Sunteți pe pagina 1din 71

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“VICTOR BABEȘ”
TIMIȘOARA

LUCRARE DE LICENȚĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU LIMFOM MALIGN


HODGKIN

COORDONATOR : ABSOLVENT:

TIMIȘOARA
2012
I.PARTEA GENERALĂ
LIMFOMUL MALIGN HODGKIN

1.DEFINITIE.

Boala Hodgkin(BH) este o afecțiune malignă a sistemului


limfohistiocitar,caracterizată prin intricarea proliferării celulelor maligne cu o
reacție inflamatorie granulomatoasă.Clinic, boala se manifestă prin
interesarea primară a organelor limfoide(ganglioni limfatici, splina), cu
visceralizare ulterioară, cu sau fără simptomatologie generală( febră,
transpiratii, pierdere în greutate).

2. EPIDEMIOLOGIE

BH se întâlneste în toate regiunile globului, cu unele variații de


incidență în diferite zone geografice.In marea majoritate a tarilor din Europa
si America rata de imbolnavire este de 3-4 la 100000 locuitori.In Japonia rata
de imbolnaviri este de 0,9 si in Ceylon de 0,2 la 100000 locuitori.In Statele
Unite ale Americii s-a constatat o rata mai mica de imbolnaviri la negri fata
de albi , mai ales la varstele tinere.Aceasta diferenta nu este legata de conditii
socio-economice, ci pare a depinde de factori genetici.
Repartiția imbolnavirilor pe sexe arata o prevalenta la barbati fata de
femei, cu un raport ce variaza intre 1,38 si 1,94.S-a demonstrat ca BH are o
distributie bimodala pentru ambele sexe:o prima crestere a procentului de
imbolnaviri intre 10 si 30 de ani, urmata de scadere intre decada a3-a si
inceputul celei de a4-a si apoi un nou varf dupa 50 de ani.Date recente arata
ca distributiei bimodale ii corespund in parte si subtipuri histologice diferite:
in perioada 10-30 ani predomina subtipul scleroza nodulara, iar cu varsta
creste incidenta subtipului cu celularitate mixta.Aceasta distributie dupa
varsta are, inasa variatii geografice.Există regiuni in care predomina
imbolnavirea copiilor pana la 16 ani, cu scaderea ratei de afectare a adultilor
tineri(18).Plecand de la aceste deosebiri epidemiologice la tineri, unii sustin
teoria a doua entitati incluse in Boala Hodgkin sau a existentei a doua
etiologii diferite(infectioasa la tineri si maligna la varstnici (10).Studiile
fenotipice efectuate in ultimii ani au aratat ca BH nu este o singura entitate,
fiind alcatuita dintr-o varietate de entitati(25).
Din analiza patologiei geografice si demografice a BH, Coreea si
O’Connor(18) au descris 3 aspecte epidemiologice legate de conditiile de
mediu.
 Tipul I se caracterizeaza printr-o crestere a ratei de imbolnaviri la
copiii masculi si pastrarea varfului de imbolnaviri dupa 50 ani, cu
predominanta formelor histologice cu prognostic sever.
 Tipul II are un caracter intermediar si este intalnit in regiunile rurale
ale tarilor dezvoltate.
 Tipul III este mai frecvent in mediile urbane cu standard economic
ridicat si se caracterizeaza prin aspectul bimodal tipic, cu imbolnaviri
la adultul tanar si prevalenta sclerozei nodulare.
S-a incriminat in producerea BH interventia unui factor genetic. Pornind
de la observatia ca la soarece locusul genelor majore de histocompatibilitate
joaca un rol important in dezvoltarea leucemiilor si limfoamelor, s-a cautat si
in BH o legatura cu antigenele HLA, dar rezultatele au variat dupa diferiti
autori.
În BH a fost aratata si posibilitatea existentei unor aglomerari
familiale(14).Se estimeaza ca rudele unui bolnav cu BH au un risc de 3-7 ori
mai mare de imbolnavire .Rudele tinere de acelasi sex ale unui bolnav cu BH
au un risc de imbolnavire de 7 ori mai mare decat populatia in
general(15).Sunt descrise 7 cazuri de imbolnaviri soț-soție, apărute la scurt
interval de timp, precum si cateva cazuri de BH congenitala la copii mici cu
mame bolnave.In aceste ultime cazuri se poate discuta o metastazare
transplacentara a bolii.

3. ETIOLOGIE

Natura BH a fost mult timp controversata, între inflamație și


neoplazie.Având în vedere aspectele morfologice și clinice ale afecțiunii,
mulți autori au legat-o de un agent infecțios.Au fost incriminați pe rând
bacilul tuberculos uman (Sternberg,1898, Frenkel si Much, 1910),bacilul
tuberculos aviar (L’Esperance,1931), organisme difteroide (Bunting si
Yates,1913), Corynebacterium(Fleischer,1952), Brucella(Forbus,1942),
diferiti fungi(Gendel si colaboratorii,1950).Toate aceste ipoteze au fost
infirmate.In prezent natura maligna a bolii este unanim recunoscuta si
demonstrata prin caracterul celulelor Sternberg-Reed si al celulelor Hodgkin,
care prezinta aneuploidie si evolutie clonala(14).
La bolnavii cu BH s-au gasit titruri inalte de anticorpi fata de antigenul de
capsida a virusului Epstein-Barr(VCA), ca si fata de antigenul nuclear
Epstein-Barr(66).Peste 90% din bolnavii sub 50 de ani si in special cei cu
subtip histologic nodular sclerozant sunt serologic pozitivi pentru VEB.
Pe linia celulara L591 derivata din BH s-au detectat virusi Epstein-
Barr(VEB), iar pe biopsii de ganglioni cu BH s-a pus in evidenta proliferare
monoclonala sau oligoclonala de celule infestate cu VEB(74).Prin hibridizare
in situ , a fost detectat ADN viral in celulele Hodgkin si Sternberg-Reed in
19% din cazuri.
În prezent este greu de precizat rolul infecției virale în LMH, ea putând
avea un rol etiologic, dar putând constitui totodată și un factor
adjuvant.Subiecții care au suferit de mononucleoza infecțioasă au un risc mai
mare de imbolnăvire de LMH, fapt posibil legat de modificări de imunitate a
pacienților.Infecția cu VEB este mult mai frecventă la bolnavii cu LMH și
SIDA care au o apărare imună defectuoasă.
O creștere a procentajului de îmbolnăviri a fost descrisă la bolnavii
amigdalectomizati, unii autori legând aceasta de o scădere a barierei
limfatice.De asemenea ar exista un risc mai crescut de îmbolnaviri la
splenectomizați.

4. PATOGENIE

În producerea leziunii de LMH intervin probabil doua procese


principale: transformarea malignă și reacția celulelor ganglionare față de
celulele transformate.
Celulele maligne sunt reprezentate de celulele gigante Sternberg-Reed și de
celulele Hodgkin.Originea lor este incă necunoscută.Dezvoltarea unor linii de
celule Hodgkin(22), precum și metodele de fenotipare in situ au permis unele
precizări asupra celulelor maligne din BH.Celulele Sternberg-Reed din toate
formele histologice exprimă antigene prezente pe limfocitele umane
activate.Acestea includ CD30(Ki-1) ;CD25(receptor pentru interleukina-2);
HLA-DR si CD71(receptor pentru transferina).Fenotipul celulelor maligne
din BH diferă după forma histologică.Astfel s-a demonstrat că forma cu
predominanță limfocitara, subforma nodulară, este diferită de celelalte trei
forme histologice(scleroza nodulara, celularitate mixta si depletia
limfocitara).În predominanța limfocitară celulele Hodgkin si Sternberg-Reed,
exprimă markeri caracteristici de linie limfoida B (CD19, CD20, CD22,
CD75) și au capacitatea de a sintetiza segmentul J din structura moleculelor
de Ig.(24).In celelalte forme histologice, celulele Sternberg-Reed si Hodgkin
pot exprima markeri T(CD2, CD3,CD4) sau markeri B( CD 19, CD20 sau
CD22).Ele pot de asemenea exprima ambele tipuri de antigene sau
niciunul.Unii autori au demonstrat si prezenta de markeri CD15, caracteristici
pentru linia granulocitara.
În concluzie ,informațiile actuale nu permit o afirmare precisă a originii
celulelor Sternberg-Reed și Hodgkin.Aspectele fenotipice eterogene ar putea
indica existența unor varietăți de boli, unele de origine B, altele T, altele
monocitare, incluse în prezent într-o unică entitate clinică.Datele asupra
activității de sintetizare a diferitelor substante cu caracter de citokine pot
explica reacțiile celulare inflamatorii din aceasta afecțiune.
Aspectele celulare si clinice au determinat pe unii autori să considere BH
ca o reacție imună:tip grefă contra gazdă(23):reactie a limfocitelor T normale
față de limfocitele T malignizate(11).Evoluția bolii este determinată de
predominanța unui proces fata de celălalt.O proporție mare de limfocite
normale pe secțiune – predominanța limfocitara - poate indica un prognostic
mai bun, în timp ce prevalența proliferării maligne-scleroza nodulară,
celularitatea mixtă și mai ales depleția limfocitară - indică o evoluție mai
severă.

5.FIZIOPATOLOGIE

Aspectul clinic al LMH este determinat de proliferarea maligna cu


cresterea in volum a organelor limfatice; de fenomenele generale legate,
probabil, de reactia inflamatorie asociata și de prezența deficitului imun.
Debutul bolii, în marea majoritate a cazurilor ,este ganglionar.Cei mai
mulți autori consideră debutul a fi unifocal, generalizarea fiind
secundară.Modul de diseminare nu este bine cunoscut.Exista doua teorii
explicative:
a) cea a “contiguitatii”(17)
b) cea a “susceptibilitatii”(23).
Prima teorie sustine diseminarea pe cale limfatica, prin canale ce leaga
diferitele regiuni ganglionare.Diseminarea poate avea si un caracter retrograd
prin canalul toracic, explicand diseminarea din ganglionii cervicali in cei
paraaortici abdominali si invers(24).
Teoria “susceptibilitatii” afirma ca celulele maligne se pot deplasa in afara
ganglionilor limfatici, dupa modalitatea de migrare a limfocitelor normale si
se opresc si prolifereaza in regiunile unde gasesc un mediu favorabil.A fost
sugerata si eventualitatea unei boli sistemice , cu origine multifocala prin
raspandirea agentului cauzal si reinductia de novo a leziunilor in diferite
regiuni(13).
Teoriile amintite nu explica complet modul de diseminare a bolii.Astfel,
in unele cazuri sunt interesate numai grupele ganglionare laterocervicale
bilateral, unde diseminarea nu urmeaza niciuna din caile limfatice obisnuite.
Hipertrofia grupelor ganglionare produce o simptomatologie legata in
special de gradul de marire a ganglionilor, fapt deosebit de important pentru
ganglionii profunzi.Interesarea grupelor ganglionare mediastinale si
abdominale poate produce fenomene de compresiune pe organele din
vecinatate:cai respiratorii, vase mari, cai biliare, radacini nervoase.
Manifestările generale din LMH: febră ,transpiratii profuze, prurit,
pierdere în greutate, sunt, probabil, determinate de caracterul mixt-tumoral și
inflamator- al bolii.În cadrul reactiilor inflamatorii reactivă poate intra și
leucocitoza, uneori cu caracter pseudoleucemic, ca și creșterea
fibrinogenului.Supernatantul de culturi de celule Sternberg-Reed conține
mediatori ai granulopoiezei, precum și interleukine, ce pot interveni în
procesele inflamatorii.

 5.1. Modificări imunologice

Un aspect definitoriu al BH este prezența deficitului imun celular, care


apare în toate stadiile de boala.La bolnavii cu LMH s-a descris o întârziere a
rejectiei transplantului de piele și negativarea reactiilor intradermice
anamnestice la tuberculina, fungi ,oreillon, coccidoina,etc.Imunizarea activă
cu DNCB(dinitroclorbenzen) este scăzută la bolnavii cu BH ,față de cei
sănătoși.
Numărul global al limfocitelor periferice este în general scăzut, scădere ce
merge în paralel cu stadiul de evolutie.Limfocitele T au un comportament
deosebit.Studiate prin metoda cu ser citotoxic sau prin anticorpi anti-CD3, ele
sunt in proportie normala.Functionalitatealor, studiata prin raspuns la
mitogeni(fitohemaglutinina) sau in culturi mixte de limfocite, arata o scadere
a reactivitatii lor.Raportul CD4/CD8 din limfocitele sangelui periferic este
foarte putin scazut si numai la unii bolnavi. El se modifica evident dupa
tratament citostatic(22).
În splinele bolnavilor cu LMH rozetele E au valori normale sau crescute,
indiferent de prezenta sau absenta leziunilor de boala.Raspunsul acestor
limfocite la fitohemaglutinina este scazut, dar la PPD este normal sau chiar
crescut.La acest nivel exista o preponderenta a limfocitelor CD4 cu scaderea
limfocitelor CD8.
Limfocitele B sunt in general normale numeric și funcțional ,cu o ușoară
tendință de scădere în fazele avansate de boală.

6.MORFOPATOLOGIE

În leziunea LMH au loc doua procese: proliferare tumorala si reactie


imunoinflamatorie.
Celula maligna este considerata a fi celula Sternberg-Reed – care de fapt
reprezinta faza terminala a evolutiei maligne in care celulele care prolifereaza
sunt asa-numitele celule Hodgkin.

 6.1. Celula Reed-Sternberg(RS)

Aceasta este o celula mare, cu citoplasma abundentă, eozinofilă sau


amfofilă.Nucleul este mare, cu multiple incizuri, polilobat, dand celulei aspect
multinuclear.Cromatina este relativ fină.De asemenea nucleul prezintă 1-2
nucleoli mari, cu membrana groasa, caracteristici, eozinofili sau amfofili.
.

Aspecte morfologice si imunofenotipice ale celulelor Reed-Sternberg in


diferitele tipuri histologice ale bolii Hodgkin(Kadin, 1991) (42)

TIP VARIANTE DE ASPECT


HISTOLOGIC CELULE RS
Celularitate mixta Clasica Binucleate/multinucleate
cu nucleoli mari,
Scleroza nodulara Lacunare eozinofili.
Citoplasma pala,unul sau
mai multi nucleoli
Predominanta Celule “popcorn” mici,bazofili.
limfocitara Nucleu incretit,rasucit, cu
Depleție limfocitara Sarcomatoase nucleoli mici.
Nuclei
pleomorfici,hipercromatici:
nucleoli nedistinctivi.
Tip histologic Tip de proliferare Fenotip

Celularitate mixta Interfolicular sau difuz Tsau B-null


CD30+;CD15+
Scleroza nodulara Inter-sau
intrafolicular,cu CD30+ :CD15-
scleroza
Predominanta Intrafolicular CD20+ ;CD45+
limfocitara
Depletie limfocitara Fibroza difuza Necunoscut ;CD30+ ;CD1
5
Celula RS nu este patognomonica pentru LMH, ea putând apărea și în alte
proliferări maligne sau benigne(21).Celula Hodgkin este mai mica, cu
citoplasma relativ bogata.Nucleul este rotund sau usor ovalar, asezat central,
cu acelasi nucleol din celula RS.
Asocierea în diferite proporții între proliferarea tumorală și reacția
imuncelulară conferă BH aspecte histopatologice complexe și variabile.

 6.2. Clasificarea leziunilor histopatologice


În anul 1966 Lukes și colaboratorii sai(51) propun o clasificare in 6
tipuri histologice:
 limfocitic și histiocitic(L&D) nodular
 L&D difuz
 scleroza nodulara
 celularitate mixta
 fibroza difuza
 forma reticulara
La conferinta de la Rye (22) asupra LMH , primele doua tipuri au fost unite
într-o singura forma – cu predominanta limfocitara, iar ultimele doua in forma
cu depletie limfocitara.
În ultimul timp se revine la subclasificarea formei cu predominanta
limfocitara in doua categorii:predominanta limfocitara si BH bogata in
limfocite (17).Clasificarea cea mai recenta a LMH cuprinde cinci tipuri:
1) predominanța limfocitara (PD);
2) scleroza nodulară (SD);
3) celularitate mixtă (CM);
4) depletie limfocitară (DL);
5) BH bogată în limfocite.

6.2.1.BH cu predominanță limfocitară

Aceasta corespunde formei nodulare limfocitice/histiocitice din clasificare


Lukes (21).In ultimii ani s-a demonstrat ca aceasta forma se prezinta ca o
entitate distincta.Histologic , tipul de proliferare este nodular, cu sau fara zone
difuze.Celulele maligne sunt rare si asezate in centrul foliculilor.
Prin imunofenotipare pe sectiuni aceste celule par a fi deosebite de
celulele RS din LMH clasic (vezi tabelul de mai jos). Morfologic aceste
celule maligne au nucleu polilobat vezicular, nucleoli mici si o citoplasma
pala, retractata.Au fost denumite celule L&H ( limfocitare si/sau histiocitare)
sau celule “popcorn”.Aceste celule pot fi numeroase, in timp ce celulele RS
diagnostice sunt foarte rare sau chiar absente. Fondul inconjurator este
alcatuit in special din limfocite, rareori mici grupe de macrofage epitelioide.
Eozinofilele si neutrofilele sunt foarte rare.Limfocitele sunt in majoritate de
tip B cu fenotip de zona mantalei (vezi tabel).Sunt prezente, de asemenea,
numeroase celule T CD57+ care inconjoara celulele L&H.Ocazional apare un
proces de scleroza care poate face dificil diagnosticul diferential cu scleroza
nodulara.
Caracterele imunofenotipice ale celulei RS din forme cu predominanta
limfocitara (BH- PL), față de cea din BH clasica (SN, CM) ( dupa Harris,
1994) (7)

BH - PL BH CLASIC

Celula atipica L&H (celule “popcorn”) Celule RS diagnostice,


mononucleare sau
lacunare

Celula RS diagnostica Rare sau absente Intotdeauna prezente


CD15
Negativ De obicei +
CD30
Adesea + De obicei +
CD20
De obicei + De obicei –
CD45
+ De obicei –
EMA
Adesea + -
EBV (in celule mari)
De obicei - Adesea +(20 – 70%)
Pare a fi forma cu cel mai bun prognostic, putand evolua timp indelungat.In
timp, se poate transforma intr-o forma clasica de Bh sau poate evolua catre un
limfom B cu celule mari.

 6.2.2.BH cu scleroză nodulară

Aspectul histologic este , in general, nodular, cu benzi de fibroza ce separa


nodulii.Celula caracteristica acestei forme este celula RS “lacunara”. Reactia
celulara inconjuratoare este alcatuita din limfocite, macrofage, plasmocite,
eozinofile si neutrofile.

S-a încercat o subclasificare după numărul de celule atipice (SN I, SN II)


(16).
Gradul II de SN conține regiuni de depleție limfocitară și celule RS
pleomorfice.Gradul II ar avea un prognostic mai sever decât gradulI.În ceea ce
privește fibroza, sunt unele forme la care ea este extrem de redusă, vorbindu-se
de o fază celulară în evoluția bolii către scleroza avansată.S-a descris, de
asemenea, și o variantă fibroblastică a SN, în care numărul de fibroblaști ar avea
un caracter prognostic(17).
Imunofenotiparea nu are mare rol în stabilirea diagnosticului, aceasta
efectuându-se prin examen morfologic.
 6.2.3.BH cu celularitate mixtă

Aceasta reprezinta leziunea tipica a BH.Proliferarea este difuza, cu rare


aspecte vagi nodulare.
Celulele RS sunt de tip clasic, in general numeroase. Pot aparea si unele
celule RS lacunare.Infiltratul celular este alcatuit din limfocite, histiocite,
eozinofile, neutrofile, plasmocite.

 6.2.4.BH cu depleție limfocitară

Proliferarea este de tip difuz, uneori cu celule putine din cauza prezentei
fibrozei difuze sau a zonelor de necroza. Celulele RS sunt numeroase, uneori cu
aspect sarcomatos.Se pot vedea zone cu celule RS confluente.Celulele
inflamatorii sunt rare. Forma “sarcomatoasa” este greu de diferentiat morfologic
de un limfom malign nonhodgkinian cu celule mari ,anaplazice.
Diagnosticul se stabileste prin imunofenotipare: in BH – DL, celulele
maligne nu prezinta antigene de celule B sau T, care sunt prezente in limfoamele
anaplazice B sau T.
DL este forma histologica cea mai severa.Pacientii sunt diagnosticati de
obicei in faze avansate, dar raspunsul la tratament este asemanator cu cel din alte
forme de boala.

 6.2.5.BH bogată în limfocite

Aceasta este forma clasica, forma L&H, subtip difuz al lui Lukes si
colaboratorii.
Aspectul histologic este difuz, cu celule RS rare.Acestea sunt de tip clasic,
unele cu aspect lacunar.Fondul este alcatuit din limfocite, iar eozinofilele sunt
rare.Aceasta forma poate evolua spre cea cu celularitate mixta.
Exista unele forme care sunt morfologic neclasificabile, care necesita pentru
diagnostic tehnici mai elaborate.
7.TABLOUL CLINIC

 7.1.Debutul bolii
Boala debutează cel mai frecvent prin interesarea ganglionilor unilateral, mai
rar debutul fiind generalizat.In momentul depistarii, afectiunea este mult mai
extinsa decat pare din punct de vedere clinic.
Calea de diseminare a leziunilor de la nivelul ganglionilor afectati este
limfatica, mai ales in stadiile initiale si hematogena in stadiile tardive
(7).Diseminarea limfatica este cea mai importanta, realizandu-se astfel:
 de la nivel cervical extensia se face spre fosa supraclaviculara
,regiunea cervicala contralaterala si regiunea axilara, cu respectarea
mediastinului;
 localizarile supraclaviculare se extind spre axila;
 localizarile subfrenice se extind pe calea canalului toracic spre
regiunile supraclaviculare;
 localizarile axilare se insotesc de o interesare mediastinala si
supraclaviculara.
Diseminarea pe cale hematogena este prezenta in:
 formele generalizate de la debut(rare);
 atunci cand interesarii cervicale ii urmeaza extensia abdominala fara
interesare mediastinala;
 formele cu afectare splenica de la debut, indiferent de localizarea
ganglionara initiala.
Tabloul clinic în LMH asociază:

 7.2. Manifestările generale

Acestea pot reprezenta prima manifestare a bolii la 1/3 din bolnavi, mai
ales la cei aflati in stadiile III si IV de extensie.Ele constau din:
 febra prelungită, rezistentă la antibiotice, cu caracter de febra septică,
febră remitentă sau ondulantă;
 transpirații nocturne, generalizate sau localizate în jumătatea
superioară a corpului;
 scădere ponderala de peste 10% din greutate ,fără o cauză evidentă;
 prurit.
 7.3.Adenopatia

Adenopatia este o manifestare cvasiconstanta.In general este unifocala, cu


prinderea in evolutie a intregului grup ganglionar si realizarea unei tumefactii
voluminoase.Cel mai frecvent interesati sunt ganglionii submentonieri,
subangulomandibulari si jugularocarotidieni.Ganglionii au consistenta variabila
in functie de celularitate:fermă în formele cu scleroză și elastică în formele cu
predominanță limfocitară.
Adenopatia este nedureroasă, ganglionii sunt mobili, neaderenti la planurile
sub- sau supraiacente, fara modificari inflamatorii si ulcerative locale(2).
Evoluția este progresivă, uneori ondulantă, cu regresiuni
tranzitorii.Predomină localizarea cervicală, mai frecvent stânga (in 60 – 80% din
cazuri),care poate evolua contralateral, realizând aspectul clasic de “gât
proconsular”.
Ganglionii axilari, supraclaviculari si inghinali sunt mai rar interesati la
debut.
În 10% din cazuri adenopatia poate fi profunda, cu prinderea ganglionilor
mediastinali, fiind descoperita intamplator sau in contextul unor manifestari de
compresie mediastinală ( tuse, dispnee, edem in pelerina ).
Interesarea ganglionilor abdominali se poate manifesta de asemenea prin
semne de compresie (spinala, de cai biliare, ureterala etc.) ramanand mult timp
nediagnosticata(8).

 7.4. Manifestările extraganglionare


Splina joacă un rol important în LMH. Afectarea ei precede îndeaproape
diseminarea hepatică. Manifestarea clinică cea mai obisnuita este cresterea de
volum a organului. Determinarea precisa a interesarii acestui organ se face
numai prin spenectomie si examen histologic amanuntit.
Timusul .Interesarea timică în BH a fost discutată, unii autori desemnând o
entitate clinică separată: “timom granulomatos”.Diseminarea ganglionara cu
leziuni caracteristice de BH , precum si prezenta de celule Sternberg-Reed in
timus certifica diagnosticul.
Plămânul este afectat extrem de rar ca localizare primară, dar în cursul
evoluției leziunile apar la acest nivel in aproximativ 40% din cazuri.De cele mai
multe ori leziunea pulmonara este produsa prin contiguitate de la ganglionii
intratoracici- aspect intalnit mai ales in scleroza nodulara.Uneori pot aparea
leziuni miliare, greu de diferentiat de leziunile tuberculoase.Mucoasa traheii si a
bronhiilor primare poate fi si ea infiltrata, bronhoscopia cu biopsie locala fiind
utila pentru diagnostic.
Infiltrația pleurei se manifestă prin apariția de lichid la acest nivel.In
sedimentul lichidului se gasesc eozinofile, limfocite si chiar celule Sternberg-
Reed.
Osul prezintă leziuni in 5 – 30% din cazuri. Leziunile, puse în evidență prin
examene radiologice sau scintigrafice, pot avea aspect osteolitic, osteosclerotic
sau mixt. Localizarile cele mai frecvente se produc la nivelul oaselor late –
vertebre, bazin, stern, clavicule, etc. Clinic ele pot fi mute sau sa se manifeste
prin dureri, prabusiri osoase cu fenomene compresive nervoase, cand leziunile
sunt la nivelul coloanei vertebrale.
Măduva osoasă este relativ frecvent interesata in formele generalizate.
Leziunile de la acest nivel nu au corespondent clinic, fiind evidentiate numai
prin biopsie osoasa.
Pielea poate fi afectata specific prin invazie de la ganglionii subiacenti sau
prin diseminare limfatica. Leziunile se pot prezenta sub forma de infiltratii,
noduli sau ulceratii.La acest nivel pot aparea si leziuni nespecifice, ca prurit cu
leziuni de grataj, ichtioza si hiperpigmentatie.
Sistemul nervos .Infiltratia acestui tesut se intalneste numai la 5% din
pacienti. Determinarile de la acest nivel pot imbraca forme variate. Infiltratiile
intracraniene dau simptomatologie de hipertensiune intracraniană, asociate sau
nu cu semne de focalizare legate de locul si marimea leziunii.Infiltratiile
maduvei spinarii pot da manifestari diferite, de la simple dureri pe traiecte
nervoase pana la paraplegii, disfunctii vezicale sau intestinale.
Tractul digestiv poate fi si el interesat in evolutia bolii, prin leziuni la
nivelul stomacului, pancresului, intestinului. Leziunile gastrice frecvent pot
imbraca aspecte de gastrita hipertrofica sau pseudotumorala, ce pot fi
confundate radiologic si endoscopic cu adenocarcinoame gastrice.Biopsia
endoscopica precizeaza diagnosticul.
Ficatul .Leziunile hepatice apar secundar interesarii splinei si se manifesta
clinic prin hepatomegalie, uneori dureroasa, icter si fenomene de insuficienta
hepatica. Icterul pioate fi colostatic, parenchimatos si , foarte rar, hemolitic.
Cresterea fosfatazei serice este un semn destul de fidel si precoce de interesare
hepatica, dar diagnosticul de certitudine se stabileste prin punctie bioptica
hepatica.
Tractul genito-urinar .Compresiile prin ganglioni hipertrofiati și/sau
infiltrațiile specifice la nivelul rinichilor și căilor urinare pot produce fenomene
de insuficiență renală.Se pot întâlni și aspecte de amiloidoză.

8.DIAGNOSTICUL LMH
 8.1.Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv de boală Hodgkin se pune în discuție in prezenta unei


adenopatii periferice cu urmatoarele caracteristici:
 tumefactie elastica
 asimetrica
 localizata
 nedureroasă
 interesând un ganglion sau un grup ganglionar
 fără semne de periadenită
 fără modificări inflamatorii ale tegumentelor sub- si supraiacente.
Se are in vedere și posibila interesare la debut a ganglionilor axilari, inghinali
și supra-claviculari.
Uneori diagnosticul pozitiv are ca și punct de plecare prezența unei stări
febrile prelungite.
Elementul fundamental în afirmarea diagnosticului de LMH este reprezentat
de studiul histopatologic al punctatului bioptic ganglionar. Biopsia ganglionară
se impune în toate cazurile în care diagnosticul este clinic probabil.
Se impune efectuarea unui examen complet si minutios asociat unor
investigatii paraclinice sistemizate.
Din multitudinea explorărilor, unele laborioase sau traumatice, s-a stabilit în
functie de valoarea informatiilor obtinute, urmatoarea esalonare(9):
1. investigatii obligatorii de evaluare:
 biopsie ganglionara;
 anamneza completa( febra, scadere ponderala, transpiratii, prurit);
 examen clinic complet;
 examen ORL;
 examene de laborator: HLG, VSH, FAL, teste functionale hepatice
si renale;
 examene radiologice: radigrafie toracica, radiografie osoasa,
limfografie pedioasa;
2. procedee opționale care se impun în anumite condiții:
 tomografia intregului torace;
 cavografie;
 biopsie medulara;
 laparotomie exploratorie și splenectomie.Autorii americani consideră
laparotomia exploratorie si splenectomia obligatorii in stadiile I si II ,
selectiva in stadiul III, facand exceptie doar pentru stadiul IV, confirmat prin
biopsie hepatica percutana, biopsie medulara; o contraindică la pacienții sub 6
ani datorită riscului complicațiilor septice.
3. procedee auxiliare:
 scintigrafie scheletică;
 scintigrafie hepatică și splenică;
 determinare a calcemiei, fosfatemiei și uricemiei;
 teste imunitare.
4. explorări efectuate in anumite centre specializate de studiu
 scintigrama cu Ga si Se radioactiv;
 determinarea Fe seric, a Cu seric, a Zn, a ceruloplasminei , a
haptoglobinei, a anticorpilor antiEBV, fibrinogen seric, tipizarea anticorpilor
limfocitari umani.

 8.2. Diagnosticul diferențial

În functie de simptomatologia clinică a bolii, diagnosticul diferențial se


impune cu:
 sindroamele adenomegalice localizate: tuberculoza ganglionara,
adenite nespecifice, boala ghearelor de pisica, adenita postvaccin
BCG, adenopatie metastatica, false adenopatii cervicale( chist
dermoid, hemangiom, chist de tireoglos, limfangiom chistic);
 sindroame adenomegalice generalizate: tuberculoza miliara, sifilis,
mononucleoza infectioasa, bruceloza, infectii cu adenovirusuri si
enterovirusuri, boli de colagen, sarcoidoza, leucemii;
 sindroame febrile prelungite de etiologie infectioasa (septicemie,
infectie urinara, otoantrite), determinate de boli de colagen, neoplazii
viscerale, boli metabolice;
 sindroame hepatosplenomegalice de cauza infectioasa, congestiva,
tumorala, metabolica.
O problemă importantă de diagnostic diferențial este legată de
interpretarea examenului histopatologic. Prezența celulei Sternberg-Reed,
marker al bolii, nu atestă cu obligativitate boala, celule cu morfologie
asemanatoare fiind prezente in micosis fungoid, blastomicoza generalizata,
granulomatoza lipidica, nevocarcinom.

 8.3. Diagnosticul de evolutivitate

Acesta se bazeaza pe criterii clinice, biologice, histologice si relevarea


deficitului imunitar si anume:
a)criterii clinice: febra neexplicata cu durata de peste 8 zile, anorexie,
transpiratii nocturne, prurit, scadere ponderala.Absenta acestor modificari se
noteaza cu A, iar prezenta lor cu B.
b)criterii biologice: leucocitoza peste 12000/mmc, neutrofilie mai
mare de 70%, fosfataza alcalina leucocitaracrescuta, VSH mai mare de 40
mm/h, albuminemie mai mica de 35%, cresterea alfa2 globulinelor peste
10%, fibrinogen mai mare de 500 mg%, sideremia mai mica de 70 gama%,
cupremie peste 100 microg%.
Prezența a doua elemente biologice de evolutivitate permite distinctia
altor doua substadii :”A” si “B.
c)histologic se descriu patru tipuri lezionale:
-tip 1 – cu predominanta limfocitara
-tip 2 – cu scleroza nodulara
-tip 3 – cu celularitate mixta
-tip 4 – cu depletie limfocitara.
d) imunologic evolutivitatea bolii este evocata de prezenta
leucopeniei, negativizarea reactiilor cutanate la diferite antigene, alterarea
transformarii limfoblastice in prezenta fitohemaglutininei.

 8.4. Stadializarea LMH

Conceptia debutului unifocal cu diseminare de contiguitate, asociata cu


premiza de curabilitate a BH a facut necesara o cunoastere precisa a
extinderii afectiunii. La congresul de la Ann Arbor (1971) a fost adoptata
clasificarea din tabelul de mai jos:

Clasificarea stadiala a bolii Hodgkin


(Clasificarea Ann Arbor) (13)
STADIUL I – Interesarea unei singure grupe ganglionare (I) sau a unei
singure regiuni extralimfatice (IE).
STADIUL II – Interesarea a doua sau a mai multor grupe ganglionare de
aceeasi parte a diafragmului sau interesarea localizata a unei regiuni
extraganglionare si a uneia sau a mai multor grupe ganglionare de aceeasi
parte a diafragmului (IIE).
STADIUL III - Interesarea grupelor ganglionare de amandoua parti ale
diafragmului (III), care poate fi insotita de interesari localizate de organ sau
regiune extraganglionara (IIIE) sau de interesare a splinei (IIIS) sau a
amandurora (IIISE).
STADIUL IV – Interesarea difuza si diseminata a unuia sau a mai multor
organe sau tesuturi extraganglionare cu sau fara marirea de volum a
ganglionilor.Motivul clasificarii bolnavului in stadiul IV trebuie exprimat prin
simbolul organului sau a organelor afectate.
Toate stadiile se subimpart in:
A. fara simptomatologie generala;
B. cu simptomatologie generala: febra nejustificata peste 38°,pierdere in
greutate cu peste 10% din greutatea normala in cursul ultimelor 6 luni si
transpiratii profuze.
În ultimii zeca ani s-a demonstrat că unele determinări ale bolii pot influența
în mod deosebit prognosticul si anume:
- prezenta si marimea determinarilor mediastinale;
- volumul ganglionar maxim;
- volumul si localizarile determinarilor abdominale(20).
Luând în considerație și aceste date, Lister si Crowter (19) la congresul de la
Cotswolds (1990) au propus o amplificare a stadializarii Ann Arbor.

Clasificarea stadiala a bolii Hodgkin


(Clasificarea Cotswolds) (49)

STADIUL I – Interesarea unei singure regiuni ganglionare sau a unei


structuri limfatice (splina, timus, inel Waldeyer).
STADIUL II – Interesarea a doua sau a mai multor regiuni ganglionare de
aceeasi parte a diafragmului ( mediastinul este regiune unica, ganglionii
hilari sunt lateralizati). Numarul regiunilor anatomice trebuie indicat printr-
un sufix.
STADIUL III – Interesarea regiunilor ganglionare sau a structurilor limfatice
de ambele parti ale diafragmului .
III1 – cu sau fara ganglioni hilari splenici, celiaci sau portali;
III2 - cu ganglioni paraaortici, iliaci si mezenterici.
STADIUL IV – Interesarea de regiuni extraganglionare, in afara celor
desemnate prin “E”.
La stabilirea stadiului se specifica daca este o stadializare clinica (SC)
sau una histologica (SP).

9. TRATAMENTUL LMH
Tratamentul în boala Hodgkin are ca obiectiv obținerea eradicării bolii în
stadiile inițiale și a unei remisiuni complete și prelungite în stadiile III si IV.

9.1.Principiile tratamentului

 tratamentul să fie instituit cât mai precoce;


 tratamentul să fie intensiv și complex, cuprinzând secvența impusă de
forma de boală și mijloacele terapeutice existente, astfel incât eficiența asupra
bolii să fie maximă, iar toxicitatea pe țesuturile sănătoase, minimă;
 tratamentul sa fie precedat de un bilant clinic si histopatologic riguros;
 tratamentul sa se realizeze in centre specializate;
 dispensarizarea clinico-biologică trebuie să cuprindă: examen clinic
complet, hemoleucograma, VSH, dozarea fibrinogenului, sideremiei,
cupremiei, proteinemiei, ELFO proteinelor serice, radiografie toracica;
aceasta se efectueaza la 3 luni interval in primii 2 ani, la 6 luni interval
pana la 5 ani, apoi anual.

9.2. Radioterapia
Radioterapia consta in utilizarea de energii inalte, raze X de inalta energie
sau fascicole de electroni de inalta energie ( acceleratori lineari, betatroni,
microtoni).
Este principala indicație terapeutică în stadiul I, II ±IIIA al bolii, având rol
adjuvant in stadiile IIIB si IV.Doza optima de iradiere este de 3500 – 4000 r
aplicata intr-un interval de 3-4 saptamani la un pacient la care cresterea este
incheiata.La copilul la care procesul de crestere nu s-a incheiat se indica
radioterapie in doze mici. Dozele mici implica, insa recaderi locale, dozele mari
induc mielodepresii si afectare cresterii, risc de nefrita, hepatite, pericardite
radioinduse.La pacientii iradiati exista riscul dezvoltarii unei tumori solide
secundare (cancer de san, sarcom, tumori de tiroida), a unei leucemii mieloide
sau a unui limfom non hodgkinian.
În peste 50% din cazuri, după radioterapie se semnalează recăderi, ceea ce
impune asocierea chimioterapiei.In iradierile subfrenice se pot semnala
manifestari digestive (greturi, varsaturi, anorexie) reversibile in cazul
administrarii de mese fractionate, reducerii aportului de lichide , a regimului fara
gluten.Iradierea supradiafragmatica in manta implica riscul pericarditei
exudative (5% din cazuri), a pneumoniei radioinduse (8 – 10% din cazuri), a
nefritei, a hepatitei de iradiere, a sterilității definitive la fetițe.

9.3. Chimioterapia

Chimioterapia se adreseaza în primul rând stadiilor III și IV de boală, stadii


în care radioterapia are rol adjuvant. Se practica polichimioterapia care asociaza
3 – 5 droguri si care permite obtinerea unei remisiuni complete in 70 – 80 % din
cazuri.
Polichimioterapia trebuie să țină cont de următoarele recomandări:
 asocierile medicamentoase sa fie astfel realizate incat actionand in
momente diferite ale ciclului celular sa aiba efecte antitumorale maxime;
 schema terapeutică să utilizeze citostatice într-o manieră ciclică sau
secvențială, perioadele de pauză dintre cure permițând recuperarea
potențialului biologic al bolnavului;
 utilizarea polichimioterapiei în stadiul I și II are scop citoreductor,
adjuvant, având ca și obiectiv prevenirea recidivelor, în timp ce în stadiile
III și IV are rol curativ. Medicamentele utilizate în boala Hodgkin sunt:

o agenți alchilanti: mecloretamina (mustin, cariolizina),


ciclofosfamida (endoxan, citoxan), clorambucil (leukeran);
o agenti antifuziorali: vinblastin, vincristin;
o antibiotice citostatice: adriamicina, bleomicina, rubidomicina;
o compusi de nitrosouree: BCNU, CCNU, metil-CCNU;
o inhibitori ai sintezei de ADN : procarbazina, dietiltriazenoimidazol
carboxamida (DTIC);
o corticoterapie.

 9.4. Tratamentul de inducție

Tratamentul de atac sau de inducție are la baza asocierea a patru


droguri, administrate în cure repetate ciclic.
Mai frecvent se utilizează regimul MOPP: Mustine, Oncovin,
Procarbazine, Prednison sau ABVD: Adriamicin,Bleomycin, Vinblastin,
Dacarbazine, care permit obtinerea unor remisiuni de lunga durata.
Tratamentul se efectueaza pe o perioada de sase luni (cura de atac cu
durata de 2 saptamani, urmata de 2 saptamani de pauza).

Scheme de tratament de inductie utilizate în LMH


Acro- Doza Cale de Ziua de Ritm de
Medicament nim mg/mp/zi adminis- adminis- administrare
trare trare

Mecloretamina M 6 mg i.v 1, 8 Cure de 2


1,4 mg i.v 1, 8 săptămâni,
Vincristina O urmate de 14
100 mg p.o 1 - 14
Procarbazina P zile pauza.
40 mg p.o 1 - 14
Prednison P

Adriamicina A 25 mg i.v 1, 15 Cure de 2


Bleomicina B 2 mg s.c 1, 15 săptămâni,
Vinblastin V 6 mg i.v 1, 15 urmate de pauza
Dacarbazina D 250 mg i.v 1, 15 de 2 saptamani

Ciclofosfamida C 200 mg i.v 1, 8 Cure de 15 zile


Vinblastin V 10 mg i.v 1, 8, 15 urmate de pauză
Procarbazina P 100 mg p.o 1 - 15 intre ziua 16 - 42
Prednison P 40 mg p.o 1 - 15

M 6 mg i.v 1, 8 Cure de 2
Mecloretamina V 6 mg i.v 1, 8 săptămâni,
Vinblastin P 100 mg p.o 1 - 14 urmate de pauza
Procarbazina P 40 mg p.o 1 - 14 intre ziua 15 - 42
Prednison

C 600 mg i.v 1, 8
Ciclofosfamida O 1,5 mg i.v 1, 8 Cure de 15 zile ,
Oncovin P 100 mg p.o 1 - 15 urmate de pauza
Procarbazina P 40 mg p.o 1 - 15 intre ziua 15 - 28
Prednison

 9.5. Tratamentul de întreținere


Tratamentul de intretinere are ca si obiectiv prelungirea remisiunii. Cele mai
eficiente chimioterapice in tratamentul de intretinere sunt Vinblastinul
Procarbazina si Clorambucilul administrate in monoterapie (vinblastin), in
asociere de doua citostatice (lomustine si vinblastin) sau in polichimioterapie cu
scheme de inductie tip CVPP, MOPP, COPP.

Tratamentul de intretinere in polichimioterapie s-a dovedit cel mai eficient,


cu prelungirea perioadei de remisiune si scaderea ratei de recidiva.
Tratamentul se efectuează în centre specializate, în condiții de strictă
supraveghere hematologică. În cazul scăderii hematiilor sub 3 milioane/mmc, a
leucocitelor sub 2000/mmc, a trombocitelor sub 80000/mmc se impune scăderea
la jumătate a dozelor.Tratamentul se întrerupe temporar ăn caz de leucocite sub
1500/mmc.
Practic, se aplică urmatoarele principii de tratament (Jones si Campbell) si
protocol terapeutic in functie de stadiul clinic:
Stadiul clinic I sau E beneficiaza de radioterapie 3000 – 3500 r in 3 – 4
saptamani+ polichimioterapie 12 saptamani.
Stadiul clinic IIA, IIB beneficiaza de radioterapie apoi pauza o lună +
polichimioterapie 12 luni, tratament de atac 12 săptămâni și modificarea
schemei terapeutice după 12 săptămâni.
Stadiul clinic IIIA – radioterapie (iradierea ganglionara totala urmata dupa
o lună de iradiere in Y răsturnat) apoi după o lună polichimioterapie 18 luni,
tratament de atac 12 săptămâni și modificarea schemei după 12 săptămâni.
Stadiul clinic IIIB – polichimioterapie timp de 2 ani, cu cel putin 4 droguri
asociate, tratament de atac 12 săptămâni+radioterapie cu iradiere ganglionară
totală.
Stadiul clinc IV – polichimioterapie timp de 2 ani cu cel putin 4 droguri
asociate, tratament de atac 6 luni+radioterapie cu iradiere ganglionara totala.

 9.6. Tratamentul recăderilor

Dacă recăderea s-a produs după iradiere, se începe polichimioterapia.


Răspunsul este, în general, bun, cu remisiuni complete în 50 – 80% din cazuri
tratate cu scheme MOPP sau ABVD.
După chimiterapie, în o treime din cazuri, recăderile apar în primii 3 ani de
la încheierea inducției.Dacă remisiunea a durat mai mult de un an, se poate
încerca reluarea curei inițiale de tratament, cu șansă bună de inducere a unei noi
remisiuni.
Dacă durata remisiunii a fost mai mică de un an, se aplică o alta cură decât
cea de inducție.
Pentru cazurile rezistente la tratamentul de inducție sau cele la care
rezistența s-a instalat pe parcurs au fost aplicate o serie de scheme terapeutice
prezentate mai jos, dar cu rezultate mai puțin satisfăcătoare:

Cure de tratament pentru bolnavii cu boala Hodgkin rezistenți la


tratamentele de inducție
Medicament Doze Cale de Zile Pauza Nr. bibliografie
e mg/m² administrar zile
e
VABCD
la 21
Vinblastin 6 i.v zile 25
Doxorubicin 40 i.v la 21
zile
Dacarbazin
800 i.v la 21
CCNU 80 p.o zile
Bleomicin 10 i.v la 48
zile
la 7
zile

ABDIC
Doxorubicin 45 i.v 1 28 79
Bleomicin
5 i.v 1, 5
Dacarbazin
200 i.v 1, 5
CCNU
50 p.o 1
Prednison 40 p.o 1-5
CBVD
CCNU 120 p.o 1
42 87
Bleomicin 10 i.v 1, 22
Vinblastin
6 i.v 1, 22
Dexametazona
3 p.o 1 - 21
CEP 80 p.o 1
CCNU 100 p.o 1-5 21 68
Etoposid 60 p.o 1-5
Prednimustin

EVA 200 p.o 1-5


Etoposid 1,4 i.v 1 21 65
Vincristin 50 i.v 1
Doxorubicin

MOPLACE
Ciclofosfamida 750 i.v 1
Etoposid 80 i.v 1-3
Prednison 60 i.v 1 - 14
Methotrexat cu 120 i.v 15, 22 28 70
Ac.folinic la 48h
Cytarabina 300 i.v 15, 22
Vincristin 1,4 i.v 15, 22

MTX-CHOP
Methotrexat cu 30 i.v la 1, 8
6h-4 zile
Ac.folinic la 24h
28 29

Ciclofosfamida 750 i.v 15


Vincristin 1 i.v 15, 22
Prednison 100 p.o 22 -
Doxorubicin 50 i.v 26
15

CEM
CCNU 100 p.o 1
Etoposid 100 p.o 1-3
Methotrexat 30 p.o 1, 8, 42 80
21, 28
CAVP
CCNU 90 p.o 1
Melphalan 7,5 p.o 1-5 42 15
Etoposid 100 p.o 6 - 10
Prednison 40 p.o 1 - 10

EVAP
Etoposid 120 i.v 1, 8,
Vinblastin 4 i.v 15 28 50
Citarabin 30 i.v 1, 8,
Cisplatin 40 i.v 15
1, 8,
15
1, 8,
15

În prezent, în LMH ca și în alte malignități hematologice, se discută


tratamente cu doze mari de citostatice asociate sau nu cu iradiere corporală
totală, urmate de transplant de măduvă allogen, autolog sau de celule stem
autologe recoltate din sângele periferic.Pacientii care pot beneficia de aceste
măsuri sunt cei la care tratamentul de inducție a eșuat sau la care remisiunea
completă obținută a fost de scurtă durată.În general, prin transplantul de măduvă
se obțin circa 50% remisiuni complete, dintre care 20 – 40% cu durată lungă.

10. EVOLUȚIE.PROGNOSTIC

Deși tratamentele moderne au prelungit durata de viață a bolnavilor ,evoluția


și prognosticul bolii Hodgkin rămân încă severe.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt:
 tumora mediastinala mare;
 afectarea de tip E a plamanului;
 afectarea primara osoasa;afectarea pleurala;
 numar mare de regiuni afectate;rata de recidiva creste la 66% din cazuri in
situatia afectarii a patru regiuni distincte;
 stadiul III caracterizat prin afectarea ganglionilor paraaortici care prezintă
o incidență crescută a recidivelor și o durata de supraviețuire scurtă
 tipul histologic de celularitate mixta, tipul de depleție limfoidă care
asociază frecvent localizări intradiafragmatice;
 prezența semnelor sistemice ;
 sexul masculin.
Modalitățile evolutive imediate sunt : remisiunea completă, remisiunea
incompletă, eșecul terapeutic (stationare si progresiune ).
Remisiunea completă se caracterizează prin dispariția manifestărilor clinice
de boală, verificate prin două examene efectuate la interval de patru săptămâni.
Remisiunea parțială constă în reducerea cu 50% sau mai mult, a
dimensiunilor totale ale leziunilor tumorale, verificată prin două măsurători
efectuate la interval de patru saptamani.Acesta măsuratori pot fi:
a) bidimensionale:
 leziune unică: reducerea egală sau mai mare de 50% a suprafeței
tumorii
 leziuni multiple: reducerea egală sau mai mare de 50% a sumei
produsului diametrelor perpendiculare a diverselor regiuni;

b) unidimensionale: reducerea cu 50% sau mai mult a lungimii leziunii


tumorale, lipsa apariției de noi leziuni sau a progresiei leziunilor
existente.
Răspunsul terapeutic staționar se caracterizează prin absența reducerii de
peste 50% a dimensiunilor tumorale sau demonstrarea unei creșteri mai mici de
25% a dimensiunilor uneia sau a mai multor regiuni măsurabile preexistente.
Evoluția cu progresiune sub tratament constă in cresterea cu 25% sau mai
mult a dimensiunilor uneia sau a mai multor regiuni masurabile sau aparitia de
noi leziuni.
Prognosticul pe termen lung al bolii variaza in functie de stadiul de
extensie initial al bolii.Astfel, in formele localizate remisiunea completa se
obtine in 90 – 100% din cazuri, cu supravietuire de peste 5 ani la 70 – 90% si de
10 – 15 ani la 60% din cazuri. Formele generalizate evolueaza cu remisiunea
completa si incompleta in 80 -90% din cazuri, cu o rata de supravietuire de peste
3 ani in 50 – 80% din cazuri , mai mare de 5 ani, in stadiul III la 70 – 80% si in
stadiul IV la 50% din cazuri (7, 8).
Recăderile si localizările noi (neurologice, cutanate, osoase, digestive) ale
bolii pot surveni pe parcursul evolutiei bolii.In caz ca recaderile survin la un
pacient care a beneficiat numai de radioterapie se indica tratament
chimioterapic. In caz ca acesta a beneficiat de chimioterapie se aplica o alta
schema de tratament sau, dacă recăderea a survenit după o perioadă lungă de
timp se aplica aceeasi schema de tratament.
Transplantul de măduvă osoasă este indicat la pacienții la care survine
după o a doua perioadă de remisiune sau sunt sub tratament chimioterapic.
Prin prelungirea perioadei de supravietuire, desi evolutia este favorabila,
pot aparea complicatii propriu-zise sau legate de terapie.
Pacientii cu LMH prezinta, ca urmare a depresiei mecanismelor imune, un
risc crescut de aparitie a unei a doua neoplazii (cancer de san, tiroidian, tumori
cerebrale, limfoame non-hodgkiniene, leucemie mieloida).

11. COMPLICAȚII

Infecții .Bolnavul cu BH are o imunitate scăzută ,atât prin boală cât și prin
tratament, ceea ce îl face mai sensibil la apariția de complicații infectioase.
 Infecții virale, banale și ușoare la omul sănătos, cum este herpesul
simplex, pot lua în BH aspecte grave, uneori letale.Astfel s-au citat cazuri
de esofagite ulcerative și bronhopneumonii herpetice. Herpesul Zoster
apare la aproximativ 25% din bolnavii cu LMH, îmbrăcând uneori forme
severe, generalizate.Uneori apar reactii severe dupa vaccinari.
 Infecții bacteriene produse de microorganisme patogene obisnuite ca
stafilococul auriu, strptococ, Escherichia Coli, proteus etc. pot lua aspecte
grave, cu septicemii.
Tuberculoza poate complica frecvent BH, necesitand tratamente combinate
sau chiar tratamente preventive la pacientii cu antecedente bacilare.
Sindroame neurologice .In LMH s-au descris aparitia unor tulburări
neurologice ca leucoencefalita multifocala progresiva, degenerescenta cerebrala,
neuropatia sensomotorie periferica, mielopatii si miopatii.Etiologia lor nu este
cunoscuta , sugerandu-se fie un mecanism autoimun, fie o infectie oportunista
pe fondul imun deficitar.
Sindromul nefrotic poate apărea ca urmare a compresiei ganglionare pe
vena cavă inferioara sau prin depunere de substante amiloidice în glomeruli.
Boli autoimune. În BH , prin scăderea funcțiilor limfocitelor T, limfocitele B
pot produce, la un moment dat, anticorpi față de antigenele proprii, dând nastere
la sindroame autoimune.S-au descris astfel asocieri cu anemii hemolitice, boli de
colagen, pemfigus. Aceste asocieri sunt, însă, rare.
Boala Hodgkin și sarcina. Boala în sine nu influențează fertilitatea femeii.În
literatura de specialitate sunt citate câteva cazuri de BH la nou-nascuti , cu
mame bolnave și care au fost considerate a fi produse prin metastazare
transplacentara.
În literatura de specialitate sunt citate asocieri ale LMH cu alte hemopatii
maligne, fara legatura aparenta cu tratamentul imunosupresiv: cu leucemie
limfatica cronica, cu leucemie acuta limfoblastica (83, 84), cu leucemii acute
nelimfoide .Rareori s-a descris o leucemie cu celule Sternberg-Reed (16).
Complicațiile iatrogene țin de radioterapie, terapia cu citostatice,
corticoterapie.Iradierea in manta poate determina reducerea capacitatii
pulmonare, pericardita, hipotiroidism.La copilul mic poate fi afectata cresterea
coloanei vertebrala, a claviculelor si a coastelor, motiv pentru care se evita
administrarea dozelor standard de radiatie la aceasta varsta.
Chimoterapicele aplicate pot produce toxicitate pulmonara ( Bleomicina) sau
cardiaca (Doxorubicin), sterilitate masculină (MOPP).
II.PARTEA SPECIALĂ

1.OBIECTIVE
Obiectivul acestei lucrări este studiul cazurilor de L.H. ,incidența,
diagnosticul și tratamentul acestora. Studiul a fost realizat in Clinica III Pediatrie
a Spitalului de Urgență pentru copii “Louis Țurcanu” Timișoara pe secția de
oncohematologie și transplant medular.
Am urmărit aceste cazuri în perioada ianuarie 2010- ianuarie 2011, studiul
incluzând și cazuri ce au beneficiat de transplant de celule stem hematopoietice,
de asemenea am realizat și un studiu retrospectiv pe perioada 2000-2010 pentru
obținerea datelor statistice prezentate mai jos.
Prin realizarea cercetărilor din cadrul prezentei lucrări de licență s-a încercat
urmărirea unui lot de bolnavi din cadrul secţiei Hemato-Oncologie a Spitalului
Clinic de Urgenţă pentru Copii „Louis Turcanu” Timisoara din punct de vedere
al stratificării pacienţilor în grupe de risc, prin identificarea factorilor
prognostici şi al adaptării terapiei la categoria de risc corespunzătoare.
Studiul are în vedere evaluarea cazurilor sub următoarele aspecte:
-clinic;
-posibilităţi de diagnostic;
-răspunsul la terapie;
-factorii de prognostic;
-aprecierea supravieţuirii în funcţie de prezenţa diferiţilor factori
prognostici.

2.PREMIZELE SI JUSTIFICAREA STUDIULUI

La ora actuală este de largă accepţiune faptul că accesul la resursele


adecvate diagnosticului şi tratamentului „state of art” trebuie să fie o prioritate
pentru toţi cei implicaţi în organizarea sanitară şi asistenţa medicală şi că şansa
vindecării trebuie să fie un drept fundamental al populatiei din întreaga lume.
Diferenţele ratei de vindecare a L.H. în ţările dezvoltate versus ţările în curs de
dezvoltare şi cu venituri mici (low income countries –LIS) sunt din păcate
considerabile: ≤50% versus 80%. În aceste condiţii şansa vindecării bolnavilor
cu L.H. trebuie adusă la cunoştinţa tuturor organelor de decizie din structurile de
management sanitar, astfel încât ei, în cunoştinţă de cauză a responsabilităţii lor,
să accepte terapia L.H. ca obiectiv prioritar, ce trebuie să devină accesibil în
toate ţările, indiferent de gradul dezvoltării lor socio-economice.
Se ştie, că obiectivul acesta mărinimos de transformare a L.H. în cancer
curabil se află în ţările în curs de dezvoltare în competiţie cu alte obiective, de
majoră importanţă pentru sănătatea publică: asigurarea unei calităţi adecvate a
mediului, alimentaţia şi nutriţia sugarului, prevenţia vaccinală a bolilor
infecţioase, combaterea infecţiilor redutabile cu răspândire în masă (TBC, lues,
infecţia cu HIV, ş.a.), etc. Dar efortul de rezolvare în favoarea includerii L.H. pe
lista priorităţilor naţionale este pe deplin justificat de rezultate
(transformarea unui cancer în boală curabilă), prin consecinţele minore asupra
bugetului firmelor farmaceutice (dimensiune redusă a grupului de bolnavi), ca şi
prin certitudinea utilizării judicioase a mijloacelor alocate acestei boli, ele
nefiind pretabile unei direcţionări frauduloase sau al unui management incorect.
În ciuda progreselor ştiinţifice şi tehnologice ce s-au tradus în succese
medicale, L.H. continuă să reprezinte o provocare pentru medicină. În lume încă
o proporţie prea mare de bolnavi decedează şi un număr important de
supravieţuitori rămân cu sechele fizice sau psihosociale. Ele justifică menţinerea
L.H. în actualitatea preocupărilor lumii ştiinţifice şi medicale de pretutindeni, în
vederea identificării mai exacte a bazelor biologice ale rezistenţei la tratament,
ale riscului de recădere sau ale eşecului terapeutic. Se impune în continuare
fundamentarea de noi regimuri terapeutice cu acţiune mai ţintită, cu toxicitate
mai redusă şi cu eficienţă sporită.

3.MATERIAL ȘI METODE

S-au obținut date necesare realizării obiectivelor propuse, prin studierea


foilor de observaţie ale pacienţilor cu boală Hodgkin incluşi în studiu.
Structura acestui capitol cuprinde: sistematizarea datelor anamnestice şi clinice,
a explorărilor paraclinice, bilanţul de extindere a bolii, încadrarea în grupe de
risc, prezentarea în dinamica a tratamentului şi a evaluărilor periodice, criteriile
de răspuns la tratament şi metodele de prelucrare statistică utilizate în
prelucrarea datelor.

4.TRANSPLANTUL DE CELULE STEM


HEMATOPOIETICE

Progresul terapeutic din ultimul deceniu a dus la o creştere a ratei de


supravieţuire pentru pacienţii pediatrici cu limfom Hodgkin (LH) :
-pentru cei cu boala localizata 85-100%
-pentru cei cu boala avansata 70- 90%
În cazul adultilor aproximativ 80%dintre pacienti se vindeca cu ajutorul
terapiilor moderne.
TRANSPLANTUL AUTOLOG – SCHEMĂ

SURSA DE CELULE STEM

TCSH autolog - celule stem periferice

TCSH alogenic - celule stem periferice sau maduva hematogenă


Aspirat medular

Afereza de celule stem

TRANSPLANTUL ALLOGENIC - SCHEMA


PREZENTARE DE CAZ 1

NUME: H.D
SEX: feminin
VARSTA:33 ani
DIAGNOSTIC: 1. LIMFOM HODGKIN FORMA CU SCLEROZA NODULARA
STD II BX (MEDIASTIN) –PRIMA REMISIUNE PARȚIALĂ
2. POLINEUROPATIE TOXICA SECUNDARĂ
3. REGURGITARE MITRALĂ GRADUL II
4. TRANSPLANT MEDULAR AUTOLOG-CD34+=3,83x106/kg (12.07.2011)
5. MUCOZITĂ GRADUL II
6. ÎNGRIJIRE CVC

ISTORICUL BOLII: Pacientă cu vârsta de 33 ani, sex feminin, diagnosticată în 2010,


cu limfom Hodgkin forma cu scleroză nodulară std. II BX (masa mediastinală
compresivă), cu tratament efectuat la Clinica de Hematologie Iași și ulterior la IOC
Clinica de Hematologie; se internează în vederea evaluării clinico-biologice și
efectuării terapiei corespunzătoare conform indicațiilor medicului specialist.

Debut :cu repetate infecții respiratorii din 2007-2010.În aprilie 2010 sesizează
apariția unor adenopatii cervicale, prezintă dispnee la eforturi medii, transpirații.
05.2010 CT TORACE-formațiune tumorală de 57/96/120 mm situată la nivelul
mediastinului superior,prevascular, determinând invazia VCS pe mai mult de ½ din
lumen.

11.05.2010 Nr. 27109-110 Biopsie supraclaviculară stângă-ex. HP-B. Hodgkin tip


cu SN.

25.08.2010 CT cervico-toraco-abdomino-pelvin+CIV
Cervical : Ganglioni infracentimetrici localizati submandibular bilateral,
submentonier, jugular superior bilateral, jugular mijlociu bilateral, supraclavicular
dreapta.Supraclavicular stâng formațiune lichidiană bine delimitată de un perete
subțire cu dimensiuni de17/11/12 mm (diametrul anteroposterior/transvers/caudal)
–ADP necrozata sau colectie lichidiana.Sinusita maxilară cronică bilaterală.
Torace : Masă de țesut moale situată în mediastinul anterior, prevascular, bine
delimitată, structură neomogenă, cu preluare semnificativă a substanței de contrast
cu dimensiuni de 60/83/79 mm (diametrul anteroposterior/transvers/caudal) vine în
contact cu vena cava superioară, aorta ascendentă, arcul aortei, trunchiul arterei
pulmonare, trunchiul venos brahiocefalic stang, pericardul (adiacent AD si
VD).Adenopatie localizata mediastinal superior de 13 mm.Arii pulmonare cu
aspect CT in limite normale.Ganglioni cu centrul sclerolipomatos situati axilar
bilateral.(diametrul maxim 22 mm pe partea dreapta)
Abdomino-pelvin : Adenopatii abdominale localizate : hil hepatic (10 mm) ;
interportocav (13 mm) ;interaorticocav (10 mm) lateroaortic-infracentimetrica.Ficat
cu dimensiuni in limite normale (diametrul antero-posterior al LHD=163 mm ;
LHS=61 mm) cu structura omogena, fara leziuni focale.Vena porta nedilatata,
permeabila.Colecist cu continut lichidian, fara calculi radioopaci.Caile biliare intra
si extrahepatice nedilatate.Pancreas, splina, rinichi si glande suprarenale cu aspect
CT normal.Vezica urinara in depletie, perete de aspect normal.Anexe contin
bilateral cateva imagini chistice, diametrul maxim 33 mm pe partea dreapta si 22
mm pe partea standga.Uter cu aspect CT in limite normale.Absenta lichidului liber
intraperitoneal identificabil CT.

22.11.2010 CT cervico-toraco-abdomino-pelvin+CIV
Cervical : Ganglioni infracentimetrici localizați submandibular bilateral,
submentonier, jugular superior bilateral, jugular mijlociu bilateral, supraclavicular
dreapt, stabili in dimensiuni si aspect.Aspect stabil al dimensiunilor și consistenței
formațiunii lichidiene supraclaviculare stângi cu dimensiuni de14/9/10 mm
(diametrul anteroposterior/transvers/caudal) –situată la nivelul cicatricii
postbiopsie, cu diminuarea infiltratiei grasimii perilezionale.Sinusita maxilară
cronica bilaterala, mai marcata pe stanga de aspect stationar.
Torace : Marire in volum a masei de tesut moale situată în mediastinul anterior,
prevascular, bine delimitată, structură neomogenă, cu preluare semnificativă a
substanței de contrast cu dimensiuni de 57/103/86 mm vs 56/83/98 (diametrul
anteroposterior/transvers/caudal) pe seama aparitiei unei componente chistice
multiloculate in portiunea ei laterala stanga cu dimensiuni de aprox. 30/29/79 mm
cu efect de masa asupra trunchiul venos brahiocefalic bilateral,venei cave
superioare si venei azygos, cu inglobarea crosei aortei și parțial al trunchiului
arterei pulmonare, invadarea pericardului cu prelungiri difuze spre parenchimul
pulmonar adiacent.Continut minim lichidian la nivelul pericardului (6
mm).Ganglioni cu centrul sclerolipomatos situati axilar bilateral infracentimetrici.
Abdomino-pelvin : Ganglioni infracentimetrici interaortico-cavi.Formatiune
expansiva nodulara situata mediorenal stang cu limite imprecise cu diametrul
maxim de 27 mm, care isi creste densitatea post contrast predominant periferic, cu
un continut de tip lichidian neomogen (observatie abces/chist complicat/formatiune
tumorala chistica/ infiltratie limfomatoasa renala ?).Ficat cu dimensiuni in limite
normale cu structura omogena, fara leziuni focale.Vena porta nedilatata,
permeabila.Colecist cu conținut lichidian, fără calculi radioopaci.Căile biliare intra
și extrahepatice nedilatate.Pancreas, splină, rinichi și glande suprarenale cu aspect
CT normal.Vezica urinară în semidepleție.Aspect staționar al organelor genitale
interne.Absența lichidului liber intraperitoneal identificabil CT.
CONSULTURI DE SPECIALITATE:
15.05.2011 –Rg. Torace fata+profil-Hemidiafragm drept mult ascensionat.Cort
pleural in scizura oblica dreapta.Adenopatie hilara.
17.05.2011 Consult cardiologic+ECG+ECHO cardiac-TA=110/70 mm Hg,
AV=85 b/min; ECG fara modificari semnificative.In caz ca FC> 100 b/min se
recomanda Corlentor 5 mg 2x 1/2cp/zi
17.05.2011ECHO CORD
FE planimetric =55 %; AO inel=25 mm; Ao ascd=2,4 cm;deschidere v ao=1,8
cm diam AS=3,9 cm; diam VD=2,3 cm sept IV=0,91 cm; DTDVS=4,9 cm;
PPVS=0,78 cm; VM usor fibrozata VTD=83 ml; VTS=38 ml; MAPSE=15
Supraf AS=15 cm2 Vol AS-35 ml
Flux mitral E=0,75 m/sec;A=0,75 m/sec
Insuficienta mitrala gradul II usoara
Flux aortic:Vmax aorta=1,14 m/s Pmax=5,2 mm Hg;
Insuficienta tricuspidiana gr. I Vmax=2,5 m/sec; Pmax=25 mmHg; PSAP+30
mm Hg .Cinetica parietala normala.
Concluzie: Regurgitare mitrală gradul II ușoară.FE=55 %.Pereți ai VS de
dimensiuni normale.
Tratament citostatic- cura DHAP (I) din 19.05.2011: Cisplatin 180 mg
pev din 19-20.05.2011 (24 ore), ARA-C 2 x 3000 mg pev 3 ore in 20.05 si
21.05.2011 +Dexametazona 4 zile iv 40 mg in 19-20-21-22.05.2011.
Evoluția sub tratamentul instituit a fost bună.Dezvoltă aplazie medulară
secundară chimioterapiei.În cursul zilei de 01.06.2011 la sfârșitul aferezei
prezintă frison, transpirații și febra 39º C.S-a recoltat hemocultura-sterilă la 24-
48-72 h.A efectuat afereza de celule stem in 01 si 02.06.2011

STAREA LA INTERNARE:
Stare generala buna. Afebrila. Apetenta.Dureri in gambe si glezne bilateral.
Tegumente si mucoase palide. Tesut celular subcutanat normal reprezentat.
Sistem ganglionar superficial
Respiratii normale. FR =18r/min. Stetacustic pulmonar: MV normal transmis,
fara raluri supraadaugate.
Zgomote cardiace ritmice, bine batute, AV =82 b/min, TA =120/80 mmHg, fara
suflu supraadaugat.
Cavitate bucala fara modificari patologice. Faringe discret congestionat.
Abdomen moale, elastic, nedureros spontan si la palpare. Tranzit intestinal
prezent pentru gaze si materii fecale. Scaun normal, zilnic. Ficat si splina
nepalpabile.
Loje renale libere. Manevra Giordano negativa bilateral. Mictiuni spontane,
fiziologice. Diureza prezenta.
Fara semne clinice de iritatie meningeana. ROT prezente, simetrice.
- INVESTIGATII DE LABORATOR:
HLG: Hg = 10,9 g/dl; Hematii = 3.710.000/mmc ; Trombocite =207.000 /mmc;
Leucocite =3300/mm3 FL: Lym =14,7%; Mo = 28,8 % ; Gra = 54,5 %; Eoz=
1,6 %, Bazo=0,4 %
VSH =25 mm/h; CRP = 1,62 mg/l;
Examen sumar de urina: albumina pozitiv si sediment cu 10-20 hematii/câmp; 8-
12 leuc/camp; frecvente bacterii și cilindri hialino-granulosi, mucus
Urocultura-steril
TGP =22 U/L ; TGO = 24 U/L; glicemie=4,41 mmol/l; Creatinina = 44 µmol/l;
Uree = 4,20 mmol/L; Acid uric = 326µmol/l LDH = 218 U/L ; FA = 121 U/L; G-
GT = 23 U/L BI = 9,47 µmol/l ; BD =2,22 µmol/l ; BT = 11,69 µmol/l
IgA= 1,07 g/l (0,7-4,0); IgG= 7,65 g/l (7-16);IgM= 0,26 g/l (0,4-2,3);
Exudat faringian:floră normală
23.06.2011 Bioclinica AgHBs= negativ, Anticorpi anti HBs= 350 mUI/ml
Anticorpi HBc=pozitiv;Anticorpi HCV (hepatita C)= negativ
TEST SCREENING HIV1-2=negativ;
Serologie herpes Ac anti HSV 1 si 2 IgG index 54,3 pozitiv IgM index 0,2
negativ. Anticorpi anti VZV IgG= 0,1 negativ ; IgM= negativ index 0,1
Citomegalovirus IgM=0,010 UI/ml negativ; IgG=33,000 UI/ml pozitiv
Serologie EBV IgM=0,2 index negativ; IgG index 0,1 negativ.Hepatita A
IgM=negativ. Serologie T. pallidum (VDRL)-negativ
Toxoplasmoza-IgM= 0,110 UI/ml negativ;IgG= 8,000 UI/ml pozitiv
Feritina=97 μg/l (30-400); Saturatia transferinei=0,19 (0,25-0,350; CTLF=362
μg/100 ml (250-450)
24.06.2011Bioclinica AgHBe=negativ,; Ac anti HBe=negativ

CONSULTURI INTERDISCIPLINARE
23.06.2011 Consult oftalmologic:Dg.AO: Hipermetropie. VAO=1
fc.Autorefractometrie (Tropicamida 0,5 %)
OD= +1,75 dsf=+0,25 dcyl ax 870; OS= +2,00 dsf=+0,75 dcyl ax 950 .
Ex FO-AO=papila nervului optic cu contur net, excavatie 0,3, vase retiniene si
macula de aspect normal.
23.06.2011 Rg SAF-Pansinusită (Voalarea sinusurilor anterioare ale feței).
23.06.2011 Rg.Torace-Hil pulmonar stang marit in dimensiuni. Interstițiu
pulmonar accentuat hilio-bazal bilateral.Cord normal.
23.06.2011 Consult ORL-Otic normal.Rinosinusita frontala bilaterala.Rec:
DNF, antibiotic, mucolitic.Efectuare exudat nazal, faringian.
27.06.2011 Consult ginecologic+TV-Nimic patologic genital.
02.08.2011 Rg.Torace-Cord, pulmon normale.

In 01.07.2011 s-a montat CVC subclavicular drept care s-a extras in 12.08.2011.

Pe parcursul internarii a urmat tratament:


1. Citostatic- cura de condiționare: BEAM: BCNU pev 400 mg in
06.07.2011+ ARA-C pev 4x 540 mg din 07-08-09-10.07.2011
+Etopozid pev 4 x 360 mg din 07-08-09-10.07.2011+ Alkeran pev 250
mg in11.07.2011.
2. Tratament de decontaminare conform schemei
3. Substitutie: CUT, MER
4. Imunoglobulina : Flebogamma 15 g in 11-18-25.07-01-08-15.08.2011,
5. Profilactic : Biseptol, Diflucan, Aciclovir, Etamsilat, Microgynon cp
1/zi
6. Anticoagulare cu Heparina
7. Antibioterapie: Ciprofloxacin, Augmentin, Tazocin 3x 4,5 g/zi iv din 12-
29.07.2011 +Gentamicina 2x 80 mg/zi iv din12-26.07.2011, Cefort 2x 2
g/zi iv din 29.07-02.08.2011, Zyvoxid 2x 600 mg/zi pev 02-
18.08.2011+Tienam 4x 500 mg/zi pev din 02-07.08.2011, Colistin 4x 1
MU/zi pev din 08-18.08.2011.
8. Simptomatice: Algocalmin, , Furosemid, Kytril, Dicarbocalm,
Allopurinol, Metoclopramid, Ranitidina, Controloc,
9. Neupogen 300 µg/zi iv din ziua +5 (din 17.07.2011) pana la grefare in
31.07.2011 si ulterior pana in 07.08.2011.

Tratamentul de condiţionare (BEAM) s-a desfăşurat fără incidente deosebite,


decongelarea şi injectarea celulelor stem hematopoietice a decurs normal
in12.07.2011, cantitatea fiind de CD34+= 3,83 x 106/kg.. Semnalăm apariţia
aplaziei in ziua + 3, a unei mucozite grd II, sindromului hemoragipar cutaneo-
mucos discret.
S-a suplimentat terapia cu antibiotice din 12 .07.2011:Tazocin 3 x 4,5 g/zi 12-
31.07+ Gentamicina 2 x 80 mg/zi 12-25.07.2011;Cefort 2x 2 g/zi iv din
29.07.2011; transfuzii MER, CUT (de concentrat trombocitar prin citafereză).
Leucocitele au crescut treptat, grefarea s-a produs in ziua + 18, dar persista
anemia si trombocitopenia moderate. Din 01.08.2011 prezinta frisoane, febra
inalta.Se repeta Rg torace in 02.08.2011.Din 04.08 apare eruptie maculo-
papuloasa nepruriginoasa pe fata si trunchi, care se remite. Continua sa dezvolte
febra vesperala, pana la extragerea CVC.
Starea la externare este buna/ameliorata.
Se externeaza cu recomandarile:
-evitare eforturi fizice și traumatismelor
-evitare factori infecţioşi (aglomerări umane-cinema,stadion,teatru)
-evitarea contactului cu copii
-regim alimentar echilibrat, alimente preparate termic, se preferă fructele cu
coajă groasă gen portocale, mandarine, banane.
-respectarea igienei hranei şi apei
-evitarea contactului cu animale
-hemogramă săptămânal
-regim hidric de 3 litri /zi
-tratament cu: Liv 52 3x 1 cp/zi po, Microgynon cp 1 cp/zi seara

PREZENTARE DE CAZ 2

NUME: V.G.
SEX: masculin
VARSTA: 27 ani
1. DIAGNOSTIC: LIMFOM HODGKIN FORMA CU SCLEROZA
NODULARA CS II B CHIMIO SI RADIOTRATAT – I RECIDIVA
2. OBEZITATE DE APORT GRADUL I IMC= 30,8
3. HIPERCOLESTEROLEMIE FORMA USOARA
4. TRANSPLANT MEDULAR AUTOLOG (31.05.2011
6
CD34+=5,9x10 /kg)
5. MUCOZITA GRADUL II / III
6. PERICARDITA IN CANTITATE MICA
7. INFECTIE URINARA CU E.COLI
8. HIDROSADENITA AXILA STANGA

ISTORICUL BOLII: Pacient cu vârsta de 27 ani, sex masculin, diagnosticat în


11.2008 cu limfom Hodgkin forma cu scleroza nodulară stadiul IIB pentru care
s-a instituit chimioterapie (6 cicluri ABVD) urmată de radioterapie
(mediastinala, axilar stg si supraclavicular stg) fiind considerat în remisiune
parțială până în 10.2010 când CT-ul toracic relevă prezența unei mase tumorale
la nivelul segmentului lingurar inferior al LSS. Se intervine toracoscopic cu
prelevarea unui fragment bioptic din formatiunea tumorala, examenul
histopatologic confirmand recidiva. În prezent se internează pentru evaluare
clinicobiologică și stabilirea conduitei terapeutice.

Debut: Pacient tanar, fara antecedente patologice semnificative, prezinta in


cursul anului 2008 progresiv prurit tegumentar, scadere ponderala, tuse iritativa
si ulterior dispnee de efort si edem in pelerina. Internat in 5.11.2008- in Clinica
de Chirurgie toracica Timisoara este investigat imagistic.

CT torace (7.11.2008): Pulmon, pleure, ficat si splina-normale. Adenopatii


multiple mari de pana la 10 cm in ferestrele mediastinale cu continut aproape
lichidian in centru. Adenopatiile se continuă și la baza gatului cu dimensiuni
mai mici și axilar bilateral mai ales stânga. Supraclavicular stânga apare un
ganglion de 4 cm cu aspect asemanator celor mediastinali, cu centru cu densitate
de tip lichidian.
Echo cardiac (6.11.2008): VS cu functie sistolică bună (FE=67%),disfuncție
diastolică gr II, lichid pericardic în cantitate mică, formațiune de 8/10 cm situata
la baza cordului..
S-a intervenit chirurgical prin minitoracotomie axilara stanga spatiul IV i.c. si s-
a practicat biopsia tumorala videoasistată, drenaj pleural aspirativ.Intraoperator
aspectul tumorii era cenușiu burjonat, friabil,sângerând la atingere, cu contact
foarte strâns la fața mediastinală a plămânului și peretele toracic.

Ex. HP 143032-36 si 143063-65 (tumoră mediastinală, intrapulmonară):


populație celulară polimorfă cu limfocite mici, limfocite transformate,
plasmocite, granulocite eozinofile si neutrofile, numeroase celule de tip
histiocitar si marcata proliferare de fibroblaste/ fibrocite. Se remarca celule
atipice izolate de tip Hodgkin cu nucleu rotund-ovalar, nucleu eozinofil evident
pozitionat central si citoplasma retractata dand celulei un aspect lacunar,
frecvente celule tumorale mumifiate,apoptotice, cu nucleu hipercrom si
citoplasma intens eozinofila. Prezente mitoze atipice, marcata proliferare de
vase mici cu endoteliul tumefiat; benzi groase de colagen separa populatia
celulara in noduli. Aspectul histopatologic pledeaza pentru LIMFOM
HODGKIN FORMA CU SCLEROZA NODULARA.

In 19.11.2008 se initiaza chimioterapie de inductie de tip ABVD cu aplicatie in


ziua 1-14:
-5 cicluri ABVD (Clinica de Hematologie Timisoara) 80 mg Adiblastina+15
mg Bleomicina+ 2 mg Vincristin+800mg Dacarbazina /aplicatie-10 aplicatii

CT abdomen si pelvis (8.04.2009): Ficat, splina, rinichi si glande suprarenale


de aspect normal. Fara adenopatii abdominal. Organe pelvine de aspect normal.
Fara adenopatii pelvine sau inghinale.
CT torace (8.04.2009): Imagine hipodensa cu densitate 32 UH triunghiulara
situate retrostenal si lateral pe partea stanga deasupra crosei aortei de 4/5
cm cu contur difuz care nu se diferentiaza de structurile moi mediastinale- nu
are sediu loja timică. Fără adenopatii în ferestrele mediastinale. Plămâni, pleure
și perete toracic normal.
Tratament:
-1 ciclu ABVD (Clinica de Hematologie Timisoara) incheiat in 22.04.2009.

RADIOTERAPIE (11.05.2009-1.7.2009) -TIMISOARA


--40 Gy/20 Fr/ 34 zile-mediastin
--30 Gy/15 Fr/ 20 zile- ggl supraclavicular stg
--30 Gy/15 Fr/ 28 zile—axila stg

I REMISIUNE PARTIALA (1.7.2009-15.10.2010)


CT torace (15.10.2010): Parenchim pulmonar drept de aspect normal. Masa cu
densitate de tesut moale iodofila situate la nivelul segmentului lingulara
inferior al LSS de 6,46/6/9,48 cm ce nu prezinta plan de clivaj cu VS si cu
portiunea valvulara a trunchiului arterei pulmonare. Fibronodul calcificat de
0,5 cm situate la nivelul segmentului postero-bazal al LIS. Adenopatie in
grupul mamar intern stg de 1,95 cm. Fără adenopatii axilare, mediastinale.
Fără acumulări de lichid intrapleural. Cord și vase mari de aspect normal.
CT abdomen si pelvis (15.10.2010): Ficat cu dimensiuni, structura, iodofilie
normale, fără determinări secundare.Colecist, căi biliare intra și extrahepatice de
aspect normal.Splina, pancreas, glande suprarenale, rinichi de aspect normal
Fara adenopatii intra sau retroperitoneale.Fără ascita.vezica urinara destinsă de
volum cu pereți subțiri, fără imagini lacunare intracavitare.prostata, vezicule
seminale de aspect normal. Fără adenopatii inghinopelvine. Fără determinări
osoase secundare la nivelul oaselor examinate.

Se intervine chirurgical in 04.11.2011-PO 628 și se practică biopsie tumora


mediastinala, evacuare pleurezie stanga.Afirmativ formatiunea tumorala nu
infiltreaza plamanul si a fost usor decolata intraoperator.)

Ex HP 32778/11.11.2010-țesut conjunctiv lax și fibros cu infiltrat limfo-


monocitar de tip tumoral, limfomatos cu corpi apoptotici, limfoblaste,
limfoplasmocite, granulocite eozinofile (recidiva limfom Hodgkin).

Ex. HP+IHC 180689/07.12.2010 –Institutul V.Babes Bucuresti


Histopatologic : Mici fragmente biopsice cu artefacte de prelevare/strivire
prezentand proliferare limfoida maligna cu prezenta de celule tumorale de tip
Hodgkin si Reed-Sternberg cu aspect lacunar ; fondul reactiv contine limfocite
mici, histiocite, PMN ; sunt prezente benzi de scleroză și tendința la
nodularizare.
Imunohistochimic: CD30+ in celulele tumorale ; CD15 negativ in celule
tumorale, pozitiv in granulocite ; L26/CD20 negativ in celule tumorale, pozitiv
in limfocite mici reactive,Cd3 negativ in celulele tumorale, pozitiv in limfocite
mici reactive ; PAX 5 slab pozitiv in celule tumorale.
Concluzii-Aspectul histopatologic si imunohistochimic este compatibil cu un
limfom Hodgkin clasic- cu scleroză nodulară tip 1 BNLI (sub rezerva
artefactelor de prelevare).

În evidenta la Clinica III Pediatrie- Sp L. Turcanu-BMT din 10.11.2010.


11.11.2010 Medulograma - blast =2,5 %. Punctie aspirativa medulara: fara
celule sugestive pentru afectare medulara in cadrul bolii.Maduva reactiva.

AgHBs- negativ; Ac antiHBs =1000 mUI/mL; Ac anti HCV – negativ; HIV1/2-


negativ; ADN- VHB nedetectabil
23.11.2010 Radiografie cardiopulmonara
Desen peribronhovascular accentuat paramediastinal stang pe fond de voalare
hemitorace stang in inspir fortat. Bronhii principale libere. Hemidiafragm stang
ascensionat
Tratament:
Din 12.11.2010 cura IGEV (I):Gemcitabina 2x1600 mg, Ifosfamida 4000 mg x
4, Vinorelbine 40 mg in 12.11.2010 , Prednisolon 100 mg po.x 5 + Mesna 6x
5200 mg.
Din 04.12.2010 cura IGEV (II):Gemcitabina 2x1600 mg, Ifosfamida 4000 mg x
4, Vinorelbine 40 mg in 04.12.2010 , Prednisolon 100 mg po.x 5 + Mesna 6x
5200 mg.
Din 06.01.2011 cura IGEV (III):Gemcitabina 2x1600 mg, Ifosfamida 4000 mg
x 4, Vinorelbine 40 mg in 06.01.2011 , Prednisolon 100 mg po.x 5 + Mesna 6x
5200 mg.
Din 10.02.2011 cura DHAP (I): Dexametazona 5f /zi 4 zile; Cisplatin 200
mg in 10.02.2011 pev 24 h, Cytosar 2x 3500 mg pev 3 ore in 11 si 12.02.2011.
In 21.02.2011 s-a efectuat o afereza de CSH.
Din 11.03.2011 cura DHAP (II): Dexametazona 5f /zi 4 zile; Cisplatin 200
mg in 11.03.2011 pev 24 h, Cytosar 2x 3500 mg pev 3 ore in 12 si 13.03.2011.
Prezinta multiple focare de infectie dentare necesitand asanare in serviciul
stomatologic.

03.02.2011 CT TORACE+SDC
Torace: Masa de țesut parenchimatos fără iodofilie evidentă este prezentă în
mediastinul anterior in dreptul trunchiului arterei pulmonare, extinsă caudal
până la nivelul ventriculului stâng pe o lungime de 9,5 cm, având grosimea
maximă de 3,4 cm.Arie de atelectazie pulmonară, pleurală în segmentul lingular
superior, adiacentă formațiunii mediastinale.În grăsimea paracardiacă stângă
este prezentă o masă de țesut cu dimensiuni de aproximativ 3,3/2 cm cu aceleasi
caracteristici imagistice ca formatiunea din mediastinul anterior.trahee si bronsii
principale permeabile.Micronodul calcificat de maxim 5 mm subpleural in
segmentul posterior bazal al LIS.Fara determinari secundare pleuro-pulmonare
evidente CT.Fara adenopatii bronho-pulmonare, axilare sau subclaviculare.Fara
colectii pleurale.Cord de aspect normal.Artera pulmonara, aorta toracala de
calibru normal.Fara leziuni secundare osoase vizibile CT.Ficat, pancreas, splina,
glande suprarenale cu aspect normal pe sectiunile examinate.
Concluzie: Nu dețin investigatia anterioara pentru a aprecia evolutia leziunilor.
Formațiuni parenchimatoase în mediastinul anterior și paracardiac stâng.Fără
determinări secundare pleuro-pulmonare sau osoase evidente CT.

STAREA LA INTERNARE:
Stare generală bună. Afebril. Apetent.
Tegumente si mucoase normal colorate. Vergeturi sidefii pe flancuri. Cicatrice
postoperatorie la nivel laterotoracic stâng posttoracoscopie.Țesut celular
subcutanat în exces generalizat. Adenopatii superficiale nedecelabile.
Respirații normale. Stetacustic pulmonar: MV normal transmis, fara raluri
supraadaugate.
Stetacustic cardiac: zgomote cardiace ritmice, bine batute, AV = 80 b/min, TA
= 120/ 80 mmHg.
Faringe normal colorat. Abdomen moale, elastic, destins de volum prin panicul
adipos, nedureros spontan si la palparea profunda. Tranzit intestinal prezent
pentru gaze si materii fecale. Scaun normal. Ficat si splina nepalpabile.
Loje renale libere. Manevra Giordano negativa bilateral. Mictiuni spontane,
fiziologice. Diureza prezenta.
Fara semne clinice de iritație meningeana. ROT prezente, simetrice.

INVESTIGATII DE LABORATOR:

AgHBs= negativ, Anticorpi anti HBs= 1000 mUI/ml


Anticorpi HBc=pozitiv;Anticorpi HCV (hepatita C)= negativ
TEST SCREENING HIV1-2=negativ;
Serologie herpes Ac anti HSV 1 si 2 IgG index 47,4 pozitiv IgM index 0,1
negativ.Anticorpi anti VZV IgG= in lucru ; IgM= negativ index 0,3
Citomegalovirus IgM=0,040 UI/ml negativ; IgG=22,000 UI/ml pozitiv
Serologie EBV IgM=0,2 index negativ; IgG index 1,3 pozitiv
Hepatita A IgM=negativ .Serologie T. pallidum (VDRL)-negativ
Toxoplasmoza-IgM= 0,095 UI/ml negativ;IgG= 5,200 UI/ml pozitiv
Feritina=899 μg/l (30-400)
Bioclinica Ac anti HBc-IgM= negativ,AgHBe=negativ; Ac anti HBe=pozitiv
23.05.2011HLG: Hg =11,6 g/dl; Eritrocite =4.030.000/mmc; Trombocite
=340.000/mmc ; Leucocite =11.700/mm3 FL: Lym =10,5 %; Mono = 10,3 % ;
Ne =78,0 %;Eoz=1,0 %; Bazo=0,2 %
CRP=61,99 mg/l; GPT=27 U/L;GOT=28 U/L;
Creatinina = 94 microM/L;
25.05.2011Culturi pretransplant: Proteus mirabilis exudat oftalmic stg sensibil
Amikacina, Cefepime,Cefotaxim,
Cefotetan,Ceftriaxon,Imipenem,Levofloxacin,Ticar,Meropenem,Ertapenem,
Cefuroxima; Stafilococ haemoliticus meticilino-rezistent in axila bilateral
sensibil: Clinda,Dapto,Eritro,Linezolid,Moxiflox,Biseptol,Vancomicina, în rest
NSDG

CONSULTURI INTERDISCIPLINARE
13.05.2011 Consult oftalmologic: VAO=1 fc.FAO-AO= papila nervului optic
cu excavatie 0,4 (regulat ISNT pastrata) , fara modificari patologice. SK:OD=
-1,00 dsf= -0,25 cyl ax 350; OS= -0,75 dsf=-0,25 cyl ax 1260 fără midriatic.
13.05.2011 Rg SAF-Sinusuri frontale asimetrice, voalare partiala a sinusului
frontal drept si a celulelor etmoidale drepte.
13.05.2011 Rg.Torace-Torace larg cu pozitie inalta a diafragmei.Opacitate
neomogena supradiafragmatic stang si paracardiac drept.Dunga pleurala costo-
marginala bilaterala.Cord orizontalizat.
18.05.2011 Consult cardiologic+ECG+ECHO cardiac-TA=130/80 mm Hg,
AV=80 b/min; ECG fara modificari semnificative.In caz ca FC> 100 b/min se
recomanda Corlentor 5 mg 2x 1/2cp/zi
18.05.2011ECHO CORD
FE planimetric =50-55 %; AO inel=30 mm; Ao ascd=3,5 cm;deschidere v
ao=2,2 cm diam AS=3,5 cm; diam VD=2,2 cm
sept IV=1,1 cm; DTDVS=4,7 cm; PPVS=1,1 cm; VTD=140 ml; VTS=65-70
ml;VS=4,6 cm. Flux mitral E=0,70 m/sec;A=0,60 m/sec
Insuficienta mitrala gradul I ușoară
Flux aortic:Vmax aorta=1,1 m/s Pmax=5,0 mm Hg; valva aortica normala
Insuficienta tricuspidiana gr. I;Flux pulmonar Vmax=0,9 m/sec; Pmax=3,1
mmHg; PSAP+30 mm Hg
Cinetica parietală normală.Lichid pericardic prezent în cantitate mică.
Circumferențial, în sistolă 4-5 mm, fina lama în diastolă.
Concluzie: Pericardită lichidiană în cantitate mică.FE=55 %.Pereti ai VS de
dimensiuni normale, fără modificări de cinetică parietală.
Dg. Pericardită exudativă în cantitate mică.Rec: Ibuprofen 3x 300 mg/zi 14 zile.

17.05.2011 CT REGIUNE CERVICALA+TORACE nativ


Regiune cervicala: Rino-, orofaringe, laringe fara modificari patologice
evidentiabile CT nativ. Fără adenopatii latero-cervicale. Limfonodului în grupul
jugular superior bilateral de 0.6 cm (dimetrul minim in planul axial). Fara
adenopatii supraclaviculare. Glamde parotide, submandibulare, tiroide de aspect
normal. Fara modificari patologice disco-vertebrale si la nivelul canalului spinal
evidentiabile CT. Sinusuri paranazale fara continut patologic, ingrosarea
mucoasei celulelor etmoidale posterioare stg.
Torace: Trahee si bronsii principale permeabile. Cord de aspect normal. Artera
pulmonara, aorta toracala de calibru normal. Fără adenopatii bronhopulmonare
sau axilare. Micronodul calcificat de 0.48 cm subpleural in segmentul postero-
bazal al LIS. Arie pulmonara dreaptra fara modificari patologice. Fara colectii
pleurale. Fluid pericardic cu grosimea de 0.4 cm. Lama de țesut parenchimatos,
cu structura difuz neomogena, contur neregulat cu gorsimea de maxim 1.9 cm,
vizualizat in mediastinul anterior adiacent pericardului, in dreptul trunchiului
arterei pulmonare, extins caudal pana la nivelul ventriculului stang pe o lungime
de 9.8 cm. Țesut nodular solid, neregulat cu dimensiuni de 1/1.4/2 cm in
grasimea paracardiaca stanga. Limfonodul prepericardic de 0.6 cm.
LSS redus in volum cu o arie de condensare pulmonara omogena, fără
bronhograma aerica la nivelul segmentelor lingulare ale LSS, bronhii
segmentare lingulare cu diametru redus cu decalibrare la nivelul zonei de
condensare- aspect imagistic de atelectazie pulmonara segmentara lingulara.,
fara a se putea identifica pe sectiunile native cauza obstructiei bronsice.
Supraiacent de atelectazia pulmonara din segmentele lingulare se vizualizeaza
condesare pulmonara neomogena cu discreta bronhograma aerica in segmentul
anterior al LSS pe o arie de aproximativ 8.6/6 cm, limitata caudal de scizură.
Fara leziuni secundare osoase vizibile CT.
Glande suprarenale cu aspect normal.
Concluzie: Fara adenopatii cervicale, supraclaviculare, axilare. Țesut solid,
neomogen, neregulat de maxim 1.9 cm grosime in mediastinul anterior si tesut
nodular in grasimea pericardica stanga. Atelectazia completă a segmentelor
lingulare. Condensare pulmonara neomogena în segmentul anterior al LSD-
proces pneumonic, modificări pulmonare post radioterapie, etiologie
paratumorală.

În 25.05.2011 s-a montat CVC subclavicular drept care s-a extras in 24.06.2011.

Pe parcursul internarii a urmat tratament:


1. Citostatic- cura de conditionare: BEAM: BCNU pev 600 mg in
25.05.2011+ ARA-C pev 4x 800 mg din 26-29.05.2011 +Etopozid pev
4x 300 mg din 26-29.05.2011+ Alkeran pev 280 mg in 30.05.2011.
2. Tratament de decontaminare conform schemei
3. Substitutie: CUT
4. Imunoglobulina : Flebogamma 20 g in 30.05.2011, 06.06.2011,
13.06.2011, 20.06.2011.
5. Profilactic : Biseptol, Diflucan, Aciclovir, Etamsilat
6. Anticoagulare cu Heparina
7. Antibioterapie: Ciprofloxacin, Augmentin, Tazocin 3x 4,5 g/zi
iv+Gentamicina 2x 80 mg/zi iv din 07-08.06.2011, din 08-19.06.2011
Meronem 3x 1 g/zi iv+Targocid 2x 400 mg/zi apoi 400 mg/zi iv 08-
09.06.2011, Linezolid 2x 600 mg/zi pev din 10-21.06.2011.
8. Simptomatice: Algocalmin, , Furosemid, Kytril, Dicarbocalm,
Allopurinol, Metoclopramid, Ranitidina, Controloc, Tramadol
9. Neupogen 300 µg/zi iv din ziua +5 (din 05.05.2011) până la grefare în
12.06.2011.

Tratamentul de condiţionare (BEAM) s-a desfăşurat fără incidente deosebite,


decongelarea şi injectarea celulelor stem hematopoietice a decurs normal in
31.05.2011, cantitatea fiind de CD34+=5,9 x 106/kg.. Semnalăm apariţia
aplaziei in ziua + 3, a unei mucozite grd II /III ,sindromului hemoragipar
cutaneo-mucos discret, febrei. Se contureaza hidrosadenita stanga, durere locala,
tumefacție.
S-a suplimentat terapia cu antibiotice din 07-08.06.2011:Tazocin 3 x 4,5 g/zi+
Gentamicina 2 x 80 mg/zi ; transfuzii (de concentrat trombocitar prin
citafereză). Leucocitele au crescut treptat, grefarea s-a produs in ziua +13, dar
persista anemia si trombocitopenia moderate.

Se externeaza cu recomandarile:
-evitare eforturi fizice si traumatismelor
-evitare factori infecţioşi (aglomerări umane-cinema,stadion,teatru)
-evitarea contactului cu copii
-regim alimentar echilibrat, alimente preparate termic, se preferă fructele cu
coajă groasă gen portocale, mandarine, banane.
-respectarea igienei hranei şi apei
-evitarea contactului cu animale
-hemogramă săptămânal
-regim hidric de 3 litri /zi
-tratament cu
 Biseptol 2 x 2 tb trei zile consecutiv/saptamana (Lu,Ma,Mi)

PREZENTARE DE CAZ III

NUME: S.A.
SEX: feminine
VARSTA: 26 ani
DIAGNOSTIC: 1.LIMFOM HODGKIN CLASIC-FORMA CU SCLEROZA
NODULARA TIP II BNLI (>25% arii cu aspect anaplazic) STADIUL IV BE (PLAMAN
STANG, GGL.SUBCLAVICULARI, MEDIASTINUL ANTERIOR, AXILAR
BILATERAL) PRIMA RECIDIVA
2.CURA CITOSTATICA DHAP(I)
3.TRANSPLANT MEDULAR AUTOLOG 25.01.2011
4. APLAZIE MEDULARA SECUNDARA
5.MUCOZITA GRADUL I
6. INGRIJIRE CVC

Pacienta diagnosticată în noiembrie 2009 la Drobeta Turnu Severin cu


Boala Hodgkin, stadializată inițial II B, a urmat PCT tip ABVD 6 cicluri în
perioada 11.2009-05.2010, fiind considerată în remisiune la terminarea
chimioterapiei.CT control la sfârsitul chimioterapiei-fara adenopatie
mediastinala, fără formațiuni condensante pleuro-pulmonare, fără colecții
pleurale, loje suprarenale libere. În iunie 2010 reapar adenopatii axilare
bilateral.Repetă biopsia ganglionară și CT reconfirmându-se diagnosticul de
boala Hodgkin, cu interesare axilară, mediastinală, pulmon stăng.Este îndrumată
în clinica noastră pentru terapie de salvare și evaluare în vederea
autotransplantului medular.

Debut: prin apariția unui bloc adenopatic supraclavicular drept in toamna 2009,
dureros, insotita de astenie, adinamie.Se interneaza la Sp.Judetean Drobeta-
Tr.Severin in 17.11.2009.
Se practică examen citologic: Frecvente leucocite, frecvente neutrofile,frecvente
cellule de talie mare cu 2-3 nuclei, cu nucleoli (cellule Reed-
Sternberg).Concluzie:Boala Hodgkin.
PMO nr.164/18.11.2009: Măduvă hematogenă normocelulară.Serie rosie,
mieloida și megakariocitară normal reprezentată.Fără infiltrație cu celule
maligne.
CT abdomen+pelvis nr.2663/24.11.2009: Fără formațiuni înlocuitoare de
spațiu abdomino-pelvine.Adenopatii lombo-aortice de maxim 1,2 cm
diametru.Fără colecții fluid-lichidiene abdomino-pelvine.
HLG: Hg = 11,8 g/dl; Trombocite = 510.000/mmc; Leucocite = 15.300/mm3
VSH=105/180 mm la 1 respectiv 2h.S-a extirpat un ggl latero-cervical drept de
1,5 cm diametru pt.ex.HP.
Ex.HP nr.49965-66/9.12.2009 : Aspectul histopatologic poate fi compatibil cu
un limfom Hodgkin forma cu celularitate mixta.

În iunie 2010 reapar adenopatii axilare bilateral.In 12.07.2010 a fost internată în


Clinica de Chirurgie Oncologica.Ex. local-ambele axile cu adenopatii de 20-45
mm dure, aderente, nedureroase.S-a efectuat biopsia ganglionara din axila
stanga, in 13.07.2010/PO 821 cu descoperirea unui ggl de 3/2 cm, mobil;
examenul histopatologic confirmând dg. de boala Hodgkin, diagnostic
reconfirmat si de examenul imunohistochimic.
Prezintă în iulie 2010 semne generale de boală ,astenie, fatigabilitate,
transpirații.La examenul obiectiv tegumente și mucoase palide, adenopatie
axilară dreaptă cu diam. 4 cm, ggl. dur, nedureros, cicatrice postoperatorie în
axila stângă.Biologic; leucocitoză cu neutrofilie, probe inflamatorii pozitive.
Nr. 10071310082/ 13. 07.2010 Biopsie ganglion axilar stang (Bioclinica)
macroscopic: Piesa de 3/2,5/1,7 cm cu suprafața neregulată gălbuie (țesut
adipos); pe suprafața de secțiune limfonodul cu aspect usor polociclic, culoare
albicioasa, capsula subțire< 0,1 cm grosime, consistență elastică.
Microscopic: metoda de coloratie HE
Țesut adipos, conjunctivo-vascular și mamar ce înglobează un limfonodul:
parenchim cu arhitectura modificată în totalitate de prezența unei populații
celulare discoezive polimorfe și politipice- celule de talie medie și mare, mono-,
bi-,multinucleate de tip Hodgkin și de tip Sternberg-Reed (like) cu cromatina
condensată pe membrana nucleară și nucleoli vizibili predominant eozinofili;
citoplasma amfofila, limfocite, histiocite, plasmocite, granulocite neutrofile și
foarte multe eozinocite; hiperplazie fibrocitara, hiperplazie de structuri vasculare
cu endoteliul tumefiat.Parenchimul tumoral este disociat în pattern nodular de
benzi groase fibrohialine.
Concluzie: Aspectul histologic, în colorația uzuală, pledează pentru proliferare
limfoidă de tip hodgkinian (cu scleroză nodulară).
Pentru diagnostic de certitudine sunt necesare investigații imunohistochimice.

Ex.HP+IHC nr.176475/20.07.2010 Institutul. V.Babes Bucuresti


Histopatologic: Limfoganglion cu capsula ingrosata; benzi de scleroza care
impart limfoganglionul in multiplii noduli cu celularitate polimorfa; numeroase
celule tumorale,multe dintre ele mononucleate, cu grad inalt de anaplazie; unele
dintre celulele tumorale au aspect de celule Reed-Sternberg; celulele tumorale
sunt dispuse pe un fond reactiv polimorf, cu numeroase PMN (neutrofile si
eozinofile), limfocite mici, histiocite.
Imunohistochimic: CD30 pozitiv in celulele tumorale,CD15 pozitiv în celulele
tumorale, PAX 5 pozitiv in celulele tumorale, L26/CD20 negativ în celulele
tumorale,pozitiv in structuri foliculare restante; UCHL1 negativ în celulele
tumorale, pozitiv in limfocite mici reactive.
Concluzii: Aspectul HP si testele IHC sustin diagnosticul de limfom Hodgkin
clasic-scleroza nodulara-TIP II BNLI(>25% arii cu aspect anaplazic).
prezenta de numeroase PMN reprezinta un factor de prognostic advers.

30.07.2010 CT REGIUNE
CERVICALA+TORACE+ABDOMEN+PELVIS+SDC
Regiune cervicala: Limfonoduli laterocervicali subcentimetrici
ovalari.Adenopatii supraclaviculare de maxim 1,3 cm bilateral si de 1 cm
subclavicular bilateral.Rino-, orofaringe, laringe fara modificari
patologice.Glande parotide, submandibulare, tiroida de aspect normal.Fara
modificari patologice disco-vertebrale si la nivelul canalului spinal evidentiabile
CT.
Torace: Multiple leziuni micronodulare de maxim 5 mm sunt situate in ambele
arii pulmonare si doua leziuni macronodulare una de 1,4 cm in segmentul
posterobazal al LIS, cea de-a doua de 4,7 cm in segmentul anterior al LSS.Masa
adenopatica de 4,6/2/4,8 cm este situata mediastinal anterior. Adenopatii in
fereastra aorto-pulmonara si in hilurile pulmonare, cu diametrul maxim de 1,6
cm.Adenopatii axilare dr. de pana la 3,8 cm si stg. de maxim 2,3 cm.Trahee si
bronsii principale permeabile.Cord de aspect normal. Trunchiul arterei
pulmonare, aorta toracala de calibru normal.Fara determinari secundare osoase.
Abdomen: Ficat aspect si dimensiuni normale fara modificari de structura.
Colecist, cai biliare intra si extrahepatice de aspect normal. Ax spleno-portal
calibru normal.Splina, pancreas, rinichi, glande suprarenale aspect si
dimensiuni normale.Fara ascita sau adenopatii intra sau retroperitoneale.
Pelvis: Vezica urinara destinsa,fara modificari parietale sau intracavitare.Fara
ascita.Fara adenopatii intrapelvine sau inghinale.Uter si anexe de aspect
normal.Fara determinari secundare osoase.
CONCLUZIE: Formatiuni micro-si macronodulare pulmonare.
Adenopatii mediastinale, axilare, supra si subclaviculare.
Fara adenopatii laterocervicale sau abdomino-pelvine. Fara determinari
secundare osoase.

Biopsie osteomedulara nr.177198/16.08.2010 Institutul Victor Babes


Bucuresti
Lama 10H 2297 x2
Histopatologic: Fragment biopsic osteomedular de 22/2 mm; dupa procesare
contine maduva hematogena usor hipocelulara (50/50) cu prezenta tuturor
seriilor, G/E= aprox. 3/1 maturație prezentă, megakariocite normale cantitativ cu
lobulație conservată, dispersate.
Concluzii: Histopatologic nu se evidentiaza infiltrate maligne pe fragmentul
examinat.

In evidenta Clinicii III Pediatrie din 04.08.2010.


05.08.2010 – Rg.TORACE-fata+profil:Opacitate hilară stângă (adenopatie).
Opacitate delimitată, omogenă suprahilar stâng, pe profil se proiectează în
mediastinul superior.
Cura citostatic: IGEV (I):Gemcitabina 1200 mg in 06.08 si 09.08.2010,
Ifosfamida 2000 mg in 06,07,08,09.08.2010.,Vinorelbine 30 mg in
06.08.2010,Prednison 100 mg in 06,07,08,09.08.2010 +Mesna 6x 2800 mg in
pev intre 06-11.08.2010.
Evolutia sub tratamentul instituit a fost buna.In timpul curei de citostatice
adenopatiile axilare se reduc in volum.Dupa terminarea curei dezvolta o eruptie
maculo-papuloasa pruriginoasa pe gat si toracele anterior ,care se remite cu
tratament simptomatic.
Cura citostatic IGEV (II):Gemcitabina 1200 mg in 09.09 si 12.09.2010,
Ifosfamida 2500 mg in 09,10,11,12.09.2010.,Vinorelbine 30 mg in
09.09.2010,Prednisolon 100 mg in 09,10,11,12.09.2010 +Mesna 6x 3600 mg in
pev intre 09-14.09.2010.
Evolutia sub tratamentul instituit a fost buna.Dupa terminarea curei, pruritul
cutanat se exacerbeaza.Dezvolta foliculita stafilococica pe toracele posterior.A
efectuat o afereza de celule stem in 21.09.2010.Dupa initierea curei adenopatiile
diminua treptat in volum.
Cura citostatic: IGEV (III):Gemcitabina 1200 mg in 13.10 si 16.10.2010,
Ifosfamida 2500 mg in 13,14,15,16.20.2010.,Vinorelbine 30 mg în
13.10.2010,Prednisolon 100 mg in 13,14,15,16.10.2010 +Mesna 6x 3600 mg in
pev intre 13-18.10.2010
Cura citostatic: IGEV (IV):Gemcitabina 1200 mg in 16.11 si 19.11.2010,
Ifosfamida 2500 mg in 16,17,18,19.11.2010.,Vinorelbine 30 mg in
16.11.2010,Prednisolon 100 mg in 16,17,18,19.11.2010 +Mesna 6x 3600 mg in
pev intre 16-21.11.2010

STAREA LA INTERNARE:
Stare generala relativ buna. Afebrilă. Apetit capricios. Astenie.Adinamie.Dureri
toracice difuze.
Tegumente si mucoase discret palide. Tesut celular subcutanat diminuat.
Sistem ganglionar superficial –adenopatie supraclaviculara dreapta de 1,5-2 cm,
usor sensibila la palpare, imobila pe planurile superficiale si profunde. Respiratii
normale. FR =18 r/min. Stetacustic pulmonar: MV normal transmis, fără raluri
supraadăugate.
Zgomote cardiace ritmice, bine bătute, AV =80 b/min, TA =90/60 mmHg, fără
suflu supraadăugat.
Cavitate bucală fără modificări patologice. Faringe normal colorat. Abdomen
moale, elastic, nedureros spontan și la palpare. Tranzit intestinal prezent pentru
gaze și materii fecale. Scaun normal, zilnic. Ficat și splină nepalpabile.
Loje renale libere. Manevra Giordano negativă bilateral. Micțiuni spontane,
fiziologice. Diureză prezentă.
Fără semne clinice de iritație meningeană. ROT prezente, simetrice.

14.12.2010 CT Regiunea cervicala+torace cu SDC


Regiune cervicala: Glande parotide, submandibulare și glanda tiroidă aspect
normal.Faringe, laringe fără modificări patologice.Arie de țesut solid cu diametrul
maxim de 2,5 cm localizată supraclavicular dreapta.Vertebre cervicale fără
modificări de structură.
Torace: Câteva leziuni nodulare pulmonar bilateral, predominant periferice,
subpleural, imprecis delimitate, cu dimensiuni maxime de 0,8 cm.Nodul pleuro-
pulmonar in segmentul anterior al LSS pramediastinal, cu diametrul maxim de 2,5
cm, cu discreta fibroza pulmonara perinodulara.Fara colectii pleurale sau
pericardice.Masa de tesut solid de 2,4/1,8/4,3 cm ( timus? masa adenopatica?).
Cateva adenopatii axilare bilateral, superficiale si profunde, predominant dr., cu
diametru maxim 1,5 cm.Cord si vase mari aspect si dimensiuni normale.Glande
suprarenale de aspect normal.Fără modificări de structură la nivelul scheletului
toracic și vertebrelor toracale.

CONSULTURI PRETRANSPLANT
17.12.2010 Consult ORL: Relații normale
17.12.2010 Consult oftalmologic: VOD=1 fc, VOS= 1 fc; OD=+1 obf; OS+1,5
fc cu Mydriacyl.FAO-aspect normal.
Dg:
20.12.2010 Consult stomatologic: Focare multiple, carii simple
22.12.2010 Consult stomatologic: Focare dentare asanate.Coafaje provizorii.
21.12.2010 Rg SAF: Voalare sinusuri frontale bilateral si etmoidale bilateral.
21.12.2010 Consult cardiologic si ecocardiografie: in limite normale
( FE=60% )
23.12.2010 Ecofrafie abdominala : LHS=9 cm, LHD=12 cm, VP fara
modificari.CBP fără modificări; depozit liber hiperecogen mobil.Pancreas fără
modificări.Splina cu ecostructura omogenă 9,4 cm.RS, RD fără modificări.Vezica
urinara transonică.
29.12.2010 Consult ginecologic: Vulva, vagin, col uterin, uter normale.Pe
ovarul stang, ecografic un folicul chistic de 25 mm.Ovar drept normal.Rp/ Yaz
1tb/zi.

In 19.01.2011 s-a montat CVC vena subclavie dreapta care s-a suprimat in
22.02.2011

21.02.2011 Rg torace: Cord, pulmon normale.Mediastin liber.Cateter in VCS.

In 25.01.2011 s-au administrat celulele stem ( CD34+=18,3x10 6/kg) a caror


decongelare si injectare a decurs fara incidente.Dezvolta aplazie in ziua+3 si
grefeaza in ziua+10.Pe parcusul perioadei de aplazie dezvolta mucozită gradul I,
nu survin complicatii majore.

Pe parcursul internării a urmat tratament:

 Simptomatic: Ranitidina, Dicarbocalm, Kytril,Metoclopramid,


Furosemid,Citrolin badijonaj bucal, Milurit
 Profilactic:hidratare 3 l/zi, vitamina B6 iv, lacrimi artificiale,Manitol pev
 Profilactic: Augmentin, Ciprofloxacina, Aciclovir, Diflucan
 Decontaminare conform schemei
 Cura citostatic DHAP (I) din 30.12.2010:Cisplatin 150 mg, ARA-C 2 x
2000 mg +Dexametazona 40 mg x 4 zile 30;31.12.2010;01;02.01.2011
 Din 19.01.2011 cura de conditionare BEAM : BCNU 450 mg
( 19.01.2011 ) + Etopozid 250 mg/zi ( 20-23.01.2011 )+ Cytosar 450
mg/zi ( 20-23.01.2011 ) + Melphalan 200 mg in 24.01.2011
 Anticoagulant : Heparina pev continua
 Substitutie : CUT
 Neupogen din 30.01.2011-07.02.2011
 Flebogamma in 24.01.,31.01,07.02.2011, 14.02.2011, 21.02.2011

Evoluția sub tratamentul instituit a fost bună.


Starea la externare este bună/ameliorată.

Se externeaza cu recomandarile:
 -evitare eforturi fizice si traumatismelor
 -evitare factori infecţioşi (aglomerări umane-cinema,stadion,teatru)
 -evitarea contactului cu copii
 -regim alimentar echilibrat, hipolipidic cu alimente preparate termic, se
preferă fructele cu coajă groasă gen portocale, mandarine, banane.
 -respectarea igienei hranei şi apei
 -evitarea contactului cu animale
 -hemogramă săptămânal
 -regim hidric de 3 litri /zi
 -tratament cu V-fend 2 x 200 mg/zi
 -reinternare conform programarii in 22.03.2011 cu bilet de trimitere de
la medicul de familie sau oricand la nevoie.
5. DATE STATISTICE OBTINUTE

Acesta este un studiu observaţional, retrospectiv efectuat pe o populaţie de


63 pacienţi transplantaţi în centrul nostru, 39 adulţi şi 24 copii în perioada 2000
– 2010.
TCSH allogenice au fost 11 iar autologe 52.
S-au obţinut datele necesare realizării obiectivelor propuse, prin studierea
foilor de observaţie ale pacienţilor cu boală canceroasă incluşi în studiu.
Structura acestui capitol cuprinde: sistematizarea datelor anamnestice şi
clinice, a explorărilor paraclinice, bilanţul de extindere a bolii, încadrarea în
grupe de risc, prezentarea în dinamica a tratamentului şi a evaluărilor periodice,
criteriile de răspuns la tratament şi metodele de prelucrare statistică utilizate în
prelucrarea datelor.

5.1.DISTRIBUŢIA PE VÂRSTĂ

25.00

20.00

15.00
no. of cases

10.00

5.00

0.00
< 6 ani 6 - 12 ani 12 - 18 ani > 18 ani

groups of age

 39 adulti
 24 copii
5.2.DISTRIBUŢIA GEOGRAFICĂ A PACIENŢILOR

50
45 43
40
35
alte judeţe
30
25 Arad, Caraş-Severin,
Hunedoara
20
Timiş
15 12
10 8
5
0

Distribuţia geografică arată o împărțire asemănătoare a pacienţilor atât în


mediul urban (45,6%), cât şi în mediul rural (54,4%), cu o pondere mai mare a
pacienţilor în judeţul Timis(57,9%), comparativ cu celelalte judeţe invecinate,
fapt explicat probabil prin posibilitatea de adresabilitate mai mare a pacienţilor
la un spital universitar cu standarde ridicate.

5.3. STATUSUL PACIENŢILOR LA MOMENTUL TRANSPLANTULUI


66.60%
70.00%

60.00%

50.00%

40.00% 33.40%

30.00%

20.00%

10.00%
0.00%

0.00%
CR (complete remission)
PR (partial remission) progression

Graficul de mai sus prezintă starea bolnavilor în momentul începerii


terapiei de condiţionare în vederea efectuării transplantului. Astfel , la
acest moment 66,6% dintre pacienţi se aflau în remisiune totală, 33,4%
dintre ei în remisiune parţială, nici unul fiind în stadiul de boală în
progresie.

5.4.CHIMIOTERAPIA PRE-TRANSPLANT
41.66% 41.66%
45.00%

40.00%

percentage of patients
35.00%

30.00%

25.00%
16.68%
20.00%

15.00%

10.00%

5.00%

0.00%
< 10 cycles 10 - 20 cycles 20 - 30 cycles

number of chemotherapy cycles

Se observă că la 41,6 % dintre pacienţi a fost nevoie de mai puţin de


zece cicluri de chimioterapie pretransplant, la un număr egal de pacienţi au
fost necesare între 10-20 cicluri de chimioterapie. Un număr mult mai mic
de pacienţi a necesitat între 20-30 cure de chimioterapie, aceştia fiind
dintre cei la care nu s-a obţinut remisiunea totală, ci doar parţială.
Diagnosticul clinic la debut a fost sugerat de adenopatia cervicală (91,2%),
mediastinală (50,9%), axilară (24,6%), hilară (17,5%), abdominală (15,8%),
inghinală (5,3%), generalizată (5,3%) şi mai rar de alte localizări (splenomegalia
15,8% şi hepatomegalia 10,5%). Se are în vedere că unii pacienţi au avut
adenopatia localizată iniţial numai într-o singură regiune, în timp ce alţii au avut
mai multe regiuni ganglionare prinse concomitent la debut;
Diagnosticul paraclinic s-a efectuat atât la debut cât şi în evoluţie şi a permis
identificarea sindromului biologic la 37 de pacienţi (65%). Sindromul biologic a
cuprins: testele inflamatorii pozitive (VSH > 45 mm/h, Fg > 4 g/L, alfa2-
globulinele > 8 g/L), testele enzimologice (LDH > 450 UI/L), testele organo-
specifice(TGP>35U.I./L) .

Diagnosticul histologic este diagnosticul de certitudine şi este reprezentat de


examenul anatomopatologic al biopsiei. Astfel, din lotul de 57 de pacienţi, 55 de
pacienţi au fost diagnosticaţi prin biopsie ganglionară (96,5%), iar 2 pacienţi au
fost diagnosticaţi prin laparotomie exploratorie cu biopsie hepatică, ganglionară
mezocolică şi paraaortică.
În funcţie de prezenţa sau absenţa simptomatologiei sistemice, s-a făcut
substadializarea în stadiile clinice A şi B de boală. Din cei 57 de pacienţi, 25
(44%) au prezentat, în diferite proporţii, simptomatologia sistemică la debut,
încadrându-i pe aceştia în categoria cu risc intermediar. Într-un număr de 5
cazuri, simptomatologia sistemică a apărut în evoluţie, semnalând evoluţie
nefavorabilă a bolii cu recădere.
Identificarea factorilor de risc a permis împărţirea lotului în trei grupe de risc
(fig. 3):
grupa cu risc scăzut - 17 pacienţi (29,8%) cu adenopatie localizată (stadiul
I şi II), fără simptomatologie de tip B şi fără masă ganglionară de tip
„bulky”;
grupa cu risc intermediar - 31 pacienţi (54,4%) cu boala localizată (stadiul
IA şi IIA) cu unul sau mai multe din semnele nefavorabile sau cu stadiul
IIIA de boală.
grupa cu risc înalt - 9 pacienţi (15,8%) cu boala în stadiu avansat (stadiul
IIIB şi IV).

Analiza pentru deces evidenţiază o supravieţuire globală de 98% la data


finalizării studiului, cu menţiunea că 7 pacienţi s-au pierdut din evidenţă. S-a
înregistrat un singur deces, acesta fiind un pacient de sex M, aparţinând
categoriei de vârstă 11-15 ani, cu histologie de tip celularitate mixtă, aflat în
stadiul clinic III B la momentul diagnosticului, cu sindrom biologic prezent, care
a intrat în remisiune, dar a prezentat recădere precoce şi cu complicaţie de tip
TBC pulmonar.
Complicaţiile înregistrate au fost legate de boala în sine, precum şi cazuri de
toxicitate datorate terapiei aplicate. S-au inregistrat complicaţii precoce şi
tardive.

Complicaţiile precoce:

1. Infecţioase, de tipul: TBC pulmonar - 7 cazuri (12,3%), infecţii herpetice - 4


cazuri (7%) , varicelă - 1 caz, parotidită epidemică - 1 caz.

2. Metabolice, datorate toxicităţii chimioterapicelor - 3 cazuri

3. Cardiace: s-a descris un caz care a prezentat tahicardie sinusală, suflu sistolic
ascultat în spaţiul intercostal II-III parasternal stâng, hipotensiune arterială, puls
filiform, aspect de tamponadă cardiacă, unda T izoelectrică pe EKG. Toate
aceste fenomene s-au datorat compresiunii mediastinale realizată de ganglionii
mediastinali cu aspect tumoral.

4. Digestive, de tipul: vărsături în zaţ de cafea - 1 caz, epigastralgii - 3 cazuri.

5. Alergodermii, sub formă de erupţie eritematoasă - 5 cazuri

6. Anemia proprie bolii sau datorată tratamentului - 15 cazuri

7. Trombopenia - 5cazuri

8. Leucopenia, în cursul evoluţiei bolii a fost prezentă în 18 cazuri.

9. Alopecia - 2 cazuri.

Complicaţiile tardive au fost:

1. Respiratorii, de tipul fibrozei pulmonare cu insuficienţă respiratorie de tip


restrictiv, în 8 cazuri (17,4%). Acestea s-au datorat toxicităţii pulmonare a
bleomicinei.

2. Cardiace (cardiomiopatie antraciclinică) datorate depăşirii dozei cumulative


de adriamicină, în 7 cazuri.
Analiza supravieţuirii pacienţilor cu limfom Hodgkin luaţi în studiu s-a făcut
prin metoda Kaplan-Meier. În operaţiile de calcul datele sunt aranjate de
computer în ordinea crescândă a supravieţuirii, notând distinct cazurile pierdute
sau retrase. Tabelul de lucru conţine: numărul curent dat bolnavului,
supravieţuirea în luni a bolnavului (numărul de luni scurs de la prima internare
până la apariţia recăderii sau decesului) şi „end point” reprezentat de recădere
sau deces. Supravieţuirea fără recădere în lotul studiat a fost de 83,6% la 20 de
luni, 70,6% la 40 de luni, menţinându- se aceeaşi până la sfârşitul perioadei de
urmărire (120 de luni) . Au fost cazuri în lot urmărite şi după acest interval (până
la 168 de luni), dar numărul mic face ca probabilitatea de a greşi în aprecierea
supravieţuirii să fie mare şi în consecinţă, m-am oprit în aprecierea acestui
parametru la 120 de luni de la diagnostic.
În ce priveşte antecedentele personale patologice, datele obţinute în acest sens
aduc un punct în plus în susţinerea teoriei infecţioase a etiologiei bolii Hodgkin
(49). Astfel, s-a constatat prezenţa în antecedentele personale patologice ale
pacienţilor a unor afecţiuni infecţioase care pot fi legate mai mult sau mai puţin
de boala Hodgkin şi anume: rujeola (9 cazuri), varicela (5 cazuri), anginele
repetate (5 cazuri), parotidita epidemică (4 cazuri)., pneumonii interstiţiale (4
cazuri), infecţia cu virusul Epstein-Barr (9 cazuri).

Diagnosticul clinic constată o incidenţă crescută a prinderii ganglionilor


cervicali (91,2%), mediastinali (50,9%), axilari (24,6%) şi în general a regiunii
supradiafragmatice şi o incidenţă mai redusă a afectării viscerale (splenomegalia
- 15,8% şi hepatomegalia - 10,5%).
Aceste date concordă cu cele din literatură (25, 16), care dau o prezenţă de 60-
80% a adenopatiei cervicale sau supraclaviculare la debut, în timp ce localizarea
iniţială axilară sau inghinală este mai rară, ca şi cea mediastinală, pe când
ganglionii retroperitoniali sunt foarte rari afectaţi la debut.
În cazuistica noastră, nu am întâlnit adenomegalii unice, în toate cazurile fiind
implicaţi mai mulţi ganglioni ai aceluiaşi grup (submentonier, supraclavicular,
axilar). În stadiul incipient, bolnavii prezentau ganglioni de mărimi diferite,
diametrele variind de la 1 la 3 cm, până la adenomegalie de tip tumoral cu
deformarea zonei respective.
Consistenţa acestor ganglioni în boala Hodgkin este însă în mod constant, cu
totul particulară şi anume dens elastică. Este util de menţionat, pentru practică,
că aceşti ganglioni nu au niciodată consistenţa dură pe care o prezintă ganglionii
din limfoamele nehodgkiniene.
Ganglionii care au atins un volum tumoral au dat, într-un caz, tulburări de
fonaţie, iar în alt caz, compresiune pe trahee.
Splenomegalia a fost semnalată la examenul clinic la 9 pacienţi (15,8% din
cazuri). Atitudinea de explorare a splenomegaliei a fost diferenţiată. La subiecţii
sub 10 ani şi doar cu un pol splenic palpabil (5 cazuri), la care postsplenectomie
se instalează o susceptibilitate mai mare pentru infecţii, nu s-a practicat
splenectomia. În ultimă instanţă s-a practicat laparatomia exploratorie urmată de
splenectomie la 2 bolnavi cu vârsta de 13 şi 15 ani. Splina, macroscopic, se
prezenta pe fondul splenomegaliei cu leziunile macroscopice citate pentru
limfogranulomatoză.
Hepatomegalia s-a înscris în tabloul clinic în 6 cazuri, cu următoarele menţiuni:
în 4 cazuri hepatomegalia nu depăşea 2 cm sub rebordul costal şi nu era dublată
de un echivalent biologic care să trădeze suferinţă hepatică, iar la 2 pacienţi,
hepatomegalia a fost mai voluminoasă, depăşind 3-4 cm sub rebordul costal, cu
biologice hepatice specifice moderat alterate. Puncţia hepatică percutană a putut
evidenţia leziuni de limfogranulomatoză într-un caz.
Semnele sistemice (febra, scăderea ponderală, transpiraţiile nocturne) la debut
au fost prezente, în diferite proporţii, la 25 de pacienţi (44%). Această
simptomatologie este, pe de o parte, surprinzător de estompată, iar, pe de altă
parte, devine polimorfă prin faptul că se realizează numai parţial şi nu ca un
întreg simptomatologic. În stadiul III de boală poate mima stări infecţioase.
Trecerea în revistă a datelor clinice obţinute ne permite să subliniem unele
observaţii de ordin general conforme cu datele din literatură şi anume că boala
iniţială ganglionară cervicală este forma cea mai obişnuită. Întreaga cazuistică
confirmă acest lucru.
De aceea este necesar ca în cazul unei adenopatii presupusă neoplazică,
să procedăm la o anamneză cât mai amănunţită şi un examen clinic atent asupra
şi altor organe hematopoietice, cât şi a scheletului în întregime. Aceste
investigări ne pot da unele relaţii asupra fenomenului de generalizare sau nu a
bolii.
Distribuţia pacienţilor pe stadii clinice relevă predominanţa stadiului II (66,7%)
ca stadiu clinic de prezentare, rezultate ce concordă cu cele din literatură (22,
30).
Analiza statistică a asocierii între categoria de vârstă şi stadiul clinic a scos în
evidenţă faptul că stadiul II predomină la toate categoriile de vârstă, fiind stadiul
cel mai frecvent surprins la momentul diagnosticului .

6. CONCLUZII

Identificarea factorilor de risc a permis împărţirea lotului în trei grupe de risc :

-grupa cu risc scăzut - 17 pacienţi (29,8%) cu adenopatie localizată


(stadiul I şi II), fără simptomatologie de tip B şi fără masă ganglionară de
tip „bulky”;
-grupa cu risc intermediar - 31 pacienţi (54,4%) cu boala localizată
(stadiul IA şi IIA) cu unul sau mai multe din semnele nefavorabile sau cu
stadiul IIIA de boală.
-grupa cu risc înalt - 9 pacienţi (15,8%) cu boala în stadiu avansat (stadiul
IIIB şi IV).
S-a constatat o predominanta a infectiilor cu stafilococ (45%) , urmata de
infectiile determinate de Piocianic(25%), iar apoi ,in proportii egale, date de
Pneumocistis carini, Salmonella si Aspergillius(10%).

45% 25%

Pneumocisti
s
Stafilococ
Piocianic
Aspergiloza
10% 10%
10%

Etiologia deceselor prin cauze infectioase

Decesul pacientului a fost expresia esecului nostru terapeutic, prin corelarea


datelor despre boala si complicatiile survenite in raport cu momentul decesului
am obtinut urmatorul grafic:
32.00%

complicatii boala

68.00%

Observam, astfel , ca in timp ce decesul a survenit la 32% din lotul studiat


datorita complicatiilor aparute, la 68% din cazuri acesta s-a datorat bolii de baza.
Factorii de prognostic favorabil au fost:

- tipurile histologice cu predominanţă limfocitară, scleroză nodulară şi


celularitate mixtă cu o supravieţuire globală la 60 luni de 75%, 73,3% şi 75%
faţă de tipul histologic cu depleţie limfoidă, cu o supravieţuire globală la 60 luni
de 25%;

- stadiile I şi II de boală fără prezenţa semnelor sistemice (supravieţuire fără


recădere la 60 de luni de 77,8%, respectiv 82,5%, comparativ cu supravieţuirea
globală de 33,3%, respectiv 20%, pentru stadiile III şi IV);

- localizarea primară a bolii la una sau două grupe ganglionare, cu excepţia


ganglionilor hilari şi a masei mediastinale (supravieţuire globală de 84%
comparativ cu 48% pentru stadiile III B şi IV);
BIBLIOGRAFIE

1. Ansell S.M., Armitage J.O. - Management of Hodgkin lymphoma. Mayo Clinic


proceedings, 2006; 81 (3): 419-426.

2. Arion C., Dinu B. - Boala Hodgkin în Pediatria, Ed. I, Editura Medicala Bucureşti, 2001,
pag. 890-903.

3. Armitage J.O. - Early bone marrow transplantation in Hodgkin’s disease. Ann. Oncol.,
1994; pag. 161.

4. Arya L.S., Dinand V., Bakhshi S., Thavaraj V., Singh R., Dawar R. - Significance of
splenomegaly in childhood Hodgkin disease. Journal of Pediatric Hematology & Oncology,
2004; 26 (12): 807-812.

5. Arya L.S., Dinand V., Thavaraj V. et al. - Hodgkin's disease in Indian children: Outcome
with chemotherapy alone. Pediatr. Blood Cancer, 2006; 46: 26-34.

6. Baker KS, Gordon BG, Gross TG, Autologous hematopoietic stem- cell transplantation for
relapsed or refractoty Hodgkin disease in children and adolescents. J Clin. Oncol. 1999;
17:825- 831.

7. Bashir H., Hudson M.M., Kaste S.C., Howard S.C., Krasin M., Metzger M.L. - Pericardial
involvement at diagnosis in pediatric Hodgkin lymphoma patients. Pediatric Blood & Cancer,
2007; 49 (5): 666-671.

8. Behrendt H., Van Buningen B., Van Leeuwen Ef. - Treatment of Hodgkin’s disease in
children without radiotherapy. Cancer, 1987; 59: 1870-1873.

9. Bonadonna G., Zucalt R. şi colab. - Combination chemotherapy of Hodgkin’s disease with


Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin and Imidazole carboxamide versus MOPP. Cancer, 1975;
36: 252.
10. Cannelos G.P. et al.: Chemotherapy of advanced Hodgkin’s disease with MOPP, ABVD or
MOPP alternating with ABVD in the New England Journal of Medicine, 1992; 21 (327):
1478-1485.

11. Cameron L. Christine, Cella D., Herndon J.E., Kornblith B. Alice, Zuckerman E.,
Henderson E. Et al. - Persistent Symptoms Among Survivors of Hodgkin's Disease: An
Explanatory Model Based on Classical Conditioning. Health Psychology, 2001; 20 (1): 71-75.

12. Campbell G.N., Lloyd J., Wotherspoon A., Coulter C., Bain B.J. - Nodular lymphocyte
predominant Hodgkin lymphoma in siblings. Leukemia & Lymphoma, 2004; 45 (3): 609-611.

13. Canellos G.P. - Relapsed and Refractory Hodgkin’s Lymphoma: New Avenues?
Hematology/Oncology Clinics of North America, 2007; 21 (5): 929-941.
14. Cashen F. Amanda, Bartlett L. Nancy - Therapy of Relapsed Hodgkin Lymphoma. Blood
Reviews, 2007; 21 (5): 233-243.

15. Clavel J., Steliarova-Foucher E., Berger C., Danon S., Valerianova Z. - Hodgkin’s disease
incidence and survival in European children and adolescents (1978–1997): Report from the
Automated Cancer Information System project. European Journal of Cancer, 2006; 42 (13):
2037-2049.

16. Crespo M., Correia L., Ferreira F., Ducla-Soares J.L. - Acute disautonomia associated to
Hodgkin lymphoma. Acta Medica Portuguesa, 2002; 15 (2): 153-154.

17. Cimino G. - Chemotherapy alone for the treatment of early stage Hodgkin’s disease.
Cancer; 1990, 26: 1115-1118.

18. Connors J. M., Klino P., Adams G. et. al. - MOPP/ABV hybrid versus alternating
MOPP/ABVD for advanced Hodgkin’s disease. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 1992; 11: 317.

19. Dinand Veronique, Dawar R., Arya L.S., Unni R., Mohanty B., Singh R. - Hodgkin’s
lymphoma in Indian children: Prevalence and significance of Epstein–Barr virus detection in
Hodgkin’s and Reed–Sternberg cells. European Journal of Cancer, 2007; 43 (1): 161-168.

20. De Laat A. Cynthia, Beatrice C. Lampkin - Long-term survivors of childhood cancer:


Evaluation and identification of sequelae of treatment in late effects of childhood cancer
treatment, Ca-A Cancer Journal for clinicians, 1992; 5 (42): 263-268.

21. Dieckmann K., Pötter R., Hofmann J. et al. - Does bulky disease at diagnosis influence
outcome in childhood Hodgkin's disease and require higher radiation doses? Results from the
German-Austrian Pediatric Multicenter Trial DAL-HD-90. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.,
2003; 56: 644-652.

22. Donaldson S.S., Kaplan H.S. - Complications of treatment of Hodgkin’s disease in


children. Cancer Treay. Rep., 1982; 66: 742-749.
23. Donaldson S.S., Link M.P., Weinstein H.J. et al. - Final results of a prospective clinical
trial with VAMP and low-dose involved-field radiation for children with low-risk Hodgkin’s
disease. J Clin Oncol 2007; 25 (3): 332-337.

24. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. - Cancer: Principles and practice of oncology,
Fourth edition, 1993; pag. 1819-1858.

25. De Vita V.T., Longo D.L. - The use of combination chemotherapy in the treatment of early
stage Hodgkin’s disease in De Vita VT., Hellman S., Rosenberg SA., Important advanced in
oncology, Philadelphia JB. Lippincott, 1992; pag. 155-166.