Con el patrocinio de la SEIMC FEBRERO 2012
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 530
Visualización de varias especies de protozoos en un
paciente con diarrea intermitente.
Descripción
Paciente varón de 34 años de edad,
noruego y residente en la provincia de Tarra-
gona, derivado por su médico de cabecera a
consultas externas de medicina digestiva por
no presentar mejoría ante un cuadro de dia-
rrea intermitente de un año de evolución. En
un estudio parasitológico solicitado dos
meses antes se observaron abundantes
Blastocystis hominis por lo que se instauró
tratamiento con 500 mg de metronidazol, tres
veces al día durante 10 días. El paciente man-
tiene un ritmo deposicional alternante con
diarrea pastosa 2-3 veces al día y no presen-
ta ningún hallazgo significativo a la explora-
ción física, no se encuentra asténico, ni ha
sufrido pérdida de peso. El antecedente epi-
demiológico más relevante es el de un viaje a
Paraguay y otro a la India, durante los cuales
no prestó demasiada atención a las medidas
1. ¿Cuáles de estas especies de protozoos deben considerarse patóge-
nas para el ser humano, qué manifestaciones clínicas producen y cuál
es su epidemiología?
El término "ameba" engloba a las
especies de protozoos pertenecientes a los
géneros Entamoeba, Endolimax y Iodameba,
integradas en la familia Entamoebidae. E. his-
tolytica es la única ameba intestinal a la que se
reconoce poder patógeno. La infección por E.
histolytica puede ser de localización intestinal o
extraintestinal. Aproximadamente un 80% de las
infecciones intestinales son asintomáticas
(pacientes que emiten quistes en las heces); la
diarrea amebiana sin colitis asociada, en la que
se objetiva dolor abdominal y un aumento en el
número de deposiciones que no contienen moco
Caso descrito y
discutido por:
Ester Picó Plana,
Mar Olga Pérez Moreno y
higiénico-dietéticas, en los meses anteriores Mª José Centelles Serrano
al inicio de la sintomatología. Se solicita una Servicio de Análisis Clínicos
analítica general que no muestra ninguna Hospital Verge de la Cinta
alteración. Se le realiza una ileoscopia en la Tortosa. Tarragona
que no se objetivan anomalías y en la que la
mucosa del colon se aprecia normal; se rea- Correo electrónico:
lizan biopsias escalonadas que no presentan marolgap@terra.es
ninguna alteración histopatológica. Se le rea-
liza un coprocultivo que resulta negativo. Se
solicita nuevo estudio parasitológico en
heces, que pone de manifiesto la presencia
de abundantes B. hominis, quistes de Enta-
moeba hartmanni, quistes de Entamoeba
coli, y quistes y trofozoítos compatibles con
el complejo Entamoeba histolytica/dispar/
moshkovskii que posteriormente se confirmó
mediante técnicas complementarias que
correspondían a E. histolytica.
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
ni sangre, es la manifestación más habitual de la Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
infección intraluminal sintomática (que sería el Servicio de Microbiología.
cuadro clínico del paciente objeto del caso clíni- Hospital Universitario de Getafe
co) mientras que en la infección intestinal invasi- Getafe - Madrid.
va, denominada disentería amebiana, la diarrea
se acompaña de lesiones ulcerosas de localiza-
ción colónica, pérdida de peso y presencia de Editado por:
moco, sangre o pus en heces. Esta última mani-
festación puede presentar complicaciones poco
frecuentes como megacolon tóxico, colitis necro-
Caramuel 38, 28011 Madrid
tizante aguda o perforación intestinal. La locali- Tel. 91 464 94 50
zación extraintestinal es un cuadro grave en que Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
aparecen abscesos de localización hepática que
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pueden diseminarse a pulmón, pericardio y más raramente a cerebro,
acompañados de leucocitosis, fiebre, escalofríos y otros signos de infec-
ción sistémica.
Las demás especies de amebas intestinales, E. dispar, E.
moshkovskii, E. hartmanni, E. coli, E. polecki, Endolimax nana y Ioda-
moeba butschlii, son consideradas comensales, por lo que su hallazgo
únicamente tiene interés epidemiológico. Aun así, se han descrito algu-
nos casos clínicos por estas amebas que cursan con una diarrea leve y
autolimitada.
La mayoría de estas amebas presentan una distribución mun-
dial, con una mayor prevalencia en zonas subdesarrolladas. E. histolyti-
ca es endémica en Méjico, Sudamérica, África y Sudeste Asiático. Se
estima que un 10% de la población mundial se encuentra parasitada por
el complejo E. histolytica/E. dispar. E. dispar es 10 veces más frecuente
que E. histolytica en los países industrializados mientras que en los paí-
ses en vías de desarrollo la prevalencia de ambas especies es muy
semejante. La amebiasis invasiva es la tercera causa de mortalidad por
parasitosis después de la malaria y la esquistomatosis, causando unas
100.000 muertes anuales. El hombre es el principal reservorio y se infec-
2. ¿Cuáles son las características morfológicas de las especies de protozoos detectadas en este pacien-
te y cómo deben obtenerse y procesarse las muestras fecales para hacer el diagnóstico por micros-
copía?
Se efectuaron preparaciones de las muestras fecales de nues-
tro paciente (remitidas en contenedor con solución fijadora de acetato
sódico-ácido acético-formalina (SAF) sin concentrar y tras concentración
por el método de sedimentación, que fueron observadas en fresco y teñi-
das con lugol. En estas preparaciones se visualizaron:
(a) Trofozoítos ameboides de un tamaño comprendido entre 25 y 45
µm que presentaban un solo núcleo con cromatina periférica fina
y bien repartida, un cariosoma pequeño en la mayoría de las for-
mas en posición central, pero que en otras era de localización
excéntrica, y un endoplasma con granulación fina (figura 1B),
que fueron clasificados como pertenecientes al complejo E. his-
tolytica/dispar/moshkovskii.
(b) Quistes inmaduros de entre 12 y 18 µm, que presentaban un
núcleo, una gran masa glucogénica endoplasmática de color
pardo rojizo a su tinción con lugol y cuerpos cromatoides con
extremos redondeados (figuras 1C-E). También se hallaron quis-
tes maduros esféricos del mismo tamaño, que presentaban un
máximo de 4 núcleos y cuerpos cromatoides de iguales caracte-
rísticas que los descritos en los trofozoítos anteriores (figura 1F).
Ambos tipos de quistes fueron identificados como pertenecientes
al complejo E. histolytica/dispar/moshkovskii.
(c) En las preparaciones destacaba también la presencia de otros
quistes esféricos de tamaño mucho menor, de 6-8 µm, con cua-
tro núcleos de cariosoma compacto, pequeño y central, cuya cro-
matina nuclear era periférica y distribuida regularmente (figura
1G). Fueron clasificados como quistes de E. hartmanni.
(d) Asimismo, se apreciaron abundantes quistes esféricos u ovala-
dos, con cuerpos cromatoidales en forma de astilla, de un tama-
ño que oscilaba entre 20-35 µm. La mayoría presentaban de 6 a
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ta por la ingesta de quistes maduros, que son eliminados por vía fecal
contaminando agua y/o alimentos, siendo también posible la transmisión
de persona a persona.
B. hominis es un parásito intestinal, muy común en humanos,
cuya clasificación taxonómica aún no está totalmente resuelta. En un
principio fue clasificado como una levadura y actualmente se considera
un protozoo que se agrupa junto a las amebas. El papel de B. hominis
como patógeno humano también es controvertido. Clásicamente se
había considerado no patógeno ya que no invade la mucosa intestinal,
pero algunos autores sugieren que la observación en heces de más de
cinco parásitos por campo en ausencia de otros enteropatógenos,
acompañada de signos clínicos de enfermedad intestinal como diarrea,
dolor abdominal, flatulencia, fatiga o anorexia, serían indicativos de su
implicación etiológica en la afectación gastrointestinal. La distribución de
B. hominis es cosmopolita y se encuentra frecuentemente asociado a
otras amebas comensales como E. coli, E. nana y E. hominis. Su pre-
valencia oscila desde un 0,3% a un 54% en la población general. La vía
de transmisión es oro-fecal, a través de la ingestión de aguas o alimen-
tos contaminados.
8 núcleos de localización excéntrica y cariosoma difuso y con
cromatina periférica de distribución irregular (figura 1H). En algu-
nos quistes los núcleos estaban desplazados por la presencia de
una gran vacuola de glucógeno. Se clasificaron como quistes de
E. coli.
(e) Por último, se observaron abundantes formas parasitarias refrin-
gentes, redondeadas u ovaladas, de gran pleomorfismo y tama-
ños comprendidos entre 8 y 10 µm, que poseían una gran vacuo-
la central que ocupaba prácticamente el 50-95% de la célula,
desplazando los núcleos a la periferia (figura 1A). Estas formas
se clasificaron como B. hominis en la fase denominada de cuer-
po central.
La técnica más utilizada y disponible en todos los laboratorios
para el diagnóstico de amebiasis y otras infecciones gastrointestinales
producidas por protozoos es la observación en heces del parásito, ya
sea del trofozoíto o de sus formas quísticas, aunque no permite distin-
guir las especies E. dispar y E. moshkovskii de la especie patógena E.
histolytica. Se recomienda la toma de muestra en tres días alternos debi-
do a que las formas parasitarias no se eliminan de forma constante, así
como recogerlas con medio conservador y de fijación para minimizar la
degeneración y alteraciones morfológicas que sufren los trofozoítos por
la demora entre la obtención y procesamiento de la muestra. La visuali-
zación microscópica se puede realizar a partir de las preparaciones en
fresco con solución salina o también a partir de un frotis fecal teñido con
solución yodada o con tinciones permanentes, como la tricrómica de
Gomori modificada, que facilitan la observación de algunas estructuras.
El empleo de métodos físicoquímicos de concentración (técnica de Rit-
chie, de formol éter-etílico o formol-acetato de etilo) es muy aconsejable,
pues permite mejorar la sensibilidad en la detección de protozoos intes-
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 530 Febrero 2012 pag 3

tinales que pueden encontrarse en escaso número o distribuidos de
forma no homogénea en la muestra. De cualquier modo, los trofozoítos
son estructuras muy lábiles que pueden sufrir distorsiones en el proce-
so de concentración que dificultará su identificación, por lo que en heces
diarreicas procedentes de pacientes en que se sospeche amebiasis es
muy recomendable el examen en freso en muestras recién emitidas, que
además permitirá observar la eventual movilidad por pseudópodos
característica de los trofozoítos. Por otro lado, hay que señalar que la
exposición al agua antes de la fijación puede provocar la lisis de los tro-
fozoítos y formas en cuerpo central de B. hominis.
La observación del frotis fecal debe hacerse de forma minu-
ciosa a 400 aumentos, o a 1.000 aumentos si se trata de tinciones per-
manentes, usando un micrométrico para medir las diferentes formas
parasitarias presentes y barriendo toda la preparación, puesto que la
identificación no debe basarse en las características de un solo micro-
organismo y las infecciones mixtas (como la del caso que presentamos)
no son infrecuentes. Conviene recordar que la sensibilidad de la micros-
copía para la detección de amebas en heces es inferior al 60% si sólo
se estudia una muestra, por lo que un resultado negativo en ningún caso
descarta la infección.

Figura 1 (A-H).
Formas en cuerpo central de
Blastocystis hominis. (A);
trofozoítos de E. histolytica. (B);
quistes inmaduros (C-E) y quiste
maduro. (F) de E. histolytica;
quiste de E. hartmanni. (G); quis-
te de E. coli con visión de 7 núcle-
os (H).
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3. ¿Por qué es importante diferenciar entre las especies del complejo E. histolytica/dispar/moshkovskii
y a qué técnicas puede recurrirse para conseguirlo?
La diferenciación entre las especies que componen el com-
plejo E. histolytica/dispar/ moshkovskii no es posible mediante diagnós-
tico microscópico y, sin embargo, es indispensable puesto que la infec-
ción por E. dispar o por E. moshkovskii no requiere tratamiento al ser
amebas comensales, mientras que cualquier forma de infección por E.
histolytica debe ser tratada, incluida la asintomática o el estado de por-
tador, al representar un riesgo para la comunidad como fuente potencial
de nuevas infecciones y para el paciente por la posibilidad documenta-
da de que desarrolle una amebiasis invasiva.
Para el diagnóstico de infección por E. dispar y E. hystolitica
pueden realizarse cultivos celulares seguidos de análisis isoenzimáti-
cos; sin embargo, éstos sólo están disponibles en laboratorios especia-
lizados y presentan un gran número de falsos negativos. Las técnicas de
diagnóstico molecular basadas en la amplificación por la reacción en
cadena de la polimerasa del gen 18S rADN, aplicadas tanto a heces
4. ¿Cuál sería el tratamiento indicado para este paciente y la explicación para que presente infección por
E. histolytica a pesar de haber recibido tratamiento con metronidazol?
Existen dos tipos de fármacos usados para el tratamiento de
la amebiasis: amebicidas luminales para la erradicación de quistes
(paromonicina, iodiquinol), y amebicidas tisulares efectivos frente a los
trofozoítos (metronidazol, tinidazol, dihidroemetina). Las infecciones
invasivas deben ser tratadas con un amebicida tisular seguido de un
amebicida luminal, mientras que el tratamiento recomendado para las
infecciones intestinales no invasivas y el estado de portador es un agen-
te luminal como la paromomicina. Los amebicidas tisulares como el
metronidazol no son eficaces para erradicar los quistes y se ha consta-
tado la persistencia de parásitos en el intestino en un 40-60% de los
pacientes tratados únicamente con este fármaco, circunstancia que
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frescas como fijadas, superan en sensibilidad al diagnóstico microscópi-
co convencional, son muy específicas y permiten diferenciar entre las
tres especies del “complejo Entamoeba”, si bien son laboriosas, caras y
complejas.
Por otro lado existen en el mercado algunos métodos de
ELISA de captura capaces de detectar en muestras de heces frescas o
congeladas antígenos propios de E. histolytica (lectina Gal/GalNAc y un
antígeno rico en serina) y, por lo tanto, de distinguir esta especie de E.
dispar y E. moshkovskii. Son técnicas de gran sensibilidad (superior al
diagnóstico microscópico) y especificidad, muy adecuadas para labora-
torios asistenciales por su rapidez y sencillez de ejecución. En el caso
que nos ocupa el diagnóstico de diarrea amebiana se confirmó al resul-
tar positiva la lectina de E. histolytica en heces frescas del paciente
mediante el kit Entamoeba CELISA PATH, que según algunos autores
es el más específico de los métodos comercializados.
explicaría el hallazgo de trofozoítos y quistes de E. histolytica en las
heces del paciente después de que se le administrase una dosis de 500
mg de metronidazol cada 8 horas durante 10 días para el tratamiento de
B. bominis diagnosticado previamente. El tratamiento de las infecciones
por B. hominis sólo está justificado cuando las infecciones son sintomá-
ticas, se visualiza un elevado número de organismos en heces y se han
excluido otras etiologías. Los tratamientos disponibles incluyen metroni-
dazol, cotrimoxazol y idoquinol, siendo metronidazol el de primera elec-
ción, si bien se registran frecuentes fracasos terapéuticos con todos
ellos.