HOSPITAL IV

“ AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA”

GUIAS CLINICAS
DEL
SERVICIO
ANESTESIOLOGIA

2012
 MEDICOS ANESTESIOLOGOS ASISTENTES

1.- DR. ADALBERTO LICHTENHELDT ELSENSSON

2.- DR. LUIS HERNANDEZ RAMOS

3.- DRA. NANCY RIVADENEYRA BAUTISTA
4.- DRA. SOCORRO MILART LANDA
5.- DR. HUGO MONTALVO VALDEZ
6.- DRA. ZONIA MUÑIZ ZAMORA
7.- DRA. NORA QUISPE TRILLO
8.- DR. CRAIN ANAYA GARRO
9- DRA. ESTHER LEGUA BARRETO
10.- DRA.DUNIA VELÁSQUEZ HUARCAYA

11.- DRA.ROSA ASTORIA CACERES

MEDICOS RESIDENTES DE ANESTESIOLOGIA

1.- R3.Flores Vizarreta Percy

2.- R3. Zambrano Vidal Gustavo
3.- R2 .Huaman Sandoval Jessica
4.- R2. Yul Espinoza
5.- R1 Lopez Arestegui

2012
 PRACTICA CLINICA

GUIAS DE LA PRACTICA CLINICA

ANESTESIA EN OBSTETRICIA

1. NOMBRE Y CÓDIGO
ANESTESIA EN OBSTETRICIA
Código CIE 10

II. DEFINICION

Aplicación de procedimientos anestésicos en la paciente gestante , desde la concepción del

producto hasta la madurez completa, programadas en forma electiva o emergencia. La
administración de anestesia en obstetricia constituye un verdadero reto de la técnica dependen la
vida y el bienestar de dos seres ( madre y producto).

A.- Fisiología del embarazo y su repercusión en la anestesia

-El embarazo provoca una serie de cambios anatómicos, fisiológicos, hormonales y psicológicos en
la mujer, los cuáles se reflejan en el funcionalismo de los diferentes órganos, sistemas y estado
emocional.
- Disminuye la capacidad funcional residual entre 15 y 20%.y ocasiona que la captación de los
anestésicos inhalados sea mayor en los alveolos pulmonares, y que el tiempo de inducción de la
anestesia general sea menor. Se añade una baja en los valores de la concentración alveolar mínima
de estos fármacos, atribuido al aumento en los niveles de progesterona o a la activación de los
sistemas de endorfinas. La capacidad vital prácticamente no se modifica durante el embarazo.
- El consumo metabólico de oxígeno se incrementa en 20% durante el embarazo y una vez iniciado
el trabajo de parto éste es mayor.
- Al final del embarazo el volumen minuto se incrementa hasta en 50% a expensas del aumento en
el volumen corriente.
- Hay ingurgitación de los vasos sanguíneos y edema en la mucosa del tracto respiratorio, que
facilita el sangrado con las maniobras de intubación traqueal.
- El aumento del peso corporal y del tamaño de las glándulas mamarias aumentan el número de
complicaciones en el manejo de la vía aérea de la embarazada.
- La frecuencia cardiaca aumenta en un 15% y el volumen sistólico un 35%, atribuidos a la
elevación del gasto cardiaco.
- La embarazada a término presenta un estado de hipercoagulabilidad, por aumento de los factores I,
VII, IX, X, XII para proteger a la mujer del sangrado durante el parto vaginal. Promedio 400- 600
ml o en cesárea 1000 ml.
- Durante el embarazo hay incremento en la producción del jugo gástrico, hormona gastrina, y de la
presión intragástrica. La motilidad del estómago disminuye, al igual que los niveles de motilina y el
tono del esfínter esofágico. El tiempo de vaciamiento gástrico es lento debido al desplazamiento del
píloro por el útero crecido y a la elevación de los niveles plasmáticos de progesterona. Se encuentra
en el estómago partículas alimenticias 24 horas después de su ingesta.

B. REGLAS BASICAS PARA LA PRACTICA DE LA ANESTESIA OBSTETRICA

1.- Evitar El síndrome de hipotensión supina: Lo que mantiene la perfusión placentaria es la

Presión arterial de la madre. El útero grávido comprime la vena cava inferior, arteria aorta
abdominal e iliaca, produciendo el síndrome de hipotensión supina. Solo el 10 – 15% de las
embarazadas sufren de baja de PA en esta posición ,sin embargo, se ha demostrado que el feto sufre
de hipoxemia Y que desaparece con la posición de decúbito lateral. Mantener durante el trabajo de
parto o cesárea la pelvis basculada hacia el lado izquierdo entre 20 y 30°, de preferencia decúbito
lateral izquierdo.
2.- Aumentar la fracción inspirada de oxígeno: Durante el trabajo de parto la embarazada tiene
un mayor consumo metabólico de oxígeno, que la hacen muy sensible a la hipoxemia. Administrar
oxígeno con catéter nasal o mascarilla a la gestante en trabajo de parto o cesárea con anestesia
regional. Sí es A. General, antes de la inducción pre-oxigenar con oxígeno 100% durante 3
minutos, con mascarilla.
3.- No administrar soluciones glucosadas: Evitar aplicar soluciones glucosadas durante el trabajo
o cesárea, por vía intravenosa más de 10 gr/h, el RN puede presentar un cuadro de hipoglicemia en
las primeras horas de vida, que de no tratarse en forma adecuada y oportuna puede producirle daños
severos. En caso de ser necesario la cantidad de glucosa no será mayor de 10 gr/h.
4.- Prevenir la broncoaspiración del contenido gástrico: Las gestantes son clasificadas como
de alto riesgo por presentar esta complicación durante la anestesia general o sedación profunda
como complemento de la anestesia regional. Utilizar antiácidos, metoclopramida y la preferencia de
la anestesia regional a la general.

III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

1.- Estas modificaciones provocan una respuesta diferente a los fármacos y técnicas de
anestesia en la embarazada en comparación de la no embarazada.
2.- El decúbito supino aminora el gasto cardiaco por compresión de la vena cava
inferior y la arteria aorta, presentando el llamado síndrome de hipotensión arterial
supina.
3.- Considerar a la embarazada como una paciente con estómago potencialmente lleno
para evitar la broncoaspiración de contenido gástrico, durante la administración de
la anestesia.

IV. CUADRO CLINICO:

a) CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
- Valoración Pre-operatoria de la gestante, desde el punto de vista clínico y exámenes
auxiliares, que permitan el empleo de la mejor técnica para la madre y su producto.
- Determinación del ASA
- Selección de la técnica analgésica o anestésica a utilizar epidural, raquídea o general que
es dependiente del ASA, talla, tipo de cirugía, complicación materna o fetaL.
- Toda patología agregada a la gestación debe ser tratada o compensada antes de la
anestesia. Estas Son: Hipertensión inducida por el embarazo: Pre-eclampsia y
Eclampsia, Hemorragia pre-parto: placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta, rotura uterina, enfermedades cardiacas, Rotura prematura de membranas y
corioamnioitis, etc...
 - En descompensación cardiaca de la gestante, urge la cesárea , la expulsión del feto y el
vaciamiento del útero alivian la compresión de la VCI y la aorta. No se indica ni
contraindica ninguna técnica anestésica en especial.

b) SIGNOS DE ALARMA:
 Fiebre > 38°C
 Hipertensión arterial sistólica igual o superior a 140 mmHg, diastólica igual o superior a 90
mmHg
 Taquicardia fetal y materna y olor desagradable o pus en líquido amniótico
 Hemorragia genital materna,
 Hipotensión arterial
 Taquipnea, distres respiratorio, aleteo nasal, estertores húmedos.
 Dolor abdominal
c) COMPLICACIONES
 Hipotensión Arteial descenso de 20 a 30% en la PA
 Inyección inyección intravascular accidental
 Inyección Intratecal accidental
 Cefalea posterior a punción dural
 Erosión de la duramadre con catéter que produce bloqueo motor progresivo lento de las
extremidades inferiores
 Aspiración pulmonar del contenido gástrico
 Hipotonía o atonía uterina, con el uso de anestésicos inhalatorios halogenados mayor al 1%
de concentración.
Identificar, tratar y manejar todos aquellos factores asociados que puedan complicar la intervención
quirúrgica, tales como la hipertensión arterial inducida por el embarazo, enfermedades cardiacas,
respiratorias, hemorragias, etc.

V.- EXAMENES AUXILIARES

Análisis preoperatorios de rutina de la embarazada sana:
- Hemograma, Hemoglobina, hematocrito
- Grupo sanguíneo Rh
- Examen de orina completo
- Test de Elisa y serológicas
En gestantes portadoras de patología agregada, resultados de pruebas de laboratorio, de acuerdo a la
enfermedad agregada.

Interconsultas a cardiología, neumología, neurología y otros, para su opinión conjunta del estado de
gravedad cardiaca ,respiratoria cerebral y otros en gestantes con patología obstétrica
descompensada y su producto.
MEDIDAS GENERALES
- Ayuno de seis horas con excepción de pacientes de emergencia
- Canalización de vía intravenosa con catéter 18 y/o 20
- Monitorizacón no invasiva; PA, EC, FR, EKG, SpO2
- Hidratación con soluciones cristaloides – Suero Fisiológico u otro- 10- 20 ml/Kg de peso
antes de la anestesia, es el llenado vascular
- Disponibilidad de sangre fresca, en gestantes con hemorragia del III trimestre y anemia
moderada- severa, rotura uterina u otra pérdida
- Gestante de emergencia considerarla como si tuviera estómago lleno.

VI.- MANEJO Y TRATAMIENTO DEL DAÑO

 a) PLAN DE TRABAJO:
Se aplicará
- Técnicas de analgesia regional para el trabajo de parto sin dolor
- Técnicas de Anestesia para la cesárea en gestante normal y complicada que
pueden ser : Epidural, raquídea, general, y Epidural- raquídea combinada.

1.- Anestesia Raquídea o Epidural:

La cesárea requiere un nivel sensitivo D4, debido a bloqueo simpático alto asociado.
Después de colocar el anestésico vía raquídea o epidural, la paciente se coloca en posición
supina con ligero desplazamiento del útero a la izquierda.
Oxígeno suplementario con bigote o máscara 4 litros, se mide PA cada 2.5 min.
ndicada la etilefrina 1- 2 mg , para el control de la hipotensión moderada o severa precipitada
,hipotensión moderada o severa precipitada ,
líquido intravenoso adicional en bolo o mayor goteo. La posición de Trendelenburg
ligera facilita alcanzar el nivel sensitivo D4 y también puede ayudar a prevenir la
hipotensión intensa.

2.- La anestesia general

Alternativa para casos especiales,gestantes toxémicas con convulsiones, hemorragias
vaginales severas, shock séptico, donde peligra la vida de la gestante ASA IV por el
alto riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico. Estas pacientes deben
recibir profilaxia contra la neumonía por aspiración 20 ml de citrato de sodio 0.3 M
30 - 45 minutos antes de la inducción, metoclopramida 10 mg 30 minutos - 1 hora
antes de la inducción.
La premedicación con atropina sulfato 0.50 mg o glicopirrolato 0,2 mg, ayuda a
reducir las secreciones. Excepto pacientes con enfermedad hipertensiva del
embarazo y taquicardia mayor de 100 latidos por minuto. Administrar una fracción
alta inspirada de oxígeno con mascarilla por 3 minutos antes de la inducción. Sí hay
evidencia de ingesta de alimentos sólidos recientes realizar inducción con presión
cricotiroidea o intubar la paciente despierta.
Siempre y cuando no exista una contraindicación absoluta, se debe preferir las
técnicas de anestesia regional para la operación cesárea.
Contraindicaciones de la Anestesia Regional:
- Shock hipovolémico, séptico
- Desprendimiento prematuro de placenta gran volumen con anemia severa.
- Trastornos de coagulación y gestantes heparinizadas.
- Secuela neurológica degenerativa de la gestante
- Infección de la piel en el lugar de punción
3.- Técnica Epidural-Raquídea combinada
También se puede usar esta técnica. Es el mismo procedimiento para una anestesia
epidural con catéter. Sólo que después de colocarse en forma apropiada una aguja
epidural, la aguja raquídea más delgada se introduce al espacio subaracnoideo y se
administra el anestésico. El catéter entonces se introduce y permanece en el
espacio epidural, lo que permite complementar y prolongar la anestesia . Así como
proporcionar analgesia post-operatoria.

b) LUGAR Y FORMA DE ATENCIÓN:

En Anestesiología la atención será especializada en el centro quirúrgico del HR de
Ica o en el ambiente obstétrico de atención del parto vaginal.
 c) TRATAMIENTO CONVENCIONAL

ANESTESIA REGIONAL: Epidural, raquídea

De utilidad para gestantes sanas con distocia materna o fetal, ASA II - III para
cesárea o cualquier cirugía intra-abdominal y de miembros inferiores , gestantes
con patología agregada de tipo metabólico, y hemodinámico compensadas y
descompensadas despiertas y que colaboren con la técnica.
En gestantes para cesárea u otra cirugía infra-abdominal disminuir la dosis de
anestésico, 20% menos , en relación a otro paciente adulto. Esta cantidad es
suficiente para producir bloqueo neural similar a la dosis estándar en tiempo y
eficacia.
Anestésicos vía Raquídea:
Bupivacaína 0.5% Hiperbárica o pesada 9 – 12 mg c/s epinefrina, lento
Bupivacaína 0.5% Hiperbárica o pesada 9 – 10 mg c/s epinefrina + Fentanilo 10-
20 µg.
Bupivacaína 0.5% Isobárica 9 – 10 mg c/s epinefrina Vía raquídea

Anestésicos vía Epidural: Dosis única

Bupivacaína 0.5% Isobárica 60 – 80 mg c/s epinefrina velocidad no mayor de 1
ml/ segundo.
Bupivacaína 0.5% Isobárica 60 – 80 mg c/s epinefrina + Fentanilo 30 – 50 µg.
Bupivacaína 0.5% Isobárica 40 –60 mg c/s epinefrina + Lidocaína 2% 120- 180
mg.
Lidocaína 2% 280 - 360 mg c/s epinefrina

Epidural continua: con catéter

De acuerdo a criterio de Anestesiólogo y requerimiento de la gestante.

En el Transoperatorio: Oxitocina 10 UI, IV lento después de extraído el feto o

requerimientos de acuerdo a efecto.

d) TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Anestesia Epidural- Raquídea Combinada
Catéter Epidural : Solo aplicación

En el espacio Subaracnoideo: Bupivacaína 0.5% Hiperbárica o pesada 9 – 12 mg

c/s Epinefrina.
Bupivacaína 10 mg + Lidocaína 60 mg c/hora, o dosis de acuerdo a requerimiento
y estado del paciente.

Anestesia General: Colocación de sonda orogástrica

Oxigenación profunda 4 litros /minuto por 3 minutos
Se prepara la paciente para operación y se coloca la ropa
quirúrgica.
Intubación endotraqueal
Inducción Intravenosa e intubación de secuencia rápida.
Fentanilo 2 µg/Kg peso
Tiopental Sódico 4 – 8 mg/Kg peso ó Ketamina 1 mg/Kg
 de Peso
Succinilcolina 1.5 mg/Kg (opcional)
Se inicia la cirugía

Mantenimiento de la anestesia:
Oxígeno 4 litros por minuto
Halotano 0.5 - 1%
Sevorane 1%
Fentanilo 1µg/Kg peso cada 30 minutos o
Vecuronio 0.05 mg/Kg, Rocuronio 0.6 mg/Kg

Se ex tuba a la paciente despierta.

e) TRATAMIENTO COADYUBANTE:
Fentanilo 1- 2 µg/Kg peso
Midazolam 0.5- 0.8 mg/Kg de peso
Ketamina 0.5 – 1 mg/Kg de peso
Etilefrina 1–2 mg por dosis según requerimiento de hipotensión arterial transitoria,
o Efedrina 25 mg IM.
Metoclopramida 10 mg, Dimenhidrinato 30 – 50 mgs, EV lento en caso de náusea o
vómito intraoperatorio.

f) CONSENTIMIENTO INFORMADO:
La gestante y familiar cercano firmarán consentimiento informado de la
programación quirúrgica.
Serán informados de las complicaciones del embarazo y de su producto, así como de
la gravedad materna y condiciones del feto con firma plasmada en la hoja de
programación.

VII.- REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Tromboembolismo
Gestantes con eclampsia y convulsiones no controladas, y que requieran ventilación
mecánica o asistida controlada cuando no haya disponibilidad de ventilador mecánico
en UCI de adultos.
Gestantes descompensadas por patología obstétrica, complicadas con problema
cardiaco severo y que no respondan a tratamiento médico.

VIII.- FLUXOGRAMA COMPLETAR EL CUADRO

OPERACIÓN CESAREA
Tipo y grupo sanguíneo
Valoración clínica Pruebas Cruzadas
Riesgo Materno Hemograma, Hb, Hto, Orina comp
Estado fetal Elisa, Serológicas
 Valorar la urgencia y seleccionar
la Técnica Anestésica

Electiva Urgencia

Primera Iterativa Distocia Sufrimiento Hemorragia

Desproporción fetal Desprend. Place.S
Otras indicaciones Placenta Previa Sepsis Severa

Recuperación sin Posibles

Complicaciones Complicaciones

Maternas Fetales
Cefalea Efectos neurológicos y
Toxicidad anestésico local del comportamiento
Secuelas neurológicas

Tratamiento Post-operatorio
Recuperación sin Posibles Complicaciones
Complicaciones Maternas Fetales
Aspiración Efectos neurológicos
Conciencia Intraoperatoria y del comportamiento
Trombo-embolismo Depresión farmacológica
IX.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- J. Antonio Aldrete Texto de Anestesiología Teórico-Práctica Segunda edición Manual

Moderno 2004

2.- G. Edward Morgan, Jr., MD Anestesilogía ClínicaSegunda edición. Editorial el Manual

Moderno, S.A de C. V México 1998

3.- Robert K. Stoelting, M.D Bases de la Anestesia Tercera edición 1998 Editorial Mc
GRAW- HILL Interamericana

4.- Patricio Mc Kelligan Barreda, Anselmo Garsa Hinojosa Anestesia en Gínecoobstetricia y

Perinatología 1998 Programa de Actualización Continua para el Anestesiólogo. ECM
Latinoamericana.

5.- M.S. Batra, M.D. Analgesia y Anestesia Epidural y Raquídea. Temas Contemporáneos. Clínicas
de Anestesiología de NorteAmérica 1/ 1996 McGRAW- HILL Interamricana.

6.- Lois L. Bready Decisiones en Anestesia Operación Cesárea. 1999. Barcelona Ediciones
Doyma.

7.- Sigifredo Muñoz Sánchez Anestesia Regional Básica 1999. Cali- Colombia Editorial
Aspromédica
 GUIA DE PRACTICA CLÍNICA

ANESTESIA EN GESTANTES SOMETIDAS A CESAREA.

I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en gestantes sometidas a cesárea
Código CIE10: O82.0 Y O 82.1
II DEFINICIÓN
1. Definición
La cesárea es la intervención quirúrgica que permite la salida o nacimiento de un feto mediante una
incisión abdominal.(1)
2. Etiología (2)
Causas relacionadas con el feto:
 Anomalías del desarrollo del feto como hidrocefalia o espina bífida

 Patrón de ritmo cardíaco anormal en el feto

 Posición anómala del feto dentro del útero.

Causas relacionadas con la madre:
 Enfermedad materna extrema, como enfermedad cardíaca, toxemia, pre-eclampsia o
eclampsia

 Infección activa con herpes genital

 Infección materna con VIH

 Cirugía uterina previa, que incluye miomectomía y cesáreas anteriores

Problemas con el trabajo de parto:
 Trabajo de parto prolongado o detenido

 Macrosomía fetal

 Desproporción cefalopélvica
Problemas con la placenta o el cordón umbilical:
 Prolapso del cordón umbilical (el cordón umbilical se sale a través del cuello uterino)

 Placenta adherida en un sitio anómalo (placenta previa) o separada prematuramente de la

pared uterina (desprendimiento de la placenta)

3.- Fisiopatología (3)

A. Preeclampsia
Relación con reacciones inmunológicas al tejido fetal resultando en vasculitis placentaria e
isquemia. Disminución de la perfusión placentaria resulta en un incremento de los niveles
circulatorios de renina, angiotensina, aldosterona y catecolaminas lo cual lleva a una
vasoconstricción generalizada y daño endotelial. Esto causa la salida del liquído intravascular
hacia el espacio extravascular originando edema, hipoxemia y hemoconcentración.
La coagulación vascular diseminada es rara, pero las anormalidades en la coagulación tales
como trombocitopenia incrementan la división de los productos de fibrina y una leve
prolongación del tiempo parcial de tromboplastina. Flujo sanguíneo renal, filtración glomerular y
gasto urinario están reducidos. Puede ocurrir hiperreflexia e irritación del Sistema Nervioso
Central.
B. Hemorragia antes del parto
Placenta previa
 Ocurre cuando la placenta está implantada cerca del orificio cervical. Esto resulta en sangrado
con mínimo dolor y que puede variar de mínimo sangrado a hemorragia masiva. Placenta previa
en paciente cesareada anterior tiene una alta incidencia de adherencia anormal de la placenta
(placenta ácreta). La incidencia de histerectomía es alta en este grupo de pacientes.
Desprendimiento de placenta
Varios mecanismos, uno de ellos es la lesión vascular local que produce rotura de los vasos en
la decidua basal y formación de un hematoma, siendo este el que produce separación,
compresión y hemorragia adicional.. Entre factores mecánicos se incluyen traumatismos
abdominales, descompresión súbita del útero como sucede en el nacimiento de un primer
gemelo, también rotura de membranas en un polihidramnios. Es más probable que la
hemorragia oculta se relaciones con desprendimiento completo de placenta. Cuando los bordes
placentarios permanecen adheridos, el desprendimiento central puede producir hemorragia que
infiltra la pared uterina, seguida de tetania del útero. La hemorragia intramiometral extensa
algunas veces produce apoplejía uteroplacentaria o el llamado útero de Couvelaire. En los
casos de desprendimiento placentario grave puede presentarse Coagulación intravascular
diseminada acompañada de la disminución de fibrinógeno y plaquetas, así como de factores de
coagulación. La probabilidad de hipoxia y muerte fetal depende de la cantidad y duración del
desprendimiento.

C. Causas Fetales

Sufrimiento Fetal Agudo

Los intercambios de los gases respiratorios entre la madre y el feto se producen en la membrana
placentaria a través de difusión simple, y que dependen de la extensión y espesor de dicha
membrana. Determinadas circunstancias patológicas determinan un aumento del espesor de la
placenta: preeclampsia, incompatibilidad Rh, la diabetes materna, etc., también existen patologías
que disminuyen la extensión de la superficie de intercambio: desprendimiento prematuro de la
placenta normalmente insertada, la placenta previa y los infartos placentarios. Todas estas
patologías pueden actuar como predisponentes o desencadenantes del sufrimiento fetal.

D.- EFECTOS DE LA ANESTESIA GENERAL EN LA GESTANTE Y EL

NEONATO (4)
* Características de la ventilación
Es importante no hiperventilar (PaCO2 <20mmHg) a la paciente antes de la extracción del feto, ya
que puede producir acidosis fetal debido a que en estas condiciones se reduce el flujo uterino y
aumenta la afinidad de la hemoglobina materna por el oxígeno (efecto Bohr) resultando una
menor transferencia placentaria de oxígeno y por tanto hipoxia fetal y acidosis. Así pues hay que
mantener la PaCO2 en valores entre 30-33 mmmHg por lo menos hasta la extracción del feto y
clampaje del cordón.
Efectos de la anestesia general sobre el neonato
Para evitar la menor transferencia placentaria de los anestésicos utilizados en la madre, es el
tiempo que transcurre desde la incisión uterina hasta el clampaje del cordón, y evidentemente
este factor es independiente de la técnica anestésica utilizada para realizar la cesárea (anestesia
general o regional). Ante una anestesia general es aconsejable que hasta la incisión uterina, se
mantenga la hipnosis con O2 / N2Oal 50% y bajas dosis de halogenados, y luego hasta la
extracción fetal se mantenga el oxígeno al 100%. Una vez clampado el cordón se retiran los
halogenados y se administran los opiáceos.
* Estado de inconsciencia de la madre
El uso de agentes halogenados, permite aumentar la concentración de oxígeno y disminuir la
presencia de recuerdos. La mejor combinación para conseguir la inconsciencia total de la madre
es la administración de O2 / N2O al 50% más 1 MAC del agente halogenado y que el tiempo entre
la inducción anestésica y el clampaje del cordón no supere los 10 minutos, luego deben añadirse
rápidamente opiáceos con el objeto de lograr analgesia, así como benzodiacepinas en caso de
que se sospeche un estado de inconsciencia materna inadecuado, ya que estas son las que
tienen mayor capacidad amnésica.

3.- Aspectos Epidemiológicos.

 En el Perú existe una tasa de parto normal : cesárea de 10 : 2 , que varia dependiendo del área
geográfica o institución donde se realiza el procedimiento. El tipo de anestesia que se brinda es
mayormente anestesia regional.
III FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
 Macrosomía fetal,
 Inducción del trabajo de parto
 Cicatriz de cesárea aumentan significativamente dicho riesgo.
 Paciente diabética
 Paciente gestante con enfermedad cardiovascular
 Paciente obesa
 Paciente mayor de 40 años
 Paciente con tercer embarazo antes de los 20 años
Estos factores debieran ser empleados para detectar a gestantes con alto riesgo de cesárea y
concentrar en ellas, una mayor vigilancia durante el control prenatal

V CUADRO CLINICO (4)

Exploración física
 Constantes hemodinámicas
 Auscultación cardio-respiratoria
 Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
 Valoración de la vía aérea:
Debe ser exhaustiva y metódica, ya que la incidencia de intubación traqueal difícil en la embarazada
es superior al resto de la población, y esta situación comporta una alta morbi-mortalidad.
V DIAGNOSTICO
Revisión pre-anestésica
Independientemente de la técnica anestésica de elección, la visita preoperatoria en la mujer embarazada
debe incluir los siguientes datos:
Anamnesis
Edad, Peso habitual/Peso actual, altura
Hábitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirúrgicos
Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil
Enfermedades relacionadas con el embarazo
Medicación recibida en los últimos seis meses
Riesgo Anestesiológico (5)
Luego de la evaluación de la condición médica de la paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definido por la Sociedad Americana de Anestesiólogos.
I Paciente saludable
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero no es
incapacitante
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para la vida.
V Paciente moribunda con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin operación
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra E a lo anterior.
VI EXAMENES AUXILIARES
 Exámenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulación, .
Glicemia, úrea, creatinina sérica
 Exámenes de Imágenes: Ecografía abdominal
Exámenes Especializados Complementarios
Electrocardiograma
Ecocardiograma. (indicación del cardiólogo)
Enzimas hepáticas: bilirrubinas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica.
Radiografía de Tórax
 Análisis de gases arteriales.
VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA ( 6)
 NIVEL I
Cesárea electiva en gestante no complicada.
Uso de anestesia regional
NIVEL II
Cesárea electiva en gestante con complicación moderada.
Uso de anestesia regional o general
Requiere posiblemente manejo post operatorio en Cuidados Intensivos.
NIVEL III
Cesárea electiva en gestante con complicación severa.
Uso de anestesia regional o general
Requiere manejo post operatorio en Cuidados Intensivos
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Premedicación
La paciente obstétrica tiene hipercloridia, digestión lenta y aumento de la presión abdominal por el
embarazo lo que hace que se asocie a mayor incidencia de regurgitación ácida. Todo esto hace que la
embarazada deba considerarse siempre como un estómago lleno. Así pues la profilaxis de regurgitación y
aspiración ácida debe ser rigurosa en todas estas pacientes:
Cesárea electiva
 Ranitidina + Metoclopramida o Omeprazol + Metoclopramida
 Ranitidina : 1-1,5 mg/Kg oral la noche antes y 1-1,5 mg/Kg e.v. 45-60 min antes de la cirugía
 Omeprazol : 40 mg oral la noche previa 40 mg oral 90 min antes de la cirugía
 Metoclopramida : 0.15 mg/Kg ev previo a la cirugía.
Cesárea urgente
 Citrato sódico + Metoclopramida + Ranitidina
 Citrato sódico 0,3 M 30 ml oral 15 min antes de la cirugía
 Metoclopramida 0,15 mg/Kg e.v. previos a la cirugía
 Ranitidina 1,5 mg/Kg e.v. 45 min previos a la cirugía y sino lo antes posible
Conducta anestésica
1.- ANESTESIA GENERAL (4)
 Ventajas
- Inducción rápida
- Estabilidad hemodinámica y cardiovascular
- Control vía aérea y de la ventilación
 Inconvenientes
- Mayor incidencia de intubación traqueal difícil en la población obstétrica
- Alta morbi-mortalidad en caso de regurgitación
- Paso de fármacos a través de la barrera placentaria al feto.
En caso de sangrado agudo o hipovolemia franca, además de la inducción rápida se requiere una técnica
anestésica que garantice la estabilización del cuadro hemodinámico y una oxigenación adecuada de la
paciente. En tales circunstancias, estas premisas sólo pueden alcanzarse con el empleo de la anestesia
general.
Hay que tener en cuenta que la aspiración del contenido gástrico se puede producir tanto durante la
intubación traqueal como durante la extubación. Así pues siempre que no este contraindicado por patología
asociada de la paciente, debe revertirse el bloqueo neuromuscular y esperar a que los reflejos estén
presentes antes de proceder a la extubación.
2.- ANESTESIA REGIONAL (4)
La anestesia regional realizada con una técnica rigurosa, conociendo el tratamiento de las posibles
complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones tóxicas de los anestésico locales y
eludiendo la hipotensión (deterioro del flujo sanguíneo útero-placentario y sufrimiento fetal) hace que
sea una técnica segura, incluso en cesáreas en situaciones subagudas.
2.1. ANESTESIA PERIDURAL PARA CESÁREA
La anestesia peridural realizada meticulosamente y con prudencia resulta la técnica ideal para
cesáreas. En principio, la peridural constituye la técnica de elección para la intervención cesárea
siempre y cuando no existan contraindicaciones a su empleo:
Contraindicaciones absolutas
 Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
 Hipovolemia franca y shock.
 Hemorragia activa, por placenta previa sangrante o desprendimiento placentario. Si la paciente está
hemodinámicamente estable, la placenta no ha sangrado últimamente y se programa como cesárea
electiva, puede realizarse anestesia epidural.
  Sepsis sistémica.
 Enfermedades SNC en fase activa. .
 Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:
 Plaquetas <75.000
 Tiempo de protrombina < 70 %
 Tiempo Parcial de Tromboplastina < 7 - 15 segundos al control o 30 -40 segundos.
 Fibrinógeno < 120 mg/dL
 Tiempo de sangría >10 minutos, con plaquetas < a 100.000 y toma de Acido Acetil Salicílico.
Ventajas y desventajas.
Ventajas:
- La colocación de un catéter en dicho espacio, permite una extensión gradual del bloqueo, y
por tanto una menor incidencia de hipotensión, el mantenimiento de la anestesia en caso de que la
cirugía se prolongue (por ejemplo en cesáreas de repetición) y el tratamiento del dolor
postoperatorio.
Desventajas:
Tiempo de latencia más largo (10 - 15 min.).
Mayor índice de fracasos y de episodios de dolor intraoperatorio por un bloqueo inadecuado de las
raíces sacras.
Mayor administración de anestésicos locales.
La anestesia regional es la técnica de elección en la cesárea, siempre y cuando no exista una
firme contraindicación a su realización, ya que la mayor seguridad frente a la anestesia general,
comparando el número de accidentes mortales, es el factor determinante.
A. LOCALES:
Lidocaina 2%, Bupivacaina 0,5%,
El empleo de uno u otro fármaco depende de varios factores tales como la urgencia del caso, la existencia
de una analgesia previa durante el trabajo de parto y la experiencia del anestesiólogo.
OPIACEOS:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la anestesia peridural, ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir la dosis
de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor bloqueo motor.
DOSIFICACIÓN
Al final del embarazo existe una distensión de la red vascular del espacio epidural que hace que éste vea
reducido su volumen en un 30 - 40%. Además de estas modificaciones anatómicas, hay una mayor
sensibilidad a los anestésicos locales, desde el principio del embarazo, en relación con los niveles
plasmáticos de progesterona. Todo esto podría explicar la disminución en los requerimientos anestésicos de
la gestante, tanto locales como generales.
Cesárea electivas:
Lidocaina 2% con epinefrina 1/200.000 (18 - 20 ml), vía peridural en bolo único
Bupivacaina 0.5% con epinefrina 1/200.000 (14 - 15 ml), vía peridural en bolo único
La adición de fentanilo 50 µg mejora la calidad de la analgesia y disminuye el T. de latencia.
Cesárea Urgente:
Lidocaina 2% con epinefrina 1/200.000 (18 - 20 ml), vía peridural en bolo único
Bupivacaína al 0.5% con epinefrina 1/200.000 (14 - 16 ml, según extensión del bloqueo).
La adición de fentanilo 50 µg mejora la calidad de la analgesia y disminuye el T. de latencia.
La adición de bicarbonato de sodio 10% 2 ml, disminuye el tiempo de latencia.
Cesárea tras trabajo de parto fallido:
Bupivacaína al 0.5% con epinefrina 1/200.000 (10 - 15 mL, según extensión del bloqueo).
No añadir opiáceos si la madre ya los ha recibido durante el trabajo de parto
 Controles de la Presión Arterial materna cada 2 minutos antes del nacimiento y luego cada 5
minutos.
Si la Presión Arterial Sistólica es < 100 mm Hg o menor del 20% del valor basal, administración de bolo
endovenoso lento de 2 mg de etilefrina o 10 mg de efedrina, aumento del Desplazamiento Uterino a la
Izquierda. y de la perfusión endovenosa (goteo rápido).
En la anestesia peridural es mejor prevenir la aparición de hipotensión que su no tratamiento, por lo
que es imprescindible mantener el desplazamiento uterino a la izquierda desde la entrada de la paciente
en el quirófano.
2.2 BLOQUEO SUBARACNOIDEO
La temida cefalea post-punción dural ha hecho que, durante algunos años, la técnica más utilizada en
cesáreas electivas fuese la anestesia peridural. Sin embargo la introducción de agujas de calibre más fino
(27), con características distintas en su punta, las llamadas "agujas en punta de lápiz" han dado un nuevo
impulso al bloqueo subaracnoideo en obstetricia, siendo de mayor utilidad en la práctica anestésica.
Ventajas
Simplicidad en la técnica.
Rápido inicio de efecto 3- 5 minutos,
Baja frecuencia de fallas,
Utilización de volumen y concentración mínima del fármaco 1, 8 – 2 ml (8 – 10 mg),
Adecuada relajación muscular durante la cirugía
Contraindicaciones.
Entre las contraindicaciones más significativas al empleo de anestesia intradural en la cesárea cabe
destacar las siguientes:
 Todas las mencionadas como absolutas en la anestesia peridural.
 Inestabilidad de la Tensión Arterial materna (hipotensión e hipertensión maternas).
 Cardiopatías y estenosis valvulares mitrales y aórticas.
 Enfermedades neurológicas.
 Embarazo múltiple, valorar el riesgo de hipotensión frente al de la intubación.

ANESTESIA INTRADURAL EN LA CESAREA

DOSIS RECOMENDADAS DE ANESTESIA
LOCAL
A. LOCAL Dosis (mg)
Lidocaina 5% hiperbárica 60 – 80
Lidocaina 2% isobárica 50 – 60
Bupivacaina 0.5% hiperbárica 9 – 12
La adición de adrenalina (100 –200 ug ) a la lidocaina puede prolongar la duración de su acción en un 50%
(24), pero cuando se añade a las soluciones de bupivacaina, la duración no parece verse afectada aunque
la calidad de la analgesia mejora significativamente.
La adición de 10 – 20 µg de fentanilo, mejora el nivel de bloqueo sensorial y prolonga el tiempo de analgesia
post-operatoria.
Extensión y dosificación.
La extensión del bloqueo sensitivo no parece estar en relación con el peso, talla, edad, longitud de la
columna. Una pequeña proporción de bloqueos intradurales falla al no ser capaz de alcanzar D 4, ya que se
tiende a una dosificación más baja por la disminución en las necesidades propias de la embarazada.
De acuerdo con la talla de la paciente, se recomienda las siguientes dosis de bupivacaina hiperbárica
al 0.5% en la cesárea bajo anestesia intradural:
Talla > 170 cm 12.5 mg
Talla 150 - 170 cm 10 - 12 mg
Talla < 150 cm 8 - 10 mg
Se ha visto que si el orificio de la aguja está orientado en dirección cefálica en el momento de la inyección
de la solución de Anestesia Local, se obtiene un nivel sensitivo más alto. La dosis total de fármaco inyectado
es más importante que la concentración o el volumen de la solución.
MANEJO ANALGESICO
Se necesita adaptar las dosis de las drogas a la paciente ya que dosis normales para una pueden ser mayor
o menor para otra, Los signos y síntomas nos guían.
Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINES), específicamente inhibidores COX 2 y paracetamol será mejor en
procedimientos menores a moderados, donde la respuesta al stress y la disfunción orgánica son
relativamente menores. Elegir o prescindir del AINES según historia de alergias, anticoagulantes, úlcera
digestiva o patología renal.

OPIOIDES DEBILES

CODEINA 30-60mg.
TRAMADOL 50-100mg

OPIACEOS

FENTANYL
 Agente de elección en el paciente con inestabilidad hemodinámica, alergia a la morfina, asmático o
cuando se realizan procedimientos dolorosos.

 1-2ug/Kg./hora, DOSIS DE CARGA 1-2 ug/kg.

 Vida media 30-60 min.
 Efecto pico : 30 seg. IV.
 Duración de acción : 0.5 hora.
 Metabolismo hepático, no metabolitos activos

SULFATO DE MORFINA.
.
 Dosis de carga : 0.05mg/kg EN 5-15 minutos 4-6 mg/hr.
 Vida media:1.5-2hr.
 Efecto pico :20min.IV.
 Duración de acción :2-3 horas.
 Metabolismo hepático .Metabolitos activos excretados por orina.
La administración de una sola dosis de dexametasona , 4 a 8 mg., está recomendada en procedimientos
menores a fin de reducir las náuseas y/o vómitos.
En el manejo del dolor agudo postoperatorio se determinó que la infusión epidural horaria de 15
microgramos de fentanil mezclado con 5 miligramos de bupivacaína al 0.25% en solución salina y
administrados continuamente, con un infusor elastomérico de bajo flujo, fue la modalidad terapéutica que
mejor calidad de analgesia proporcionó en el manejo del dolor agudo postoperatorio. Para lograr esa
excelente analgesia, es primordial la ubicación epidural del catéter y su permeabilidad, para que el infusor
cumpla con su función, que es suministrar continuamente y en un ambiente estéril, la dosis de los fármacos
referidos
ALGORITMO (7)
Momento de la cesárea electiva: La cesárea debe realizarse luego de las 39 semanas de gestación para
disminuir el riesgo de morbilidad respiratoria
Cesárea de urgencia: en casos de sospecha o confirmación de compromiso fetal agudo, debe realizarse el
parto lo antes posible.
Lo aceptado es dentro de los 30 minutos.
Documentar la urgencia de la cesárea usando:
1) Riesgo inmediato de vida de la mujer o el feto
2) Compromiso fetal o materno que no sea un riesgo de vida inmediato
3) No compromiso fetal o materno pero la situación necesita un parto temprano.
4) El momento del parto adecuado según preferencias de la mujer o del equipo médico
Aspectos de procedimiento de la cesárea

Evaluación Preoperatoria

Examen Físico
 Constantes hemodinámicas
 Auscultación cardio-respiratoria
 Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
 Valoración de la vía aérea
 Evaluar riego de enfermedad tromboembólica
Exámenes de Laboratorio
 Exámenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulación, . Glicemia,
úrea, creatinina sérica
 Exámenes de Imágenes: Ecografía abdominal
Cuidados Anestesiológicos

> Discutir las opciones de analgesia post cesárea

> Ofrecer antiácidos y análogos de los receptores H2
> Ofrecer antieméticos
> Ofrecer anestesia regional
> Reducir el riesgo de hipotensión utilizando:
Etilefina endovenosa
Cristaloides o coloides
 Inclinación lateral izquierda de 15 grados
> La anestesia general para la cesárea de urgencia debe incluir pre-oxigenación y una rápida secuencia de
inducción para reducir el riesgo de aspiración.

El centro de Salud debe contar con el equipamiento necesario en caso de que falle la intubación.

Monitoreo post operatorio

La paciente debe ser monitoreada por personal entrenado hasta que tenga control de la vía aérea, se
encuentre hemodinámicamente estable, esté totalmente conciente y pueda comunicarse

El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, oximetría de pulso,
trazado electrocardiográfico, analgesia y sedación.

Si la paciente recibió analgesia epidural con opiáceos y se controló ella misma la analgesia con opiáceos, se
debe realizar un monitoreo rutinario y cada hora de la frecuencia respiratoria, el nivel de dolor y sedación
mientras dura el tratamiento y por lo menos hasta 2 horas luego de suspenderlo. Igual cuidado si la paciente
recibió opiáceos intratecales.

VIII COMPLICACIONES (3)

Anestesia Epidural:
Hipotensión
Analgesia inadecuada
Inyección intravascular: agitación, disturbios visuales, convulsiones, etc.
Anestesia Espinal total
Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadre
Retención urinaria
Absceso epidural
Hematoma epidural
Shock anafiláctico

Anestesia Raquídea
Hipotensión
Bloqueo motor extenso
Complicaciones neurológicas

Anestesia General
Intubación endotraqueal difícil
Aspiración pulmonar
Depresión neonatal

IX.- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no
se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se presente una
complicación.

X.- FLUJOGRAMA

X.- ANEXOS

OPIACEOS
INTRADURALES EN LA
CESAREA: DOSIS
RECOMENDADAS
 Dosis T. Latencia
OPIOIDE (min.)
Morfina 0.2 - 0.3 mg 30 - 40
Meperidina (único agente) 1 mg/kg. 3-4
Fentanilo 6.25 - 15 µ g 5

ANÁLISIS COMPARATIVO
DE LAS TECNICAS
ANESTESICAS EN LA
CESAREA
GENERAL PERIDURAL
Rapidez inducción +++ +
Estabilidad hemodinámica +++ ++
Relajación muscular +++ +
Repercusión fetal +++ (> ) +
( >) depende del tiempo de inducción-extracción.
(<) depende de la hipotensión.
XI.- REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

 Parto por cesárea, Overlake Hospital Medical Center, Parto por cesárea 14/10/2004.

 Cesárea. Universidad de Maryland, USA, 2004. Centro Médico

 Clinical Anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital, Department of Anesthesia,

Richard J. Kitz, MD el al. 1993

 Consideraciones Anestésicas en la cesárea, tomado de www.scartd.org/cesarea.htm obtenida el

21/06/2005.

 Physical status Classes, American Society of Anesthesiologists (ASA)

 Norma Técnica, Categoría de Establecimientos del Sector Salud, MINSA, 2004

 Algoritmo de Cesárea, tomado de www.nice.org.uk. National Institute of Clinical Excellence, Reino

Unido, acceso 30 de Junio 2005.

TEXTO DE CONSULTA
Ara C, Borràs R, Rosell I. Anestesia en la cesárea. En: Miranda A, ed. Tratado de anestesiología y
reanimación en obstetricia: principios fundamentales y bases de aplicación práctica. Barcelona: Masson SA,
1997; 18: 513-555
Cruz Rodríguez Rafael; Díaz Ramírez Rosalinda. Preeclampsia- Eclampsia y Anestesia. En: Leonel
Canto Sánchez Anestesia Obstétrica. 2001. México. Editorial El Manual Moderno, S.A. Pp35:
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Muñoz Sánchez Sigifredo. Fisiología, Farmacología y Anestesiología. Cali Colombia. Universidad

del Valle. Enero 2008. 17: 111 - 116; 1: 1- 80 ; 19: 121 - 125

Sadurní Sardá M.; S. Sánchez Navas. Consideraciones Anestésicas en la Preeclampsia y Eclampsia.

En: Canteño Santa J; Castillo Monsegur J; Escolano Villén F; Gallart Gallego U; Montes Pérez A.
Anestesia y Analgesia Obstétricas. 2007. Barcelona España. Bristol- Meyers Squibb. 17: 135 – 141.

Christopher C. Rout, FRCA. Anestesia Regional para Cesárea. En: David J. Birnbach, MD; Stephen P.
Gatt, MD; Sanjay Datta, MD. Anestesia Obstétrica. 2002. México. McGRAW-HILL.Interamericana
Editores S.A de C.V. 18: 273- 289.

Santiveri Papiol X. Estrategias Preventivas para evitar la Hipotensión en la Gestante. En: Canteño
Santa J; Castillo Monsegur J; Escolano Villén F; Gallart Gallego U; Montes Pérez A. Anestesia y
Analgesia Obstétricas. 2007. Barcelona España. Bristol- Meyers Squibb. 20: 161 – 170
 GUIA DE PRACTICA CLÍNICA

ANALGESIA EN GESTANTES DURANTE PARTO Y TRABAJO DE PARTO

I NOMBRE Y CODIGO
Analgesia en gestantes para Parto y Trabajo de Parto

Código CIE10: O30.8

II DEFINICIÓN
1.- Definición.
Analgesia Obstétrica.
La mayoría de las gestantes experimenta dolor durante la progresión del trabajo de parto (TP) de
evolución normal. No hay evidencia de que el dolor de parto sea beneficioso para la madre o el feto.
Por el contrario, el dolor, el miedo y la ansiedad desencadenan una serie de respuestas reflejas que
pueden producir efectos nocivos sobre la madre, el feto y el propio TP. El alivio del dolor está
plenamente justificado.
El principal objetivo es proveer a la madre de un adecuado alivio del dolor sin poner en riesgo el
binomio materno fetal y es misión del anestesiólogo seleccionar los agentes y técnicas más seguros y
adecuados para cada caso, debiendo tener en consideración varios factores:
 Estado del feto en el momento del parto.
 Requerimientos impuestos por las circunstancias obstétricas.
 Patología materna asociada.
 Competencia y experiencia del anestesiólogo.

Analgesia regional para Parto y Trabajo de Parto.

Se denomina así a la aplicación de una variedad de drogas anestésicas y analgésicas en el espacio
epidural y/o espinal con la finalidad de aliviar el dolor durante el Parto y Trabajo de parto
2. Mecanismos etiopatogénicos del dolor de parto
El trabajo de cada mujer es único. El nivel de dolor experimentado es dependiente de diversos
factores, que incluyen:
 Tamaño del bebé

 Posición del bebé

 Dimensiones de la pelvis

 Fuerza de la contracción

 Experiencia anterior y expectativas de la madre

3.- Fisiopatología
A. Vías del dolor durante el trabajo de parto
La primera fase del trabajo de parto caracterizado por contracción uterina y dilatación cervical
produce un dolor no localizado más visceral transmitido a nivel central por los segmentos espinales
T10 a L1. Una queja frecuente en esta etapa del trabajo de parto es dolor de espalda más bajo
asociado a menudo a una posición fetal posterior del occipucio.

La segunda etapa del trabajo que se inicia con la dilatación cervical completa hasta el momento del
parto produce un dolor localizado más somático transmitido por los segmentos espinales S2-4.

La meta de la analgesia regional es administrar medicaciones directamente al espacio raquídeo

(líquido espinal del cerebro) o a los nervios circundantes para inhibir la transferencia de estos
impulsos dolorosos.
B. Características del dolor de trabajo de parto.
Es uno de los dolores más severos. Calificada entre una puntuación de 8-10 en la Escala Visual
 análoga del dolor y comparable solo con dolores muy intensos como el de pancreatitis aguda o el de
una amputación. Es de causa mmultifactorial donde intervienen factores socioculturales,
nutricionales y de paridad.
C. Origen:
Cuerpo uterino: Dolores originados en el cuerpo uterino son transmitidos por el sistema nervioso
simpático
Cuello: Dolores originados en el cuello y el periné son transmitidos por el sistema nervioso
parasimpático
D. Nociceptores.
Localizados tanto a nivel del cuerpo como del cuello uterino no están muy bien precisados,
probablemente sean mecanoreceptores de estiramiento.
4.- Aspectos Epidemiológicos.

Alrededor del 60% de las primíparas y del 36% de las multíparas experimentan un dolor severo,
muy severo o intolerable.

En el Perú existe una tasa de parto normal: cesárea de 10 : 2 , que varía dependiendo del área
geográfica o institución donde se realiza el procedimiento. El tipo de anestesia que se brinda es
mayormente anestesia regional.

No contamos con datos estadísticos nacionales respecto a las instituciones de salud que realizan
prácticas de analgesia obstétrica. Al parecer el alivio del dolor está circunscrito a las clínicas
privadas y en ciertos horarios en algunos hospitales de la seguridad social, con poca o nula
participación de los hospitales del Ministerio de Salud a pesar que cuentan con la mayor casuística
de partos a nivel nacional., 367,569 en el año 2004.

Para tener una idea de la realidad latinoamericana es interesante mencionar que en Colombia el
77% de las instituciones brindan analgesia epidural y de estas 90% lo hacen durante las 24 horas,
aunque con ciertas deficiencias de técnica en el 10% de las instituciones, la mayoría de centros ya
brinda el servicio con las garantías del caso.

III FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

Las prácticas de analgesia regional deberán evaluarse con cuidado en:
 Inestabilidad hemodinámica materna
 Coagulopatías
 Hemorragias del tercer trimestre
 Sufrimiento fetal agudo
 Prematuridad
IV CUADRO CLINICO
Exploración física
 Constantes hemodinámicas
 Auscultación cardio-respiratoria
 Características de la columna lumbar para realizar analgesia regional
 Valoración de la vía aérea:
 Debe ser exhaustiva y metódica, ya que la incidencia de intubación traqueal difícil en la
embarazada es superior al resto de la población, y esta situación comporta una alta morbi-
mortalidad.

Efectos de la analgesia regional en la gestante.

a. Efectos respiratorios

 Durante el trabajo de parto la frecuencia respiratoria aumenta hasta 60 – 70 por minuto, y

con un volumen tidal encima de 2,250 ml.
 Como consecuencia:
 La PaCO2 disminuye hasta 16 –20 mmHg
 El pH aumenta hasta 7.55 – 7.60
 Se puede desencadenar desaceleración fetal
 La analgesia durante el trabajo de parto previene estos cambios
 b. Efectos cardiovasculares

 Existe un progresivo aumento del gasto cardiaco

 Cada contracción genera:
 1er Estadío: 15 –20 %
 Fin del 1er estadío 35 – 40 %
 2do estadío 45 – 50%
 En cada contracción hay una extracción de 250 - 300 ml. de sangre
 Un incremento del gasto cardiaco es peligroso, especialmente en gestantes con
Hipertensión, Toxemia, Hipertensión pulmonar, anemia. El tratamiento adecuado del dolor y
el bloqueo simpático disminuyen estos inconvenientes.

c. Efecto metabólico y endocrino

 El aumento en la actividad simpática

 Aumento de MVO2
 Acidosis metabólica con elevación de lactato
 Transferencia de lactato hacia el feto
 Elevación de la secreción de cortisol
 Aumento de la liberación de noradrenalina
 Aumento de la liberación de adrenalina

d. Efectos sobre la actividad uterina

 El dolor y la liberación de las hormonas de stress disminuyen la actividad uterina

Efectos de la analgesia regional sobre el neonato

Los efectos de la analgesia regional sobre el neonato dependerán de:

Estado materno. El mantenimiento de una estabilidad hemodinámica de la madre es de suma
importancia ya que el flujo útero placentario será dependiente de la presión arterial materna.
Estados de hipotensión sostenida podrían afectar negativamente al neonato si no son corregidas a
tiempo.
Uso de fármacos complementarios. Todos los opioides cruzan la placenta y se incorporan a la
circulación fetal, como resultado de esto el recién nacido puede mostrar algunos efectos, como una
leve depresión respiratoria dosis dependiente así mismo se menciona que debido al metabolismo
lento que tienen los recién nacidos algunos podrían tener una ligera disminución en la lactancia
materna durante las primeras 24 horas de vida
Sin embargo utilizado con mucha precaución y cuidado la mayoría de anestesiólogos consideran
seguro a los narcóticos como complemento durante el trabajo de parto

V DIAGNOSTICO

Evaluación preanalgésica

El solo hecho que una gestante solicite analgesia para el trabajo de parto debe ser indicación
suficiente para brindar algún método de analgesia durante todo el trabajo de parto
Independientemente de la técnica analgésica de elección, la evaluación previa al procedimiento en
la mujer embarazada debe incluir los siguientes datos:
Anamnesis
Edad, Peso habitual/Peso actual, altura
Hábitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirúrgicos
Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil
Enfermedades relacionadas con el embarazo
Medicación recibida en los últimos seis meses
 Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica de la paciente se le asigna uno de los estados
clínicos definido por la Sociedad Americana de Anestesiólogos.
I Paciente saludable
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero no es
incapacitante
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para la vida.
V Paciente moribunda con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin operación
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra E a lo anterior.
VI. EXAMENES AUXILIARES
 Son los exámenes de rutina que toda gestante tiene durante su control prenatal.
 Exámenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulación, Glicemia,
urea, creatinina sérica
 Exámenes de Imágenes: Ecografía abdominal
Exámenes Especializados Complementarios
 De acuerdo al riesgo obstétrico y a la patología materna
VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Los métodos invasivos de analgesia para parto y trabajo de parto serán realizados en aquellas instituciones
que acrediten tener sala de operaciones funcionando las 24 horas y presencia permanente de anestesiólogo
y ginecoobstetra. Esto incluye a los hospitales Nivel I, II, III.
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Premedicación
La gestante que sea sometida a analgesia de parto debe tener todos los cuidados que implican un parto
normal, sin embargo en la eventualidad que ocurra una complicación podría pasar a ser programada para
una cesárea y entonces tomar todas las precauciones que se tienen en cuenta para una paciente obstétrica.
Conducta analgésica
Métodos Farmacológicos

 Medicación Intravenosa

Aunque hay una gran cantidad disponible de medicinas, sólo algunos se utilizan comúnmente para el
parto: Meperidina (Demerol), Morfina, Fentanyl, Butorphanol (Stadol), y Nalbuphine (Nubain). Estas
medicaciones no proporcionan normalmente analgesia completa. El nivel de alivio del dolor es muy
variable pero hacen más tolerable el trabajo de parto. El anestesiólogo puede indicar la administración
de medicaciones vía una bomba intravenosa de la infusión y se llama ' analgesia controlada por la
propia paciente ' (PCA). Las mujeres pueden controlar la cantidad de medicación hasta un nivel de
seguridad. El anestesiólogo y la enfermera supervisarán las medicaciones intravenosas.
2.- ANALGESIA REGIONAL
La analgesia regional realizada con una técnica rigurosa, conociendo el tratamiento de las posibles
complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones tóxicas de los anestésicos locales y
eludiendo la hipotensión (deterioro del flujo sanguíneo útero-placentario y sufrimiento fetal) hace que
sea una técnica altamente segura y considerada de primera elección.
2.1. ANALGESIA PERIDURAL PARA PARTO Y TRABAJO DE PARTO
La analgesia peridural realizada meticulosamente y con prudencia resulta la técnica ideal para parto y
trabajo de parto. En principio, la analgesia peridural constituye la técnica de elección siempre y cuando
no existan contraindicaciones a su empleo:
Contraindicaciones absolutas
 Rechazo por la gestante
 Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
 Hipovolemia franca y shock.
 Hemorragia activa, por placenta previa sangrante o desprendimiento placentario.
 Enfermedades del Sistema Nervioso Central en fase activa. .
 Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:
 Plaquetas < 75.000
 Tiempo de protrombina < 70 %
 Tiempo Parcial de Tromboplastina > 7 - 15 segundos al control o > 30 -40 segundos.
 Fibrinógeno < 120 mg/dl.
  Tiempo de sangría > 10 minutos, con plaquetas < a 100.000 y toma de Acido Acetil Salicílico.
Ventajas y desventajas.
Ventajas:
- La colocación de un catéter en el espacio epidural, permite una extensión gradual del
bloqueo, y por tanto una menor incidencia de hipotensión así como el mantenimiento de la
anestesia en caso de que la gestante pase a cesárea y el tratamiento del dolor postoperatorio.
- La analgesia epidural alarga mínimamente el trabajo de parto y no aumenta el riesgo de
cesáreas.
- La satisfacción de la paciente y el resultado neonatal son mejores después de analgesia
epidural que parto sin analgesia.
Desventajas:
Alteraciones de la dinámica uterina que se presentan en menor grado con la utilización de
concentraciones bajas de anestésicos locales y pueden corregirse con oxitócicos
Disminución de la frecuencia de lactancia materna durante las primeras 24 horas en los recién
nacidos donde se usó opioides como analgesia obstétrica.
La analgesia regional es la técnica de elección para trabajo de parto y parto, siempre y cuando
no exista una firme contraindicación en su realización.

ANESTESICOS LOCALES:

1. Bupivacaína 0.25%

 Volúmen: 10ml
 Dosis fraccionada de 3 ml separado por 30 - 60 segundos hasta administrar dosis total
requerida.
 Util como dosis única en dilataciones por encima de 7
 Puede reforzarse con una dosis adicional de bupivacaína al 0.125 al momento del parto

2. Bupivacaína 0.25% c/s opioides

 Volúmen: 8cc
 Continuar con 0.125% o 0.25% en forma contínua o intermitente, con opioides o sin ellas.

3. Bupivacaína en infusión

 Volúmen: 6 –8 ml al 0.25% + 50 –100ug de fentanilo

 Continuar con una infusión de 10 ml/hr de Bupivacaína 0.0625 con 2 ug/ml de fentanilo.

OPIACEOS:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la analgesia peridural, ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir la
dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor
bloqueo motor.
DOSIFICACIÓN
Al final del embarazo existe una distensión de la red vascular del espacio epidural que hace que éste
vea reducido su volumen en un 30 - 40%. Además de estas modificaciones anatómicas, hay una
mayor sensibilidad a los anestésicos locales, desde el principio del embarazo, en relación con los
niveles plasmáticos de progesterona. Todo esto podría explicar la disminución en los requerimientos
anestésicos de la gestante, tanto local como general.

El centro de Salud debe contar con el equipamiento necesario en caso de que la gestante deba
ser sometida a operación cesárea .

Monitoreo post analgesia

 El monitoreo consiste en:

 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
 Presión arterial no invasiva.
 Oximetría de pulso.
  Estado del catéter epidural que deberá permanecer 24 horas.

Criterios para realizar la analgesia obstétrica.

 La analgesia o anestesia regional se iniciarán y mantendrán exclusivamente en un lugar que reúna

todas las condiciones necesarias para poder realizar sin demora una reanimación cardiopulmonar
(RCP).El equipamiento debe incluir:
 Fuente de oxígeno
 Fuente de aspiración
 Equipamiento para mantener la vía aérea y ventilación pulmonar con presión positiva.
 Fármacos y equipo para una reanimación cardiopulmonar.
 La analgesia regional deberá ser realizada por un médico anestesiólogo y por los médicos en
formación en esa especialidad debidamente supervisados.
 Antes de instaurar la analgesia regional, el estado del feto, de la madre y el progreso del parto,
deberán ser evaluados por un médico obstetra que proporcione al anestesiólogo toda la información
necesaria sobre aquellos aspectos que pudieran modificar su conducta para realizar la técnica. Un
médico obstetra supervisará el proceso del parto.
 Toda la documentación anterior formará parte del registro de analgesia obstétrica.
 Tanto la evaluación preanestésica como la información acerca de los procedimientos analgésicos
disponibles e indicados, deberán realizarse siguiendo los criterios generales del Departamento de
Anestesiología y de acuerdo con los estándares internacionales.
 Se procurará que el anestesiólogo informe a la paciente y obtenga su consentimiento por escrito
antes del parto.
 Durante el período de dilatación, la parturienta permanecerá en el ambiento destinado para ello. El
médico obstetra que atiende y dirige el proceso del parto, deberá tener en cuenta las indicaciones del
anestesiólogo respecto a la técnica de analgesia.
 Se establecerá una vía venosa antes de iniciar la técnica y durante todo el período de analgesia
epidural
 La analgesia regional para el trabajo de parto y el parto vaginal requiere vigilancia y monitorización
de la parturienta, del feto y de la dinámica uterina. Los datos obtenidos deberán ser registrados.
 Se vigilará mediante monitorización adecuada la oxigenación, la ventilación y la circulación de la
parturienta con analgesia regional durante todo el proceso del parto.
 Monitorización automática de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca.
 Pulsioximetría.
 La frecuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina se monitorizarán de forma continua.
 Se utilizará monitorización adicional cuando las condiciones clínicas de la parturienta o el feto lo
exijan. Cuando el bloqueo regional se convierta en un procedimiento anestésico se aplicarán los
criterios, del Departamento de Anestesiología, para la monitorización básica intraoperatoria.
 La solución de las posibles complicaciones de la técnica, hasta que ésta haya finalizado y el estado
de la puérpera sea satisfactorio y estable, será responsabilidad del anestesiólogo.
 Deberá existir un lugar adecuado para la recuperación de la puérpera. Se seguirán los criterios del
Departamento de Anestesiología para cuidados postanestésicos.

VIII COMPLICACIONES (3)

Analgesia Epidural:

Aunque los efectos secundarios son raros, incluyen de vez en cuando algunos de los siguientes
efectos colaterales:
 Temblor: El temblor puede ocurrir y es una reacción común. Sucede a veces durante el trabajo de
parto y parto, incluso si la gestante no ha recibido ninguna medicación anestésica.
 Presión arterial disminuída: Que se corrige rápidamente con la reposición de volumen.
 Prurito: Éste es un resultado del narcótico usado en las medicaciones de epidural/espinal. La
mayoría de las mujeres encuentran que el prurito no es muy molestoso.
 Reacción anestésica local: Mientras que las reacciones anestésicas locales son raras, pueden ser
serias.
  Depresión respiratoria: Muy infrecuente pero posible, la presencia de un anestesiólogo de
experiencia es suficiente para detectarlo a tiempo y tomar las medidas correctivas.
 Administración sistémica: Para ayudar a evitar las reacciones inusuales que provoca esto,
primero se administrará una dosis de prueba de la medicación, preguntar por vértigos, alteraciones
del gusto, el entumecimiento de oídos, o taquicardia.
 Parestesias: Aunque estas sensaciones son comunes durante la inyección epidural, el daño
permanente del nervio es extremadamente raro.
 Dolor de espalda: Puede haber dolor localizado de espalda por la inserción de la aguja, que dura
un día o más. Pero también puede experimentar el dolor de espalda generalizado, que no es
necesariamente atribuíble a la inserción de la aguja. El mismo embarazo puede aumentar la
incidencia del dolor de espalda debido al ablandamiento de los ligamentos dando por resultado
mayor tensión posterior.
 Dolor de cabeza: Una complicación infrecuente (1%) en los que reciben analgesia epidural es
generalmente por lesión advertida o inadvertida de la duramadre.

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DURANTE ANALGESIA OBSTETRICA

COMPLICACIONES PREVENCION TRATAMIENTO

HIPOTENSION  Fluidos  Etilefrina
 Decúbito Lateral Izq.  Epinefrina
CONVULSIONES  Técnica depurada  Control de la vía
 Dosis de prueba aérea
 Ventilación O2 al
100%
 Barbitúrico
PUNCION SUBDURAL  Pericia profesional  Cambio de lugar de
punción
 Parche hemático: 10 –
15 ml
ANESTESIA ESPINAL TOTAL  Dosis de Prueba  Manejo de vía aérea
 Control de conciencia  Oxigenoterapia
del paciente  Vasopresores
HEMATOMA EPIDURAL  Excluir coagulopatía  Control y Monitoreo

IX.- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no
se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se presente una
complicación.
X.- FLUJOGRAMA

XI.- BIBLIOGRAFIA

 Cerda Sergio, Hidalgo Guillermo. Analgesia en Trabajo de Parto: ¿Epidural o espinal epidural
combinada? Revista Colombiana de Anestesiología. 25:45, 1998.
 Eisenach JC Epidural and espinal narcotics. ASA Refresher Course Lectures Oct. 1995; 235:1-7
 History of Obstetric Anesthesia. In Obstetric Anesthesia. Chestnut D.H. Mosby; 1999.
 The Work of Sir JY Simpson. Volume II. Editor: Simpson WG. Adam and Charles Black, 1871.
 Mrs. Longfellow. Selected Letters and Journals of Family Appleton Longfellow (1817-1861).
Editor: Wagenknecht, E. Longmans, Greens, 1956
 Eappen S, Robbins D., Nonpharmacological means of pain relief for labor and delivery, Int
Anesthesiol Clini. 2002 Fall; 40(4): 103-14, Review
 Simkin P., Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systematic reviews of five methods,
Am J Obstet gynecol, 2002 Volume 186, Number 5, S131-159.
 Datta S. Childbirth and pain relief. Next Decade, Inc.2001

X.- ANEXOS

1. ANALGESIA EPIDURAL

a. Posición

 Paciente en decúbito lateral izquierdo

b. Técnica

 Infundir previamente al procedimiento, 500 ml de solución salina o de poligelina.

 Elegir preferentemente el espacio L3 – L4
 Infiltración con anestésico local en el lugar de punción. Lidocaína 2% V: 4cc con jeringa de
5cc y aguja # 23 – 25
 Utilizar la técnica de pérdida de resistencia para localizar el espacio epidural. Aguja Touhy #
17 – 18
 Una vez localizado el espacio administrar 2 ml de lidocaína al 2% como prueba
 Colocar el catéter
 Infundir el volúmen necesario según la etapa de trabajo de parto y según las drogas
seleccionadas
 Controlar la PA cada 20 minutos durante la primera hora y luego cada 30 minutos
 Verificar el nivel de analgesia con un alfiler
 Valorar la analgesia del perineo antes del parto y si es necesario administrar 10ml
adicionales de bupivacaina al 0.25%
 Mantener el cateter peridural por 24 horas.

2.- INFORMACION PARA LAS GESTANTES QUE SERAN SOMETIDAS A UN PROCEDIMIENTO

ANESTESIOLOGICO
 Una de las experiencias más conmovedoras y gratificantes en su vida será el nacimiento de
su bebé. Este evento significativo debe ser hecho lo más placentero y seguro como sea posible,
tanto para usted como para su bebé. Su obstetra, su anestesiólogo y sus enfermeras desean
ayudar a usted y su compañero a lograr este objetivo.
 Para cada mujer el trabajo de parto es único. El grado de dolor del trabajo de parto que
usted sentirá diferirá del que sientan otras mujeres en parto. Depende de factores tales como el
nivel de tolerancia al dolor, tamaño y posición del bebé, fuerza de las contracciones uterinas y
previas experiencias de alumbramiento. Por lo tanto las decisiones con respecto al control del dolor
del trabajo de parto deben ser hechas específicamente para usted.
 Algunas mujeres logran control adecuado del dolor con las técnicas de respiración y
relajamiento aprendidas en las clases de alumbramiento. Otras pueden encontrarlas inadecuadas.
 Las madres de hoy están reconsiderando la idea que el parto es "natural" solo sin
medicamentos, y están eligiendo tener alivio del dolor durante el trabajo de parto y alumbramiento
para poder lograr un parto mas cómodo.
 GUIA DE PRACTICA CLINICA

ANESTESIA EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

I. NOMBRE

ANESTESIA PARA POLITRAUMATIZADOS ( CIRUGIA DE EMERGENCIA Y DESASTRES )

II. DEFINICION

Politraumatizado es la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo accidente,

que comporta riesgo vital para el paciente.

Paciente con trauma severo: prioridad I:

 Víctima de accidente de tránsito.

 Quemadura con extensión mayor de 20%.
 Precipitación.
 Dos o más fracturas de huesos largos proximales.
 Injuria en extremidades con compromiso vascular.
 Herida de bala o arma blanca.
 Sospecha de traumatismo vertebro medular.
 Evisceración.
 Amputación con sangrado no controlado.
 Traumatismo encéfalo craneano.

ETIOLOGÍA .

El trauma es la primera causa de muerte en la población joven y la tercera en la población general, siendo el
politraumatizado, la primera causa por trauma, sobre todo en las primeras cuatro décadas de la vida, con
un porcentaje elevado de incapacitados permanentes, con la consiguiente repercusión laboral y económica
para la sociedad y para el estado. La morbilidad está directamente ligada a la gravedad y nivel de
compromiso de las lesiones iniciales del paciente politraumatizado.

PERIODOS DE MORTALIDAD TRAUMÁTICA.

Periodo I.

Son los primeros minutos después del trauma, que el sujeto fallece instantáneamente o pocos minutos
después del impacto, por lesiones letales de órganos o estructuras vitales, rotura de grandes vasos, rotura
cardiaca, lesión cerebral irreversible.

Periodo II.

Primeras horas después del accidente, que la muerte se produce por causas potencialmente evitables,
denominada mortalidad precoz, evitable mediante adecuada y oportuna atención por personal
especializado.

Periodo III.

Abarca semanas siguientes al trauma, donde la mortalidad se da por el fracaso multiorgánico,

complicaciones post operatorias, sepsis, etc.

III. FACTORES DE RIESGO

 Coexistencia de trauma cráneo encefálico y lesiones viscerales y / o periféricas.

 Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones periféricas.
 Coexistencia de dos o más lesiones periféricas graves.
 Mala movilización del politraumatizado
  Factor Tiempo : debe tomarse las medidas correctivas lo mas pronto posible
IV. CUADRO CLÍNICO.

Exploración física
 Constantes hemodinámicas
 Auscultación cardio-respiratoria
 Valoración del estado de conciencia.
 Valoración de la vía aérea:
Debe ser exhaustiva y metódica, ya que la incidencia de intubación traqueal difícil en el
politraumatizado es superior al resto de la población, y esta situación comporta una alta morbi-
mortalidad.
SÍNTOMAS Y SIGNOS MÁS FRECUENTES.

Considerar las circunstancias en que se ha producido una lesión concreta y asumir la gravedad de
la misma.
Monitoreo de las constantes vitales cada 5-15 minutos, durante la primera hora.
Registro de ingresos y pérdidas para establecer evolución y respuesta al tratamiento.
Alteraciones y modificaciones del hematocrito, gasometría arterial.

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
El diagnostico es clinico y debera ahondarse en los factores de riesgo previos, tipo y
gravedad del impacto del accidente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Intoxicaciones con compromiso del estado neurológico
Simulaciones o conducta histriónica

EXAMENES AUXILIARES

De Patologia Clinica: hematológicos, bioquimicos, serologicos,

De Imágenes: radiografias. Tomografía Axial computarizada, Ecografia.
De examenes especializados complementarios

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

La asistencia del Politraumatizado se inicia en el lugar de los hechos.

A Centros Especializados: Centro Quirúrgico

Personal especializado: Médicos, Enfermeras, Auxiliares. Trabajo en equipo, bajo una Jefatura.

SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD DE RESOLUCIÓN.

4.1. Atención prehospitalaria.

Manejo en el lugar del accidente por personal paramédico, que centra su atención en las áreas de alta
prioridad, antes de su transporte.

Fluido terapia de reanimación durante el transporte.

Comunicación entre todos los participantes de el equipo quirúrgico.

V. DIAGNOSTICO : EVALUACION ANESTESICA

EVALUACIÓN RAPIDA POR EL ANESTESIOLOGO

RIESGO ANESTESIOLOGICO

Luego de la evaluación de la condición médica de la paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definido por la Sociedad Americana de Anestesiólogos.
I Paciente saludable
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero no es
incapacitante
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para la vida.
V Paciente moribunda con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin operación

Considerar obstrucción de vía aérea, fractura facial, lesión cervical, lesión de traquea.
Vía aérea y control cervical.
Tracción mandibular con control cervical.
Aspiración de secreciones o cuerpo extraño.
Descartar fracturas faciales, desviación de la traquea.
Mantener permeabilidad con cánula oro faríngea.
Si necesario, aislar vía aérea: intubación endotraqueal o Cricotirotomía.
Alinea cuello y collarín cervical.

Ventilación.
Evaluar posible neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable, hemotórax.
Administrar oxígeno y o ventilar con ambú, si ventilación esta comprometida.
Inspección: simetría, trabajo respiratorio, heridas, ingurgitación yugular.
Palpación: enfisema subcutáneo, crepitantes.
Percusión: matidez, resonancia torácica.

Auscultación.
Descartar lesiones vitales: drenar neumotórax, ventilación asistida, sellado valvular en neumotórax abierto.
Oximetría.

Circulación.
Evaluar hemorragia interna, fractura de pelvis, fractura de fémur.
Control de hemorragias externas.
Valorar estado hemodinámica (pulso, color, temperatura, relleno capilar, nivel de conciencia).
Colocar dos vías endovenosas.
Monitorizar electrocardiograma

Déficit neurológico.
Evaluar mala oxigenación, shock, TEC.
Valorar pupilas. Escala de Glasgow: si menor de 8, colocar tubo endotraqueal.
Exposición del paciente.

EVALUACIÓN SECUNDARIA:

Mecanismo de la lesión.

Exploración física.

Cabeza y cara: reevaluar vía aérea. Otorragia, pupilas, equimosis mastoides, agudeza visual, fractura facial,
fractura con hundimiento de cráneo, descartar cuerpo extraño en vía aérea, fractura maxilar.

Cuello: asegurar inmovilización cervical, desviación de traquea, ingurgitación yugular, enfisema subcutáneo,
alteración sensibilidad del cuello, soplos carotideos. Descartar lesión de columna cervical, de traquea, de
carótida.

Tórax: signos de trauma toráxico cerrado o abierto, alteración de expansión torácica, enfisema subcutáneo,
revisar costillas, clavícula. Auscultación de paredes anteriores, bases, precordio. Descartar contusión
pulmonar, rotura traqueo bronquial, ruptura de diafragma, neumotórax, hemotórax, taponamiento cardiaco,
ruptura de esófago, ruptura aortica, fractura de clavícula, costillas.

Abdomen: auscultar ruidos intestinales, valorar dolor y sensibilidad a la palpación, resistencia muscular.
Descartar rotura hepática, de bazo, páncreas, renal, víscera hueca.

Pelvis: comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior, medial y sínfisis púbica. Descartar
fractura de pelvis, lesión de recto, genito urinaria.

Recto y genitales: buscar equimosis y heridas de perine, hematoma escrotal, sangre en el meato, sangre
intra rectal, posición de la próstata, tono esfínter anal. Descartar lesión de uretra, vejiga, vagina y recto.

Extremidades: hematomas, deformidades, coloración distal, crepitación, pulsos, sensibilidad, relleno

capilar. Descartar síndrome compartimental, fracturas con compromiso vascular.

Neurológico: reevaluar estado de conciencia (Glasgow), pupilas, déficit motor, en extremidades. Descartar
hemorragia epidural, hematoma subdural.

Revaloración frecuente.
Mantener equilibrio hidroelectrolítico.
Procedimientos complementarios a la evaluación secundaria.

Regla en la atención inicial del politraumatizado:

Esenciales:
Tubo endotraqueal.
Cateter 16 – 18 , y vía central : catéter venoso 14-18, dos; en miembro superior.
Sonda naso gástrica.
Sonda vesical.

Opcionales:
Drenaje pleural.

6. EXÁMENES AUXILIARES

Pruebas diagnósticas de sangre: hemograma, hematocrito, glucosa, urea, creatinina, electrolitos,

gasometría arterial, perfil coagulación, grupo sanguíneo y Rh, electrocardiograma, examen completo de
orina y pruebas cruzadas.

Radiografías básicas: columna cervical C1-C7, Tórax, Pelvis.

Estudio diagnóstico de abdomen: lavado peritoneal, Ecografía abdominal, laparotomía exploratoria, TAC
abdominal si sospecha de lesión retroperitoneal.

Estudio diagnóstico cráneo encefálico: TAC cerebral: si en coma, GLASGOW < 8, focalización, anisocoria,
lesión abierta.

7. INTERCONSULTAS.

Según trauma implicado:

Neurocirugía.
Cirugía General.
Cirugía de tórax y vascular
Traumatología.
Cirugía Cabeza y Cuello
UCI

8. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

  premedicacion
 analgesia
 ranitidina
 oxigeno
 control de vias vitales permanentes
 sonda nasogastrica
 sonda vesical
 gazometria

RECURSOS MATERIALES:

Todo paciente que ingrese al Centro Quirúrgico debe ser considerado portador potencial de enfermedades
transmisibles y por tanto todo el personal debe observar:

Medidas Universales de Protección:

1. Uso de guantes, mascarilla (tapabocas), anteojos, polainas y ropa impermeable,

para proteger la piel y las mucosas de cualquier contacto con sangre o líquidos corporales.

2. Manejo cuidadoso de los elementos corto punzantes (agujas, hojas de bisturí y otros elementos
cortantes). Las agujas no deben reenfundarse, doblarse ni desprenderse de las jeringas. Todos estos
elementos, una vez utilizados, deben depositarse en recipientes especialmente diseñados para ese
propósito.

3. Manejo adecuado de sangre, líquidos corporales y tejidos Incluye no sólo el manejo de las muestras en
el área de urgencias, sino también su transporte y manipulación en el laboratorio.

4. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales con líquidos antisépticos

si se contaminaron con sangre u otros fluidos corporales, antes y después del contacto con los pacientes y
siempre después de retirarse los guantes.

9. CONDUCTA SEGÚN GUIA DE ANESTESIA PARA POLITRAUMATIZADO :

 COMO PRIMERA OPCION ANESTESIA GENERAL INHALATORIA

1. Ventajas:
 induccion rapida
 estabilidad hemodinamica y cardiovascular
 control de via aerea y ventilacion

2. Desventajas :
 dificultad para entubar
 riesgo de aspiracion
 alteracion del estado de conciencia
 inestabilidad con anestesico

Al término de la cirugía el paciente pasará a Recuperación o UCI según la gravedad de paciente.

VIII. COMPLICACIONES

No trabajar sobre injurias periféricas mientras los sistemas cardiopulmonar y neurológico no están
estabilizados.

IX . CRITERIOS DE REFERENCIA (INTERNA Y EXTERNA) Y CONTRAREFERENCIA

UCI.
 Inestabilidad hemodinámica.

Tratamiento medico, manejo del medio interno.

Ventilación mecánica.

HOSPITALIZACIÓN.

Estable hemodinámica mente.

Requiere tratamiento médico, hospitalizado.

SALA DE OBSERVACIÓN DE EMERGENCIA.

Primeras horas luego del trauma, estable hemodinámica mente, en observación, de acuerdo a
evolución clínica, para definir tratamiento indicado.

SALA DE OPERACIONES.

Luego de evaluación por especialidad, tratamiento definitivo es quirúrgico

OTRO HOSPITAL O INSTITUCIÓN.

Si hospital, no tiene capacidad o tecnología adecuada para resolver trauma grave del paciente

XII. ANEXOS.

TABLAS DE SCORE.

Escala de coma GLASGOW: 14-15 = 5 puntos.

11-13 = 4

8- 10 = 3

5- 7 =2

3-4 =1

Frecuencia Respiratoria: 10 - 24 =4

20 - 35 = 3

> 36 =2

1- 9 = 1

0 =0

Expansión Respiratoria: normal =1

Difícil =0
Presión sistólica: > 90 =4

70 - 89 =3

50 - 69 =2
30 - 49 =1
No pulso =0

Llenado capilar: Normal =2

> 2 seg. =1

No =0

INDICE TRAUMA: GS + FR +ER. + PS + LC.

16 puntos = 99% sobrevida.

13 93%

10 60%

7 15%

4 2%

1 0%

INDICE DEL TRAUMA, REVISADO (RTS).

Índice fisiológico.

Glasgow
P.A. sistólica
Frecuencia resp.
Código

13-15
> 89
10 - 29
4

9-12
76-89
> 29
3

6-8
50-75
6- 9
2
4-5
1 - 49
1-5
1

3
0
0

RTS = 0.9368 (GLASGOW) + 0.7326 (PA S) + 0. 2908 ( FR)

 GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA - ABDOMEN

I. NOMBRE Y CODIGO

Anestesia en Cirugía Laparoscópica - Abdomen

Código CIE-10:

II. DEFINICION

Sólo 15 años después de la introducción de la Colecistectomía Laparoscópica, las técnicas video

endoscópicas (usadas como métodos diagnósticos o abordaje terapéutico), figuran entre los procedimientos
más comunes en la cirugía del mundo entero. Por definición, dichas técnicas utilizan incisiones mínimas que
permiten la manipulación intraabdominal, al crear un aumento de la cavidad, mediante la insuflación de gas
(CO2). Esto ha implicado desarrollos en radiología, endoscopía y cirugía instrumental, que permiten a los
pacientes reasumir rápidamente sus actividades, debido al reducido trauma de tejidos y sistemas orgánicos.

ETIOLOGIA (2)
La laparoscopía quirúrgica, tiene múltiples indicaciones:
 Colecistectomía
 Apendicectomía
 Hernia inguinal
 Cirugía bariátrica
 Vagotomías
 Cirugía intestinal
 Cirugía de reflujo gastroesfágico
 Esplenectomías
 Quistectomías hepáticas
 Gastrectomías
 Cirugía ginecológica
 Cirugía Urológica.

Como procedimiento diagnóstico:

 Biopsias de masas intestinales/retroperitoneales
 Biopsias hepáticas
 Ascitis de etiología a determinar
 Dolor abdominal o abdomen agudo
 Trauma abdominal
 Otras indicaciones: dolor abdominal o pélvico de origen desconocido, dolor abdominal crónico o
agudo en el paciente anciano
 Fiebre de origen desconocido, pacientes con sospecha de anormalidades congénitas, etc.

FISIOPATOLOGIA (1)

EFECTOS CARDIOVASCULARES DEL NEUMOPERITONEO

Ocurren a menudo durante su inducción. En pacientes ASA I-II, los efectos hemodinámicas y circulatorios de
un capnoperitoneo de 12-14 mm Hg, no tienen generalmente, relevancia clínica (Grado A). Sin embargo, en
pacientes ASA III-IV, abordajes invasivos de monitoreo (PAM, volumen circulante, gasto cardíaco, etc.)
podrían considerarse (Grado A). Estos pacientes también debieran recibir adecuadas cargas de volumen
preoperatorio (Grado A ), betabloqueadores (Grado A) y compresión neumática secuencial intermitente de
los miembros inferiores, especialmente en procedimientos laparoscópicos prolongados (Grado C). Si es
técnicamente factible, la laparoscopía empleando menos gas o presiones menores, pueden ser alternativas
para pacientes con función cardíaca limitada (Grado B). El uso de otros gases (por ejemplo Helio), no ha
demostrado ventajas clínicas relevantes (Grado A).

FISIOLOGIA PULMONAR E INTERCAMBIO DE GASES.

El neumoperitoneo con CO2, causa hipercapnea y acidosis respiratoria. Durante la laparoscopía, el

monitoreo de la concentración de CO2 al final de la espiración (PCO2ET) es MANDATORIO (Grado A); y el
volumen minuto debe ser incrementado para mantener normocapnea. Las presiones intraabdominales y la
posición con la cabeza hacia abajo, reducen la complíance pulmonar y lleva a disfunción
ventilación/perfusión (Grado A). En pacientes con función pulmonar normal, estos cambios no tiene mayor
repercusión clínica (Grado A). En pacientes con reserva pulmonar limitada, el capnoperitoneo conlleva el
riesgo de retención de CO2 especialmente en el período post operatorio (Grado A). En pacientes con
enfermedades cardiopulmonares, el monitoreo arterial de gañesen el intra y post operatorio, son
recomendables (Grado A). Presiones intraabdominales bajas e hiperventilación controlada, reducen la
acidosis respiratoria durante el neumoperitoneo (Grado A). La laparoscopía con menos gas/bajas presiones
en el capnoperitoneo, o el uso de Helio, pueden ser alternativas para el paciete con función pulmonar
limitada (Grado B). La cirugía laparoscópica preserva la función pulmonar post operatoria mejor que la
cirugía abierta (Grado A).

RETORNO VENOSO

Durante La laparoscopía, ambas posiciones (down/up) de la cabeza y la elevada presión intraabdominal,

reducen independientemente el retorno venoso de las extremidades inferiores (Grado A). La compresión
neumática secuencial intermitente de los miembros inferiores, reduce efectivamente la estasis venosa
durante el neumoperitoneo (Grado A/B) y es recomendado para todos los procedimientos laparoscópicos
prolongados. La incidencia real de complicaciones tromboembólicas después del neumoperitoneo, no se
conoce.

PERFUSION DE ORGANOS INTRABDOMINALES

Aunque en sujetos sanos ( ASA I-II ), los cambios en la perfusión renal o hepática (Grado A), y también en
la perfusión esplácnica (Grado D), debido a una presión intraabdominal de 12-14 mm de Hg, no tiene
efectos clínicos relevantes en la función de órganos. Este no es es caso de los pacientes con función renal o
hepática comprometida o cocn arterioesclerosis; las presiones debieran ser lo más bajas posibles para
disminuir los disturbios de la microcirculación (Grado B). Los pacientes con compromiso de la función renal
deben recibir adecuada carga de volumen antes y durante la presión intraabdominal elevada (Grado A).

RESPUESTA AL STRESS Y PARÁMETROS INMUNOLÓGICOS.

Los cambios en el sistema inflamatorio y los parámetros antiinflamatorios (principalmente las citoquinas), así
como también los parámetros de respuesta al stress, son menos pronunciados después de cirugía
laparoscópica que después de cirugía convencional (Grado A). Si esto tiene alguna relevancia clínica
(como menos dolor, fatiga, y otras complicaciones), permanece aún incierto. No hay evidencia clínica que
las modificaciones del neumoperitoneo altera la respuesta inmunológica.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS (2,3,4,5)

 La colecistectomía laparoscópica viene realizándose en el 70-90% de los casos en el mundo

entero.
 Datos internacionales señalan que en 1/2000 embarazos pueden presentarse cuadros de
apendicitis que podrían ser abordados por cirugía laparoscópica. La colecistitis es menos frecuente
y se estima en 1-6/10000 embarazos.
 El 70% de pacientes con cálculos vesiculares y pancreatitis, tiene dolor biliar recurrente que
pueden requerir hospitalización y cirugía.
  Las pérdidas fetales en pacientes embarazadas con cólico biliar y pancreatitis son de 10-20%.
 La obesidad mórbida es reconocida como problema de salud pública mayor a través del mundo. En
USA, 4 millones de personas sufren esta enfermedad crónica. La cirugía bariátrica representa para
el anestesiólogo, un desafío único en el manejo anestésico por los cambios fisiopatológicas
asociados a la enfermedad y a las entidades concurrentes.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (2,3,4,5)

1. La extensión de los cambios cardiovasculares y respiratorios asociados a la creación del

neumoperitoneo, dependerán de la interacción de varios factores, incluyendo la posición del
paciente, la condición médica previa, presiones intrabdominales obtenidas durante la insuflación y
los efectos fisiológicos de la absorción del CO2.
2. En el caso de la concurrencia de un cuadro de necesidad quirúrgica (colecistitis, apendicitis, etc.) y
embarazo, es conveniente, si fuera posible diferir hasta el segundo trimestre, cuando el riesgo fetal
es bajo. A despecho del crecimiento de la experiencia clínica en cuanto a que la laparoscopia puede
ser tan segura como la laparatomía en la gestación, faltan estudios clínicos de largo plazo como
evidencia. Por lo tanto se debe ser cauto al respecto.
3. Constituye riesgo adicional, la obesidad mórbida (especialmente en el manejo de vía aérea y
función respiratoria).
4. Son CONTRAINDICACIONES de la laparoscopía: inestabilidad hemodinámica, ileo paralítico o
mecánico, coagulopatía no corregida, peritonitis generalizada (controversial), enfermedad
cardiopulmonar severa, infección de pared abdominal. Procedimientos abdominales previos
múltiples (relativo), embarazo a término (tercer trimestre).

IV. CUADRO CLINICO

 Historia Clinica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes anestésicos,
enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación al motivo de la
cirugía.
 Exploración fisica: funciones vitales, examen cardiorrespiratorio, examen de accesos venosos,
valoración de vía aérea, etc.

V. DIAGNOSTICO

 Evaluación pre-anestésica
 Determinación de ASA
 Medicación pre- anestésica.

VII. EXAMENES AUXILIARES

 Laboratorio: dopaje de hemoglobina, hemograma completo, grupo sanguíneo y Rh, perfil de

coagulación, glicemia, urea y creatinina séricas.
 Exámenes de imágenes: radiografía de tórax.
 Otros exámenes complementarios: EKG.
 Evaluaciones y exámenes especializados en pacientes que así lo requieran.

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA DE

ATENCION
NIVEL I

 Laparoscopía diagnóstica o quirúrgica en pacientes no complicados (ASA I-II).

 Uso de anestesia general.

NIVEL II

 Laparoscopía diagnóstica o quirúrgica en paciente con enfermedad compensada (ASA II)

  Uso de anestesia general.

NIVEL III

 Laparoscopía diagnóstica o quirúrgica en pacientes complicados, con enfermedades concomitantes

descompensadas o que requieran apoyo con monitoreo invasivo y/o soporte intra o post operatorio
especializado (UCI; ventilación mecánica,etc.) (ASA III-IV).
 Uso de anestesia general. Habilidades, destreza y experiencia en el manejo de este tipo de
pacientes de todo el equipo quirúrgico.

MEDIDAS GENERALES (1,2.3.7)

 Medicación pre-anestésica: agentes ansiolíticos (benzodiazepinas), bloqueadores H1 (ranitidina,

debe ser administrada por lo menos dos horas antes de la cirugía), agentes profilácticos de náuseas
y vómitos post operatorios (metoclopramida, dexametasona, ondasentron, fenotiazínicos), analgesia
preventiva (aines).
 Creación del neumoperitoneo: La inserción del primer trócar con la técnica abierta es más rápida
cuando se compara con la aguja de Veress (Grado A), sin embargo el uso de cualquiera de las
técnicas pude ser ventajosa en determinados pacientes.
 Prevención de embolismo gaseoso: Clínicamente es raro, pero si ocurre puede ser una
complicación fatal (Grado B). La verdadera incidencia de embolismo gaseoso clínicamente
inaparente no se conoce. Bajas presiones intraabdominales, bajas tasas de insuflación, así como
también una técnica quirúrgica cuidadosa pueden reducir la incidencia de embolismo gaseoso
(Grado D). Una súbita caída en el PCO2ET y en la presión sanguínea durante la insuflación
abdominal debe ser considerado un signo de embolismo gaseoso (Grado C). Debido a su baja
incidencia, un monitoreo invasivo avanzado (Sonografía Doppler Transesofágica) no se recomienda
para uso clínico rutinario (Grado B).
 Elección de la presión de insuflación: Se recomienda el uso de la presión intrabdominal más
baja que permita una adecuada exposición del campo operatorio, en lugar de usar una presión de
rutina (Grado B). Una presión menor de 14 mm de Hg es considerada segura en pacientes sanos
(Grado A). Los medios retractores de pared abdominal no tienen ventajas relevantes comparados
con bajas presiones de neumoperitoneo. (5-7 mm de Hg). (Grado B).
 Calentando y humidificando el gas de insuflación: Se realiza para disminuir la pérdida de calor.
Comparado con los medios de calentamiento externo, sus efectos clínicos son menores. (Grado B).
Los datos sobre su influencia sobre el dolor post operatorio son contradictorios (Grado A).
 Medios retractores de pared abdominal: cuando se compara con el capnoperitoneo, resulta en
menor empeoramiento de la hemodinamia y de las funciones pulmonar y renal (Grado A). En
pacientes ASA I-II, la magnitud de estos beneficios es muy pequeña para recomendarlos .(Grado
D). En pacientes con funciones cardíacas, pulmonares y renales comprometidas los retractores de
pared abdominal combinados con bajas presiones en el neumoperitoneo pueden ser una
alternativa. (Grado C). Sin embargo pueden disminuir la maniobrabilidad y la visión del campo
operatorio (Grado A) en la mayoría de procedimientos quirúrgicos.
 Tamaño de los medios de acceso: medios de acceso más pequeños (< 5 mm) en laparoscopía
es sólo factible en un grupo seleccionado de pacientes. El uso de trócares de 2-5 mm en vez de 5-
10 mm mejora el resultado cosmético y el dolor post- operatorio marginalmente en colecistectomía
laparoscópica (Grado A).

MANEJO ANESTESICO

 Medicación pre-anestésica: agentes de sedación (benzodiazepinas); bloqueadores H1 (ranitidina);

gastrocinéticos y profilaxis de náuseas y vómitos (metoclopramida, dexametasona, ondasentron,
fenotiazinas, etc.); analgesia preventiva (generalmente con aines).
 Monitorización : estándares señalados. La oximetría de pulso y capnografía son mandatorias.
Además debe monitorearse la presión de la vía aérea (riesgo de neumotórax); la presión
intraabdominal (entre 8-12 mm Hg), opcionalmente sonda orogástrica, sonda vesical. Monitorización
invasiva en casos señalados.
 Técnica anestésica: limitada a anestesia general intubada y ventilación controlada.
  Inducción y mantenimiento : fármacos de rápida acción y corta semivida y eliminación
predecibles. Puede ser TIVA vs. nuevos agentes halogenados. Alternativas: Fentanilo,
Remifentanilo, Sevoflurane. Bloqueadores neuromusculares: electivos.
 Analgesia postoperatoria: considerar opioides débiles más aines o metamizol. El dolor después
de la cirugía laparoscópica es multifactorial y debiera ser tratado con un abordaje multimodal
(Grado A), El neumoperitonea a bajas presiones, el calentar y humedecer el gas de insuflación,
instilación de anestésicos locales incisionales e intraperitoneales, la instilación intraperitoneal de
suero salino y la remoción del gas residual, todos ellos reducen el dolor post laparoscopía. (Grado
B).
 Complicaciones perioperatorias: reacción vagal, hipotensión, embolismo aéreo, hipoxemia,
hipercapnea, enfisema subcutáneo, neumotórax, regurgitación pasiva, hipotermia, perforación
visceral, etc.

CRITERIOS DE ALTA

 Paciente totalmente despierto, con funciones vitales estables, con adecuada analgesia, sin náuseas
o vómitos.
 Puede ser manejado como cirugía ambulatoria/corta estancia según el caso.

VIII. COMPLICACIONES

 Insuficiencia Respiratoria
 Shock e inestabilidad hemodinámica
 Arritmias cardiaca
 Encefalopatia metabólica
 Oligurea e insuficiencia renal aguda

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva, cuando no se
esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se presente una
complicación.

FLUXOGRAMA DE CIRUGÍA LAPAROSCOPICA – ABDOMINAL

GRADO DE ACUERDO A EVIDENCIA CIENTIFICA

 Grado de Recomendación Diseño de estudio de evaluación
A Revisiones sistemáticas de ensayos controlados
randomizados.
B Revisiones sistemáticas de estudios de cohorte
C Serie de casos y estudios de casos-control
D Opinión de expertos.

RECOMENDACIONES DE ACUERDO A EVIDENCIA CIENTIFICA

Grado de Recomendación Diseño de estudio de evaluación

A Revisiones sistemáticas de ensayos controlados
randomizados.
B Revisiones sistemáticas de estudios de cohorte
C Serie de casos y estudios de casos-control
D Opinión de expertos.

RECOMENDACIONES DE ACUERDO A EVIDENCIA CIENTIFICA

Grado de Recomendación Diseño de estudio de evaluación

A Revisiones sistemáticas de ensayos controlados
randomizados.
B Revisiones sistemáticas de estudios de cohorte
C Serie de casos y estudios de casos-control
D Opinión de expertos.

Fuente: Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. Sackett DL; Strauss SE; Richardson
WS; Rosemberg W; Haynes RB. 2nd Edition. London/UK. Churchill, Livingston 2000.

XI. BIBLIOGRAFIA

 The E.A.E.S. Clinical Practice Guideline on the Pneumoperitoneum for Laparoscopic

Surgery.Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. June 2000.
 SAGES Guidelines for diagnostic laparoscopy. Society of American Gastrointestinal Endoscopic
Surgeons. Los Angeles 2002.
 SAGES Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Society of American Gastrointestinal
Endoscopic Surgeons. Santa Mónica. October 2000.
 Anesthesia for Bariatric Surgery. WilliamP. Homan M.D. 2004.
 Guidelines for the application of laparoscopic bariatric surgery. Society of American Gastrointestinal
Endoscopic Surgeons. Los Angeles. July 2003.
 Guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery. Society of American
Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Los Angeles. October 1999.
 Evidence Based Practice of Anesthesiology. Lee A. Fleisher M.D. Philadelphia 2004.
 Laparoscopic Cholecystectomy in cirrotic patients.N. Leoner, M. Garino, P. De Paolis, R. Pellicano,
G.R. Fronda, M. Rizzetto. Digestive Surgery. Italy 2001.
 What lies ahead for laparoscopic colon and rectal surgery.Jeffrey W. Milsom M.D. Contemporary
Surgery. Vol 10. 2002.
 Norma técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.
Normas mínimas del ejercicio de la práctica anestésica en el Perú. SPAAR. CMP. 1999.
 GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA EN CIRUGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL

I.- NOMBRE Y CODIGO

ANESTESIA EN CIRUGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL

II.- DEFINICIÓN:

Comprende todos los procedimientos y el manejo anestésico del paciente que será sometido a una
intervención quirúrgica bajo anestesia general, por patología vertebral .

1.-Definición

La hernia discal es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza
hacia la raíz nerviosa, la presiona y produce lesiones neurológicas derivadas de esta lesión

2.- Etiología
 Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales.
 Por micro traumatismos.
 Por un mecanismo repetitivo de flexión - extensión del tronco cargando mucho peso.
 Por movimientos de rotación continuados en el tiempo
 Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso.
 Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar
3.- Fisiopatología :
La fisura, protrusión o hernia discal se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la
resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio más gruesa en su pared anterior
que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias se producen en esta última.
El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial:
 Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte
anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared
posterior de la envuelta fibrosa.
 Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando
la presión dentro del disco.

 Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que
conlleva la carga del peso va "estrujando" el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza.
Estos mecanismos ocurren mucho más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si
están suficientemente desarrollados, esos músculos protegen el disco por varios mecanismos.
El ligamento longitudinal posterior es más potente en la línea media por lo que las hernias suelen ser
laterales a la línea media, comprimiendo una raíz nerviosa y provocando el dolor radicular.
4.- Epidemiología
Patología frecuente que afecta a una gran parte de la población y por igual a ambos sexos.
Es la causa más frecuente de incapacidad laboral en personas por debajo de los 45 años.
La hernia discal lumbar, o la patología degenerativa discal asociada son la causa más frecuente de dolor
lumbar (lumbago o lumbalgia) y ciático (lumbociatalgia).

III.- FACTORES DE RIESGOS

1.- Medio ambiente :
El tabaco , la obesidad y la vida sedentaria son factores que favorecen la aparición de hernias discales
2.- Factores hereditarios:
Una mutación genética (la 1184C) encargada de codificar la Proteina CLIP para bloquear la producción de
TGF-beta

IV.- CUADRO CLINICO

 Historia clínica completa.
 Consentimiento informado debidamente llenado.
 Evaluación clínica del paciente:
.
 Estado de conciencia
 Déficit neurológico
 Patología asociadas

V.- DIAGNOSTICO
 Evaluación pre-anestésica
 Determinación de ASA
 Medicación pre- anestésica.

VI.- EXAMENES AUXILIARES

1.- Patología Clínica :

 Riesgo Quirúrgico
 Grupo sanguíneo y factor RH.
 Hemograma, HB. Hcto.
 Perfil de coagulación.
 Glicemia, urea y creatinina.
 Radiografias de tórax.
 Examen completo de orina.
 Serologia.
 Verificar depósito de sangre y pruebas cruzadas.
 Evaluación de otras especialidades valorando y compensando patologías
asociadas.

2.- De Imágenes:

 Tomografia Axial Computarizada

 Resonancia Magnetica
 Radiografía de columna vertebral

VII .- MANEJO SEGÚN COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

1.- Nivel II-2:

 Hernias discales lumbares

 Estenosis Cervicales

2.- Nivel III-1

 Artrodesis cervicales
 Fijaciones transpediculares dorsales
 Fijaciones transpediculares lumbares
 Corrección quirúrgica de Xifoescoliosis
 Vertebro plastias
 Corporectomias dorsales

TRATAMIENTO ANESTESICO :
Evaluación preoperatorio :

 La visita preanesteica se realizara el día previo a la

cirugía.
 Se realizara una exploración clínica del paciente,
 Además se revisar la historia clínica , así como los
datos de laboratorio para posteriormente indicar la
respectiva premedicación.

Premedicación :

 Anticolinergicos
 Benzodiazepinicos excepto en pacientes con depresión respiratoria
 Analgésicos si el dolor es muy intenso.

Monitoreo

No invasivo :
 pulsooximetro
 capnografia
 presión arterial automática

Invasivo:
 Línea venosa central
 Línea periférica # 16 o 14.
 Cateterismo vesical.

Inducción:
 Conservar el riesgo cerebral y medular
 Estabilidad hemodinámica

Fármacos
 Benzodiazepinicos
 Barbitúricos
 Relajantes neuromusculares no des-
 Polarizantes.
 Opiodes
 Propofol
 Agentes Inhalatorios
 Lidocaina
 Corticoides.

Soluciones
Cloruro de Sodio 9 %
Coloides.
Componentes sanguíneos

Intubación:
Intubación oro- o naso traqueal con
tubo anillado.

Posición:
Decúbito lateral.
Decúbito ventral
Sentado.

Conservación de la anestesia :
 Agentes inhalatorios
Opiodes en infusión o en bolos.
Propofol en infusion .
Relajantes neuromusculares
Ventilación mecánica.
Corticoides .

VIII.- COMPLICACIONES:

Neumotórax : Línea venosa central

Fijación transtoracica

Extubacion : Cambios de posición..

Embolismo aéreo : Comprimir una o ambas yugulares

Extraer aire por la LVC

Hipotensión : Vasopresores
Fluidos

IX.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva, cuando no se esté en
posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuado o cuando se presente una complicación.

CRITERIOS DE ALTA

 Paciente totalmente despierto, con funciones vitales estables, con adecuada analgesia, sin
náuseas o vómitos.
 Puede ser manejado como cirugía ambulatoria/corta estancia según el caso.

X.- REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:

 Anestesia y Neurocirugía Cottrell, J.E. 2003

Manual of Neuroanesthesia Cleveland Waterman
 Evidence Based Practice of Anesthesiology.Lee A. Fleisher M.D. Philadelphia 2004.
 Virtual Anaesthesia Textbook - Neurosurgical Anaesthesia 2004
Anesthesia Manuals Department of Anesthesia & Critical Care at The University of Chicago,
2002
 GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA EN NEONATOS

I.- NOMBRE Y CODIGO

Anestesia en neonatos
Código: CIE 10:

II.- DEFINICION:
Los pacientes neonatos que se someten a procedimiento quirúrgico a menudo presentan
trastornos que se acompañan de múltiples problemas médicos, que requieren gran
comprensión de la Anatomía, Fisiología y de las respuestas a la farmacocinética y
farmacodinamia de las drogas anestésicas, junto al desarrollo de equipos y técnicas
de monitoreo han permitido desarrollar técnicas de anestesia seguras. Si bien a este
grupo de edad se practican cirugías variadas de acuerdo a la patología que
presentes, hay aspectos anestésicos comunes.

ETIOLOGIA:
Importante es el conocimiento de los procesos de desarrollo decisivos en neonatos, de la patología que
los afecta y como afectan a la atención anestésica.

2.1.- Fisiología Neonatal.-

2.1.1.- Respiratorio:
Hay mayor trabajo respiratorio debido a compliance pulmonar baja ,a compliance torácica
alta consecuente disminución de los volúmenes pulmonares. Todo esto origina mayor
trabajo respiratorio.
Hay tendencia a la hipoxia por: elevado consumo de oxigeno; alta relación capacidad de
cierre/CRF. Respiración periódica. Desaturacion de oxigeno rápida en los segundos de
apnea.
2.1.2.- Cardiovascular:
Aparato cardiovascular inestable e inmadurez.
Menor resistencia vascular pulmonar. Cierre del conducto arterioso permeable. Cierre del
agujero oval. El gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaco y de la presión de llenado
del ventrículo izquierdo.
2.1.3.- Renal:
Riñones inmaduros al nacer
Perdida obligada de sodio. Menor índice de filtración glomerular. Baja capacidad para
concentrar o diluir la orina.
2.1.4.- Neurológico:
Sistema nervioso autónomo inmaduro con predominio parasimpático y escaso tono
simpático. Sistema nervioso central inmaduro. Mielinizacion incompleta.
2.1.5.- Temperatura:
Termogénesis sin temblor.
La superficie corporal alta en relación al adulto y una conductancia
térmica aumentada facilitan las perdidas de calor

FISIOPATOLOGIA:

La mayoría de intervenciones quirúrgicas en neonatos se deben a malformaciones

congénitas las cuales casi siempre son múltiples. Dentro de las más comunes tenemos:
3.1.- Obstrucciones Intestinales:
Constituyen una de las urgencias quirúrgicas mas frecuentes. Son alteraciones en el
desarrollo del tubo digestivo durante la gestación, en las primeras semanas pueden dar
lugar a diferentes malformaciones en su desarrollo y ameritan tratamiento quirúrgico en los
recién nacidos.
El tratamiento preoperatorio consiste en aspiración naso gástrico continuo y aporte
intravenoso de líquidos y electrolitos.
Esta indicada una inducción de secuencia rápida o una intubación con el paciente despierto.
 3.1.1.- Estenosis Pilorica hipertrofica.- Produce obstrucción gradual de la salida gástrica. Si los
vómitos son intensos o prolongados puede desarrollarse deshidratación y alcalosis
metabólica hipocloremica hipocaliemica. La E.P.H. es en primer lugar una urgencia médica
que requiere corrección de las alteraciones hidroelectroliticas y, después tratamiento
quirúrgico.
Su incidencia es de 1/500 nacidos vivos, mas frecuente en varones.
3.1.2.- Atresias duodenales e Ileal: Suelen asociarse a otras anormalidades.
 Atresia Duodenal.- Presentan vomito biliar en las primeras 24 a 48 horas depuse del nacimiento.
Hay ausencia de distensión abdominal. Rx: burbujas dobles.
 Atresia Yeyunal e Ileal.- Distensión abdominal. Múltiples asas de intestino delgado en las
radiografías; ausencia de aire en el colon.
 Ano Imperforado.- Elevada incidencia de problemas renales o gastrointestinales asociados. Puede
estar asociado a fístulas a la vejiga o a la vagina.
3.2.- Gastrosquisis.-
Es debido a oclusión intrauterina de la arteria onfalomesenterica que origina un defecto en la pared
abdominal lateral al ombligo, por donde se produce evisceracion del intestino. Las vísceras están
expuestas al daño químico por el líquido amniótico y el entorno.
La incidencia de Gastrosquisis es de 1/15,000-1/30,000 nacidos vivos.
Onfalocele.-
El intestino no emigra de vuelta a la cavidad abdominal, por lo que la pared abdominal no se
desarrolla, hay herniacion de las vísceras en la base del cordón umbilical a través de un defecto
central. El saco membranoso cubre y protege el intestino. El saco puede romperse.
Incidencia: 1/5000-1/10,000 nacidos vivos.
3.3.- Hernia Diafragmática congénita.-
Consecuencia de una falla en el cierre completo del conducto pleural y peritoneal con herniacion del
contenido abdominal dentro de la cavidad torácica, resultando hipoplasia pulmonar bilateral. La
severidad del distress respiratorio y el grado de hipoplasia determina el pronóstico y el resultado
final para el neonato.
La incidencia es de 1/2,000-1/5,000 nacidos vivos.

3.4.- Enterocolitis Necrotizante.-

Enfermedad de los prematuros que se caracteriza por distintos grados de necrosis intestinal. Los
lactantes con mayor riesgo son los de edad gestacional inferior a 32 semanas y peso menor a 1,500
gr., aunque la enfermedad puede afectar RN a término.
Problemas asociados: acidosis, hipotermia, apnea, bradicardia,
Trombocitopenia, CID, shock séptico/hipovolemico.
Rx.: neumatosis intestinal.
Importante la preparación adecuada antes de la intervención quirúrgica. Puede requerir sangre,
plasma fresco congelado, y plaquetas. Mantener control de la efectividad de volumen y de la
necesidad y efectividad de drogas vaso activas.
3.5.- Persistencia de conducto arterioso:
Los cortocircuitos izquierda derecha son los defectos que comunican las circulaciones arterial y
venosa e inducen un aumento del flujo sanguíneo pulmonar, al principio desarrollan congestión
pulmonar e insuficiencia cardiaca. Sin embargo en la insuficiencia grave, el edema pulmonar
dificulta la difusión de oxigeno, dando lugar a hipoxemia y cianosis.
Los cortocircuitos izquierda derecha de larga evolución con incrementos significativos del flujo
sanguíneo pulmonar pueden provocar eventualmente hipertensión pulmonar, si esta es importante,
puede resultar en que el cortocircuito se invierta.
3.6.- Atresia esofágica:
Existen cinco formas de atresia esofágica con fístula traqueo esofágica. La mas frecuente consiste
en una bolsa esofágica ciega proximal, con comunicación entre la parte distal del esófago y la
traquea a través de una fístula cercana a la Carina.
Casi el 50% de lactantes con atresia esofágica, tienen anomalías congénitas asociadas.
Su incidencia es de 1/3000 recién nacidos.
El diagnostico se realiza por la falla del pasaje de la sonda naso gástrica al estomago; la presencia
de tos y cianosis durante la lactancia y con Rx.
La aspiración de secreciones y alimentos causan complicaciones pulmonares.
La gastrostomia de emergencia puede disminuir la distensión abdominal y el compromiso pulmonar.
Estabilizándolo hasta la reparación definitiva a las 48-72 horas.
3.7.- Neurológicas:
 Mielomeningocele:
Falta de fusión de los arcos vertebrales
Existe una parálisis de grado variable por debajo del nivel de la lesión. Las lesiones
dorsales producen deformidad progresiva de la columna.
Puede haber hidrocefalia.
El anestesiólogo debe tener cuidado con la posición, prever perdida de líquido y
sangre. Usar posición lateral al intubar para evitar dañar el saco. Mantener la
normotermia.

III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:

Prematurez
Asfixia (Síndrome de distres respiratorio)
Apneas
Displasia bronco pulmonar
Malformaciones congénitas múltiples
Retinopatía

IV.- CUADRO CLINICO

Exploración física:
 Auscultación cardiorrespiratoria
 Características de las vías aéreas para intubación
 Constantes hemodinámicas
 Temperatura

V.- DIAGNOSTICO:
1.- Revisión Preanestesia:
La visita preanestesia del neonato debe incluir los siguientes datos:
a) Anamnesis.-
Edad, peso, altura, retardo de crecimiento intrauterino.
Historia materna para detectar patologías del embarazo
Lesiones durante el parto: hipoxia, sangrado.
b) Riesgo anestesiologico:
Luego de la evaluación de la condición medica del neonato se le asigna uno de los estados
clínicos definido por la Sociedad Americana de Anestesiólogos.
I.- Paciente saludable
II.- Paciente con compromiso moderado de enfermedad
sistémica
III.- Paciente con severo compromiso de enfermedad
sistémica que limita actividad pero no es incapacitante
IV.- Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es
una constante amenaza para la vida
V.- Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de
24 horas con o sin operación
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra E a lo anterior.

VI.- EXAMENES AUXILIARES:

Exámenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulación, Glicemia.
Urea,Creatinina serica, Electrolitos sericos: Na, K,Ca,Cl.
Enzimas hepáticas, Análisis de gases arteriales
Exámenes de Imágenes: Ecografías, Eco cardiografía, Radiografías de tórax

 Exámenes Especializados Complementarios:

 Electrocardiograma
 Ecocardiograma

VII.- MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Nivel III
 Uso de anestesia general
 Requiere manejo post operatorio en Cuidados Intensivos

MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

Premedicación: Los neonatos presentan un tono vagal alto, puede controlarse con atropina 0.01 mg/kg.
En casos de Obstrucción Intestinal ingresan con un déficit de líquidos corrigiéndose con 10 ml/kg., en
relación al estado clínico.
Control estricto de líquidos con bomba de infusión, Sonda urinaria.

CONDUCTA ANESTESICA :

ANESTESIA GENERAL:INHALATORIA
 Ventajas
 Inducción Inhalatoria : rápida
 Estabilidad hemodinámica y cardiovascular
 Control de la vía aérea y de la ventilación
 Inconvenientes
 Mayor incidencia de intubación traqueal difícil en la población neonatal, asociada con
malformaciones congénitas
 Riesgo de aspiración
En caso de sangrado agudo o hipovolemia franca, además de la inducción rápida se requiere una técnica
anestésica que garantice la estabilización del cuadro hemodinámica y una oxigenación adecuada del
paciente. Esto solo puede alcanzarse con el empleo de anestesia general.
Hay que tener en cuenta que la aspiración del contenido gástrico se puede producir tanto durante la
intubación traqueal como durante la extubacion. Así pues, siempre que no este contraindicado por patología
asociada del paciente, debe revertirse el bloqueo neuromuscular y esperar a que los reflejos estén
presentes antes de proceder a la extubación.

VIII. COMPLICACIONES
Dependen de la enfermedad o patología quirúrgica propia del paciente
Del tipo de anestesia y/o analgesia aplicada
Se presentan en cualquiera de las fases del procedimiento anestesiologico.X. FLUJOGRAMA PARA
PACIENTE NEONATAL
 DROGAS Y DOSIS ENDOVENOSAS

DROGA DOSIS

Drogas Anticolinergicas
Atropina 0.01-0.02mg/Kg.
Glicopirrolato 0.005-0.01mg/Kg.

Drogas de inducción Anestésica

Fentanilo 1ug/Kg.
Tiopental Sodico 4-7mg/Kg.

Relajantes Musculares
Despolarizantes
Succinilcolina 1-2 mg/Kg.
No Despolarizantes
Vecuronio 0.1mg/Kg.
Rocuronio 0.6-1 mg/Kg.

Agentes Inhalatorios:
 Los neonatos son mas sensibles a los efectos depresores de los agentes anestésicos inhalatorios.
Tienen mayor riesgo de hipotensión, bradicardia y paro cardiaco.
 Anestésicos inhalatorios a concentraciones bajas.
 Captación y eliminación mas rápida que en los adultos.
 Los shunts intracardiacos pueden alterar la captación y eliminación de anestésicos inhala torios
 El MAC es rápidamente variable con la edad.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Letty M P.Liu, Leila Mei Pang: Neonatal Surgical Emergencias: Pediatric Emergencias: Anesthesiology
Clinics of north America Vol 19 Nª2. June 2001
Concha Pinto Mario: Anestesia neonatal: Revista Chilena de Anestesia. Vol31. Febrero 2002, Nª1
Paladino M. Farmacocinética de las Drogas en Pediatria. Actas de 24Cong.Argentina Pag 151-157.
 GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA EN TUMORES CEREBRALES

I.- NOMBRE
ANESTESIA EN TUMORES CEREBRALES :

II DEFINICIÓN:

Comprende todos los procedimientos y el manejo anestésico del paciente que será sometido a una
intervención quirúrgica bajo anestesia general, por patología cerebral

Definición:
El tumor intracraneal se define habitualmente como todo aquel proceso expansivo neoformativo que tiene
origen en alguna de las estructuras que contiene la cavidad craneal como el parénquima encefálico,
meninges, vasos sanguíneos, nervios craneales, glándulas, huesos y restos embrionarios.

2.- Tipos de tumor :

CLASIFICACION DE LOS TUMORES CEREBRALES.-

Existen aproximadamente cien tipos de tumores cerebrales primarios, aunque la práctica clínica suele
dividirlos en dos tipos: gliomas y no-gliomas. No obstante, los expertos estiman que el 5% de los tumores
cerebrales no pueden ser clasificados en ningún tipo concreto.
GLIOMAS.
Crecen en las células de la glia, célula de soporte del cerebro. Existen dos tipos de células de
sostén( astrocitos y oligodendrocritos) que dan lugar a los denominados astrocitomas y oligodendrogliomas
o a tumores que combinan ambos. Los gliomas de clasifican, en función a su grado de agresividad, en
gliomas de grado I a IV, de menor a mayor agresividad.
ASTROCITOMAS. Es el tipo más común de glioma, representando aproximadamente el 11% de los tumores
cerebrales. Los astrocitomas surgen en las células denominadas astrocitos del cerebro o del cerebelo.
GLIOBLASTOMA MULTIFORME. Es uno de los tumores cerebrales primarios más agresivos y difíciles de
tratar que afectan a la población adulta, con un pronóstico fatal a los pocos meses del diagnóstico. Se trata
de tumores que crecen a partir de los tejidos que sostienen y rodean a las células. Este tipo de tumores
originan 125.000 muertes en todo el mundo y cada año se diagnostican 175.000 nuevos casos.
OLIGODENDROGLIOMA. Es el tumor desarrollado en células denominadas oligodendrocitos, encargadas
de fabricar la mielina que envuelve los nervios. Este tipo de tumor representa aproximadamente el 4% de
los tumores cerebrales.
OTROS. Existen otros tipos de gliomas como los ependimomas con una incidencia del 2% del total de
tumores cerebrales y los tumores mixtos, en los que están implicados diversos tipos de células de la glia,
con una incidencia del 1% del total de tumores cerebrales.
TUMORES NO GLIOMA.
Se originan en otros tipos de células del sistema nervioso central y pueden ser malignos y benignos. Los
tumores más comunes son los memingiomas, los craneofaringiomas, el meduloblastoma, linfoma primario
del sistema nervioso central y los tumores pineales y de la pituitaria. El tipo de tumor y su localización
vienen influidos por la edad. En la infancia y adolescencia predominan los astrocitomas infratentoriales y los
tumores de la línea media como el mduloblastoma y el pinealoma. En la edad adulta, los astrocitomas
anaplásicos y glioblastomas( que son los tumores intracraneales primarios más diagnosticados aunque el
más frecuente en series autopsias es el meningioma.
Fisiología :
Los tumores cerebrales tienen varias formas de crecimiento o capacidad de aumentar su tamaño. La
primera de ellas es por la propia división celular, que a su vez puede ser de dos formas:
1.-Por Expansión.- Crecen sobre un punto central produciendo compresión y destrucción del tejido
adyacente.
Si la neoplasia no esta influenciada por presiones externas, suelen ser esféricas y rodeadas por una cápsula
de tejido cerebral o conectivo. El crecimiento es por proliferación celular. Este tipo de crecimiento lo
presentan los tumores benignos y las metástasis.
2.- Infiltración o Invasión.- Es la extensión del tumor entre los intersticios del tejido que lo rodea, pudiendo
llegar a gran distancia del origen. Para que haya infiltración, las células deben tener ciertas características
como capacidad de multiplicación, movilidad y poder fagocítico, posibilidad de elaboración de sustancias
líticas o tóxicas, así como pérdida del control de crecimiento.
3.- Otros mecanismos.- La masa tumoral resultante puede crecer por otros mecanismos, como el hecho de
que se produzca una hemorragia intratumoral, que genere la tumoración un contenido quístico en su interior
y por el edema circundante que se produce por el aumento de la permeabilidad de los vasos intra y
peritumorales
Epidemiología :
Los tumores cerebrales presentan una incidencia aproximada en la población general de 5 casos nuevos /
100.000 habitantes/año.
Ocasionan el 0,5 % de todas las muertes y el 2,7 % de las muertes por cáncer.
La máxima incidencia se da en varones a los 60-65 años y en mujeres a los 55-60 años. Son más
infrecuentes a partir de los 65 años.
Hay tumores que tienen predilección por el varón, como los tumores neuroectodérmicos primitivos
(meduloblastoma o pinealoblastoma), el glioblastoma o el craneofaringioma. Otros, si embargo, tienen
predilección por la mujer, entre los que destaca el meningioma.
En los niños menores de 15 años el tumor cerebral es el segundo tipo más frecuente de lesión tumoral
maligna después de la leucemia. Por otro lado el 15-20 % de los tumores intracraneales ocurren en la
infancia y 0,4 % de los niños hospitalizados tienen un tumor cerebral. y que la frecuencia de localización
tumoral supratentorial versus infratentorial se invierte en la infancia (infra > supra) con respecto a la edad
adulta (supra > infra).

Las metástasis cerebrales son los tumores cerebrales más frecuentes (el 50% de todos los tumores
cerebrales son metástasis).
Afectan aproximadamente al 20-40 % de todos los pacientes con cáncer sistémico.
El 30–40% presentan una metástasis únicaLos cánceres del pulmón, mama, melanoma, renales ocupan la
mayoría de las metástasis cerebrales. Los tumores primarios del pulmón ocupan del 30 por ciento a 60 por
ciento de toda la metástasis del cerebro.
20-30 % de pacientes con cáncer de mama desarrollarán metástasis cerebral.
Más frecuente entre la quinta y séptima década de la vida. Hay una incidencia más baja de la metástasis del
cerebro en niños que en adultos.
Aunque la metástasis del cerebro ocurre en una frecuencia similar entre hombres y mujeres algunas
diferencias se consideran en los tipos de lesiones primarias responsables de la metástasis del cerebro en
los dos géneros.
El cáncer de pulmón es la fuente más común de la metástasis del cerebro en varones, mientras que el
cáncer de mama es la fuente más común en mujeres.

III.- FACTORES DE RIESGO :

1.- Medio ambiente:
Se han realizado escasas observaciones definitivas sobre las causas ambientales u ocupacionales de los
tumores primarios del SNC. La exposición al cloruro de vinilo predispone al desarrollo de glioma. Se ha
implicado la infección por el virus de Epstein-Barr en la etiología del linfoma primario del SNC. Las personas
que reciben un trasplante y los pacientes afectados por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida son
sustancialmente más vulnerables al linfoma primario del SNC.
IV .- CUADRO CLINICO :

 Historia clínica completa.

 Consentimiento informado debidamente llenado.
 Evaluación clínica del paciente.
 .Estado de conciencia
 Déficit neurológico
 Patología asociadas
V.- DIAGNOSTICO :
 Evaluación pre-anestésica
 Determinación de ASA
 Medicación pre- anestésica.
VI.- EXAMENES AUXILIARES
1.- Patología Clinica :
 Riesgo Cardiaco
 Riesgo Neumológico
 Riesgo Endocrinológico
 Grupo sanguíneo y factor RH.
 Hemograma, HB. Hcto.
 Perfil de coagulación.
 Glicemia, urea y creatinina.
 Radiografía de tórax.
 Examen completo de orina.
 Serologia.
 Verificar deposito de sangre y pruebas cruzadas.
 Evaluación de otras especialidades valorando y compensando patologías
asociadas.

2.- De Imágenes:

 Tomografia Axial Computarizada

 Resonancia Magnetica

VII .- MANEJO SEGÚN COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

1.- Nivel III-1:

Reseccion de tumores supratentoriales

Reseccion de tumores infratentoiales
Reseccion de tumores de fosa posterior

2.- Nivel III – 2, según corresponda.

TRATAMIENTO ANESTESICO :

Evaluación preoperatorio :

 La visita preanesteica se realizara el día previo a la

cirugía.
 Se realizara una exploración clínica del paciente,
 Además se revisar la historia clínica , así como los
datos de laboratorio para posteriormente indicar la
respectiva premedicación.

Premedicación :

 Anticolinergicos
 Benzodiazepinicos excepto en pacientes con depresión respiratoria
 Analgésicos si el dolor es muy intenso.

Monitoreo

1. No invasivo :

 pulsooximetro
 capnografia
 presión arterial automática
 2. Invasivo:
 Línea arterial
 Línea venosa central
 Línea periférica # 16 o 14.
 Cateterismo vesical.

Inducción:
 Conservar el riesgo cerebral y medular
 Estabilidad hemodinámica

Fármacos
 Benzodiazepinicos
 Barbitúricos
 Relajantes neuromusculares no des-
Polarizantes.
 Opiodes
 Propofol
 Agentes Inhalatorios
 Lidocaina
 Corticoides.

Soluciones:
 Cloruro de Sodio 9 %
 Coloides.
 Componentes sanguíneos

Intubación :
Intubación oro- o naso traqueal con tubo anillado.
Posición :
Decúbito lateral.
Decúbito dorsal
Sentado.
Decúbito prono

Conservación de la anestesia :
Agentes inhalatorios
Opiodes en infusión o en bolos.
Propofol en infusion .
Relajantes neuromuscular
Ventilacion mecánica.
Corticoides .

VIII.- COMPLICACIONES:

 Convulsiones
 Edema cerebral
 Neumoencéfalo
 Hemorragia

X.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva, cuando no se esté en
posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se presente una complicación.

X.- REFERENCIA BIBLIOGRAFICA :

  Anestesia y Neurocirugía Cottrell, J.E. 2003
Manual of Neuroanesthesia Cleveland Waterman
 Evidence Based Practice of Anesthesiology.Lee A. Fleisher M.D. Philadelphia 2004.

 Virtual Anaesthesia Textbook - Neurosurgical Anaesthesia 2004

Anesthesia Manuals Department of Anesthesia & Critical Care at The University of Chicago,
2002
 GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA PARA PACIENTES CON ENFERMEDADES HEPATICAS

I.- NOMBRE Y CODIGO

ANESTESIA PARA PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATICA

Codigo CIE-10:

II.- DEFINICION

1.- Definición.- Las consideraciones anestésicas tienden a ser similares en las enfermedades
hepáticas tanto agudas como crónicas. Entre las intervenciones quirúrgicas que se realizan en el
hígado y el árbol biliar, una de las más frecuentes en el mundo es la colecistectomía, con frecuencia
por vía laparoscópica; otras operaciones son la reparación del órgano después de un trauma, la
resección en cuña, la lobectomía derecha extendida, la lobectomía izquierda, la exploración de los
conductos biliares, la recolección y trasplante, y la operación de Kasai.

2.-Etiologia.- La enfermedad aguda (fulminante) o crónica tiene muchas manifestaciones

extrahepaticas, estas causas incluyen toxicidad (alcohol, paracetamol), enfermedad autoinmune
(hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria) e infección viral.

3.-Fisiopatologia.- consecuencias de la fibrosis hepática:

La fibrosis perisinusoidal, a la que se agrega la disminución de las fenestraciones de las
células sinusoidales, determinan lo que se llama "capilarización" de los sinusoides. Esto se traduce
funcionalmente en una barrera a la difusión o transporte entre hepatocitos y sangre y en la estrechez
y rigidez de los sinusoides, lo que repercute en la regulación de la presión portal.
 La barrera difusional disminuye la perfusión del hígado y dificulta tanto la depuración de
macromoléculas desde la sangre como el transporte de sustancias desde el hepatocito.
 La rigidez del árbol sinusoidal es un factor fundamental en la patogenia de la hipertensión
portal.
4.- Aspectos epidemiologicos importantes.
En el perú la enfermedad hepática se ubica en el sétimo lugar como causa de mortalidad
global en el año 2000, constituyendo el 45 de la mortalidad nacional. Se incluyen en ella tanto a la
cirrosis como a los procesos hepáticos agudos. Es importante señalar que del total de dichas
muertes, el 70% ocurre en varones. Su prevalencia en personas menores de 25 años es baja (<1%),
sin embargo la misma se ubica en el sétimo lugar como causa de mortalidad en el grupo de 25 a 49
años, pasando a ocupar el segundo lugar entre los 50 y 64 años.

III.-FACTORES DE RIESGO ASOCIADO.-

Cuadro de: Factores de riesgo para enfermedad hepática.
Factores de Riesgo
Ejemplo
Hepatitis viral

Drogas

Enfermedad autoinmunitaria

Enfermedad metabólica

Enfermedad intestinal inflamatoria

Abuso de drogas intravenosas, transfusión, tatuajes, contacto con personas infectadas.
Alcohol, medicamentos prescritos (p. ej, acetaminofeno, haloperidol, tetraciclina, isoniacida,
hidralacina, captopril, amiodarona).

Lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, enfermedad mixta de tejido conjuntivo.

Hemocromatosis, enfermedad de Wilson, fibrosis quística, deficiencia de antitripsina alfa – 1,
enfermedad por almacenamiento de glucógeno.
Enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa.

IV.-CUADRO CLINICO
Los síntomas y signos clínicos asociados con la enfermedad hepática aguda son: anorexia,
ictericia, prurito, fiebre, malestar general y hepatomegalia; los asociados a hepatitis activa crónica
son anorexia, ictericia leve y malestar en el cuadrante superior derecho; las manifestaciones
extrahepáticas son artralgias, neuropatía, glomerulonefritis, amenorrea y ginecomastia, entre otras.
La ictericia se hace evidente cuando los niveles de bilirrubinas alcanzan 3 mg/dl y los mejores
lugares para valorarla son las escleras, las membranas mucosas y la piel (3).
Con una historia previa de ictericia, deberíamos descartar la presencia de hepatitis crónica activa o
ictericia relacionada con la anestesia. Es muy importante interrogar al paciente sobre el uso de
drogas como alcohol, metildopa, isoniazida, clorpromazina, sulfonamidas, anticonceptivos orales,
hipoglicemiantes orales, antitiroideos, tiazidas y derivados de la testosterona, pues se pueden
relacionar con enfermedad parenquimatosa hepática o con colestasis. Los alcohólicos tienen una
historia de consumo generalmente mayor de seis vasos al día por un período de tiempo prolongado.
Los pacientes con obstrucción de vías biliares pueden presentar dolor en el cuadrante del
hipocondrio derecho o en el epigastrio y prurito; el inicio súbito de la ictericia, el dolor en el
hipocondrio derecho y el epigastrio, la fiebre, las náuseas y el vómito, con leucocitosis, son típicos
de colecistitis o colangitis. Los pacientes con colestasis crónica presentan esteatorrea y pérdida de
peso de larga data.
En casos de neoplasias, los pacientes presentan con mayor frecuencia, pérdida de peso, malestar
general, astenia y fatiga fácil en lugar de signos y síntomas específicos relacionados con el hígado,
los cuales se manifiestan en períodos avanzados de la enfermedad.
Es importante diferenciar entre una enfermedad hepática aguda y una crónica. Los hallazgos o
estigmas que hacen sospechar un proceso hepático crónico incluyen telangiectasias, ginecomastia,
eritema palmar y contractura de Dupuytren, los cuales están presentes generalmente en casos de
hepatitis activa crónica, enfermedad hepática alcohólica y cirrosis. Los pacientes con hepatitis
crónica activa casi siempre tienen hepatoesplenomegalia. Los hallazgos de esplenomegalia, ascitis,
várices esofágicas y circulación colateral en la pared abdominal son sugestivos de hipertensión
portal.
Independientemente de la causa, en estos pacientes el hígado puede estar, por lo menos, levemente
aumentado de tamaño; un hígado firme y rugoso sugiere cirrosis mientras que la presencia de
nódulos duros sugieren neoplasia.
Cuando valoramos un paciente con falla hepática, debemos conocer la profundidad de la
encefalopatía, la cual está relacionada con la severidad de la falla. Un signo de encefalopatía es la
asterixis que, en ocasiones, puede ser difícil de valorar para personas sin experiencia; disponemos
de una escala de profundidad de encefalopatía sencilla y práctica que podemos aplicar en todos
estos pacientes; como se observa en la Tabla 1 (6).
Tabla 1. Clasificación de la encefalopatía.
Grado Características
Grado I Pérdida de orientación espacial, afecto alterado y
alteraciones del sueño.
Grado II Somnoliento pero responde a órdenes simples;
asterixis presente.
Grado Estuporoso, responde únicamente a estímulos
III dolorosos.
Grado No responde; signo de descerebración o
IV decorticación.

V.-DIAGNOSTICO
El diagnostico de las enfermedades hepáticas se realiza por historia clínica y por exámenes
auxiliares

VI.´-EXAMENES AUXILIARES
Los estudios de tamizaje en grandes poblaciones británicas han encontrado que la enfermedad
hepática, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia son las enfermedades más frecuentemente
encontradas en personas aparentemente sanas. La enfermedad hepática se presentó en 1% de la
población estudiada (7). La enfermedad hepática alcohólica y la hepatitis viral aguda desconocida
fueron los problemas hepáticos más frecuentes.
Aunque se han propuesto muchas pruebas para evaluar la función hepática, ninguna refleja esta
función en su totalidad. Las alteraciones parenquimatosas llevan a la disfunción hepatocelular
generalizada, mientras que las alteraciones obstructivas afectan principalmente la excreción biliar
de varias sustancias. Se ha utilizado como batería de exámenes de rutina los siguientes: bilirrubina
sérica, transaminasas, fosfatasa alcalina, albúmina y tiempo de protrombina. Los estudios
adicionales comunes son: gammaglutamil- transpeptidasa, 5 nucleotidasa, ácidos biliares séricos,
deshidrogenasa láctica y niveles de amonio. Se han desarrollado otros exámenes con mayor
sensibilidad y especificidad para evaluar la función hepática como tal, pero su costo limita su uso;
son: excreción de marcadores de verde de indocianina y bromo-sulftaleína, prueba de aminopirina
marcada con C (8), depuración de ácidos biliares y MEGX (valora los niveles de mono-etil-glicin-
xilidida derivada del metabolismo hepático exclusivo de la lidocaína), valores menores de 50 se
asocian a función hepática muy deficiente.
Las alteraciones observadas en pacientes con enfermedad parenquimatosa versus enfermedad vía
biliar se observan en la Tabla 2 (1):

Tabla 2. Diagnóstico diferencial:

disfunción parenquimatosa vs. obstrucción biliar.
Obstrucción
Disfunción
Prueba biliar
parenquimatosa
o colestasis
GOT a
GPT a
Albúmina 0a 0
Tiempo de 0a 0a
protrombina
Bilirrubina 0a 0a
Fosfatasa alcalina a
5 –nucleotidasa 0a a
Gamma-glutamil- 0a
transpeptidasa
0 :sin cambios :aumentado: :disminuido
La elevación de la bilirrubina cuando es predominantemente conjugada puede reflejar disfunción
hepatocelular, colestasis intrahepática u obstrucción biliar extrahepática. Las transaminasas (GOT-
GPT) son liberadas a la circulación como resultado de lesión o muerte hepatocelular, pero se
pueden ver pequeñas elevaciones (<300 U/L) en pacientes con colestasis o enfermedad hepática
metastásica; los niveles absolutos no se correlacionan bien con el grado de lesión hepática. La
fosfatasa alcalina se eleva significativamente en los casos de obstrucción biliar o colestasis
intrahepática, aunque se observen sutiles elevaciones (hasta dos veces el valor normal) en el caso de
lesión hepatocelular o enfermedad metastásica. La albúmina, en cambio, puede ser normal en la
fase aguda de la enfermedad hepática, por su vida media de 2 a 3 semanas. Los niveles menores de
2,5 g/dl indican, generalmente, enfermedad hepática crónica o malnutrición (9).
El tiempo de protrombina (TP) se considera alterado cuando es mayor de 3-4 seg con relación al
control; puesto que solamente se requiere el 20 a 30% de los factores de coagulación para su
adecuado funcionamiento, la prolongación del TP reflejaría enfermedad hepática severa a no ser
que exista deficiencia de vitamina K concomitante.
Con relación a los niveles de amonio, se correlacionan con la severidad del daño hepatocelular y los
niveles arteriales se correlacionan parcialmente con la encefalopatía secundaria,pero no con la
severidad de la misma.
Otras pruebas adicionales que no valoran la función hepática, pero que nos guían al diagnóstico
etiológico de la enfermedad son los antígenos y anticuerpos virales (anti-HAV, AgHBs, AgHBe,
AcHBs, AcHBc), los anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria) y los anticuerpos
antimúsculo liso (hepatitis activa crónica en mujeres).
Los estudios imaginológicos nos ayudan a realizar un diagnóstico anatómico, pudiendo valorar
dilataciones intrahepáticas y extrahepáticas de la vía biliar, lesiones de masa y hemocromatosis.
Los estudios imaginológicos más frecuentemente utilizados son la ecografia, la TAC, la RNM y la
colangiografia retrógrada endoscópica o percutánea. La función hepática y el sistema biliar también
se pueden evaluar por medicina nuclear con la prueba HIDA (hepatic imino acetic acid ).
Todo este arsenal de exámenes y su uso racional, junto con el abordaje clínico del paciente, nos
permitirán realizar un diagnóstico certero en la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática.

VII.-MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Las intervenciones quirurgicas de estos pacientes , deben ser realizadas en los niveles III
EVALUACIÓN GENERAL
El enfoque clínico de un paciente con sospecha de enfermedad hepática comienza con la
anamnesis, el examen físico, exámenes de laboratorio como las pruebas hepáticas, los gases en
sangre y el estudio hematológico, ya que en las enfermedades hepáticas es frecuente que se altere el
sistema de la coagulación.
En cuanto a la imagenología, la ecografía es de suma importancia. La angiografía también es útil en
cierto tipo de enfermedades.
La biopsia hepática es indispensable en muchos pacientes con trastornos de este órgano; algunos de
ellos pueden sufrir complicaciones, las que pueden llegar a ser letales en aquellos casos con
compromiso de la coagulación; por eso, este procedimiento se debe efectuar con el máximo
cuidado.
La endoscopía también cumple cierto papel en la evaluación de los pacientes con probable daño
hepático.
Clasificación de Child-Pugh para estimar riesgo quirúrgico
En 1966, Child elaboró una clasificación de riesgo aplicable a la cirugía de shunt porto-cava, en
pacientes con enfermedad hepática estructural. El grupo A tenía bajo riesgo, pero cuando la
bilirrubina comenzaba a aumentar o la albúmina a descender, lo mismo que en presencia de ascitis o
encefalopatía, el riesgo aumentaba considerablemente. Más tarde, Pugh agregó la prolongación del
tiempo de protrombina e ideó el sistema de puntuación y agrupación de riesgo que se conoce como
clasificación de Child-Pugh. Su importancia radica en que permite estimar el pronóstico de los
enfermos; el riesgo de morbimortalidad peri e intraoperatoria aumenta marcadamente a medida que
aumenta la puntuación de riesgo
SCORE DE CHILD-PUGH
I. Indicaciones
A. Evaluación del pronostico en cirrosis
II. Criterios
A. Bilirrubina serica total
1. Bilirubina <2 mg/dl: 1 punto
2. Bilirubina 2-3 mg/dl: 2 puntos
3. Bilirubina >3 mg/dl: 3 puntos
B. Albumina serica
 1. Albúmina >3.5 g/dl: 1 punto
2. Albumina 2.8 to 3.5 g/dl: 2 puntos
3. Albúmina <2.8 g/dl: 3 puntos
C. INR
1. INR <1.70: 1 punto
2. INR 1.71 to 2.20: 2 puntos
3. INR >2.20: 3 puntos
D. Ascitis
1. No Ascitis: 1 punto
2. Ascitis controlado medicamente: 2 puntos
3. Ascitis poorly controlleda: 3 puntos
E. Encefalopatia
1. No Encefalopatia: 1 punto
2. Encefalopatia controlada medicamente: 2 puntos
3. Encefalopatia pobremente controlada: 3 puntos
III. Interpretación
A. Child A: 5 a 6 puntos
1. expectativa de vida: 15 a 20 años
2. mortalidad perioperativa en cirugía abdominal: : 10%
B. Child B: 7 a 9 puntos
1. indicado para evaluación de transplante de hígado
2. mortalidad perioperativa en cirugía abdominal: 30%
C. Child C: 10 a 15 puntos
1. expectativa de vida: 1 to 3 years
2. mortalidad perioperativa en cirugía abdominal: 82%
Si a esto se suman otros elementos, como infecciones concomitantes o cardiopatía asociada, el
riesgo aumenta de manera importante. Algunos de estos aspectos se pueden mejorar con medidas
médicas antes de la cirugía.
En cuanto a otros factores de riesgo quirúrgico, un aspecto que pocas veces se toma en cuenta es la
alteración pulmonar en los pacientes hepatópatas. Hay buena evidencia acerca de los shunts, los
aumentos de presión de la arteria pulmonar y los trastornos de difusión que ocurren en estos
pacientes, y es importante tenerlos presente cuando un paciente anestesiado comienza a ventilar mal
o a desaturarse. No se debe olvidar que los enfermos hepáticos pueden tener enfermedades
cardiopulmonares asociadas.

TÉCNICA ANESTESICA

Los estandares de monitorización son los recomendaos por el ASA y deben aplicarse a todos
los pacientes, drogas de acción corta que no tengan metabolismo hepático son preferidos y usados
para la inducción y mantenimiento de la anestesia , se prefiere propofol y fentanil o remifentanil.
Mantenimiento con infusión de remifentanilo y desflurano o isoflurano, el bloqueante
neuromuscular que se prefiere es el atracurio, mas adelante se expondran las tecnicas anestesicas en
situaciones espacificas

EFECTOS DE LA ANESTESIA

• La mayoria de los agentes inhalatorios disminuyen el flujo hepático

• Necrosis hepatica fatal resultante del halotano es rara ( 1 caso en 35000) pero en disfunción
hepática severa puede ocurrir en 1 caso de 6000
• Isoflurane es una eleccion segura debido a su efecto en el flujo hepático es menor que el
halotano, isoflurano incrementa el flujo sanguineo hepático
• El oxido nitroso no es hepatotoxico
• Hipotensión resultante de "shock por injuria hepática" es posible
• Disminucion del clearance de drogas como midazolam, fentanil, y morfina
• La hipercarbia causa disminución del flujo sanguineo portal

ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIFICAS

ANESTESIA EN COLECISTECTOMÍA Y CIRROSIS

A modo de ejemplo, la mortalidad de la colecistectomía abierta, en pacientes con función hepática

normal, es de 1%, sin grandes variaciones cuando se hace por vía laparoscópica. Este valor aumenta
radicalmente a medida que se altera la función del hígado, según la clasificación de Child-Pugh, de
manera que este tipo de intervención tan común no resulta fácil en pacientes con enfermedad
hepática (Figura 3).
Colecistectomia y cirrosis
pacientes n n %
Higado y 314 4 1
protrombina normal
Cirrosis moderada, 87 43 49
protrombina < de
2,5 del control
Cirrosis severa y 12 10 83
protrombina >2,5
seg

Actualmente, la mayoría de los cirujanos realiza este procedimiento por vía laparoscópica, la que es
más complicada que la vía abierta y que está contraindicada si el paciente es mal candidato para
anestesia general o para laparotomía, o en presencia de una marcada obstrucción intestinal,
situaciones que a veces no se toman en cuenta y que pueden causar dificultades.
Entre las contraindicaciones relativas, se puede mencionar el antecedente de operaciones múltiples,
por el alto riesgo de adherencias, los trastornos hemorragíparos, los grandes tumores abdominales,
la peritonitis, las infecciones intraabdominales y la obesidad grave.
También es preciso considerar las posibles complicaciones de la cirugía laparoscópica, que suelen
olvidarse, como la perforación accidental, de asas u otros órganos, que puede ocurrir cuando el
laparoscopio sale del campo visual del cirujano, y la hemorragia, cuya magnitud no es fácil de
estimar con el laparoscopio o en la pantalla de TV.
También se puede generar enfisema, debido a la inyección de gas intra abdominal o neumotórax, si
el paciente tiene algún agujero en el diafragma, condición que no es tan infrecuente. Esto impide
ventilar bien al paciente, porque el gas pasa al tórax desde el abdomen. Por último, hay
complicaciones generales, como la infección de la herida operatoria, las fallas del equipo o los
cortes de luz, que obligan a convertir a cirugía abierta y que ya prácticamente no se ven.
En cuanto a la insuflación peritoneal, cabe recordar que el gas que se usa es dióxido de carbono y
que, si se inyecta demasiado volumen, se pueden producir embolías o perforaciones diafragmáticas.
Otro aspecto que se debe considerar es que el tiempo quirúrgico puede ser muy prolongado.
Algunos cirujanos creen, erróneamente, que por tratarse de cirugía laparoscópica no es dolorosa y
se olvidan de indicar una analgesia adecuada. Por otra parte, se la ve como una cirugía casi
ambulatoria, con un día de hospitalización y alta precoz, pero, para evitar dificultades, se debe tener
un buen protocolo para determinar cuáles pacientes pueden salir de alta pronto y cuáles necesitan
una estadía más prolongada en el hospital. La analgesia postoperatoria es un punto fundamental,
que todo cirujano debe considerar.

ANESTESIA EN LA OBSTRUCCIÓN BILIAR

En cuanto a los pacientes que tienen ictericia con patrón colestásico por obstrucción de la vía biliar,
es importante tener en cuenta ciertos aspectos de la premedicación. Muchos se quejan de prurito,
como parte de su cuadro, y algunos tienen bradicardia. Algunos medicamentos, como los opioides o
las benzodiazepinas, pueden mostrar tiempos de acción más prolongados en estos casos y esto es
preciso tenerlo presente al momento de administrar premedicación. En general, se trata de evitar la
premedicación, a menos que sea necesaria. Muchos de estos pacientes tienen reflujo, por lo que el
uso de fármacos antisecretores de ácido (antagonistas H2) es de gran utilidad.
Otro aspecto muy importante en estos pacientes es la monitorización de parámetros como pulso,
presión arterial, presión venosa central, ECG, saturación de O2 y niveles de CO2 de fin de
espiración (end title CO2), los que deben mantenerse en los rangos normales para evitar la
reducción del flujo sanguíneo hepático, secundaria a hiperventilación, y la acumulación de CO2
propia de la hipoventilación, con la consiguiente respuesta catecolaminérgica y la disminución del
flujo hepático secundaria.
También se debe medir la diuresis, porque muchos de los pacientes con ictericia intensa presentan
infección del árbol biliar y son más propensos a presentar insuficiencia renal, la cual se puede evitar
con hidratación adecuada y monitorización de presión venosa central. Tampoco se debe olvidar el
control de la temperatura corporal y todos los aspectos derivados del bloqueo neuromuscular.

ANESTESIA EN PACIENTES CON HEPATITIS VIRAL

Lo primero es examinar a los pacientes y conversar con ellos sobre su cuadro. Las hepatitis son
causas frecuentes de daño hepático crónico e incluso, de hepatocarcinoma. El diagnóstico
sexológico es fundamental.
Si se trata de un cuadro agudo, el riesgo es bastante alto, por lo que es necesario evaluar
conscientemente los beneficios y los riesgos del procedimiento anestésico, y postergarlo siempre
que sea posible. Nunca se debe hacer laparotomía diagnóstica.
En muchos pacientes se puede tratar de una hepatitis alcohólica aguda o, con más frecuencia, de
daño hepático crónico o cirrosis por alcohol; cabe recordar que es la mayor causa de daño hepático
crónico en el mundo. En estos pacientes es de utilidad evaluar el riesgo mediante la clasificación de
Child-Pugh ya mencionada.

ICTERICIA POSTQUIRÚRGICA

Los pacientes pueden presentar un aumento de la bilirrubina o estar francamente ictéricos luego de
una intervención quirúrgica; en la gran mayoría de los casos, esto se resuelve espontáneamente y no
se traduce en daño hepático; en general, los pacientes se sienten bien y no presentan mayor
compromiso general. En caso contrario, si el paciente se siente mal, no come o tiene alteraciones en
las pruebas hepáticas, se debe hacer el diagnóstico de hepatitis, cuya evolución por lo general no es
muy buena, pudiendo ser francamente mala.
En el ser humano, el hígado tiene una notable capacidad de autoprotección frente a situaciones de
hipoxia o hipotensión, y es frecuente, en las unidades de cuidado intensivo, ver a pacientes con
complicaciones quirúrgicas que presentan insuficiencia cardíaca, renal o simplemente un coma,
pero es muy raro verlos con insuficiencia hepática primaria. En general, la insuficiencia hepática es
secundaria a la insuficiencia de otros sistemas.
En modelos animales se puede ver lo contrario: al inducir hipoxia, se produce una inducción del
sistema enzimático del hígado, que lleva a daño hepatocelular; al comienzo, esto produjo confusión
entre los científicos que investigaron los efectos de los anestésicos volátiles en modelos animales,
esto es, antes de utilizarlos en humanos.
La causa de la ictericia post quirúrgica, en general, no es la anestesia utilizada. Para identificar la
causa, se debe analizar la historia y el tipo de hiperbilirrubinemia, pensando en casos raros de
ictericia primaria, como el síndrome de Gilbert y otros; es necesario examinar el sitio de la
intervención, buscar la presencia de infecciones, determinar si el paciente recibió transfusiones de
sangre, si está cursando una hepatitis viral aguda viral o si recibió otros fármacos potencialmente
hepatotóxicos, como, por ejemplo, antibióticos.
La causa menos frecuente son los anestésicos utilizados; en casos muy raros, el halotano, que hoy
en día se utiliza poco, puede causar daño hepático, cosa que es aún más rara con los otros agentes
volátiles.

VIII.-COMPLICACIONES
Muchos estudios han demostrado que, aproximadamente, la mitad de los pacientes con
anormalidades de la función hepática preoperatoria pueden presentar hasta un 30% de pérdida de la
función hepática en el postoperatorio (9).
El riesgo de la anestesia y la cirugía en estos pacientes se asocia con el riesgo de agravar la
enfermedad subyacente, el riesgo asociado con complicaciones extrahepáticas de la enfermedad, las
alteraciones de las funciones sintéticas y las alteraciones del metabolismo de drogas. En general, el
riesgo de disfunción hepática postoperatoria no se asocia con el tipo de anestesia seleccionado ni
con la ruta específica utilizada, sino con el grado de actividad de la enfermedad hepática
preoperatoria, la presencia de hipoxia o la alteración del flujo sanguíneo hepático durante la
cirugía. La mortalidad asociada con cirugía o anestesia puede ser más alta cuando no se ha
detectado el riesgo de enfermedad hepática.
Los pacientes con antecedentes de hepatitis viral asintomática en el momento y sin alteraciones
paraclínicas, probablemente no tienen un riesgo mayor que el de la población general durante una
cirugía; pero, Harville y Summerskill han reportado una mortalidad perioperatoria de 9,5% y una
morbilidad del 12% en casos de hepatitis viral aguda, por lo que se recomienda no realizar
procedimientos electivos hasta que las pruebas de función hepática se normalicen (7, 9).
La hepatitis alcohólica aguda se asocia con mayor mortalidad en forma desproporcionada a los
marcadores químicos o bioquímicos. Un estudio de Greenwood y colaboradores demostró que la
mortalidad en estos pacientes, después de laparotomía, se incrementó en un 58%. Por tal razón,
muchos recomiendan que los pacientes con hepatitis alcohólica deberían ser tratados con soporte
nutricional y abstención del consumo de alcohol hasta que la fiebre se resuelva y los niveles de
leucocitos y bilirrubinas se normalicen, lo cual puede requerir más de 6 a 12 semanas (10).
La severidad y la duración de la disfunción hepática postoperatoria es mayor en pacientes con
enfermedad hepática crónica que en pacientes con función hepática preoperatoria normal sometidos
a cirugías y anestesias similares. Lindenmuth y colaboradores mostraron que las complicaciones
postoperatorias en general se presentaron con un incremento del 25% en la enfermedad hepática
crónica (11).
En pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada, tal como cirrosis severa
independientemente de la etiología, el riesgo de deterioro de la función hepática postoperatoria y de
la mortalidad incrementa con el grado de deterioro funcional preoperatorio del hígado y puede
alcanzar el 90% (11).
La clasificación más útil del riesgo de cirugía para paciente con enfermedad hepática se desarrolló
originalmente para cirugía de derivación porto sistémicas y es conocida como la clasificación de
Child; ésta ha probado ser un buen predictor de la mortalidad, lo cual ha sido confirmado cuando se
compara con exámenes más complejos que valoran la función hepática y que aparecieron
posteriormente
Pugh y col. desarrollaron posteriormente un sistema de clasificación en pacientes sometidos a
cirugía esofágica por várices sangrantes; añadieron el tiempo de protrombina y omitieron el estado
nutricional a la clasificación de Child (Tabla 4). Los pacientes que obtuvieron un puntaje de 5 a 6
se ubicaron en la categoría de bajo riesgo (grado A) y presentaron una mortalidad a los 6 meses del
29%; en la categoría intermedia (grado B: puntaje 7 a 9) presentaron una mortalidad del 38% a los 6
meses, y los de la categoría severa (grado C: puntaje 10 a 15), 88%de mortalidad a los 6 meses
(11). La comparación del sistema de Pugh con los sistemas que usan parámetros
farmacocinéticos,como la depuración de verde de indocianina, demostró que esta clasificación
continúa siendo el mejor sistema para evaluar la supervivencia perioperatoria en estos pacientes.
Es muy importante anotar que en los sistemas de evaluación no se incluyen las transaminasas,
porque básicamente representan alteraciones hepáticas agudas y no tienen valor como determinante
del riesgo quirúrgico.
Los pacientes clasificados como grado A pueden ser considerados para cirugía electiva, pero debería
optimizarse la condición de los pacientes grado B o C, antes de realizar una cirugía electiva. La
mortalidad quirúrgica en la enfermedad hepática es bastante alta. La tasa de mortalidad general se
aproxima a 20%, pero en aquellos pacientes con disfunción severa, la mortalidad supera el 35%. Si
hay una alteración orgánica diferente de la disfunción hepática en una cirrosis establecida, la
mortalidad aumenta considerablemente. En pacientes con falla pulmonar y disfunción hepática, la
mortalidad se acerca a 100%, en pacientes con falla cardíaca, a 92%, y en pacientes con falla renal a
73% (7).
Las causas más frecuentes de muerte son:sepsis, hemorragia, falla renal y falla hepática con
encefalopatía.
XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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XII.- ANEXOS

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

HIPERTERMIA MALIGNA
I.- NOMBRE Y CODIGO
 HIPERTERMIA MALIGNA

CÓDIGO CIE-10: T 88.3

II.- DEFINICION

La Hipertermia maligna (HM) es una entidad clínica que se caracteriza por un hipermetabolismo
paroxístico de los músculos estriados que ocurre en pacientes genéticamente susceptibles tras la
exposición a algunos medicamentos desencadenantes, entre ellos están los agentes anestésicos
halogenados y succinilcolina.

La incidencia exacta de la Hipertermia Maligna es desconocida. Sin embargo se estima una

incidencia aproximada de 1:10,000 y 1:50,000 actos anestésicos. La incidencia media en
niños es algo mas alta, 1:15,000.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

La predispisicion metabólica parece ser heredada de forma autosolima dominante con una
penetración y manifestación clinica variable.
Los factores de riesgo incluyen a todos los miembros de una familia en que haya ocurrido
Hipertermia Maligna.
Además se debe tener presente en los pacientes sin historia familiar de HM la búsqueda de
antecedentes de riesgo como fiebres de origen desconocido, convulsiones febriles, enfermedades
músculo esqueléticas y neuromusculares, muerte durante la anestesia, estrabismo, cirugía de
malformaciones músculo esqueléticas, criptorquidia, cirugía traumatológica de urgencia, cirugía
dental.

IV. CUADRO CLINICO

Criterios de Diagnostico:
Signos de hipermetabolismo

a) Aumento del CO2 espirado es el signo más sensible y más precoz.

b) Hipertermia es el signo más tardío. La progresión puede ser rápida (aumenta 1°C cada 5 minutos).
Oxigenación
a) Desaturación de la sangre venosa mezclada, con cianosis de la sangre venosa en el campo
operatorio.
b) Saturación arterial poco o sin modificar en ventilación controlada, con FiO2 elevado.

Signos cardiacos
Taquicardia a pesar de profundizar narcosis o de la analgesia.
Alteraciones del ritmo (fibrilación auricular, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular) son
signos tardíos en relación a desordenes metabólicos.

Disturbio acido base (Gases sanguíneos)

Acidosis respiratoria con hipercapnea
Asociado más frecuentemente a una acidosis metabólica con hiperlactatemia.

Rigidez muscular
Signo patognomónico
 El espasmo de los maseteros puede ser considerado como una forma menor de Hipertermia
maligna hasta que se pruebe lo contrario.

En caso aislado de espasmo de los maseteros en la inducción:

a) Para una intervención de urgencia:
- Cesar los halogenados
- No reinyectar succinilcolina, ayudarse con relajantes no despolarizantes si fuera necesario.
- Continuar la anestesia buscando signos de hipertermia maligna.
b) Para una intervención no urgente con intubación difícil debida a hipertonía muscular:
- No reinyectar succinilcolina
- Posponer la intervención.
- En todos los casos las muestras de los gases sanguíneos deben ser tomadas inmediatamente
y 24 horas después.

Rabdomiolisis
La elevación del CPK puede aparecer tardíamente. En general máximo a las 24 horas, su
disminución es un signo del final de la crisis.
La mioglobinemia y la mioglobinuria están aumentadas de manera relativamente precoz.
La hipercalcemia puede ser un problema.

Otros Signos tardíos

Insuficiencia renal, Coagulación Intravascular Diseminada

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Básicamente en el diagnostico es clinico y esta fuertemente relacionado a factores de familiares.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Apareciendo la Hipertermia Maligna en un contexto operatorio, el diagnostico diferencias es muy
limitado.
 Tormenta tiroidea
 Feocromocitoma
 Fiebre post quirúrgica
 Sepsis asociada
 Falla organiza multisistemica

VI. EXAMENES AUXILIARES

De Patología Clinica
De Imágenes
De examenes especializados complementarios

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

 Tratamiento durante la Fase Aguda:
 Solicitar ayuda, solicitar Dantrolene y notificar al cirujano. Ver disponibilidad inmediata
 Interrupción inmediate de los agentes anestésicos inhalatorios y/o la succinilcolina.
 Hiperventilar con Oxígeno 100% (flujos de 10 Lt/mino más, Volumen minuto incrementarlo 3 veces.
 Detener el procedimiento tan pronto como sea posible y si es una emergencia continuar con la
cirugía con agentes anestésicos no trigger.
Acciones inmediatas a realizar:
4.1. Interrumpa inmediatamente la anestesia y la cirugía
4.2. Hiperventile al paciente con oxigeno al 100%
4.3. Administre dantrolene, 2.5 mg/kg IV, dosis que deberá repetirse
cada 5 -10 minutos. Hasta una dosis total de 10 mg/kg., aunque
debe administrarse más si persiste la sintomatología.
Administre bicarbonato sódico, 2 – 4 mEq/kg IV y a dosis mayores si
así lo sugiere el pH arterial y la PaCO2.
4. Inicie un enfriamiento.
5. Mantenga la diuresis con manitol, 1 g/kg. IV y un aporte líquido IV abundante.
6. Mantenga una cuidadosa monitorización del paciente y continué el tratamiento hasta que el
paciente este estable, la temperatura haya bajado a 38º y posteriormente hasta que
desaparezca el riesgo de nuevos episodios.

CRITERIOS DE ALTA
 Estabilización respiratoria. No uso de ventilación mecánica. Oxigeno a bajo flujo.
 Pa O2 mayor 80 FiO2 menor 0.40
 Estabilización del daño de órganos vitales.
 Control del factor desencadenante.

VIII. COMPLICACIONES
 Shock e inestabilidad hemodinámica
 Arritmias cardiacas malignas: Fibrilacion ventricular
 Status Convulsivo
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
La Hipertermia maligna debe ser manejado en el Nivel de Atención II y III, debiéndose realizar las
acciones previstas del manejo inicial antes de su referencia, previa estabilización de los funciones
vitales.

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA EN GESTANTES PARA CIRUGÍA NO OBSTETRICA

I. NOMBRE Y CODIGO
ANESTESIA EN GESTANTES PARA CIRUGÍA NO OBSTETRICA

CODIGO CIE 10:

II. DEFINICIÓN

Es cualquier cirugía realizada durante el embarazo. El tipo de intervención puede estar directamente
relacionada con el embarazo (cerclaje del cuello uterino) asociado al embarazo (quiste de ovario) o ser
independiente del mismo por completo.

ETIOLOGÍA
Las indicaciones frecuentes para intervenciones quirúrgicas no obstetricias pueden agruparse en general en
dos categorías:

1. Procedimientos relacionados de manera directa y/o asociada con el embarazo.

-Procedimiento de cerclaje.
-Laparotomía pélvica urgente como:
-Quiste de ovario.
-Torsión de pedículo ovárico.
2. Procedimiento incidentales al embarazo.
-Intervención quirúrgica por traumatismo materno.
-Abdomen agudo:
-Apendicitis aguda.
-Colecistitis aguda.
-Obstrucción intestinal.
-Corrección de un problema neurológico.
-Corrección de problemas cardiacos urgentes.
-Traumatismos.

FISIOPATOLOGÍA
El manejo anestésico involucra a dos pacientes feto y madre.
Los cambio fisiológicos maternos involucran muchos órganos, pero los más importantes son los siguientes
desde el punto de vista anestésico:

1-Respiratorio: La embarazada está más propensa a hipoxia e hipercapnia incluso durante periodos
breves de apnea debido al decremento de la capacidad funcional residual y al aumento del consumo de
oxigeno. La posición supina agrava más la disminución de la capacidad funcional residual en relación
con la capacidad de cierre. Es indispensable vigilar la saturación de oxigeno por medio de oximetría de
pulso. Es necesario administrar oxigeno durante la operación .
En el transcurso de la anestesia general hay dificultad para intubar por la vascularidad incrementada de
las mucosas con riesgo de sangrado.
2-Cardiovascular: Los cambios involucran un volumen sanguíneo incrementado, el índice cardiaco
incrementado, anemia dilucional, comprensión aortocava supino, disminución de la respuesta vascular a
pesar de la respuesta vascular baroreceptora.

3-Gastrointestinal: Casi todos los cambios ocurren durante el tercer trimestre, cuando el útero en
agrandamiento causa aumento de la presión intragástrica. También hay disminución del tono del esfínter
esofágico inferior, y el contenido de ácido del estomago esta aumentado en volumen en comparación
con mujeres no embarazadas. No está claro si el pH, y el vaciamiento gástrico esta alterado.

4-Sistema Renal: Se observa un incremento del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular como
consecuencia del aumento del gasto cardiaco durante el embarazo.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Puede afectar al 2% de las gestantes, que involucran unos 80,000 procedimientos anestésicos por año; este
numero se ha ido incrementado gracias a la Cirugía Laparoscópica (ASA-2005). En el Perú no tenemos una
casuística variando de acuerdo al área Geográfica o Institución donde se realiza el procedimiento.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1-Riesgos para la madre: El principal riesgo para la madre puede ser la misma enfermedad quirúrgica.
Los cambios fisiológicos pueden producir respuestas alteradas maternas durante la cirugía. Las alteraciones
más comunes se dan en : Vía Aérea, Sistema Respiratorio, Cardiovascular, Circulación, Sistema
Gastrointestinal, respuesta a agentes anestésicos (Goodman 2002).

2-Riesgos para el feto: El mantenimiento dela percusión uterina es importante con una adecuada
oxigenación materna y presión arterial adecuada, permite preservar la oxigenación fetal.
-Efectos Teratogenicos de los anestésicos: Son probablemente mínimos, un problema médico (2) es el
manejo de las drogas que muchos de ellos no hay estudios de su seguridad durante la gestación. Las
drogas anestésicas que generalmente se usan como el Oxido Nitroso y las Benzodiazipinas son las que
mayormente su uso está en controversia. El uso en animales del Oxido Nitroso aumenta el tono adrenérgico
y puede producir Vaso Constricción Uterina y disminuye el flujo sanguíneo uterino sino se ha combinado con
un agente halogenado (Simpáticolitico). Los efectos adversos del Oxido Nitroso no han sido demostrado en
gestantes humanos a pesar de su uso frecuente. Las Benzodiazipinas (4-5) (Diazepan) producirían defectos
orales en el feto durante la gestación.
Los Opioides, agentes Inductores intravenosos y los anestésicos locales han sido usados históricamente y
son seguros durante la gestación.

IV. CUADRO CLINICO

1-Historia Clínica: Incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes anestésicos,
enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación al motivo de la cirugía.

2-Exploración Física: Funciones vitales, examen cardiorrespiratorio, examen de accesos venosos,

valoración de vía área y características de la columna lumbar para realizar anestesia regional.

V. DIAGNOSTICO

*Evaluación pre-anestésica.
*Determinación de ASA.
*Medicación pre-anestésica.

VI. EXAMENES AUXILIARES

*Exámenes de Laboratorio: Dosaje de hemoglobina, hemograma completo, grupo sanguíneo y Rh, perfil
de coagulación, glicemia, urea y creatinina séricas.
*Exámenes de imágenes: Radiografía de tórax (3er Trimestre con protección)
*Otros examenes complementarios: EKG (Riesgo Quirúrgico)
*Evaluaciones y exámenes especializados en pacientes que así lo requieran.

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva de atención:

NIVEL I

Cirugía no complicada en gestantes sanas no complicadas.

Uso de Anestesia Regional.

NIVEL II

Cirugías de mediana complejidad en gestantes sanas o con complicación moderada.

 Uso de Anestesia Regional o General.

NIVEL III

Cirugías de alta complejidad en gestantes sanas o complicadas.

Uso de Anestesia Regional o General.

Requiere posiblemente manejo Post operatorio en Cuidados Intensivos.

MEDIDAS GENERALES

En lo posible posponer la cirugía en la gestante menor de 24 semanas hasta el 3er trimestre o el post parto
si fuera posible.
Requiere una evaluación pre-operatoria por el Gineco-Obstetra.
Uso de profilaxis para prevenir la aspiración gástrica por la hipercloridia, ingestión lenta y aumento de la
presión abdominal por el embarazo; toda embarazada debe considerarse siempre como un estómago lleno.
Monitoreo y mantenimiento del O2, normocarbia, normotensión y euglicemia.
Desplazamiento del útero hacia la izquierda perioperatorio.

MANEJO ANESTESICO

-Medicación Pre-anestésica: Profilaxis con Ranitidina, metoclopramida, y sustancias no particuladas

(Citrato de Sodio)
-Monitorización: Monitoreo de las funciones vitales estándares. La oximetría de pulso es mandatoria.
-Técnica Anestésica: La elección del anestésico esta determinada por los factores que siguen: 1) La
indicación quirúrgica, 2) el procedimiento operatorio propuesto, 3) la edad gestacional, 4) el estado de la
madre.
Si el procedimiento quirúrgico propuesto y el estado de la madre lo permite, la anestesia regional es
preferible debido a al exposición mínima del feto a fármacos y los cambios de la frecuencia cardiaca en el
feto, en especial con el bloqueo epidural.
-Anestesia General: Se debe usar en aquellas operaciones en las que no es posible la regional, debería
incluir a) Pre oxigenación y desnitrogenizacion, b) Inducción de secuencia rápida y presión del Cricoides, c)
Colocación lenta de los relajantes musculares para prevenir el aumento agregado de la acetilcolina que
podría inducir contracción uterina, d) Mantenimiento de los inhalatorios con un MAC no mayor a 2, e) Se
puede usar anestésico intravenoso como el Propofol y la Ketamina.
-Anestesia Regional combinada (anestesia subaracnoidea mas catéter epidural)
-Analgesia postoperatoria: Considerar opioides débiles más aines o metamizol.
Si cuenta con catéter epidural es preferible la analgesia postoperatoria con Bupivacaina al 0.25%.

VIII. COMPLICACIONES
Hemorragia post parto.
Reaccion alergica

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Se debe referir al nivel inmediato superior si:

Tiene criterios de Hospitalización y no se cuenta con esa facilidad

No se cuenta con facilidades de ayuda diagnóstica básicos (laboratorio y Rx)

X. REFERENCIA BILBIOGRAFICA
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA EN PEDIATRIA

I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en Pediatría
Código CIE-10:

INTRODUCCIÓN
En la presente Guía se considera paciente pediátrico desde los 0 años hasta los 14 años que son sometidos
a los diferentes tipos de cirugía, de acuerdo a la Capacidad de Resolución de los Centros Asistenciales y de
su profesional Médico Cirujano Pediatra entrenado y Médico
Anestesiólogo con experiencia en Anestesia Pediátrica.
Los neonatos (menores de 30 días de edad), lactantes (1 a 12 meses de edad) y niños (1 a 14 años de
edad) no son simplemente adultos pequeños. El éxito en su tratamiento anestésico depende del
reconocimiento de las diferencias fisiológicas, anatómicas y farmacológicas entre cada grupo.
Estas diferencias requieren modificación del equipo y técnicas anestésicas.

II DEFINICION
1. Definición
La Guía de Anestesia Pediátrica constituye un documento para la estandarización de los procedimientos
anestésicos, en los procedimientos médicos o quirúrgicos electivos o de urgencia de diferentes
especialidades pediátricas; por el cual se aplica anestésicos por vía aérea y/o endovenosa.

2. Etiología
La Cirugía pediátrica tiene diversas indicaciones:
ƒ Apendicectomías
ƒ Cura Quirúrgica de Hernias inguinales
ƒ Cirugía de adenoides y de amigdalas
ƒ Tratamiento Quirúrgico de malformaciones congénitas, entre otras.

3. Fisiopatología
De acuerdo al Diagnóstico clínico

III FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

• Prematurez
• Malformaciones congénitas
• Malnutrición
• Distres respiratorio, sepsis, etc

IV CUADRO CLINICO
ƒ Historia Clínica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes anestésicos,
enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación al motivo de la cirugía.

ƒ Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• Valoración de la vía aérea

V. DIAGNOSTICO
Evaluación preoperatoria

ƒ Evaluación y preparación pre operatoria integral, como proceso de calidad de atención de salud, por el
servicio correspondiente.

ƒ Evaluación anestesiológica, en base a la evaluación pre operatoria, según los criterios de riesgo.
ƒ Participación del médico anestesiólogo en la evaluación pre operatoria, en los casos de cirugías de alto
riesgo.
ƒ Aplicación del sistema ASA de clasificación del estado físico.

ƒ Evaluación y preparación preoperatoria por el Servicio de Cirugía respectivo, incluye HC, exámenes
auxiliares pertinentes (exámenes solicitados por Cirugía más lo sugeridos por anestesiología),
interconsultas y evaluaciones especializadas según patología agregada o concomitante.
Evaluación Preanestésica
Independientemente de la técnica anestésica de elección, la visita preoperatoria debe incluir los siguientes
datos:

Anamnesis
ƒ Edad, peso
ƒ Hábitos nocivos
ƒ Alergias conocidas
ƒ Enfermedades previas
ƒ Antecedentes quirúrgicos
ƒ Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil.
ƒ Medicación habitual

Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).

I Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica. Niños pequeños, ancianos y
obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero no es
incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para la
vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.

VI . EXAMENES AUXILIARES

1. Exámenes de Laboratorio
Hemograma, hematocrito
Tiempo de coagulación, tiempo de sangría.
Grupo sanguíneo y Rh.
Riesgo Anestésico Quirúrgico .
TP, TPTK, TT cuando se sospeche de alteración hematológica.
HIV si el caso lo amerita.
Riesgo Anestésico Quirúrgico
Riesgo Cardiovascular
Pruebas de función respiratoria si el caso lo amerita, etc.

2. Exámenes de Imágenes
Radiografía de Tórax en relación a patología concomitante.

3. Exámenes Especiales Complementarios

Electrocardiograma
Pruebas de función respiratoria si el caso lo amerita, etc.
Otros, de acuerdo al riesgo y patología asociada

VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

 Hospitales Nacionales e Institutos que corresponden al III° Nivel de Atención.-

Deben ser intervenidos pacientes neonatos y niños mayores de un año con cirugía mayor de alta y mediana
complejidad quirúrgica o con factores de riesgo agregados; por las características del Centro Asistencial le
permite mejor resolución quirúrgica.

 Hospitales III, que corresponden al II° Nivel de Atención, deben ser intervenidos, Niños mayores de
un año cuya complejidad quirúrgica pueda ser resuelta en este nivel.
Medidas Generales

 Asegurar disponibilidad de sangre y derivados si la intervención quirúrgica lo requiere.

 Monitorización no invasiva con monitor de varios parámetros como:

electrocardiograma, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, ETCO2,PA

 Monitorización Invasiva para Paciente que amerite canalizar línea venosa central y línea arterial de
acuerdo a la cirugía de mayor complejidad.

 Inducción con agente inhalatorio.

 Colocación de línea venosa periférica N° según cirugía y edad.
 Hidratación con soluciones: Glucosada, Solución Salina fisiológica durante el
mantenimiento. Reposición de pérdidas con coloides y sangre, según necesidades.

 Si la técnica anestésica es: Anestesia general inhalatoria, o Anestesia General Inhalatoria más
bloqueo peridural y/o caudal; se procede a inducir al paciente con el anestésico inhalatorio
correspondiente, con la máscara facial. Si se desea continuar con esta técnica, entonces habrá 3
alternativas:
- Continuar con máscara facial,
- Colocar máscara laríngea o
- proceder a la intubación oro ó naso traqueal, siendo necesario muchas veces en este
acto utilizar relajante muscular.
 Vaciamiento gástrico por aspiración en caso muy necesario.
 Protección de ojos y partes blandas.
 Si la técnica anestésica es: Anestesia general endovenosa, el mantenimiento de la anestesia se
realizará con las drogas endovenosas correspondientes y la permeabilidad de la vía aérea, se hará
de acuerdo al criterio del médico anestesiólogo ya sea:
- Con máscara facial,
- con máscara laríngea o
- mediante la intubación oro ó naso traqueal, siendo necesaria la administración de
relajante muscular.
 Durante el mantenimiento de la anestesia general (ya sea inhalatorio ó endovenoso), se debe tener
en cuenta:
- Curso estable de la anestesia.
- Mínima alteración de las funciones vitales.
- Detectar y solucionar los efectos secundarios de los agentes anestésicos.
- Verificar y corregir plano anestésico y quirúrgico y de acuerdo a ello, aumentar o
disminuir los porcentajes de las concentraciones y dosis de los agentes anestésicos.
 La ventilación al inicio, durante y al final del acto quirúrgico y anestésico podría ser:
- Espontánea.
- Asistida.
- Controlada.
Dependiendo de:
- Tipo de paciente.
- Tipo de daño.
- La técnica quirúrgica.
- Criterio del médico anestesiólogo responsable del paciente.
 Faltando alrededor de 10 a 5 minutos para terminar la cirugía se debe proceder a:
- Disminuir la concentración y dosis de los agentes anestésicos con la finalidad de
salir del plano quirúrgico y anestésico a un plano más superficial, recuperar reflejos
laríngeos palpebrales, buscar la ventilación espontánea (en casos que no la
hubiese).
- Verificar estabilidad de funciones vitales.
- Aspirar secreciones orofaríngeas, si estuvieran presentes.
 Una vez terminada la cirugía verificar:
- Si el paciente aun no presenta ventilación espontánea tratar de estimular el centro
respiratorio y hacer que el paciente empiece a respirar.
- Corroborar estabilidad hemodinámica.
 - Mantener ventilación con oxígeno al 100%.
 Luego proceder a retirar tubo de mayo y/o: máscara facial, máscara laríngea, tubo endotraqueal;
siempre y cuando lo amerite, de acuerdo al criterio del médico anestesiólogo. La extubacion ET
CO2 < 45 mmhg.
 A continuación preparar al paciente para trasladarlo a la sala de Cuidados Inmediatos Post
Anestésico, Quirúrgico y Analgésico.

ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS INTRAOPERATORIOS

Solución Salina Balanceada: Aquella solución que contiene aproximadamente 140 mEq/L. Se considera
Solución Salina Balanceada:
Lactato de Ringer: Ligeramente hipotónico (255 mosm/l )
Solución Salina Normal, ligeramente hipertónica (310 mosm/l)

ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS EN PACIENTES MENORES DE 03 AÑOS:

Primera hora: Solución hidratante, 25 ml/Kg, más ítem 3

1. Las siguientes horas, más item 3

Mantenimiento + trauma = fluidos básicos por hora.
Volumen de mantenimiento = 4 ml / kg/hr
4 ml / kg + 2 ml / kg = 6ml / kg / hora (trauma leve)
4 ml / kg + 4 ml / kg = 8 ml /kg / hora (trauma moderado)

2. Reemplazo de sangre con sangre o 3:1 reemplazo de volumen con cristaloides.

ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS EN PACIENTES MAYORES DE 04 AÑOS:

1. Primera hora, solución hidratante, 15 ml / kg

2. Las siguientes horas

Mantenimiento + trauma= fluidos básicos por hora
Volumen de mantenimiento = 4 ml /Kg / hr
4 ml /kg + 2ml / kg = 6 ml / kg / hora (trauma leve)
4 ml /kg + 4ml / kg = 8 ml / kg / hora (trauma moderado)
4 ml /kg + 6ml / kg = 10 ml / kg / hora (trauma severo)

3. Reemplazo de sangre con sangre o 3:1 reemplazo de volumen con cristaloides.

ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS
Esquema 4 – 2 – 1
Primeros 10 Kg : 4 ml / kg / hora
De 10 a 20 Kg : 2 ml / kg / hora
Más de 20 Kg : 1 ml / Kg / hora
Multiplicar la cifra calculada por horas de ayuno = déficit
Administrar la mitad del déficit en la primera hora y el resto en forma progresiva.
Añadir pérdidas del 3° espacio:
- Cirugía periférica = 0
- Herniorrafia = 4
- Toracotomía = 4
- Laparotomía = 6
Administración de Glucosa:
Dextrosa 5% no más de 7 ml / kg / hora o 6 mg / Kg / min
Dextrosa 5% 5 ml / kg / hora es suficiente en infantes para prevenir hipoglicemia.

DROGAS ESTÁNDAR EN ANESTESIA PEDIÁTRICA

ANEST. INHALATORIOS
Sevofluorane
MAC (niños) 2.5%
MAC (adultos) 2.0%

DROGAS Y DOSIS ENDOVENOSAS

DROGA DOSIS

Drogas Anticolinergicas
Atropina 0.01-0.02mg/Kg. Glicopirrolato 0.005-0.01mg/Kg.

Drogas de inducción Anestésica

Fentanilo 1-3ug/Kg.
Tiopental Sodico 4-7mg/Kg.
Propofol 2.5-3mg/Kg.
Ketamina 1-2mg/kg
 Se pueden combinar drogas

Relajantes Musculares

Despolarizantes
Succinilcolina 1-2 mg/Kg.

No Despolarizantes
Vecuronio 0.1mg/Kg.
Rocuronio 0.6-1 mg/Kg.
Midazolan 0.15 mg/kg
Antagonista de Bloqueo Neuromuscular
Neostigmine 0.05mg/kg

Anestesia general mas Bloqueo Regional: bloqueo de nervios en hernia inguinal con lidocaína y/o
bupivacaina

Manejo postoperatorio
Según el tipo de cirugía y estado del paciente se traslada a la Unidad de Recuperación o a la Unidad de
Cuidados intensivos.

Monitoreo Post operatorio

El paciente debe ser monitoreado por personal entrenado hasta que tenga control de la vía aérea, se
encuentre hemodinámicamente estable, esté totalmente conciente y pueda comunicarse.
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, oximetría de pulso,
trazado electrocardiográfico, analgesia y sedación.

Criterios de Alta
 Ventilación espontánea rítmica con adecuada saturación.
 Estabilidad hemodinámica y recuperación del estado de conciencia que le permita estar alerta y
movilizarse espontáneamente.
Puntaje de 8 – 10 según Escala de Aldrette.
VIII COMPLICACIONES
 Reacciones Alérgicas
 Hipotensión
 Hipoventilación y cianosis
 Espasmo laringeo
 Arritmia. Paro cardiorrespiratorio
IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad
resolutiva del problema cuando no se esté en posibilidad de establecer un
manejo y diagnóstico adecuados o cuando se presente una complicación.

X ANEXO

TIEMPO DE AYUNO

1. Hasta los 4 meses de edad:

Leche de pecho o fórmula hasta 06 horas antes de la cirugía.
Líquidos claros 03 horas antes de la cirugía.
Luego nada por vía oral.

2. Mayores de 04 meses, niños y adultos:

No alimentos o leche el día de la cirugía
Líquidos claros hasta 03 horas antes de la cirugía.

3. Adultos y niños pueden ingerir 10 ml/kg, de líquidos. Infantes pueden ingerir 15 ml/kg, de líquidos

XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Paladino M. Farmacocinética de las Drogas en Pediatria. Actas de 24 Cong.Argentina Pag
151-157.
2.- Norma Técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.
3.- Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP. 1999

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA PARA LEGRADO UTERINO

I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia para Legrado Uterino
Código CIE-10:
II DEFINICION

1. Definición
Anestesia administrada a pacientes con diagnóstico de aborto incompleto, aborto frustro, retención
de restos placentarios y/o legrados biópsicos.
Un legrado es el raspado de la mucosa o membrana interior del útero (Endometrio).

2. Etiología
El legrado uterino se realiza en las siguientes circunstancias:
 Aborto Espontáneo
 Diagnóstico y tratamiento de menstruaciones anormales, especialmente en mujeres mayores.
 Diagnóstico y tratamiento de pólipos.
 Diagnóstico de cáncer uterino, fibromas y otros tumores del útero
 Tratamiento de endometritis.
 Extirpar el tejido que queda luego de dar a luz o de un aborto.
 Hemorragia abundante tras el parto.

3. Fisiopatología
Aborto Espontáneo.
La causa más frecuente parece ser una anomalía en el desarrollo del embrión. Según varios
investigadores, existe una incidencia del 30 a 60% de embriones con anomalías cromosómicas en
todos los embarazos interrumpidos.
Existen además factores que alteran el medio intrauterino, como son las infecciones virales o
bacterianas, radiaciones, factores químicos o enfermedades crónicas maternas (DM, HTA) y
deformaciones uterinas (fibromas). Incluso traumatismos físicos o psíquicos y el estrés pueden ser
causa de abortos. Aunque es poco frecuente, es importante mencionar la pérdida del embarazo por
causa inmunológica.

4. Epidemiología
Aborto Espontáneo. No se sabe exactamente el porcentaje de embarazos que se interrumpen
espontáneamente, pero se cree que rondaría entre un 10 a 30% aproximadamente.

III FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

 Defecto de la fase lútea
 Malformación uterina
 Incompetencia Cervical
 Inmunológicos (Anticuerpos antifosfolípidos)
 Cromosómicos
 Causas infecciosas y endocrinas
 Consuno de tabaco y akcohol

IV CUADRO CLINICO

 Historia Clínica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes
anestésicos, enfermedades concomitantes, medicacioneshabituales, RAM; otros en relación
al motivo de la cirugía.
  Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• Valoración de la vía aérea

V. DIAGNOSTICO

Evaluación Preanestésica
Independientemente de la técnicAlergias conocidas
 Enfermedades previas
 Antecedentes quirúrgicos
 Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil
 Medicación habitual

Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica.Niños pequeños,
ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero
no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para
la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.

VI . EXAMENES AUXILIARES

1. Exámenes de Laboratorio

Hemograma, hematocrito, glucosa, úrea, creatinina, pruebas de coagulación, Grupo sanguíneo y Rh,
examen completo de orina.

2. Exámenes de Imágenes
Radiografía de Tórax
Ecografía

3. Exámenes Especiales Complementarios

Electrocardiograma
Otros, de acuerdo al riesgo y patología asociada
VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Medidas Generales y Preventivas

 Canalización de vía venosa periférica
 Medicación preoperatorio si lo amerita

Monitoreo de la Paciente
 La paciente será monitorizada de acuerdo a los estándares establecidos por el ASA.
 El monitoreo básico sin patología asociada a aborto incompleto:
• Electrocardiograma
• Frecuencia cardiaca
• Oximetría de pulso
• Presión arterial no invasiva
• Estetoscopio precordial

 Preparación antes de la Anestesia

• Revisión de la máquina de anestesia
• Verificar la operatividad del sistema de succión
• Laringoscopio con funcionamiento adecuado con hojas de diferente tamaño.
• Cánulas orofaríngeas de diferente tamaño.
• Tubos endotraqueales de diferente tamaño.
• Sondas nasogástricas de diferente tamaño.

• Fármacos anestésicos:
- Fentanilo 100 ug (0.05 mgr/ml)
- Tiopental sódico (1 gramo)
- Propofol (10 mg/ml)
- Midazolam 5 mg o Diazepam 10 mg.
- Ketamina 500 mg (50 mg/ml)
• Drogas coadyuvantes:
- Atropina 0.25 – 0.5 mg
- Oxitocina, ergometrina, etilefrina

Aplicación del Plan Anestésico

 Anestesia General Endovenosa
 Anestesia Regional

Monitoreo Post operatorio

El paciente debe ser monitoreado por personal entrenado hasta que tenga control de la vía aérea, se
encuentre hemodinámicamente estable, esté totalmente conciente y pueda comunicarse.
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, oximetría de
pulso, trazado electrocardiográfico, analgesia y sedación.

Criterios de Alta
La paciente es dada de alta de recuperación despierta, ventilando espontáneamente y recuperada de
los efectos anestésicos.
Puntaje de 8 – 10 según Escala de Aldrette.
VIII COMPLICACIONES
 Reacciones Alérgicas
 Hipotensión
 Hipoventilación y cianosis
 Espasmo laringeo
 Arritmia. Paro cardiorrespiratorio

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema
cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se
presente una complicación

XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Programa de Actualizacion continua para Anestesiólogos. Anestesia en Ginecoobstetricia y
perinatología. Copyright © 2000 Dr. Scope. Derechos Reservados.
Diseño y Programación: Educación Médica Continua

2.- Brown DL. Riesgos y resultados en anestesia. Ediciones Doyma, 1991.

3.- Norris MC. Anestesia obstétrica. Filadelfia P.A: J.B. Lippincott Company, 1993.

4.- Shnider SM, Levinson G. Anestesia Obstétrica. Williams y Willkins, 1993.

5.- Norma Técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.

6.- Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP.
1999

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA EN PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMIA

I. NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en pacientes sometidos a apendicectomía
Código CIE-10: K35
II. DEFINICION

1. Definición
Es la inflamación del apéndice cecal, cuya etiología específica no se puede establecer en la mayoría
de los casos, siendo generalmente obstructivo.

2. Etiología
La obstrucción de la luz del apéndice es la causa primaria de apendicitis aguda. La causa más
común de la obstrucción es la hiperplasia de los folículos linfoides (60%), en grupos de menor edad,
seguido de fecalitos (35%), parásitos, cuerpos extraños, estenosis inflamatoria, infecciones
entéricas.
La apendicitis puede producirse después de una infección vírica en el tracto digestivo o cuando el
tubo que conecta el intestino grueso y el apéndice está obstruido o atrapado por heces.

3. Fisiopatología
La obstrucción de la luz produce distensión del apéndice, en la que se acumula líquido intraluminal.
La falta de drenaje linfático y venoso, permite la invasión bacteriana de la pared del apéndice y
conforme avanza, causa perforación y derrame de pus dentro de la cavidad abdominal.
La localización del apéndice puede ser retrocecal y retroileal en el 65%, descendente y pélvica en el
30%, y retroperitoneal en el 5 % de los casos. Es importante resaltar que la posición anatómica del
apéndice determina los síntomas y el sitio del espasmo muscular, así como la hipersensibilidad que
se presenta cuando el apéndice se inflama.

4. Epidemiología
La incidencia de la apendicitis aguda está declinando, aunque la razón no es clara. El riesgo de
sufrir apendicitis durante la vida de la población de Estados Unidos es de 8,7 % en varones y 6,7
% en mujeres. En Inglaterra y Gales hay 60,000 casos reportados
anualmente. La apendicitis es la urgencia quirúrgica que más frecuente que requiere operación.

III FACTORES DE RIESGO

Los factores que condicionan o aumentan el riesgo de sufrir apendicitis son: según el sexo, es más
frecuente en varones, según la edad, la mayor incidencia está al final de la adolescencia y
alrededor de los 20 años y en las personas con antecedentes de apendicitis en otros miembros de la
familia.

IV. CUADRO CLINICO

 Historia Clínica:
incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes anestésicos, enfermedades
concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación al motivo de la cirugía.
 Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• valoración de la vía aérea
El cuadro clínico es muy variado, y el inicio de los síntomas generalmente es brusco y de rápida
evolución (12 a 24 horas). En la mayoría de los casos se presenta la secuencia clásica:
1. Dolor
2. Anorexia.
3. Vómito precedido de nauseas
4. Fiebre
 Otros síntomas: casi siempre hay anorexia, La diarrea está presente en alrededor de 1/5 de
los pacientes.

V. DIAGNOSTICO

Se establece principalmente con base en el interrogatorio y los datos físicos, con la ayuda adicional
de estudios de laboratorio.
Se facilita si el cuadro clínico es clásico (50%) como el descrito. Sin embargo existen cuadros
atípicos que se deben tener presentes tales como:

a. Ancianos. En el anciano, el apéndice se perfora más precozmente

debido a que la irrigación sanguínea del apéndice es deficiente. Este
tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa
o nula defensa abdominal

b. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe

anotar si recibió analgésico, porque éstos enmascaran el dolor.

c. Apéndice de localización atípica. El apéndice en posición retrocecal

puede dar síntomas urinarios por la proximidad con el uréter.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

1.- Cuadro atípico:

a.- Edades extremas: Lactante y Anciano.
b.- En tratamiento previo: analgésico, antibiótico.
c.- Localización atípica: Retrocecal, uréter, simula infección urinaria

2.- Enfermedad de vías urinarias: Infección, cálculos renales.

3.- Anexitis
4.- Embarazo ectópico
5.- Patología ovárica
6.- Enfermedad pélvica inflamatoria
7.- Tumor carcinoide.
8.- Otros tumores

Evaluación Preanestésica

Independientemente de la técnica anestésica de elección, la visita preoperatoria debe incluir los

siguientes datos:
Anamnesis

 Edad, peso
 Hábitos nocivos
  Alergias conocidas
 Enfermedades previas
 Antecedentes quirúrgicos
 Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil.
 Medicación habitual

Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica. Niños pequeños,
ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad
pero no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una
constante amenaza para la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.

VI. EXAMENES AUXILIARES

1. Exámenes de Laboratorio
Hemograma, hematocrito, glucosa, úrea, creatinina, pruebas de coagulación,recuento de plaquetas,
Grupo sanguíneo y Rh, examen completo de orina.
Los exámenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el hemograma y el examen de
orina.

2. Exámenes de Imágenes
Radiografía de abdomen
Ecografía Abdominal

3. Exámenes Especiales Complementarios

De acuerdo al riesgo y patología asociada

VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Una vez que se diagnostica la Apendicitis Aguda se debe proceder rápidamente a una intervención
quirúrgica, considerando el criterio de que el apéndice se puede perforar, y con ello complicarse
con una peritonitis que es de mayor gravedad.

Medidas Generales y Preventivas

 Canalización de vía venosa periférica
 Medicación preoperatoria si lo amerita
 Si hay signos de peritonitis generalizada, o distensión abdominal, se debe agregar:
- Sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar
una distensión excesiva después de ella.
- Sonda vesical, para monitorear la diuresis antes, durante y después de la
cirugía.
- Catéter para medir la presión venosa central: de ser necesario
Monitoreo del Paciente
 El paciente será monitorizado de acuerdo a los estándares establecidos por el ASA.
 El monitoreo básico sin patología asociada:
• Electrocardiograma
• Frecuencia cardiaca
• Oximetría de pulso
• Presión arterial no invasiva
• Estetoscopio precordial

Manejo operatorio
El apéndice se puede resecar ya sea con la técnica abierta o con la laparoscópica.

Aplicación del Plan Anestésico

 Anestesia General con intubación orotraqueal: En Apendicectomía Laparoscópica .
 Anestesia Regional. En técnica abierta

ANESTESIA GENERAL
 (VER GUIA DE ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE ABDOMEN).

ANESTESIA EPIDURAL
Contraindicaciones absolutas
 Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
 Hipovolemia franca y shock.
 Sepsis sistémica.
 Enfermedades SNC en fase activa.
 Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:

Ventajas y desventajas.

Ventajas: La colocación de un catéter en dicho espacio, permite una extensión gradual del bloqueo,
y por tanto una menor incidencia de hipotensión, el mantenimiento de la anestesia en caso de que la
cirugía se prolongue (por ejemplo en cesáreas de repetición) y el tratamiento del dolor
postoperatorio.

Desventajas:
- Tiempo de latencia más largo (10 - 15 min.).
- Mayor administración de anestésicos locales.

Anestésicos locales:
Lidocaina 2%., Bupivacaina 0,5%

Opiáceos:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la anestesia peridural, ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir la
dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor
bloqueo motor.
En la anestesia peridural es mejor prevenir la aparición de hipotensión que su no tratamiento.
ANESTESIA RAQUIDEA

Contraindicaciones.
Entre las contraindicaciones más significativas al empleo de anestesia intradural cabe destacar las
siguientes:
 Todas las mencionadas como absolutas en la anestesia peridural.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Cardiopatías y estenosis valvulares mitrales y aórticas.
 Enfermedades neurológicas.

Anestesicos Locales
- Lidocaina 5% hiperbárica
- Lidocaina 2% isobárica
- Bupivacaina 0.5% hiperbárica
La adición de adrenalina (100 –200 ug) a la lidocaina puede prolongar la duración de su acción en
un 50%, pero cuando se añade a las soluciones de bupivacaina, la duración no parece verse afectada
aunque la calidad de la analgesia mejora significativamente.

Monitoreo Post operatorio

El paciente debe ser monitoreado por personal entrenado hasta que tenga control de la vía aérea, se
encuentre hemodinámicamente estable, esté totalmente conciente y pueda comunicarse.
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, oximetría de
pulso, trazado electrocardiográfico, analgesia y sedación.

Criterios de Alta
El paciente es dado de alta de recuperación despierto, ventilando espontáneamente y recuperado de
los efectos anestésicos.
Puntaje de 8 – 10 en la Escala de Aldrette.

VIII COMPLICACIONES

Anestesia General
 Insuficiencia Respiratoria
 Shock e inestabilidad hemodinámica
 Arritmias cardiacas
 Encefalopatia metabólica
 Oliguria e insuficiencia renal aguda

Anestesia Epidural:
Hipotensión
Analgesia inadecuada
Inyección intravascular: agitación, disturbios visuales, convulsiones, etc.
Anestesia Espinal total
Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadre
Retención urinaria
Abceso epidural
Hematoma epidural
Anestesia Raquídea
Hipotensión
Bloqueo motor extenso
Complicaciones neurológicas

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema
cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se
presente una complicación.

X REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Ferrada R MD, Apendicitis Aguda, Hospital Universitario Evaristo García,
http://www.aibarra.org/Guias/5-3.htm.

2.- J. Pepin, MD, 020 Guía de Apendicitis Aguda, Sociedad Médico

Quirúrgica, Bogotá, Colombia, abril 2003; pp1.

3. Cadena Angarita H, Serrano A, Contreras G, Villar C, Reyes C. Abdomen Agudo. Guías de

Práctica Clínicas basadas en la Evidencia. Proyecto ISS – ASCOFAME, 1998.

4.-Hardin M, JR., M.D., Acute Appendicitis: Review and Update, Guías Clínicas/Acute
Appendicitis Review-American Academy of Family Physicians.htm, November, 1999.

5.-Morales R, Vargas F, Rosabal F, Hospital Docente Celia Sánchez M, Apendicitis aguda durante el
embarazo, Rev Cubana Obstet Gicecol 2002; 28(1); 29-33, PDF.

6. GUTIERREZ S, J., MD, Apendicitis en el embarazo, Hospital San Juan de Dios de Yarumal,
Antioquía, Colombia, Apéndice /Apendicitis en el embarazo.htm, 2002.

7.- OPS/OMS. Modelo de Guía Clínica y Formulario para el Tratamiento de las Enfermedades
Infecciosas, 2002. pp 65.

8.- Norma Técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.

9.- Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP. 1999

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA PARA COLECISTECTOMIA

I. NOMBRE Y CODIGO
Anestesia para colecistectomía
Código CIE-10: K 81

II. DEFINICION

1. Definición
Colecistitis Aguda (C. A)
Es una inflamación de la vesícula biliar, bacteriana o química que puede causar peritonitis y muerte
si no se instituye un tratamiento apropiado.
Colecistitis Alitiasica Aguda: Es la inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de
cálculos.
La enfermedad tiende a ocurrir después o en coexistencia con otras enfermedades, y en más del
50% no se descubre el factor desencadenante.

2. Etiopatogenia

Colecistitis Litiasica Aguda: Se produce como consecuencia de la obstrucción del conducto cístico
por un cálculo. Cerca del 20 % de los pacientes que son hospitalizados por enfermedad de las vías
biliares sufrirán de colecistitis aguda.

La colecistitis litiasica es ocasionada por:

 Obstrucción del conducto cístico o de su unión con la vesícula, por un cálculo o or edema
de la mucosa.
 La perforación en el sitio de la gangrena isquémica provoca peritonitis biliar o, si está
limitada por el epiplón, un absceso pericolecístico circunscrito
 No se ha dilucidado la participación exacta de las bacterias en la patogenia de la colecistitis
aguda; se encuentran cultivos positivos de bilis o del tejido vesicular en 50 a 75% de los
casos. Sin embargo, la mortalidad de la colecistitis no tratada se relaciona casi siempre con
las complicaciones sépticas de la enfermedad.
En la colecistitis alitiasica aguda la patogenia no difiere de la del tipo litiasica, excepto en que la
incidencia de gangrena y perforación es mas alta. Es un proceso de etiología multifactorial, pero
en sí la patogénesis de la colecistitis alitiasica en la mayoría de los casos es por una reducción en la
capacidad de vaciamiento de la vesícula.
La colecistitis crónica es causada por ataques leves y repetitivos de colecistitis aguda que
producen un engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, la cual comienza a encogerse y
finalmente pierde la capacidad para desempeñar su función de concentrar y almacenar la bilis.

3. Epidemiología

Alrededor de 90-95% de los pacientes tienen cálculos biliares asociados (colecistitis litiasica), no
así el otro 5-10 % (colecistitis alitiasica).

Colecistitis Litiasica Aguda:

Incidencia más alta es en el sexo femenino (3:1 respecto a los varones), hasta la edad aproximada de
50 años, que pasa a ser de (1.5 a 1).

Colecistitis Alitiasica Aguda:

Constituye un 4 a 8% de todos los casos de colecistitis aguda. En la última década se ha
incrementado hasta un 16%, siendo más común en el sexo masculino (1.5:1).

III FACTORES DE RIESGO

 En el 90% - 95% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos
biliares en la vesícula biliar.
 En el 5% la colecistitis aguda obedece otras causas como el edema de la mucosa del
conducto cístico, y este porcentaje comprende a la colecistitis aguda alitiásica para la cual
concurren otros factores como sepsis, traumatismos, consumo de alcohol, afecciones del
colágeno, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y diabetes.
 No debe dejarse de mencionar como propiciadores de la colecistitis aguda, menos
frecuentemente, la volvulación de la vesícula biliar, la angulación del sifón vesicular,
tumores benignos, quistes, el cáncer vesicular, y aun las anomalías vasculares
excepcionalmente.

IV CUADRO CLINICO

 Historia Clínica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos antecedentes
anestésicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación
al motivo de la cirugía.
 Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• Valoración de la vía aérea

V. DIAGNOSTICO

Evaluación Preanestésica
Independientemente de la técnica anestésica de elección, la evaluación preoperatoria debe incluir
los siguientes datos:

Anamnesis
 Edad, peso
 Hábitos nocivos
 Alergias conocidas
 Enfermedades previas
 Antecedentes quirúrgicos
 Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil.
 Medicación habitual

Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica. Niños pequeños,
 ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero
no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para
la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Debe distinguirse de otras enfermedades abdominales, tales como:
 Apendicitis aguda.
 Dispepsia simple.
 Úlcera duodenal penetrante o perforada.
 Úlcera gástrica aguda o perforada.
 Pancreatitis aguda.

VI EXÁMENES AUXILIARES

1. Exámenes de laboratorio
Hemograma, hematocrito, glucosa, úrea, creatinina, pruebas de
coagulación, Grupo sanguíneo y Rh, examen completo de orina.
 Biometría hemática completa (BHC); hay leucocitosis en 85% de los
casos, pero el recuento puede ser normal en los tratados con
antiinflamatorios o en los ancianos.
 Bilirrubina sérica; aumentada en 50% de los pacientes, también hay
incremento de amilasa sérica, de transaminasas y fosfatasa alcalina.

2. Exámenes de Imágenes
Radiografía de Tórax
Ecografía Abdominal: Es de gran valor diagnóstico.
Tomografía Axial computarizada: Ayuda a detectar complicaciones.

3. Exámenes Especiales Complementarios

Ecocardiograma
De acuerdo al riesgo y patología asociada

VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

La vesícula se puede resecar ya sea con la técnica abierta o con la laparoscópica

Medidas Generales y Preventivas

 Canalización de vía venosa periférica
 Medicación preoperatorio: agentes ansiolíticos (benzodiazepinas), si la cirugía es
laparoscópica administrar bloqueadores H1 (ranitidina, debe ser administrada por lo menos
dos horas antes de la cirugía), agentes profilácticos de náuseas y vómitos post operatorios
(metoclopramida, dexametasona, fenotiazínicos), analgesia preventiva (aines).
Monitoreo del Paciente
 El paciente será monitorizado de acuerdo a los estándares establecidos por el ASA.
 El monitoreo básico sin patología asociada:
• Electrocardiograma
• Frecuencia cardiaca
• Oximetría de pulso
• Presión arterial no invasiva
• Estetoscopio precordial
• Capnografía
Opcionalmente sonda nasogástrica, sonda vesical. Monitorización invasiva en casos necesarios.
 Técnica anestésica: limitada a anestesia general intubada y ventilación controlada en
cirugía laparoscópica. En técnica abierta puede emplearse anestesia general o regional.

1. ANESTESIA GENERAL
 (VER GUIA DE ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA ABDOMEN).

2. ANESTESIA REGIONAL

2.1 ANESTESIA EPIDURAL

Contraindicaciones absolutas
 Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
 Hipovolemia franca y shock.
 Sepsis sistémica.
 Enfermedades SNC en fase activa. .
 Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:

Ventajas y desventajas.

Ventajas: La colocación de un catéter en dicho espacio, permite una

extensión gradual del bloqueo, y por tanto una menor incidencia de
hipotensión, el mantenimiento de la anestesia en caso de que la cirugía se
prolongue (por ejemplo en cesáreas de repetición) y el tratamiento del dolor
postoperatorio.

Desventajas:
- Tiempo de latencia más largo (10 - 15 min.).
- Mayor administración de anestésicos locales.

Anestesicos Locales:
Lidocaina 2%., Bupivacaina 0,5%

Opiáceos:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la anestesia peridural, ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir la
dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor
bloqueo motor.

2.2 BLOQUEO SUBARACNOIDEO

Contraindicaciones.
Entre las contraindicaciones más significativas al empleo de anestesia intradural cabe destacar las
siguientes:
 Todas las mencionadas como absolutas en la anestesia peridural.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Cardiopatías y estenosis valvulares mitrales y aórticas.
 Enfermedades neurológicas.

Anestesicos Locales:
- Lidocaina 5% hiperbárica
- Lidocaina 2% isobárica
- Bupivacaina 0.5% hiperbárica
La adición de adrenalina (100 –200 ug) a la lidocaina puede prolongar la duración de su acción en
un 50%, pero cuando se añade a las soluciones de bupivacaina, la duración no parece verse afectada
aunque la calidad de la analgesia mejora significativamente.

Monitoreo Post operatorio

El paciente debe ser monitoreado por personal entrenado hasta que tenga control de la vía aérea, se
encuentre hemodinámicamente estable, esté totalmente conciente y pueda comunicarse.
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, oximetría de
pulso, trazado electrocardiográfico, analgesia y sedación.

CRITERIOS DE ALTA
 Paciente totalmente despierto, con funciones vitales estables, con adecuada analgesia, sin
náuseas o vómitos.
 Con un puntaje de 8 – 10 en la Escala de Aldrette.

VIII. COMPLICACIONES

ANESTESIA GENERAL
 Insuficiencia Respiratoria
 Shock e inestabilidad hemodinámica
 Arritmias cardiaca
 Encefalopatía metabólica
 Oliguria e insuficiencia renal aguda

ANESTESIA REGIONAL

Anestesia Epidural:
 Hipotensión
 Analgesia inadecuada
 Inyección intravascular: agitación, disturbios visuales, convulsiones, etc.
 Anestesia Espinal total
 Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadre
 Retención urinaria
 Abceso epidural
 Hematoma epidural

Anestesia Raquídea
  Hipotensión
 Bloqueo motor extenso
 Complicaciones neurológicas

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema
cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se
presente una complicación.

X REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- Rodríguez N, Molina H, Colangitis y colecistitis aguda.htm, www.aegastro.es.

2.- Solís JA, Muñoz MT, Colecistitis Aguda, 37: 371-85, 2004.
3.- www.medicrit.com/Revista/1-4,Agosto,2004/ MEDICRIT, 201- 4,Infecintrab.pdf.
4.- González J, López R, Patología urgente de la vía biliar, 46: 1-4,
5.- http://www.cht.es/mir2005/manual/Capitulo%20046.pdf.
6.- De la Garza-Villaseñor L. Colecistitis aguda acalculosa. Resultados del tratamiento quirúrgico.
Rev. Gastroenterología de México 1993; 58: 350-354.
7.- Sabiston D, M.D. Colecistitis Agudas. Tratado de Patología Quirúrgica. XV. Edición.1206:12,
1999.
8.- Pinzón A, Arango L, Chala A, Osorio M, Ramirez J. GPC Basadas en la Evidencia, Colélitiasis,
1997, http://www.ascofame.org.co/guiasmbe.php.
9.- Serrano M, Cadena H, Contreras L, Villar L. Guías de Practica Clínica Basadas en la
Evidencia, Abdomen Agudo.1997, http://www.ascofame.org.co/guiasmbe.php.
10.- Norma Técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.
11.- Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP. 1999

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA PARA CURA QUIRURGICA DE HERNIA DE PARED Y

EVENTRACIONES

I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia para cura quirúrgica de hernia de pared y eventraciones
Código CIE-10:

II DEFINICION

1. Definición
Procedimiento quirúrgico para pacientes que presentan debilidad potencial o salida parcial o total de
tejido, víscera, a través de un anillo preformado y rodeado de peritoneo. En caso de eventraciones
son por aberturas de cirugías previas.
Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través de
orificios o soluciones de continuidad normales o anormales, que existen naturalmente en las paredes
que las contienen.

2. Etiología y patogenia de las hernias

Base Etiológica: Combinación de factores predisponentes y desencadenantes; la causa congénita es
la más importante por persistencia del saco preformado

3. Epidemiología
De acuerdo a su Incidencia, las hernias pueden ser:
- Inguinal 80 - 90 %
- Crural 2-5%
- Umbilical 2%
- Incisional 1,5 %
- Epigástrica 1 %
- Otros 1 %.

III FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia
heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.

2. Edad:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de
incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.
• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño

3. Sexo:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a
1 por desarrollo embriológico testicular.
• Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más
resistente.

4. Obesidad: Por aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y
peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipoma
preherniario.
5. Se describe que en algunas zonas andinas de Perú y Bolivia se atribuyen al consumo de cierto
tipo de habas, que afectan en la formación del tejido conjuntivo dando cierta elasticidad en
ligamentos y aponeurosis.

B) Factores Desencadenantes
Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento, estrechez uretral
en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma,
levantadores de pesas.

IV CUADRO CLINICO

 Historia Clínica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes
anestésicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación
al motivo de la cirugía.
 Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• Valoración de la vía aérea

V. DIAGNOSTICO

Evaluación Preanestésica: Independientemente de la técnica anestésica, la evaluación

preoperatorio debe incluir los siguientes datos:

Anamnesis
 Edad, peso
 Hábitos nocivos
 Alergias conocidas
 Enfermedades previas
 Antecedentes quirúrgicos
 Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil.
 Medicación habitual

Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I. Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica. Niños pequeños,
ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero
no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para
la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operación.
 Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.

VI . EXAMENES AUXILIARES

1. Exámenes de Laboratorio
Hemograma, hematocrito, glucosa, úrea, creatinina, pruebas de coagulación, Grupo sanguíneo y Rh,
examen completo de orina.

1. Exámenes de Imágenes
Radiografía de Tórax

2. Exámenes Especiales Complementarios

Electrocardiograma
Otros, de acuerdo al riesgo y patología asociada

VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

Medidas Generales y Preventivas

 Controlar funciones vitales antes, durante y después del procedimiento anestésico.
 Línea venosa periférica: Nº 18.
 Hidratación: ClNa 09% o Dextrosa 5% AD.

Premedicación
• Benzodiacepinas
• Anticolinérgicos

Monitoreo del Paciente

 El paciente será monitorizado de acuerdo a los estándares establecidospor el ASA.
 El monitoreo básico sin patología asociada:
• Electrocardiograma
• Frecuencia cardiaca
• Oximetría de pulso
• Presión arterial no invasiva
• Estetoscopio precordial
MANEJO ANESTESICO
ANESTESIA REGIONAL: Es la técnica de elección

La anestesia regional realizada con una técnica rigurosa, conociendo el tratamiento de las posibles
complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones tóxicas de los anestésicos locales y
eludiendo la hipotensión hace que sea una técnica segura

ANESTESIA EPIDURAL

Contraindicaciones absolutas
 Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
 Hipovolemia franca y shock.
 Sepsis sistémica.
  Enfermedades SNC en fase activa. .
 Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:

Ventajas y desventajas.

Ventajas:

- La colocación de un catéter en dicho espacio, permite una extensión gradual del bloqueo, y por
tanto una menor incidencia de hipotensión, el mantenimiento de la anestesia en caso de que la
cirugía se prolongue (por ejemplo en cesáreas de repetición) y el tratamiento del dolor
postoperatorio.

Desventajas:

- Tiempo de latencia más largo (10 - 15 min.).

- Mayor administración de anestésicos locales.

Anestésicos Locales

Lidocaina 2%., Bupivacaina 0,5%

Opiáceos:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la anestesia peridural , ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir
la dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor
bloqueo motor.
En la anestesia peridural es mejor prevenir la aparición de hipotensión que su no tratamiento.

BLOQUEO SUBARACNOIDEO : Técnica de elección

Contraindicaciones.
Entre las contraindicaciones más significativas al empleo de anestesia intradural cabe destacar las
siguientes:
 Todas las mencionadas como absolutas en la anestesia peridural.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Cardiopatías y estenosis valvulares mitrales y aórticas.
 Enfermedades neurológicas.

Anestésicos Locales
- Lidocaina 5% hiperbárica
- Lidocaina 2% isobárica
- Bupivacaina 0.5% hiperbárica
La adición de adrenalina (100 –200 ug) a la lidocaina puede prolongar la duración de su acción en
un 50%, pero cuando se añade a las soluciones de bupivacaina, la duración no parece verse afectada
aunque la calidad de la analgesia mejora significativamente.

Monitoreo Post operatorio

El paciente debe ser monitoreado por personal entrenado hasta que tenga control de la vía aérea, se
encuentre hemodinámicamente estable, esté totalmente conciente y pueda comunicarse.
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, oximetría de
pulso, trazado electrocardiográfico, analgesia y sedación

Analgesia postoperatoria
Considerar opioides débiles más aines o metamizol.

Criterios de alta
 Paciente totalmente despierto, con funciones vitales estables, con adecuada analgesia.
 Puntaje de 8 – 10 en la Escala de Alderette.

VIII. COMPLICACIONES

Anestesia Epidural
 Hipotensión
 Analgesia inadecuada
 Inyección intravascular: agitación, disturbios visuales, convulsiones, etc.
 Anestesia Espinal total
 Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadr
 Retención urinaria
 Abceso epidural
 Hematoma epidural

Anestesia Raquídea
 Hipotensión
 Bloqueo motor extenso
 Complicaciones neurológicas

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva, cuando no se esté
en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuado o cuando se presente una
complicación.

XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 5, Octubre 2006; págs. 354-358 Eventraciones, cirugía
ambulatoria con anestesia local* Ambulatory surgery using
local anesthesia for incisional hernias .Drs. ALBERTO ACEVEDO F. 1, AQUILES VITERBO S.1,
JORGE BRAVO L.1, VERÓNICA DELLEPIANE L.1
2.- Norma Técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.
3.- Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP.
1999

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA PARA HISTERECTOMIA

I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia para Histerectomía
Código CIE-10:

II DEFINICION

1. Definición
Es la extirpación quirúrgica del útero que ocasiona la incapacidad para quedar embarazada
(esterilidad).
Una histerectomía se puede realizar a través de una incisión abdominal (histerectomía abdominal) o
una incisión vaginal (histerectomía vaginal) o a través de incisiones laparoscópicas (histerectomía
laparoscópica a través de pequeñas incisiones en el abdomen).
Durante una histerectomía, el útero se puede extirpar de forma total o parcial. Las trompas de
Falopio y los ovarios también se pueden extraer.

Una histerectomía parcial (o supracervical) consiste en la extirpación de sólo la parte superior del
útero, dejando intacto el cuello uterino.

Una histerectomía total consiste en la extirpación de todo el útero y del cuello uterino. Una
histerectomía radical es la extirpación del útero, los tejidos de ambos lados del cuello uterino
(parametrio) y la parte superior de la vagina.

2. Etiología

La Histerectomía, tiene diferentes indicaciones:

 Leiomiomatosis uterina: Los miomas son tumores benignos del músculo uterino (matriz),
que tienen formas, localizaciones y tamaños variables, lo que produce la gran cantidad de
síntomas propios de ellos. Aproximadamente el 20% de las mujeres sufren de esta
enfermedad antes de la menopausia. Menos del 1% de las pacientes con miomas uterinos
presentan degeneración sarcomatosa, lo que significa que se convirtieron en tumores
malignos.
 Prolapso genital.
 Dolor pélvico
 Hemorragia uterina
 Endometriosis. En los casos en los que el dolor es severo y no responde a otros tratamientos
no quirúrgicos
 Cáncer de Endometrio
 Patología cervical. Cáncer de cuello uterino o displasia cervical severa (una condición
precancerosa del cuello uterino)
 Complicaciones durante el parto (como sangrado incontrolable)
3. Fisiopatología

MIOMATOSIS UTERINA.
Hay dos fases en el desarrollo del mioma, la primera es la conversión de miocitos normales a
miocitos anormales que forman miomas microscópicos y la segunda es el crecimiento de los
miomas Mientras que en el paso del tejido muscular normal al mioma están implicadas mutaciones,
en el crecimiento del mioma tienen un papel importante factores de crecimiento, estrógenos,
progesterona, la angiogénesis, el gen
HMGIC. El mioma es un tumor monoclonal, formado a partir de una célula progenitora en la que
hubo una mutación. A partir de esta célula surgen otras células por clonación anormal si bien las
distintas velocidades de crecimiento explican diferentes anomalías citogenéticas.

HEMORRAGIA UTERINA
No se conoce con precisión el mecanismo mediante el cual se produce el sangrado uterino anormal,
para algunos tumores específicos como los miomas las explicaciones más frecuentes se basan en las
teorías de Sampson (1912), quien sugiere alteraciones locales sobre la vascularidad uterina.
Recientemente se han demostrado alteraciones en el: factor de crecimiento de fibroblastos, factor
de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento epidérmico ligado a la heparina, factor de
crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento betatransformador proteína relacionada
con la hormona paratiroidea y la prolactina, en este último, la deficiente maduración y formación
del cuerpo lúteo y a consecuencia de esto una menor producción de progesterona

4. Epidemiología
La histerectomía es la operación ginecológica más frecuentemente practicada en el mundo y la
segunda intervención quirúrgica, en general, después de la cesárea. Históricamente, la realización
de la primera histerectomía en el mundo se atribuye a G. Kimball, en 1855.
En Latinoamérica, la primera histerectomía se realizó en México, en 1878.
Miomatosis Uterina. Aproximadamente el 20% de las mujeres sufren de esta enfermedad antes de
la menopausia. Menos del 1% de las pacientes con miomas uterinos presentan degeneración
sarcomatosa, lo que significa que se convirtieron en tumores malignos.
La Hemorragia Uterina puede ocurrir a cualquier edad. Se presenta en un 25% en adolescentes y en
un 50% en mujeres mayores de 40 años, llegando al 25% de las cirugías ginecológicas.

III FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos

indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los
órganos y sistemas, como los debidos a la situación vital del Paciente (diabetes, cardiopatía,
hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad, etc.), y los específicos del procedimiento:
 Infecciones con posible evolución febril (urinarias, de pared abdominal, pélvicas).
 Hemorragias con la posible necesidad de transfusión (intra o postoperatoria).
 Lesiones vesicales, uretrales.
 Lesiones intestinales.
 Fístulas vésico vaginales e intestinales.

IV CUADRO CLINICO

 Historia Clínica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes
anestésicos, enfermedades concomitantes, medicacioneshabituales, RAM; otros en relación
al motivo de la cirugía.
 Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• Valoración de la vía aérea para realizar anestesia general.
V. DIAGNOSTICO

Evaluación Preanestésica: Independientemente de la técnica anestésica, la evaluación

preoperatorio debe incluir los siguientes datos:

Anamnesis
 Edad, peso
 Hábitos nocivos
 Alergias conocidas
 Enfermedades previas
 Antecedentes quirúrgicos
 Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil.
 Medicación habitual Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica. Niños pequeños,
ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero
no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para
la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.

Diagnóstico Diferencial
 Patología vulvar como pueden ser, traumatismos, condilomas, várices, atrofia, etc.
 Problemas y alteraciones de los tractos urinario y gastrointestinal

VI . EXAMENES AUXILIARES

1. Exámenes de Laboratorio
Hemograma, hematocrito, glucosa, úrea, creatinina, pruebas de
coagulación, Grupo sanguíneo y Rh, examen completo de orina.

2. Exámenes de Imágenes
Radiografía de Tórax
Ecografía abdominopélvica o endovaginal

3. Exámenes Especiales Complementarios

Electrocardiograma
Otros, de acuerdo al riesgo y patología asociada

VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Tratamiento Quirúrgico de Miomatosis Uterina: Si la paciente desea tener más embarazos en el
futuro y las condicionesde los miomas, no lo permiten, se
debe considerar la posibilidad de la extracción de estos únicamente (Miomectomía). En caso de no
desea paridad futura o la gravedad de los miomas lo indiquen, la extracción total del útero debe ser
la cirugía de elección (Histerectomía).

Medidas Generales
 Controlar funciones vitales antes, durante y después del procedimiento anestésico.
 Controlar y mantener la permeabilidad de la vía aérea antes, durante y después del acto
anestésico.
 Línea venosa periférica: Nº 18.
 Hidratación: ClNa 09% o Dextrosa 5% AD.
 Monitoraje: EKG, presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno,
capnografía, frecuencia respiratoria.

Premedicación
 Benzodiacepinas:
- Midazolam: 0.1 -0.2 mg/kg IM
- Diazepam: 0.1 – 0.2 mg/kg VO
 Anticolinérgicos:
- Atropina: 0.01 - 0.2 mg/kg IM
Aplicar la premedicación 30 minutos antes de que la paciente sea trasladada a
SOP.

Conducta anestésica
En las histerectomías laparoscópicas se utiliza la anestesia general. En los abordajes vaginal y
abdominal se usa con mayor frecuencia la anestesia regional.

1. ANESTESIA GENERAL

Equipo de Anestesia
 La máquina de anestesia debe ser revisada con anticipación, equipada ylista para proceder al
acto quirúrgico.
 El equipo para intubación oro traqueal debe estar preparado:
- Tubo de Mayo
- Laringoscopio con sus respectivas hojas
- Tubos endotraqueales
- Aspirador de secreciones con sonda de aspiración

Monitoreo no invasivo
 EKG,
 Presión arterial
 Capnografía
 Saturación de oxígeno
 Frecuencia cardiaca
 Sonda vesical

Equipo de Anestesia
  La máquina de anestesia debe ser revisada con anticipación, equipada ylista para proceder al
acto quirúrgico.
 El equipo para intubación oro traqueal debe estar preparado:
- Tubo de Mayo
- Laringoscopio con sus respectivas hojas
- Tubos endotraqueales
- Aspirador de secreciones con sonda de aspiración

Drogas
 Anestésicas:
• Inhalatorias: Sevofluoorano
• Endovenosas: propofol, tiopental, midazolam, fentanilo,
ketamina.

 Relajantes musculares:
• Bromuro de vecuronio, bromuro de rocuronio, besilato de atracurio

 Reanimación:
• Atropina, etilefrina, dexametasona, bicarbonato de sódio, adrenalina,
aminofilina, etc.

TERAPIA ESPECIFICA

Técnica Anestesia Inhalatoria

 Inducción: Oxígeno 4 litros/minuto
• Hipnóticos
- Barbitúricos: tiopental sódico 4 – 7 mg/kg.
- Propofol 1 -2 mg/kg
• Narcóticos
- Fentanilo 1 – 3 ug/kg
• Relajantes musculares:
• Despolarizantes:
- Suxametonio 1 1.5 mg/kg
• No despolarizantes:
- Vecuronio 0.1 mg/kg
- Rocuronio 0.45 – 0.6 mg/kg
- Atracurio 0.45 – 0.6 mg/kg

 Mantenimiento
• Agente inhalatorio: Sevofluorano 2.5 – 3.5%.
• Oxígeno: 2 litros/minuto.
• Relajante muscular: según necesidad.
• Narcótico: 2ug/kg (opcional).

2.- ANESTESIA REGIONAL

La anestesia regional realizada con una técnica rigurosa, conociendo el tratamiento de las posibles
complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones tóxicas de los anestésico locales y
eludiendo la hipotensión hace que sea una técnica segura

ANESTESIA EPIDURAL
Contraindicaciones absolutas
 Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
 Hipovolemia franca y shock.
 Sepsis sistémica.
 Enfermedades SNC en fase activa. .
 Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:

Ventajas y desventajas.

Ventajas:
- La colocación de un catéter en dicho espacio, permite una extensión gradual del bloqueo, y por
tanto una menor incidencia de hipotensión, el mantenimiento de la anestesia en caso de que la
cirugía se prolongue (por ejemplo en cesáreas de repetición) y el tratamiento del dolor
postoperatorio.

Desventajas:
- Tiempo de latencia más largo (10 - 15 min.).
- Mayor administración de anestésicos locales.

ANESTESICOS LOCALES:
Lidocaina 2%., Bupivacaina 0,5%

OPIACEOS:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la anestesia peridural , ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir
la dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor
bloqueo motor.

DOSIFICACIÓN
- Bupivacaina 0.5% con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL),

La adición de fentanilo 50-100 ug mejora la calidad de la analgesia y disminuye el tiempo de

latencia.
Lidocaina 2% con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL).
Monitoreo Post operatorio
El paciente debe ser monitoreado por personal entrenado hasta que tenga control de la vía aérea, se
encuentre hemodinámicamente estable, esté totalmente conciente y pueda comunicarse.
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, oximetría de
pulso, trazado electrocardiográfico, analgesia y sedación

VIII COMPLICACIONES

Anestesia General: En Histerectomía Laparoscópica

Complicaciones asociadas a la anestesia, entre las que destacan la:
 Hipercapnia
  Arritmias cardíacas
 Reducción del gasto cardíaco
 Cambios hemodinámicos severos y
 Aspiración del contenido gástrico, entre otras.
La insuflación del neumoperitoneo en posición horizontal y la limitación del grado de presión
intraabdominal disminuyen la severidad de los cambios hemodinámicos. La mayoría de estas
complicaciones se producen al inicio, pero luego de adquirir la debida experiencia el equipo de
anestesiólogos, mediante una ventilación controlada y el uso de relajantes musculares, sólo se
observan raramente.

Anestesia Epidural:
 Hipotensión
 Analgesia inadecuada
 Inyección intravascular: agitación, disturbios visuales, convulsiones etc.
 Anestesia Espinal total
 Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadre
 Retención urinaria
 Absceso epidural
 Hematoma epidural
 Shock anafiláctico

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema
cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se
presente una complicación.

X REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- Dreyer, C, Discaciatti, V, Sangrados ginecológicos normales, Evidencia

Actualización en la Práctica Ambulatoria Mayo-Junio 2001; 4(3).

2.- Fuentes JA, Aragón HJP, Sangrado Uterino Anormal (y el endocrinólogo), Endocrinol Nutr
2005; 13(1): 39-46.

3.- Aedo S, Porcile A, Sangrado uterino anormal implicancias de la TRH,

Congreso Latinoamericano de Ginecología, Argentina 2001.

4.- Caja Costarricense de Seguro Social, , Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal Terapéutica
Clínica-Asesoría Terapéutica 2005; 20.

5.- Ablación de endometrio en el sangrado uterino, Medicina Universitaria 1999;

1(3).
6.- Rev Paceña Med Fam 2007; 4(5): 64-66

7.- Endocrinología ginecológica e infertilidad. Primera edición. Barcelona: Waverly Hispánica

S.A., 2000: 123-58.
8.- Francisco Javier Molina Torres. Miomatosis Uterina. Un problema frecuente. Hospital de
México. México, DF.
9.- Norma Técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA
2004.

10.- Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP. 1999

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA

ANESTESIA EN CIRUGIA ONCOLOGICA

I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en Cirugía Oncológica
Código CIE-10:

II DEFINICION

1. Definición
La cirugía es el tratamiento más antiguo para el cáncer. Se aplica especialmente en aquellos casos
en los que el tumor está bien delimitado y no se ha extendido a otras partes del cuerpo. Gracias a los
avances de las técnicas quirúrgicas cada vez es más factible retirar el tumor sin causar daños en
tejidos sanos o en las funciones vitales.

Las intervenciones pueden realizarse con distintos fines:

Preventivos, cuando se retira tejido que aunque no sea maligno tiene probabilidades de llegar a
serlo.
Diagnósticos, para coger una muestra de tejido y poder luego analizar si es o no canceroso.
De estadiaje, para determinar la extensión de la enfermedad.
Curativos, para retirar el tumor completamente. La intervención suele ir acompañada de otros
tratamientos de quimioterapia, radioterapia o de ambos.
Reductores, se utiliza para eliminar sólo una parte del tumor, cuando se observa que su completa
extirpación podría causar daños en órganos y áreas circundantes. La parte que no se ha retirado del
tumor luego será tratada utilizando quimioterapia o radioterapia.
Paliativos, para tratar complicaciones asociadas al avance del tumor. Por ejemplo: para aliviar una
obstrucción intestinal derivada de un cáncer en el abdomen.
Reparadores o reconstructivos. Por ejemplo, cuando se realiza una operación para poner una
prótesis de mama después de una mastectomía.

2. Etiolopatogenia
Las causas ambientales del cáncer incluyen:
 Edad: el cáncer es más común entre gente mayor de 50 años.
 Dieta: las dietas con un alto contenido de grasa y colesterol son factores de riesgo
comprobados en varios tipos de cáncer, particularmente de colon.
 Obesidad: a pesar de que no se ha establecido un enlace claro, la investigación indica que la
obesidad puede ser un factor contribuyente en algunos cánceres.
 Los cigarrillos aumentan considerablemente el riesgo de cáncer de pulmón, aún entre los no
fumadores que son forzados a inhalar el humo de otros fumadores. Otros productos que
contienen tabaco, como fumar pipa, están vinculados con los cánceres de la boca, lengua y
garganta.
 La exposición prolongada a productos químicos como el amianto (asbesto), radón y
benceno.
 Los nocivos rayos ultravioleta del sol están vinculados directamente con el menaloma y
otras formas de cáncer de piel.
 Algunos virus, incluyendo el de la hepatitis B y C, los del papiloma humano (HPV, sigla en
inglés) y el virus de Epstein-Barr, que causa mononucleosis infecciosa, han sido
relacionadas con un riesgo mayor de cáncer.
 Las enfermedades del sistema inmunitario, como el SIDA, pueden hacer que uno sea más
susceptible a padecer ciertos cánceres.

3. Epidemiología
La gran mayoría de los cánceres –alrededor del 80%- son debido a factores externos. Por alguna
razón, ciertos genes normales empiezan a mutar (cambiar), multiplicándose rápidamente y
volviéndose malignos. El hombre se mantiene en estrecha relación con el ambiente que lo rodea, y
éste influye en el hombre pudiendo causar mutaciones genéticas.
El otro 20% de los cánceres es hereditario. Esto significa que el gen anormal responsable del cáncer
es transmitido de padres a hijos, representando un riesgo mayor para este tipo de cáncer en todos los
miembros de la familia.

III FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

 Edad avanzada
 Antecedentes familiares de cáncer
 Hábitos alimentarios
 Exposición prolongada a productos químicos
 Tabaquismo
 Virus: Hepatitis B y C, Virus del papiloma humano, etc.

IV CUADRO CLINICO

 Historia Clínica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes
anestésicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación
al motivo de la cirugía.
 Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• Valoración de la vía aérea

V. DIAGNOSTICO

Evaluación Preanestésica
Independientemente de la técnica anestésica de elección, la evaluación preoperatoria debe incluir
los siguientes datos:
Anamnesis
 Edad, peso
 Hábitos nocivos
 Alergias conocidas
 Enfermedades previas
 Antecedentes quirúrgicos
 Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil.
 Medicación habitual

Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I Paciente sano
 II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica. Niños pequeños,
ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad
pero no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza
para la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.

VI . EXAMENES AUXILIARES
1. Exámenes de Laboratorio
Hemograma, hematocrito, glucosa, úrea, creatinina, pruebas de coagulación,
Grupo sanguíneo y Rh, examen completo de orina.

2. Exámenes de Imágenes
Radiografía de Tórax
Ecografía

3. Exámenes Especiales Complementarios

Electrocardiograma
Otros, de acuerdo al riesgo y patología asociada

VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Medidas Generales
 Controlar funciones vitales antes, durante y después del procedimiento anestésico.
 Controlar y mantener la permeabilidad de la vía aérea antes, durante y después del acto
anestésico.
 Línea venosa periférica: Nº 18 o N° 16.
 Hidratación: ClNa 09% o Dextrosa 5% AD.
 Medicación preoperatorio si lo amerita

Monitoreo del Paciente

 El paciente será monitorizada de acuerdo a los estándares establecidos por el ASA.
 El monitoreo básico sin patología asociada:
• Electrocardiograma
• Frecuencia cardiaca
• Oximetría de pulso
• Presión arterial no invasiva
• Estetoscopio precordial
• Capnografía

Premedicación
 Benzodiacepinas:
- Midazolam: 0.1 -0.2 mg/kg IM
- Diazepam: 0.1 – 0.2 mg/kg VO
  Anticolinérgicos:
- Atropina: 0.01 - 0.2 mg/kg IM

 Narcóticos:
- Fentanilo
Aplicar la premedicación 30 minutos antes de que el paciente sea trasladado SOP.

Conducta anestésica
En las cirugías laparoscópicas se utiliza anestesia general (Ver Guía de Anestesia en Cirugía
Laparoscópica). La cirugía laparoscópica se utiliza para algunas formas de cáncer, como el
gástrico, el de colon, ovario, etc.
En las demás cirugías, la técnica anestésica variará según el diagnóstico y la condición clínica de
los pacientes, pudiendo se General, regional y combinada.

1. ANESTESIA GENERAL

Equipo de Anestesia
 La máquina de anestesia debe ser revisada con anticipación, equipada y lista para proceder
al acto quirúrgico.
 El equipo para intubación oro traqueal debe estar preparado:
- Tubo de Mayo
- Laringoscopio con sus respectivas hojas
- Tubos endotraqueales
- Aspirador de secreciones con sonda de aspiración

Monitoreo no invasivo
 EKG,
 Presión arterial
 Capnografía
 Saturación de oxígeno
 Frecuencia cardiaca
 Sonda vesical

Equipo de Anestesia
 La máquina de anestesia debe ser revisada con anticipación, equipada y lista para proceder
al acto quirúrgico.
 El equipo para intubación oro traqueal debe estar preparado:
- Tubo de Mayo
- Laringoscopio con sus respectivas hojas
- Tubos endotraqueales
- Aspirador de secreciones con sonda de aspiración

Drogas
 Anestésicas:
• Inhalatorias: Sevofluoorano
• Endovenosas: propofol, tiopental, midazolam, fentanilo, remifentanilo,
ketamina.
  Rlajantes musculares:
• Bromuro de vecuronio, bromuro de rocuronio, besilato de atracurio,
Succinilcolina.

 Reanimación:
• Atropina, etilefrina, dexametasona, bicarbonato d e sódio, adrenalina,
aminofilina, etc.

TERAPIA ESPECIFICA

Técnica Anestesia Inhalatoria

 Inducción: Oxígeno 4 litros/minuto
• Hipnóticos
- Barbitúricos: tiopental sódico 4 – 7 mg/kg.
- Propofol 1 -2 mg/kg
• Narcóticos
- Fentanilo 1 – 3 ug/kg
- Remifentanilo
• Relajantes musculares:
• Despolarizantes:
- Suxametonio 1- 1.5 mg/kg
• No despolarizantes:
- Vecuronio 0.1 mg/kg
- Rocuronio 0.45 – 0.6 mg/kg
- Atracurio 0.45 – 0.6 mg/kg

 Mantenimiento
• Agente inhalatorio: Sevofluorano 2.5 – 3.5%.
• Propofol en infusión
• Oxígeno: 2 litros/minuto.
• Relajante muscular: según necesidad.
• Narcótico: 2ug/kg (opcional).

2.- ANESTESIA REGIONAL

La anestesia regional realizada con una técnica rigurosa, conociendo el tratamiento de las posibles
complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones tóxicas de los anestésicos locales y
eludiendo la hipotensión hace que sea una técnica segura
ANESTESIA EPIDURAL

Contraindicaciones absolutas
 Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
 Hipovolemia franca y shock.
 Sepsis sistémica.
 Enfermedades SNC en fase activa. .
 Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:

Ventajas y desventajas.
Ventajas:
- La colocación de un catéter en dicho espacio, permite una extensión gradual del bloqueo, y por
tanto una menor incidencia de hipotensión, el mantenimiento de la anestesia en caso de que la
cirugía se prolongue (por ejemplo en cesáreas de repetición) y el tratamiento del dolor
postoperatorio.

Desventajas:
- Tiempo de latencia más largo (10 - 15 min.).
- Mayor administración de anestésicos locales.

ANESTESICOS LOCALES:
Lidocaina 2%., Bupivacaina 0,25%

OPIACEOS:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la anestesia peridural , ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir
la dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor
bloqueo motor.

DOSIFICACIÓN

- Bupivacaina 0.5% con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 ml),

La adición de fentanilo 50-100 ug mejora la calidad de la analgesia y disminuye el tiempo de
latencia.
-Lidocaina 2% con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 ml).

Monitoreo Post operatorio

El paciente debe ser monitoreado por personal entrenado hasta que tenga control de la vía aérea, se
encuentre hemodinámicamente estable, esté totalmente conciente y pueda comunicarse.
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, oximetría de
pulso, trazado electrocardiográfico, analgesia y sedación

VIII COMPLICACIONES

Anestesia General
Complicaciones asociadas a la anestesia, entre las que destacan:
 Hipercapnia
 Arritmias cardíacas
 Reducción del gasto cardíaco
 Cambios hemodinámicos severos y
 Aspiración del contenido gástrico, entre otras.

En técnica laparoscópica, la insuflación del neumoperitoneo en posición horizontal y la limitación

del grado de presión intraabdominal disminuyen la severidad de los cambios hemodinámicos. La
mayoría de estas complicaciones se producen al inicio, pero luego de adquirir la debida experiencia
el equipo de anestesiólogos, mediante una ventilación
controlada y el uso de relajantes musculares, sólo se observan raramente.
Anestesia Epidural:
 Hipotensión
 Analgesia inadecuada
 Inyección intravascular: agitación, disturbios vi isuales, convulsiones, etc.
 Anestesia Espinal total
 Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadre
 Retención urinaria
 Abceso epidural
 Hematoma epidural
 Shock anafiláctico

VIII COMPLICACIONES
 Reacciones Alérgicas
 Hipotensión
 Hipoventilación y cianosis
 Espasmo laringeo
 Arritmia. Paro cardiorrespiratorio

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema
cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se
presente una complicación.

XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Plancarte Sánchez, Ricardo. Medicina perioperatoria en el paciente con cáncer. Manual
Moderno. México 2006.532p.
2. Norma Técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.
3. Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP. 1999

GUÍA CLÍNICA PARA ANESTESIA EN CIRUGIA DE TÓRAX

1. Definición:
Toracotomía es la apertura quirúrgica de la pared torácica; puede realizarse entre las
costillas (intercostal o lateral) o dividiendo el esternón (estereotomía media). Lobectomía pulmonar
es la extracción de un lóbulo del pulmón o parte del mismo (completa/parcial) y
neumectomía es la remoción de todo el tejido pulmonar en un lado de la cavidad torácica.

2. Diagnóstico:
La toracotomía es un procedimiento quirúrgico necesario en muchas patologías pulmonares,
vasculares y digestivas. Suelen presentar un curso crónico y caracterizarse por distintos grados de
distrés respiratorio; desde leve intolerancia al ejercicio o posturas extrañas al dormir hasta disnea
marcada, con cianosis, taquipnea, etc…. Es muy importante observar el patrón respiratorio del
paciente y la expansión y movimiento del tórax, el color de las mucosas, tiempo de relleno capilar,
auscultación y percusión para localizar y determinar la naturaleza de la lesión.

El diagnóstico definitivo casi siempre será radiológico, lo que nos permite valorar si hay
fracturas costales, contusión o edema pulmonar, neumotórax o hemo/quilo/hidrotórax (se
necesitaría una toracocentesis diagnóstica), bullas pulmonares, abscesos, tumores o
abscesos pulmonares (confirmación con biopsia), dilataciones esofágicas, cuerpos
extraños...

3. Preoperatorio:
Hemograma y bioquímica básica. Electrocardiograma y/o radiografía de tórax (si no se hubiese
realizado con anterioridad para su diagnóstico). En pacientes con compromiso respiratorio se deben
mantener con oxigenación al 100% y siempre en posición de decúbito esternal o lateral en su
defecto, con el lado afectado en posición ventral.

4. Estabilización:
Se recomienda retrasar la cirugía en la medida de lo posible en casos de neumonía, edema
pulmonar, contusiones pulmonares y neumo- /hidrotorax.
Si presenta lesiones traumáticas, insuficiencia respiratoria aguda, por rotura de bullas o abscesos
pulmonares por ejemplo, o gran compromiso cardiovascular se procedería a su
estabilización antes de la cirugía: inmovilización de segmentos de costillas (fracturas costales),
oxigenoterapia (insuficiencia respiratoria), toracocentesis (neumotórax, hidro- o quilotórax…),
fluidoterapia... Corregir la anemia si existiera y fuera factible.

5. ASA:
II: Enfermedad sistémica leve. Por ej. Granuloma de cuerpo extraño o tumor pulmonar de pequeño
tamaño, patología en esófago torácico, paciente de edad avanzada u obeso,…

III: Enfermedad sistémica moderada no incapacitante: si presenta fiebre, anemia,

deshidratación, disnea leve, intolerancia al ejercicio, por ej. neumotórax o derrame pleural
leve.
IV: Enfermedad sistémica moderada descompensada: disnea muy marcada, cianosis,
Por ej. tumor o absceso pulmonar de gran tamaño, efusión pleural.
V: Moribundo: Por ej. politraumatizado con neumotórax a tensión, torsión lóbulo pulmonar.

6. Pre-medicación:
Habitual conforme a la clasificación ASA:
 Tranquilizante: Midazolam (0,2mg/kg) /Diazepam (0,3mg/kg)
 Opiáceo agonista : Morfina (0,2-0,5 mg/kg) o Petidina (2-5 mg/kg) IM. Los opiáceos están
asociados a depresión respiratoria, por ello se aconseja utilizarlos sólo cuando pueda administrarse
también oxigeno.
No se necesitan relajantes musculares, pero si fuese necesario se emplea atracurio (0,1-0,2 mg/kg
IV).
Además debemos evitar atropina en pacientes con neumonía o elevadas secreciones.
Se recomienda realizar dos venoclisis previas, ya periféricas o centrales por si fuera necesario
transfundir fluidos o sangre a gran velocidad o administrar medicaciones intravenosas y controlar
cuidadosamente la fluidoterapia en pacientes con edema de pulmón.

Es muy importante administrar antibioterapia profiláctica si la lesión es grande y/o los pacientes
están muy debilitados. Por ejemplo cefazolina (20mg/kg IV) en inducción hasta 12-24h siguientes a
la intervención.

7. Inducción:
¡¡Muy importante pre-oxigenar con O2 al 100% con mascarilla o vía nasal antes de la
inducción!!!.

Realizar una inducción e intubación muy rápida:

 Propofol (3-6mg/kg), Tiopental (6-10mg/kg),
Ketamina (8-10mg/kg) + Diacepam (0,5- 1mg/kg).

8. Mantenimiento:
Anestesia inhalatoria con Isofluorano, Sevofluorano a baja dosis y opiáceos potentes (anestesia
equilibrada).

Resulta fundamental ventilación controlada manual o mecánicamente con VPPI:

 Evitar presiones ventilatorias elevadas, sobre todo si presentan lóbulos pulmonares colapsados de
forma crónica, neumonía o con bullas pulmonares. Presión insuflación máxima:15-20 o 20-25 cm.
agua (tórax cerrado y abierto respectivamente)

 Establecer una PEEP alta para evitar colapsos del pulmón, aunque habrá que ajustarse también a
las peticiones del cirujano para facilitar su manejo y acceso al campo

 Para cerrar el tórax eliminando el aire:

-Realizar una inspiración forzada antes de cerrar el último punto. Para ello poner el circuito en
manual, llenar el balón y crear sobrepresión con O2 en los pulmones durante 15-20seg a 30-35
mbar.

-Colocar un drenaje torácico subcutáneo en el tercio inferior del tórax unido a una válvula de 3 vías
y una jeringa o una válvula de Heimlich. Aspirar aire tras fin de la cirugía a intervalos de 1-3 horas.
La retirada del drenaje suele establecerse por criterio quirúrgico, tras la observación de la evolución
de la cavidad torácica. No se debe retirar el drenaje al menos tras las 8 primeras horas y tras control
radiológico.

Analgesia

 Infiltración intercostal con bupivacaina 0,5% (2 mg/kg)

Bloqueo del nervio intercostal inyectando en el borde caudal de la costilla cercano al foramen
intervertebral, en el espacio intercostal incidido y en dos espacios intercostales craneal y caudal a
éste.

 Infiltración interpleural con bupivacaina 0,5%. (1-2 mg/kg).

Colocación del analgésico dentro de la cavidad torácica después de cerrar el tórax.

El paciente a continuación se coloca de cubito lateral con el lado incidido hacia abajo (20min.)
Irritante y doloroso, si el animal presenta molestias mezclar con suero bicarbonatado 1:9.
No con adhesiones pleurales.

Tener preparado:
 Atropina: por si hubiese bradicardia o reflejo vagal durante la cirugía (0,01-0,02mg/kg IV diluido
y en dividido en varios tiempos hasta efecto).

 Dopamina: para corregir un posible descenso de la presión arterial.

 Efedrina/ dobutamina.

9. Recuperación:
Analgesia postoperatoria

 Repetir infiltración intercostal/ interpleural o realizar infusión interpleural a través de un tubo de

toracostomia.

 Opiáceos: morfina, infusión continua intravenosa de fentanilo (dosis de carga: 2-5μg/kg + CRI:
5-10 μg/kg/h)

Sedación si fuese necesaria para asegurar una ventilación efectiva del paciente.

Control con pulsioximetría, capnometria y proporcionar oxigenoterapia si la saturación de oxígeno

es baja.

10, Monitorización y posibles complicaciones:

Realizar una monitorización habitual con monitor de ECG de modo continuo, la pulsioximetría y la
capnografía son fundamentales. También se recomienda control de temperatura, presión arterial no
invasiva,…En pacientes muy críticos utilizar un catéter venoso central para medición de la PVC
Posibles complicaciones pueden ser dolor, hipoxemia, hemorragias, hipotermia, disminución
presión arterial, edema pulmonar (por reexpansión de lóbulos pulmonares cronicamente colapsados)

11. Referencias:
1.- Pascoe PJ et al. Cirugía torácica. De: Seymour C. Anestesia y analgesia en pequeños animales.
Colección BSVA. Ediciones S. 2000: 243-260, 3 de 3 Fossum TW. Cirugía en pequeños animales.
Intermédica. Buenos Aires, 1999: 705-707, 733- 735.

2.- Ezquerra C et al. Anestesia práctica en pequeños animales. Interamericana. Nueva York, 1992:
181-182.

3.- Stobie D et al. Evaluation of pulmonary function and analgesia in dogs after intercostal
thoracotomy and use of morphine administered intramuscularly or intrapleurally and bupivacaine
administered intrapleurally.Am J Vet Res. 1995 56(8):1098-109.

4.- Conzemius MG et al. Analgesia in dogs after intercostal thoracotomy: a clinical trial comparing
intravenous buprenorphine and interpleural bupivacaine.Vet Surg. 1994 23(4):291-8.

5.- Thompson SEet al. Analgesia in dogs after intercostal thoracotomy. A comparison of morphine,
selective intercostal nerve block, and interpleural regional analgesia with bupivacaine. Vet Surg.
1991 20(1):73-7.

6.- Berg Rjet al. Pulmonary function in dogs after intercostal thoracotomy: comparison of
morphine, oxymorphone, and selective intercostal nerve block. Am J Vet Res. 1986 47(2):471-4.

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

GCPSS GSH-SGCC. Protocolos de cuidados intensivos. Pág. 47. Año 1997.

Miller Ronald. Hipertermia maligna.Harcourt Brace. 4ta edición. 1996.
Barash paul. Manual de anestesia clínica. Segunda edición. McGraw Hill
Interamericana,1997 Pág. 17-22.
Duke James. Secretos de anestesia. Segunda edición. McGraw Hill
Interamericana,1997 Pág. 403-406.

NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS

SERVICIOS/UNIDADES DE TRATAMIENTO DEL DOLOR

1. FINALIDAD
 Garantizar una atención integral a los pacientes portadores de dolor agudo, persistente y dolor
crónico en los Hospitales e Institutos del Sector Salud.

2. OBJETIVOS

1. OBJETIVO GENERAL

Establecer las normas técnicas y administrativas para la implementación de Los

Servicios/Unidades de Tratamiento del Dolor en los establecimientos hospitalarios del
Sector Salud.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

2.1. Establecer las normas que permitan una adecuada atención del paciente
portador de dolor, con criterios de calidad y oportunidad.

2.2. Implementar y fortalecer los aspectos de gestión, organización y prestación

en los Servicios/Unidades de Tratamiento del Dolor, en concordancia con la
disponibilidad de recursos de los establecimientos Hospitalarios del Sector Salud.

2.3. Promover el uso eficiente de los recursos destinados al cuidado del paciente
en los Servicios/ Unidades de Tratamiento de Dolor.

3. AMBITO DE APLICACION

El ámbito de aplicación de la presente Norma Técnica comprende a los establecimientos

hospitalarios del Sector Salud

4. BASE LEGAL

 Ley General de Salud Nº 26842.

 Ley Nº 27604 que modifica los artículos Nº 3 y Nº 39 de la Ley Nº 26842
 Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud.
 Decreto Supremo N° 023-2005-SA, Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud
 Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
 Resolución Ministerial N° 769-2004/MINSA, Norma Técnica de Categorías de
Establecimientos del Sector Salud.
 Resolución Ministerial N° 588-2005/MINSA, Listado de Equipos Biomédicos Básicos
para Establecimientos de Salud.
 Decreto Supremo N° 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo
 Decreto Legislativo N° 559 Ley del Trabajo Médico
 Decreto Supremo N° 024-2001-SA que aprueba el Reglamento de la Ley del
Trabajo Médico
 Resolución Ministerial N° 751-2004-MINSA Sistema de Referencia y
Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.
  Decreto Supremo Nº 023-2001-SA: Reglamento de Estupefacientes Psicotrópicos y otras
sustancias sujetas a Fiscalización Sanitaria” .

DISPOSICIONES GENERALES

1. Podrán contar con Unidad de Tratamiento del Dolor, Los establecimientos de salud
categorizados como II-1, II – 2

2. Podrán contar con Servicio de Tratamiento del Dolor, los establecimientos de salud
categorizados como III-1 y III-2.

3. Los Servicios/Unidades de Tratamiento del Dolor contarán con el área específica,

equipamiento biomédico y recursos humanos necesarios para una prestación en
condiciones razonables de seguridad

4. Los Servicios/Unidades de Tratamiento de Dolor brindarán atención a pacientes

derivados por las diversas especialidades médico quirúrgicas de la institución y de
establecimientos de menor complejidad

5. La distribución de las áreas de trabajo del Servicio/Unidad de Tratamiento del Dolor,

dependerá del nivel de categorización del Hospital, de la demanda y perfil
epidemiológico.

6. Todo Servicio/Unidad de Tratamiento del Dolor debe contar permanentemente con el

apoyo de los Departamentos/servicios de Laboratorio, Medicina Física y Rehabilitación,
Imagenología, entre otros.

7. Los Servicios/Unidades de Tratamiento del Dolor trabajaran funcionalmente en red, de

acuerdo al Sistema de Referencia y Contrarreferencia, según normatividad vigente.
8. Se debe garantizar la capacitación permanente e integral de los profesionales de salud
que desarrollen actividades dentro de los Servicios/Unidades de Tratamiento del Dolor.

9. Los Servicios/Unidades de Tratamiento del Dolor deben contar con los siguientes
documentos:

- Manual de organización y funciones (MOF).

- Manual de procedimientos (MAPRO)
- Guías de Práctica Clínica de los daños más frecuentes.
- Guías de los Procesos y Procedimientos más frecuentes.
- Registro de indicadores del Servicio
- Registro de eventos adversos
- Registro y Notificación de sospecha de reacciones adversas a
medicamentos

Definiciones Operativas

Dolor
Experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a daño actual o potencial y expresada
en los términos de tales daños (International Association for the Study of Pain).

Dolor Agudo
Es el dolor provocado por daño tisular y persiste por un periodo variable de tiempo hasta la
curación de la lesión.

Dolor Persistente
Es un dolor agudo que se prolonga más allá del probable tiempo de curación y puede ser
motivado por inflamación o degeneración de una estructura factible de generar dolor, por Ejm.
Dolor Lumbar, Síndrome de Receso Lateral, Síndrome Cérvico Braquial, etc.

Dolor Crónico
Es el dolor continuo que presenta un paciente, originado por degeneración o sección traumática
del sistema nervioso periférico o central que origina cambios neuroplásticos y reorganización
funcional del Sistema Nervioso Central, ocasionando que el dolor perdure por tiempo indefinido,
por Ejm. neuropatías traumáticas, plexopatías, dolor por injuria medular, dolor post-apoplético,
etc.

Dolor en cáncer
Los pacientes portadores de cáncer pueden presentar dolor por la enfermedad o por el
tratamiento; en ellos el uso de opióides es impositivo según el avance de la enfermedad y
suelen requerir implantes de catéteres epidurales, subaracnoideos o neurolísis de nervios
viscerales para tratar sus molestias.

Servicio/Unidad de Tratamiento de Dolor

Es la Unidad Orgánica y funcional que brinda atención del tratamiento del dolor, haciendo uso de
métodos farmacológicos y procedimientos medianamente invasivos para el alivio del mismo. El
Servicio/Unidad podrá depender de los Departamentos de Medicina, Anestesiología, Analgesia y
Reanimación u otro que considere el establecimiento. Estará integrado(a) por un equipo
multidisciplinar de profesionales capacitados y entrenados en terapia del dolor

Referencia
Es un procedimiento Administrativo - Asistencial, mediante el cual se transfiere la responsabilidad
del cuidado de la salud y manejo del dolor del paciente a un profesional médico u otro
profesional de salud de un Centro asistencial de mayor capacidad resolutiva.

Contrarreferencia

Es un procedimiento Administrativo-asistencial mediante el cual, el establecimiento de salud de

destino de la referencia devuelve la responsabilidad del cuidado de la salud de un usuario o el
resultado de la prueba diagnóstica, al establecimiento de salud de origen de la referencia o a la
comunidad.

6. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

6.1. DE LA ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO

La finalidad de los Servicios/Unidades de Tratamiento de Dolor es, brindar atención a los

pacientes portadores de dolor, desde un punto de vista multidimensional, es decir tratar al dolor
de manera integral (dolor físico, dolor emocional, dolor social y dolor espiritual).

6.1.2. Objetivos
 - Brindar el tratamiento de Dolor, con calidad y oportunidad a los pacientes portadores del
mismo.
- Motivar en los profesionales de la salud a proponer nuevos y mejores criterios de
investigación y ejecución de terapias de dolor.
- Proponer y desarrollar la Capacitación Técnica Especializada en el manejo de tratamiento
de dolor a los profesionales de la salud en el país y en el extranjero.
- Realizar Investigación y docencia, según complejidad del establecimiento

6.1.3. Funciones

- Brindar atención del dolor agudo y del dolor crónico, con participación de profesionales
especialistas y/o capacitados en el tema.
- Atender las interconsultas de los diferentes servicios de la institución o de otros
establecimientos.
- Participar en la formulación de planes, programas y presupuesto.
- Integrar las comisiones destinadas a la evaluación y solución de problemas relacionados
con el desarrollo del servicio/Unidad y los casos presentados.
- Gestionar ante la Dirección de la institución, las condiciones apropiadas para la realización
de trabajos de investigación. (principalmente en establecimientos categorizados como III-
2)

En los Hospitales /Institutos, Categoría III-1 y III-2

a) Se debe implementar el Servicio de Tratamiento del Dolor, unidad orgánica estructural, que
podrá depender de los Departamentos de Medicina, Anestesiología, Analgesia y
Reanimación u otro que considere el establecimiento (servicio con carácter
multidisciplinar).
b) El responsable del Servicio, debe ser un médico especialista, perfectamente entrenado y
acreditado en la atención del tratamiento del dolor.
c) El Servicio de Tratamiento del Dolor, debe contar con profesionales calificados exclusivos
(médicos de diferentes especialidades, debiendo existir entre ellos al menos un
especialista en anestesiología o Neurocirugía, además de otros profesionales como:
enfermeras, psicólogos, fisioterapeutas, trabajadora social, entre otros) para abordar los
aspectos médicos, físicos, psicosociales y laborales.
d) Se brindará atención tanto a pacientes hospitalizados como a los que provienen de la
consulta ambulatoria y a los pacientes referidos de establecimientos de menor
complejidad.
e) El Servicio de Tratamiento del Dolor, debe implementar las siguientes áreas de trabajo:
 Consultorio de Tratamiento del dolor
 Sala de procedimientos
 Äreas de reposo.

f) El servicio debe elaborar protocolos clínicos propios y valorar su eficacia.

g) El Servicio debe desarrollar actividades de investigación y docencia, según complejidad del
establecimiento.

En Hospitales Categoría II - 2

a) Se constituirá la Unidad de Tratamiento de Dolor, como Unidad Orgánica Funcional,

dependiente del Servicio de Anestesiología.
 b) La Unidad de Tratamiento de Dolor, debe contar por lo menos con dos profesionales
médicos entrenados y capacitados en el diagnóstico y tratamiento del dolor, además del
personal de enfermería.

c) La Unidad, de acuerdo a la demanda, debe contar con ambiente propio para el desarrollo
de sus actividades

d) El encargado de la Unidad de Tratamiento de Dolor, así como el resto del personal, debe
regirse de conformidad a las Guías de Práctica Clínica y Procedimientos Médicos
establecidos y aprobado por los órganos de dirección correspondiente.

e) El personal profesional para el desarrollo de sus actividades, hará uso de las Guías y
Protocolos respectivos.

En Hospitales Categoría II - 1

a) Se constituirá la Unidad de Tratamiento de Dolor, como Unidad funcional, dependiente del

Servicio de Anestesiología, Medicina o Cirugía

b) La Unidad será conducida por un profesional médico capacitado en Tratamiento de Dolor

en los establecimientos hospitalarios reconocidos.

c) Debe contar con los recursos necesarios para ofrecer determinado tipo de técnicas
antálgicas.
d) El encargado de la Unidad, así como el resto del personal, debe regirse de conformidad a
las Guías y Procedimientos respectivos.
e) Deberán referir a los pacientes para tratamiento del dolor multidisciplinar, a
establecimientos de mayor complejidad.
6.1.4. De la Gestión Clínica

El médico responsable del Servicio/Unidad de Tratamiento del Dolor, conduce la gestión clínica a
través del desarrollo de los siguientes procesos:

Planeamiento

El gestor clínico conduce con participación del personal del servicio, la elaboración de un Plan de
Trabajo a partir del análisis de la situación, trazándose objetivos, actividades e indicadores de
resultado para el monitoreo del mismo.

Organización

El gestor clínico conduce, con la participación del equipo de salud del Servicio/Unidad, la
organización y funcionamiento del Servicio/Unidad, debiendo considerar:

1. Elaboración del Manual de Organización y Funciones.

2. Estandarización de Procesos y Procedimientos Médicos, a través de la elaboración de
Guías y Protocolos, que deberán ser aprobadas con Resolución Directoral.
3. Estandarización del proceso de atención, se elaborarán los instrumentos necesarios
para la atención en el Servicio/Unidad de Tratamiento del Dolor. A considerar los
siguientes:

 Criterios de Ingreso/Alta de los pacientes del Servicio/Unidad de Tratamiento

del Dolor.
 Flujo de pacientes,
 Sistema de referencia y contrarreferencia.
Control

El gestor clínico conduce con participación del personal del Servicio/Unidad de Tratamiento del
Dolor y con apoyo del responsable de la Oficina de Calidad y otras que considere necesario, la
definición de este proceso a través de las siguientes acciones:

- Auditoría de historias clínicas, realizar auditoría de historias clínicas (calidad del

registro) de manera periódica, aplicando el procedimiento de conformidad a la Norma
Técnica correspondiente.

- Evaluación de indicadores, se procesarán los indicadores del Servicio/Unidad de

Tratamiento del Dolor, los cuales serán periódicamente analizados y reportados al nivel
correspondiente del establecimiento, sirviendo de base para la toma de decisiones.

- Estudios de satisfacción de usuarios, se realizarán periódicamente estudios de

satisfacción de usuarios internos y externos a través de encuestas, sirviendo los resultados
para la toma de decisiones y aplicación de medidas correctivas.

6.2. DE LOS RECURSOS HUMANOS

El Servicio/Unidad de Tratamiento del Dolor, debe contar con profesionales de la salud capaces
de abordar los aspectos físicos, psico-sociales, médicos y laborales de los pacientes con dolor
crónico (médicos, psicólogos, enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y asistentes
sociales), según complejidad del establecimiento.
El equipo multidisciplinario del Servicio/Unidad de Tratamiento del Dolor, deberá estar
conformado por:

- El Jefe/Responsable de la Unidad: médico con título y registro de especialista, con

capacitación en Tratamiento del Dolor, con competencias para desarrollar las funciones
asignadas.
- El personal médico: especialistas en Anestesiología u otra especialidad, con experiencia
en tratamiento del dolor, con capacitación en Tratamiento del Dolor en un centro
reconocido. Los médicos serán a dedicación exclusiva en los niveles III-1 y III-2.
- Psicólogo, con título universitario, colegiado(a) con competencia y certificación en atención
de pacientes con dolor.
- Licenciado(a)s en Enfermería, con título universitario, colegiado (a), con competencia y
certificación en atención del paciente con dolor.
- Técnicos de Enfermería con título de Instituto Superior, con competencias para apoyar la
atención del paciente con dolor.

6.3 DE LA INFRAESTRUCTURA

6.3.1. Localización

El Servicio/Unidad de Tratamiento del Dolor debe estar ubicado en un lugar de fácil acceso
desde la Consulta ambulatoria.

3.2. Ambientes

De acuerdo a la Categoría del establecimiento y demanda de la atención en el Servicio/Unidad,

éste, contará con los siguientes ambientes

CATEGORIA DE
HOSPITAL
 II-1 II-2 III-1
CoConsultorio x x x
Ambiente de Procedimientos x
Sala de Reposo x
Número de cama-camilla 2 4- 6
Almacén de materiales y fármacos x x x
Baño para pacientes y para personal. x

- El ambiente para procedimiento es de aproximadamente 8m2 por cama-camilla.

- El ambiente de reposo o recuperación post procedimiento contará con el número de cama
– camilla, según nivel de complejidad.

3.3. Ingeniería Hospitalaria

Se debe de disponer de:

Ambientes con iluminación y ventilación natural.

Sistema de aire acondicionado y/o calefacción
Sistema de iluminación artificial general e individual, graduable en intensidad
Sistema eléctrico empotrado
Sistema de oxígeno.
- Sistema de tomacorriente, considerando enchufes de alto amperaje para
equipos especiales (Rayos X).
Soporte de grupo electrógeno y equipo de luz auxiliar
Teléfono con acceso interno y externo.
Puertas de acceso amplio que permitan el tránsito fácil de camillas y equipos

6.4 DEL EQUIPAMIENTO

Ver Anexos N° 2: Material Fungible y Anexo 3: Listado de Equipamiento según Categoría del
establecimiento.

7. RESPONSABILIDADES

La aplicación de la presente Norma Técnica es de responsabilidad de las autoridades sanitarias

regionales de salud, así como de las diferentes instituciones públicas y no públicas que integran
el Sector Salud.

8. DISPOSICIONES FINALES

Las Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de Salud serán las encargadas de
elaborar el plan de implementación de la presente norma en los establecimientos de salud de su
jurisdicción. En los establecimientos de salud públicos y no públicos, será el Director o
equivalente, quien cumpla esta disposición.

La implementación de la presente norma debe estar acompañada por actividades de capacitación

e información al personal de los establecimientos de salud.

Las Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de Salud serán las encargadas del
seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la presente norma.

La Dirección General de Salud de las Personas, a través de la Dirección de Servicios de Salud,

se encargará de la difusión y evaluación del cumplimiento de la presente Norma Técnica.
El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente Norma será sancionado de
acuerdo a las disposiciones administrativas existentes, a la Ley General de Salud, y al Código de
Ética y Deontología de los respectivos Colegios Profesionales, sin perjuicio de las acciones civiles
o penales a que hubiere lugar.

ANEXOS

ANEXO Nº 1

SERVICIOS DE APOYO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO NECESARIO PARA EL

SERVICIO/ UNIDAD DE TRATAMIENTO DEL DOLOR

CATEGORIA
DEL HOSPITAL
II - 1 II - 2 III - 1
Laboratorio Central del Hospital x x x
Tomografía Axial Computarizada
Resonancia Magnética
Servicio de Rayos X x x x
 ANEXO Nº 2
MATERIAL FUNGIBLE

CATEGORIA
DEL
HOSPITAL
II - 1 II - 2 III - 1
Tabacos de Moxa x x x
Catéter Epidural x x x
Jeringas descartables x x x
Agujas hipodérmicas x x x
Agujas epidurales ( Touhy, bisel tipo Huber) x x x
Agujas raquídeas
Agujas para bloqueo plexal x x
Aguja Chiba x
Aguja Chiba 5.5 pulg para discografía # 20 x
Agujas epidurales x x x
Agujas espinales 3.5 pulg # 25 y 22 x x x
Agujas Chiba 7.5 pulg # 22 x
Agujas descartables. x x x
Aguja de Acupuntura x x x
Guantes, gasa, Esparadrapo x x x
Agujas para radiofrecuencia
Campos estériles x x x
Campo fenestrado x x x
Soluciones antisépticas x x x
Equipos de venoclisis x x x
Guiador para tunelización del catéter epidural x
Set de nucleoplastia x
Set de Kifoplastía x
Filtros bacteriostáticos x
Equipo epidural x x x
Scalp Vein x x x
Apósito transparente. x x x
Filtro Epidural Braun. x x
Contiplex set para cateterización de plexos x x
Plexukix set de plexo y ganglio estrellado Braun x
Jeringas de vidrio (punta de vidrio) x x x

ANEXO Nº 3

EQUIPOS BIOMEDICOS
 CATEGORI
EQUIPOS BIOMÉDICOS A DE
HOSPITAL
II - 1 II - 2 III - 1
Bombas PCA X
Bombas de Infusión X X
Cama camilla multipropósito X
Coche de reanimación X X X
Desfibrilador portátil X X
Equipo Láser de Helio/Neón)He-Ne X
Estimulador Nervioso Transcutáneo X
Equipo de electroacupuntura X
Equipo de estimulación de cordones
Posteriores
Equipo localizador del nervio x x
( Neuroestimulador)
Equipo de Infusión Intraespinal
Esfingomanómetro manual o automático X X X
Equipo de radiofrecuencia X
Estetoscopio adulto y pediátrico X X X
Intensificador de imágenes X
Monitor de EKG X X
Oxímetro de pulso X X
Resucitador manual adulto, pediátrico X X
Set de Laringoscopio X X

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA UNIDAD DE TERAPIA DEL DOLOR

I.- .INTRODUCCION

Unidad de Tratamiento de Dolor

Es la Unidad Orgánica y funcional que se encarga del tratamiento de dolor de los
pacientes, haciendo uso de métodos farmacológicos y procedimientos medianamente
invasivos, para el alivio del dolor. La Unidad dependiente del Departamento o Servicio
de Anestesiología, está integrada por profesionales especializados en Anestesia,
Analgesia y Reanimación con competencias demostradas en el manejo del dolor agudo
y crónico y cuidados paliativos.

El tratamiento del dolor ha pasado de ser una necesidad a una exigencia del
ciudadano y del propio personal de salud. En épocas pasadas se considera hasta
cierto punto, normal el padecimiento de dolor en algunas circunstancias (Parto,
postoperatorio, enfermedades oncológicas). La mayor información de la que
disponemos hoy en día hace que el ciudadano demande una mayor calidad de
vida, ello conlleva a tratar el dolor cuando se presenta.

La calidad en el tratamiento del dolor se consigue cuanto éste es efectivo y

Consigue evitar la aparición de efectos secundarios y el sitio más adecuado para
Lograr este objetivo es una Unidad de Tratamiento del Dolor, que puede ofrecer
alivio parcial o, dependiendo del caso alivio completo del dolor. Inadecuado
tratamiento no sólo es un problema ético o compasivo sino que disminuye la
calidad global de vida del paciente que lo sufre y también su esperanza de vida.

El manual de normas y procedimientos en tratamiento del dolor, es una opción importante para
promover una mejor y más eficiente práctica en bloqueos nerviosos, para tratamiento del dolor,
oportuna al prestar la atención y más efectiva en conseguir los mejores resultados en el paciente
quirúrgico o no, que lo padece..

El manual de normas y procedimientos en tratamiento del dolor constituye una herramienta eficaz
para el Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico del Hospital Regional de Ica, que
facilitará la toma de decisiones y la elección del procedimiento con criterios clínicos definidos de la
mejor intervención, basada en evidencias clínicas, a fin de conseguir óptimos resultados analgésicos
con criterios de eficiencia y uso racional de recursos.

2.- OBJETIVOS

2. 1. OBJETIVO GENERAL

Establecer las normas técnicas y procedimientos para la implementación de Los

Servicios/Unidades de Tratamiento del Dolor en el Hospital Regional de Ica.
92
2. 2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

2. 2. 1 Utilizar las normas y procedimientos que permitan una adecuada atención del
paciente portador de dolor, con criterios de calidad y oportunidad.

2. 2. 2 Implementar y fortalecer los aspectos de gestión, organización y prestación

en los Servicios/Unidades de Tratamiento del Dolor, en concordancia con la
disponibilidad de recursos, del Hospital Regional de Ica.
2. 2. 3 Promover el uso eficiente de los recursos destinados al cuidado del paciente
en los Servicios/ Unidades de Tratamiento de Dolor.

3.- BASE LEGAL

 Ley General de Salud Nº 26842.

 Ley Nº 27604 que modifica los artículos Nº 3 y Nº 39 de la Ley Nº 26842
 Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud.
 Decreto Supremo N° 023-2005-SA, Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud
 Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
 Resolución Ministerial N° 769-2004/MINSA, Norma Técnica de Categorías de
Establecimientos del Sector Salud.
 Resolución Ministerial N° 588-2005/MINSA, Listado de Equipos Biomédicos
Básicos para Establecimientos de Salud.
 Decreto Supremo N° 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo
 Decreto Legislativo N° 559 Ley del Trabajo Médico
 Decreto Supremo N° 024-2001-SA que aprueba el Reglamento de la Ley del Trabajo
Médico
 Resolución Ministerial N° 751-2004-MINSA Sistema de Referencia y Contra
referencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.
 Decreto Supremo Nº 023-2001-SA: Reglamento de Estupefacientes Psicotrópicos y
otras sustancias sujetas a Fiscalización Sanitaria”.
 Norma Técnica de la Unidad productora de servicios de tratamiento del dolor NTS
N° 062-MINSA/DGSP-V.01. MINSA 2009.