LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CEPHALGIA BERAT

BANGSAL EDELWEIS
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG

Disusun oleh:

 Lisa Handayani (20160320044)

 Annisa Rizqy Aprialita (20160320048)
 Yunita Larasati (20160320049)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019

A. Laporan Pendahuluan (Pathway)

1
2
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RAWAT INAP

Ruang : Edelweis Nama pasien : Ny. W

Tgl. Pengkajian : 04-03-2019 Dx Medis : Cephalgia Berat
Tgl. Masuk Rawat : 03-03-2019 NRM : 1903030194
TB/BB : 150 cm/ 41kg Tindakan medis di RS:
Gol.Darah : O a. Injeksi analgesik
b.
c.
I. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan pusing, nyeri kepala berat seperti kepala terikat
kuat
2. Lama Keluhan : keluhan dirasakan sejak 2 minggu
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan : langsung dibawa ke RS

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : Tidak pernah mengalami penyakit yang serius
sebelumunya
√ Tidak dirawat
□ Di Rawat, tgl/ bln/ tahun : 5 bulan yang lalu di RSUD Tidar
□ Operasi, tgl/ bln/ tahun
B. Alergi
√ Tidak
□ Ya: □ Makanan □ Debu □ Dingin □ Panas □ Obat
□ lain- lain
Reaksi :
Tindakan :
C. Kebiasaan:
□ Merokok : - Tidak □ Ya , berapa batang./ hr, lamanya
□ Minum Alkohol : - Tidak □ Ya, berapa gelas/ hr, lamanya
□ Obat- Obatan : - Tidak □ Ya, nama obat
□ Jamu/herbal : - Tidak □ Ya, nama jamu/herbal
Lama mengkonsumsi jamu/herbal:................................. tahun

3
 □ Lain- lain

III. GENOGRAM
Keterangan :

Perempuan

Laki- laki

Perempuan
X meninggal

Laki-laki meningal
X

Ny. W
55 tahun

IV. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital : TD:140/80 mmHg, N: 86 x/mnt, S: 36,2 ◦C, RR: 24x/ mnt
Tingkat Kesadaran : √ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma

A. NUTRISI
BMI = 18,2 BB: 41kg TB:150 cm
1. Keluhan : - Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi
-
Tidak terdapat masalah yang berhubungan dengan
nutrisi
√ Tidak nafsu makan
√ Mual
√ Muntah
□ Lain-lain...........................................
2. Kebiasaan
a. Pola makan : □ Teratur (3X/ hari) √ Tidak Teratur,
b. Jenis makanan dan minuman

4
 - Disukai : semua jenis makanan, tetapi saat sakit pasien kesulitan makan
karena mual dan nyeri kepala yang dirasakan
- Tidak disukai: tidak ada
c. Diet saat ini: tidak ada
3. Pengkajian nutrisi
a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau
b. Gigi : √ Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri
c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri
d. Esoephagus : Reflek Menelan √ Ada □ Tdk ada
e. Tenggorokan : □ Merah □Tdk merah □ Dysphagia
f. Abdomen: - Bising Usus: √ Normal ( 12-16 X/mnt) □ Abnormal
- Suara : √ Tymphani □ Redup
g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri √ Mual √ Muntah □ Distensi
□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............
h. Intake Nutrisi : √ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □ Yeyunustomi
4. Berat badan : Tidak ada penurunan BB (5 kg/6 bulan) 6 kg/ 3 bulan
5. Penyakit : - DM yang tidak terkontrol - Gangguan saluran cerna
- Terapi Diet .....................................

B. ELIMINASI
1. Keluhan : tidak ada keluhan
2. Kebiasaan
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) :1 x/ hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : 3 x/ hari
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : √ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah
- Konsistensi : □ Encer □ Lunak √ Keras □ Berbusa
□ Berlendir
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy
b. BAK : √ Normal
□ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)
□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen

5
 □Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
- Warna : √ Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ Keruh
- Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine, ukuran...........
□ Nefrostomy □ Urostomy
□ Cystostomi

C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan: Pasien mengatakan sulit untuk tidur selama di rumah sakit, sering
terbangun apabila nyeri kepala muncul, pasien mengatakan sulit memulai tidurnya
2. Kebiasaan:
a. Mandi : □ 1x/ hari √ 2 x/hari □ 3 X/ hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg √ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari √ 3 x/hari □ 4 x/ hari
d. Tidur : lama 5 jam
3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total √ Bantuan
sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh
√ Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan
Deformitas Riwayat patah tulang
b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri √ Bantu sebagian □ Bantu total
d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka
e. Alat ambulatory : □ Walke □ Tongkat □ Kursi roda

f. Kekuatan otot :
5 5

5 5
D. SIRKULASI

6
 1. Keluhan : tidak ada
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : <3 detik Akral : dingin/hangat

a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka

- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya √ Tidak
b. Dada : □ Benjolan □ luka
□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : belum terkaji
- Perkusi : belum terkaji
- Palpasi : belum terkaji
- Auskultasi : belum terkaji
- HR : √ Reguler □ Irregular
d. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing
□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis
e. Perdarahan : Lokasi perdarahan: - Volume : .........cc/24 jam
f. Turgor : √ Normal □ Tidak normal
g. Ascites : □ Ya √ Tidak
h. Oedema Ekstremitas :
□ Atas, √ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....
□ Bawah , √ Tidak □ Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

 Hemoglobin 12,1 g/dL dengan nilai rujukan 11,5-16,5
 Leukosit 9,6 dengan nilai rujukan 4,00-11,00
 Eritrosit 4,7 dengan nilai rujukan 3,80-5,80
 Hematokrit 35,8 dengan nilai rujukan 37,0-47,0
 Trombosit 279 dengan nilai rujukan 150-450
 Kolesterol 207 mg/dL dengan nilai rujukan <200
 Kreatinin 0,55 mg/dL dengan nilai rujukan 0,51-0,95

E. KENYAMANAN

7
 1. Keluhan : nyeri kepala
2. Nyeri/Tidak nyaman : √ Ya
Hal-hal yang
Lokasi Intensita Lama Faktor Kualitas Pola
menyebabkan
s (0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan
nyeri hilang
kepala 7 Tidak Cephalgia Tertekan Intermite Istirahat
tentu dan n
terikat
sangat
kuat
Nyeri mempengaruhi : √ Tidur Emosi
Ativitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI

E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan,
Y Tertekan, Berat, Intermiten Lain-lain
Tajam, Kram

O : pasien mengatakan nyeri dirasakan sejak 2 minggu lamanya

P : nyeri kepala muncul saat aktivitas berlebih
Q : pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti terikat kuat
R : pasien mengatakan nyeri dirasakan sampai terasa keseluruh wajah
S : nyeri yang dirasakan skala 7 dan berkurang setelah diberikan obat pengurang nyeri
T : untuk meredakan nyeri kepala biasanya menggunakan minyak aromaterapi
U : pasien mengatakan nyeri yang dialami akibat terlalu memporsir tubuh sehingga
tubuh kelelahan
V : pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa beraktivas seperti biasa

3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis (bau Mulut )

□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri
4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema
□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria

8
 5. Luka √ Tidak
□ Ya, - Lokasi......................................................................
- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
□ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
6. Dekubitus : √ Tidak
□ Ya, - Lokasi :.....................................................................
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
- Grade : □ I □ II □ III
7. Tanda-tanda Infeksi: √ Tidak
□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor
□ Fungsiolesa □ Lokasi...............................

F. SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: √ Tidak terganggu □ Terganggu
2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Bau
b.Perdarahan di luar haid:
√ Tidak
□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................
3. ♂ a.Penis : □Benjolan □ Luka □Oedema □ Nyeri
b.Sekret : □Kuning □ Merah □Bau
c.Skrotum : □Membesar □ Hernia □Oedema
4. Tanggal haid terakhir 14 Maret 2013telah monopause
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : belum dilakukan
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : √ Tidak Ya Mammografi terakhir tgl :..............
7. Penggunaan alat kontrasepsi : √ Tidak Ya, Jenis : ...............................................
Lama menggunakan alat kontrasepsi: - tahun

G. PSIKOSOSIAL

9
 1. Suasana hati : □ Gembira √ Sedih
2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut √ Cemas
□ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : √ Terbuka □ Tertutup
4. Komunikasi : √ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri √ Dibantu □ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: √ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : √ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Penting
b. Ajaran agama yang dilakukan ? Sholat 5 waktu
c. Ketaatan dalam beragama : √ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan
□ Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : √ Penyakit yang diderita
√ Tindakan pemeriksaan lanjut √ Perubahan aktifitas sehari-hari
√ Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan √ Perencanaan diet
√ Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga : √ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan
□ Tidak pernah dilakukan

H. KESELAMATAN
1. Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : √ Simetris □ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva : □ Pucat √ Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah √ Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau □ Tinitus
b. Pendengaran : √ Baik □ Tuli □ Kurang

I. PROTEKSI

10
 Status mental : √ Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Letargi Kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang – tipe & frekuensi :......................................................
Pengkajian Restrain :
√ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya √ Tidak Ya ................................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain

J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif √ Daerah, sebutkan : Jawa
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan : ...............
Perlu penerjemah : √ Tidak Ya, bahasa ..............Bahasa isyarat : Ya/Tidak
Hambatan belajar : Bahasa Pendengaran Hilang Memori
Kognitif .........................................
Cara belajar yang disukai : Menulis Audio-visual/gambar √ Diskusi
Demonstrasi

L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Faith (makna hidup) :
a. Agama : islam
b. Makna ber-agama:
Keluarga pasien mengatakan bahwa agama bermakna sebagai pedoman hidup baik di
dunia maupun di akhirat
Importance & Influence
Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:
Pasien mengatakan bahwa agama berperan sebagai pedoman hidup dan tolak ukur
yang megatur tingkah laku manusia

Community
a. Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan?

11
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menjadi anggota kegiatan keagamaan
yang di lakukan setiap malam minggu

b. Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?

Sebagai pemotivasi pasien untuk menerima keadaan yang sekarang.

Address and Application

a. Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?
Keluarga pasien mengatakan bahwa makna sakit bagi pasien adalah cobaan dari
Allah SWT untuk menggugurkan segala dosanya.
b. Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?
Keluarga mengatakan pasien jarang melakukan ibadah shalat dikarenakan rasa sakit
yang muncul
c. Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?
Ya, pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya
Terapi/ Pengobatan selama dirawat :
Inf NaCl 20 tetes/menit
Ketorolac 3x30 mg IV
Ranitidin 2x50 mg IV
Ondancentron 4mg 2x1 IV

MASALAH KEPERAWATAN yang muncul :

1. □ Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
2. □ Perubahan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan
3. □ Mual
4. □ Konstipasi
5. □ Resiko Konstipasi
6. □ Diare
7. □ Retensi Urin
8. □ Inkontinensia Urin
9. □ Perubahan Eliminasi Urin
10. □ Resiko Intoleransi Aktivitas
11. □ Intoleransi Aktivitas
12. □ Kurangnya perawatan diri
13. □ Resiko kerusakan integritas Kulit
14. □ Kerusakan integritas kulit
15. □ Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
16. □ Gangguan Pertukaran Gas
17. □ Ketidakefektifan pola napas
18. □ Penurunan Curah Jantung
19. □ Resiko Aspirasi
20. □ Kekurangan Volume Cairan
21. □ Kelebihan Volume Cairan
22. □ Resiko Kekurangan Volume Cairan
23. □ Resiko Ketidakseimbangan.Cairan
24. □ Gangguan perfusi jaringan
25. □ Nyeri
26. □ Resti Infeksi
27. □ Disfungsi Seksual
28. □ Ketidakefektifan Pola Seksual
29. □ Ansietas
30. □ Ketidakefektifan Koping
31. □ Gangguan Identitas Personal
32. □ Konflik Peran Pengasuhan
33. □ Resiko Cedera 12
34. □ kelelahan
 24. □ Gangguan perfusi jaringan
26. □ Resti Infeksi

Yogyakarta ,....................................2019

Mahasiswa

Ttd

Analisa Data

13
Tgl DATA Masalah Keperawatan
DS: Nyeri akut b/d agen cedera
- O : pasien mengatakan nyeri dirasakan biologi d/d laporan tentang
sejak 2 minggu lamanya perilaku nyeri/perubahan
- P : nyeri kepala muncul saat aktivitas
aktivitas, keluhan tentang
berlebih
intensitas menggunakan
- Q : pasien mengatakan nyeri dirasakan
standar skala nyeri,
seperti terikat kuat
- R : pasien mengatakan nyeri dirasakan keluhan tentang
sampai terasa keseluruh wajah karakteristik nyeri dengan
- S : nyeri yang dirasakan skala 7 dan
menggunakan standar
berkurang setelah diberikan obat
instrument nyeri
pengurang nyeri
- T : untuk meredakan nyeri kepala
biasanya menggunakan minyak
aromaterapi
- U : pasien mengatakan nyeri yang
dialami akibat terlalu memporsir tubuh
sehingga tubuh kelelahan
- V : pasien mengatakan ingin cepat
sembuh agar bisa beraktivas seperti
biasa

DO:
- Pasien terlihat menahan kesakitan pada
kepala dengan terus memegang kepala
- Pasien lebih sering berbaring
dikarenakan sakit yang tidak
tertahankan

DS: Mual b/d rasa minuman

- Pasien mengatakan setiap nyeri kepala dan makanan yang tidak
muncul ia akan sulit makan karena mual enak d/d sensasi muntah
- Pasien mengatakan sering tidak
menghabiskan makanannya karena
mual saat makan

14
 - Pasien mengatakan dalam sehari
muntah 2-3 kali

DO:
- Mukosa bibir kering
- Pasien terlihat lemas, tidak nafsu makan

DS: Gangguan pola tidur b/d

- Pasien mengatakan sulit untuk tidur pola tidur tidak
selama di rumah sakit menyehatkan d/d tidak
- sering terbangun apabila nyeri kepala
merasa cukup istirahat,
muncul
kesulitan memulai tidur
- pasien mengatakan sulit memulai
tidurnya

DO:
- pasien tampak lelah
- pasien tampak sering menguap

A. Rumusan Diagnosa Keperawatan

Tanggal Jam No Diagnosa Keperawatan

06/03/201 20.0 1 Nyeri b/d agen cedera biologi d/d laporan tentang perilaku
9 0 nyeri/perubahan aktivitas, keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri, keluhan tentang
karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument
nyeri
06/03/201 20.0 2 Mual b/d rasa minuman dan makanan yang tidak enak d/d

15
9 0 sensasi muntah
06/03/201 20.0 3
9 0 Gangguan pola tidur b/d pola tidur tidak menyehatkan d/d
tidak merasa cukup istirahat, kesulitan memulai tidur

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b/d agen cedera biologi d/d laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas,
keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri, keluhan tentang
karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri
2. Mual b/d rasa minuman dan makanan yang tidak enak d/d sensasi muntah
3. Gangguan pola tidur b/d pola tidur tidak menyehatkan d/d tidak merasa cukup
istirahat, kesulitan memulai tidur

Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien: Ny. W Diagnosa: Chepalgia berat

TTL : 10/10/1964 NRM : 1903030194
Tgl No Dx Kep NOC NIC EBN
(Tuliskan jurnal
terkait intervensi)
06 Domain 12 – Domain V - Kondisi Domain I – Fisiologi Efektifitas Terapi
Mare Kenyamanan /Keadaaan Yang Dasar Bekam/Hijamah
t Kelas 1 – Dirasakan Kelas E - Peningkatan Dalam
Kelas V- Status Gejala
2019 Kenyamanan Kenyamanan Fisik Menurunkan
Setelah dilakukan

16
Fisik asuhan keperawatan 1400 - Manajemen Nyeri Kepala
00132 - Nyeri selama 3x24 jam Nyeri (Cephalgia), Vol. 1
Akut diharapkan nyeri dapat Aktivitas-aktivitas : No. 1, April 2017
berkurang dengan - Lakukan oleh Nurhikmah
kriteria hasil : pengkajian
2102 - Tingkat Nyeri
nyeri
- Skala nyeri yang
komperhensif
dilaporkan dari
yang meliputi
skala 7 menjadi
lokasi,
3 berat (1)
karakteristik,
menjadi ringan
onset atau
(4)
- Panjangnya durasi,
episode nyeri frekuensi,
dengan skala 7 kualitas,
menjadi 3 dari intensitas atau
berat (1) beratnya nyeri
menjadi ringan dan faktor
(4) pencetus
2101 - Nyeri : Efek - Gunakan
Yang Mengganggu strategi
- Ketidaknyamana
komunikasi
n yang dirasakan
terapeutik untuk
dari berat (1)
mengetahui
menjadi ringan
pengalaman
(4)
nyeri dan
- Interupsi pada
sampaikan
saat tidur dari
penerimaan
berat (1)
pasien terhadap
menjadi ringan
nyeri
(4)
- Gali
pengetahuan
dan
kepercayaan
pasien

17
 mengenai nyeri
- Berikan
informasi
mengenai nyeri,
seperti
penyebab nyeri,
berapa lama
nyeri akan
dirasakan, dan
antispasi dari,
ketidaknyamana
n akibat
prosedur
- Pilih dan
implementasika
n tindakan yang
beragam
(misalnya ,
farmakologi,
nonfarmokologi
, interpersonal)
untuk
memfasilitasi
penurunan
nyeri, sesuai
dengan
kebutuhan
- Anjurkan pasien
memonitor
nyeri dan
menangani
nyeri dengan
tepat

06 Domain 12 – Domain V- Kondisi Domain I- Fisiologis Aprepitant For

18
Mare Kenyamanan /Keadaaan yang Dasar The Management
t Kelas 1 – Mual Dirasakan Kelas E- Peningkatan Of Nausea With
Kelas V- Status Gejala
2019 00134 - Mual Kenyamanan Fisik Inpatient IV
Setelah dilakukan
Label : Manajemen Dihydroergotamin
asuhan keperawatan
Mual e, Tahun 2016,
selama 2x24 jam
Aktivitas-aktivitas : Oleh Denise E.
diharapkan mual dapat
- Anjurkan pasien Chou
berkurang dengan
untuk
kriteria hasil :
2106 - Mual Dan memantau
Muntah : Efek yang Pengalaman diri
Mengganggu terhadap mual
- Kurangnya asupan - Anjurkan pasien
makanan dari banyak untuk belajar
dirasakan (1) menjadi strategi
sedikit dirasakan (4) mengatasi mual
- Kehilangan selera
sendiri.
makan dari parah (1) - Anjurkan pola
menjadi sedikit (4) makan dengan
porsi sedikit
makanan yang
menarik bagi
pasien yang
mual

06 Domain 4 – Domain I – Fungsi Domain I – Fisiologi Efektivitas Jemur

Mare aktivitas/istirah Kesehatan Dasar Pagi Terhadap
t at Kelas A – Kelas F – Fasilitasi Kualitas Tidur
2019 Kelas 1 – Pemeliharaan Energi Perawatan Diri Oleh Yayuk
tidur/istirahat Setelah dilakukan 1850 – Peningkatan Wijayanti Tahun
00198 – asuhan keperawatan Tidur 2012
Gangguan Pola selama 2x24 jam Aktivitas-aktivitas :
Tidur diharapkan pasien dapat - Monitor/catat
meningkatkan tidur pola tidur
dengan kriteria hasil : pasien dan
0004 – Tidur jumlah jam

19
 - Jam tidur yang tidur
- Anjurkan pasien
diobservasi dari
untuk
banyak
memantau pola
terganggu (2)
tidur
menjadi sedikit
- Bantu untuk
terganggu (4)
menghilangkan
- Kesulitan
situasi stress
memulai tidur
sebelum tidur
dari cukup berat
- Mulai/terapkan
(2) menjadi
langkah-
ringan (4)
langkah
- Nyeri yang
kenyamanan
dirasakan saat
seperti pijat,
tidur dapat
pemberian
berkurang dari
posisis serta
berat (1)
sentuhan afektif
menjadi ringan
- Diskusikan
(4)
dengan pasien
Domain 1 – Fungsi dan keluarga
Energy mengenani
Kelas A – teknik untuk
Pemeliharaan Energi meningkatkan
Setelah dilakukan tidur
tindakan asuhan
keperawatan selama
2x24 jam diharapkan
tingkat kelelahan pasien
dapat berkurang dengan
kriteria hasil :
0007 – Tingkat
Kelelahan
- Kelelahan yang
dirasakan dapat
berkurang dari

20
 cukup berat (2)
menjadi ringan
(4)
- Sakit kepala
yang dirasakan
pasien dapat
berkurang dari
berat (1)
menjadi ringan
(4)

Catatan Perkembangan

Tgl dan No Dx.Kep Implementasi Evaluasi TTD

Jam Nama
jelas
06 Domain 12 – Memberikan injeksi S : Annisa,
Maret Kenyamana ketorolac 2x30 mg IV - pasien Lisa,
2019 n - Melakukan mengatakan nyeri Yunita
Kelas 1 – pengkajian nyeri dirasakan sejak 2
Kenyamana komperhensif yang minggu lamanya,
n Fisik meliputi lokasi, nyeri kepala
00132 - karakteristik, onset muncul saat

21
Nyeri Akut atau durasi, aktivitas
frekuensi, kualitas, berlebih , nyeri
intensitas atau dirasakan seperti
beratnya nyeri dan terikat kuat,
faktor pencetus sampai terasa
- Menggunakan
keseluruh wajah,
strategi komunikasi
nyeri yang
terapeutik untuk
dirasakan skala 7,
mengetahui
untuk meredakan
pengalaman nyeri
nyeri kepala
dan sampaikan
biasanya
penerimaan pasien
menggunakan
terhadap nyeri
minyak
- Memberikan
aromaterapi, nyeri
informasi mengenai
yang dialami
nyeri, seperti
akibat terlalu
penyebab nyeri,
memporsir tubuh
berapa lama nyeri
sehingga tubuh
akan dirasakan, dan
kelelahan, pasien
antispasi dari,
ingin cepat
ketidaknyamanan
sembuh agar bisa
akibat prosedur
- Pilih dan beraktivas seperti
implementasikan biasa
tindakan yang
O:
beragam
Pasien terlihat meringis dan
(misalnya ,
terus memegang kepala
farmakologi,
menahan nyeri
nonfarmokologi,
interpersonal)
A:
untuk memfasilitasi
Masalah nyeri belum teratasi
penurunan nyeri,
sesuai dengan
P:
kebutuhan
Lanjutkan intervensi

22
 - lakukan ulang
relaksasi distraksi
- kaji skala nyeri
kembali
- kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi

07 Memberikan injeksi S : Annisa,

Maret ketorolac 2x30 mg IV - pasien Lisa,
2019 - Melakukan mengatakan nyeri Yunita
pengkajian nyeri dirasakan sejak 2
komperhensif yang minggu lamanya,
meliputi lokasi, nyeri kepala
karakteristik, onset muncul saat
atau durasi, aktivitas
frekuensi, kualitas, berlebih , nyeri
intensitas atau dirasakan seperti
beratnya nyeri dan terikat kuat,
faktor pencetus sampai terasa
- Menggunakan
keseluruh wajah,
strategi komunikasi
nyeri yang
terapeutik untuk
dirasakan skala 5,
mengetahui
untuk meredakan
pengalaman nyeri
nyeri kepala
dan sampaikan
biasanya
penerimaan pasien
menggunakan
terhadap nyeri
minyak
- Memberikan
aromaterapi, nyeri
informasi mengenai
yang dialami
nyeri, seperti
akibat terlalu
penyebab nyeri,
memporsir tubuh
berapa lama nyeri
sehingga tubuh
akan dirasakan, dan

23
 antispasi dari, kelelahan, pasien
ketidaknyamanan ingin cepat
akibat prosedur sembuh agar bisa
- Pilih dan
beraktivas seperti
implementasikan
biasa
tindakan yang
beragam O:

(misalnya , Pasien terlihat meringis

farmakologi, menahan nyeri

nonfarmokologi,
interpersonal) A:

untuk memfasilitasi Masalah nyeri belum teratasi

penurunan nyeri,
sesuai dengan P :
kebutuhan Lanjutkan intervensi
- lakukan ulang
relaksasi distraksi
- kaji skala nyeri
kembali
- kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi

08 Memberikan injeksi S : Annisa,

Maret ketorolac 2x30 mg IV - pasien Lisa,
2019 - Melakukan mengatakan nyeri Yunita
pengkajian nyeri dirasakan sejak 2
komperhensif yang minggu lamanya,
meliputi lokasi, nyeri kepala
karakteristik, onset muncul saat
atau durasi, aktivitas
frekuensi, kualitas, berlebih , nyeri

24
 intensitas atau dirasakan seperti
beratnya nyeri dan terikat kuat,
faktor pencetus sampai terasa
- Menggunakan
keseluruh wajah,
strategi komunikasi
nyeri yang
terapeutik untuk
dirasakan skala 3,
mengetahui
untuk meredakan
pengalaman nyeri
nyeri kepala
dan sampaikan
biasanya
penerimaan pasien
menggunakan
terhadap nyeri
minyak
- Memberikan
aromaterapi, nyeri
informasi mengenai
yang dialami
nyeri, seperti
akibat terlalu
penyebab nyeri,
memporsir tubuh
berapa lama nyeri
sehingga tubuh
akan dirasakan, dan
kelelahan, pasien
antispasi dari,
ingin cepat
ketidaknyamanan
sembuh agar bisa
akibat prosedur
- Pilih dan beraktivas seperti
implementasikan biasa
tindakan yang
O:
beragam
Pasien terlihat lebih nyaman
(misalnya ,
dan nyeri berkurang
farmakologi,
nonfarmokologi,
A:
interpersonal)
Masalah nyeri teratasi
untuk memfasilitasi
penurunan nyeri,
P:
sesuai dengan
Pertahankan intervensi
kebutuhan
- lakukan ulang
relaksasi distraksi
- kaji skala nyeri

25
 kembali
- kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi

Tgl dan No Dx.Kep Implementasi Evaluasi TTD

Jam Nama
jelas
06 Domain 12 – Memberikan S: Annisa,
Maret Kenyamana aromaterapi jahe - pasien Lisa,
2019 n - menganjurkan mengatakan mual Yunita
Kelas 1 – pasien untuk saat disertai nyeri
- pasien
Mual memantau
mengatakan jadi
00134 - Mual Pengalaman diri
kesulitan makan
terhadap mual
- menganjurkan karena mual yang
pasien untuk dirasakan
belajar strategi
O:
mengatasi mual
Pasien terlihat pucat, mukosa
sendiri.
bibir kering

26
 - menganjurkan pola
makan dengan A :
porsi sedikit Masalah mual belum teratasi
makanan yang
menarik bagi P :
pasien yang mual Lanjutkan intervensi
- lakukan ulang
pemberian
aromaterapi jahe
- kaji mual kembali
- kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi

07 Memberikan S: Annisa,
Maret aromaterapi jahe - pasien Lisa,
2019 - menganjurkan mengatakan mual Yunita
pasien untuk mulai berkurang
memantau saat disertai nyeri
- pasien
Pengalaman diri
mengatakan jadi
terhadap mual
- menganjurkan kesulitan makan
pasien untuk karena mual yang
belajar strategi dirasakan
mengatasi mual
O:
sendiri.
- menganjurkan pola Pasien terlihat pucat, mukosa
makan dengan bibir kering
porsi sedikit
makanan yang A :
menarik bagi Masalah mual belum teratasi
pasien yang mual
P:
Lanjutkan intervensi

27
 - lakukan ulang
pemberian
aromaterapi jahe
- kaji mual kembali
- kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi

08 Memberikan S: Annisa,
Maret aromaterapi jahe - pasien Lisa,
2019 - menganjurkan mengatakan mual Yunita
pasien untuk mulai berkurang
memantau saat disertai nyeri
- pasien
Pengalaman diri
mengatakan mulai
terhadap mual
- menganjurkan bisa makan
pasien untuk
O:
belajar strategi
Pasien tidak terlihat pucat,
mengatasi mual
mukosa bibir tidak kering
sendiri.
- menganjurkan pola
makan dengan A :
porsi sedikit Masalah mual teratasi
makanan yang
menarik bagi P :
pasien yang mual pertahankan intervensi
- lakukan ulang
pemberian
aromaterapi jahe
- kaji mual kembali
- kolaborasi dengan
medis untuk

28
 pemberian terapi

Tgl No Dx.Kep Implementasi Evaluasi TTD

dan Nama
Jam jelas
06 Domain 4 – Edukasi tentang pola S : Annisa,
Maret aktivitas/istiraha tidur - pasien Lisa,
2019 t - memonitor/catat mengatakan Yunita
Kelas 1 – pola tidur pasien kesulitan tidur
tidur/istirahat dan jumlah jam saat nyeri
00198 – tidur muncul
- menganjurkan - pasien
Gangguan Pola
pasien untuk mengatakan
Tidur
memantau pola tidur 5 jam/hari
- pasien
tidur
- membantu untuk mengatakan
menghilangkan tidak puas
situasi stress dalam tidurnya
sebelum tidur
- Mulai/terapkan O:

langkah-langkah Pasien terlihat kelelahan

kenyamanan
seperti pijat, A :
pemberian posisis Masalah gangguan pola
serta sentuhan tidur belum teratasi
afektif
- mendiskusikan P:
dengan pasien dan Lanjutkan intervensi
keluarga - lakukan ulang

29
 mengenani teknik edukasi pola
untuk tidur
- kaji pola tidur
meningkatkan
kembali
tidur
- kolaborasi
dengan medis
untuk
pemberian
terapi

07 Edukasi tentang pola S : Annisa,

Maret tidur - pasien Lisa,
2019 - memonitor/catat mengatakan Yunita
pola tidur pasien kesulitan tidur
dan jumlah jam saat nyeri
tidur muncul
- menganjurkan - pasien
pasien untuk mengatakan
memantau pola tidur 6 jam/hari
- pasien
tidur
- membantu untuk mengatakan
menghilangkan puas dalam
situasi stress tidurnya
sebelum tidur
- Mulai/terapkan O:

langkah-langkah Pasien terlihat kelelahan

kenyamanan
seperti pijat, A :
pemberian posisis Masalah gangguan pola
serta sentuhan tidur belum teratasi
afektif
- mendiskusikan P:
dengan pasien dan Lanjutkan intervensi
keluarga - lakukan ulang

30
 mengenani teknik edukasi pola
untuk tidur
- kaji pola tidur
meningkatkan
kembali
tidur
- kolaborasi
dengan medis
untuk
pemberian
terapi

08 Edukasi tentang pola S : Annisa,

Maret tidur - pasien Lisa,
2019 - memonitor/catat mengatakan Yunita
pola tidur pasien tidak kesulitan
dan jumlah jam tidur saat nyeri
tidur muncul
- menganjurkan - pasien
pasien untuk mengatakan
memantau pola tidur 7 jam/hari
- pasien
tidur
- membantu untuk mengatakan
menghilangkan puas dalam
situasi stress tidurnya
sebelum tidur
- Mulai/terapkan O:

langkah-langkah Pasien terlihat lebih

kenyamanan bersemangat

seperti pijat,
pemberian posisis A :
serta sentuhan Masalah gangguan pola
afektif tidur teratasi
- mendiskusikan

31
dengan pasien dan P :
keluarga pertahankan intervensi
mengenani teknik - lakukan ulang
untuk edukasi pola
meningkatkan tidur
- kaji pola tidur
tidur
kembali
- kolaborasi
dengan medis
untuk
pemberian
terapi

32