Tratamientos de los tics

Se ha demostrado experimentalmente que la terapia cognitivo

conductual de reversión del hábito es una terapia eficaz para
el tratamiento del trastorno de tics y del trastorno de La
Tourette. Con ventajas evidentes sobre la terapia
farmacológica. Aunque también presenta algunas
limitaciones debido a la dificultad de encontrar terapeutas
expertos en su aplicación y que no todos los pacientes
responden adecuadamente a esta terapia, muchas veces por
darse con otros problemas psicológicos asociados. Por eso,
se ha propuesto el empleo de la reversión del hábito en el
marco de la terapia de aceptación y compromiso que aporta
soluciones a esta última limitación.

Tratamientos psicológicos de los tics

Dr. José Antonio García Higuera
Miembro del equipo de Psicoterapeutas.com
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Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia García Higuera
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Para ver qué son los tics, sus características, causas y cuando se puede diagnosticar como trastorno
psicológico que necesita tratamiento, pinchar aquí.
En el tratamiento del trastorno de tics se emplean tanto la medicación como la terapia psicológica.

Tratamiento con medicación

En la práctica, la mayoría de los pacientes con trastorno de tics o trastorno de Tourette son tratados
con antipsicóticos típicos o atípicos, que se consideran la medicación de primera elección. Cuando no
dan resultado, se emplean otras medicaciones alternativas (Yang et al., 2016). Entre ellas se
encuentran un agonista adrenérgico alfa-2 como la clonidina o un antiepiléptico como el topiramato o
medicamentos que disminuyen la dopamina (Mathews & Stern, 2016).
Todas estas medicaciones no son tan eficaces como se publicita. Además, hay siempre que tener
en cuenta los efectos secundarios que producen (Mathews & Stern, 2016).
En el primer congreso sobre los trastornos de tics y de Tourette que se realizó en Londres en 2016,
se informó que se están investigando otras posibilidades como el empleo terapéutico de la marihuana,
aunque falta evidencia científica sobre su eficacia, También se está considerando la utilización
técnicas más invasivas como la estimulación cerebral profunda, para casos más reticentes a otros
tratamientos (Mathews & Stern, 2016).

Tratamiento cognitivo conductual de los tics

Dentro de la filosofía de demostrar experimentalmente la eficacia de los tratamientos, se han realizado
revisiones globales (meta-análisis) de todos los estudios experimentales de calidad (ensayos clínicos
aleatorizados) sobre el tratamiento psicológico de los tics. Varios meta-análisis recientes
han demostrado la eficacia de la terapia cognitivo conductual de los trastornos de tics, en concreto la
terapia de reversión del hábito (McGuire et al., 2014; Theule, Ward, Cheung, 2016; Bate, Malouff,
Thorsteinsson, & Bhullar, 2011).
La terapia cognitivo conductual ha demostrado su eficacia tanto sola como asociada a la toma de
medicación.(O’Connor et al., 2009). Y es eficaz independientemente de la gravedad o de la molestia
que causen los tics (McGuire et al., 2015).
La limitación fundamental de la terapia cognitivo conductual de los tics es la dificultad de acceder
a un profesional experto en el tema a nivel local (Mathews & Stern, 2016). Otra limitación se refiere
a que los tics suelen ir acompañados con otros trastornoscomo el trastorno obsesivo compulsivo
o el déficit de atención e hiperactividad y la terapia de reversión del hábito trata de forma exclusiva los
tics, por lo que es necesaria otra terapia psicológica que aborde también esos trastornos. Se está
proponiendo como marco en el que realizar la terapia reversión del hábito la terapia de aceptación y
compromiso.

La terapia de reversión del hábito

Propuesta por Azrin & Nunn, (1973) incluye 11 técnicas principales organizadas en cinco fases:

 Toma de conciencia. Incluyendo darse cuenta de los estímulos y las situaciones que
preceden a la manifestación del tic.
o La descripción detallada del tic y el entrenamiento en hacerlo voluntariamente.
o Entrenamiento en autoobservación para la detección del tic cuando se produce.
o Detección temprana, entrenándose en detectar las sensaciones que preceden a la
realización del tic.
o Detección de las situaciones peligrosas en las que es más probable que se dispare el tic.
 Entrenamiento en relajación.
 Entrenamiento en realizar una respuesta incompatible con el tic. Es una conducta que
debe tener las siguientes características:
o Impedir la conducta concreta del tic.
o Que sea posible mantenerla varios minutos
o Producir un incremento de la conciencia de la conducta en la que consiste el tic.
o Ser socialmente aceptable.
o Ser compatible con la actividad normal.
o Debería fortalecer los músculos antagonistas de los que intervienen en la conducta del tic.
o Para los tics suele consistir en tensar isométricamente los músculos que se oponen
movimiento del tic.
 Motivación. Esta fase se dirige tanto al paciente como a la familia. Incluye tres técnicas de
motivación estándar:
o Revisión de los inconvenientes que supone el tic.
o Apoyo social. Incluye que una persona de su entorno se involucre y le ayude en la
realización del procedimiento.
o Realización de las conductas en público. Para que el paciente experimente que puede
realizar en público el método propuesto.
 Entrenamiento en generalización. Incluye la realización de ejercicios en los que el
paciente se imagine realizando el ejercicio en situaciones peligrosas identificadas en la fase
1.

Se ha analizado cuáles de estos componentes son necesarios para obtener los resultados y cuáles
son solamente convenientes. Son necesarias el entrenamiento en toma de conciencia, el
establecimiento de una conducta incompatible, que no tiene que estar obligatoriamente relacionada
con la del tic, y el apoyo social (Bate et al., 2011).
Independientemente de la eficacia de esta terapia varios autores la ven incompleta porque no aborda
adecuadamente los pensamientos y las emociones y porque no todos los pacientes responden a ella
(Bate et al., 2011). Por ello se están incluyendo otras terapias en el tratamiento, en concreto la terapia
de aceptación y compromiso.

La terapia de aceptación y compromiso como

encuandre en el que incluir la terapia de
reversión del hábito
(Consulta estas páginas para, a partir de ella, profundizar en lo que es la terapia de aceptación y
compromiso o realiza alguno de los cursos online que organiza Psicoterapeutas.com)
Hemos visto que la terapia de reversión del hábito tiene la limitación de tratar exclusivamente el tic,
mientras que los pacientes que los padecen suelen tener muchas otras áreas de su vida afectadas.
Por ejemplo, es frecuente que sientan que pierden el control y que, como no pueden evitarlo, se
convenzan que es se debe a que algo no funciona bien dentro de ellos. Esto afecta a su autoconcepto
y a la visión de su YO. Esta faceta es tratada conductualmente por la terapia de aceptación y
compromiso. También trata con eficacia otros trastornos como el trastorno obsesivo compulsivo o el
déficit de atención. (Consultar http://www.psicoterapeutas.com).
La terapia de aceptación y compromiso parte de que al paciente no tiene un problema neurológico
insalvable, que le impida llevar una vida plena, sino que está atrapado en las estrategias que emplea
para evitar realizar los tics y dejar sentir las emociones que su presencia o premonición conlleva.
Tenga o no un problema neurológico o fisiológico que los dispare, su mayor sufrimiento proviene de
que los tics se han convertido en el centro de su vida, impidiéndole desarrollarse. Por eso, la terapia
de aceptación y compromiso propone un objetivo del tratamiento que transciende la desaparición de
los tics. A través de la terapia se trata de ayudar al paciente a conseguir desarrollar su vida centrado
en sus valores, sin que los tics sean una barrera para ello.

Como La terapia de aceptación y compromiso potencia la

reversión del hábito
La terapia de aceptación y compromiso considera 6 procesos psicológicos básicos, que pueden
ayudar en las fases de la reversión del hábito ampliando su aplicación a toda la vida del paciente.

 Mindfulness. Da una visión más amplia a la primera fase, yendo más allá de tomar
conciencia del tic, para enseñar al paciente a centrarse en vivir el presente. Es importante
pasar de una toma de conciencia elemental del tic y sus circunstancias al mindfulness que
implica la toma de conciencia sin juzgar, porque llevar la atención a los tics sin más
aumenta du frecuencia (Brandt et al., 2016)
 El YO. El objetivo de la terapia es que el paciente sea él mismo. Dentro de este objetivo
emplea técnicas para proporcionar al paciente una experiencia transcendente de sí mismo.
Mostrándole que él y su vida transcienden la realización de los tics y sus emociones y
consecuencias sociales asociadas. Esto permite al paciente tomar distancia de su problema
y abordarlo con mayor eficacia.
 Valores, ayudan a motivar al paciente, no solamente para suprimir el tic o evitar sus
consecuencias sociales, sino para vivir una vida plena, luchando por sus deseos coartados
por los tics.
 El compromiso con los valores. Incluye técnicas que ayudan al paciente a poner en
práctica lo que se le propone.
 La aceptación de las emociones.
 La toma de distancia de los pensamientos (defusion con el pensamiento)

Estos dos últimos procesos toman toda su importancia en el abordaje del impulso premonitorio.

La terapia de aceptación y compromiso y el impulso premonitorio

Como hemos mencionado, una de las teorías con más base científica sobre el mantenimiento de los
tics es que la realización del tic alivia la tensión, el malestar y la emoción negativa que precede
al tic y que se vive como un impulso a realizar el tic (Brandt et al., 2016). Además, la terapia cognitivo
conductual de los tics tiene una mayor eficacia cuando el paciente siente el impulso premonitorio
(McGuire et al., 2015). Dos tercios de los pacientes de trastorno de Tourette creen que los tics son
respuestas a esas sensaciones premonitorias (Brandt et al., 2016). De aquí la importancia de analizar
en qué consiste ese impulso y actuar terapéuticamente sobre él.
Se ha intentado conseguir su desaparición a través de la habituación que proporciona la terapia
de exposición con prevención de respuesta. Consiste en mantener la sensación premonitoria sin
hacer el tic, esperando que esto produzca la desaparición de la ligazón de entre el impulso y la
realización del tic. Sin embargo, se han obtenido resultados contradictorios (Brandt et al., 2016;
Yang et al., 2016). Posiblemente debido a la forma en la que se ha realizado la exposición. La terapia
de aceptación y compromiso propone otra forma de realizar la exposición que incluye la clásica y la
transciende como se muestran en los siguientes artículos:

 http://www.aceptacion.es/Terapia_Aceptacion-ACT/exposicion_en_act.html).
  http://www.aceptacion.es/Terapia_Aceptacion-
ACT/actcomodesarrolloterapiacognitivoconductual.html
 http://www.aceptacion.es/Terapia_Aceptacion-ACT/ACTdesarrolloCognitivoConductual.pdf)

Resumiéndolo, la terapia de aceptación y compromiso considera que las sensaciones negativas

tienen dos componentes:

 Un pensamiento catastrófico que predice las consecuencias negativas del tic. Pueden ser
personales, como pérdida del control de sí mismo, y sociales, como adelantar la mala
imagen que se va a dar o el rechazo que se va a recibir.
 Un impulso a eliminar la sensación negativa de la forma que sea. Este impulso
generalmente, lleva a realizar una serie de conductas que en lugar de impedir el tic lo
desencadenan.

Partiendo de esta visión propone que no solamente hay que exponer al paciente a la sensación que
tiene, sino que hay que exponer al pensamiento de que puede ocurrir la catástrofe que
predice (pérdida de control, rechazo social) si no se actúa de inmediato y con urgencia, mientras se
inhibe la realización del tic o se observa pacientemente si no se puede evitar.
La experiencia clínica muestra que aplicar la exposición de esta forma supone un gran avance en el
tratamiento de estos problemas.
Se ha realizado ya un estudio piloto que incluye la terapia de aceptación y compromiso junto con la
reversión del hábito en el tratamiento del trastorno de tics (Franklin, Best, Wilson, Loew, & Compton,
2011). Los resultados son positivos, aunque son necesarios más estudios y mejores elaboraciones
de la confluencia de ambas para determinar las ventajas de incluirlas simultáneamente.

Conclusión
Se ha demostrado experimentalmente que la terapia cognitivo conductual de reversión del
hábito es una terapia eficaz para el tratamiento del trastorno de tics y del trastorno de La
Tourette. Con ventajas evidentes sobre la terapia farmacológica. Aunque también presenta
algunas limitaciones debido a la dificultad de encontrar terapeutas expertos en su aplicación
y que no todos los pacientes responden adecuadamente a esta terapia, muchas veces por
darse con otros problemas psicológicos asociados. Por eso, se ha propuesto el empleo de la
reversión del hábito en el marco de la terapia de aceptación y compromiso que aporta
soluciones a esta última limitación.
1. écnica de Auto-Registro de los tics o hábitos nerviosos.
(Técnica de Anotar).
2. Técnica de Análisis de los Inconvenientes del tic o hábito
nervioso. (Técnica de motivación).
3. Técnica de Descripción y Detección de los tics y hábitos
nerviosos. (Técnica de Detectar).
4. Técnica de Identificación temprana de las acciones que
preceden al tic o hábito nervioso. (Técnica de Identificar).
5. Técnica de Detección de las Situaciones que afectan a la
Ocurrencia de los tics. (Técnica de Contextualizar tu tic o
hábito nervioso).
6. Técnica de Entrenamiento en Relajación. (Técnica de
Relajación).
7. Técnicas de Entrenamiento y práctica de la Reacción
Competitiva. (Técnica de practicar otros movimientos que
compitan con el tic o hábito nervioso).
8. Técnica del Ensayo del Control de los tics o hábitos
nerviosos.(Técnica Ensayar el control que tenemos sobre
nuestro tic o hábito nervioso).
9. Apoyo Social. (Técnica de motivación).
10. Exposición pública de la Mejoría.(Técnica de motivación).
Los Pasos del 6 a 10
6- Técnica de Entrenamiento en relajación. (Relajarse).
De gran ayuda para reducir el impulso a realizar el tic o hábito nervioso.
Tu especialista te asesorará de las técnicas de relajación que más se
adapten a tu forma de ser y a tu filosofía. No tenemos por qué hacernos
budistas para poder relajarnos, ni ser maestros de yoga para sentir
equilibrio. Hay muchos tipos de relajación. Si se opta por una forma
simplificada de relajación. Tener en cuenta:

1. Aprender técnicas de respiración lenta, regular y profunda.

2. Aprender técnicas para adoptar una postura relajada, tanto de

pie como sentada que facilite la respiración.
7- Técnicas de Entrenamiento y práctica de la reacción
competitiva.(los movimientos que compitan con el tic o hábito).
¿Qué significa esto de competir con el tic o hábito nervioso?. No
te asustes, es muy sencillo. Se pretende que el sujeto aprenda y realice
un movimiento que compita en fuerza con la aparición de cada tic o
hábito nervioso, para impedir que el tic o hábito nervioso se lleve a cabo.
La reacción competitiva es el componente más importante del
procedimiento de inversión del hábito, así que vamos a explicarlo bien.
¡Es muy fácil!.
Primero, aprendemos a tensar los músculos opuestos a aquellos que
se activan con el tic o hábito nervioso, es decir, a realizar un movimiento
o acción incompatible con nuestro tic o hábito nervioso.

La reacción competitiva o acción inversa u opuesta al tic o hábito

nervioso, debe cumplir con los siguientes requisitos: ¡Vamos a ganar la
batalla!
5 Requisitos para que otro movimiento compita con nuestro tic o hábito
nervioso y gane la batalla:

1. Ser incompatible o contrario con el tic o hábito nervioso.

2. Practicarse con naturalidad, o al menos sin llamar la atención

de otros, es decir, que parezca un comportamiento normal.
3. Mantenerla durante aproximadamente 3 minutos.

4. Que No interfiera en las tareas normales de la vida diaria.

5. Aumentar la conciencia de la no realización del tic o hábito

nervioso.
Hay que realizar el movimiento contrario tan pronto como:
 Nos percatemos, sintamos el impulso, identifiquemos las
acciones que anteceden y/o las situaciones facilitadoras, de
que vamos a caer en la realización del tic o hábito nervioso.
La idea es, no sólo interrumpir el hábito nervioso o tic, sino que
tengamos la sensación de poder controlarlo. Ganemos en
Autocontrol.
5 Aspectos relacionados con la duración de la práctica de la reacción
competitiva o acción contraria:
1- Realizarse durante 3 minutos, sin mirar el reloj para no
distraerse.
2- Si apareciera el tic o hábito, extender otros 3 minutos.
3- Si durante estos minutos, surge algún evento que interrumpe la
ejecución de la reacción competitiva o contraria, tan pronto
desaparezca el factor distractor, se reanudará el tiempo para
completar los 3 minutos.
4- El sujeto debe tener un papel activo en la identificación de la
reacción competitiva para cada tic o hábito nervioso y debe ser
entrenado por el especialista.
Tú eres el actor protagonista de tu nueva vida sin tics y sin
hábitos nerviosos
8- Técnica del Ensayo del Control de los tics o hábitos nerviosos.
(Ensayar).
¿Qué es esto? El ensayo de control es una técnica para hacer con el
especialista en sesión y en casa, antes de poner en práctica la
relajación y la reacción competitiva en la vida real.
El ensayo de control consiste en que la persona se imagina que está
realizando un tic o hábito nervioso, en una de las situaciones de riesgo
(cogemos el listado de situaciones de alto riesgo de ocurrencia,
previamente elaborada).
El sujeto dice en voz alta lo que hará para controlar el tic o hábito
nervioso (la relajación o la reacción competitiva) y lo practicará
realmente durante unos segundos, entre 30 segundos y 3 minutos.
Se aconseja que se realicen muchos ensayos de control. 15 minutos
cada día, durante una semana. Hay que hacer ensayos de control de
cada una de las situaciones de riesgo de nuestra lista.
El objetivo es que la persona sepa cómo actuar ante cada situación de
riesgo y así, extinguir el tic o hábito nervioso. Se pretende, igualmente,
que se aprendan los movimientos o acciones competitivas o
incompatibles con el tic o hábito nervioso y que los logros obtenidos, se
generalicen a todas las áreas de la vida del sujeto.
9- Apoyo social. (técnica de motivación).
Es importante que en el tratamiento de estos problemas se involucren
a personas cercanas o significativas. Si es un niño: padres, hermanos,
profesores, amigos… Estas personas pueden actuar como co-
terapeutas y son de gran ayuda si desempeñan las funciones de:
1. Animar o Reforzar al paciente por practicar la reacción de
competencia tras haber realizado el tic o hábito nervioso, o
cuando lleve algún tiempo sin realizarlo. Elogiar y en caso de
niños con baja motivación, la técnica de la economía de
fichas. Se explicará esta técnica en posteriores artículos.
2. Ayudar a que el sujeto adquiera mayor conciencia de la
ocurrencia de cada tic o hábito nervioso. Por ejemplo, recordarle
que debe practicar la reacción competitiva o inversa, si una vez
realizado el tic o hábito nervioso y pasados unos segundos el
sujeto no la ha llevado a cabo. Recordar de forma amable, sin
críticas ni enfados.
Se puede acordar hacer un gesto (gesto que no resulte ofensivo y que
pase desapercibido para otras personas que no conocen el problema)
Así la persona al verlo, toma conciencia del tic o hábito nervioso y lleva
a cabo la reacción competitiva o movimiento estudiado para combatirla.

10- Exposición pública de la mejoría.(técnica de motivación).

Lo que refuerza la motivación de seguir avanzando con el tratamiento
es mostrar a los demás la capacidad para controlar los tics o
hábitos nerviosos. Así la persona ha de exponerse ante aquellas
actividades, personas y situaciones que evitaba por su problema. Se
podría diseñar un programa de exposición a los principales eventos
evitados. Tu psicóloga especialista te recomendará lo más adecuado y
cuando estás preparado para la exposición. Hay que tener cuidado con
sensibilizarse y por tanto hay que exponerse cuando se esté preparado
para ello.
Por ejemplo, La Técnica de la Espera Forzada, de Azrin y Nunn
(1977), es un método de exposición que consiste en que la persona
aguante las ganas de realizar el impulso durante 30 segundos y
posteriormente, practique la conducta incompatible con el tic o hábito
nervioso.
La eficacia de la persona para inhibir respuestas puede ser un factor
pronóstico de la eficacia del tratamiento que hemos explicado de
inversión del hábito o tic nervioso.(IH).
Animo, de verdad, a que se pruebe este procedimiento debido a su
eficacia basada en la evidencia y la práctica clínica. Sólo probándolo y
dejándose asesorar ante las posibles dificultades que surjan en su
aplicación, lograrás eliminar de forma exitosa y de una vez por todas,
esos tics y hábitos nerviosos tan molestos.