DOMNULE PREŞEDINTE (SAU PRIM PROCUROR),

Subsemnatul(a) .........., domiciliat (ă) în .................... învinuit(ă) în dosarul de urmărire penală

nr. .......... sau inculpat(ă) în dosarul penal nr. ......., cu termen de judecată la data de ...............
În temeiul art. 171 C. proc. pen., respectuos vă rog să-mi
DESEMNAŢI UN APĂRĂTOR,
deoarece mă aflu în una din situaţiile pentru care legea penală prevede asistenţă juridică
obligatorie şi anume:
- sunt minor(ă), născut(ă) la data de ...............,
- sunt militar în termen, la U. M. nr. ......... din localitatea ............
- sunt arestat(ă) în această cauză sau în altă cauză, de la data de ........,
- infracţiunea prevăzută de art. ........, pentru care sunt cercetat(ă) sau judecat(ă), este
prevăzută cu o pedeapsă mai mare de 5 ani sau
- nu pot să-mi apăr singur(ă) drepturile şi nici să-mi angajez apărător, pentru că sunt în vârstă,
am familie grea, nu sunt încadrat(ă) în muncă, sunt bolnav(ă), fiind astfel lipsit(ă) de posibilităţi
materiale pentru a-mi angaja un apărător, dovadă pe care o fac cu actele pe care le anexez.

Data depunerii
..............
Semnătura,
..........

DOMNULUI PREŞEDINTE (SAU PRIM PROCUROR) ...............

JUDECĂTORIA, TRIBUNALUL, CURTEA DE APEL ...............
(sau PARCHETUL DE PE LÂNGĂ) ...........................