ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

L DENGAN
ASMA DI RUANG IGD RSUD KARDINAH
TEGAL

Oleh :
MARGO NUR WIDAGDO
16149014571058

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2017
Tanggal pengkajian : 07-02- 2017
Pukul : 09.30
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. L Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 35 Tahun Pendidikan : SMP
Agama : Islam Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan :- Sumber informasi : Pasien
Alamat : Debong Tengah

RESPON : Alert
TRIAGE : Kuning

2. PRIMARY SURVEY
a. General Impression
Keluhan utama : Pasien mengeluh sesak nafas
Mekanisme cidera : Pasien mengatakan sesak nafas sejak 3 hari yang
lalu, pasien mengatakan jika beraktivitas bertambah sesak, tgl 07
februari 2017 jam 08.30 sesak bertambah parah kemudian pasien
memutuskan pergi ke rumah sakit. Pada saat pengkajian didapat TD:
130/80 mmHg, S: 37,3 ºC, N: 96 x/menit, RR: 34 x/menit
Orientasi (tempat, waktu, orang) : Baik
b. Airway
Jalan nafas : Tidak paten
Obstruksi : Tidak ada
Suara nafas : Wheezing
Keluhan lain : Tidak ada
c. Breathing
Gerakan dada : Simetris antara kanan dan kiri
Irama nafas : Cepat dan dalam
Bunyi nafas : Wheezing
 Pola nafas : Tidak teratur
Retraksi otot dada : Ada
Penggunaan alat bantu: Nasal canul O2 4 L
Cuping hidung : ada
Sesak nafas : Ada
RR : 34 x/menit
Keluhan lain : Tidak ada
d. Circulation
Akral : Hangat
Sianosis : Tidak ada
CRT : < 3 detik
Frekuensi nadi : 96 x/menit
Nadi : Teraba
Irama : Reguler
Kekuatan : Kuat
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu kulit : 37,3°C
Turgor kulit : Normal
Pendarahan : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
e. Disability
Respon : Alert
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Pupil : Isokor
Refleks cahaya : Ada

Kekuatan otot : 5 5
5 5
Keluhan lain : Tidak ada
f. Exposure
 Deformitas : Tidak ada
Contusio : Tidak ada
Abrasi : Tidak ada
Penetrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
P : Tidak ada
Q : Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
g. Foley cateter
Fimosis : Tidak ada
Distensi VU : Tidak ada
Warna urin : Tidak ada
Jumlah urine : Tidak ada
Alat bantu : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
h. Gastric tube
Alat bantu : Tidak ada
Warna : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
i. Imaging
Hasil pemeriksaan diagnostik: Tidak dilakukan
3. SECONDARY SURVEY
a. Anamnesa
Keluhan utama : Pasien mengatakan sesak nafas
Alergi : Tidak ada
 Medicine : Tidak ada
Past history : Tidak ada
Last meal : Pasien terakhir makan jam 07.30
Event : Tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : Mesochepal
Mata
 Konjungtiva : Ananemis
 Pupil : isokor
 Refleks cahaya: Positif
Bibir : Lembab
Mulut : Lembab
Hidung : Tidak ada sekret/darah
Dahi : Tidak ada jejas
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Paru-paru
 Inspeksi : Gerakan dada simetris, RR 34x/menit
 Palpasi : Vokal fremitus teraba
 Perkusi : Suara lapang paru sonor
 Auskultasi : Suara napas wheezing
Jantung
 Inspeksi : Tidak ada jejas.
 Palpasi : Ictus cordis teraba di IC ke 4
 Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
 Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada jejas
 Auskultasi : Peristaltik 12 x/menit
 Palpasi : Tidak ada luka/bekas tindakan OP
 Perkusi : Timpani
 c. Terapi yang diberikan
O2 Nasal canul 4 liter, Nebulizer Combiven 4 mg, RL + Aminophylin
1 ampul.

B. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Paraf
07-02-2017 DS : Pasien Bersihan jalan Fisiologis:
09.30 mengatakan sesak nafas nafas tidak asma
DO : efektif (00031)
 N : 96 x/menit
 RR : 34 x/menit
 S : 37,3° C
 Pasien tampak sesak
nafas
 Adanya retraksi
dinding dada
 Ada pernafasan
cuping hidung
 Terdengar Suara
napas wheezing
09.30 DS: pasien mengatakan Intoleransi Ketidakseimb
sesak nafas dan aktivitas angan antara
bertambah sesak ketika (00092) suplai dan
dibawa beraktifitas kebutuhan
DO: oksigen
 N : 96 x/menit
 RR : 34 x/menit
 S : 37,3° C
 Pasien tampak sesak
nafas
  Adanya retraksi
dinding dada
Ada pernafasan cuping
hidung

C. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan fisiologis: asma
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Jam Dx NOC NIC Paraf
07-02- I Setelah dilakukan tindakan Respiratory Status
2017 keperawatan 1 x 4 jam  Kaji KU pasien
09.30 diharapkan jalan nafas  Monitor TTV
efektif dengan KH :  Berikan oksigen
sesuai kebutuhan
Indikator IR ER  Auskultasi suara
Frekuensi 2 3 nafas
pernafasan  Atur posisi yang
Kedalaman 2 3 nyaman yaitu semi
inspirasi fowler
Retraksi dada 2 4  Anjurkan untuk
Suara 2 3 membatasi
tambahan beraktivitas
 Kolaborasi dengan
dokter pemberian
nebulizer combiven

09.30 II Setelah dilakukan tindakan  Observasi adanya

pembatasan klien
keperawatan 1 x 4 jam
dalam melakukan
diharapkan intoleransi aktivitas
 aktifitas teratasi dengan  Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
Kriteria hasil :
adekuat
Activity Tolerance  Monitor respon
kardivaskuler
Indikator IR ER
terhadap aktivitas
Ttv dalam 2 3 (takikardi, disritmia,
sesak nafas,
batas normal diaporesis, pucat,
Tidak ada 2 3 perubahan
hemodinamik)
peningkatan  Monitor pola tidur dan
ttv saat lamanya tidur/istirahat
pasien
beraktifitas  Bantu untuk mendpatkan
Mampu 2 4 alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
melakukan  Anjurkan keluarga untuk
membantu pasien ketika
aktifitas sehari aktifitas
hari

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
25/01/2017  Mengkaji keluhan S : pasien mengatakan
09.50 utama pasien masih sesak nafas
 Memonitor TTV O:
TD = 13080 mmHg
Nadi = 96 x/menit
Suhu = 37,3 ° C
RR = 34 x/menit

09.50  Memposisikan pasien S : pasien mengatakan

fowler bernafas menjadi
mudah
O : posisi pasien semi
fowler
09.55  Kolaborasi dengan S : pasien mengatakan
dokter pemberian O2 masih sesak nafas
4 liter/menit O : terpasang O2 nassal
kanul 4 liter/menit
10.00  Memonitor respon S: pasien mengatakan jika
kardiovaskuler beraktifitas akan
terhadap aktifitas bertambah sesak nafas
O : terlihat retraksi otot
dada, terlihat
pernafasan cuping
hidung
10.15  Kolaborasi pemberian S :-
nebulizer dengan O : pasien sedang di
combiven 4 mg,infus nebulizer,terpasang
RL 30 Tpm + infus RL 30 Tpm +
Aminophylin 1 ampul Aminophylin
(drip) 1ampul (drip)
10.20  Menganjurkan S: keluarga pasien
keluarga untuk bersedia membantu
membantu pasien O : keluarga pasien
ketika beraktifitas kooperatif
F. EVALUASI SOAP
Tgl/Jam Dx Evaluasi Soap Paraf
07/02/2017 I S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
13.00 O:
 Pemeriksaan TTV
TD = 120/70 mmHg
N = 87 x/menit
Suhu = 37,1 oC
RR = 28 x/menit
Irama nafas teratur
Pernafasan cuping hidung sudah tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
- Kirim Rawat Inap
13.00 II S : Pasien mengatakan belum bisa beraktifitas karena
masih sesak nafas
O:
 Pemeriksaan TTV
TD = 120/70 mmHg
N = 87 x/menit
Suhu = 37,1 oC
RR = 28 x/menit
Irama nafas teratur
Pernafasan cuping hidung sudah tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
Kirim Rawat Inap