LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CEPHALGIA BERAT

BANGSAL EDELWEIS
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG

Disusun oleh:

 Lisa Handayani (20160320044)

 Annisa Rizqy Aprialita (20160320048)
 Yunita Larasati (20160320049)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019

1
A. Laporan Pendahuluan (Pathway)

2
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RAWAT INAP

Ruang : Edelweis Nama pasien : Ny. W

Tgl. Pengkajian : 04-03-2019 Dx Medis : Cephalgia Berat
Tgl. Masuk Rawat : 03-03-2019 NRM : 1903030194
TB/BB : 150 cm/ 41kg Tindakan medis di RS:
Gol.Darah : O a. Injeksi analgesik
b.
c.
I. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan pusing, nyeri kepala berat seperti kepala terikat
kuat
2. Lama Keluhan : keluhan dirasakan sejak 2 minggu
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan : langsung dibawa ke RS

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : Tidak pernah mengalami penyakit yang serius
sebelumunya
√ Tidak dirawat
□ Di Rawat, tgl/ bln/ tahun : 5 bulan yang lalu di RSUD Tidar
□ Operasi, tgl/ bln/ tahun
B. Alergi
√ Tidak
□ Ya: □ Makanan □ Debu □ Dingin □ Panas □ Obat
□ lain- lain
Reaksi :
Tindakan :
C. Kebiasaan:
□ Merokok : - Tidak □ Ya , berapa batang./ hr, lamanya
□ Minum Alkohol : - Tidak □ Ya, berapa gelas/ hr, lamanya
□ Obat- Obatan : - Tidak □ Ya, nama obat
□ Jamu/herbal : - Tidak □ Ya, nama jamu/herbal
Lama mengkonsumsi jamu/herbal:................................. tahun

3
 □ Lain- lain

III. GENOGRAM
Keterangan :

Perempuan

Laki- laki

Perempuan
X meninggal

Laki-laki meningal
X

Ny. W
55 tahun

IV. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital : TD:140/80 mmHg, N: 86 x/mnt, S: 36,2 ◦C, RR: 24x/ mnt
Tingkat Kesadaran : √ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma

A. NUTRISI
BMI = 18,2 BB: 41kg TB:150 cm
1. Keluhan : - Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi
-
- Tidak terdapat masalah yang berhubungan dengan
nutrisi
√ Tidak nafsu makan
√ Mual
√ Muntah
□ Lain-lain...........................................
2. Kebiasaan
a. Pola makan : □ Teratur (3X/ hari) √ Tidak Teratur,
b. Jenis makanan dan minuman

4
 - Disukai : semua jenis makanan, tetapi saat sakit pasien kesulitan makan
karena mual dan nyeri kepala yang dirasakan
- Tidak disukai: tidak ada
c. Diet saat ini: tidak ada
3. Pengkajian nutrisi
a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau
b. Gigi : √ Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri
c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri
d. Esoephagus : Reflek Menelan √ Ada □ Tdk ada
e. Tenggorokan : □ Merah □Tdk merah □ Dysphagia
f. Abdomen : - Bising Usus: √ Normal ( 12-16 X/mnt) □ Abnormal
- Suara : √ Tymphani □ Redup
g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri √ Mual √ Muntah □ Distensi
□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............
h. Intake Nutrisi : √ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □ Yeyunustomi
4. Berat badan : Tidak ada penurunan BB (5 kg/6 bulan) 6 kg/ 3 bulan
5. Penyakit : - DM yang tidak terkontrol - Gangguan saluran cerna
- Terapi Diet .....................................

B. ELIMINASI
1. Keluhan : tidak ada keluhan
2. Kebiasaan
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) :1 x/ hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : 3 x/ hari
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : √ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah
- Konsistensi : □ Encer □ Lunak √ Keras □ Berbusa
□ Berlendir
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy
b. BAK : √ Normal
□ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)
□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen

5
 □Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
- Warna : √ Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ Keruh
- Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine, ukuran...........
□ Nefrostomy □ Urostomy
□ Cystostomi

C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan: Pasien mengatakan sulit untuk tidur selama di rumah sakit, sering
terbangun apabila nyeri kepala muncul, pasien mengatakan sulit memulai tidurnya
2. Kebiasaan:
a. Mandi : □ 1x/ hari √ 2 x/hari □ 3 X/ hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg √ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari √ 3 x/hari □ 4 x/ hari
d. Tidur : lama 5 jam
3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total √ Bantuan
sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh
√ Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan
Deformitas Riwayat patah tulang
b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri √ Bantu sebagian □ Bantu total
d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka
e. Alat ambulatory : □ Walke □ Tongkat □ Kursi roda

f. Kekuatan otot :
5 5

5 5
D. SIRKULASI

6
1. Keluhan : tidak ada
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : <3 detik Akral : dingin/hangat

a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka

- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya √ Tidak
b. Dada : □ Benjolan □ luka
□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : belum terkaji
- Perkusi : belum terkaji
- Palpasi : belum terkaji
- Auskultasi : belum terkaji
- HR : √ Reguler □ Irregular
d. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing
□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis
e. Perdarahan : Lokasi perdarahan: - Volume : .........cc/24 jam
f. Turgor : √ Normal □ Tidak normal
g. Ascites : □ Ya √ Tidak
h. Oedema Ekstremitas :
□ Atas, √ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....
□ Bawah , √ Tidak □ Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

 Hemoglobin 12,1 g/dL dengan nilai rujukan 11,5-16,5
 Leukosit 9,6 dengan nilai rujukan 4,00-11,00
 Eritrosit 4,7 dengan nilai rujukan 3,80-5,80
 Hematokrit 35,8 dengan nilai rujukan 37,0-47,0
 Trombosit 279 dengan nilai rujukan 150-450
 Kolesterol 207 mg/dL dengan nilai rujukan <200
 Kreatinin 0,55 mg/dL dengan nilai rujukan 0,51-0,95

7
 E. KENYAMANAN
1. Keluhan : nyeri kepala
2. Nyeri/Tidak nyaman : √ Ya
Hal-hal yang
Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola
menyebabkan
(0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan
nyeri hilang
kepala 7 Tidak Cephalgia Tertekan Intermiten Istirahat
tentu dan
terikat
sangat
kuat
Nyeri mempengaruhi : √ Tidur Emosi
Ativitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI

E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan,
Y Tertekan, Berat, Intermiten Lain-lain
Tajam, Kram

O : pasien mengatakan nyeri dirasakan sejak 2 minggu lamanya

P : nyeri kepala muncul saat aktivitas berlebih
Q : pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti terikat kuat
R : pasien mengatakan nyeri dirasakan sampai terasa keseluruh wajah
S : nyeri yang dirasakan skala 7 dan berkurang setelah diberikan obat pengurang nyeri
T : untuk meredakan nyeri kepala biasanya menggunakan minyak aromaterapi
U : pasien mengatakan nyeri yang dialami akibat terlalu memporsir tubuh sehingga
tubuh kelelahan
V : pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa beraktivas seperti biasa

3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis (bau Mulut )

□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri

8
4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema
□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
5. Luka √ Tidak
□ Ya, - Lokasi......................................................................
- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
□ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
6. Dekubitus : √ Tidak
□ Ya, - Lokasi :.....................................................................
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
- Grade : □ I □ II □ III
7. Tanda-tanda Infeksi: √ Tidak
□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor
□ Fungsiolesa □ Lokasi...............................

F. SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: √ Tidak terganggu □ Terganggu
2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Bau
b.Perdarahan di luar haid:
√ Tidak
□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................
3. ♂ a.Penis : □Benjolan □ Luka □Oedema □ Nyeri
b.Sekret : □Kuning □ Merah □Bau
c.Skrotum : □Membesar □ Hernia □Oedema
4. Tanggal haid terakhir 14 Maret 2013telah monopause
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : belum dilakukan
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : √ Tidak Ya Mammografi terakhir tgl :..............
7. Penggunaan alat kontrasepsi : √ Tidak Ya, Jenis : ...............................................
Lama menggunakan alat kontrasepsi: - tahun

9
G. PSIKOSOSIAL
1. Suasana hati : □ Gembira √ Sedih
2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut √ Cemas
□ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : √ Terbuka □ Tertutup
4. Komunikasi : √ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri √ Dibantu □ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: √ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : √ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Penting
b. Ajaran agama yang dilakukan ? Sholat 5 waktu
c. Ketaatan dalam beragama : √ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan
□ Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : √ Penyakit yang diderita
√ Tindakan pemeriksaan lanjut √ Perubahan aktifitas sehari-hari
√ Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan √ Perencanaan diet
√ Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga : √ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan
□ Tidak pernah dilakukan

H. KESELAMATAN
1. Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : √ Simetris □ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva : □ Pucat √ Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah √ Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau □ Tinitus
b. Pendengaran : √ Baik □ Tuli □ Kurang

10
I. PROTEKSI
Status mental : √ Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Letargi Kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang – tipe & frekuensi :......................................................
Pengkajian Restrain :
√ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya √ Tidak Ya ................................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain

J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif √ Daerah, sebutkan : Jawa
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan : ...............
Perlu penerjemah : √ Tidak Ya, bahasa ..............Bahasa isyarat : Ya/Tidak
Hambatan belajar : Bahasa Pendengaran Hilang Memori
Kognitif .........................................
Cara belajar yang disukai : Menulis Audio-visual/gambar √ Diskusi
Demonstrasi

L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Faith (makna hidup) :
a. Agama : islam
b. Makna ber-agama:
Keluarga pasien mengatakan bahwa agama bermakna sebagai pedoman hidup baik di
dunia maupun di akhirat
Importance & Influence
Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:
Pasien mengatakan bahwa agama berperan sebagai pedoman hidup dan tolak ukur
yang megatur tingkah laku manusia

Community

11
 a. Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan?
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menjadi anggota kegiatan keagamaan
yang di lakukan setiap malam minggu

b. Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?

Sebagai pemotivasi pasien untuk menerima keadaan yang sekarang.

Address and Application

a. Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?
Keluarga pasien mengatakan bahwa makna sakit bagi pasien adalah cobaan dari
Allah SWT untuk menggugurkan segala dosanya.
b. Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?
Keluarga mengatakan pasien jarang melakukan ibadah shalat dikarenakan rasa sakit
yang muncul
c. Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?
Ya, pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya
Terapi/ Pengobatan selama dirawat :
Inf NaCl 20 tetes/menit
Ketorolac 3x30 mg IV
Ranitidin 2x50 mg IV
Ondancentron 4mg 2x1 IV

MASALAH KEPERAWATAN yang muncul :

1. □ Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan 18. □ Penurunan Curah Jantung
2. □ Perubahan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan 19. □ Resiko Aspirasi 12
3. □ Mual 20. □ Kekurangan Volume Cairan
4. □ Konstipasi 21. □ Kelebihan Volume Cairan
 24. □ Gangguan perfusi jaringan
26. □ Resti Infeksi

Yogyakarta ,....................................2019

Mahasiswa

Ttd

Analisa Data

13
Tgl DATA Masalah Keperawatan
DS: Nyeri akut b/d agen cedera
- O : pasien mengatakan nyeri dirasakan biologi d/d laporan tentang
sejak 2 minggu lamanya perilaku nyeri/perubahan
- P : nyeri kepala muncul saat aktivitas aktivitas, keluhan tentang
berlebih intensitas menggunakan
- Q : pasien mengatakan nyeri dirasakan standar skala nyeri,
seperti terikat kuat keluhan tentang
- R : pasien mengatakan nyeri dirasakan karakteristik nyeri dengan
sampai terasa keseluruh wajah menggunakan standar
- S : nyeri yang dirasakan skala 7 dan instrument nyeri
berkurang setelah diberikan obat
pengurang nyeri
- T : untuk meredakan nyeri kepala
biasanya menggunakan minyak
aromaterapi
- U : pasien mengatakan nyeri yang
dialami akibat terlalu memporsir tubuh
sehingga tubuh kelelahan
- V : pasien mengatakan ingin cepat
sembuh agar bisa beraktivas seperti
biasa

DO:
- Pasien terlihat menahan kesakitan pada
kepala dengan terus memegang kepala
- Pasien lebih sering berbaring
dikarenakan sakit yang tidak tertahankan

DS: Mual b/d rasa minuman

- Pasien mengatakan setiap nyeri kepala dan makanan yang tidak
muncul ia akan sulit makan karena mual enak d/d sensasi muntah

14
 - Pasien mengatakan sering tidak
menghabiskan makanannya karena mual
saat makan
- Pasien mengatakan dalam sehari muntah
2-3 kali

DO:
- Mukosa bibir kering
- Pasien terlihat lemas, tidak nafsu makan

DS: Gangguan pola tidur b/d

- Pasien mengatakan sulit untuk tidur pola tidur tidak
selama di rumah sakit menyehatkan d/d tidak
- sering terbangun apabila nyeri kepala merasa cukup istirahat,
muncul kesulitan memulai tidur
- pasien mengatakan sulit memulai
tidurnya

DO:
- pasien tampak lelah
- pasien tampak sering menguap

A. Rumusan Diagnosa Keperawatan

Tanggal Jam No Diagnosa Keperawatan

15
06/03/2019 20.00 1 Nyeri b/d agen cedera biologi d/d laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas, keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri, keluhan tentang
karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument
nyeri
06/03/2019 20.00 2 Mual b/d rasa minuman dan makanan yang tidak enak d/d
sensasi muntah
06/03/2019 20.00 3 Gangguan pola tidur b/d pola tidur tidak menyehatkan d/d
tidak merasa cukup istirahat, kesulitan memulai tidur

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b/d agen cedera biologi d/d laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas,
keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri, keluhan tentang
karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri
2. Mual b/d rasa minuman dan makanan yang tidak enak d/d sensasi muntah
3. Gangguan pola tidur b/d pola tidur tidak menyehatkan d/d tidak merasa cukup istirahat,
kesulitan memulai tidur

Rencana Asuhan Keperawatan

16
 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien: Ny. W Diagnosa: Chepalgia berat

TTL : 10/10/1964 NRM : 1903030194

Tgl No Dx Kep NOC NIC EBN

(Tuliskan jurnal
terkait intervensi)
06 Domain 12 – Domain V - Kondisi Domain I – Fisiologi Efektifitas Terapi
Maret Kenyamanan /Keadaaan Yang Dasar Bekam/Hijamah
2019 Kelas 1 – Dirasakan Kelas E - Peningkatan Dalam
Kenyamanan Kelas V- Status Gejala Kenyamanan Fisik Menurunkan Nyeri
Fisik Setelah dilakukan asuhan 1400 - Manajemen Kepala
00132 - Nyeri keperawatan selama 3x24 Nyeri (Cephalgia), Vol. 1
Akut jam diharapkan nyeri Aktivitas-aktivitas : No. 1, April 2017
dapat berkurang dengan - Lakukan oleh Nurhikmah
kriteria hasil : pengkajian nyeri
2102 - Tingkat Nyeri komperhensif
- Skala nyeri yang yang meliputi
dilaporkan dari lokasi,
skala 7 menjadi 3 karakteristik,
berat (1) menjadi onset atau durasi,
ringan (4) frekuensi,
- Panjangnya kualitas,
episode nyeri intensitas atau
dengan skala 7 beratnya nyeri
menjadi 3 dari dan faktor
berat (1) menjadi pencetus
ringan (4) - Gunakan strategi
2101 - Nyeri : Efek Yang komunikasi
Mengganggu terapeutik untuk
- Ketidaknyamanan mengetahui
yang dirasakan pengalaman
dari berat (1) nyeri dan

17
 menjadi ringan sampaikan
(4) penerimaan
- Interupsi pada pasien terhadap
saat tidur dari nyeri
berat (1) menjadi - Gali pengetahuan
ringan (4) dan kepercayaan
pasien mengenai
nyeri
- Berikan
informasi
mengenai nyeri,
seperti penyebab
nyeri, berapa
lama nyeri akan
dirasakan, dan
antispasi dari,
ketidaknyamanan
akibat prosedur
- Pilih dan
implementasikan
tindakan yang
beragam
(misalnya ,
farmakologi,
nonfarmokologi,
interpersonal)
untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri,
sesuai dengan
kebutuhan
- Anjurkan pasien
memonitor nyeri

18
 dan menangani
nyeri dengan
tepat

06 Domain 12 – Domain V- Kondisi Domain I- Fisiologis Aprepitant For The

Maret Kenyamanan /Keadaaan yang Dasar Management Of
2019 Kelas 1 – Mual Dirasakan Kelas E- Peningkatan Nausea With
00134 - Mual Kelas V- Status Gejala Kenyamanan Fisik Inpatient IV
Setelah dilakukan asuhan Label : Manajemen Dihydroergotamine,
keperawatan selama 2x24 Mual Tahun 2016, Oleh
jam diharapkan mual Aktivitas-aktivitas : Denise E. Chou
dapat berkurang dengan - Anjurkan pasien
kriteria hasil : untuk memantau
2106 - Mual Dan Pengalaman diri
Muntah : Efek yang terhadap mual
Mengganggu - Anjurkan pasien
- - Kurangnya asupan untuk belajar
makanan dari banyak strategi
dirasakan (1) menjadi mengatasi mual
sedikit dirasakan (4) sendiri.
- - Kehilangan selera - Anjurkan pola
makan dari parah (1) makan dengan
menjadi sedikit (4) porsi sedikit
makanan yang
menarik bagi
pasien yang mual

06 Domain 4 – Domain I – Fungsi Domain I – Fisiologi Efektivitas Jemur

Maret aktivitas/istirahat Kesehatan Dasar Pagi Terhadap
2019 Kelas 1 – Kelas A – Pemeliharaan Kelas F – Fasilitasi Kualitas Tidur Oleh
tidur/istirahat Energi Perawatan Diri Yayuk Wijayanti
00198 – Setelah dilakukan asuhan 1850 – Peningkatan Tahun 2012
Gangguan Pola keperawatan selama 2x24 Tidur
Tidur jam diharapkan pasien Aktivitas-aktivitas :

19
dapat meningkatkan tidur - Monitor/catat
dengan kriteria hasil : pola tidur pasien
0004 – Tidur dan jumlah jam
- Jam tidur yang tidur
diobservasi dari - Anjurkan pasien
banyak terganggu untuk memantau
(2) menjadi pola tidur
sedikit terganggu - Bantu untuk
(4) menghilangkan
- Kesulitan situasi stress
memulai tidur sebelum tidur
dari cukup berat - Mulai/terapkan
(2) menjadi langkah-langkah
ringan (4) kenyamanan
- Nyeri yang seperti pijat,
dirasakan saat pemberian
tidur dapat posisis serta
berkurang dari sentuhan afektif
berat (1) menjadi - Diskusikan
ringan (4) dengan pasien
dan keluarga
Domain 1 – Fungsi
mengenani
Energy
teknik untuk
Kelas A – Pemeliharaan
meningkatkan
Energi
tidur
Setelah dilakukan
tindakan asuhan
keperawatan selama 2x24
jam diharapkan tingkat
kelelahan pasien dapat
berkurang dengan kriteria
hasil :
0007 – Tingkat
Kelelahan

20
 - Kelelahan yang
dirasakan dapat
berkurang dari
cukup berat (2)
menjadi ringan
(4)
- Sakit kepala yang
dirasakan pasien
dapat berkurang
dari berat (1)
menjadi ringan
(4)

Catatan Perkembangan

21
Tgl dan No Dx.Kep Implementasi Evaluasi TTD
Jam Nama
jelas
06 Domain 12 – Memberikan injeksi S : Annisa,
Maret Kenyamanan ketorolac 2x30 mg IV - pasien Lisa,
2019 Kelas 1 – - Melakukan mengatakan nyeri Yunita
Kenyamanan pengkajian nyeri dirasakan sejak 2
Fisik komperhensif yang minggu lamanya,
00132 - Nyeri meliputi lokasi, nyeri kepala
Akut karakteristik, onset muncul saat
atau durasi, aktivitas berlebih
frekuensi, kualitas, , nyeri dirasakan
intensitas atau seperti terikat
beratnya nyeri dan kuat, sampai
faktor pencetus terasa keseluruh
- Menggunakan wajah, nyeri yang
strategi komunikasi dirasakan skala 7,
terapeutik untuk untuk meredakan
mengetahui nyeri kepala
pengalaman nyeri biasanya
dan sampaikan menggunakan
penerimaan pasien minyak
terhadap nyeri aromaterapi, nyeri
- Memberikan yang dialami
informasi mengenai akibat terlalu
nyeri, seperti memporsir tubuh
penyebab nyeri, sehingga tubuh
berapa lama nyeri kelelahan, pasien
akan dirasakan, dan ingin cepat
antispasi dari, sembuh agar bisa
ketidaknyamanan beraktivas seperti
akibat prosedur biasa

O:

22
 - Pilih dan Pasien terlihat meringis dan
implementasikan terus memegang kepala
tindakan yang menahan nyeri
beragam (misalnya ,
farmakologi, A:
nonfarmokologi, Masalah nyeri belum teratasi
interpersonal) untuk
memfasilitasi P:
penurunan nyeri, Lanjutkan intervensi
sesuai dengan - lakukan ulang
kebutuhan relaksasi distraksi
- kaji skala nyeri
kembali
- kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi

07 Memberikan injeksi S : Annisa,

Maret ketorolac 2x30 mg IV - pasien Lisa,
2019 - Melakukan mengatakan nyeri Yunita
pengkajian nyeri dirasakan sejak 2
komperhensif yang minggu lamanya,
meliputi lokasi, nyeri kepala
karakteristik, onset muncul saat
atau durasi, aktivitas berlebih
frekuensi, kualitas, , nyeri dirasakan
intensitas atau seperti terikat
beratnya nyeri dan kuat, sampai
faktor pencetus terasa keseluruh
- Menggunakan wajah, nyeri yang
strategi komunikasi dirasakan skala 5,
terapeutik untuk untuk meredakan

23
 mengetahui nyeri kepala
pengalaman nyeri biasanya
dan sampaikan menggunakan
penerimaan pasien minyak
terhadap nyeri aromaterapi, nyeri
- Memberikan yang dialami
informasi mengenai akibat terlalu
nyeri, seperti memporsir tubuh
penyebab nyeri, sehingga tubuh
berapa lama nyeri kelelahan, pasien
akan dirasakan, dan ingin cepat
antispasi dari, sembuh agar bisa
ketidaknyamanan beraktivas seperti
akibat prosedur biasa
- Pilih dan
O:
implementasikan
Pasien terlihat meringis
tindakan yang
menahan nyeri
beragam (misalnya ,
farmakologi,
A:
nonfarmokologi,
Masalah nyeri belum teratasi
interpersonal) untuk
memfasilitasi
P:
penurunan nyeri,
Lanjutkan intervensi
sesuai dengan
- lakukan ulang
kebutuhan
relaksasi distraksi
- kaji skala nyeri
kembali
- kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi

24
08 Memberikan injeksi S : Annisa,
Maret ketorolac 2x30 mg IV - pasien Lisa,
2019 - Melakukan mengatakan nyeri Yunita
pengkajian nyeri dirasakan sejak 2
komperhensif yang minggu lamanya,
meliputi lokasi, nyeri kepala
karakteristik, onset muncul saat
atau durasi, aktivitas berlebih
frekuensi, kualitas, , nyeri dirasakan
intensitas atau seperti terikat
beratnya nyeri dan kuat, sampai
faktor pencetus terasa keseluruh
- Menggunakan wajah, nyeri yang
strategi komunikasi dirasakan skala 3,
terapeutik untuk untuk meredakan
mengetahui nyeri kepala
pengalaman nyeri biasanya
dan sampaikan menggunakan
penerimaan pasien minyak
terhadap nyeri aromaterapi, nyeri
- Memberikan yang dialami
informasi mengenai akibat terlalu
nyeri, seperti memporsir tubuh
penyebab nyeri, sehingga tubuh
berapa lama nyeri kelelahan, pasien
akan dirasakan, dan ingin cepat
antispasi dari, sembuh agar bisa
ketidaknyamanan beraktivas seperti
akibat prosedur biasa
- Pilih dan
O:
implementasikan

25
 tindakan yang Pasien terlihat lebih nyaman
beragam (misalnya , dan nyeri berkurang
farmakologi,
nonfarmokologi, A:
interpersonal) untuk Masalah nyeri teratasi
memfasilitasi
penurunan nyeri, P :
sesuai dengan Pertahankan intervensi
kebutuhan - lakukan ulang
relaksasi distraksi
- kaji skala nyeri
kembali
- kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi

Tgl dan No Dx.Kep Implementasi Evaluasi TTD

Jam Nama
jelas

26
06 Domain 12 – Memberikan S: Annisa,
Maret Kenyamanan aromaterapi jahe - pasien Lisa,
2019 Kelas 1 – - menganjurkan mengatakan mual Yunita
Mual pasien untuk saat disertai nyeri
00134 - Mual memantau - pasien
Pengalaman diri mengatakan jadi
terhadap mual kesulitan makan
- menganjurkan karena mual yang
pasien untuk dirasakan
belajar strategi
O:
mengatasi mual
Pasien terlihat pucat, mukosa
sendiri.
bibir kering
- menganjurkan pola
makan dengan
A:
porsi sedikit
Masalah mual belum teratasi
makanan yang
menarik bagi
P:
pasien yang mual
Lanjutkan intervensi
- lakukan ulang
pemberian
aromaterapi jahe
- kaji mual kembali
- kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi

07 Memberikan S: Annisa,
Maret aromaterapi jahe - pasien Lisa,
2019 - menganjurkan mengatakan mual Yunita
pasien untuk mulai berkurang
memantau saat disertai nyeri

27
 Pengalaman diri - pasien
terhadap mual mengatakan jadi
- menganjurkan kesulitan makan
pasien untuk karena mual yang
belajar strategi dirasakan
mengatasi mual
O:
sendiri.
Pasien terlihat pucat, mukosa
- menganjurkan pola
bibir kering
makan dengan
porsi sedikit
A:
makanan yang
Masalah mual belum teratasi
menarik bagi
pasien yang mual
P:
Lanjutkan intervensi
- lakukan ulang
pemberian
aromaterapi jahe
- kaji mual kembali
- kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi

08 Memberikan S: Annisa,
Maret aromaterapi jahe - pasien Lisa,
2019 - menganjurkan mengatakan mual Yunita
pasien untuk mulai berkurang
memantau saat disertai nyeri
Pengalaman diri
terhadap mual

28
 - menganjurkan - pasien
pasien untuk mengatakan mulai
belajar strategi bisa makan
mengatasi mual
O:
sendiri.
Pasien tidak terlihat pucat,
- menganjurkan pola
mukosa bibir tidak kering
makan dengan
porsi sedikit
A:
makanan yang
Masalah mual teratasi
menarik bagi
pasien yang mual
P:
pertahankan intervensi
- lakukan ulang
pemberian
aromaterapi jahe
- kaji mual kembali
- kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi

Tgl dan No Dx.Kep Implementasi Evaluasi TTD

Jam Nama
jelas
06 Domain 4 – Edukasi tentang pola S : Annisa,
Maret aktivitas/istirahat tidur - pasien Lisa,
2019 mengatakan Yunita

29
Kelas 1 – - memonitor/catat kesulitan tidur
tidur/istirahat pola tidur pasien saat nyeri
00198 – dan jumlah jam muncul
Gangguan Pola tidur - pasien
Tidur - menganjurkan mengatakan
pasien untuk tidur 5 jam/hari
memantau pola - pasien
tidur mengatakan
- membantu untuk tidak puas
menghilangkan dalam tidurnya
situasi stress
O:
sebelum tidur
Pasien terlihat kelelahan
- Mulai/terapkan
langkah-langkah
A:
kenyamanan
Masalah gangguan pola
seperti pijat,
tidur belum teratasi
pemberian posisis
serta sentuhan
P:
afektif
Lanjutkan intervensi
- mendiskusikan
- lakukan ulang
dengan pasien dan
edukasi pola
keluarga
tidur
mengenani teknik
- kaji pola tidur
untuk
kembali
meningkatkan
- kolaborasi
tidur
dengan medis
untuk
pemberian
terapi

30
07 Edukasi tentang pola S : Annisa,
Maret tidur - pasien Lisa,
2019 - memonitor/catat mengatakan Yunita
pola tidur pasien kesulitan tidur
dan jumlah jam saat nyeri
tidur muncul
- menganjurkan - pasien
pasien untuk mengatakan
memantau pola tidur 6 jam/hari
tidur - pasien
- membantu untuk mengatakan
menghilangkan puas dalam
situasi stress tidurnya
sebelum tidur
O:
- Mulai/terapkan
Pasien terlihat kelelahan
langkah-langkah
kenyamanan
A:
seperti pijat,
Masalah gangguan pola
pemberian posisis
tidur belum teratasi
serta sentuhan
afektif
P:
- mendiskusikan
Lanjutkan intervensi
dengan pasien dan
- lakukan ulang
keluarga
edukasi pola
mengenani teknik
tidur
untuk
- kaji pola tidur
meningkatkan
kembali
tidur
- kolaborasi
dengan medis
untuk
pemberian
terapi

31
08 Edukasi tentang pola S : Annisa,
Maret tidur - pasien Lisa,
2019 - memonitor/catat mengatakan Yunita
pola tidur pasien tidak kesulitan
dan jumlah jam tidur saat nyeri
tidur muncul
- menganjurkan - pasien
pasien untuk mengatakan
memantau pola tidur 7 jam/hari
tidur - pasien
- membantu untuk mengatakan
menghilangkan puas dalam
situasi stress tidurnya
sebelum tidur
O:
- Mulai/terapkan
Pasien terlihat lebih
langkah-langkah
bersemangat
kenyamanan
seperti pijat,
A:
pemberian posisis
Masalah gangguan pola
serta sentuhan
tidur teratasi
afektif
- mendiskusikan
P:
dengan pasien dan
pertahankan intervensi
keluarga
- lakukan ulang
mengenani teknik
edukasi pola
untuk
tidur
meningkatkan
- kaji pola tidur
tidur
kembali

32
- kolaborasi
dengan medis
untuk
pemberian
terapi

33