ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

SS DENGAN RESIKO PERILAKU

KEKERASAN DI WISMA ARJUNA
RSJ GRHASIA YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :
S.MELANI DWI SRI RAHAYU NINGSIH
170104119

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.SS DENGAN RESIKO PERILAKU
KEKERASAN DI RUANG ARJUNA
RSJ GRHASIA YOGYAKARTA

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn.SS
Umur : 55 Tahun
No. RM : 0077263
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan Terakhir : Wiraswasta
Tgl Masuk :
Tgl Pengkajian : 03 April 2018
Alamat : Taman KT I / 392 RT 34/9, Patehan Kraton
Yogyakarta.
Identitas penanggung jawab :
Nama : Tn.M
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Hubungan dengan klien : Adik
Alamat : Taman KT I / 392 RT 34/9, Patehan Kraton
Yogyakarta.
No yang bisa dihubungi : 085727817288

B. Alasan Masuk
Klien meresahkan tetangga keluyuran, bicara tidak nyambung dan klien marah-
marah.
C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya, tahun 2015
Pengobatan sebelumnya : Di RS Grhasia Yogyakarta.
2. Trauma :
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik - - - -
Aniaya seksual - - - -
Penolakan - - - -
KDRT - - - -
Kriminal - - - -
Jelaskan: -
3. Anggota keluarga yang gangguan jiwa : ( ) Ada ( √ ) Tidak
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Klien mengatakan bahwa mengalami bangkrut usahannya.

D. Faktor Presipitasi
Klien mengatakan marah-marah dan mengamuk karena usahannya bangkrut.
Klien juga mengatakan sempat putus obat sehingga amarahnya tidak bisa
dikendalikan.

E. Persepsi dan Harapan Klien dan Keluarga

1. Persepsi klien atas masalahnya
Klien mengatakan marah karena usahannya bangkrut
2. Persepsi keluarga atas masalahnya
Tidak ada keluarga yang menjenguk pasien
3. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalah
Klien mengatakan ingin cepat selesai masalahnya sehingga tidak bingung
berkepanjangan dan putus asa
4. Harapan keluarga sehubungan dengan pemecahan masalah
Keluarga klien tidak menjenguk klien
F. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
2. Ukur : BB : 53 kg TB : 158 cm
3. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada luka

G. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
= Laki- laki
= Perempuan
= Meninggal
= Klien

a. Pengambil keputusan di keluarga

Pengambil keputusan dikeluarga adalah klien
b. Pola pengambilan keputusan
Klien mengatakan jika sedang ada masalah dengan keluarganya, sering
dipendam sendiri
H. Konsepsi Diri
1. Citra Tubuh
Klien mengatakan tidak memiliki pandangan buruk terhadap tubuhnya dan
selalu bersyukur diberi tubuh yang sehat dan tidak cacat
2. Identitas
Klien mengatakan dirinya adalah seorang laki-laki yang bernama Tn.SS
sudah menikah dan saat ini pengangguran
3. Peran
Klien mengatakan bahwa dirinnya tidak kerja, di lingkungan sekitar klien
merasa malu dengan keadannya karena tidak bisa berbuat apaapa.
4. Ideal diri
Klien mengatakan ingin menjadi lebih baik dari sekarang dan ingin menjadi
yang berguna bagi semua orang
5. Harga diri
Klien mengatakan tidak bingung dan putus asa atas hidupnya

I. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah istri
dan anak
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien mengatakan
dahulu aktif dalam kegiatan masyarakat dan organisasi
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak
memiliki hambatan dalam berkomunikasi dengan orang lain
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama katholik
b. Kegiatan ibadah : Klien sering berdo’a setiap waktu

J. Masalah Budaya
1. Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, Uraikan :
Klien mengatakan hanya disayangi oleh istri dan anaknya
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, Uraikan :
 Klien mengatakan ada masalah dengan lingkungan sekitar rumah karena
merasa dikucilkan oleh orang-orang sekitar
3. Masalah dengan pendidikan, Uraikan :
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pendidikan
4. Masalah dengan pekerjaan, Uraikan:
Klien mengatakan usahannya bangkrut
5. Masalah dengan perumahan, Uraikan :
Tidak terkaji karena klien tinggal di RSJ
6. Masalah dengan ekonomi, Uraikan :
Klien mengatakan saat ini tidak bekerja jadi tidak ada uang sama sekali
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan pelayanan di RSJ Grhasia baik dan memuaskan

K. Aspek Medis
1. Diagnosa medis : Skizofrenia
2. Terapi yang diperoleh
NO Nama Obat Dosis Kegunaan
1 Haloperidol 1–0–1 Untuk menangani skizofrenia dan
1,5mg gangguan psikosis serta perilaku
agresif dan disruptif yang
membahayakan klien maupun
orang lain
2 Trihexypheni ½ – 0 – ½ Untuk mengatasi gangguan
dyl 2mg gerakan yang tidak normal dan
tidak terkendali akibat penyakit
parkinson atau efek samping obat
3 Clozapin 0 – 0 – 1 Untuk mengatasi gejala psikosis
25mg

L. Status Mental
1. Penampilan
Klien memiliki kuku tampak bersih, rambut rapih dan klien selalu
menggunakan baju yang disediakan oleh rumah sakit
2. Pembicaraan
Klien kooperatif saat komunikasi, klien dapat menjawab pertanyaan
perawat dengan baik dan jawabannya sesuai dengan pertanyaan, klien
berbicara lambat dan tidak ada inisiatif untuk bertanya kepada perawat
3. Aktivitas motorik
Klien tampak lesu, sering menyendiri, lebih banyak menunduk dan
aktivitas klien menyesuaikan
4. Alam Perasaan
Klien mengatakan perasaannya saat ini bingung,sedih karena merasa tidak
berguna bagi keluargannya
5. Afek
Afek klien yaitu datar, dimana saat diajak berbincang-bincang klien tidak
menunjukkan perubahan raut muka atau ekspresi wajah
6. Interaksi selama wawancara
Klien selama dilakukan wawancara kooperatif, jawaban klien simple dan
singkat,kontak mata ada tetapi kadang memalingkan muka.
7. Persepsi
Klien mengatakan dirinya adalah pasien di RSJ Grhasia
8. Isi pikir
Klien tidak mengalami fobia, pikiran magic atau depersonlisasi (perasaan
asing terhadap diri sendiri, orang lain dan lingkungan)
9. Proses pikir
Klien tidak mengalami waham, baik waham curiga, waham agama, waham
kebesaran maupun waham somatik
10. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien composmentis
11. Memori
- Memori jangka panjang: klien masih ingat saat dibawa ke RSJ karena
di rumah klien marah-marah dan merusak alat rumah tangga
 - Memori jangka pendek: klien mengatakan kemarin menyiapkan makan
pagi untuk teman-temannya dan saat pengkajian klien mengatakan
masih berada di RSJ Grhasia karena klien mengalami gangguan jiwa

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkat konsentrasi klien baik dan mampu berhitung dengan baik
13. Kemampuan penilaian
Kemampuan komunikasi dengan perawat baik dan mampu menjawab
pertanyaan dari perawat sesuai pertanyaan
14. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa dirinya sedang mengalami suatu masalah atau sakit
dan sedang dirawat di RSJ Grhasia

M. Mekanisme Koping
Mekanisme koping klien inefektif, dimana klien selalu menganggap
dirinya tidak berguna. Klien mengatakan jika ada masalah tidak
menceritakannya kepada orang lain dan lebih memilih untuk diam.

N. Kebutuhan Perencanaan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
a. Makan dan minum
Klien makan 3x sehari yaitu pagi, siang dan sore dengan porsi 1
piring. Minum ± 5 gelas/ hari dengan mandiri
b. BAB dan BAK
Klien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 3-4x sehari di WC dan
dibersihkan secara mandiri
c. Mandi
Klien mengatakan mandi 2x sehari yaitu pagi dan sore. Klien
terkadang mandi tidak menggunakan sabun dan dilakukan secara
mandiri
d. Berpakaian
Klien mengatakan ganti baju 1x sehari, klien memakai pakaian
layaknyas seorang laki-laki, klien melakukannya secara mandiri
e. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Perawatan diri Bantuan total Bantuan minimal
Mandi - √
Kebersihan - √
Makan - √
BAK/BAB - √
Ganti pakaian - √

b. Tidur
1) Apakah ada masalah tidur : Klien mengatakan terkadang sulit
memulai tidur di siang hari tetapi jarang mengalami kesulitan
tidur siang.
2) Apakah merasakan segar setelah bangun : Klien mengatakan iya
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang : Klien mengatakan tidak
4) Lama tidur siang : Klien mengatakan tidak tentu
5) Apakah yang menolong tidur : Klien mengatakan tidak ada
6) Tidur malam jam : Klien mengatakan “tidak menentu”

Penjelasan: klien mengatakan terkadang sulit tidur karena

terganggu bising oleh klien lain
c. Penggunaan obat
Haloperidol 1,5mg
Trihexyphenidyl 2mg
Clozapin 25mg
d. Pemeliharaan kesehatan
Klien minum obat secara teratur dan diatur oleh perawat
e. Aktivitas didalam rumah
 Mempersiapkan makan : Tidak
Menjaga kerapihan rumah : Ya
Mencuci pakaian : Tidak
Penjelasan : Klien mengatakan kalau dirumah sudah ada yang
membantu pekerjaan rumah
f. Aktivitas diluar rumah
Tidak ada
Penjelasan : Karena klien berada dirumah sakit

ANALISA DATA
Tanggal/Jam Data Fokus Problem Paraf
03/04/2018 DS : Resiko Perilaku
08.00 - Klien mengatakan mengamuk dan Kekerasan Terhadap
marah-marah di rumah Orang Lain (00138)
- Klien mengatakan kesal Karena
usahannya bangkrut
DO:
- Klien tampak sering menyangkal
- Klien tampak melotot jika sedang
emosi
- Klien tampak mengeluarkan nada
keras jika sedang emosi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/ Dx Kep NOC NIC Paraf
jam
03/04/ Resiko Setelah dilakukan tindakan Bantu Kontrol Marah
2018 Perilaku keperawatan selama 3 x 24 jam, (4640)
08.00 Kekerasan diharapkan tidak ada tanda-tanda 1. Bangun rasa percaya
Terhadap melakukan perilaku kekerasan dan hubungan yang
Orang Lain dengan kriteria hasil : dekat dan harmonis
Menahan diri dari kemarahan dengan pasien
(1410) 2. Bantu pasien terkait
Indikator IR ER dengan strategi
Mengidentifikasi 2 4 perencanaan untuk
alasan perasaan mengekspresikan
marah kemarahan tidak tepat
Memantau 2 4 3. Berikan terapi obat
manifestasi sesuai dengan instruksi
prilaku dari dokter
kemarahan
Menggunakan 2 4 Managemen Lingkungan:
aktifitas fisik Pencegahan Kekerasan
untuk (6487)
mengurangi rasa 1. Periksa lingkungan
marah yang secara rutin untuk
tertahan memastikan bebas
Menggunakan 2 4 dari bahan berbahaya
strategi untuk 2. Kunci ruangan
mengendalikan peralatan, dan ruangan
amarah penyimpanan benda
berbahaya

Keterangan
1 = Tidak pernah dilakukan Latihan Kontrol Impuls
2 = Jarang dilakukan (4370)
3 = Kadang-kadang dilakukan 1. Bantu pasien
4 = Sering dilakukan mengidentifikasi
5 = Dilakukan secara konsisten akibat dari suatu
tindakan serta
keuntungan/ kerugian
2. Berikan dukungan
positif, misalnya
pujian
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1
Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
jam Kep
03/04/20 Resiko Membangun rasa percaya dan S: Klien mengatakan bersedia
18 Perilaku hubungan yang dekat dan untuk mengobrol sebentar dan
09.00 Kekerasan harmonis dengan pasien berkenalan
Terhadap O: Klien tampak menjawab
Orang pertanyaan ketika ditanya
Lain mengenai namanya, namun masih
enggan menjawab tentang
masalahnya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

09.10 Melakukan pemeriksaan S: Klien mengatakan bersedia

tanda-tanda vital
diperiksa
O: TD : 120/80 mmHg, HR : 80
x/menit, RR : 18 x/menit
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan Intervensi

09.20
Memeriksa lingkungan S: Klien mengatakan tidak
secara rutin untuk menyimpan benda-benda
memastikan bebas dari bahan berbahaya
berbahaya O: Ketika diperiksa lingkungan
sekitar tempat tidur pasien tidak
ditemukan benda-benda berbahaya
namun tindakan ini harus selalu
rutin dilakukan untuk mencegah
kejadian yang tidak diinginkan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

09.30 Mengunci ruangan peralatan, S: -

dan ruangan penyimpanan O: Ruangan penyimpanan
benda berbahaya peralatan berbahaya selalu terkunci
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi

Membantu pasien S: Klien mengatakan tidak tahu

09.35 mengidentifikasi akibat dari O: Klien tampak masih enggan
suatu tindakan serta bercerita
keuntungan/ kerugian A: Masalah belum teratasi
P: Lnjutkan Intervensi
 09.40 Memberikan dukungan
positif, misalnya pujian
S: Klien mengatakan bingung dan
putus asa
O: Klien tampak diam
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (Latihan
SP 1)

09.50 Memberikan terapi obat S: Klien mengatakan bersedia

sesuai dengan instruksi minum obat dan selalu minum
dokter obat
O: Klien tampak mau minum obat
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan Intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
/jam Kep
04/04/2 Resiko Melaksanakan pemeriksaan S: Klien mengatakan bersedia
018 Perilaku tanda-tanda vital diukur tanda-tanda vitalnya
07.40 Kekerasan O : TD: 130/70 mmHg, N : 90
Terhadap x/menit, S : 36,7oC, RR : 20
Orang Lain x/menit
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi

07.45 Membantu pasien S: Klien mengatakan penyebab

mengungkapkan penyebab
marah, tanda gejala marah
dan cara mengontrol marah,
perilaku kekerasan yang
dilakukan, dan cara
mengontrol marah dengan
latihan fisik pertama
(latihan teknik nafas dalam)
atau disebut SP 1
marahnya karena usahannya
bangkrut, klien mengatakan tidak
mau latihan nafas dalam
O: Klien tampak kooperatif saat
diajak berbicara
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (ulangi SP
1)

08.30 Memeriksa lingkungan S: Klien mengatakan bersedia

secara rutin untuk diperiksa kamarnya dan
memastikan bebas dari mengatakan tidak menyimpan
bahan berbahaya benda tajam atau barang berbahaya
O: Klien tampak tenang dan
kooperatif
A: Masalah teratasi
 P: Pertahankan intervensi

11.30 Memberikan makan siang S: Klien mengatakan bersedia

makan dan selalu habis makanan
yang disediakan oleh rumah sakit
O: Makanan klien selalu habis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Memberikan terapi obat S : Klien mengatakan bersedia

11.55 sesuai dengan instruksi minum obat
dokter O: Klien diberikan obat
Hidroperidol 1,5 mg,
Trihexyphenidyl 2mg
Clozapin 25mg
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi

12.45 Memberikan dukungan S: pasien mengatakan sudah mandi

positif, misalnya pujian dan selalu mandi
O: Klien tampak tersenyum dan
tampak bersemangat
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3

Tangga Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
l/jam Kep
05/04/2 Resiko Membantu pasien S: Klien mengatakan akan
017 Perilaku mengungkapkan penyebab melakukan relaksasi nafas dalam
14.00 Kekerasan marah, tanda gejala marah saat pasien merasa dirinnya akan
Terhadap dan cara mengontrol marah, marah
Orang Lain perilaku kekerasan yang O: Klien tampak kooperatif saat
dilakukan, dan cara diajak berbicara
mengontrol marah dengan A: Masalah belum teratasi
latihan fisik pertama P: Lanjutkan intervensi (ulangi SP
(latihan teknik nafas dalam) 1)
atau disebut SP 1)

12.00 Memberikan makan siang S: Klien mengatakan bersedia

makan
O: Klien habis satu porsi makan (
nasi dan lauk pauk )
 A: Masalah teratasi
13.00 P: Pertahankan intervensi

Memberikan dukungan S: -
positif, misalnya pujian O: Klien tersenyum
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi