Sunteți pe pagina 1din 53

Curs 1

Interviul

Structura generală a interviului:

1. stabilirea contactului cu pacientul şi crearea unei atmosfere de încredere;

2. faza de evaluare;

3. alcătuirea unui plan de management;

4. finalizarea interviului.

1. Stabilirea contactului cu pacientul şi crearea unei atmosfere de încredere Această etapă este foarte importantă, condiţionând realizarea următoarelor. Cel care realizează interviul va urmări în primul rând ca pacientul sau clientul să beneficieze de o ambianţă corespunzătoare, asigurându-i-se, în primul rând, confidenţialitatea şi confortul psihic, în scopul de a-i câştiga încrederea şi cooperarea. Datele obţinute se vor consemna sistematic, dar întotdeauna intervievatorul trebuie să dea dovadă de flexibilitate, pacientul sau clientul să nu se simtă constrâns. În cazul în care pacientul relatează o problemă delicată din existenţa sa se va evita să noteze ce spune acesta, de asemenea i se va acorda toată atenţia, menţinându-se o atitudine adecvată, de autocontrol. În această fază a interviului, psihologul trebuie să respecte următoarele indicaţii:

să se prezinte celui sau celor pe care îi intervievează, menţionând în ce calitate se află în locul respectiv (spital, cabinet privat, comisie de expertiză etc.), motivul pentru care va fi examinat pacientul, scopul interviului (evaluare iniţială, evaluare în vedere stabilirii gradului de discernământ, evaluarea în vederea începerii unui program terapeutic, evaluare în vederea stabilirii performanţelor sau a stagnărilor, respectiv a regreselor înregistrate în urma unui program terapeutic, evaluare înaintea testării psihologice, evaluare în vederea stabilirii gradului de dizabilitate, evaluare în vederea stabilirii gradului de eligibilitate pentru persoanele care doresc să adopte un copil etc.); în cazul prezenţei aparţinătorilor, aceştia pot fi întrebaţi dacă există anumite informaţii pe care psihologul ar trebui să le cunoască înainte de începerea interviului. Avem în vedere mai ale situaţiile pacienţilor care prezintă tulburări psihopatologice şi care pot denatura adevărul în mod voit sau nu. De asemenea, în cazul copiilor, informaţiile primite de la părinţi sunt relevante. Este indicat ca pacienţii să fie văzuţi singuri, urmând ca ulterior cu ştirea acestora să aibă loc o întâlnire numai cu aparţinătorii. În cazul în care evaluarea are un scop medico-legal trebuie adunate informaţii de la cei care instrumentează cazul, de la aparţinători sau de la personalul din penitenciare; pacientul trebuie asigurat de confidenţialitatea datelor, mai puţin în cazul copiilor, care trebuie informaţi că anumite informaţii vor fi comunicate părinţilor, având acordul lor şi de asemenea în cazul în care evaluarea are un scop medico-legal, iar informaţiile sunt înaintate celor care instrumentează cazul; se menţionează timpul disponibil pentru interviu, precum şi numărul de interviuri necesare în vederea atingerii scopului propus. 2.Faza de evaluare Este faza cea mai laborioasă şi este direcţionată în funcţie de ariile de interes. Redăm, în continuare, schema anamnezei, aceasta urmând a fi adaptată în funcţie de situaţia avută în vedere, urmată apoi de evaluarea stării psihice actuale a pacientului.

1

Schema anamnezei (Gelder, Gath, Mayou, 1994):

I. Antecedente herodo-colaterale Tatăl: vârsta în prezent sau în momentul decesului (cauza decesului); starea sănătăţii; ocupaţia; caracteristici relevante ale personalităţii acestuia; calitatea relaţiilor cu subiectul. Mama: la fel ca în cazul tatălui. Fraţi şi surori: la fel, dacă este cazul. Poziţia socială a familiei, atmosfera în familie, climatul educativ, tip de familie (organizat sau dezorganizat). Afecţiuni mintale în familie: tulburări psihice, tulburări de personalitate, epilepsie, alcoolism.

Tulburări neurologice sau alte tulburări medicale importante. II. Antecedente personale Primele faze ale dezvoltării: anomalii în timpul vieţii intrauterine şi la naştere; dificultăţi în dobândirea primelor deprinderi şi întârzieri în învăţarea mersului, vorbirii, etc. Starea sănătăţii în copilărie: afecţiuni grave (în special cu afectarea SNC). Probleme psihice în copilărie: spaime, accese de furie, timiditate, balbism, enurezis, coşmaruri frecvente (evenimentele care au determinat aceste manifestări). Atmosfera de familie: cum îşi percepe acum copilăria; a fost o copilărie fericită (dacă nu – cauza posibilă). În general pacienţii îşi amintesc anumite aspecte legate de copilărie. În cazul în care o mare parte a evenimentelor petrecute în copilărie sunt uitate poate fi vorba despre anumite aspecte traumatice care au fost refulate. Evenimente semnificative în acest sens pot fi:

- îmbolnăviri ale mamei care au determinat deficienţe sau separări în îngrijirea timpurie a copilului;

- copii născuţi la intervale scurte: graviditatea mamei o împiedică să fie receptivă la nevoile copilului;

- relaţiile dintre gemeni (absenţa rivalităţii între gemeni nu este normală);

- moarte unui părinte şi reacţiile de doliu ale celor apropiaţi;

- conflictele maritale şi separarea – conflict de loialitate;

- bolile cronice, bolile psihice ale părinţilor;

- un singur părinte: sărăcie,lipsă de suport emoţional, schimbări frecvente ale partenerului sexual al părintelui;

- schimbări de domiciliu: modificarea reţelei sociale;

- conflicte fizice la şcoală indică: ataşament nesigur, stimă de sine scăzută;

- spitalizări frecvente: părinţi anxioşi sau indiferenţi;

- stresori majori: lipsa îngrijirii adecvate, abuz fizic, sexual, neglijare, deprivare emoţională. Şcolarizare: vârsta începerii şi terminării fiecărei şcoli; şcolile urmate; rezultate; relaţiile cu profesorii şi colegii; abilităţi particulare; activităţi extraşcolare. Ocupaţie: lista cronologică a locurilor de muncă, menţionând motivele schimbării acestora; situaţia financiară actuală; satisfacţia în activitatea profesională; dificultăţi; situaţii de şomaj. Activităţi sociale: interese, număr de prieteni, poziţia în grup, relaţii cu persoane de acelaşi sex sau de sex opus, hobby-uri. Stagiu militar: avansări şi distincţii; probleme de acomodare şi disciplină; motivul declarării inapt, în cazul nesatisfacerii stagiului militar (când este cazul). Istoricul menstruaţiei (pentru subiecţii de sex femeiesc): vârsta apariţiei menstruaţiei, dismenoree, alte tulburări, tensiune premenstruală, vârsta menopauzei.

2

Istoricul activităţii sexuale: atitudinea faţă de activitatea sexuală; experienţe hetero şi homosexuale; contracepţie. Copii: vârstă, sex; data fiecărui avort sau copil născut mort; dezvoltarea afectivă, sănătatea fizică şi psihică a copiilor.

III. Starea socială actuală: locuinţă, nivel de trai, venituri.

IV. Probleme medicale anterioare: afecţiuni importante, intervenţii chirurgicale, accidente.

V. Afecţiuni psihice anterioare: natura şi durata afecţiunilor, diagnostice.

VI. Problematica (afecţiunea) actuală (dacă există): ordinea în care au apărut diferite acuze,

durata şi modul lor de debut; legătura între simptome, afecţiuni somatice şi factori psihologici sau sociali; consecinţe asupra activităţii desfăşurate la locul de muncă, asupra relaţionării în societate; tulburări asociate ale somnului, apetitului şi instinctului sexual. Acuzele şi suferinţele pacientului vor fi trecută în ordinea cronologică a apariţiei lor, menţionând durata fiecărei probleme. De asemenea trebuie menţionat contextul în care au apărut

problemele, precum şi eventualele evenimente precipitante. De o deosebită importanţă este modul de adaptare a pacientului la simptome, respectiv soluţia pe care a găsit-o în situaţii problematice, pentru că ne oferă informaţii în alcătuirea planului de management terapeutic (este vorba de soluţia pe care a găsit-o pacientul la propriile probleme). Este important de specificat efecte pe care suferinţa pacientului le provoacă în sfera socială, ocupaţională, interpersonală (familie, comportament sexual), precum şi referitor la capacitate de autoîngrijire (somn, alimentare etc.). În această fază a evaluării vor fi atinse următoarele teme:

Ideaţia şi actele suicidare

Simţiţi că aveţi un viitor? Simţiţi că viaţa nu merită trăită? V-aţi simţit vreodată complet disperat, fără speranţă? Aţi simţit vreodată că mai bine aţi fi mort, departe de toate? Aţi încercat vreodată să vă luaţi propria viaţă? Ce v-a împiedicat să o faceţi? Întrebările sunt nuanţate în funcţie de fiecare caz în parte. Autoagresiune deliberată

Tentative de suicid în antecedente; Probleme curente de viaţă: financiare, juridice; Abuz sau dependenţă de alcool sau droguri; Probleme somatice.

Tulburări alimentare Credeţi că aveţi probleme cu alimentaţia şi cu greutatea? Cineva din familie sau dintre prieteni s-a arătat îngrijorat vizavi de greutatea dvs. sau de obiceiurile dvs. alimentare?

Aţi avut momente când aţi consumat rapid o cantitate enormă de mâncare? Epilepsie

Suferiţi de crize epileptice sau de pierderi de cunoştinţă? Aveţi un diagnostic de epilepsie stabilit?

Consum de alcool Depistarea consumului de alcool abuziv poate fi realizat prin teste de laborator sau cu ajutorul unor chestionare special concepute în acest scop: AUDIT, MAST (depistează probleme severe legate de consumul de alcool). Abuzul de droguri

3

Se are în vedere atât consumul de substanţe ilicite, cât şi abuzul de medicamente. În afara celor prescrise de medic luaţi şi alte medicamente? Există ceva ce cumpăraţi direct de la farmacie sau procuraţi de la prietenii dvs.?

Aţi utilizat medicamente pentru somn sau pentru calmarea nervilor? Personalitatea premorbidă Ce fel de personalitate eraţi dvs. înainte de a vă îmbolnăvi? (număr de prieteni, încrederea pe care o are în oameni, temperament, modalităţi de adaptare, reacţii pe care le are la critică, preocupare pentru ordine). Harta vieţii Notarea în ordine cronologică a evenimentelor de viaţă, precum şi a afecţiunilor asociate pe coloane: vârsta, evenimentul de viaţă, afecţiunea psihică, afecţiunea somatică. Linia timpului. Adaptată după o tehnică dezvoltată de Linda Capacchione (1979), „linia timpului“ este o modalitate de a nota, în ordine cronologică, toate informaţiile de care clientul îşi aminteşte. Se desenează o linie pe mijlocul paginii aşezată orizontal. În stânga se notează (vertical) data naşterii subiectului. Dacă un eveniment important a afectat clientul înainte de naşterea sa (de exemplu, moartea unui membru al familiei despre care i s-a povestit) se poate nota în spaţiul lăsat liber în stânga datei de naştere. Toate celelalte evenimente semnificative sunt notate vertical pe linia timpului, în ordine cronologică, clientul ajungând să aibă o viziune de ansamblu asupra evenimentelor importante care i-au marcat viaţa. Tehnica liniei timpului este utilă, în mod particular, pentru readucerea în memorie a amintirilor traumatice, dar pentru a fi cu adevărat utilă, trebuie notate şi alte evenimente importante ale vieţii, nu doar cele traumatice, precum: prima zi de şcoală, terminarea studiilor etc. Tehnica poate fi bine utilizată, atât în terapia individuală, cât şi în cea de grup. Linia timpului în viitor. Se poate prelungi linia timpului în viitor pentru a putea marca în ordine cronologică şi într-o manieră coerentă obiectivele pe care clientul doreşte să le atingă. Examinatorul va urmări clarificarea noţiunilor folosite de subiect, precum: nervos, emotiv, depresiv, întrebându-l „ce înţelege prin aceasta”. În scopul finalizării scopului propus, discuţia poate fi condusă într-o manieră directivă (atunci când subiectul se abate de la scopul discuţiei) sau non-directivă. După completarea acestor informaţii este indicată o întrevedere cu aparţinătorii pacienţilor. În cazul pacienţilor sub 16 ani, părinţii au dreptul legal să solicite o întrevedere.

3. Alcătuirea unui plan de management

Trebuie stabilite expectaţiile pacientului, iar dacă acestea sunt rezonabile şi realizabile se stabileşte calea de urmat cu acordul pacientului. În cazul în care pacientul doreşte o altă abordare a

situaţiei aceasta poate fi acceptată dacă este oportună, în caz contrar i se explică pacientului de ce ar trebui să urmeze calea stabilită de specialist. În cazul în care sunt necesare intervenţii suplimentare sau trimiterea la alţi specialişti i se explică pacientului pentru ce sunt acestea necesare. De exemplu, în cadrul expertizei medico- legale poate fi vorba de o tentativă de simulare, dar poate fi vorba de o leziune organică.

4. Finalizarea interviului

I se comunică pacientului ce demersuri vor fi făcute în continuare, când trebuie să vină pentru următoare întâlnire sau dacă este spitalizat când va avea loc următoarea întrevedere. În cazul în care pacientul a primit o temă pentru acasă trebuie verificat dacă acesta a înţeles cu exactitate ce are de făcut.

4

În realizarea interviului, un rol important trebuie acordat comportamentului non-verbal al subiectului, aceasta mai ales, datorită faptului că subiectul nu poate formula clar ceea ce ar dori să exprime, fie datorită unor mecanisme defensive, fie datorită unor blocaje, de diferită natură. Din aceste motive, uneori pot să apară inadvertenţe între ceea ce relatează subiectul şi ceea ce exprimă mimico-gestual. Psihologul trebuie să ţină cont de toate aceste aspecte şi să le interpreteze în contextul evaluării globale a subiectului. Enumerăm câteva dintre aspectele ce trebuiesc avute în vedere în evaluarea comportamentului non-verbal:

comportamentul spaţial, având în vedere modul în care subiectul se raportează la relaţiile spaţiale; în acest context avem în vedere: apropierea fizică (sugerează intimitatea, dominanţa), orientarea (ne oferă informaţii asupra atitudinilor interpersonale, care pot fi de colaborare – subiecţi situaţi umăr la umăr - intimitate sau superioritate/inferioritate – subiecţi faţă în faţă -), postura (oferă informaţii asupra raporturilor interpersonale, statut social, stări emotive – de exemplu, o postură foarte rigidă poate indica un subiect anxios); comportamentul motor oferă o serie de informaţii mai ales asupra stării de relaxare sau tensionare a subiectului; expresiile feţei şi privirea sunt cei mai direcţi indicatori ai stărilor emoţionale prin care trece subiectul; mişcări ale ochilor, sprâncenelor, buzelor pot exprima acord sau dezacord, surpriză, indiferenţă, tristeţe (de exemplu, persoanele anxioase au, de obicei, cute orizontale pe frunte, sprâncene ridicate şi pupile dilatate); aspectul general vizează atitudinea generală a subiectului, care poate sugera nepăsare, reflectată într-o ţinută neîngrijită, sau dimpotrivă; de asemenea, aspectul corporal, exprimat prin greutatea corporală poate sugera fie existenţa unei tulburări somatice, sau a tulburări psihice (depresie, anxietate, etc., în cazul unei greutăţi reduse).

Interviul în situaţii speciale Interviul pacienţilor vârstnici Deşi, în linii mari, interviul pacienţilor vârstnici urmează aceleaşi repere ca şi interviul

adulţilor, diferenţele sunt date de complicaţiile care pot să apară, şi anume: deteriorări intelectuale, boli somatice (inclusiv deficienţe ale auzului şi văzului), tulburări ale conştienţei. Din aceste motive, interviul poate fi fragmentat pe mai multe şedinţe, datele obţinute de la pacient trebuie completate cu informaţii colaterale. În cazul în care pacientul nu este deplasabil şi nu este internat,interviul se poate desfăşura la acesta acasă (mai ales în vederea constatării gradului de discernământ). Principalele tulburări psihice care pot să apară la pacientul vârstnic sunt:

demenţa; delirium; depresia; tulburarea delirantă. În cazul pacienţilor cu demenţă şi delirium pot să apară tulburări ale funcţiei mnezice. Se pot adresa următoarele întrebări pentru identificare acestora:

Aveţi vreo problemă cu memoria dvs.?

În ultima vreme uitaţi unde lăsaţi lucrurile?

Alte tulburări cognitive care pot să apară sunt: apraxia, agnozia. Apraxia se referă la incapacitatea de a executa un act voliţional simplu, în condiţiile în care sistemul motor periferic este intact iar conştienţa este păstrată. Apraxia constructivă se poate identifica cerând pacientului să copieze un desen simplu. Apraxia de îmbrăcare se poate evidenţia cerând pacientului să îmbrace o haină sau

5

pe baza informaţiilor obţinute de la aparţinători. Apraxia ideomotorie este testată cerând pacientului să execute o comandă în trei etape: „Atinge cu degetul inelar drept urechea stângă şi apoi arată către fereastră.” Agnosia se referă la incapacitatea de a înţelege semnificaţia stimulilor senzoriali, deşi căile sensibilităţii sunt intacte, iar conştienţa este păstrată. Astereognosia se reflectă în incapacitatea de a identifica forma tridimensională şi este evaluată plasând în mâna pacientului un obiect cunoscut, de exemplu o cheie, pe care trebuie să îl identifice. Agnosia vizuală este testată cerând pacientului să îndeplinească o comandă scrisă: „Închide ochii”. Agrafognozia (agrafestezia)se identifică prin trasarea unor semne la nivelul palmei subiectului cu un creion neascuţit, pe care acesta nu le poate recunoaşte. Pentru a identifica prezenţa depresiei se vor urmări aspecte, precum: ideaţia suicidară, variaţiile diurne ale dispoziţiei, stima de sine scăzută, sentimente de neajutorare, de vinovăţie, vinovăţia, anorexia, scăderea ponderală. Pentru identificarea simptomelor psihotice, se pot adresa următoarele întrebări:

Vă înţelegeţi bine cu vecinii sau aţi avut dificultăţi cu ei? Aţi auzit sau aţi văzut vreodată lucruri pe care alţii nu le-au auzit sau văzut? Vă spionează lumea sau complotează împotriva dvs.? Oamenii fură de la dvs.? Simptomele psihotice care apar, de regulă, în demenţă sunt:

- idei delirante de prejudiciu, persecuţie;

- halucinaţii auditive, vizuale;

- false recunoaşteri

iar tulburările de comportament cele mai frecvente sunt:

- vagabondajul;

- agresivitatea.

Antecedentele personale Se vor colecta informaţii privitoare la nivelul educaţional (câte clase a parcurs, ce fel de elev a fost, ce profesie a avut), întrucât un nivel scăzut al inteligenţei este un factor determinant pentru performanţele cognitive slabe. Pe de altă parte o persoană cu studii superiore, cu un nivel ridicat al inteligenţei, dar care obţine performanţe foarte slabe ne indică un grad ridicat al deteriorării. Interesează, de asemenea, reacţiile pacientului la diferite evenimente ale vieţii: pensionare, doliu, boli grave ale pacientului sau ale rudelor apropiate. De o deosebită importanţă este identificarea posibilului abuz asupra persoanelor vârstnice, în acest scop putându-se adresa următoarele întrebări:

Vreo persoană a ţipat la dvs. sau v-a insultat recent?

S-a întâmplat ca vreo persoană să vă lovească recent sau să vă trateze aspru?

Există vreo persoană care recent v-a refuzat ajutorul de care aveaţi nevoie?

Istoricul social Ariile principale se referă la:

aspecte financiare; locuinţă; reţeaua de suport social: Ce sprijin primeşte de la familie, prieteni? Care sunt locurile pe care le frecventează? Îngrijirea la domiciliu: dacă primeşte masă acasă, dacă beneficiază de îngrijire, este mulţumit:

6

Abilităţile pacientului în viaţa de zi cu zi reprezintă o altă problemă de interes, vizând următoarele aspecte:

mobilitatea: se deplasează cu uşurinţă sau numai cu ajutor;

igiena personală: spălatul, utilizarea toaletei, îmbrăcatul;

activităţile casnice: gătit, curăţenie, plata facturilor.

Interviul pacienţilor cu dizabilităţi de învăţare. Pacienţii cu dizabilităţi de învăţare pot furniza informaţii asupra istoriei personale, dar când este vorba despre deficienţe medii şi severe trebuie adunate date şi de la aparţinători. Este necesar să se obţină informaţii asupra oricărei modificări apărute în comportamentul

pacientului. În cazul în care diagnosticul de dizabilitate de învăţare nu este cert trebuie chestionat însoţitorul asupra următoarelor aspecte:

Pacientul a avut în copilărie întârziere în dezvoltare?

A urmat o şcoală specială?

A învăţat să scrie şi să citească?

Ce meserii a învăţat?

Şi-a pierdut vreo abilitate în ultimul timp?

Există în familie vreo persoană cu dizabilităţi de învăţare sau cu vreo dezvoltare anormală?

Interviul cultural

(Rohlof, H., Loevy, N., Sassen,L., Helmich, S., 2000)

„Fiecare ţară şi fiecare cultură are propriul mod de viaţă. Acest lucru îl realizezi numai în momentul în care ţi-ai părăsit propria ţară pentru a locui într-o altă ţară străină. Oamenii arată diferit, vorbesc o altă limbă, se exprimă în moduri diferite. Uneori putem să avem sentimentul că nu suntem înţeleşi Te-ai simţit vreodată neînţeles? Dacă da, notează scurt pentru a explica. Dacă nu, poate vei înţelege pe parcursul interviului la ce am vrut să mă refer. Problemele în comunicare sunt uneori rezultatul parţial al lipsei de cunoştinţe în ceea ce priveşte diferenţele culturale. Întrucât dorim să te ajutăm cât putem de bine este important să cunoaştem anumite lucruri despre ţara şi despre cultura ta. Ne referim în special la modul de viaţă, zilele pe care le sărbătoreşti, ce înseamnă pentru tine să fii bolnav etc. Te vom întreba acum câteva lucruri referitoare la cultura din care provii şi la simptomele pe care le manifeşti.”

Identitatea culturală a pacientului

- Care este limba ta nativă?

- Ce limbă vorbeşti acasă/ cu prietenii/ în vise?

- Ce altă limbă sau alte limbi vorbeşti?

- Cât de bine vorbeşti limba română (limba ţării în care se află pacientul)? Cum te face să te simţi faptul că trebuie mereu să vorbeşti în română? Îţi cauzează uneori probleme?

- Cărui grup etnic aparţii în mod oficial? Simţi că aparţii acestui grup etnic sau că aparţii altuia? Se va schimba vreodată acest lucru? (întotdeauna simţi că eşti altceva? numai uneori simţi că eşti altceva?)

- Îţi lipsesc alţi oameni care să aibă acelaşi trecut cultural ca şi tine? (dacă da) Poţi să explici? De ce?

7

- Ce aspect din cultura ta este cel mai important pentru tine? (de ex.: structura familială, norme şi valori, zile festive, credinţa)

- Ai copii? (dacă da) Ţi-ai crescut copii în acelaşi fel în care ai fost tu crescut? Poţi să explici? (dacă nu) Ai vrea să îţi aduci copiii în acelaşi mod? Poţi să explici?

- În ce măsură ar fi posibil pentru tine să-ţi urmezi modul de viaţă specific culturii tale, aici în România?

- Există anumite aspecte în cultura ta care te deranjează sau pe care le găseşti mai puţin atractive?

- Te simţi implicat în cultura românească? (de ex.: interacţionezi mult cu poporul român, mergi la evenimentele româneşti, citeşti literatură românească, eşti interesat de felul în care merg lucrurile în societatea românească, există ceva din cultura românească ce ai adoptat deja?

- Dacă este aşa, ce aspecte ale culturii româneşti îţi plac şi ce aspecte te deranjează?

Explicaţia culturală a simptomelor pacientului

- Acum, referitor la simptomele tale. Care este cel mai rău simptom? Cum se numeşte în limba ta? (Înregistraţi informaţiile în limba nativă a pacientului)

- Cum crezi că a început simptomul tău? (dacă pacientul oferă un singur răspuns: crezi că există şi alte alternative?/ mai multe explicaţii pentru simptomul tău?)

- Care este explicaţia pe care prietenii, familia ta sau alte persoane din anturajul tău o dau acestui simptom?

- Cum ar explica persoanele din cultura ta acest simptom?

- Te simţi înţeles de prietenii tăi sau de alte persoane din jurul tău?

- Te-ai simţit înţeles până acum de personalul de aici? Te-ai aşteptat la acest lucru?

- Dacă cineva din comunitatea de acasă ar fi bolnav, sau ar avea în mare aceleaşi simptome ca şi tine, cum ar încerca oamenii din jurul său să îl ajute? (de ex.: s-ar ruga pentru el, l-ar lăsa în pace, l-ar îngriji)

- Simţi că eşti îngrijit în acel mod acum?

- Apelează uneori oamenii din ţara ta la alternative, cum ar fi vindecarea prin credinţă, sau merg direct la un medic „normal”, sau la spital?

- Ce fel de ajutor ai primit până acum în ceea ce priveşte simptomele tale? (amândouă modalităţi: normală şi alternativă) Ce te-a ajutat mai mult?

- Ce fel de tratament ţi-ar place să primeşti acum? Ce ai prefera în mod personal? (de ex.: să vorbeşti despre evenimentele din trecut, adaptarea la prezent, să faci planuri pentru viitor, să vorbeşti despre emoţiile tale, să primeşti sfaturi, teme de casă, medicamente)

Factori culturali în mediul psihosocial şi în funcţionare

- Acum să discutăm de viaţa ta de zi cu zi aici, mai degrabă decât de viaţa de zi cu zi în ţara ta nativă.

- Care este situaţia ta actuală: eşti căsătorit, ai familie aici?

- Care este poziţia ta în familie? Este diferită faţă de situaţia în ţara ta? Poţi să explici?

- Există cineva în familia ta la care oamenii merg pentru un sfat?

- (dacă este căsătorit): Care este relaţia cu soţia (soţul tău)? Este diferită faţă de cum era în ţara ta nativă? Poţi să explici?

- (dacă are familie): Cum este relaţia cu familia ta? Este diferită faţă de cum era în ţara ta nativă? Poţi să explici?

8

- A existat vreo schimbare importantă în poziţia ta socială în ultimii ani? (dacă da): Ce înseamnă acest lucru pentru tine?

- Dacă ai o problemă practică, ceva ce nu înţelegi (de ex.: legat de serviciul de imigraţie, o scrisoare de la avocat) pe cine întrebi? De la cine primeşti informaţii?

- Dacă ai fi avut dificultăţi (emoţionale) în ţara ta ce ai fi făcut? La cine ai fi mers?

- Există cineva în România de ca primeşti suport emoţional (de ex.: când eşti trist)? Este această persoană un membru al familiei? Cât de des de foloseşti de această oportunitate?

- Există cineva în România cu care vorbeşti despre simptomele şi experienţele tale traumatice? (dacă da) De ce cu această persoană? Există o altă persoană cu care ţi-ar plăcea să vorbeşti? Poţi să explici?

- Unii oameni sunt puternic întăriţi de credinţa lor.

o

Eşti religios?

o

Te rogi? Cât de des?

o

Simţi că rugăciunea te ajută? În ce fel?

o

S-a schimbat credinţa ta după ce ai avut experienţe traumatice?

o

Te rogi la fel de des cum te rugai înainte?

o

Rugăciunile tale te ajută la fel de mult cât te ajutau şi înainte?

o

Mergi la un loc de rugăciune (moschee, biserică etc.) în România? Mergi în acelaşi loc de fiecare dată? Cât d des mergi?

o

Cunoşti oamenii de acolo?

o

Te ajută aceşti oameni? Este cineva în mod particular care te ajută? În ce mod?

Elemente culturale în relaţia dintre persoană şi carieră

- Cărei clase sociale îi aparţineai în ţara ta? Locuiai într-un oraş sa la sat? Ce educaţie ai?

- Unii oameni consideră personalul medical ca fiind egalii lor, uneori chiar prieteni. Alţii consideră personalul medical ca fiindu-le superiori sau inferiori. Cum vezi tu acest lucru? Crezi că personalul medica şi lucrătorii sociali îşi sunt egali, superiori sau inferiori? Când îţi dau un sfat sau îţi prescriu un medicament, simţi că trebuie să urmezi sfatul sau să iei medicamentul?

- Dacă ai avea libera alegere în a-ţi selecta personalul care să te trateze, ai prefera bărbaţi sau femei? (după alegere) De ce? (de ex.: încredere, ruşine, o mai mare posibilitatea de a fi înţeles şi de a înţelege, mai uşor în a te exprima)

- Dacă ai avea libera alegere în a-ţi selecta personalul care să te trateze, ai prefera să fie din aceiaşi cultură din care provii, sau consideri că acest lucru nu contează? (după alegere) De ce? (de ex.: încredere, ruşine, o mai mare posibilitatea de a fi înţeles şi de a înţelege, mai uşor în a te exprima)

- Ce simţi în legătură cu faptul că nu vei face terapie în limba ta natală? Ţi-ar place ca terapia să se desfăşoare în limba ta? Te-ar face acest lucru să simţi că eşti înţeles aşa cum trebuie?

- (dacă se foloseşte un interpret): Cum te simţi lucrând cu un interpret? Dacă ai putea alege, ai prefera ca interpretul să fie bărbat sau femeie?

„Acesta este finalul interviului. Vă mulţumesc foarte mult. Personal, mi s-a părut foarte interesant să învăţ despre toate aceste lucruri care se petrec în afara României şi sper ca ceea ce mi-ai spus să mă ajute să te înţeleg şi să te ajut cât mai bine. Există altceva ce nu a fost menţionat în discuţie, despre care ai dori să vorbim?”

9

De completat de către intervievator, după interviu

-

Probleme de comunicare remarcate în limbajul pacientului (utilizarea anumitor termeni, concepte)

 

-

S-a înţeles

S-a înţeles

care simptom are o semnificaţie culturală pentru pacient?

- S-a înţeles care simptom are o semnificaţie culturală pentru pacient? Comment [D1]: extent

Comment [D1]: extent

-

În ce măsură este pacientul pregătit să se angajeze într-o relaţie terapeutică?

 

-

Gradul de închidere (contactul personal)

-

Patologie a comportamentului

Observaţii în timpul interviului

- Cum a fost contactul cu pacientul? Ce fel de impresie a făcut? Înregistrarea altor aspecte notabile din timpul conversaţiei.

Concluzie

- stabilirea celor mai importante probleme care au reieşit pe parcursul conversaţiei.

Sfaturi pentru un tratament viitor

- Probleme posibile în domeniul cultural care pot deveni un obstacol în comunicarea cu pacientul; specificarea diagnosticului şi a tratamentului. Notarea aspectelor care trebuie avute în vedere în cursul tratamentului.

10

Curs 2 Evaluarea iniţială (forma I)

1. Calea urmată de solicitant Cine a fost referentul şi cine a fost îndrumătorul?

2. Informaţiile referentului Informaţii relevante, atât verbale, cât şi scrise oferite de referent.

3. Motivul referentului În câteva cuvinte, motivul pentru care persoana a cerut ajutor şi pentru care a fost

îndrumată spre terapie.

4. Cererea de ajutor

Într-o primă fază trebuie stabilit ce fel de ajutor caută pacientul, acordând în acelaşi timp atenţie scopurilor şi expectanţelor pacientului. Sunt aceste aşteptări reale? Aşteaptă mai mult decât este posibil? Este capabil de schimbare? Aceste aşteptări faţă de schimbare vin din interiorul său sau de la cei din jur? Este pacientul motivat să se schimbe şi să lucreze în acest sens sau aşteaptă ca terapeutul să realizez acest lucru? Există vreo preferinţă pentru o anumită formă de tratament/terapie sau pentru un anumit terapeut?

5. Istoricul bolii

Într-o primă fază trebuie inventariată boala. Ce plângeri sunt? Cât de serioase sunt acestea? De cât timp există? Cum s-au dezvoltat în timp, măsurat în ore, zile, săptămâni, ani? Ce factori au jucat un rol în dezvoltarea, continuitatea sau creşterea disconfortului? Aceste plângeri au existat şi înainte de această perioadă? Au existat şi alte plângeri în trecut şi cum s-au dezvoltat în timp?

De ce a solicitat pacientul ajutor acum? Cum a încercat pacientul şi cei din jur să facă faţă disconfortului? Care au fost rezultatele? Există vreun motiv pentru dezvoltarea situaţiei problematice şi care este viziunea pacientului referitor la „de ce se dezvoltă simptomul”?

6. Informaţii de la o a treia parte

Aceste informaţii sunt obţinute de la alte surse decât de la referent sau pacient. De exemplu: partener, copii,părinte, prieten, o cunoştinţă, un profesionist cu care pacientul a intrat anterior în contact. Informaţiile sunt relevante pentru a putea stabili un diagnostic şi un plan de

tratament. De exemplu, informaţiile privitoare la tratamentul urmat până acum de pacient, informaţiile referitoare la dezvoltarea bolii ajută la diferenţierea tulburărilor trecute de cele prezente. Pentru obţinerea acestor informaţii este necesar acordul pacientului.

7. Istoricul familial Se urmăreşte existenţa tulburărilor psihice la membrii familiei, mergând până la gradul al

doilea. Pot fi menţionate şi tulburările somatice.

8. Tratamentul terapeutic anterior

A primit pacientul ajutor pentru problemele de factură psihiatrică sau psihologică? Când, unde, cum şi cu ce rezultate? Cum a simţit pacientul că au fost rezultatele? Care a fost imaginea sa

11

faţă de terapeut? Este util, cu permisiunea pacientului, să se solicite informaţii terapeutului anterior. 9. Factori somatici Există probleme fizice? Au fost efectuate examinări medicale în acest sens? Există vreo relaţie între disconfortul fizic şi problema psihică prezentată? Ar putea fi util să se obţină informaţii de la medicul de familie.

10. Medicaţie

Ce medicamente foloseşte în acest moment? Cine i le-a prescris? De cât timp sunt folosite şi cu ce rezultat? Medicamentele sunt luat constant, în conformitate cu prescripţia? Este important să se adune informaţii despre medicaţia luată în prezent, atât despre cea prescrisă de medici,cât şi despre automedicaţie.

11.Abuzul de substanţe Ce substanţe sunt folosite, în ce cantitate şi pe ce perioadă de timp? Există dependenţă? S-a urmat un tratament pentru dependenţă? A existat şi în trecut dependenţă?

12. Istoricul relaţiilor

Care este sistemul de relaţii în care pacientul trăieşte în acest moment? Care este relaţia dintre diferiţi membrii ai sistemului şi pacient şi ce poziţie adoptă faţă de acesta? Este un sistem deschis sau închis? Este o parte a unui sistem familial mai extins? Există un partener? Care este calitatea relaţiei? Cum sunt pattern-urile de interacţiune? Cum sunt rezolvate conflictele? Care este stilul de comunicare? Există probleme sexuale? Care este istoria relaţiei? Există copii? Care este poziţia lor în sistem în relaţie cu pacientul? Cum îşi îndeplineşte pacientul rolul parental? Copiii au probleme? Există şi alte persoane în sistem (părinţi, membrii ai familiei, prieteni)? Ce rol au aceştia în relaţia cu pacientul?

13. Istoricul social

Sunt culese informaţii în legătură situaţia de viaţă, munca, situaţia financiară, activităţi recreative, reţeaua şi suportul social. În evaluare se urmăreşte semnificaţia acestor factori faţă de pacient şi faţă de sistemul acestuia. Există factori sociali care au consecinţe negative asupra funcţionării pacientului? Există factori suportivi şi cu efecte pozitive? Care este influenţa tulburării pacientului asupra funcţionării sale sociale?

14. Aspecte religioase

Se urmăresc aspecte referitoare la educaţia religioasă, valori şi norme religioase, dezvoltarea de atitudini şi experienţe religioase, atât pozitive, cât şi negative, semnificaţia credinţelor religioase ale pacientului. Există o relaţie între sistemul de credinţe şi problemele pacientului? Care este natura/specificul comunităţii religioase al cărui membru este şi ce înseamnă acest lucru pentru el?

15. Istoricul de viaţă

Într-o primă fază se colectează informaţii în legătură cu familia de origine. Cum a fost constituită familia, câţi copii au existat, ce poziţie avea pacientul în familie? Au existat pierderi de sarcină, avorturi, copii născuţi morţi? Care a fost rolul altor membrii ai familiei şi al bunicilor? Care era calitatea şi natura relaţiilor în familie? Existau coaliţii, rivalităţi, parentificări sau loialităţi împărţite? Care era atmosfera acasă? Era o familie deschisă sau închisă? Care era natura graniţelor în familie atât intern, cât şi extern? Care era natura educaţiei? Care era climatul emoţional? Cum erau rezolvate conflictele? Care era natura structurii de autoritate? Au existat evenimente de viaţă

12

serioase care să fi avut o influenţă puternică asupra familiei (boală, şomaj, probleme financiare, război, dezastre etc.). În a doua fază sunt adunate informaţii referitoare la dezvoltarea pacientului. Graviditatea mamei şi naşterea. A fost un copil dorit sau a fost o întâmplare? Ataşamentul, dezvoltarea timpurie, simptomele nevrotice ale copilăriei. Au existat experienţe traumatice? Experienţe în grădiniţă sau în şcoala primară. Relaţii şi abilităţi sociale. Abilităţi de învăţare şi eventuale tulburări de învăţare. Dezvoltarea identităţii şi dezvoltarea psihosexuală. Experienţe sexuale negative.

16. Descrierea pacientului

Cum se descrie pacientul pe sine ca persoană. 17 . Evaluare psihică Evaluarea stării de conştienţă: există simptome disociative, depersonalizări, derealizări? Se evaluează: înfăţişarea, comportamentul atitudinea, modalitatea de a stabili contactul, expresie, afect, dispoziţie, expresia trăirilor, gândire (retardat, asociativ, haotic, incoerent, ilogic, paranoic, iluzia grandorii), percepţie (halucinaţii), IQ. Observaţii. Cum a reacţionat pacientul la intervenţii? Are capacitatea de introspecţie? Este motivat? Există pericol de suicid? Pacientul se află într-o stare de suferinţă (sau doar poartă simptomul)?

18. Personalitate Se urmăresc pattern-urile relaţionale de durată, interacţiunile, rezistenţa, stilurile de coping.

Cum relaţionează pacientul faţă de sine şi faţă de alţii? Cum se confruntă cu responsabilităţile, conflictele, dezamăgirile, furia, emoţiile, dorinţele, regulile, graniţele, normele, valorile, intimitatea?

19. Concluzii şi consideraţii diagnostice

Se realizează un sumar al celor mai importante elemente, definirea problemei şi consideraţiile diagnostice. Trebuie să se acorde atenţie tulburărilor pacientului, factorilor implicaţi în dezvoltarea acestora, rolului pe care aceste tulburări le joacă în viaţa pacientului. Se fac scurte referiri la elemente din istoria de viaţă a pacientului, personalitate, relaţii, factori situaţionali, putere şi conştiinţă de sine, toate aceste în măsura în care sunt relevante pentru înţelegerea tulburării pacientului. Se poate realiza, dacă este cazul un diagnostic diferenţial, se stabileşte un diagnostic şi se elaborează un plan de tratament/terapie.

20. Clasificare după DSM IV 21. Plan de tratament

Ţintele fixate; Focalizare pe anumite probleme; Cadrul de realizare al tratamentului (tipul de terapie: individual/sistemic); Medicaţie; Frecvenţa terapiei; Prognostic. Ţintele tratamentului trebuie formulate în termeni măsurabili, cum ar fi: reducerea nivelului de intensitate al anxietăţii pacientului, dezvoltarea anumitor comportamente, menţinerea unui anumit nivel de funcţionare, restaurarea unei anumite situaţii. Focalizarea trebuie descrisă în termenii tratamentului central. În prognostic vor fi descrişi factorii care vor influenţa în mod favorabil un rezultat al tratamentului

13

22. Aprofundarea evaluării (dacă este necesar) Teste psihologice, evaluarea familiei, istoria dezvoltării, evaluare psihiatrică, examinări medicale etc.

Evaluarea iniţială (forma II)

Tehnica evaluării iniţiale are în vedere următoarele aspecte:

I. Primul apel telefonic al pacientului şi fixarea unei întrevederi;

II. Observarea înfăţişării şi a comportamentului pacientului, inclusiv modalitatea de a sosi şi de a fixa o întâlnire;

III.Colectarea informaţiilor principale;

IV. Stabilirea şi protejarea structurii terapeutice;

V. Evaluarea gândirii psihologice;

VI. Împărtăşirea concluziilor diagnostice şi stabilirea recomandărilor terapeutice. Acest proces de evaluare se întinde pe trei sesiuni de 45-50 minute fiecare şi este indicat să

se desfăşoare în zile consecutive.

I. Primul apel telefonic al pacientului şi fixarea unei întrevederi Fără a exagera valoarea acestui prim contact, rolul său este important întrucât se pot forma impresii, primele idei despre pacient şi ale pacientului despre psiholog (terapeut) şi chiar se poate acorda un prim ajutor. 1. În general, aproximativ 15 minute sunt suficiente pentru a fixa o întâlnire şi pentru a atinge punctele importante. În cazul în care este vorba despre o situaţie de urgenţă, timpul se poate prelungi. Se acceptă ca terapeutul să îi telefoneze pacientului dacă atunci când este apelat nu are timp suficient (aproximativ 15 minute) pentru a purta o conversaţie în linişte şi fără întreruperi. 2. Atenţia trebuie să fie centrată atât pe formă, cât şi pe conţinutul spuselor pacientului. Se poate nota, de exemplu, faptul că pacientul este criptic şi reticent în a oferi informaţii, sau dimpotrivă, este foarte vorbăreţ şi prezintă dificultăţi în a încheia conversaţia. Cu siguranţă, din această conversaţie nu pot fi trase concluzii certe, deoarece nu poate fi realizată o confruntare cu pacientul, totuşi aceste fragmente de informaţie trebuie înregistrate pentru a putea fi apoi confruntate cu datele obţinute în urma evaluării propriu-zise. Caz. Un pacient fixează o întâlnire prin telefon. Deşi i se comunică adresa corect şi cu detalii, insistă să afle dacă nu cumva locul unde se află amplasat cabinetul nu are o denumire specială (de exemplu, Crysler Building). Terapeutul înregistrează acest aspect ca şi curios. În cursul şedinţelor, terapeutul observă că deşi pacientul este al doilea ca vârstă în fratrie el este cel care poartă numele tatălui, recunoscând, că nu este ceva uzual. După o perioadă reiese că fratele mai mare prezintă un retard intelectual, moment în care terapeutul lansează ipoteza următoare: „nu cumva fratele mai mare a avut numele tatălui, dar ulterior, după ce i s-a descoperit retardul, numele a fost schimbat?” În urma discutării acestei ipoteze, pacientul a început să povestească despre vina pe care o simte faţă de fratele său mai mare pentru succesul pe care îl are. Prin urmare, pacientul, în mod inconştient i-a oferit un indiciu terapeutului insistând cu întrebarea dacă locaţia cabinetului nu are un nume mai mare, mai bun, decât un simplu număr. Acest exemplu demonstrează că pacienţii ne oferă indicii asupra problematicii lor, uneori chiar la primul telefon, permiţându-ne să formulăm primele ipoteze.

14

3.

Un alt aspect permis este de a da voie pacientului să aleagă momentul primei întâlniri.

Întrebări de genul: „Cât de urgentă consideri că este situaţia?”, „Când v-aţi planificat să mă vedeţi?” îl ajută pe pacient să îşi evalueze în mod realistic nevoile. Pe de altă parte, pacientul este

astfel cooptat ca şi partener în terapie (în sensul că trebuie să ia propriile decizii, nu să aştepte o soluţie din partea terapeutului).

4. O altă situaţie este legată de modul în care se poate descurca terapeutul cu un pacient

care încearcă să îşi impună propriile condiţii. Atitudinea terapeutului nu trebuie să fie foarte flexibilă, dar nici de o rigiditate dogmatică, ci o aderare la principiile terapeutice de neutralitate, curiozitate, respect.

Caz. O femeie telefonează pentru a fixa o întâlnire cu condiţia ca terapeutul să fie de acord cu următoarele aspecte: nu îi va spune niciodată numele adevărat, îi va plăti numai cash, nu va fi înregistrată în nici o evidenţă a terapeutului. La aceste solicitări, răspunsul terapeutului a fost: „Nu pot să respect aceste condiţii, dar nu pot nici să le resping. Nu spun nici da, dar nu spun nici nu. Sunt sigur că faci aceste solicitări dintr-un motiv extrem de important, dar pentru că nu cunosc motivul, nu pot să fiu de acord cu tine. Acum, dacă eşti de acord cu faptul că nu am cum să înţeleg ceva ce nu mi s-a explicat, aş fi bucuros să discutăm mai mult atunci când ne vom întâlni.” Important este să nu lăsăm pacienţii să îşi impună propriile reguli, dar nici să le întoarcem spatele, doar pentru că dorim să ne impunem propriile reguli.

5. Alt aspect care trebuie precizat în cursul discuţiei telefonice se referă la eventualele

constrângeri care pot să apară. Dacă timpul scurs între apelul telefonic şi posibilitatea de a fixa

întâlnirea este prea îndelungat i se va comunica acest aspect pacientului, pentru ca să se poată gândi la eventualitatea de a consulta un alt specialist. Nu este indicat să se înceapă o cură terapeutică în cazul în care după o şedinţă terapeutul pleacă în concediu; i se poate comunica pacientului acest aspect şi este lăsat să decidă.

6. Comunicarea locaţiei de întâlnire trebuie să fie cât mai precisă, deoarece în momentul în

care se hotărăsc să telefoneze, pacienţii sunt centraţi pe propriile lor fantezii, rezistenţe şi este foarte probabil să nu reţină exact datele.

II. Observarea înfăţişării şi a comportamentului pacientului, inclusiv modalitatea de a sosi şi de a fixa o întâlnire Al doilea mare domeniu în evaluarea iniţială are în vedere aspecte care ţin de comportamentul pacientului, de înfăţişarea sa, modul în care soseşte la primul interviu. Sunt de notat următoarele situaţii:

Este pacientul îmbrăcat corespunzător?

Cum este igiena sa personală?

Manifestă anumite manierisme, prezintă cicatrice, tatuaje?

Este nervos, supărat, bucuros, furios?

Vine la timp?

Vine prea târziu, sau prea devreme?

Vine la o oră complet diferită faţă de ora la care a fost stabilită întâlnirea? De ce?

Caz. O pacientă fixează o întâlnire la telefon. După ce terapeutul îi explică aproximativ 20 de minute unde să ajungă, pacienta îl sună pentru a-i spune că îl caută cu disperare în clădirea de alături fără să îl găsească. Terapeutul îi explică greşeala şi fixează împreună o altă întrevedere.

15

Cu o zi înaintea întrevederii fixate, în momentul în care îşi conduce spre ieşire ultimul pacient, terapeutul o găseşte stând supărată în sala de aşteptare, pacienta spunându-i că „se simte umilită pentru că a fost abuzată în acest mod” de către el. Terapeutul îi explică cea de a doua greşeală şi fixează o a treia întâlnire. Cele două greşeli sunt notate în ideea că semnificaţia lor va fi relevată pe parcursul terapiei. La cea de-a treia întâlnire fixată, pacienta soseşte la timp şi relatează ca simptome: dezinteres sexual, o constantă furie faţă de bărbaţi, stări depresive cu ocazionale gânduri suicidare. Dezvăluie că tatăl său, de care era foarte ataşată a părăsit brusc familia la vârsta de 5 ani a pacientei şi de atunci îl caută mereu fără să îl găsească, iar la vârsta de 8 ani mama s-a recăsătorit şi de atunci a fost abuzată sexual de tatăl vitreg. În acest moment, terapeutul îi explică legătura dintre aceste două aspecte şi cele două greşeli ale ei: prima legată de faptul că îl căuta frenetic, iar a doua legată de faptul că se simţea „abuzată” de către terapeut. Ceea ce este de reţinut este că aceste „confuzii”, acte ratate au întotdeauna o semnificaţie şi nu trebuie ignorate, indicat fiind să fie aduse în discuţie la prima şedinţă. Alte aspecte care trebuie să atragă atenţia:

Sosirea unui pacient adult în terapie (care nu este psihotic, organic) în compania unei rude sau a unui prieten: este paranoia? anxietate? slăbiciune a eului? punerea în act a unor fantezii inconştiente? Sosirea unui pacient încărcat cu foarte multe lucruri (sacoşe, plase etc.); Prima impresie pe care şi-o face terapeutul despre pacient trebuie notată, pentru ca ulterior să poată fi comparată cu datele obţinute.

şi-o face terapeutul despre pacient trebuie notată, pentru ca ulterior să poată fi comparată cu datele
şi-o face terapeutul despre pacient trebuie notată, pentru ca ulterior să poată fi comparată cu datele

III. Colectarea informaţiilor principale Este indicat să se combine explorarea simptomatologiei prezente cu studierea organizării de ansamblu a personalităţii, urmărind inteligenţa, flexibilitatea, capacitatea de a realiza o alianţă terapeutică, deteriorări sau întârzieri în dezvoltarea intelectuală. Colectarea informaţiilor poate fi realizată în trei paşi:

1. Explorarea simptomelor prezente ale pacientului. „Sunt interesat să aud ce te aduce aici, care este natura dificultăţilor sau a problemelor, ce aştepţi de la tratament şi unde te afli acum în această perspectivă.” Pentru unii pacienţi, cei „sofisticaţi”, acest enunţ poate să le pară prea comprehensiv, pentru alţii, cei anxioşi, enunţul poate să pară intimidant. Se poate începe, în acest caz, cu o întrebare mai modestă: „Care pare să fie problema care te-a adus aici?” Această întrebare îi va permite pacientului să descrie principalele sale dificultăţi. După 5-10 minute de expunere, terapeutul trebuie să sumarizeze cele spuse de pacient, organizând astfel toate problemele acestuia. „Din cele ce mi-ai spus până acum, mi se pare că este vorba despre trei aspecte: primul, depresia, incluzând neajutorare şi gânduri ocazionale de suicid; în al doilea rând, neînţelegeri cu familia, incluzând neacceptarea prietenului şi a locului de reşedinţă; în al treilea rând, confuzia vizavi de continuarea şcolii sau întreruperea ei. O asemenea intervenţie îl ajută pe pacient să îşi organizeze gândurile, îi demonstrează că terapeutul a început deja să lucreze şi oferindu-i principalele aspecte care îi provoacă distress i se asigură un oarecare control asupra acestora. Cu toate acestea, pacientului i se poate limita libertatea de exprimare, dar acest lucru se poate remedia ulterior în interviu prin întrebări deschise. După identificarea principalelor simptome, urmează detalierea acestora. Întrebările trebuie adresate în mod direct, pentru a evita ca pacientul să devină tangenţial, explorând, în acelaşi timp, posibila prezenţă a unor simptome secundare. În cazul tulburării depresive, pacientul poate să manifeste şi ideaţie suicidară, abuz de alcool, incapacitatea de a-şi îngriji copiii, episoade

16

maniacale. După realizarea acestui pas, urmează stabilirea conexiunii între faptele relatate şi formularea primelor ipoteze, la acest nivel nefiind comunicate pacientului.

2. Al doilea pas constă în identificarea modului de organizare al personalităţii. Prezenţa

psihozei sau a organicităţii orientează interviul într-o direcţie psihiatrică, eliminând acest al doilea pas, al cărui scop este să facă distincţia între un nivel nevrotic sau un nivel borderline al personalităţii. Pe lângă markerii specifici celor două tulburări, poate fi lansată următoarea întrebare:

„Acum, după ce mi-aţi relatat despre dificultăţile pe care le aveţi, v-aţi putea descrie dvs. ca persoană?” În descrierea pe care o oferă pacientul, accentul trebuie să cadă pe: claritate versus confuzie, soliditate versus gol interior, masculinitate versus feminitate. Chiar dacă pacientul nu poate să ofere o descriere coerentă de sine, nu trebuie concluzionat că este vorba despre o tulburare de identitate. Acest aspect poate fi determinat de prezenţa anxietăţii, întârziere intelectuală, abilităţi verbale scăzute, inteligenţă scăzută.

3. Al treilea pas vizează obţinerea unei istorii a familiei (incluzând prevalenţa tulburărilor

psihotice majore, suicid, adicţie), precum şi o scurtă descriere cronologică a vieţii pacientului. De

regulă, o predispoziţie ereditară spre boli psihice severe sau traumele din copilărie se asociază cu tulburări grave ale personalităţii. Existenţa unor anumite caracteristici în descrierile membrilor familiei sugerează separarea

de obiectul primar, ceea ce denotă o slabă organizare a personalităţii. Aceste caracteristici includ:

- o accentuare a sentimentelor şi a punctelor de vedere asupra persoanei descrise, mai degrabă decât o accentuare a atributelor independente ale respectivei persoane: „Nu îmi place de soţul meu” vs. „Soţul meu este un avocat de 33 de ani, care…” sau „Îmi iubesc soţia” vs. „Soţia mea este din Timişoara şi…”;

- un verdict extrem şi încărcat afectiv faţă de un echilibru care permite sentimente amestecate: „Ea este minunată” vs. „Soţia mea este în general dezagreabilă, iritabilă, dar este o talentată pianistă şi o bucătăreasă de excepţie”, „Este un porc” vs. „Tatăl meu este un om muncitor, decent, dar dificil”;

- o inabilitate de a vedea motivaţii la ceilalţi independent de sentimentele acestora faţă de el: „Soţia mea nu se îngrijeşte, deoarece ştie că prin asta mă răneşte şi desigur nu mă iubeşte” vs. „Ea face acest lucru deoarece provine dintr-o familie săracă”. Principalul aspect nu este acela că „explicaţiile” pacientului sunt, de fapt, corecte, ci doar că acestea arată capacitatea de a considera că alţii pot avea propriile motive. Istoricul vieţii pacientului ne ajută să identificăm anumite pattern-uri care întreţin simptomele, iar acestea odată ce au fost identificate trebuie comunicate pacientului, pentru a afla opinia sa vizavi de aceste aspecte. Prin urmare, evaluatorul, până în acest punct al evaluării iniţiale, a obţinut informaţii

despre:

1. simptomele prezente;

2. organizarea personalităţii;

3. istoricul familial şi personal al pacientului.

Din acest moment se pot lansa primele ipoteze, care pot fi prezentate pacientului şi discutate

împreună cu acesta.

IV. Stabilirea şi protejarea structurii terapeutice

17

O altă sarcină importantă în cadrul evaluării iniţiale este de a menţine structura terapiei

(regulile terapiei). Un pacient naiv sau care prezintă anumite tulburări psihopatologice poate încerca să încalce regulile terapiei sau poate încerca să îşi impună propriile reguli. Nu există un

ghid privitor la situaţiile de acest gen care pot să apară, există însă câteva situaţii tipice.

O situaţie aparent minoră, dar frecventă, este cererea formulată din partea pacientului de

fuma în timpul evaluării. În asemenea situaţii, terapeutul poate răspunde: „Nu, nu poţi să fumezi o ţigară. Dacă doreşti, îţi voi explica motivele.” În cazul în care pacientul doreşte să afle motivele:

„Pentru tipul de muncă pe care îl vom face astăzi un anume grad de tensiune este necesar. Anxietatea pe care tu o resimţi este un combustibil pentru munca noastră şi dacă vei fuma vei diminua acest combustibil.” Pe unii dintre pacienţi îi putem invita să fie atenţi asupra momentului în care au solicitat să fumeze (de ce tocmai în acel moment, despre ce se vorbea, ce asociaţii au apărut în mintea pacientului, ce simţea în acel moment). Pe de altă parte, dacă cererea vine de la un pacient care pare realmente panicat, sau care are manifestări psihotice, i se poate permite să fumeze, fără a lăsa să devină un obicei. Un aspect mai serios apare atunci când pacientul refuză să ofere informaţii care să permită identificare sa, dar în acelaşi timp insistă să vorbească despre problemele sale şi să solicite ajutor.

Caz. Un pacient care a solicitat o întrevedere nu doreşte să i se cunoască adevăratul nume. La întrebarea terapeutului de ce nu îi poate spune numele adevărat, afirmă că este implicat într-o operaţiune guvernamentală şi necunoscându-l pe evaluator nu ştie dacă este de încredere; în acelaşi timp, afirmă că se simte prost pentru că nu poate să fie sincer. De aici rezultă că în ciuda tulburărilor sale de personalitate, pacientul îşi dorea să fie onest cu terapeutul. În această situaţie, evaluatorul a afirmat că este de acord cu faptul că nu poate fi considerat în mod automat de încredere, întrebându-l pe pacient dacă acesta consideră că va putea să îi comunice adevăratul nume pe parcursul evaluării. Răspunsul a fost: „Da, desigur.”

Caz. Un pacient venit în terapie afirmă că nu îşi poate comunica numele adevărat, deoarece lucrează ca şofer pentru o familie de oameni înstăriţi, a căror identitate nu are voie să o divulge. Ulterior, pe parcursul terapiei comunică un nume şi o adresă, care se dovedesc a fi false, iar istoria se repetă de trei ori. Terapeutul întrerupe evaluarea. Tehnica utilizată în ambele cazuri a fost identică: menţinerea curiozităţii, flexibilitate, onestitate, confruntarea defenselor patologice, apelarea la sectorul sănătos al personalităţii pacientului, stabilirea de limite ferme. Cel de al doilea pacient a fost pierdut datorită alterării grave a personalităţii sale, neputând forma o alianţă terapeutică. Încheierea evaluării a părut cea mai bună soluţie, deoarece nimic din ceea ce ar fi spus pacientul pe parcursul terapiei nu putea fi credibil, fiind sub semnul întrebării.

În cazul în care un pacient vorbeşte despre un plan de suicid bine pus la punct, chiar de la

primul interviu, paşii descrişi până acum nu mai sunt urmaţi, fiind vorba despre o situaţie de urgenţă.

Caz. După câteva minute de la începerea evaluării iniţiale o pacientă afirmă că în seara zilei respective se va sinucide, având totul cumpărat în acest scop şi, prin urmare, evaluarea este inutilă. Terapeutul îi răspunde: „Ai dreptate, nu are nici un sens să vorbim

mai departe, ceea ce trebuie să fac eu este să te ajut să te internezi în spital, unde să urmezi un tratament adecvat.” (în situaţiile de urgenţă se intervine medicamentos, ulterior terapeutic).

În concluzie, ideea este de a păstra structura terapiei, începând de la lucruri minore, cum ar

fi fumatul, până la lucruri majore, ca ascunderea identităţii.

18

V. Evaluarea gândirii psihologice

Conceptul de gândire psihologică are în vedere trei componente (Reiser, 1971):

1. senzitivitate faţă de înţelesurile simbolice şi faţă de asemănările situaţionale între evenimente şi contextul istoric;

2. empatie faţă de oameni, în particular faţă de experienţele lor afective;

3. interes şi curiozitate faţă de comportamentul uman şi faţă de motivele care stau la baza

acestuia. Lower, Escool şi Huxster (1972) descriu „gândirea psihologică” ca fiind „capacitatea de insight, introspecţie, intuiţie, verbalizare, capacitatea de a-şi aminti visele, fanteziile, capacitatea de a sesiza transferul sau conflictele interne, senzitivitate faţă de propriile sentimente.” Prin urmare, această „gândire psihologică” reprezintă o calitate cât se poate de favorabilă pentru un proces terapeutic, de aceea evaluarea ei reprezintă unul dintre scopurile primului interviu, căutând la

pacient următoarele aspecte:

- capacitatea de a prezenta o povestire, care, pe măsură ce se desfăşoară, devine mai profundă, dobândeşte mai multă coerenţă şi devine textual mai substanţială;

- capacitatea de a prezenta această povestire fără a avea nevoie de prea multe încurajări din partea terapeutului, arătând în acelaşi timp că este conectat la propria lui poveste;

- capacitatea de a evoca amintiri cu efecte adecvate;

- capacitatea de e realiza că are o viaţă psihică inconştientă;

- capacitatea de a da înapoi, chiar dacă doar momentan, de la auto-experimentare şi de a-şi observa la modul reflectiv experienţa deja dobândită (sau spontan, sau cu ajutorul unei simple interpretări din partea evaluatorului);

- capacitatea, sau mai degrabă dorinţa de a accepta şi de a manipula responsabilitatea crescândă pentru el însuşi;

- imaginaţia;

- impresia generală… ceva profund ce poate fi recunoscut, dar, în final, nedefinibil în întregime, referitor la experienţa evaluatorului vizavi de consultaţie, în sensul că aceasta a fost completă, intensă. Pentru a rezuma, gândirea psihologică poate fi evaluată prin următoarele aspecte:

1. capacitatea de a reflecta asupra propriei persoane, care poate fi evidenţiată prin oferirea de către pacient a unei istorii personale coerente, cu rezonanţă afectivă, precum şi prin abilitatea de a fi conştient (sau de a deveni conştient pe parcursul primei evaluări) de conflictele interne;

2. interes faţă de propria viaţă psihică, interes care poate fi evaluat prin deţinerea unui jurnal intim şi prin menţionarea în mod spontan a viselor şi a fanteziilor pe parcursul primei evaluări;

3. credinţă în cauzalitatea psihică, ce poate fi evidenţiată prin explicaţia psihologică oferită de către pacient pentru anumite boli fizice, anumite accidente etc.;

4. abilitatea de a accepta ambiguitatea şi posibilitatea de apariţia a unei şanse în realitatea externă, fără a se simţi obligat să explice tot;

5. capacitatea de a sesiza înţelesuri simbolice pusă în evidenţă prin răspunsuri pozitive la interpretări.

Caz. Un pacient vine în terapie pentru prima evaluare şi intră răzând spunând că nu ştie pentru ce şi-a adus cu el umbrela, deoarece afară este o zi însorită. Terapeutul îi răspunde

19

că poate vor descoperi acest lucru împreună pe parcursul terapiei. Descriind suferinţa pentru care a venit, pacientul enumără: stări de depresie, lipsă de somn, tulburări gastro- intestinale. Ulterior, afirmă că de fapt aceste simptome nu reprezintă adevăratul motiv al venirii în terapie, ci este vorba despre o perversiune sexuală, despre care nu ştie nici măcar soţia sa şi de care îi este foarte ruşine. Terapeutul îi spune că poate rolul umbrelei este de a-l apăra de criticismul său. Pacientul a început să râdă şi a adăugat că în comentariul referitor la ziua însorită arăta de asemenea siguranţa lui că nu va ploua, adică terapeutul nu îl va critica (această reacţie indică o bogată gândire psihologică, evidenţiată

de capacitatea sa de a sesiza înţelesuri simbolice; o reacţie de blocaj ar fi indicat o săracă gândire psihologică). În determinarea gândirii psihologice trebuie să se ţină cont de două situaţii:

1. existenţa numai a unui aspect dintre cele enunţate nu înseamnă că este vorba despre o gândire psihologică;

2. absenţa unor aspecte dintre cele enunţate poate fi determinată de anxietatea primei evaluări şi nu neapărat de o gândire psihologică slabă.

VI. Împărtăşirea concluziilor diagnostice şi stabilirea recomandărilor terapeutice

Evaluarea iniţială se află în faza terminală, în momentul în care:

- esenţa informaţiei a fost colectată;

- a fost dezvoltată o ipoteză de lucru referitoare la suferinţa pacientului;

- a fost evaluată gândirea psihologică. În acest moment, evaluatorul poate comunica pacientului concluziile sale, într-un limbaj cât mai accesibil pentru acesta, putându-i explica şi modul în care a ajuns la aceste concluzii. Uneori, concluziile nu pot fi comunicate după evaluarea iniţială, fiind necesare întrevederi suplimentare, investigaţii suplimentare (teste, examene de laborator etc.) Există pacienţi care doresc să afle denumirea diagnosticului. Se pot explora motivele pentru care pacientul are nevoie de această etichetă, dar trebuie să i-l comunicăm deoarece este dreptul său să ştie acest diagnostic. Următorul pas este de a discuta strategia tratamentului (terapiei) cu pacientul explicând şi motivele pentru care a fost aleasă aceasta. Apoi trebuie verificată, împreună cu pacientul, fezabilitatea tratamentului (dacă timpul îi permite, aspectele financiare etc.). În general, este bine ca pacientul să fie lăsat aproximativ două săptămâni după interviu, pentru a avea timp să prelucreze informaţiile, să se gândească la planul de tratament şi abia apoi să se fixeze o altă întâlnire.

Întrebări frecvente

- Când nu poate fi luat un pacient în terapie? Când nu dispune de bani, de timp, nu este suficient de bolnav pentru a urma o terapie.

- Când poate fi introdus un pacient în terapie intensivă? Atunci când urmează să îşi schimbe reşedinţa într-un alt oraş, să facă o intervenţie majoră în viaţă.

- Când nu este bine ca un pacient să fie inclus într-un program de terapie intensiv? Când are puternice tendinţe antisociale, slabă capacitate de verbalizare, inteligenţă slabă, consumă droguri sau alcool.

- Când trebuie un pacient să fie tratat în spital? În cazul psihozelor care nu sunt în remisiune, în cazul unui risc suicidar. Uneori terapeutul poate să nu fie sigur de riscul suicidar, dar prezenţa următoarelor aspecte reprezintă factori de risc în acest sens: depresie severă, boală fizică sau

20

diformitate, viaţă socială dezorganizată între anomie şi izolare, abuz de droguri, consum de alcool. Când sunt prezente trei dintre aceste aspecte există un potenţial risc suicidar, de aceea este indicat ca pacientul să fie internat.

Fişa telefonică – prima „întâlnire” cu familia

(Di Blasio, P., Fischer, J.M., Prata, G., 1987)

Stabilirea unei fişe telefonice constă în adunarea informaţiilor indispensabile pentru pregătirea primei şedinţe cu familia. O conversaţie telefonică purtată cu abilitate permite identificarea şi asamblarea fenomenelor particulare de interacţiune legate de modalităţile specifice de organizare ale sistemului familial. Este vorba despre pattern-urile istorice repetitive, de cele mai multe ori disfuncţionale, ce caracterizează maniera în care familia intră în contact cu echipa terapeutică. În această situaţie, de conversaţie telefonică, familia ca un sistem distinct faţă de sistemul terapeutic îşi dezvăluie modalităţile specifice de interacţiune, jocul lor specific, fără a fi influenţată de terapie. Începerea unei şedinţe de terapie fără informaţii, fără ipoteze referitoare la prezenţa unor eventuale pattern-uri disfuncţionale istorice îl expune pe terapeut la riscul de a nu recunoaşte aceste pattern-uri şi la imposibilitatea de a le evita, putând ajunge la a-şi pierde rolul terapeutic. Elaborarea unei fişe relaţionale, care conţine nu doar datele standard, ci şi informaţii semnificative asupra diverselor relaţii îi permite terapeutului să înceapă o şedinţă bine pregătit pentru a putea evita riscul de a se alia manevrelor disfuncţionale pe care sistemul familial încearcă să le dezvolte în raport cu sistemul terapeutic. Pentru a ilustra cele afirmate mai sus, putem lua ca exemplu cererea pentru începerea unei terapii din partea unui bărbat pentru sora sa bolnavă, bărbat care se bucură de un mare prestigiu în familia sa. Această situaţie ne indică existenţa unui pattern istoric disfuncţional legat de apariţia simptomelor. Implicarea acestui frate în problemele familiei, autoritatea sa îi permite terapeutului să concluzioneze că acesta ocupă în cadrul sistemului o poziţie ne-filială. Această informaţie crucială conţinută în fişa telefonică a fost aprofundată de terapeut în prima şedinţă evitând în acest mod jocul care a perpetuat simptomele pacientei. Acordarea unei întrevederi directe unui singur membru al familiei pentru a pregăti fişa relaţională presupune o serie de riscuri, în sensul că ceilalţi membrii ai familiei pot să se prezinte la prima şedinţă de terapie cu bănuiala sau presupunerea că echipa terapeutică a fost deja influenţată. Această bănuială poate să existe chiar în urma unei discuţii telefonice cu un membru al sistemului familial. Pentru a înlătura bănuielile, terapeutul trebuie să înceapă prin a se adresa părintelui care nu a telefonat şi să îi informeze clar pe toţi ceilalţi participanţi la terapie asupra datelor conţinute în fişă.

Răspunsul la cererea familiei de a-i fixa rapid o întrevedere, limitându-ne astfel la câteva informaţii esenţiale în ideea că le vom aduna pe parcursul primei întrevederi reprezintă un punct de vedere eronat, sau, în orice caz, un demers riscant şi dificil. De exemplu, în cazul unei situaţii de divorţ, în care copilul a fost încredinţat mamei, lipsesc informaţiile necesare, care să ne permită să stabilim dacă îl invităm sau nu pe tată, la fel cum nu putem decide ce membrii din familia lărgită putem să invităm la şedinţă. Uneori este indicat şi mai puţin anxiogen să invităm şi alte persoane în acelaşi timp cu familia la prima şedinţă, explicând că terapeuţii au nevoie de sprijinul tuturor persoanelor care pot să îi ajute să cunoască mai bine problema (referent, învăţător, asistent social etc.), în şedinţele ulterioare, grupul familial urmând să se articuleze în funcţie de situaţii, probleme, ipoteze şi

21

evenimente. Invers, făcând apel la aceştia în şedinţele următoare poate să sugereze o situaţie de tip „judiciar”, vizând căutarea mărturiilor şi a vinovaţilor. Discuţia telefonică ajută pentru a determina la ce nivel al sistemului lărgit de comunicare trebuie să înceapă relaţia terapeutică. Pin urmare, discuţia telefonică este utilă pentru:

1. adunarea informaţiilor care să permită trasarea unei prime „hărţi” a relaţiilor, pe baza căreia:

se formulează ipotezele care vor fi verificate în cursul şedinţei;

se decide ce persoane vor fi invitate în prima şedinţă.

2. determinarea pattern-urilor disfuncţionale tipice şi recurente care se manifestau deja înaintea formulării cererii de terapie şi care au tendinţa de a apărea în cursul terapiei;

3. comunicarea modalităţilor terapeutice de lucru şi, implicit, a criteriilor fundamentale pe

care se bazează întreaga terapie; definirea regulilor contractului terapeutic. Pentru conduita discuţiei telefonice este esenţial să se menţină o poziţie neutră care să dejoace eventualele tentative de manipulare sau de coalizare din partea interlocutorului. Din acest motiv, discuţia telefonică trebuie să fie purtată de un membru al echipei de terapeutice (nu de o asistentă, secretară etc.). Întrebările din cursul discuţiei telefonice sunt astfel formulate încât să vehiculeze şi să solicite o serie de informaţii, care reprezintă mai mult decât o simplă recoltare de date. Întrebările sunt centrate în mod esenţial asupra relaţiilor. Ele sunt formulate în aşa fel încât să apară „diferenţele”. De exemplu, o mare importanţă este acordată investigării legăturilor care unesc diferiţi membrii ai familiei nucleare între ei, cu familia lărgită, precum şi eventualele modificări ale acestor legături intervenite după apariţia simptomului. De regulă, persoana care apelează pentru stabilirea unei întrevederi este unul dintre părinţi. Acesta are tendinţa, în cursul prezentării propriei versiuni asupra situaţiei, de a se centra asupra simptomelor pacientului şi de a-şi expune propria opinie asupra cauzelor maladiei. Acestei logici lineare terapeutul îi opune o viziune centrată asupra relaţiilor interpersonale, caută să identifice persoane şi relaţii realmente semnificative; se străduie să identifice adevăraţii protagonişti ai jocului. Abilitatea terapeutului constă în a conduce investigaţia cu interlocutorul incluzând progresiv alţi membrii ai sistemului, menţinându-şi o poziţie neutră vizavi de fiecare membru al sistemului. Menţinerea acestei neutralităţi implică evitarea întrebărilor care ar putea să îl determine pe interlocutor să comenteze, să judece comportamentele, opiniile şi sentimentele membrilor absenţi ai familiei. În caz contrar, apare riscul de a-l situa pe interlocutor într-o poziţie de co- terapeut vizavi de celelalte persoane. Terapeutul îi solicită interlocutorului numai descrierea faptelor şi a comportamentelor. Poate întreba, de exemplu, dacă pacientul îi vede mai des pe bunicii materni sau pe cei paterni, cu ce frecvenţă familia nucleară se întâlneşte cu membrii familiei lărgite, cine preia iniţiativa acestor întâlniri, cine vine în vizită la cine, cine telefonează cui, evidenţiind astfel o serie de informaţii importante, dar fără a cere opinia interlocutorului faţă de aceste aspecte (de exemplu, „Jean se calmează numai dacă unchiul său patern este cu el.”). Pentru a rezuma, în cursul conversaţiei terapeutul nu este doar un receptor pasiv al informaţiilor, ci caută în mod activ informaţiile, stabilind legături între fenomenele descrise. Numai în acest mod poate procura informaţiile indispensabile pentru a putea formula o ipoteză sistemică, adică o ipoteză care să ţină cont de toţi membrii familiei şi care furnizează o supoziţie vizavi de funcţionarea relaţională globală a sistemului. În cursul acestei faze preliminare şi ca urmare a lecturării fişei telefonice, echipa terapeutică va încerca să îşi facă o idee asupra jocului relaţional care se desfăşoară între familia nucleară şi familia lărgită, înainte de a decide pe cine să

22

invite la prima şedinţă. Această decizie reprezintă prima intervenţie ca răspuns la cererea pentru terapie: intervenţie care plasează terapeutul în poziţia celui care defineşte regulile relaţiei şi ale contextului terapeutic. Prin urmare, terapeuţii caută să identifice pattern-urile disfuncţionale ale jocului, care apar în afara contactului terapeutic, pentru a nu se lăsa implicaţi sau asociaţi la regulile relaţiei care susţin simptomul.

Fişa telefonică relaţională (Familia Bălan) Referent: Dr. George, care în data de 20.01.05 a făcut externarea „pacientei identificate” după un tratament de trei săptămâni fără a obţine rezultate, sfătuind familia să meargă la o consultaţie de terapie familială. Apelant: Tatăl pacientei, care telefonează în 18.11.05. Motivul cererii pentru terapie familială: Nadia, fata cea mai mare, de 15 ani, prezintă de 2 ani simptomele anorexiei mentale; are 1,72m şi 38kg; prezintă amenoree de 1 an şi jumătate. Numele familiei: Bălan Adresa şi numărul de telefon al familiei:

Compoziţia familiei nucleare:

Tată: Ioan, 44 ani. Inginer proiectant, proprietarul şi directorul unei firme cu cincizeci de angajaţi. Activitatea sa nu îl obligă să călătorească, dar este foarte puţin acasă datorită responsabilităţilor profesionale şi datorită implicării sale în politică. Mama: Sorina, 38 ani. Casnică. Are o diplomă de secretară şi a lucrat până la naşterea Nadiei. Conform afirmaţiilor soţului, regretă faptul că nu a mai lucrat, chiar dacă ea a făcut această alegere. Data căsătoriei: 12.05.1978 Copii în ordinea naşterii:

Nadia: 25.02.1969. Are doi ani de studii lingvistice. A fost întotdeauna o elevă bună şi înainte de apariţia anorexiei practica diferite sporturi. Ana: 13 ani, este în al treilea an de gimnaziu, fiind o bună elevă. A avut o sănătate puţin fragilă în copilărie. Silvia: 11 ani, este în primul an de liceu, fiind o foarte bună elevă. Coabitanţi: bunica paternă a locuit cu familia o scurtă perioadă, până în 1988, anul în care a decedat. Compoziţia familiei de origine:

Familia soţului: Tatăl a decedat în 1985, iar mama în 1988. Ioan este cel mai mic frate din cinici, doi dintre aceştia fiind decedaţi de mai mulţi ani. Au rămas în viaţă: Laurenţiu, 57 ani, căsătorit, doi copii. Marcel, 46 ani, căsătorit, doi copii adoptaţi. Contactele între fraţi sunt foarte rare, iar verişorii se întâlnesc extrem de rar. Familia soţiei: Tatăl, Radu, 65 ani, mama, Eliza, 64 ani, locuiesc la trei km de familia Bălan de care sunt foarte ataşaţi şi pe care o frecventează cu regularitate. De doi ani, din cauza dificultăţii de a se deplasa, mama a rărit vizitele, dar telefonează des. De când Nadia este anorexică, Sorina este cea care îşi vizitează mama aproape în fiecare zi. Tatăl, în schimb, vine în fiecare zi la familia Bălan. Părinţii au o foarte mare influenţă asupra Sorinei, pe care o determină să facă ceea ce vor ei. În familia Bălan, deciziile sunt luate de către bunici, mai mult decât de soţul Sorinei. Bunicii şi Sorina sunt convinşi că Nadia este „posedată”. Au consultat un vraci, care a evocat morţii şi care i-a sfătuit să se roage. Această cură a durat aproximativ teri luni, fără nici un rezultat. În trecut, mai consultaseră alţi vrăjitori şi alţi medici. Nadia a fost întotdeauna sceptică faţă de aceste „terapii”.

23

Problema: anorexia Nadiei şi comportamentul său care au rămas neschimbate de-a lungul celor doi ani, în ciuda tentativelor terapeutice întreprinse: doi terapeuţi individuali, primul pe durata a şase luni, cel de al doilea pe durata a cincisprezece luni, două şedinţe pe săptămână. Între cei doi a fost la vrăjitori. Înainte de a intra în spital, Nadia a fost supusă unor practici magice executate de către un medium. În toată perioada spitalizării, micile ameliorări erau urmate de căderi. După externare, se îmbracă drăguţ, se machiază şi uneori iese cu surorile. Nici o modificare în ceea ce priveşte alimentaţia: refuză mâncarea, uzează de laxative şi vomită din când în când. Medicul i-a prescris neuroleptice pe care le ia cu regularitate. Convocare: familia nucleară şi bunicii materni.

Aspecte asupra cărora trebuie să se focalizeze discuţia telefonică:

A. Primul aspect vizează referentul şi modalităţile prin care familia a fost trimisă în terapie. În prezenţa acestor referenţi, care pot fi membrii ai familiei sau referenţi exteriori (medici, psihologi, psihoterapeuţi, prieteni etc.) care sunt foarte implicaţi în jocul familial, terapia nu poate şi nici nu trebuie să înceapă până când nu se găseşte o strategie care să rezolve impasul generat de implicarea acestora. În general, referentul a devenit parte participantă a jocului disfuncţional, care

a produs simptomul. În cazul familiei Bălan, poziţia referentului este diferită. Indicaţia pentru terapie provine de la un medic, care nu a avut nici un contact cu familia în afara spitalizării. Este vorba, de un specialist exterior familiei, care nu are nici o legătură de prietenie sau psihoterapeutică cu familia. Indicaţia pentru terapie a fost imediat acceptată de către tată şi probabil reutilizată împotriva bunicului. Doar în şedinţele următoare, însă, va putea fi verificată ipoteza conform căreia interesul tatălui pentru tratament nu decurge doar din speranţa sa de a-şi vindeca fata, ci şi din dorinţa de a descalifica practicile de vrăjitorie, realizate la sfatul bunicului, care intervenea astfel în deciziile familiei. B. Al doilea aspect are în vedere compoziţia familiei nucleare. Dincolo de datele biografice, nivel şcolar, experienţă profesională este necesar să se aprofundeze anumite teme, adesea sursă a conflictelor latente sau deschise, în jurul cărora se organizează manevrele şi contra- manevrele, care determină jocul să fie tot mai complex şi mai repetitiv. Sunt avute în vedere schimbările sau întreruperile în activitatea profesională a unuia sau a altuia dintre soţi, călătorii profesionale frecvente, schimbarea locului de reşedinţă, coabitarea sau locuirea în apropierea bunicilor sau a altor membrii ai familiei. Asupra acestor aspecte, fişa familiei Bălan ne informează că soţul are mari angajamente profesionale şi politice în afara familiei, iar soţia sa casnică nu a avut prea multe alegeri de făcut la naşterea Nadiei la nouă luni după căsătoriei, iar naşterea celorlalţi copii i-a ocupat tot timpul. Acest lucru ne semnalează o insatisfacţie profundă şi veche a soţiei, dar investigaţiile trebuie lărgite asupra întregii familii (bunici) pentru a înţelege conflictul latent existent în cuplu. Identificăm, de asemenea, o legătură puternică între Sorina şi părinţii ei, legătură care pare a fi o coaliţie din care soţul este exclus. În acest stadiu este dificil de afirmat dacă implicarea prea mare a soţului în activitatea sa profesională a împins-o pe soţie spre aceste legături cu părinţii, sau invers, menţinerea acestor legături după căsătorie l-a determinat pe soţ să privilegieze activităţile extra- familiale. Se poate lansa ipoteza că prima sarcină a Sorinei, intervenită imediat după căsătorie şi care

a perturbat constituirea unei relaţii de cuplu, a determinat-o, pe de o parte, pe Sorina să renunţe la locul de muncă şi să îşi întărească legăturile cu părinţii, care erau dispuşi să se ocupe de fata şi de nepoţica lor, pe de altă parte, l-a determinat pe tatăl – în lumina noilor responsabilităţi paterne - să

24

îşi intensifice activităţile profesionale. În ceea ce priveşte poziţia Nadiei, se poate emite ipoteza că de-a lungul timpului aceasta s-a cristalizat sub forma locului situat între doi parteneri ai conflictului. Răul relaţional a crescut progresiv pentru această fată care se simţea deconfirmată ca existenţă de către părinţii ei, prin faptul că aceştia o utilizau ca şi pretext pentru bătăliile între cele două câmpuri. Adevăratul interes al fiecărei dintre cele două părţi ale conflictului era înfrângerea adversarului şi fiica lor. Explozia simptomelor anorexice este un semn al rebeliunii Nadiei contra acestei stări de fapt, precum şi afirmarea puterii sale anorexice asupra celor două părţi (părinţii): în fapt, nici unul dintre cei doi combatanţi nu au putut să o determine să mănânce, fie că au recurs la vrăjitorie, fie că au recurs la medicină. Sigur că este vorba despre o iluzie a puterii, deoarece comportându-se astfel ea rămâne în interiorul jocului, în care ea reprezintă pionul între cele două părţi ale conflictului, în plus, pentru ea apărând şi agravarea simptomului. Un alt fapt important relevat prin fişă este coabitarea ocazională cu bunica paternă până în 1988. Acest lucru indică faptul că şi soţul a avut legături puternice cu familia sa de origine, care contrabalansa probabil legăturile puternice între soţie şi părinţii acesteia.

C. Un al treilea aspect important are în vedere identificarea posibililor coabitanţi, fie că

sunt bunici sau alţi membrii ai familiei. Aceşti coabitanţi, la fel ca şi ceilalţi membrii ai familiei fac parte din sistemul care susţine simptomul şi din acest motiv trebuie să fie invitaţi la prima şedinţă. Introducerea unui nou personaj la un moment dat în istoria familială provoacă inevitabil reorganizarea relaţiilor. Această reorganizare antrenează o modificare a echilibrului sistemului, formarea unor noi alianţe şi coaliţii susceptibile să exacerbeze un conflict latent sau chiar să fie cauza acestui conflict. De exemplu, se poate întâmpla ca la un moment dat un membru al familiei de origine (bunic) să joace rolul unui substitut parental vizavi de membrii celei de a treia generaţii ( nepoţi); se pot crea între membrii generaţiilor diferite coaliţii simple (de exemplu, bunic şi propria sa fiică) sau încrucişate (bunic – noră). Pentru a putea evidenţia aceste aspecte, trebuie să urmărim anumite comportamente, cum ar fi de exemplu: frecvenţa vizitelor, cum se produc vizitele, cine telefonează cui, de câte ori etc. În situaţia familiei Bălan, contactele între bunicii materni şi familie sunt foarte frecvente, aceştia având o puternică influenţă asupra fiicei lor Sorina şi, de asemenea, având o putere de decizie mai mare decât tatăl. Bunicul reprezintă elementul de legătură între soţia sa bolnavă şi restul familiei. Se poate lansa ipoteza că rolurile parentale sunt asumate de către Sorina şi de către tatăl acesteia, cu excluderea soţului. Acesta a specificat la telefon că fiica sa a fost tratată, împotriva părerii exprimate de el, prin practici de vrăjitorie, aspect decis de soţia şi de socrul său.

D. Abia după adunarea acestor informaţii, putem să ne gândim la problema care reprezintă

subiectul cererii formulate pentru terapie. Terapeutul va fi în măsură, în acest moment, să releve coincidenţe între anumite evenimente şi apariţia simptomelor, putând să adreseze interlocutorului întrebări specifice suplimentare asupra efectului pe care îl are comportamentul simptomatic la nivelul reţelei relaţionale. De exemplu: Acest comportament a îndepărtat anumite persoane de familie sau a apropiat anumite persoane de familie? Cineva din familie are sarcina să îl controleze pe pacient? În familia Bălan, simptomele au apărut cu aproape doi ani înainte de începerea terapiei şi

coincid, pe de o parte, cu mişcarea de autonomizare legată de adolescenţa pacientei, pe de altă parte cu scăderea intensităţii legăturilor cu bunicii materni, datorită bolii bunicii. Simptomele au ca scop reapropierea bunicilor şi mai ales reimplicarea bunicului matern în problemele familiei.

E. La finalul conversaţiei telefonice terapeutul stabileşte bazele unei prime definiri a

contractului terapeutic. Se asigură că ceilalţi membrii sunt la curent cu cererea pentru terapie şi se informează de poziţia lor faţă de această cerere. Anunţă că numărul maxim de şedinţe este de zece

25

şi că intervalul dintre şedinţe este de minim o lună de zile. Descrie modalităţile de lucru: existenţa unei oglinzi, camere video, precum şi rolul supervizorilor din spatele oglinzii. De asemenea, specifică faptul că informaţiile obţinute în urma discuţiei telefonice vor fi analizate în echipă şi se va decide ce alte persoane în afara familiei nucleare şi a eventualilor alţi coabitanţi vor fi invitaţi să participe la prima şedinţă. I se solicită interlocutorilor să comunice toate aceste aspecte şi celorlalţi membrii ai familiei şi i se cere să telefoneze pentru a se stabili prima întrevedere. Când familia va telefona pentru a programa întrevederea, terapeutul anunţă care sunt persoanele care vor veni la şedinţă.

Concluzii

Informaţiile adunate în urma conversaţiei telefonice permit:

1. formularea ipotezelor iniţiale asupra jocului în curs şi stabilirea aspectelor ce vor trebui verificate în şedinţă;

2. deciderea căror membrii ai familiei lărgite vor fi invitaţi la prima şedinţă;

3. înţelegerea anumitor pattern-uri disfuncţionale şi repetitive apărute în relaţia cu echipa

terapeutică, la care aceasta nu trebuie să se asocieze. În cazul familiei Bălan, motivul pentru care bunicii materni au fost invitaţi la prima şedinţă este legat de coaliţia existentă între soţie, Sorina şi părinţii săi, mai precis tatăl său. În prima şedinţa va fi utilizată prezenţa bunicilor pentru a reconstitui relaţia cuplului cu familiile de origine respective, precum şi tipurile de legături actuale şi trecute între bunici şi nepoţi. Se va investiga poziţia soţului în interiorul jocului. În timpul discuţiei telefonice, acesta o acuza pe soţia sa că este fragilă şi dependentă de părinţii săi şi încearcă să stabilească o alianţă cu terapeutul încercând să îl facă să se pronunţe contra practicilor de vrăjitorie alese de către bunic. Terapeutul sistemic trebuie să se întrebe care sunt constrângerile, dictate de către jocul relaţional, care îl determină pe soţ, care este şeful familiei, să nu opună propria sa autoritate contra celei a bunicilor şi care sunt motivele pentru care caută o alianţă cu terapeutul. Este posibil să se avanseze ipoteza unei lupte ascunse între ginere şi socru, care se exprimă în acest moment sub forma unei lupte pentru a reuşi să găsească cea mai bună terapie pentru pacientă. Alternarea terapiei individuale cu practicile de vrăjitorie „impuse” de către bunic lasă să se înţeleagă faptul că în jocul dintre cei doi este rândul ginerelui să facă o mişcare. El trebuie să preia iniţiativa şi să caute un tratament adecvat, în timp ce soţia şi socrul său vor trece în rol de spectatori, mai mult sau mai puţin critici şi sabotori. Cu siguranţă acest pattern repetitiv şi distructiv se manifestă în cererea de terapie familială. Este evident faptul că acest pattern funcţionează independent de voinţa fiecăruia de a cuceri pacienta şi este la fel de evident, că vizavi de această problemă terapeutul riscă să se lase implicat şi să se asocieze acestei modalităţi disfuncţionale. Acesta ar putea face eroarea de a devaloriza metodele empirice sau magice, provocând astfel un boicotaj silenţios al terapiei familiale de către mama şi bunicii pacientei. La această încercare de a se alia, terapeutul poate furniza următorul răspuns: „În ceea ce priveşte problema pe care aţi ridicat-o sunt convins că orice decizie luaţi în calitate de şef al familiei nu poate să îi provoace rău în nici un fel fetei dvs.” Pe lângă faptul că se evită stabilirea uneia alianţe, răspunsul reprezintă o primă intervenţie terapeutică, vizând restabilirea nivelurilor ierarhice în familie (ginerele fiind capul familiei şi nu socrul său). Pentru a concluziona, fiţa relaţională telefonică reprezintă un ajutor preţios nu doar pentru identificarea pistelor ce trebuie urmărite, ci mai ales pentru a descoperi la timp acele piste ce trebuie evitate.

26

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

Curs 3

EVALUAREA FAMILIEI

Ghid de orientare pentru primul interviu familial

(după Weber T., McKeever J.E., Mc Daniel S., 1985)

Primul interviu este un proces care include o serie de aspecte care preced şi care urmează

primei întâlniri cu familia. Sunt descrise doisprezece etape în derularea interviului iniţial:

I.

Primul contact telefonic

II.

Formularea ipotezelor.

III.

Primirea.

IV.

Faza socială.

V.

Identificarea problemelor.

VI.

Observarea pattern-urilor familiale.

VII.

Definirea scopurilor.

VIII.

Contractul.

IX.

Lista de control.

X.

Revizuirea ipotezelor.

XI.

Contactarea referentului.

XII.

Adunarea altor informaţii.

Această formă a primului interviu uzează de o serie de proceduri strategice şi structurale. Ghidul este indicat mai ales pentru terapeuţii familiali începători, servind ca bază, pe care aceştia îşi pot dezvolta propriul stil. Terapeutul familial începător se confruntă cu o problemă bizară. în câmpul terapiei familiale există o serie de cărţi, jurnale, programe de trainig, workshop-uri. Cu toate acestea, volumul şi diversitatea acestor resurse, în loc să aducă o clarificare, poate genera confuzie. Această confuzie privitoare la primul interviu este aparentă mai ales când un terapeut anxios sau deconcentrat este obligat să preia conducerea şedinţei, să condenseze multitudinea opţiunilor clinice în practică, să realizeze un interviu structurat cu un grup de străini. în mod normal, un începător se va întreba înaintea întrevederii cu familia: „Cum să procedez?", „De unde să încep?", „Ce să fac după ce încep?", „Ce trebuie să încerc să realizez?".

Haley nota vizavi de modul de a începe o terapie: „dacă terapia înseamnă să termini în mod adecvat, trebuie să şi începi în mod adecvat prin negocierea unei probleme solvabile şi prin descoperirea situaţilor sociale care fac această problemă să fie necesară. „A începe în mod adecvat" fără a devia şi fără a te încurca în detalii irelevante este o provocare atât pentru terapeutul începător, cât şi pentru cel experimentat. Recunoscând importanţa pivotară a primului interviu familial, Haley a scris un capitol intitulat „Cum să conducem primul interviu familial", apărut în 1976 în „Terapia axată pe rezolvarea problemelor". Interviul care va fi prezentat în continuare, axat pe concepte ale orientării structurale şi strategice a fost elaborat în mod special pentru terapeuţii începători, care preferă, de regulă, un interviu structurat pe problemele principale. Indiferent cât de util va fi acest interviu, trebuie

27

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

specificat raptul că nu oferă o structură ce poate fi urmată pas cu pas în întâlnirea cu familia, având o valoare orientativă.

Interviul iniţial cu familia are în vedere patru obiective primare:

1. Întâlnirea familiei, acomodarea la stilul membrilor familiei şi crearea unei atmosfere în care membrii familiei să simtă că beneficiază de suport.

2. Organizarea interviului în aşa fel încât membrii familiei să înceapă să câştige încredere în modul de lucru al terapeutului/terapeuţilor.

3. Adunarea informaţiilor asupra problemei astfel încât tranzacţiile familiei în raport cu această problemă să înceapă să se clarifice.

4. Negocierea unui contract terapeutic, stimularea ramiliei în definirea obiectivelor şi a

schimbărilor dorite. Ghidul ce va fi prezentat este adaptat în vederea atingerii acestor patru obiective primare. Deşi a fost construit pentru a servi întrevederii familiale, poate fi cu uşurinţă adaptat pentru terapia de cuplu sau pentru şedinţe individuale. De notat că acest interviu conţine şi o fază de pre- interviu, cât şi o fază de post-interviu. Este important ca după adunarea informaţiilor, acestea să fie revăzute pentru a se putea stabili un plan adecvat de tratament. Deşi etapele interviului sunt foarte bine delimitate, atât ca şi conţinut, cât şi ca timp, în timpul şedinţelor este nevoie de o mare flexibilitate şi sensibilitate din partea terapeutului pentru ca lucrurile să decurgă în mod natural. Utilizarea acestui interviu necesită o formare în terapia familială sau, în cazul în care specialistul nu are o asemenea formare, poate fi aplicat cu o atentă supervizare.

Etapele primului interviu

I. Primul contact telefonic

Scopul discuţiei telefonice este de a lua un prim contact cu familia şi de a stabili primul interviu.

1. Adunarea unor informaţii bazale, incluzând nume, adresă, numere de telefon.

2. Solicitarea unei scurte descrieri a problemei.

3. Identificarea membrilor care locuiesc împreuna, precum şi a altor persoane implicate în problemă (incluzând referentul).

4. Contractul pentru primul interviu, incluzând:

• Cine va veni (dacă persoana de contact opune rezistenţă la a aduce întreaga familie) la prima şedinţă? Fiecare întâlnire cu membrii ramiliei vizează problema în cauză şi de aceea trebuie să vină întreaga familie.

• Data şi perioada cât va dura interviul.

• Locaţia unde se va desfăşura interviul, incluzând modalitatea de a verifica şi de a obţine informaţii suplimentare în cazul în care nu găsesc locul stabilit.

• Onorariul pentru prima întrevedere.

5. Dacă familia nu a hotărât singură să vină în terapie

familiei:

şi referentul a telefonat

înaintea

• Clarificarea modului în care referentul înţelege problema.

• Clarificarea cererii referentului (consultaţie, terapie familială etc).

• Stabilirea acordului asupra modului in care vor fi urmate informaţiile oferite de către referent. Indiferent dacă referentul sună înainte sau după interviu, contactul cu aceasta trebuie făcut după interviu.

II. Formularea ipotezelor

Scopul

acestei

faze

este

problemelor în primul interviu.

de

a

elabora

ipotezele

28

iniţiale,

care

ajute

la

explorarea

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

1. Stabilirea primelor ipoteze, care vor fi testate în cursul interviului (aceste ipoteze vor fi extinse şi revizuite pe măsură ce vor fi adunate noi informaţii în cursul tratamentului).

• Determinarea ciclului

specifice acestuia.

de viaţă în care

se

află familia şi

a potenţialelor probleme

• Pe această fundamentare, construirea ipotezelor, in funcţie de

cine este referentul,

tonul emoţional utilizat de persoana de contact la telefon, persoana identificată drept pacient de către familie. O cunoaştere a teoriei terapiei familiale, precum şi supervizarea sunt absolut necesare pentru a putea formula ipoteze testabile. Terapeuţii începători nu trebuie să se aştepte să formuleze de la început ipoteze de o mare acurateţe, această calitate se va dezvolta odată cu experienţa şi supervizarea.

2. Dezvoltarea unei strategii pentru primul interviu, incluzând întrebări specifice, observaţii sau sarcini care vor ajuta la adunarea de informaţii şi la testarea ipotezelor.

3. Deşi se elaborează primele ipoteze şi se stabileşte strategia de lucru, terapeutul trebuie să rămână deschis faţă de unicitatea fiecărei familii şi faţă de informaţiile care servesc drept suport pentru ipoteze alternative.

III. Primirea (aproximativ 5 minute) Deoarece pentru majoritatea oamenilor este dificil să vină în terapie, obiectivul aceste faze este de a-i primi şi de a-i identifica pe membrii familiei, de a le prezenta cadrul terapiei, terapeutul sau terapeuţii.

1. Prezintă-te persoanei de contact şi celorlalţi adulţi veniţi în terapie. Strânge mână şi salută fiecare membru al familiei (salutul trebuie să fie apropiat de vârsta fiecăruia, de exemplu pentru adulţi trebuie utilizat numele de familie, asigură-te că ai luat contact cu toţi copiii, indiferent de vârsta acestora).

2. Invită membrii familiei să se aşeze unde doresc (utilizează această informaţie în scop diagnostic).

3. Familiarizează familia cu încăperea unde se desfăşoară şedinţa (video, oglindă de observare, unde sunt localizate jucăriile pentru copii) precum şi cu regulile de desfăşurare a şedinţei (durata sesiunii, întreruperile în vedere discuţiilor între specialişti etc).

4. Dacă se înregistrează audio sau video trebuie obţinută permisiunea verbală de la adulţii din încăpere (semnăturile pentru consens pot fi obţinute după terminarea şedinţei).

IV. Faza socială (aproximativ 5 minute) Scopul fazei sociale este de a construi un cadru pentru familie care să nu cuprindă aspecte referitoare la tratament, de a-i cunoaşte mai bine şi de a-i ajuta să se simtă cât mai confortabil.

1. Ajută familia să se simtă confortabil, angajând o conversaţie informală, urmată de introducerea: „M-ar ajuta dacă aş obţine pentru început câteva informaţii despre dumneavoastră ,, .

2. Sporeşte contactul cu fiecare membru al familiei solicitând informaţii demografice de la fiecare dintre aceştia, precum: vârstă, şcoală sau muncă, educaţie, durata căsătoriei etc. Caută să găseşti ceva interesant la fiecare persoană. Găseşte o oportunitate să fii uman şi cât mai puţin intimidant pentru familie (de exemplu, urmărind interesul sau aspecte privitoare la locul de muncă al unei familii).

3. În timp ce vorbeşti cu familia, aminteşte-ţi să acorzi respect şi atenţie specială adultului care este liderul sau purtătorul de cuvânt al familiei. Fă un efort special să angajezi în discuţie persoanele din familie care par distante, în special părintele care nu a avut un contact iniţial cu terapeutul (prin telefon).

4. Notează limbajul folosit de fiecare membru al familiei, precum şi comportamentul nonverbal şi încearcă să utilizezi acest stil şi limbaj în şedinţele ulterioare când vei lucra cu persoana respectivă.

•.

29

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

V. Identificarea problemei (aproximativ 15 minute) Scopul acestei faze este de a explora punctul de vedere al fiecărui membru al familiei

asupra problemei în termeni comportamentali specifici, precum şi soluţiile pe care le-au încercat.

1. Continuă cu: „Adesea, în cadrul unei familii, persoanele au puncte diferite de vedere asupra unei probleme. Astăzi aş dori să aud de la fiecare dintre dumneavoastră cum vedeţi această problemă."

2. Adresează-te fiecărui membru al familiei, de regulă începând cu adultul care pare cel mai distant în raport cu problema.

3. Ajută membrii familiei să fie cât mai concreţi şi specifici, întrebându-i: „Cum este acest aspect o problemă pentru dumneavoastră?", „Când a început problema?", „Ce te-a determinat să vii acum în terapie?"

4. Află cum au încercat membrii familiei să rezolve problema şi ce rezultate au obţinut în urma soluţiilor pe care le-au încercat.

5. Explorează implicarea altor persoane în problemă: „Ai primit sfaturi de la alte persoane în legătură cu această problemă?", „Ce crezi despre sfatul pe care l-ai primit?" (include şi întrebări referitoare la alţi specialişti sau alţi terapeuţi pe care i-au consultat).

6. Întreabă

schimbarea locului de muncă, intrarea sau ieşirea unor membrii din structura familiei. în timp ce îţi menţii atenţia asupra problemei prezente, fii atent asupra schimbărilor contextuale în sistemul familial care influenţează şi care sunt influenţate de problema prezentă.

despre schimbări recente petrecute în familie,

cum ar fi boală, mutat, deces,

7. Nu uita următoarele aspecte:

• Încurajează membrii familiei să fie specifici; cere exemple.

• Ajută membrii familiei să-şi clarifice propriile gânduri, idei.

• Menţine o poziţie empatică şi necritică vizavi de fiecare persoană.

• Susţine importanţa contribuţiei fiecărei persoane.

• În acest punct al terapiei, nu îţi exprima opinia şi nu face interpretări, chiar dacă acestea îţi sunt cerute. Blochează întreruperile din partea unor persoane dacă acestea persistă.

• Notează, dar nu empatiza cu dezacordurile dintre membrii familiei.

• Ia-o încet!

VI. Observarea pattern-urilor familiale

Scopul acestei faze este de a „aduce problema în încăpere", astfel încât terapeutul şi familia să aibă o imagine clară asupra pattern-urilor comportamentale ale membrilor familiei în raport cu problema.

1. Pune membrii familiei să clarifice un aspect comportamental specific problemei prezente, în unul din următoarele moduri:

• Cere anumitor membrii ai familiei (de exemplu, tatăl şi mama, tată şi fiul, fratele şi sora etc.) să vorbească celorlalţi despre problemă şi cum s-au descurcat cu aceasta.

• Solicită membrilor familiei să descrie interacţiunile celorlalţi membrii in jurul problemei („John, atunci când te cerţi cu sora ta, ce face mama ta?" „Şi atunci când mama ta face acel lucru, ce face tatăl tău?").

• Pune membrii familiei să însceneze o situaţie (de exemplu, „ Arătaţi-mi ce se întâmplă la voi în casă atunci când Susan vine târziu acasă").

2. Păşeşte înapoi, ascultă familia, în loc să interacţionezi cu ea, notează în mod particular secvenţele comportamentale repetitive care se manifestă în raport cu problema prezentată.

3. Dacă se propune o schimbare în interacţiunile familiale, această schimbare trebuie să se bazeze pe scopuri terapeutice clare şi pe comportamentul familiei remarcat în timpul şedinţei (exemplu: dacă mama este părintele care se ocupă în mod frecvent de copii în

30

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

timpul sesiunii, în timp ce tatăl rămâne distant şi liniştit, terapeutul poate sugera: „Victor, poţi să îţi ajuţi copiii să găsească ceva cu ce să se joace, astfel încât, tu, Ioana să poţi să discuţi cu mine.")

4. Complimentează în mod specific acei membrii ai familiei a căror acţiuni au fost pozitive (exemplu: „Ioana se pare că ai nişte idei foarte bune despre cum să îl faci pe tatăl tău să te asculte.")

VII. Definirea scopurilor

Scopul acestei faze este de a cristaliza obiectivele tratamentului astfel încât să fie văzute de fiecare membru al familiei în termeni comportamentali specifici şi realistici.

1. Întreabă fiecare membru al familiei ce ar dori să vadă că se schimbă (notează diferenţele şi asemănările între obiectivele diferiţilor membrii ai familiei).

2. Defineşte schimbările în termeni specifici ai unui comportament pozitiv, mai degrabă decât în termenii unui comportament negativ (exemplu: „Mi-ar plăcea ca tatăl meu să mă ajute la lecţiile de engleză", decât „Mi-ar place ca tata să nu mai sâcâie în legătură cu temele mele de casă.")

3. Subliniază foiţa, solidaritatea familiei, întrebând: „Sunt sigur că există multe lucruri pe care le faceţi împreună şi pe care doriţi să le faceţi în continuare. Ce anume nu aţi dori să schimbaţi?" (Această întrebare poate deveni o sarcină pentru fiecare membru al familiei la care să se gândească până la sesiunea următoare.").

4. Ajută membrii familiei să îşi specifice expectaţiile cât mai clar şi realistic, întrebându-i:

„Care ar fi cea mai mică schimbare ce ar trebui să se producă pentru a vă indica faptul că lucrurile se mişcă într-o direcţie bună?"

5. O parte a calmării unei familii anxioase este dată de încetinirea membrilor. Uneori o temă de casă, cum ar fi adunarea mai multor informaţii despre problemă, poate fi utilă în această fază.

VIII. Contractul Scopul acestei faze este de a găsi o înţelegere privind modul de continuare şi structurare a terapiei.

1. La finalul interviului întreabă familia despre următorul pas, punând accentul pe iniţiativa lor (de exemplu: „Care este modalitatea de acţiune?").

2. Dacă familia nu doreşte să mai continue, indică un alt terapeut, un centru unde se pot adresa sau modalitatea în care se pot întoarce în terapie în viitor. Dacă familia doreşte să continue se stabileşte următoare întâlnire, precum şi cine va veni (structura şi tratamentul reprezintă responsabilitatea terapeutului).

3. Unele familii doresc să stabilească un contract pentru un anumit număr de şedinţe. Această opţiune trebuie luată în considerare, deoarece unele familii lucrează mai bine când terapia are un termen Urnită.

4. Revizuieşte aspectele ce ţin de onorariu, posibilitatea de decontare a tratamentului prin Casa de Asigurări.

5. Cere adulţilor să semneze consimţământul pentru a fi înregistraţi şi pentru a fi adunate informaţii relevante de la alţi practicieni sau organizaţii (şcoală, medic de familie, alţi terapeuţi etc.)

6. Întreabă dacă cineva din familie are de adresat vreo întrebare.

7. Concluzionează interviul.

IX. Lista de control

Utilizează următoarea listă de control pentru a evalua modul de desfăşurare al primului interviu:

1. terapeutul a stabilit contact cu fiecare membru al familiei şi 1-a făcut pe fiecare să se simtă cât mai confortabil posibil;

-

31

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

2.

stabileşte conducerea printr-o structurare clară a interviului;

3.

terapeutul a stabilit o alianţă de lucru cu familia fără să fie prea profesional sau prea personal.

4.

terapeutul a recunoscut solidaritatea şi puterea familiei şi a membrilor săi;

5.

terapeutul a menţinut o poziţie empatică. susţinând membrii familiei şi evitând să îi blameze sau să îi critice;

6.

terapeutul a identificat problemele specifice ale familiei pentru care au venit în terapie şi soluţiile pe care le-au încercat anterior;

7.

terapeutul a început să înveţe punctul de vedere al familiei asupra lumii, limbajul fiecărui membru al familiei, stilul şi perspectiva asupra familiei;

8.

terapeutul a început să înţeleagă interacţiunile repetitive ale familiei în jurul problemei prezentate;

9.

terapeutul a adunat informaţii despre prietenii semnificativi pentru familie sau despre alţi specialişti implicaţi în problemă;

10.

terapeutul a negociat contractul cu familia într-o formulă mutual acceptabilă.

X. Revizuirea ipotezelor Se utilizează informaţiile adunate pe parcursul primului interviu pentru a revizui şi pentru a rafina ipotezele formulate în pre-interviu (discuţia telefonică) şi pentru a stabili planul pentru următorul interviu.

XI. Contactarea referentului

Dacă referentul nu a fost prezent la primul interviu cu familia, acesta trebui contactat.

1. Indică faptul că familia a fost văzută şi comunică-i contractul de tratament care a fost negociat.

2. Cere informaţii asupra perspectivei pe care referentul o are asupra problemei.

3. Oferă câteva informaţii asupra familiei şi asupra problemelor acesteia. Supervizarea este foarte importantă în această fază pentru a determina ce informaţii pot fi comunicate referentului. în funcţie de poziţia acestuia în sistem.

4. Stabileşte un fundament pentru orice colaborare necesară în vederea dezvoltării strategiei tratamentului.

XII. Adunarea altor informaţii Se solicită un raport de la şcoală, un raport asupra tratamentului care a fost urmat, sau orice alte informaţii relevante de la alţi specialişti sau organizaţii.

32

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

Linii de ghidare pentru un Interviu Circular

I. Neutralitate

A. Familia îl percepe pe terapeut ca neutral.

• ca neluând partea niciunui membru sau subgrup;

• ca fiind aliat cu fiecare şi cu nici unul în acelaşi timp;

• ca nejudecând şi acceptând pe fiecare.

B. Terapeutul adresează întrebări fiecărui membru.

• încearcă să acorde fiecăruia aceiaşi perioadă de timp pentru a se exprima;

• adresează aceiaşi întrebare fiecărui membru al familiei.

C. Echipa sare în ajutor neutralizând orice încercare din partea familiei de a stabili o coaliţie cu pacientul.

II. Ipotetizare

A. Definirea ipotetizării: supoziţie, bănuială, explicaţie sau explicaţii alternative despre familie şi

despre familie în contextul relaţional al sistemului.

B. Scopul ipotezelor:

• stabilirea de conexiuni între comportamentul familial şi anumite semnificaţii, sensuri;

• ghidarea terapeutului asupra modului în care să adreseze întrebările, în ce ordine;

• introducerea unui punct de vedere sistemic asupra familiei permiţând astfel membrilor familiei să îşi dezvolte noi puncte de vedere asupra relaţiilor, sistemului de credinţe şi comportamentelor.

C. Formularea ipotezelor:

1. Bazate pe informaţii despre familie (adunate în cursul convorbirii telefonice, interviurilor şi de la referent):

• opinii descriptive;

• observaţii comportamentale;

• informaţii analogice (metafore,

cuvinte

care

se repeta

poveşti

şi

credinţe,

declaraţii, comportament non-verbal, secrete).

2. Bazate pe experienţe şi cunoştinţe anterioare:

• despre familii similare;

• despre probleme, simptome şi situaţii similare;

• despre dezvoltare şi cicluri de viaţă;

• despre pattern-uri interactive similare;

• pe teorie în general.

D. Chei şi linii de ghidare:

1. Formulează ipoteze care sunt:

mituri,

• utile; nu există ipoteze „corecte"; scopul este de a dezvolta explicaţii utile pentru familie;

• constituite în mod sistemic; trebuiesc incluşi toţi membru componenţi ai familiei şi trebuie formulată o supoziţie care să privească în totalitate relaţia funcţională;

• legate de neliniştile familiei;

• diferite faţă de ipotezele formulate de către familie.

2. Adresează întrebări fiecărui membru al familiei în vederea confirmării sau infirmării ipotezelor.

3. Renunţă la ipotezele care nu se confirmă, modifică-le pe cele utile şi elaborează altele noi.

4. Nu comunică membrilor familiei ipotezele tale.

5. Încearcă să stabileşti intervenţii bazate pe ipotezele confirmate.

33

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

III. Circularitate

Definirea interviului circular: „capacitatea terapeutului de a conduce investigaţia în aşa fel încât să obţină din partea familiei un feed-back vizavi de informaţiile solicitate, referitoare la relaţii, diferenţe, schimbări".

A. Scopul circularităţii:

• de a induce familiei un punct de vedere sistemic asupra propriului lor sistem,

• de a dezvolta, confirma sau nega ipotezele formulate de echipă;

• de a interveni indirect introducând in discuţie aspecte neglijate.

B. Chei şi linii de ghidare:

• gândeşte numai în termeni de relaţii, diferenţe şi schimburi între membrii familiei de-a lungul timpului;

• adresează întrebări fiecărui membru al familiei;

• întreabă despre aspecte relevante pentru problema familiei sau pentru ipotezele pe care le-ai formulat;

• notează cuvinte care se repetă sau fraze; transpune-le pe acestea în întrebări despre diferenţe; explorează explicaţiile familiei pentru caracteristicile presupuse;

• dacă există aspecte sensibile despre care familia nu este dispusă să vorbească reformulează întrebarea;

• este obţinută o privire circulară atunci când un întreg ciclu comportamental devine clar,

• ipotetizarea oferă ordine şi coeziune întrebărilor,

• adresează întrebări lineare când este necesar, răspunsurile lineare pot servi ca bază pentru întrebări circulare.

IV. Intervenţie

A. Bazează-ţi toate intervenţiile pe ipoteze sistemice asupra familiei şi asupra simptomului.

B. Tot ceea ce face un terapeut reprezintă o intervenţie.

C. înainte de a realiza o intervenţie ia în considerare toate posibilele ramificaţii şi consecinţe pe care o schimbare le-ar putea produce la nivelul sistemului familial.

D. Pot fi obţinute informaţii valoroase observând răspunsul familiei la intervenţii sau prescripţii.

V. Definirea problemei Întreabă fiecare membru al

familiei despre percepţia pe care

o

are

despre problemă,

explicaţiile pe care le oferă problemei apărute. întreabă-i pe copii ce schimbări ar dori să vadă.

VI. Secvenţa de interacţiune

• întreabă fiecare persoană despre ce face şi când face;

• întreabă despre comportamente interactive specifice; nu folosi cuvântul „este", ci „acţionează';

• întreabă despre diferenţe sau schimbări: în trecut, în viitor, sau în legătură cu un eveniment ipotetic;

• întreabă cine este de acord cu cine în legătură cu secvenţa prezentată;

• solicită explicaţia fiecărui membru al ramiliei pentru un anumit comportament al unei persoane în raport cu problema prezentată;

• încearcă să afli întreaga secvenţă a comportamentului inter-membrii, care interacţionează cu simptomul şi în această manieră îl perpetuează.

VII. Comparare / Clasificare

• compară, aşează în contrast sau ordonează similarităţile şi diferenţele între membrii ramiliei;

• investighează diferenţele sau schimbările în coaliţii de-a lungul timpului; explorează dacă aceste schimbări pot fi legate de disfuncţia prezentă;

• întreabă cine este de acord şi cine este în dezacord cu cine;

• întreabă despre explicaţiile pe care familia le are asupra pattern-urilor, coaliţiilor, înţelesurilor etc.

34

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

Genograma - tehnică de evaluare a familiei

Genograma este o tehnică ce se bazează pe descrierea grafică a legăturilor biologice şi legale care unesc diferiţi membrii ai familiei şi diferite generaţii ale aceleiaşi familii. Kerr propune ca această genograma să aibă în vedere informaţii privind:

• Istoria problemei prezentate;

• Istoria familiei nucleare;

• Istoria sistemului familial extins al soţului;

• Istoria sistemului familial extins al soţiei.

Genograma reprezintă o modalitate grafică de a reprezenta arborele genealogic al unei familii. Conţine informaţii despre membrii acestei familii şi despre relaţiile lor, având în vedere cel puţin trei generaţii, ceea ce permite obţinerea unei imagini rapide asupra modelelor familiale complexe. Constituie o sursă de formulare a ipotezelor în abordarea cazuisticii.

Reprezentarea standard a genogramei a fost stabilită de M. Bowen în 1984 şi cuprinde:

• Numele şi vârsta tuturor membrilor familiei;

• Datele exacte de naştere, căsătorie, deces, separare, divorţ, deces şi alte evenimente semnificative;

• Informaţii privind activităţile, ocupaţiile, locul de rezidenţă, boli, schimbări în stilul de viaţă etc;

• Relaţiile care există sau care au existat între membrii familiei;

• Informaţii despre trei generaţii sau mai multe.

Goldrick consideră că „genograma suscită o lectură transgeneraţională a

simptomului

ale unei familii. Permit terapeutului să deseneze structura familială într-o manieră clară

Goldrick, Cerson, 1997). Genograma furnizează un rezumat clinic eficient, permiţând terapeutului să obţină rapid o cantitate mare de informaţii despre o familie şi în acelaşi timp să elaboreze o primă ipoteză despre situaţia care i se prezintă. Prin intermediul genogramelor se pot identifica modelele de funcţionare, relaţiile şi structurile, care se menţin sau care se modifică de la o generaţie la alta. Bowen consideră că istoria familială se repetă, numind acest aspect „transmiterea multigeneraţională a pattem-urilor familiale ,, (Bowen, 1984), ipoteza sa fiind că modelele relaţionale ale generaţiilor precedente pot să furnizeze modele implicite pentru modul de funcţionare familială al generaţiilor următoare. Pe parcursul terapiei, utilizarea genogramei poate deveni un instrument dinamic, deoarece amintirea anumitor evenimentelor nu determină numai obţinerea de informaţii într-o manieră liniară şi directă, ci declanşează stări emoţionale intense. Cu cât sistemul familial este confruntat cu o patologie mai complexă, cu atât devine mai dificil de a antrena dimensiunea transgeneraţională fără a suscita puternice rezistenţe, cel mai des exprimate prin formularea:

„simptomul X nu are nici o legătură cu istoria noastră familială". Prin urmare, această istorie familială este considerată tabu, un secret şi cea mai mică amintire a trecutului este trăită ca un risc pentru sistemul familial actual. Prin urmare, genograma permite evaluarea relaţiilor care există între participanţii actuali la drama familială, dar şi cele care există în sistemul mai larg, permite evaluarea resurselor şi a părţilor slabe ale sistemului în raport cu situaţia prezentată. Simptomul familial poate fi studiat dintr-un punct de vedere istoric, plasând comportamentele actuale în perspectiva evolutivă a pattern-urilor familiale. Pattern-urile relaţionale tind să se repete de a o generaţie la alta, fiind vorba, deci, de o transmitere multigeneraţională.

Monica Mc

genogramele interesează clinicienii deoarece sunt reprezentări tangibile şi grafice "

(Mc

35

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

La nivel clinic, genogramele permit (McGoldrick, Cerson, 1997):

• Angaj area întregii familii în procesul terapeutic. Terapeutul trebuie să implice toţi membrii familiei în procesul terapeutic. Întrevederea în vederea stabilirii unei genograme implică întreaga familie, pentru a obţine cât mai multe puncte de vedere asupra situaţiei, în vederea înţelegerii problemei. Genograma permite terapeutului să dezvolte un raport cu familia urmărind găsirea soluţiei specifice situaţiei cu care se confruntă aceasta. Structura sa oferă posibilitatea de a se purta discuţii asupra experienţelor familiale, de a depista situaţii dificile pentru sistemul familial, ca de exemplu, situaţii de deces, conflicte, boli etc. Wachtel (1982, apud McGoldrick. Cerson, 1997) afirmă că genograma poate fi comparată cu testele psihologice prin faptul adaugă o credibilitate deducţiilor pe care terapeutul le construieşte în ceea ce priveşte pattern-urile familiale. Rezistenţele din partea familiei apar destul de rar şi aceasta se întâmplă atunci când sunt atinse experienţe dureroase sau care reprezintă „un secret familial", depăşirea acestor momente fiind în funcţie de abilităţile celui care conduce interviul.

• Deblocarea

disfuncţionale. Familia are, în general, propria sa viziune asupra problemei, simptomului, asupra soluţiei şi adesea membrii familiei consideră că o singură persoană, cea care prezintă simptomul, trebuie să se schimbe. Genograma este utilă mai ales atunci când se lucrează cu sisteme familiale rigide deoarece membrii familiei se confruntă din nou cu situaţii interpersonale şi emoţionale blocate. întrebări aparent banale pot genera reacţii intense şi membrii ai familiei aparent neinteresaţi pot furniza o serie de relaţii despre situaţia în cauză. De multe ori membrii familiei rigidifică relaţii dintre ei dorind să evite experienţele trecute, dureroase şi situaţiile emoţionale nerezolvate. Prin intermediul genogramei aceste rezistenţe pot fi înlăturate, iar membrii familiei îşi pot crea între ei noi legături şi reţele de comunicare.

• Clarificarea pattern-urilor familiale, a modelelor tranzacţionale. Clarificarea pattern-urilor familiale ocupă un loc central în utilizarea genogramelor. După realizarea genogramelor specialistul poate prezenta familiei observaţiile sale, precum şi primele sale ipoteze, care pot fi confirmate sau infirmate de către membrii familiei. Clarificarea pattern-urilor familiale îndeplineşte o funcţie educativă faţă de sistemul familial, permiţându-i să vadă comportamentele legate de contextul familial. înţelegerea la nivel cognitiv a comportamentului simptomatic care este legat de o încărcătură emoţională puternică permite dezvoltarea unei modalităţi de control din partea familiei. în acest mod, va deveni mai dificil de a se menţine un comportament disfuncţional din moment ce pattern-urile funcţionale care îl susţineau au fost clarificate.

• Recadrarea modurilor de funcţionare familială. Orice familie are o imagine asupra ei înseşi. În familiile cu dificultăţi, perspectiva familială este rezistentă la schimbare sau la puncte de vedere diferite asupra situaţiei prezentate. Genogramele sunt instrumente utile pentru a recadra comportamentele, relaţiile şi conexiunile temporale în sânul familiei şi pentru a modifica percepţia familiei asupra sa. Sugerând interpretări diferite asupra experienţei familiale vom putea oferi familiei noi alternative pentru direcţiile pe care le poate urma. De asemenea, utilizând informaţiile furnizate prin intermediul genogramei, terapeutul poate recadra în mod activ semnificaţia unui comportament în cadrul sistemului familial, permiţând membrilor familiei să se vadă între ei într-o manieră diferită, În elaborarea genogramei se porneşte:

sistemului,

membrii

familiei

observând

sunt

blocaţi

în

pattem-uri

>

De la lucruri simple spre lucruri complexe;

—>

De la familia nucleară spre familia lărgită (explorarea problemelor);

>

De

la

pacientul

identificat.

36

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

Genograma poate fi realizată cu toată familia, dar şi cu un singur membru al acesteia, inclusiv cu cei doi soţi; poate fi refăcută după o perioadă de timp şi comparată cu cea precedentă pentru a observa eventualele modificări survenite.

Modalitatea de trasare a genogramei

a. Simboluri utilizate în crearea genogramei

a genogramei a. Simboluri utilizate în crearea genogramei Pacient identificat Căsătorie - copii în ordinea

Pacient

identificat

utilizate în crearea genogramei Pacient identificat Căsătorie - copii în ordinea naşterii; al doilea şi al

Căsătorie - copii în ordinea naşterii; al doilea şi al treilea gemeni, al patrulea, copil adoptat

b. Pattern-uri de interacţiune familială (relaţii)

b. Pattern-uri de interacţiune familială (relaţii) Relaţii foarte apropiate Relaţii distante Relaţii

Relaţii foarte

apropiate

Relaţii

distante

(relaţii) Relaţii foarte apropiate Relaţii distante Relaţii fuzionale şi conflictuale S e p a r a

Relaţii

fuzionale şi

conflictuale

Separare

Relaţii fuzionale şi conflictuale S e p a r a r e Relaţii conflictuale c. Istoricul

Relaţii conflictuale

c. Istoricul medical Deoarece genograma este o hartă orientativă a familiei vor fi trecute numai bolile cromce şi aspectele problematice. Se vor utiliza abrevieri, trecute între paranteze (de exemplu, pentru alcoolism-A).

d. Alte informaţii familiale de o importanţă particulară pot fi notate pe genograma:

* Antecedente etnice şi data emigrării;

* Religie şi schimbarea religiei;

* Educaţie;

* Ocupaţie, profesie, şomaj;

* Serviciul militar, pensionare;

* Probleme cu justiţia;

* Abuz fizic sau incest;

* Obezitate;

* Data la care familia a părăsit casa;

* Domiciliul regulat al membrilor familiei.

37

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şt evaluare clinică a adolescentului şi adultului

Este bine să se lase un spaţiu în josul paginii pentru a fi notate alte informaţii cheie:

elemente critice, schimbări în structura familială după stabilirea genogramei, ipoteze. Toate aceste informaţii trebuie datate.

Procedura de trasare a genogramei

Persoana identificată, copii şi soţ (soţie) Nume? Data naşterii? Ocupaţie? Este căsătorit (pacientul)? Dacă da, numele partenerului, precum şi numele şi sexul fiecărui copil, cu fiecare partener de viaţă (dacă este cazul). Trebuiesc incluse: moartea unui copil la naştere, copiii adoptaţi, avorturi provocate sau spontane, sarcini false. Data căsătoriei, separare şi divorţ. Datele de naştere şi deces, precum şi cauzele decesului, ocupaţia şi nivelul de educaţie al membrilor menţionaţi. Care sunt persoanele care locuiesc în momentul respectiv sub acelaşi acoperiş?

Familia de origine Numele mamei şi al tatălui. Câţi fraţi are fiecare dintre cei doi soţi. Poziţia în fraţiie. Numele şi sexul fiecărui frate sau soră., se includ de asemenea sarcini pierdute, avorturi, copii adoptaţi. Data de naştere a părinţilor, separare, divorţ. Datele de naştere, deces, cauza decesului, nivelul de educaţie. Similar şi pentru bunicii materni şi paterni, atât pentru soţ, cât şi pentru soţie. Caracter etnic Se specifică antecedentele etnice şi religioase ale membrilor familiei, precum şi limba pe care o vorbesc în cazul în care aceasta nu este limba ţării în care locuiesc. Deplasări ale familiei Trebuie specificat tot ce se ştie şi tot* ce s-a întâmplat în raport cu eventuale mutări ale familiei sau emigrare. Alte evenimente semnificative

alte figuri

Trebuie

notate

toate

evenimentele

importante

trăite

de

către

familie

sau

importante în evoluţia familiei.

Pentru toate persoanele cuprinse în genogramă

• Probleme serioase medicale şi emoţionale;

• Dificultăţi la locul de muncă;

• Utilizarea alcoolului şi drogurilor;

• Intervenţii judiciare;

Alte aspecte care trebuiesc indicate:

Persoanele care sunt în mod special apropiate;

• Persoanele care sunt distante sau conflictuale;

• Persoanele separate unele de altele;

• Persoanele extrem de dependente unele de altele.

38

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinica a adolescentului şi adultului

Curs 4

EVALUAREA ÎN SITUAŢII DE TULBURĂRI SEXUALE ŞI PROBLEME DE CUPLU

Interviul în situaţii speciale ale cuplului

(Goldberg, 1999)

I. Istoric sexual

• Vârsta pubertăţii (schimbarea vocii, menstruaţie);

• Vârsta primei ejaculări;

• Vârsta primei masturbaţii, cum a fost percepută de pacient, fantasme, anxietăţi;

• Atitudinea părinţilor faţă de problemele de natură sexuală (în cazul fetei, cine a informat-o despre apariţia menstruaţiei, cine a învăţat-o să folosească metode contraceptive; în cazul băiatului, care a fost atitudinea părinţilor vizavi de începerea vieţii sexuale; se discută în casă despre sexualitate, cum au reacţionat părinţii la scene din filme care aveau încărcătură emoţională; cum a aflat pacientul despre adevărata modalitate în care i-au naştere copiii şi cine 1-a informat despre aceasta; cum percepe pacientul relaţia conjugală a părinţilor săi în copilărie şi acum la vârstă adultă);

• Abuz sexual în copilărie (aproximativ 1/3 dintre adulţii care au fost abuzaţi sexual în copilărie nu îşi amintesc acest lucru; memoria abuzului sexual survine de regulă în cursul unui tratament terapeutic, dar trebuie să ţinem cont de faptul că şi aceste amintiri pot fi false, în sensul că pacientul construieşte pe fondul unor fragmente engramate);

• Orice preferinţă sexuală deosebită: fantasme, activităţi;

• Orientare homo- sau heterosexuală (fantasme, dorinţe sau experienţe);

• Disforie de gen;

• Experienţe sexuale anterioare (incluzând pe cele traumatice sau dureroase)

• Viaţa sexuală în curs: conjugală, extraconjugală, concubinaj, viaţă sexuală ocazională;

• Frecvenţa masturbaţiilor în prezent;

• Nivelul dorinţei sexuale - orice schimbare ca urmare a problematicii actuale;

• Contracepţie, relaţii sexuale protejate, boli cu transmitere sexuală;

• Disfuncţii sexuale: tulburări ale libidoului, dificultăţi în atingerea orgasmului;

• Discrepanţa între parteneri cu privire la interesul sexual;

• Menopauză, histerectomie. tratament hormonal.

II. Istoric conjugal sau al relaţiilor sexuale

• Vârsta primului contact sexual;

• Numărul relaţiilor anterioare serioase;

• Dificultăţi şi motive de despărţire;

39

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

Vârsta la care a început mariajul sau concubinajul (actual), motivul căsătoriei (de exemplu: sarcina, voinţa părinţilor, dorinţa de scăpa din casa părintească);

Vârsta, ocupaţia, starea de sănătate a partenerului, personalitatea acestuia;

Calitatea relaţiilor: ameninţări cu separare sau divorţ;

Reacţia partenerului la problematica actuală;

Comunicare, negocierea diferendelor, abilitatea de se confesa empatia;

Dominare, cedare, distanţă, încredere, fidelitate, gelozie;

Conflicte, violenţă;

Moartea unui soţ, separare (temporară sau permanentă), divorţ;

Modificări apărute în activitatea sexuală în timpul relaţiei;

Istoric obstetric: sarcini, naşteri, avorturi.

III. Copii - relaţiile din trecut şi prezent

• Vârstă, sex, nume; starea de sănătate în trecut şi în prezent, tratament sau probleme psihiatrice;

• Atitudine cu privire la copii şi viitoare sarcini (frica de o eventuală sarcină poate determina dificultăţi în relaţia sexuală);

• Contactul cu copiii care nu mai locuiesc în aceiaşi casă (păstrarea unor legături prea strânse sau prea îndepărtate; nediferenţiere raţă de ego-ul familial).

Analiza cuplului

I. Analiza formală a percepţiilor interpersonale Terapeutul dispune de un material bogat de analiză, fiind vorba despre modul în care cei doi parteneri ai cuplului discută, se exprimă, intervin în discuţie, aceste aspecte indicând maniera în care ci doi se percep, ideea pe care fiecare o are despre celălalt. Pentru a putea sesiza mai uşor percepţiile interpersonale, Laing, Philipson şi Lee propun următorul chestionar (adresat separat soţului şi soţiei):

1.

Care este gradul de adevăr (pe o scală de la 1 la 5, rară posibilitatea de a răspunde prin „nu ştiu", 1 fiind cea mai slabă valoare) al următoarelor propoziţii:

• Ea este nemulţumită de mine;

• Eu sunt nemulţumit de ea;

• Ea este nemulţumită de ea însăşi;

• Eu sunt nemulţumit de mine.

2.

Cum ar răspunde ea (după părerea dumneavoastră) la următoarele întrebări (aceeaşi scală):

• Sunt nemulţumită de el;

• El este nemulţumit de mine;

• Eu sunt nemulţumită de mine însămi;

• El este nemulţumit de propria sa persoană.

3.

Cum credea ea (după părerea dumneavoastră) că aţi răspuns la întrebările din primul grup (urmăriţi întrebările de la grupul 1)?

Chestionarul complet conţine 60 de asemenea secvenţe, având un cuvânt relaţional cheie (a iubi, a urî, a avea încredere în celălalt, a-1 lu a pe celălalt în serios, a-1 susţine, a-1 umil i etc) . Prin astfel de chestionare terapeutul poate obţine un răspuns verbal din partea partenerilor asupra percepţiilor interpersonale, dar observând pattern-urile de interacţiune, concluziile pot fi mult mai corecte (pe aceste considerente se bazează „psihoterapia televizată a cuplului", în cadrul căreia sunt înregistrate şedinţele, analizate de specialişti şi apoi discutate cu cei doi parteneri ai cuplului).

40

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

II. Analiza formală a sistemului de defense mutuale Terapeutul conjugal reuşeşte pe parcursul şedinţelor să cristalizeze un anumit număr de

defense care sunt organizate în jurul unor anumite situaţii conjugale sau familiale, în cursul dialogului între cei doi parteneri, terapeutul reperează:

• cum se apără fiecare partener (forma generală a defensei: tăcere, atacarea greşelilor celuilalt, negare, enervare etc);

• contra ce se apără fiecare dintre

o acordă

cei doi parteneri (semnificaţia pe

care

discursului sau situaţiei create);

• în ce constă sistemul de defense şi faţă de ce structuri relaţionale (tipuri de situaţii) se declanşează. Această direcţie a analizei formale dezvăluie zonele sensibile ale universului subiectiv specific fiecărui partener şi acest lucru permite fiecăruia să înţeleagă la ce anume reacţionează celălalt, ce aspect al comportamentului său reacţionai îl marchează (în sens negativ), întrucât avea o cu totul altă percepţie asupra situaţiei şi comportamentului propriu. Exprimarea frustrărilor, observarea situaţiilor de la un pol opus permite înţelegerea aşteptărilor şi nevoilor celuilalt. Clarificarea realizată cu ajutorul terapeutului dezvăluie fiecăruia aşteptările partenerului.

III. Analiza formală a sistemului de aşteptări

Această clarificare provoacă mai multe procese:

1. Înţelegerea directă a sistemului de aşteptări al partenerului, descoperirea zonelor sale sensibile, ceea ce oferă o altă perspectivă în înţelegerea anumitor reacţii ale acestuia.

2. Acordarea unor comportamente satisfăcătoare, gratifiante partenerului.

3. Ierarhizarea aşteptărilor celuilalt şi ale propriei persoane.

4. Delimitarea zonelor de frustraţie care provin din absenţa unui model comportamental adecvat faţă de celălalt.

IV. Analiza formală a comunicării

Pe parcursul şedinţelor de terapie, datorită intervenţiilor terapeutului, este bruiat sistemul de interpretare prin care fiecare împiedică dialogul veritabil, reuşind astfel să se asculte unul pe celălalt.

• Creşterea capacităţii de ascultare - reeducarea comunicării. De obicei, cuplurile care vin în terapie au avut parte de nenumărate scene şi discuţii, în care nici unul nu 1-a ascultat de fapt pe celălalt. Fiecare va descoperi pe parcursul terapiei că partenerul spune ceva - ceva ce probabil repetă de ani de zile - şi că niciodată nu a fost ascultat.

comunicării - se urmăreşte determinarea tipului de

• Reperarea structurilor formale comunicare conjugală.

ale

1. În discursul fiecărui protagonist trebuie căutat, nu sensul simbolic a ceea ce spune, nu sensul latent, ci modelul comunicaţional adoptat, adică atitudinea mentală imanentă discursului („modelul permanentei rectificări a celuilalt", „modelul sarcasmului", „modelul discordanţei între conţinutul verbal şi paraverbal").

2. În dialog, terapeutul identifică modelul de schimburi cu valoare diagnostică imediată. De exemplu, un comportament simetric între soţi, poate să aibă în spate nu doar un model al unei duble defense, ci şi o nevoie de confirmare a stimei de sine prin obţinerea unei victorii asupra celuilalt.

V. Analiza tranzacţiilor

Prin analiza tranzacţiilor se urmăreşte reperarea schimburilor ciclice auto-regulate. Atenţia acordată de terapeut dinamicii interacţiunilor partenerilor în şedinţa terapeutică îi oferă o serie de informaţii relevante:

• Cine ia cuvântul şi cum?

• Ce fel de paralimbaj se foloseşte şi în ce situaţii?

41

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

Cine întrerupe conversaţia, în ce moment şi în ce manieră?

• Ce atitudine exprimă prin aceasta?

• Ce rol joacă fiecare protagonist şi care este scenariul general?

• Cum se întăresc mutual rolurile şi cum se declanşează? Această structură a interacţiunilor în sistemul diadic, inconştientă pentru partenerii cuplului, le va fi relevată în mod progresiv, până ce vor fi capabili să recunoască formula ciclică în momentul în care se va declanşa.

VI. Elucidarea permanentă a relaţiilor cu terapeutul Deoarece în cursul terapiei cei doi parteneri ai cuplului îşi arată scenariile lor habituale, defensele, trebuie să admitem că prezenţa unei a treia persoane (terapeutul) produce modificări în sistemul global. Prin urmare, vizavi de autoritatea terapeutului pot să apară conduite de seducere, contestar e a acestuia, sa u de a-1 situ a în postur ă de arbitru. în acest context , terapeutu l trebui e să identifice schimburile tranzacţionale pentru a nu fi prins în jocurile celor doi parteneri.

Evoluţia relaţiei de cuplu din perspectiva formelor de comunicare

relaţiei de cuplu din perspectiva formelor de comunicare Diminuarea egocentrismului Relaţie vie şi dinamică 3.

Diminuarea egocentrismului

Relaţie vie şi dinamică

3. Capacitate de ascultare activă: capacitate de a asculta împreună - prin acest aspect se

creează partenerului sentimentul că „Eşti important pentru mine!"

2. Dialog bazat pe încredere - trebuie să i se lase spaţiu partenerului

1. Dialog de relaţionare, întâlnire: cunoaşterea profundă a celuilalt, autocunoaştere prin

ascultarea celuilalt - „Eu sunt OK, tu eşti OK. Arată-mi cine eşti!"

1 '
1
'

1. Discuţii: atacare şi apărare -RĂZBOI!

2. Ascultare pasivă: de la agresiunea în linişte până la nepăsare îngheţată

Egocentrismul creşte

Moartea relaţiei

42

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

Curs 5

EVALUAREA ÎN SITUAŢII DE ABUZ SEXUAL

Indicatori ai abuzului sexual

Indicatori medicali Indicatorii care arată cu mare probabilitate producerea unui abuz sexual pot să apară numai după vârsta de 10 ani:

• sarcina;

• bolile venerice;

• ruperea rumenului;

distrugerea sfincterului anal; fisurile anale. Bineînţeles că nu întotdeauna aceşti indicatori sunt urmarea unui abuz sexual, copilul sau adolescentul putând să înceapă viaţa sexuală mai devreme.

Există o serie de alţi indicatori care pot sugera un abuz sexual, însă cu un grad mai redus de certitudine:

• eritem vaginal;

• vulvovaginită;

• infecţie cronică a tractului urinar,

• eritem perianal;

• dilatare anală;

• gonoree faringeală.

Indicatori psihosociali

Friedrich (1991) împarte indicatorii comportamentali în două categorii: indicatori sexuali,

consideraţi ca

în general

având, în general, o probabilitate scăzută. 1. Indicatori sexuali

a. Indicatori sexuali pentru copiii până la 10 ani

cu probabilitate ridicată şi indicatori

comportamentali nonsexuali,

• cunoştinţe sexuale precoce;

• desenare de organe sexuale;

• agresare sexuală a copiilor mai mici (reprezentând o identificare cu agresorul);

• realizare de invitaţii sexuale sau gesturi cu o conotaţie sexuală faţă de persoanele mature (sugerând faptul că acesta, copilul, aşteaptă şi acceptă activitatea sexuală ca pe o modalitate de relaţionare cu adultul);

• implicare în interacţiuni sexuale cu animale sau jucării;

• masturbare excesivă (de mai multe ori pe zi, nu se opreşte când cineva îl vede etc).

b. Indicatori sexuali pentru adolescenţi Un anumit nivel al activităţii sexuale este considerat normal pentru adolescenţi. Cu toate

acestea, există trei indicatori sexuali care ar putea semnala un abuz sexual:

43

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

promiscuitate sexuală la fete;

• prostituţie;

• victimizarea sexuală de către persoane care nu sunt membrii ai familiei,

c. Indicatori sexuali cu înaltă probabilitate indiferent de vârstă Atunci când un copil afirmă că este sau că a fost abuzat sexual există o mare probabilitate ca acesta să spună adevărul, numai 1-5% dintre copiii care au raportat un abuz sexual au minţit. 2. Indicatori comportamentali nonsexuali

Motivul pentru care indicatorii comportamentali nonsexuali sunt consideraţi ca având o probabilitate scăzută este că aceste simptome se pot datora şi altor tipuri de traume (abuz de substanţe, maltratare emoţională, decesul unei persoane apropiate etc).

a. Indicatori comportamentali nonsexuali pentru copiii până la 10 ani

• tulburări de somn;

• enurezis;

• comportament regresiv (nevoia de a lua un obiect tranziţional la şcoală);

• comportament auto-distinctiv,

• impulsivitate, dificultăţi de concentrare;

• refuzul de a rămâne singur,

• frică faţă de o anumită persoană (posibil abuzatorul) sau faţă de un anume tip de persoane;

• cruzism faţă de animale (la băieţi);

• pseudomaturitate în familie.

b. Indicatori comportamentali nonsexuali în adolescenţă

• tulburări alimentare (anorexie, bulimie);

• fugă de acasă;

• abuz de substanţe;

• comportament auto-distmctiv: gesturi suicidare, auto-mutilări;

• delincventă;

• depresie.

c. Indicatori comportamentali nonsexuali indiferent de vârstă

• probleme legate de copiii de aceeaşi vârstă;

• dificultăţi şcolare;

• schimbări notabile neaşteptate în comportament.

Prezenţa combinată a indicatorilor sexuali şi nonsexuali este un factor care sugerează cu

de exemplu în cazul unei adolescente la care

mare probabilitate prezenţa unui abuz sexual;

întâlnim promiscuitate, gesturi suicidare, abuz de substanţe.

Investigarea abuzului sexual

Investigarea în aceste cazuri se structurează pe următoarele aspecte: date obţinute de la persoana de referinţă; intervievarea copilului; examinarea medicală; interviul cu părintele care nu este abuzator; interviul cu abuzatorul. Această structură ia în considerare situaţia în care abuzul s-a comis în mediul familial, mama fiind situată în poziţia părintelui care nu este abuzator. Alte configuraţii necesită o ajustare a acestei metode, care poate servi drept ghid.

1. Date obţinute de la persoana de referinţă Investigaţia începe prin adunarea informaţiilor de la persoana care a raportat situaţia de abuz, urmărindu-se ce a spus sau făcut copilul care să indice o situaţie de abuz, care a fost reacţia referentului faţă de aceste informaţii şi ce alte date deţine care să ajute la clarificarea situaţiei.

44

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

2. Intervievarea copilului Înainte de începerea interviului trebuie stabilite clar următoarele aspecte: unde se va desfăşura interviul; cine va fi prezent; ce informaţii din interviu vor fi înregistrate; câte interviuri vor fi necesare? Locul de desfăşurare trebuie să fie perceput de către copil ca un loc sigur - poate fi la şcoală, în cabinetul terapeutului, dar nu în locuinţa copilului. De regulă, încăperea este echipată cu o oglindă pentru ca interviul să poată fi urmărit de echipa de specialişti, fiind înregistrat. Prezenţa numărului mare de specialişti ar putea servi la diminuarea numărului de interviuri. Este indicat ca interviul copilului să se desfăşoare înaintea interviului părinţilor. Raţionamentul este că anumite comportamente ale copilului pot să sugereze prezenţa abuzului sexual şi acest lucru poate fi folosit ulterior în interviul cu adulţii (abuzator şi non-abuzator). Dacă există mai mulţi copii în familie trebuie să fie şi aceştia intervievaţi, întrucât pot fi la rândul lor victime ale abuzului sau pot fi martori. Este indicat să fie intervievaţi separat înainte (pentru că împreună poate exista riscul de a nu divulga secretul familial) şi apoi în grup (pentru a urmări interacţiunile dintre ei). Interviul este precedat de stabilirea unei relaţii cu cel intervievat. Dacă este vorba despre copii mici intervievatorul poate începe prin anumite jocuri. Dacă sunt copii mai mari sau adolescenţi se începe prin întrebări referitoare la şcoală, prieteni, familie, hobby etc. în această parte a interviului i se comunică motivul pentru care este intervievat (în funcţie de vârsta copilului), modul în care vor fi folosite informaţiile obţinute. De asemenea dacă se află specialişti în spatele oglinzii copilul sau adolescentul este informat despre acest aspect.

Modul de utilizare a întrebărilor în intervievarea copiilor presupuşi ca victime ale abuzului sexual

(K:

Coulborn

Faller)

 

TIPUL ÎNTREBĂRII

EXEMPLU

RĂSPUNSUL COPILULUI

ÎNTREBĂRI

A. Generale

Ştii de ce ai venit să mă vezi astăzi? Cum este când rămâi singur cu tatăl tău?

Ce se întâmplă atunci când te îngrijeşte? Ce foloseşte pentru a se juca cu funduletul tău?

Pentru a-ti spune despre tatăl meu.

DESCHISE

Bine, mai puţin atunci când mă îngrijeşte. Se joacă un joc cu funduleţul meu.

 

B. Focusate

 

„Cârnăciorul" lui

 

Se joacă cu funduleţul tău folosind degetul, „cârnăciorul lui sau altceva?

Îşi foloseşte „câmăciorur'.

 

C. Cu alegere

Ţi-a spus ceva să spui sau să nu spui? Ai avut hainele pe tine sau ai fost dezbrăcat sau ai avut numai anumite hainele pe tine şi altele nu?

Nu spune sau vei fi pedepsit.

multiplă

 

Mi-am dat pantalonii jos.

 

D. Întrebări da-nu

Ţi-a spus să nu spui? Ai avut hainele date jos?

Da. Nu, doar pantalonii.

 

E. Întrebări

Ţi-a dat hainele jos, nu-i aşa? Şi-a introdus „câmăciorul în funduleţul tău?

Da.

ÎNTREBĂRI

primare

Da.

ÎNCHISE

Încredere

MARE

ÎNCREDERE

MICĂ

La întrebările generale copii nu prea răspund, iar întrebările primare nu se folosesc cu cei mici, deoarece sunt agresive. Este indicată folosirea mai multor întrebări deschise deoarece gradul de credibilitate, de încredere în răspunsurile obţinute este mai mare.

45

Lect. dr. Alina Zamoşteanu

Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentulw şi adultului

3. Examinarea medicală

Profesioniştii au mari rezerve în ceea ce priveşte examinarea medicală, deoarece poate fi traumatizantă pentru victimă. Cu toate aceste, se recomandă examinarea, însă nu la început, ci după mai multe şedinţe cu persoana abuzată, exceptând cazurile când abuzul a avut loc recent şi se ridică problema unei boli sau a sarcinii.

4. Interviul cu părintele care nu este abuzator Interviul cu mama are următoarele scopuri:

de a aduna informaţii adiţionale despre probabilitatea unui abuz sexual;

de a determina dacă mama este suportivă şi protectivă faţă de victimă;

în

anumite situaţii, de a verifica dacă mama are vreun rol în a-1 determina pe copil să se

supună abuzului sexual;

• de a înţelege cauzele sau dinamica primară a abuzului sexual. Majoritatea mamelor confruntate cu această situaţie neagă posibilitatea comiterii unui abuz sexual, dar este importantă motivaţia: „este imposibil pentru că eu sunt aproape tot timpul cu el" sau „copilul minte foarte des". Scopul principal al interviului este de a determina dacă mama este capabilă să ofere suport copilului. Următorii factori trebuie verificaţi pentru a stabili dacă mama va acţiona în interesul copilului:

• calitatea relaţiei cu copilul, care poate fi pozitivă, ambivalenţă sau negativă;

• nivelul mamei de dependenţă faţă de abuzator;

• abilitatea mamei de a proteja victima, chiar dacă are sau nu incertitudini faţă de veridicitatea datelor legate de abuzul sexual.

O situaţie specială apare atunci când cei doi părinţi sunt în divorţ sau separaţi şi se luptă

pentru custodia copilului. S-a constatat că în asemenea cazuri 50-75% dintre acuzaţiile aduse de mamă contra soţului erau false.

Interviul cu părintele

care

nu este abuzator (mama)

INFORMAŢII

RAŢIONAMENTUL PENTRU CARE SE ADUNĂ INFORMAŢIILE

Istoric legat de abuz fizic, neglijare

Potenţial pentru probleme legate de parentalitate

Istoric legat de abuzul sexual

Posibilă orientare de a alege un abuzator ca partener, dificultăţi în perceperea riscului pentru copii, propensiune de a exagera şi de a percepe riscul atunci când nu este prezent

Modul de viaţă actual

Alte potenţiale victime, existenţa unui suport social, gradul de independenţă faţă de abuzator, prezenţa sau utilizarea armelor acasă

Istoricul educaţiei şi al locurilor de muncă

Abilitatea de a fi independentă faţă de abuzator, de a se susţine singură pe ea şi pe copii

Parentalitatea

Capacitatea de a prevedea nevoile copilului, incluzând hrănirea şi protecţia; percepţia victimei; evidenţierea rolului de copil parentificat

Disciplină

Posibil punitivă, abuzivă sau tratament neglijent; posibilitatea ca victima să fie „ţap ispăşitor"

Relaţia cu partenerul

Posibile pattern-uri privind alegerea unui partener exploziv, abuziv, dominant sau dependent; abilitatea de a vedea mai importante nevoile copilului decât ale partenerului sau decât ale ei faţă de partener

Istoric sexual

Pattern-uri posibile care să indice exploatarea sexuală, promiscuitate; anumite comportamente sexuale ale acuzatorului care ar putea ajuta la înţelegerea dinamicii abuzului sexual

Abuzul de substanţe

Posibil risc pentru ca mama să nu poată fi independentă sau să nu îşi poată exercita rolul de părinte

Boli psihice

Posibil risc pentru a nu putea asigura protecţia copilului sau pentru a-1 putea înţelege

Retardare mintală

Posibil risc de a nu putea fi independentă, de a nu fi un bun părinte, de a nu îşi putea proteja copilul

Istoric delincvenţial

Modul general de funcţionare

Abuz sexual

Modul în care înţelege agresorul, vina pentru abuzul sexual

46

Lect. dr. AJina Zamoşteanu

Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

5. Interviul cu abuza torni Există oarecum o paralelă între aspecte urmărite in interviul cu mama şi cele urmărite in interviul cu tatăl (figura paternă). Se urmăresc aspecte legate de calitatea relaţiilor dintre abuzator şi victimă, ceilalţi membrii ai familiei, se urmăreşte determinarea cauzelor care au dus la abuz. Iiiformaţiile culese de la potenţialul abuzator trebuie analizate în contextul în care acesta are tot interesul să denatureze adevărul, de multe ori afirmând că este vorba despre o minciună a copilului, o greşeală, că acesta ar avea tulburări emoţionale. Nu trebuie să negăm posibilitatea ca potenţial ui agresor să spună adevărul.

Interviul cu părintele care este abuzator {tatăl)

INFORMAŢII

RAŢIONAMENTUL PENTRU CARE SE ADUNĂ INFORMAŢIILE

Istoric legat de abuz fizic, neglijare

Potenţial pentru deficite referitoare la aptitudinea de a hrăni, lipsă de empatie faţă de victimă

Istoric legat de abuzul sexual

Propensivitate pentru a deveni un abuzator sexual

Modul de viaţă actual

Siguranţa victimei, alic potenţiale victime

Istoricul educaţiei şi al locurilor de muncă

Probleme legate de controlul impulsurilor, controlul problemelor (schimbări frecvente ale locului de muncă) şi accesul la potenţiale victime

Parentalitatea

Abilitatea de a oferi o îngrijire adecvată (pe de o parte abuzul sexual), adecvată vs. Inadecvată investire în copii, distorsiuni în viziunea asupra copiilor

Disciplina

Posibil comportament abuziv fizic sau psihic, reacţii impulsive, expectaţii nerealiste faţă de copii, blamarea copilului victimizat

Relaţia cu partenerul

Posibilă relaţie abuzivă sau serioase probleme în trecut sau in prezent cu partenerul, factori care ar putea sugera un abuz sexual

Istoric sexuaJ

Posibilitatea existenţei parafiliei, devianţe sexuale, nivelul experienţei sexuale, cunoştinţe şi credinţe despre sex

Abuzul de substanţe

Folosirea unor substanţe cu efect dezinhibator în activitatea sexuala cu victima, utilizarea unor substanţe pentru a face faţă vinei privitoare la abuzul sexual, legătura între consumul de substanţe şi activitatea infracţională

Boli psihice

Potenţial pentru a folosi un sistem iluzoriu care să justifice activitatea sexuală cu victima

Retardare mintală

Potenţială sursă de probleme referitoare la controlul impulsurilor, blocaj în alte aspecte ale vieţii

Istoric delincvenţi al

Infracţiuni sexuale

Abuz sexual

Posibile confesiuni referitoare la alte situatii incriminatorii, propensi vita tea de a blama victima, nivelul de responsabilitatea asumat vizavi de situaţia de abuz

În situaţia în care s-a stabilit că este vorba despre abuz. trebuie luat în considerare riscul la care este supus copilul acasă:

1. riscul de a fi supus unui alt abuz sexual;

2. riscul de a fi supus unui abuz fizic;

3. riscul de a fi supus unei maltratări emoţionale (cel mai frecvent).

• copilul nu este crezut de către mamă, fraţi sau surori sau alţi membrii ai familiei extinse;

• copilul poate fi învinovăţit pentru abuzul sexual: a avut un comportament seductiv,

• copilul poate fi rejectat de către familie: mama este supărată, iar copilul crede că este aşa din cauză că şi-a pierdut soţul şi ar fi vina lui;

• copilul poate fi blamat pentru consecinţele divulgării secretului, din cauza sa tatăl va trebui să părăsească locuinţa, îşi va pierde locul de muncă, va face închisoare, mama va trebui să divorţeze şi lumea va vorbi despre acest lucru;

• copilul poate fi forţat să retracteze ce a spus.

47

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

Strategii de tratament

În urma intervievării părintelui abuzator şi a celui care nu este abuzator se pot identifica patru situaţii, strategia de tratament fiind diferită pentru fiecare în parte:

Tipul 1. Evaluarea pozitivă pentru părinte non-abuzator şi pentru cel abuzator Plan pentru reunificarea familială Intervenţia terapeutică decisivă va fi terapia familială

1. Reducerea riscului ca abuzatorul să abuzeze din nou prin tratament şi separare (părintele abuzator este mutat de acasă);

2. Terapie cu părintele non-abuzator şi cu copilul sau copiii;

3. Terapie familială şi/sau de cuplu;

4. Reunirea familiei.

Tipul 2. Evaluarea pozitivă pentru părintele non-abuzator şi negativă pentru abuzator Separarea abuzatorului de familie

1. Tratament individual pentru copil;

2. Tratament individual pentru părintele care nu este abuzator,

3. Terapie pentru copil şi părintele non-abuzator.

Tipul 3. Evaluarea negativă pentru părintele non-abuzator şi pozitivă pentru abuzator Plasarea temporară a copilului Terapie pentru fiecare părinte

1. Terapie de cuplu;

2. Terapie cu părintele care nu este abuzator şi cu copilul;

3. Terapie cu părintele abuzator şi copilul; dacă aceasta are succes:

• Terapie de familie;

• Reunificare graduală.

Tipul 4. Evaluare negativă pentru ambii părinţi Mutarea permanentă a copilului Decăderea din drepturi parentale pentru ambii părinţi Terapie pentru copil Terapie pentru cei care vor îngriji copilul şi pentru copil.

48

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinica a adolescentului şi adultului

Curs 6

EVALUAREA PSIHOLOGICĂ ÎN CADRUL EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

Expertiza medico-legală psihiatrică se dispune din oficiu sau la cerere, ea având un caracter obligatoriu în omorul deosebit de grav, în cazul îndoielii asupra stării de sănătate psihică

a celui examinat, în constatări ce n-au stabilit cauza unei morţi, pentru minorii între 14 şi 16 ani,

precum şi pentru stabilirea „tulburării datorită naşterii" în pruncucidere. Expertiza medico-legală psihiatrică se dispune prin ordonanţă de către organele de urmărire penală şi prin încheiere, de către instanţe. Structura şi conţinutul raportului de expertiză (partea introductivă, descriptivă şi finală) sunt prevăzute în art. 122-123 CP . Întrebările din ordonanţă sau încheiere se referă la:

• existenţa sau non-existenţa unei boli psihice;

• caracterul temporar sau permanent al tulburărilor psihice;

• trăsăturile şi specificul comportamentului patologic;

• prezenţa sau absenţa discernământului;

• dacă persoana examinată prezintă potenţial de periculozitate socială şi care sunt măsurile ce se impun;

• dacă este sau nu o legătură cauzală între boala psihică şi fapta comisă. Aceste întrebări sunt fundamentale, dar se pot formula şi altele în funcţie de specificitatea cazului, urmărindu-se soluţionarea unor probleme juridice esenţiale, precum iresponsabilitatea subiectului (discernământ abolit), responsabilitatea sa (discernământ păstrat, integru) sau acordarea de circumstanţe atenuante şi diminuarea pedepsei (discernământ diminuat, mult diminuat). Raportat la aprecierea discernământului sunt avute în vedere următoarele aspecte:

• discernământul nu se exprimă în procente;

• discernământul abolit reprezintă criteriul medical de apreciere a absenţei responsabilităţii;

• celelalte etichetări ale discernământului reprezintă criterii medicale de apreciere a existenţei responsabilităţii penale nuanţate psihopatologic, având rolul de a oferi argumente ştiinţifice în vederea gradării pedepsei. De asemenea, în cadrul expertizei se va justifica hotărârea de obligativitate la tratament

medical ambulatoriu până la însănătoşire sau de internare într-un spital cu profil. Internarea poate

fi luată şi ca măsură provizorie în cursul urmăririi penale sau a judecăţii.

Expertiza poate fi solicitată şi atunci când se impune suspendarea urmăririi penale, datorită unei boli grave sau când o asemenea pedeapsă situează subiectul în imposibilitatea de a executa pedeapsa. Ordonanţa 1/2000 precizează că expertiza medico-legală psihiatrică se realizează de către o comisie formată dintr-un medic legist şi doi medici psihiatri numai în centrele unde există servicii medico-legale şi secţii spitaliceşti de psihiatrie, iar în expertizarea minorilor se recomandă şi participarea unui pedopsihiatru. Expertiza se realizează prin observaţie clinică, internare dacă este cazul, explorări complementare dacă sunt necesare (în această categorie se înscrie şi examinarea psihologică, fără a fi stipulată ca obligatorie), prin consultarea datelor din

49

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

dosarul cauzei privind antecedentele medicale, penale, datele de anchetă socială, precum şi a împrejurărilor în care a fost comisă fapta. Raportul de expertiză medico-legală psihiatrică este structurat în trei părţi: în introducere este trecut organul care a dispus expertiza, numele expertului, data dispunerii expertizei şi a întocmirii ei, obiectul expertizei, întrebările şi răspunsurile, materialul de examinat şi explicaţiile părţilor. În partea expozitivă (descriptivă) sunt descrise operaţiunile efectuate şi analiza obiecţiilor, iar în partea finală (concluzii) se răspunde la întrebări. (Pentru detalierea structurii expertizei medico-legale psihiatrice vezi Scripcaru, Gh., Boişteanu, P., Astărăstoae, V., Chiriţă, V., Scripcaru, C, (2002), Psihiatrie medico-legală, Polirom, Iaşi).

Examinarea psihologică în cadrul expertizei medico-legale psihiatrice are în vedere două aspecte. Primul este legat de utilizarea unor probe psihologice adaptate în funcţie de cazuistica investigată. Cel de al doilea aspect vizează relaţia stabilită între examinator şi examinat. Spre deosebire de alte situaţii, examinarea în cadrul expertizei medico-legale psihiatrice

se desfăşoară sub semnul unei constrângeri, subiectul examinat se află într-o situaţie de a cărei

soluţionare depinde aplicarea sau nu a unei pedepse. Cel examinat se percepe ca fiind sub semnul vinovăţiei, chiar dacă uneori doar prezumtivă (în cazul în care nu a fost pronunţată pedeapsa), iar psihologul este perceput nu doar în calitate de specialist (uneori fiind investit cu valenţe pozitive),

ci şi în calitate de membru aparţinător al grupului celor care vor contribui la administrarea

pedepsei. Pe de altă parte, examenul psihologic poate să ajute la elucidarea unor aspecte care pot

fi în favoarea subiectului dintr-o anumită perspectivă. În relaţia cu examinatorul, subiectul poate manifesta atitudini variate:

• absenţa sau prezenţa remuşcărilor,

• acceptarea sau neacceptarea responsabilităţii actului delincvenţial;

• recunoaşterea faptei comise cu o atitudine de indiferenţă;

• diferite atitudini faţă de pedeapsă şi faţă de culpă.

În literatura de specialitate sunt prezentate o serie de instrumente folosite în examinarea psihologică din cadrul expertizei, vizând stabilirea nivelului inteligenţei, precum şi a dihotomiei

în ceea ce priveşte raportul normal-deficient. Testele din această categorie pot fi verbale (unele

scale din WISC şi WAIS) sau non-verbale (scale din WISC şi WAIS, cuburile Kohs, Matricile

Raven, TONI etc). O importantă categorie o reprezintă testele de inteligenţă socială (Testul lui Hunt). Putem aminti în acest context, instrumentele utilizate pentru determinarea randamentului:

testul Toulouse-Pieron, Praga, testul Labirint etc, vizând diferite calităţi ale atenţiei sau instrumente folosite pentru investigarea memoriei: testul de memorie Rey. Acestea sunt folosite

în contextul expertizei medico-legale psihiatrice, în vederea stabilirii nivelului de discernământ,

raportat la anumite deteriorări cognitive, amnezii, tulburări psihice, traumatisme etc. Cea mai mare parte a metodelor utilizate în acest domeniu vizează categoria testelor folosite pentru investigarea personalităţii referindu-ne, pe de o parte, la inventarele şi

chestionarele de personalitate şi, pe de altă parte, la testele proiective. Acestea din urmă ni se par

a avea o importanţă deosebită în contextul adus în discuţie, datorită a cel puţin două aspecte:

aplicare relativ facilă şi nivel extrem de scăzut de a obţine răspunsuri dezirabile social (risc scăzut de simulare). Există, cu siguranţă, şi păreri contrare, care se referă în special la interpretarea laborioasă a acestor teste şi mai ales la subiectivitatea acestor interpretări. Aceste argumente pot

fi însă contracarate prin pregătirea profesională, precum şi prin experienţa clinică a psihologului

examinator. Nu negăm importanţa chestionarelor, însă de multe ori aplicarea acestora necesită mult timp, poate deveni dificilă, iar informaţiile obţinute nu sunt uneori la fel de relevante pentru scopul propus, ca cele obţinute prin intermediul testelor proiective, care investighează aspecte profunde ale personalităţii celui investigat.

50

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

Din categoria inventarelor şi chestionarelor de personalitate, printre cele mai utilizate amintim: NEO PI-R, CPI, FPI, EPI, 16PF etc, iar din categoria testelor proiective: Rorschach, Szondi, Holtzman, TAT, Rosenzweig, Testul Arborelui etc. În fine, există o serie de instrumente folosite pentru investigarea dimensiunii moralităţii şi amintim în acest sens „scalele de maturizare socială", cele mai cunoscute fiind cele elaborate de M.Q. Grant şi J. Grant (1957), B.T. Palmer (1969), L. Kohlberg (1968), precum şi scalele de atitudini. Un alt domeniu vizat de evaluarea în cadrul expertizei medico-legale psihiatrice, însă mult mai dificil, care implică un raţionament complex şi o abordare mulţi disciplinară este cel legat de prognozarea comportamentului delincvent. Una dintre cele mai importante modalităţi privind prognozarea se referă la tabelele de predic ţie, elaborate de Sheldon şi E. Glueck în 1950, care se bazează pe existenţa unor carenţe intra-familiale, vizând cinci aspecte, sintetizate de N. Mitrofan

(1992):

4.

Disciplinarea copilului de către tată (cu variante: deosebit de strict, lax, ferm dar amabil);

5.

Supravegherea copilului de către mamă (cu variante: nepotrivită, moderată, potrivită);

6.

Afecţiunea tatălui pentru copil (indiferent sau ostil, cald sau supraprotectiv);

7.

Afecţiunea mamei pentru copil (indiferentă sau ostilă, caldă sau supraprotectoare);

8.

Coeziunea familiei (neintegrare, câteva elemente de coeziune, coeziune).

Pe lângă acest instrument de predicţie, există o serie de alte probe de acest tip, precum:

Scala dezvoltată de Kwaraceus privind înclinarea spre delincventă şi Lista de control; Scala de socializare a lui Gough; Inventarul lui Jessnes; Scala lui Mulligan, Scala lui Rutter etc. Important de specificat este că, deşi aceste instrumente de prognozare au avut şi au o contribuţie însemnată în cercetarea fenomenului delincvenţial, rolul lor nu trebuie absolutizat, având, de fapt, un rol orientativ şi nepermiţând specificarea clară şi fără îndoială a posibilităţii de dezvoltare a unui comportament antisocial.

Probe de investigare În acest domeniu, al expertizei medico-legale psihiatrice, alegerea probelor utilizate trebuie să ţină cont de faptul că una dintre principalele tendinţe ale celor examinaţi este de a oferi răspunsuri dezirabile social sau de a simula. De aceea probele cu ce mai largă utilizare şi eficienţă în acelaşi timp, sunt probele proiective. în plus, sunt necesare teste standardizate pentru stabilirea nivelului intelectual, uneori fiind folosite diferite scale psihiatrice (Zung, Beck, SCL-90) pentru a determina intensitatea anumitor simptome, gradul de credibilitate fiind însă destul de redus. Utilizarea chestionarelor de personalitate este mai mult tentantă decât eficientă din punct de vedere real, chiar şi anumite probe proiective, la care subiectul poate anticipa dezirabilitatea răspunsului fiind de aceiaşi factură (Testul de Frustraţie Rosenzweig la care delincvenţi condamnaţi pentru infracţiunea de omor oferă răspunsuri predominant intrapunitive sau nonpunitive).

Investigarea nivelului inteligenţei Determinarea nivelului inteligenţei este o necesitate în contextul stabilirii responsabilităţii subiectului în raport cu fapta comisă prin raportare la axa normal-deficient. în funcţie de tipul deficienţei, subiecţii examinaţi pot să primească diferite grade de diminuare a discernământului, mergând până la abolirea acestuia, deoarece aceşti subiecţi prezintă un criticism redus al gândirii, dificultate sau chiar imposibilitatea de anticipare a consecinţelor actelor delictuale, incapacitate de inhibare, insuficient autocontrol, sugestibihtate etc. De multe ori aceşti subiecţi nu sunt autorii principali ai unei infracţiuni, ci sunt manipulaţi de alţii în aceste scopuri, tocmai datorită deficitului intelectual pe care îl prezintă. În investigarea psihologică, deficienţa mintală se apreciază în funcţie de randamentul pe care o persoană îl are la o serie de probe psihologice etalonate pe grupuri mari de subiecţi. Există însă şi un criteriu social de apreciere a randamentului intelectual, care nu corespunde întotdeauna

51

Led. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinică a adolescentului şi adultului

cu cel psihometric. Aplicarea doar a criteriului social poate genera erori mai mari decât ar rezulta din aplicarea doar a criteriului psihometric, ajungându-se, de exemplu în a considera persoanele cu deficienţe psihice ca fiind antisociale. Prin urmare, deficienţa psihică implică două aspecte:

randament deficitar la probele de inteligenţă şi dificultăţi practice de adaptare autonomă, matură, independentă la sine şi la ceilalţi. Deficitul intelectual măsurat prin probele de inteligenţă are următoarele caracteristici:

• scăderea semnificativă sau absenţa capacităţii de sinteză;

• comprehensiune sever scăzută a relaţiilor dintre elemente, în special a celor abstracte;

• capacitate scăzută de conceptualizare;

• necesitatea de a recurge la diferite obiecte concrete în rezolvarea diferitelor probleme;

• capacitate de comparare scăzută;

• procesele cognitive au o bază logică slabă, de aceea pot să apară concluzii şi atitudini bizare, absurde, dificultăţi de integrare a normelor etice, precum şi de apreciere a semnificaţiilor etice atât în conduita proprie, cât şi în a celorlalţi. Se pot aplica teste nonverbale, care sunt cele mai utile datorită implicării diminuate a factorilor culturali: Cuburile Kohs, Matricele Progresive Raven (Standard, Avansate, Color) etc. Testele verbale de inteligenţă conţin analogii, completări de propoziţii, clasificări de concepte, verificări de raţionamente: TAG, TVI (Testul Verbal de Inteligenţă), fiind însă mai greu de utilizat datorită faptului că o mare parte a infractorilor au doar câteva clase de şcolarizare sau chiar deloc. O altă probă cu largă utilizare este proba Wechsler (WAIS pentru adulţi şi WISC pentru copii), care furnizează nu doar un QI global, ci şi un QI verbal şi un QI de performanţă (nonverbal). Anumite scale din proba Wechsler pot fi utilizate pentru a stabili dacă este vorba despre organicitate. Investigarea personalităţii Precum s-a specificat, singurele probe cu o utilizare reală în acest domeniu al expertizei medico-legale sunt cele proiective, în mod special: Rorschach, Szondi, Testul Arborelui şi, într-o mai mică măsură, testul Rosenzweig. Testul Rorschach este o probă proiectivă care sondează personalitatea profundă a subiectului, oferind informaţii valoroase pentru înţelegerea modului de organizare psihică a subiectului investigat. Ca si testul Szondi şi această probă elimină tendinţa spre simulare sau spre a oferi răspunsuri dezirabile, deoarece subiectul nu poate intui ce aşteaptă examinatorul ca răspuns. În Rorschach, protocolul se structurează pe câteva dimensiuni principale:

• productivitatea, timpul de reacţie;

• calitatea prelucrării cognitive;

• dinamica relaţională, modul în care persoana stăpâneşte propria adaptare cognitivă la real;

• dinamica reactivităţii (şocurile, fenomenele particulare);

• tipologia structurală bazală (tipurile de rezonanţă intimă);

• defensivitatea (proiecţia mecanismelor de apărare);

• elementele de organicitate. Psihograma sintetică va conţine date privind următoarele aspecte: cognitiv, afectiv, motivaţional, atitudinal, psihopatologic. Din punct de vedere cognitiv interesează: capacitatea de analiză-sinteză, capacitatea de prelucrare mintală a informaţiilor, angajarea într-un travaliu cu un material non-structurat, tipul de percepţie (aprehensiunea, relaţia aprehensiune-formă, relaţia formă-conţinut) etc. Din punct de vedere afectiv interesează: dinamica rezonanţei intime, şocurile şi influenţa acestora asupra calităţii interpretative, semnificaţia şocurilor compensate şi supracompensate, raportul culoare-formă etc.

52

Lect. dr. Alina Zamoşteanu Psihodiagnostic şi evaluare clinica a adolescentului şi adultului

Din punct de vedere motivaţional interesează: tematica conţinuturilor pe care se centrează subiectul, semnificaţia profundă a acestor conţinuturi, dinamica răspunsurilor kinestezice, fenomenele particulare etc. Din punct de vedere atitudinal interesează: modalitatea de declanşare în act a afectelor (asimilarea consemnului, modificarea consemnului, manevrarea stimulului, spirit critic sau autocritic, ieşirea din situaţia proiectivă) etc. Din punct de vedere psihopatologic interesează: indici nevrotici (comentarii multiple, şocuri în special la culoare şi la negru, apelul la aprecierile examinatorului etc); indici ai unei dezvoltări dizarmonice sau psihopate (conţinuturi agresive şi distructive manifeste, frecvenţa ridicată a răspunsurilor Dbl, răspunsuri „sânge" etc); indici psihotici (şocuri cu blocaj, contaminări la planşe, denumiri culoare, dezorganizări în succesiune, forme disociate etc); indici de organicitate (productivitate scăzută, creşterea timpului de reacţie, perseverări succesive până la stereotipie - lista de organicitate a lui Piotrowski).

Interesează

aspecte referitoare la:

Testul

Szondi

oferă informaţii

despre

structura

pulsională

a subiectului.

• cenzura etică a subiectului;

• modul de structurare pulsională;

• identificarea tendinţei la simulare;

• mecanismele defensive utilizate de subiect;

• clasa pulsională căreia îi aparţine subiectul investigat, precum şi formula pulsională, în funcţie de care pot fi evidenţiate manifestările simptomatice, precum şi factorii cauzatori ai acestora. Testul Rosenzweig oferă informaţii despre comportamentul extern manifest al subiectului confruntat cu o situaţie frustrantă, dar fără a Dferi informaţii despre tensiunea internă resimţită de subiect, de aceea utilitatea acestei probe este mai scăzută în raport cu celelalte probe proiective. Cu toate acestea, se pot obţine informaţii privitoare la modul de conformare a subiectului la normele grupului, adaptarea subiectului, precum şi informaţii privitoare la direcţia de manifestare a agresiunii: extrapunitiv, intrapunitiv, nonpunitiv.

Protocolul psihologic elaborat în urma examinării, în cadrul expertizei medico-legale psihiatrice nu are un specific anume, diferit faţă de alte domenii. Se adaptează ca structură şi instrumente utilizate în funcţie de fiecare caz în parte. Pe lângă examinarea propriu zisă, psihologul trebuie să realizeze o anamneză, de multe ori datele pe care le obţine completându-le cele obţinute de către ceilalţi specialişti, deoarece examinarea desfăşurându-se fără prezenţa altor persoane decât a celor doi, subiectul se poate deschide mai uşor. Întrucât examinarea psihologică este inclusă în raportul de expertiză nu este necesar să se descrie fapta, dar este indicat să se ofere o explicaţie a acesteia din punct de vedere psihologic, să se stabilească legături între faptă şi anumite aspecte de personalitate ale celui investigat. Abordarea cazului trebuie să fie cât mai laborioasă cu putinţă, în acest sens fiind indicată testarea în mai multe şedinţe a subiectului investigat, utilizarea unor probe care să acopere diferite laturi ale personalităţii, precum şi probe de factură cognitivă, investigarea unor aspecte legate de copilăria subiectului, mediul din care acesta provine, fiind utilă întrevederea şi cu alţi membrii ai familiei.

53