Cáncer del Pulmón

I. Generalidades.

a) Anatomía del pulmón:

Los pulmones son 2 órganos que se ubican dentro de la cavidad torácica,

rodeados de un mesotelio: la pleura. Cada uno de ellos es diferente: el derecho con 3
lóbulos y 2 cisuras (oblicua y horizontal) mientras que el izquierdo con 2 lóbulos y 1
cisura (oblicua). Entre ellos se encuentra una porción del mediastino, que contiene al
corazón, grandes vasos, tráquea, bronquios y otras estructuras (fig.1). Es importante
recalcar las diferencias que se reflejan en las distintas relaciones anatómicas de los
pulmones en función mediastino para entenderlas después en una TAC. (fig.2 a, b, c, d).

1) Tráquea
2) Arteria carótida común Iz.
3) Arteria Subclavia Der.
4) Venas braquicefalias
5) Vena cava superior
6) Arco de la aorta
7) Tronco pulmonar
8) Atrio y orejuela derecha
9) Ventrículo derecho
10) Ventrículo izquierdo
11) Ápex

Fig.1: Pulmón, corazón y grandes vasos

.

1) Vena Braquicefalia
2) Surco vena cava
superior
3) Bronquios
4) Arteria pulmonar
5) Vena pulmonar
6) Impresión cardiaca
7) Esófago
8) Ligamento pulmonar

Fig.2a: Impresiones cadavéricas en porción medial de pulmón derecho.

 1) Surco Arteria Subclavia
2) Vena braquicefalia
3) Impreción aortica
4) Arteria pulmonar
5) Vena pulmonar
6) Bronquio
7) Impresión cardiaca
8) Ligamento pulmonar

Fig.2b: Impresiones cadavéricas en porción medial de pulmón izquierdo

1) Bronquios principales
2) Arteria Pulmonar
izquierda
3) Linfonodos
4) Aorta descendente
5) Parénquima pulmonar

Fig.2c: TAC de tórax ventana pulmonar

Fig.2d: TAC de tórax ventana abdominal (este se utiliza para determinar los linfondos
sospechosos)
 b) Epidemiología:

El cáncer pulmonar es un problema de salud grave en Estados Unidos. Cuenta

con el 14% de los cánceres diagnosticados y además se lleva el 28% de las muertes por
cáncer de ese país. Especificando más aún, es la primera causa de muerte por cáncer en
mujeres y la segunda en hombres (1).
En Chile, esta patología se lleva cerca de ¼ de las causas de muerte.
Disgregándolo por tipo y por género, es la segunda causa de muerte por cáncer en
hombres y la quinta en mujeres (2).
Dentro de los factores de riesgo para contraer esta enfermedad esta el ser
fumador. Una persona sana tiene un riesgo de 0.3-0.5% de cáncer de pulmón. El
tabaquismo aumenta en 10-30 veces la probabilidad de padecerlo y es directamente
proporcional la cantidad de cigarros consumidos con el riesgo de desarrollar la
enfermedad (30 paquetes/año: 8-9% probabilidad). Cuando un paciente deja de fumar
por 10 años solo disminuye el riesgo que tenia de tener cáncer, nunca llega al riesgo
basal de la población no fumadora. Además no sólo la población fumadora activa es la
que aumenta el riesgo sino también la de los fumadores pasivos: tienen 1.5 a 2 veces
más riesgo de cáncer que la población general.
Otro factor es la exposición a radón, un gas radioactivo inodoro producido por la
descomposición natural del uranio (personas expuestas a las minas de Uranio tienen
cáncer en un 50%). También las sustancias industriales como el asbesto, níkel, arsénico,
también contribuyen a aumentar la posibilidad de cáncer pulmonar.
La contaminación del aire también aumenta muy levemente la probabilidad y es
responsable del 1% de los casos.

c) Etiología:

La amplificación de oncogenes y la inactivación de genes supresores de tumores

es la causa de la inducción de errores en la cadena metabólica que controla la muerte
celular programada en estas células tumorales. Específicamente se ha visto que la
mutación del k-ras (interactúa con bcl-2, supresor de apoptosis) esta dentro del 20-30%
de los NSCLC (non small cell lung carcinoma). En el contexto de esta mutación es
donde juegan un papel los factores de riesgo (tabaquismo), aumentado la probabilidad
de error en la formación de dicha proteína.

II. Clasificación
a) NSCLC (cáncer de células no pequeñas)
Es el tipo más común y es responsable del 80-85% de los cánceres de pulmón.
Existen 3 subtipos:

1- Adenocarcinoma:
- 45% del total de cánceres pulmonares.
- 75% de localización periférica.
- Más común en no fumadores.
- Subtipo: carcinoma bronqueoalveolar.(mujeres)
2- Carcinoma de células escamosas (epidermiode)
 - 30% del total de canceres pulmonares.
- 2/3 tienen localización central.
- Tendencia a expandirse causando compresión extrínseca.
- Metástasis más tardías que los ACA.
3- Carcinoma de células grandes
- 10% del total de canceres pulmonares
- Localización periférica
- Metástasis tempranas.

b) SCLC (carcinoma de células pequeñas):

- 20% del total de canceres pulmonares
- 80% tienen localización central.
- Tendencia a ser muy agresiva
- Derivadas de células de la cresta neural.

c) Otros tipos:
1- Mesotelioma maligno
- Tumor fibroso de la pleura.
- Antecedente de expocisión a asbesto 80%.
- Unilateral (95%), preferentemente derecho (60%).
- Afecta más a hombres (plomeros, marinos, etc.)
- Asociado a derrames pleurales e invasión por las cisuras.
2- Cáncer metastático
- Ca de mama, páncreas, renal, melanoma, hueso.

III. Clínica, pruebas y exámenes para el diagnóstico.

a) Historia y examen físico

El primer acercamiento es mediante a una excautiva anamnesis, explorando

factores de riesgo y síntomas. Lamentablemente la mayoría de los cánceres pulmonares
no causan síntomas hasta el momento en que se propaga, pero algunos síntomas
frecuentes se deben al crecimiento y su expanción a los tejidos cercanos.

Sospecha de cáncer:
1-Tos que no cede ante terapia adecuada (larga data)
2- Paciente con neumonías o bronquitis a repetición
3- Dolor en los hombros con parestesias en dedos.
* Tumor de Pancost:
- Tumor del vértice pulmonar
- Sintomatología por compresión de órganos vecinos (Síndrome
de Horner, dolor o parestesias radiculares por infiltración del
plexo)
- Asociado más frecuentemente a C.epidermoide y
adenocarcinoma.
4- Disnea, hemoptisis, silbido de pecho de reciente aparición.
5- Ronquera, pérdida de peso, fiebre sin foco.
6- Abscesos pulmonares (cáncer epidermoide se excava)
 Muchas veces esta sintomatología puede ser parte de otro proceso patológico.
Por ejemplo, la hemoptisis tiene muchos diagnósticos diferenciales (90% =Bronquitis
aguda, 10% =Cáncer, TBC, TEP) pero una postura activa frente a ellos, en el contexto
del cuadro clínico, ayudaría al diagnóstico precoz y así un mejor pronóstico.
En algunos casos el cáncer ya se propagó hacia sus órganos metastáticos y por
ende, presenta una batería de síntomas y signos que deben ser aclarados.

1- Dolor óseo (metástasis ósea)

2- Parestesias o paraplejías en brazos o piernas, Convulsiones (metástasis
cerebral).
3- Ictericia de piel y escleras (metástasis hepática)
4- Tumores en la superficie del cuerpo o linfonodos supraclaviculares
(metástasis en linfonodos o piel).

Otras formas de presentarse no se relacionan directamente con algo físico del

tumor sino que con el proceso maligno en si. Se le denomina síndrome paraneoplásico,
y consta principalmente en trastornos endocrinos/metabólicos. Puede ser por síntesis
directa del mismo tumor o por sustancias que inducen la secreción de hormonas,
péptidos, anticuerpos, citoquinas, etc.

1- Osteoartropatia hipertrofica:
- Síndrome osteoarticular tipo atritis seronegativa
- Crecimiento de huesos largos, metacarpos metatarsos, falanges dístales
en relación a dolor tipo reumatoide.
- Asociado más frecuentemente a Ca.epidermoides y Adenocarcinomas
2- Hipercalcemia:
- Secundaria a metástasis de huesos o a la producción de un péptido símil
a la paratormona (parathyroid hormone-related peptide)
- Síntomas hipercalcémicos: náuseas, vómitos, dolor abdominal,
constipación, poliuria, sed, dehidratatción, confusión, e irritabilidad.
- Asociado más con el Ca epidermoide
3- SIADH:
- Hiponatremia con altos niveles de ADH.
- Síntomas: confusión, convulsiones, coma.
- Asociado más a cáncer de células pequeñas
4- Síndrome Cushing:
- ACTH es la hormona ectópica más comúnmente producida en este
cáncer.
- Síntomas y signos Chusingoides se ven en un 1-5% de los SCLC.
- Debilidad muscular, confusión, edema, hipokalemia e hiperglicemia
- Asociado más a cáncer de células pequeñas
5- Síndrome Neurológico:
- Incluye: síndrome Lambert-Eaton, neuropatía periférica, degeneración
cortical y otros síndromes nerviosos centrales.
- Una vez descartados: trastornos hidroelectrolíticos, enfermedad
metastásica, enfermedad cerebro vascular o espinal, infecciones, y
toxicidad post tratamiento se puede pensar en su diagnóstico.
- Asociado más a cáncer de células pequeñas
 Más del 90% de los pacientes con cáncer de pulmón presentarán síntomas. Una
mínima porción de ellos se presentará con los síntomas relacionados con el tumor
primario, y la mayoría lo harán con síntomas inespecíficos y sistémicos (pérdida de
peso, anorexia, etc.) o con los que traducen los órganos con metástasis. Un 10%
precentrán los síndromes paraneoplásicos (uno o mezclas de ellos), por lo tanto,
métodos de screening y diagnósticos precoses son necesarios para enfrentar esta
patología.

b) Exámenes

I. Citología del esputo

Este examen esta destinado a encontrar células cancerosas en el desgarro del

paciente. Su problema es que su sensibilidad varía según la naturaleza histológica del
cáncer, que dice relación con su localización (sensibilidad mayor en Ca. Epidermoide
(central) que en adenocarcinoma (periférico)). Como método de screenig no a
demostrado en estudios clínicos randomizados utilidad, sin impacto en mortalidad,
debido a su problema de sensibilidad.

II. Imagenológico

1- Rx de tórax

Ante la sospecha de síntomas que sugieran cáncer de pulmón, uno de los

primeros acercamientos al diagnóstico sería una radiografía de tórax. Hay que aclarar
que la mayoría de los cánceres no se encuentran en una etapa inocente al momento en
que aparecen los síntomas. Este método es más útil, en función del pronóstico, en
momentos precoces de la enfermedad, en otras palabras, cuando esta confinado al
pulmón, sin haberse diseminado. Una opción de poder encontrar una Rx de tórax
“positiva” y etapa precoz del cáncer seria en: i) Hallazgo imagenológico de un nódulo
pulmonar o ii) Como método de screening.

i) - Nódulo pulmonar solitario:

a. Lesión intrapulmonar única, redondeada, bordes bien definidos.

b. Menor de 3 cm.
c. Rodeada por parénquima pulmonar sano.
d. En ausencia de otras patologías pulmonares concomitantes.

El encontrar este nódulo, sea por el motivo que sea, pone en alerta al médico,
enfrentándolo de una manera activa en función del seguimiento y diagnóstico del
hallazgo (NPS es cáncer hasta que se demuestre lo contrario). La conducta a seguir
frente a esta situación es:

a. Revisión antecedentes radiológicos (crecimiento del nódulo en el

tiempo)
b. Exámenes generales
c. TC de tórax helicoidal de corte fino
d. PPD y BK
 e. Pruebas hidatídicas

Muchas de estas opciones sirven más para el diagnóstico diferencial del nódulo,
para evaluar mejor anatómicamente al nódulo o para su seguimiento. Sin embargo, la
probabilidad de que sea cáncer es de un 35%, y va aumentando con la edad (más de 50
años=50%, casi el 100% son malignos en mayores de 80 años). Por lo tanto, la conducta
siguiente después es:
a. CT scan de alta resolución.
b. Broncoscopía y biopsia de lesiones centrales.
c. Punción con aguja fina transtoráxica en lesiones periféricas.
d. Videotoracoscopía.Biopsia excisional.
e. Toracotomía biopsia excisional.
f. Descartar que corresponda a metástasis.
g. CT- PET

Después de establecer la naturaleza del nódulo (por biopsia) se toman las

decisiones de tratamiento del hallazgo. Generalmente, sea benigno o maligno, la cirugía
es la opción terapéutica de excelencia (extracción del nódulo si es benigno o resección
pulmonar correspondiente si es maligno), salvo excepciones precisas:

a. Masas con seguimientos radiológicos por más de 2 años y sin cambios.

b. Calcificaciones “típicas” de benignidad como son en algunos
hamartomas. (Pop corn like)
c. Masas causadas por tbc.
d. Riesgos quirúrgicos extremadamente altos.
e. Cuando se sospecha carcinoma de células pequeñas.
f. PET negativo concluyente

ii) - Método de screening

La Rx de tórax no a demostrado en estudios clínicos randomizados eficacia en

reducción de mortalidad en detección precoz de esta patología.

2- TAC de tórax

Su utilidad en esta enfermedad radica en la información que puede proveer.

Precisa bien el tamaño, forma, posición de masas o derrames asociados ayudando en la
detección de linfonodos sospechosos. Esto entrega datos de etapificación no invasiva,
específicamente los linfonodos del mediastino. Existen criterios de anormalidad de
estos, tomando como umbral de mayor a 1 cm. de eje menor. Es recomendable que una
vez realizada con positividad para linfonodos (anormales), se realicen biopsias de estos
mediante mediastinoscopía, biopsia con aguja fina, broncoscopía, toracocentesis o
toracoscopia, dependiendo de su localización.
También este método puede evidenciar metástasis del cáncer primario, como en
el hígado o huesos, dependiendo de la indicación del exámen (TAC de tórax, abdomen,
cerebro). Así, puede etapificar al paciente con enfermedad diseminada (IV) que cambia
radicalmente la conducta.
Cómo método de screening, LDCT (low dosis computer tomography) tampoco a
ofrecido mejores resultados que los anteriores. Es más sensible que la RX de tórax en
detectar cáncer pero no hay estudios que muestren diferencias o que recomienden su
uso.
3- CT-PET

Esta técnica consta de 2 métodos que se superponen: PET-SCAN y TAC.

Combinado la sensibilidad del primero, más el detalle anatómico del segundo se obtiene
imágenes precisas de nódulos dudosos al TAC o viceversa, imágenes captantes en el
PET en donde nose identificaban reparos anatómicos.
El PET-SCAN consiste en la inyección de 18F-Fluordeoxiglucosa (F-18-FDG),
que se introduce a la célula y compite con la glucosa normal del cuerpo. Este compuesto
no puede seguir la ruta metabólica normal la glucosa, quedando confinada dentro de la
célula. Las células neoplásicas tienen un hipermetabolismo basal, lo que hace que la
molécula se acumule mucho más en ellas que en las normales y así empiece su emisión
de rayos gamma por su átomo inestable de fluor.
Luego esta imagen se superpone con la de un TAC corriente y así se obtiene la
imagen potenciada de las 2 técnicas. Con esto, se puede etapifica, re-etapificar (post
quirúrgico) y seguir a un paciente en tratamiento quimioterapeutico.
(CT-PET en NPS: sensibilidad = 93-100%, especificidad = 78-88%.)

III. Métodos invasivos

Siguiendo la cadena de exámenes, una vez establecido la sospecha tanto de un

nódulo pulmonar, tumor pulmonar o un linfonodo anormal el estudio histológico es
primordial para decidir la conducta. Su utilidad es confirmatoria del diagnóstico (cáncer
o no y cual: NSCLS o SCLC) y de la etapificación (linfonodo mediastínico
sospechoso), definiendo el tratamiento. Existen distintos métodos y sus diferencias
radican principalmente en su vía de acceso a la masa o nódulo a biopsiar.

1- Biopsia con aguja fina

Este consiste el la introducción de una aguja, guiada por TAC o fluoroscopía
hacia la masa o nódulo para así obtener una muestra histológica. Su indicación radica en
tumores periféricos que estén para confirmar naturaleza, pero en los cuales el objetivo
es definir la terapia preoperatoria (alta sospecha de cáncer, ej. SCLC). Por otro lado, si
un paciente presenta un nódulo periférico, con moderadas sospechas de que sea cáncer
localizado (CT.PET negativo para masas mediastínicas), es recomendable que se realice
mejor una biopsia exicional vía video-toracoscopia más que esta técnica.
Otra indicación seria masas mediastinales en las cuales este método
ofrezca menos morbilidad que los otros propuestos, dependiendo principalmente de la
localización particular del tumor en cada paciente.

2- Mediastinoscopía
Procedimiento mediante el cual se obtienes lindonodos mediastinitos para
confirmación histológia. Se realiza en pabellón, con anestesia general.

- Abertura por la escotadura esternal (manubrio)

- Se extraen casi todos los linfonodos, exceptuando algunos.
(Subcarinales posteriores, ventana aorto-pulmonar etc.)
- Sensibilidad del 80-85%, con 10% de falsos negativos
- Especificidad 100%, con 0% de falsos positivos.
 - mortalidad 0.08% y morbilidad del 2%.

3- Broncoscopía
Se introduce el broncoscopio por las vías respiratorias, visualizando el lúmen
por cámara. Sus indicaciones son principalmente tumores centrales (exofiticos o
endofíticos) en los cuales se toman biopsias para su estudio.
También, si tenemos un paciente fumador de larga data, que consulta por
hemoptisis, el realizarle este procedimiento sería de gran ayudan. En el caso de que la
causa de su motivo de consulta sea una masa neoplásica (Ca. Broqueoalveolar) con este
exámen serviría para visualizar la masa para biopsiarla y así definir conducta.

4- Toracentesis
Sirve para el diagnóstico diferencial del derrame pleural, siendo muy útil en el
contexto de un paciente con factores de riesgo para Ca pulmonar.
-Estudio citológico de un derrame neoplásico:

1) LDH> 200 mg/dl

2) R.celular > 1000 cc3, con predominio monocitico (<25%
linfocitos)
3) pH < 7,3
4) Glucosa < 60mg/dl
5) Amilasa alta (más común en adenocarcinoma)

5- Toracoscopía
Este procedimiento permite la visualización de la cavidad pleural mediante un
endoscopio, el cual le permite al médico tomar las biopsias correspondientes de las
masas sospechosas. Generalmente video asistido.

IV. Etapificación, pronóstico y tratamiento.

Una vez echo y confirmado el exámen, el paso siguiente es etapificar al paciente

para definir el tratamiento y el pronóstico de su estado al momento del diagnóstico. Con
los exámenes antes descritos se puede efectuar esta estadificación, especialmente con el
TAC, el CT-PET y los métodos invasivos
Para esto de utiliza el sistema TNM, que según las distintas combinaciones
posibles de tumores T (en función al diámetro, cercanía con estructuras vecinas, etc.),
linfoadenopatías metastáticas N, o metástasis M se agrupan en etapas (0, I (a,b), II (a,b),
III (a,b), IV).

a) Etapificación TNM

 T1: <3 cm, sin invasión proximal a bronquio lobar.

 T2: >3 cm, c/atelactasia lobar, o compromiso pleura visceral.
 Bronquio> 2 cm de carina principal.
 T3: ≠ tamaño que invade pared torácica, diafragma, pleura mediastínica o
pericardio. Bronquio <2 cm de carina principal.
 c/atelectasia pulmonar.
  T4: ≠ tamaño que invade mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago,
carina principal, cuerpo vertebral.
-Derrame pleural o pericárdico.
-Nódulo satélite en mismo lóbulo.

 N0: Sin adenopatías.

 N1: Adenopatías lobares o hiliares ipsilaterales.
 N2: Adenopatías mediastínicas ipsilaterales o subcarinales.
 N3: Adenopatías mediastínicas contralaterales, (o escalenos - supraclaviculares).

 M0: Sin metástasis.

 M1: Con metástasis a distancia.

Una manera útil de poder visualizarlos es mejor en un esquema, para así poder
entenderlos mejor.

1) Etapa Ia :
-T1NOMO
2) Etapa Ib:
-T2NOMO
3) Etapa IIa :
-T1N1MO
4) Etapa IIb :
-T2NIMO
-T3NOMO
5) Etapa IIIa :
-TIN2MO
-T2N2MO
-T3N1MO
-T3N2MO
6) Etapa IIIb :
-TxN3MO
-T4NxMO
7) Etapa IV:
-TxNxM1
*- Tx: cualquier T
- Nx: cualquier N

b) Pronóstico

El pronóstico básicamente se puede ir desglosando de lo más general a lo más

particular, en relación a las etapas. La sobrevida global del cáncer del pulmón es de un
10% (Del total de Ca del pulmón 80% son cánceres que no van a cirugía: diagnóstico
tardío, del 20% que si va a tratamiento quirúrgico, la mitad sobrevive, osea, un 10%).
 Sobrevida a 5 años:
1) Stage I
Ia: 71.25% Ib: 57%.
2) Stage II
IIa: 57%, IIb: 47%
3) Stage III
IIIa: 23%. IIIb: 20%
4) Stage IV: 5%

C) Tratamiento

La curación como tratamiento (quirúrgico, quimioterápico, radioterápico o

combinaciones) o la alternativa paliativa dependen fundamentalmente de la etapa y
estadio específico en que se encuentre el enfermo. Si uno observa las diferencias de
sobrevida entre cada estadio, se desprende automáticamente que el diagnóstico en
etapas precoces sube la chance de aumentar significativamente la sobrevida, que dice
relación con el alcance terapéutico.

1) Etapa Ia : cirugía (lobectomía + linfadenectomia mediastínica)

Ib: cirugía (lobectomía + linfadenectomia mediastínica) +
quimioterapia post operatoria.

2) Etapa IIa: cirugía (lobectomía + linfadenectomia mediastínica) +

quimioterapia post operatoria.
IIb: cirugía (lobectomía + linfadenectomia mediastínica) +
quimioterapia post operatoria.

3) Etapa IIIa: cirugía (lobectomía + linfadenectomia mediastínica) +

quimioterapia post operatoria.
IIIb: cirugía/quimioterapia paliativa
(algunos casos, según comité oncológico del lugar, se pueden someter a
tratamiento curativo para bajar a estadio IIIa, para luego ser tratado como
tal.)

4) Etapa IV: cirugía/quimioterapia paliativa

Control post tratamiento:

La visita en cada control tiene que ser mediante a una profunda anamnesis y un
examen físico dirigido, según el tratamiento utilizado en el paciente, en búsqueda de las
complicaciones propias del cancer como las originadas por el tratamiento (metástasis:
masas abdominales, ictericia; síndromes paraneoplasico: confusión, fracturas
patológicas, etc.)

1) Etapas I a II:- visita cada 6 meses (2 veces), luego anual

- Rx tórax A-P. Lateral y TAC de tórax anual
 2) Etapa III: - Rx tórax A-P. Lateral , TAC de tórax visita, pruebas de
laboratorio cada 3 meses por 2 años, después cada 6 meses por 3
años más, luego anualmente.

3) Etapa IV:- visita, conteo hematológico, Rx cada 2-3 meses.

Existen ciertos requisitos espirometritos para que un paciente se pueda someter a

una cirugía:
a- 2 litros VEF1 para neumonectomía.
b- 1.5 litros VEF1 para lobectomía.
* Un paciente que no cumpla los requisitos (ej: epoc) , hay que prepararlo lo mejor
posible, con Broncodilatadores, Kinesiterapia, etc., para luego repetir el examen en 2
semanas, estando la posibilidad de mejoran mucho el VEF1 de lo esperado.

El tratamiento paliativo consta del manejo del dolor más las complicaciones
propias de las metástasis. El dolor se puede manejar con AINE + opiode según el EVA
del paciente.
Las metástasis óseas pueden ser manejadas con radioterapia más prendisona
según la intensidad de los dolores. También la cirugía para evitar fracturas evidentes
está recomendada.
La disnea se maneja con broncodilatadores, corticoides, oxigeno y también com
manejo psicológico de la ansiedad producida por este síntoma. Si es por causa de
derrame neoplásico, la pleurodesis es el tratamiento indicado.
La hemoptisis debe ser resuelta según su intensidad, pensando ñeque si es
masiva la intubación seria bueno como medida de rescate. El realizar una broncoscopio
como medida diagnóstica de la causa como también para manejar el vaso sangrante
(láser y técnicas de coagulación).

Referencias:
1) Clin Lung Cancer. 2006 Jul;8(1):30-8
2) Tomografía por emisión de positrones y tomografía
Computarizada en oncología
Positron emission tomography and computed tomography
in oncology J. Altamirano Ley,* G. R. Estrada Sánchez,** F. J. Ochoa
Carrillo***
3) Comentarios Dr.Shciller Viernes 23 de febrero, seminario cáncer pulmonar
4) ASCO lung cancer guideline
5) Malignant Pleural Mesothelioma:
A Comprehensive Review
Roohi Ismail-Khan, MD, Lary A. Robinson, MD, Charles C Williams, Jr, MD,
Christopher R. Garrett, MD, Gerold Bepler, MD, PhD, and George R. Simon,
MD
6) Cáncer de pulmón, guía de tratamiento para los pacientes, versión II/mayo
2004
7) 17th edition of Townsend: Sabiston Textbook of Surgery
.