La Depresión Ansiosa

Tiene Características Particulares

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Neurobiology of Anxious Depression: A Review
de
Ionescu D, Niciu M, Zarate Jr. C y colaboradores
integrantes de
National Institute of Health, Bethesda, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 12 páginas, fue editado por
Depression and Anxiety
30(4):374-385, Abr 2013

La depresión ansiosa es un subtipo de trastorno depresivo mayor (TDM)

que puede definirse desde el punto de vista dimensional o sindrómico.
Conocer sus características es fundamental desde el punto de vista
neurobiológico y terapéutico.

Introducción y objetivos Resultados

La depresión ansiosa es un subtipo de trastorno depresivo ma-
yor (TDM) que puede definirse desde el punto de vista dimen-
sional o sindrómico. En el primer caso, el cuadro es diagnostica-
do ante el cumplimiento de los criterios para el diagnóstico de
TDM en combinación con la presencia de síntomas de ansiedad
subclínicos. En cambio, el diagnóstico sindrómico tiene lugar en
pacientes que reúnen los criterios para el diagnóstico de TDM y
de algún trastorno de ansiedad. En otros casos, el diagnóstico
de depresión ansiosa tiene lugar según los resultados es escalas
como la Young Adult Self-Report (YASR).
Según lo estimado, hasta el 50% de los pacientes con TDM
presentan algún trastorno de ansiedad comórbido. Ante la apli-
cación de criterios dimensionales, el curso clínico se caracteriza
por una alteración de la evolución, con síntomas depresivos más
graves, episodios más frecuentes e ideación suicida, y con una
alteración de la respuesta al tratamiento. También se observan
síntomas somáticos, despersonalización y desrealización. Los re-
sultados del estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve
Depression (STAR*D) indicaron una asociación entre la depresión
ansiosa y la edad más avanzada, el desempleo y el nivel educativo
más bajo.
Existen diferentes modelos psicológicos para explicar la depre-
sión ansiosa. El modelo tripartito incluye la clasificación de los
síntomas según la presencia de afectividad positiva o negativa e
hiperactivación fisiológica. En presencia de depresión, la caracte-
rística es la ausencia de afectividad positiva, en tanto que la an-
siedad se asocia con hiperactivación. Ambos cuadros se unifican
al considerar la afectividad negativa. En un segundo modelo, se
propuso una correlación entre el déficit de emoción y motivación
observado en presencia de ansiedad y depresión y hallazgos neu-
robiológicos. En este modelo se incluyen dos sistemas diferentes
para la emoción y la motivación y se propone la hipoactividad
frontal izquierda en presencia de depresión. Finalmente, en un
tercer modelo se sugirió que la depresión se correlaciona con una
disminución de la actividad parietotemporal, en tanto que la an-
siedad se correlacionó con un aumento de la actividad de dicha
región.
La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar
la información disponible sobre la neurobiología de la depresión
ansiosa y, en la medida de lo posible, explicar los modelos psico-
lógicos existentes.
 
Métodos
Los estudios incluidos fueron seleccionados mediante una búsque-
da en las bases de datos Pubmed, Embase y Cochrane Library. Esto
resultó en la identificación de 24 publicaciones relevantes.
En diferentes estudios se aplicó la resonancia magnética fun-
cional (RMNf) y estructural (RMN) con el fin de distinguir los
pacientes con depresión ansiosa de aquellos con depresión no
ansiosa. Según los datos obtenidos en un estudio, los pacientes
con depresión ansiosa, TDM o ansiedad presentaron un déficit
de activación y conectividad de la corteza cingulada anterior y
la amígdala, lo cual indicaría un origen compartido para ambos
cuadros. No obstante, los pacientes con TDM compensaron el
déficit mediante la activación de la corteza prefrontal, lo cual se
tradujo en un aumento de la adaptación a conflictos emocio-
nales. Otros autores observaron un patrón similar de activación
entre los pacientes con depresión ansiosa, TDM o ansiedad social,
con excepción de la corteza cingulada anterior y posterior y la
circunvolución precentral. El patrón de activación de los pacientes
con depresión ansiosa fue similar en comparación con lo observa-
do en el grupo control ante la evaluación de diferentes regiones.
La aplicación de pruebas funcionales indicó que los pacientes
con depresión ansiosa presentan una activación significativamen-
te superior de la corteza cingulada anterior dorsal, prefrontal su-
plementaria motora y cingulada posterior en comparación con
los pacientes con niveles bajos de ansiedad. En estado de reposo,
los pacientes con depresión ansiosa presentaron un patrón di-
sociativo en la red neuronal por defecto que se asoció con un
aumento significativo de la conectividad funcional en las regiones
posteriores y una disminución significativa de dicha conectividad
en las regiones anteriores, en comparación con lo observado en
ausencia de ansiedad.
Los estudios efectuados mediante neuroimágenes estructura-
les en pacientes con depresión, ansiedad, trastorno de ansiedad
social o depresión en comorbilidad con ansiedad indicaron una
disminución del volumen de sustancia gris en la CCA en compa-
ración con lo hallado en individuos sanos. Esto indica la existencia
de mecanismos compartidos de alteración del procesamiento y la
regulación emocional. No se hallaron diferencias entre los tras-
tornos. Otros autores informaron un aumento del volumen de la
sustancia gris en sujetos con depresión ansiosa ante la evaluación
de la circunvolución temporal superior, medio e inferior derecho
en comparación con los pacientes con TDM. No se observaron
diferencias frente a los individuos sanos al evaluar dichas regio-
nes. Puede sugerirse que el diagnóstico influye sobre el grosor de
la sustancia gris y el patrón estructural de las circunvoluciones y
surcos cerebrales, aunque es necesario contar con más estudios
al respecto.
La depresión ansiosa se asoció con un desempeño significati-
vamente desfavorable ante la aplicación de una prueba neuro-
psicológica de evaluación de la fluidez durante la realización de
dibujos. Esto coincide con una disfunción del hemisferio frontal
derecho. Además, los pacientes con depresión ansiosa obtu-
vieron resultados más favorables ante la aplicación de pruebas
de fluidez verbal en comparación con las pruebas de fluidez de
diseños en comparación con los pacientes con TDM o los indi-
viduos sanos. Esto refleja una asimetría hemisférica. Finalmen-
te, en un estudio se informó que los pacientes con depresión
ansiosa presentan un patrón de respuesta emocional similar al
esperado en aquellos con depresión y no con ansiedad, aunque
los datos disponibles al respecto no son concluyentes.
La evaluación electroencefalográfica (EEG) indicó un nivel sig-
nificativamente inferior de actividad alfa en el hemisferio dere-
cho, en comparación con el hemisferio izquierdo entre los pa-
cientes con depresión ansiosa. También se informó un aumento
de la activación de las regiones parietal y central derechas du-
rante la realización de pruebas de funcionamiento espacial en
personas con un nivel elevado de ansiedad, en tanto que los
individuos con niveles bajos de ansiedad presentaron una acti-
vación predominantemente derecha.
Desde el punto de vista endocrinológico, en un estudio se
informó que los pacientes con depresión ansiosa que reciben
hormona liberadora de corticotrofina (CTH) presentan una res-
puesta atenuada en comparación con los que presentan depre-
sión no ansiosa y los individuos sanos. La prueba de supresión
con dexametasona arrojó respuestas inadecuadas con mayor
frecuencia en individuos con depresión ansiosa en compara-
ción con los pacientes con trastornos de ansiedad o con TDM.
La depresión ansiosa también se asoció con una disminución
de los niveles séricos de tirotrofina (TSH) y hormonas tiroideas,
aunque la alteración de la respuesta ante la administración de
TRH se ve afectada en presencia de diferentes psicopatologías.
Ante la aplicación del Trier Social Stress Test (TSST), los pacien-
tes con depresión ansiosa presentaron un aumento significativo
del nivel de ACTH y cortisol en comparación con aquellos con
ansiedad o depresión o los individuos sanos. Puede sugerirse
que la depresión ansiosa se asocia con una disfunción del eje
hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS).
La realización de estudios genéticos indicó coincidencias en-
tre los genes que otorgan susceptibilidad para padecer ansie-
dad, neuroticismo, ansiedad somática y depresión. Es decir, los
factores genéticos que influyen sobre la aparición de ansiedad
y depresión son los mismos en gran medida. El neuropéptido
Y (NPY) participaría en la fisiopatología y la respuesta al tra-
tamiento de los pacientes con ansiedad y depresión. Según lo
hallado, los enfermos con depresión ansiosa presentan un alelo
menos activo asociado con el polimorfismo de nucleótido úni-
co (SNP) rs16147, lo cual se traduciría en una respuesta más
lenta al tratamiento y en la disminución de la probabilidad de
remisión. También se sugirió una asociación entre la disminu-
ción de los niveles de NPY y la fisiopatología de la depresión
ansiosa. La evaluación de diferentes polimorfismos de los genes
que codifican para los transportadores de noradrenalina (NET) y
serotonina (SERT) indicó una asociación entre los alelos menos
activos del SERT y la respuesta al tratamiento en pacientes con
depresión ansiosa. El SNP rs10473984 ubicado en el gen CRH
se asociaría con la remisión y la disminución de los síntomas
depresivos en pacientes con depresión ansiosa. Es posible que
existan variantes genéticas en el sistema CRH que se asocien con
la respuesta al tratamiento en estos pacientes.
 
Discusión
Los resultados obtenidos permiten sugerir que la depresión
ansiosa difiere desde el punto de vista neurobiológico en com-
paración con la depresión no ansiosa. La combinación de la an-
siedad y la depresión se asociaría con una evolución clínica y
terapéutica desfavorable. En consecuencia, resulta importante
comprender la neurobiología de este cuadro clínico.  Debe te-
nerse en cuenta que la comparación de los resultados obtenidos
en los diferentes estudios se ve limitada debido a cuestiones me-
todológicas. Por ejemplo, no existe consenso sobre la definición
de la depresión ansiosa y los criterios de inclusión aplicados en
los estudios son heterogéneos.
Más allá de las limitaciones existentes, puede indicarse que
los pacientes con depresión ansiosa presentan asimetrías es-
tructurales y funcionales que se asocian con un aumento de la
actividad del hemisferio derecho en comparación con el hemis-
ferio izquierdo. También se observó una disfunción del eje HHS
en individuos con depresión ansiosa las diferencias observadas
en estudios genéticos podrían ser de utilidad a la hora de definir
la conducta terapéutica.
Conclusión
Los autores proponen el uso de una definición estándar y di-
mensional de la depresión ansiosa con el fin de mejorar la carac-
terización neurobiológica y clínica del cuadro. La disminución de
la heterogeneidad entre los estudios de investigación mejorará
la identificación del perfil neurobiológico de los pacientes con
depresión ansiosa y la creación de estrategias terapéuticas más
satisfactorias. Es necesario contar con investigaciones adiciona-
les al respecto.
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