Sunteți pe pagina 1din 56

Hipertensiunea portala

Anatomia sistemului port


Porta se formeaza in fata VCI, in spatele
gitului pancreatic prin unirea venei splenice
si VMS

7-8 cm in lungime. Nu are sistem de valvule

In pedicolul hepatic este elementul anatomic


cel mai posterior
Anatomie
Cauzele hipertensiunii portale

Cresterea rezistentei la flux


– Prehepatica
– Intrahepatica
– Posthepatica
Cresterea fluxului portal
Cauzele hipertensiunii portale
Cresterea rezistentei la flux
A) Pre-hepatic (obstructie portala):
1- atrezie congenitala sau stenoza.
2- tromboza venei porte
3- tromboza venei splenice.
4- Compresiune extrinseca (ex tumori,
pseudochisturi pancreatice, adenopatii, etc).
Cauzele hipertensiunii portale
B) Intra-hepatica:

1- ciroza hepatica  obstructie la nivelul


capilarelor sinusoide si postsinusoidal

2- infectia cu bilharzia determina fibroza


periportala  obstructie presinusoidala.
Cauzele hipertensiunii portale
La pacientul cirotic:
Diminuarea patului vascular total prin
obliterare, distorsiune si compresiune pe
sinusoide.
Compresiune pe ramurile mici venoase
portale si ale sistemului venelor hepatice
prin fibroza.
Dezvoltarea de shunturi arterio-venoase intre
ramurile arterei hepatice si venei porte.
Cauzele hipertensiunii portale
C) Post-hepatic:
1- sdr Budd-Chiari ( tromboza a venelor
hepatice )  ascita importanta,
hepatomegalie si durere abdominala.
2- maladie veno-ocluziva.
3- Boli cardiace:
a- pericardita constrictiva.
b- maladii valvulare.
c- IC dreapta congestiva.
Cauzele hipertensiunii portale
Cresterea fluxului portal
A) Fistule arterio-portale.
B) Cresterea fluxului splenic :
1- sdr. Banti
( afectare hepatica secundar unei
maladii splenice)
2- Splenomegalie de alte cauze.
Prezentare clinica
Prezentare clinica
1- Colaterale porto-sistemice:

In conditii normale  colabate.


In conditii de hipertensiune portala 
dilatate  diversie a singelui centripet
din circulatia portala.
Anastomoze porto-cave
Semne clinice
Cele mai importante anastomoze :
a) Esofag inferior
Venele gastrice tributare venei gastrice stingi
(coronara) – dreneaza in porta.
Venele esofagiene tributare venei hemizygos (VCI
intratoracic).
b) Periombilical
Venele periombilicale (porta)
Venele epigastrice superioara si inferioara (VCI)
Semne clinice
c) Rect inferior si canal anal
Vena rectala superioara (porta)
Venele rectale mijlocii si inferioare (VCI)
d) Retrocolic
Venele colice (porta)
Venele renale (VCI)
e) Retroperitoneu
Venele tributare venelor mezenterice sup si inf (Retzius) (porta)
Venele peretelui abdominal posterior si venele
subdiafragmatice (VCI)
Semne clinice
2- Splenomegalie
Cel mai constant semn clinic.
80% dintre pacienti, indiferent de cauza.
* In Bilharzia :
– La inceput hiperpazie reticuloendoteliala prin
absorbtia toxinelor secretate de parazit
– In timp prin hipertensiune protala  congestie
splenica
Semne clinice
3- Congestia tractului digestiv
Anorexie, dispepsie, indigestie si
malabsorbtie.
4- Hemoragie variceala.
5-Ascita (multifactorial)
HTP poate genera ascita chiar singura.
Hypoalbuminemie  sub 3 g/100 ml.
Retentie hidrosalina nivel ridicat de
aldosteron, estrogen si hormon antidiuretic.
Transudat limfatic de pe suprafata ficatului.
Evaluare
1. Evaluarea functiei hepatice
(a) Hypoalbuminemie.
Singurul loc de sinteza a albuminei.
(b) TGP si TGO pot fi moderat crescute.
(c) modificari ale timpului de protrombina
si concentratiile factorilor de coagulare
sintetizati in ficat.
test foarte sensibil in afectarea cronica a ficatului.
Evaluare
2. Prezenta varicelor esofagiene:
(a) Endoscopie
(b) Examen baritat
(c) Echografie in mod duplex –
poate evidentia vena porta dilatata
si colateralele venoase (semne de
hipertensiune).
Evidentierea varicelor esofagiene
Evaluare
3. Detectarea sechestratieie splenice si
hipersplenismul.
(a) Formula sanguina  anemie, leucopenie,
trombocitopenie sau pancitopenie.
(b) Medulograma  hipercelularitate.
(c) Scintigrafie :
eritrocite proprii marcate cu 51Cr  scaderea
duratei de viata a eritrocitelor si cresterea
radioactivitatii splenice.
Evaluare
4. Diagnostic etiologic al afectarii
hepatice :

(a) teste imunologice pentru markeri


hepatitici.
(b) Biopsie hepatica.
(c) Elastograma ultrasonica a ficatului
Criterii Child Pugh de clasificare
Points
1 2 3
Bilirubina (mg/dL) <2 2–3 3
Albumina (g/dL) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8
Timp de protrombina
1–3 4–6 >6
(secunde)
Ascites Absent Putina Moderat
Encefalopatie Fara Minima Avansata
Clasa A, 5-6 pcte; Clasa B, 7-9 pcte; Clasa C, 10-15 pcte
Tratament
Managementul pacientilor cu hemoragie
variceala activa
1. Internare.
Spital ATI
2. Resuscitare.
Fixare canula cu lumen mare (necesar de volum rapid).
Proba de singe pentru tipare.
Refacerea rapida a volumului circulant.
De evitat hiperhidratarea (umplere excesiva a patului
vascular).
CIND morfinice.
Tratament
3. Corectarea coagulopatiei.
Vitamina K intravenos
Plasma proaspata congelata – toti factorii de
coagulare: nu are nevoie de sinteza hepatica de noi
factori

4. Prevenirea encefalopatiei.
Singele prezent in intestin este digerat si produce
amoniac si produsi derivati de azot.
Clisme evacuatorii.
Lactuloza orala. (oligozaharida digerat de flora
intestinala  acid lactic  se combina chimic cu
amoniacul.
Neomicina 0.5 gr/4 ore afecteaza flora bacteriana.
Tratament

Scleroterapie
Intra- sau para- Variceal.
1-3 ml sclerozant (etanolamine oleat).
Obstrueaza canalele venoase.
Necesita sesiuni multiple (la 2 sapt).
Controlul singerarii in 80-95 %.
50% resingerare.
30% complicatiii.
Scelroterapie endoscopica

Intra-variceal Para-variceal
Scleroterapie endoscopica
Complicatiile scleroterapiei
LOCALE SISTEMICE
Ulceratii. Febra
Stenoze. Pneumonie
Perforatie. Encefalopatie
Discomfort sau durere accentuata
retrosternala.
Tratament
Banding endoscopic
Ocluzie canale venoase
Sesiuni < scleroterapia
Rezultate similare cu scleroterapia
 complicatiile fata de scleroterapie
Cel mai bun tratament endoscopic
Banding Endoscopic
Banding Endoscopic
Banding Endoscopic
Tratament
Medicamentos
Vasopresina  vasoconstrictie in sistemul venos
splahnic. Control temporar al singerarii in 80% din
cazuri

Dezavantaje

Dureri abdominale si diaree.


Dureri de tip coronarian (contraindicatie la virstnici)
In combinatie cu glicina (Glypressine) este prelungit
efectul vasoconstrictor.
Tratament
Somatostatin
Scade presiunea intravariceala cu minime
efecte adverse.
Bolus initial de 100 micrograme  infuzie continua
25 microgram / h pentru 24 h.

Beta blocantii
 singerarile  scaderea debitului cardia.
Doza de 20-60 mg de 2 ori pe zi  25%  frecventei
cardiace.
Reduce cu 40% episoadele de singerare
Nu reduce mortalitatea
Tratament
Tamponada cu balon Segstaken sau
Linton.
Se umfla cu aer balonul gastric (200 ml aer),
tractiune pentru a comprima fundusul
gastric.
Daca singerarea continua atunci se umfla si
balonsaul esofagian.
Presiunea in balonasul esofagian < 40 mm
Hg.
Controlul singerarii in 80-90% din cazuri.
Tratament
Dezavantaje :
Discomfort major pentru pacient.
Nu isi poate inghiti saliva
Poate genera ulceratii, perforatii sau stenoze
esofagiene.
Risc mare de resingerare dupa dezumflarea
balonasului 60-80%.
Tamponada cu balon – doar metoda de
hemostaza temporara inainte de scleroterapie
sau chirurgie.
Tamponada
Tratament
Chirurgie de urgenta.
Doar in cazurile in care toate metodele de oprire a
singerarii esueaza.
Pacient cu stare generala buna 
splenectomie, deconexiune porto-azigos si
transectie esofagiana cu stapler.
Stare generala mediocra  transectie
esofagiana cu stapler (echivalent la mai
multe sedinte de banding)
Tratament
Tratament
Trans-juguJar Intra-hepatic Porto-
Systemic Shunt ( TIPSS )
Tratament
Indicatii pentru TIPSS:
Singerare refractara
Inainte de transplant
Child C
Ascita refractara
Complicatii precoe :
Perforatia capsulei hepatice  hemoragie
masiva.
Encefalopatie
Tratament
Standard terapeutic pt pacientii cu
singerare variceala in antecedente:
1. Scleroterapie repetata pina la
obliterarea varicelor (prima optiune).
2. Chirurgie electiva daca scleroterapie
este fara succes (daca pacientul poate
tolera operatia).
Tratament
Operatii pentru hipertensiunea
portala
Shunt-uri.

Scop: scaderea presiunii portale prin


devierea singelui portal dincolo de
obstacolul hepatic
Operatii cu shunt total
1- Shunt porto-cav
Termino-lateral Latero-lateral
Shunturile
Scad foarte eficient presiunea portala 
previne recidiva singerarilor variceale.
dezavantaje:
Ficatul nu mai primeste fluxul portal 
insuficienta hepatica apare mai repede.
Encefalopatie hepatica recurenta in 30-
50% din cazuri.
Shunt spleno-renal proximal
Indicat daca vena porta
este trombozata sau
spelnectomie pentru
hipersplenism.
Incidenta encefalopatiei
este mai mica fata de
shunturile porto-cave.
Mai putin eficient in
prevenirea recidivei
hemoragice.
Daca vena splenica este
sub 1 cm risc mare de
tromboza.
Shunt Meso-cav (Drapanas)
Grefon sintetic
Dacron sau vena
autologq intre VMS
si VCI.
Incidenta mare a
trombozei
Shunt selectiv (Warren)
Ligatura venelor
gastrice (stg si dr).
Ligatura venei splenice
la origine si implantarea
capatului splenic in
vena renala stinga.
Venele gastrice scurte
se pastreaza si vor
decomprima selectiv
esofagul.
Incidenta redusa a
encefalopatiei si
pastrarea functieie
hepatice restante
Transplant hepatic
Indicatia este insuficienta
hepatica si nu singerarea
variceala

24% in SUA mor pe lista de


asteptare
Controlul ascitei
Restrictie sodiu si apa.
Spironolactona.
Diuretic de ansa.
Paracenteza (volume mari de ascita)
Shunt peritoneo-venos.
TIPSS
Cazuri speciale de
hipertensiune portala
Tromboza venei splenice
Etiologie:
Pancreatita - Acuta sau cronica
Cancer de corp sau coada pancreatica
Semn patognomonic:
Varice gastrice izolate
Tratament:
Splenectomie (in caz de resingerare)
Tromboza venei porte
Etiologie:
Congenital – determina o transformare
cavernoasa (cavernom portal)
Esential
Functie hepatica normala + varice
Treatment:
Shunt decompresiv
Sdr Budd-Chiari
Etiologie
Status hipercoagulabil ( tratament cu estrigeni,
boli mieloproliferative, etc )
Ocluzii ale VCI: mixom, pericardita
Tumori sau pseudotumori hepatice
Chimioterapie in doze mari
Prezentare: Triada clasica
Durere abdominala
Ascita
Hepatomegalie
Sdr Budd-Chiari
Diagnostic
– Echo, CT, angiografie
Tratament
– NU este o boala statica
– Daca nu apare necroza  tratament
simptomatic
– Necroza hepatica  Shunt sau Transplant