Luis Fernando Tabares Builes

Médico Psiquiatra - Universidad de Antioquia

Registro médico 0540-09
Torre Medical - Calle 7 No 39-107
Consultorio 1108 – Tel 3117258

Fecha: sábado 13 de octubre de 2018.

Hora de la consulta: 10:00 a 11:15.

Nombre: Miguel Ángel Giraldo Moy

Edad: 37 años.

Identificación: 71751766

Origen: Medellín (Antioquia).

Residencia Medellín barrio Belén Nogales.

Estado civil: unión libre hace 2 años (Melissa Ramírez 27 años)

Vive: con la pareja y una perra llamada pimienta (3 años).

Formación académica: biología con doctorado en biología marina (Universidad de Antioquia).

Ocupación. Biólogo e investigador

Religión: NO profesa ninguna.

Fuente de la historia: El paciente e historia clínica previa.

Motivo de consulta:

“otra vez estoy con una recaída”.

Enfermedad actual:

Paciente con cuadro clínico de 13 meses de evolución de disminución en el estado de ánimo,

asociado a astenia, adinamia, hiporexia, astenia, adinamia, insomnio, fatiga, irritabilidad
cogniciones depresivas de culpa, minusvalía, desesperanza, ideas pasivas de muerte, llanto
fácil, sin presencia de síntomas psicóticos o maniacos.

En Mayo de 2018 recibió atención en el hospital San Vicente Fundación de Medellín donde fue
valorado por la doctora Diana Ortiz quien le diagnóstica depresión severa e inicio manejo con
escitalopram tabletas 20 mg + trazodona tabletas de 50 mg con buena tolerancia a la
medicación y buena respuesta dos meses luego de la consulta con mejoría de gran parte de su
sintomatología:

En Julio de 2018 asiste a cita de revisión con la doctora Arlet García quien aumenta dosis de
Esciatlopram a 30mg/día para mejorar síntomas de ansiedad.

Ahora consulta porque desde hace dos meses se reactivaron los síntomas depresivos de ánimo
bajo, anhedonia, astenia, adinamia, apatía, abulia, insomnio, fatiga, además con ideas
sobrevaloradas de culpa, vacuidad, soledad, muerte y suicidio, también esta con ideas
obsesivas de tipo duda existencial, rumiación del pensamiento e ideas catastróficas,
disprosexia, alteraciones en la memoria y lentitud motora, a pesar de buena adherencia al
tratamiento niega consumo de sustancias psicoactivas , niega síntomas psicóticos o maniacos.

En palabras del paciente:

“Hace un año estoy con decaimiento fuerte, insomnio, perdida del apetito, debilidad,
cansancio, lloro con facilidad”

“Uno se enfrasca y tratar de salir de las cosas”

“tratando de ir a la universidad, por finales de mayo me levante temblando y maluco estuve

con la dra diana Ortiz me atendieron el san Vicente y me envió trazodona tabletas 50 mg +
escitalopran 20 mg .El ánimo subió brutal con el escitalopran incluso Fui al exterior e inicie a
trabajar. “

“Luego estuve en cita de revisión con la dra Arlet García le aumentó dosis me aumento la
dosis de 30 mg a partir del 27 julio. Estuve bien un tiempo pero ahora el ánimo decayó
nuevamente estoy con insomnio, no funciono, me siento como atorado en la mente, con
muchos pensamiento y sensaciones malucas”

Antecedentes personales :

 Patológicos: negativos.
 Tóxicos: cannabis ocasional, bebidas energizantes una lata diaria de monster o
redbull, alcohol esporádico.
 Traumáticos: fracturas e radio, rodilla, septo nasal.
 Quirúrgicos: osteosíntesis de radio distal izquierdo, rodilla izquierda , rinoplastia.
 Alérgicos: negativos
 Medicamentos ambulatorios negativos
 Familiares: padre con adicción al alcohol , hipertensión arterial, madre con sospecha
de enfermedad mental

Examen físico:

Regular presentación personal, hemodinámicamente estable, sin déficit focal

Examen mental:

Paciente alerta, regular presentación personal, buena higiene, facies melancólicas yd e

ansiedad, amable, dispuesto a la entrevista, orientado en tiempo, espacio y persona,
hipoprosexico, afecto hipotímico resonante poco reactivo, mal modulado, fondo ansioso e
irritable ; lenguaje claro y poco fluido con tono de voz bajo ; pensamiento lógico, coherente
sin relato de ideas delirantes, con cogniciones depresivas de culpa, vacuidad, soledad, ideas
pasivas de muerte y suicidio, también esta con ideas obsesivas de tipo duda existencial,
rumiación del pensamiento e ideas catastróficas; sin relato de alteraciones sensoperceptivas,
tampoco se observa alucinado; juicio y raciocinio conservados; introspección pobre ,
prospección desesperanzadora; inteligencia aparenta promedio; memoria anterógrada
alterada, retrograda conservada.

Análisis:

Paciente en la cuarta década de la vida desde hace 13 meses con claros síntomas depresivos
con seguimiento continuo por psiquiatría desde mayo de 2018 en tratamiento con
escitalopram inicialmente 20 mg luego 30 mg con buena respuesta sin embargo des hace dos
esta con recaída en su sintomatología donde predomina el animo triste, anhedonia, apatía,
abulia, anergia y las ideas sobrevaloradas de contenido depresivo las cuales han interferido de
manera importante en varios ámbitos como el familiar, académico , laboral y de pareja
generando disfuncionalidad. Considero continuar con el uso de escitalopram y adicionar
quetiapina tabletas 25 mg en las noches, refuerzo manejo psicoterapéutico e inicio proceso de
desestructuración de cogniciones depresivas, se recomienda incapacidad medica por 1 mes
inicia 13/10/2018 termina 12/11/2018. Cita de control en 15 días y se refuerza
psicoeducación, se dan signos de alarma.

Impresión diagnóstica:

 F322 trastorno depresivo grave sin síntomas psicóticos

Plan:

 Se brinda psicoeducación al paciente

 Se dan signos de alarma.
 Escitaloparm tabletas 10 mg (3-0-0) después del desayuno vía oral
 Quetiapina tabletas 25 mg (0-0-1) Seroquel® una tableta en las noches
 Se recomienda incapacidad medica por 1 mes inicia 13/10/2018 termina 12/11/2018
 Cita de control en 15 días

Luis Fernando Tabares Builes

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Médico Psiquiatra - Universidad de Antioquia