Identitas

 Nama : Tohriah
 Usia : 38 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Dusun Otak Desa, Pringgabaya, Lombok Timur
 Agama : Islam
 Suku : Sasak
 No. MR : 025164
 Tanggal Pemeriksaan : 19 Maret 2019

Anamnesa
 Keluhan Utama : Nyeri kepala
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala. Menurut keluarga pasien keluhan ini muncul
sejak 8 bulan yang lalu dan sifatnya hilang timbul. Keluhan lain seperti mual, muntah, demam,
dan kejang disangkal. Selain itu, pasien sudah tidak bisa mengingat lagi keluarga, tempat, dan
kejadian yang dialami sejak 2 bulan lalu. Keluhan tersebut juga disertai dengan pembicaraan
pasien yang tidak nyambung. Sehingga sejak 2 bulan yang lalu pasien sudah tidak bisa
berkomunikasi dengan baik. Untuk BAB dan BAK pasien dalam batas normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya, Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-),
Riwayat trauma (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya, Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-),
Penyakit keganasan (-)
 Riwayat Sosial
Pasien merupakan lulusan SMP. Pasien adalah ibu rumah tangga dan sudah memiliki 3 anak.
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi baik pada makanan maupun obat-obatan
Pemeriksaan Fisik
1) Status Generalis
 Keadaan Umum : Lemas
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital Signs :
o Tekanan darah
- Saat di Ruangan : 110/80 mmHg
o Nadi
- Saat di Ruangan : 85x/menit, regular, kuat angkat
o Frekuensi nafas
- Saat di Ruangan : 16 x/menit
o Suhu
- Saat di Ruangan : 36,7 oC
2) Status Lokalis
a) Kepala
 Bentuk dan ukuran : normal
 Rambut : normal
 Anemis : (-/-)
 Ikterus : (-/-)
 Sianosis : (-)
 Edema : (-)
 Malar rash : (-)
 Hiperpigmentasi : (-)
 Nyeri tekan kepala : (+)
 Massa : (-)
b) Thorax
1. Inspeksi:
 Bentuk & ukuran: normal, simetris antara sisi kiri dan kanan
 Gerakan dinding dada simetris, kelainan bentuk dada (-/-), ictus cordis tidak
tampak
  Permukaan dinding dada: jejas (-), papula (-), petechiae (-), purpura (-),
ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).
 Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tak tampak hipertrofi SCM, otot
bantu napas abdomen tidak aktif
 Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-/-)
 Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan.
2. Palpasi:
 Pengembangan dinding dada simetris
 Trakea: deviasi (-)
 Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)
3. Perkusi:
 Paru-paru
o Perkusi sonor di semua lapang paru
 Jantung
o Batas kanan → ICS II parasternal line dekstra
o Batas kiri→ ICS V midclavicula line sinistra
4. Auskultasi:
 Paru-paru:
o Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
 Jantung:
o S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
c) Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), jejas (-), massa (-)
 Auskultasi : bising usus (+) kesan normal
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.
 Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

d) Ekstremitas :
 Akral hangat : + +
+ +
  Edema : - -
- -
 Deformitas : - -
- -
 CRT <2 detik

Status Neurologis
1. GCS
 Saat di IGD : E4V5M6
 Saat di Ruangan : E4V5M6
2. Kepala : Posisi  tde
Penonjolan  (-)
Jejas  (-)
3. Nervus Cranialis
a) N. I (olfaktorius): Normosmia
b) N. II (optikus)
OD OS
Ketajaman penglihatan Tde Tde
Lapang pandang Tde Tde
Funduskopi Tde Tde
 c) N. III, IV dan VI
 Celah kelopak mata
Ptosis : -/-
Exophthalmus : -/-
 Posisi bola mata : orthotrofia ODS
 Pupil
Ukuran/bentuk : 3/4 mm bulat
Isokor/anisokor : isokor
Refleks cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+)
 Gerakan bola mata
Paresis : tidak ada
Nistagmus : tidak ada
d) N. V (Trigeminus)
 Sensibilitas :
o N. V1 → normal, simetris
o N. V2 → normal, simetris
o N. V3 → normal, simetris
 Motorik : Inspeksi/palpasi (istirahat/menggigit) normal
 Refleks dagu/masseter : Normal
 Refleks kornea : +/+

e) N. VII (fasialis)
m. orbikularis
Motorik m. frontalis m. orbicularis okuli
oris
Istirahat Simetris Simetris Simetris
Gerakan mimik Simetris Simetris Simetris
Pengecapan 2/3 lidah bagian depan: tde
 f) N. VIII (Auditorius)
 Pendengaran : Kesan normal
 Tes Rinne/Weber : tde
 Fungsi vestibularis : tde
g) N. IX, X (Glodsofaringeus, Vagus)
 Posisi arkus faring (istirahat/vernet Rideau phenomenon): simetris, uvula di tengah
 Refleks menelan/muntah : -
 Pengecap 1/3 lidah bagian posterior : tde
 Suara : (+)
 Takikardia/bradikardia : (-)
h) N. XI (Accecorius)
 Memalingkan kepala dengan/ tanpa tahanan : Tde
 Mengangkat bahu : Tde
i) N. XII (Hypoglosus)
 Deviasi lidah : (-)
 Fasikulasi : (-)
 Atrofi : (-)
 Tremor : (-)
 Ataksia : (-)
4. Leher
 Meningeal Sign :
o Kaku kuduk : Tde
o Tanda Brudzinski I : Tde
o Tanda Brudzinski II : (-)
o Tanda Brudzinski III : (-)
o Tanda Brudzinski IV : (-)
o Kernig’s sign : (-)
  Kelenjar lymphe : Pembesaran KGB (-/-)
 Arteri carotis
o Palpasi : Frekuensi 85 x/menit, reguler, kuat angkat, thrill (-).
o Auskultasi : bruit (-)
 Kelenjar tiroid : struma (-/-)

5. Abdomen
 Refleks kulit dinding perut : Normal
6. Ekstremitas
Superior Inferior
Motorik
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Pergerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot Normal Normal Normal Normal
Bentuk Otot Normal Normal Normal Normal
 Otot yang terganggu : (-)
7. Refleks Fisiologis
 Biceps : +3/+2
 Triceps : +3/+2
 Patella : meningkat/ normal
 Achilles : meningkat/ normal
8. Refleks Patologis
 Hoffman : (- / -)
 Trommer : (- / -)
 Babinsky : (+ /+ )
 Chaddock : (-/ -)
 Gordon : (- / -)
 Schaefer : (- / -)
 Oppenheim: (- / -)
 Gonda : (- / -)
9. Klonus
 Lutut : (-)
 Kaki : (-)

10. Sensibilitas
 Eksteroseptif : Nyeri → Normal
Suhu → tde
Raba halus → Normal
 Proprioseptif : Rasa sikap → tde
Nyeri dalam → tde
 Fungsi kortikal : Diskriminasi → menurun
Stereognosis → pasien tidak dapat dengan benar
melokalisasi sentuhan pada tungkai
11. Pergerakan Abnormal yang Spontan: Tic (-), tremor (-)
12 Gangguan Koordinasi
 Tes jari hidung : +
 Tes pronasi dan supinasi : +
 Tes tumit : +
13. Gangguan Keseimbangan : +
14. Gait : +
15. Pemeriksaan Fungsi Luhur :
a. Reaksi emosi : hipotimik, afek dan mood tidak serasi
b. Intelegensia : Menurun tidak sesuai dengan pendidikan pasien
c. Fungsi Bicara : baik, pelo (-)
d. Fungsi Psikomotorik : normoaktif
e. Fungsi Psikosensorik : normal
Pemeriksaan khusus

1. Agraphia atau disgraphia

Pasien merupakan lulusan SMP sehingga sebelum pasien mengeluhkan sakitnya pasien bisa
menulis dan menggambar setelah sakit pasien tidak dapat menulis dan mengeja nama pasien
sendiri, pasien disini sudah mengalami disgraphia

2. acalculia atau dyscalculia

Pasien tidak dapat berhitung pengurangan seri 7 di mulai dari 100 – 7 dan seterusnya disini
pasien sudah mengalami dyscalculia

3. finger agnosia (finger aphasia)

Pasien sudah kehilangan kemampuannya dalam mengidentifikasi jarinya sendiri maupun jari
orang lain.

4. left and right confussion

Pasien sudah tidak mampu membedakan tangan kanan dan kiri atau menunjuk tangan kanan
maupun kiri pemeriksa.
Dari hasil score GOAT pasien ini memiliki score < 66 yaitu 2 pasien hanya dapat menyebutkan
nama pasien tohriah saja.
 Dari hasil pemeriksaan MMSE pasien ini tidak bisa dinilai karena pasien tidak
mampu menjawab pertanyaan dan tidak nyambung saat diajak berbicara.
Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium (15/03/2019)
Parameter Hasil Nilai normal
Hb 12,8 g/dl 12-16
WBC 10460/ul 4000-10000
RBC 4,57 juta/ul 3,5-5
PLT 378000/ul 150000-400000
HCT 42% 36-48
MCV 90,8 fL 80-100
MCH 28 pg 26-34
MCHC 30,8 g/dL 32-36
GDS 104 mg/dL <160
Fungsi Ginjal
Ureum 20 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,7 mg/dL 0,6-1,1
Fungsi Hati
SGOT 14 U/l 0-40
SGPT 11 U/l 0-41
Albumin 4,2 mg/dL 3,8-5,5
Elektrolit
Natrium 144 mmol/L 135-146
Kalium 2.9 mmol/L 3.4-5.4
Klorida 112 mmol/L 95-108
 CT Scan