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Psicofármacos en el anciano
Servicio de Psiquiatría. Hospital General y Universitario de Guadalajara.
Resulta necesario para cualquier médico un
conocimiento general sobre el manejo de los
psicofármacos en la población anciana en base
a las siguientes realidades: alta prescripción de
psicofármacos en esta población, hasta un 25%
de los ancianos puede requerir en algún momento
de este tratamiento; buena respuesta terapéutica.
Para conseguir una buena adherencia al
tratamiento psiquiátrico por parte del paciente
anciano se deben conocer bien las características
farmacocinéticas e interacciones en esta población
para evitar la aparición de efectos secundarios
importantes que induzcan al enfermo a
abandonar el tratamiento o a poder presentar
incluso efectos secundarios de riesgo.
En el presente artículo se realiza una revisión
sobre las características farmacodinámicas
y farmacocinéticas relacionadas con los
psicofármacos en el anciano, para posteriormente
revisar los tres grandes grupos de psicofármacos
ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos.
PALABRAS CLAVE: psicofármacos, anciano,
ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos.
Chamorro García L. Psicofármacos en el anciano. Rev Clin Esp.
2005;205(10):513-7.
Introducción
La prescripción de psicofármacos en la población an-
ciana constituye una práctica clínica habitual, dado
que la prevalencia de trastornos psiquiátricos en este
segmento de la población llega a ser de hasta un 10%-
25%. El aumento de la esperanza de vida ha supues-
to que los adultos con trastornos psiquiátricos lleguen
a la tercera edad padeciendo aún su trastorno, o bien
que sea en este momento cuando se produce la pri-
mera manifestación de alteración mental; de hecho
algunos trastornos psiquiátricos son propios de esta
edad como la demencia, los cuadros confusionales o
delirium, pero también los trastornos mentales de
inicio habitual en el adulto pueden hacerlo por pri-
mera vez en el anciano, por ejemplo, la depresión, los
trastornos adaptativos, los trastornos de ansiedad, o
incluso, aunque parezca algo sorprendente, proble-
Correspondencia: L. Chamorro García.
Servicio de Psiquiatría.
Hospital General Universitario de Guadalajara.
C./ Donantes de Sangre, s/n.
19002 Guadalajara.
Correo electrónico: lchamorro@sescam.org
Aceptado para su publicación el 8 de abril de 2005.
00
REVISIÓN
L. Chamorro García
Psychodrugs in the elderly
Based on the following realities, general knowledge
on the management of psychodrugs in the elderly
population is necessary for any physician: high
prescription of psychodrug in this population,
up to 25% of the elderly may require this treatment
at any time, and good therapeutic response.
To achieve good compliance to the psychiatric
treatment by the elderly patient, the
pharmacokinetic characteristics and interactions in
this population must be well known to avoid the
appearance of significant side effects. These side
effects may induce the patient to drop out of the
treatment or to even have at risk side effects.
A review on the pharmacodynamic and
pharmacokinetic characteristics related with
psychodrugs in the elderly is done in this article.
Based on this, the three large groups of anxiolytic,
antidepressive and antipsychotic psychodrugs are
reviewed.
KEY WORDS: psychodrugs, elderly, anxiolytics,
antidepressives, antipsychotics.
mas de consumo de sustancias como el alcohol o abu-
so de benzodiazepinas.
Esto nos lleva al hecho de que la necesidad de pautar
un tratamiento psicofarmacológico sea frecuente en el
anciano dado que la eficacia en éstos es la misma que
en otras edades, pero, sin embargo, es imprescindible
conocer algunas diferencias y características propias
del uso en esta edad, como, por ejemplo, las diferencias
farmacocinéticas y farmacodinámicas, las interacciones
con otros fármacos (en estos pacientes no es nada in-
frecuente la polifarmacia) y la tolerancia a los efectos
indeseables (el anciano es mucho más sensible a los
efectos secundarios de los psicofármacos).
Existen también aspectos propios del manejo clínico
de los psicofármacos en el anciano como son la auto-
medicación, mucho más frecuente en esta pobla-
ción, la menor adherencia que predispone a un ma-
yor incumplimiento, la pluripatología orgánica que
conlleva un mayor número de fármacos asociados, el
mayor período de latencia previo a la respuesta tera-
péutica, y un ajuste de la dosis terapéutica más labo-
riosos que en el adulto. Por último, la introducción de
los nuevos psicofármacos en esta población ha de ha-
cerse con mucha más cautela que en el adulto, pues
de momento los ensayos clínicos de un nuevo fárma-
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co se hacen exclusivamente en el tramo de edad entre TABLA 2

18 a 65 años, careciendo en un principio de estudios
que nos permitan conocer la respuesta terapéutica y,
sobre todo, su tolerancia entre personas de edad.
En esta revisión se exponen las características far-
macodinámicas y farmacocinéticas del anciano, pa-
ra posteriormente revisar los tres grandes grupos de
psicofármacos, ansiolíticos, antidepresivos y neuro-
lépticos.
Farmacocinética y farmacodinámica
Modificaciones farmacodinámicas producidas
por la edad
Disminución de la actividad de la noradrenalina, dopamina
y acetilcolina, con alteraciones en la neurotransmisión cerebral
Mayor actividad de las enzimas MAO
Incremento de la susceptibilidad a los efectos secundarios
Reacciones paradójicas posibles a las benzodiazepinas
Modificación de la respuesta antidepresiva
Disminución del peso cerebral
Sustitución de neuronas por células gliales
Pérdida de sustancia gris y blanca, sobre todo frontal y parietal
Aumento de permeabilidad en la barrera hematoencefálica

El comportamiento de farmacocinética de un psico- MAO: monoaminooxidasa.

fármaco en el anciano se va a ver condicionado por
los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento.
En la farmacocinética de un fármaco se consideran Ansiolíticos
4 fases, que son: absorción, distribución, metabolis-
mo y excreción; en el anciano se van a producir al- Las indicaciones de los ansiolíticos en el anciano no
teraciones en todas ellas tal y como se recoge en la se diferencian de las de los adultos en los diferentes
tabla 1. trastornos de ansiedad (generalizada, pánico, agora-
En cuanto a la farmacodinámica, es la que determina fobia, estrés agudo o postraumático y trastornos
los efectos y el mecanismo de acción del medicamen- adaptativos), como en el insomnio.
to en el organismo, como el lugar y las características El principal tipo de ansiolítico son las benzodiazepi-
de las posibles interacciones; también se halla modifi- nas, que en general son bien toleradas por el ancia-
cada por los cambios tanto estructurales como bio- no, y están contraindicadas en los casos de apnea del
químicos que sufre el cerebro con la edad avanzada. sueño y de miastenia gravis. Existen diferentes tipos,
Entre las variaciones que deben tenerse en cuenta es- clasificándose según su vida media. Las de acción
tarían las que se recogen en la tabla 2. prolongada controlan mejor los síntomas crónicos y
su riesgo de dependencia es inferior.
Las recomendaciones para su uso vienen recogidas
TABLA 1 en la tabla 3.
Efectos de la edad sobre los parámetros Entre los efectos adversos a los que los ancianos son
farmacocinéticos más sensibles se encuentra la sedación, con alteracio-
nes en la atención, la memoria y la psicomotricidad.
Parámetro Modificación Consecuencia
Incluso con un uso continuo se pueden seguir obser-
vando importantes efectos secundarios, al existir me-
Absorción ↓ Funcionalismo celular ↓ Absorción nutrientes
gastrointestinal nor tolerancia en el anciano. Así, algunos ancianos
↓ Transporte activo ↓ Absorción hierro, pueden manifestar confusión, irritación y agitación
tiramina, etc. cuando son tratados crónicamente. No debemos olvi-
↑ pH gástrico ↑ Grado de solubilidad
e ionización
dar tampoco la posibilidad de aparición de estados
↓ Velocidad de vaciamiento ↓ Velocidad de absorción depresivos inducidos por las benzodiazepinas.
gástrico Las principales benzodiazepinas de uso en nuestro
↓ Velocidad tránsito ↑ Biodisponibilidad medio vienen recogidas en la tabla 4.
gastrointestinal del fármaco
↓ Efecto primer paso ↑ Biodisponibilidad
Como reciente ansiolítico debemos tener en cuenta
hepático del fármaco a la buspirona, una azapirona que en el anciano va
Distribución ↓ Tamaño corporal, volumen ↓ VD fármacos hidrosolubles a tener la ventaja de su uso cuando no pueda uti-
plasmático lizarse una benzodiazepina porque ésta produzca
↑ Grasa corporal ↑ VD fármacos liposolubles
↓ Albúmina plasmática ↑ Fracción libre de fármacos
ácidos
↑ Alfa globulinas ↓ Fracción libre de fármacos TABLA 3
básicos Características de uso de las benzodiazepinas
↑ Flujo tisular ↑ Efecto en órganos que en el anciano
conservan flujo
Metabolismo ↓ Capacidad metabólica ↓ Metabolismo fármacos
Usar dosis bajas
↓ Flujo plasmático hepático ↓ Metabolismo fármacos
Utilizar durante tiempo limitado (no > de 4 semanas)
↓ Masa hepática ↓ V-máx fármacos cinética
Disminuir las dosis al 50%-75% de las recomendadas en el adulto
saturación Preferir la semivida corta o intermedia y las que se metabolizan
Excreción ↓ Masa renal
por conjugación
↓ Células parénquima renal
Vigilar el riesgo de intoxicación por polifarmacia
↓ Flujo plasmático renal ↓ Aclaramiento renal
No prescribirlas a «demanda» o de forma sintomática sin conocer
fármacos diagnóstico psiquiátrico
↓ Aclaramiento creatinina
Establecer períodos de descanso
↓ Secreción tubular
Completar los tratamientos con otras técnicas terapéuticas
(relajación, psicoterapia)
VD: volumen distribución.

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TABLA 4 Su eficacia sigue siendo alta en los cuadros depresivos

Semivida de las principales benzodiazepinas del anciano, y dentro de los diferentes tipos de tricí-
y dosificación en ancianos clicos los que mejor se toleran son la nortripilina y la
Principio Dosis media
desipramina.
Semivida
activo (mg/día)

Prolongada > 24 h Clorazepato potásico 5-30

Clonacepan
Clordiazepóxido
Diazepam
Ketazolam
Intermedia 6-24 h Alprazolam
Bromazepam
Lorazepam
Oxacepam
Corta < 5-6 h Midazolam
Oxazolam
Triazolam
FC: frecuencia cardíaca; PAS: presión arterial sistólica.
sedación o alteraciones de la marcha, ya que su me-
canismo de acción es muy distinto (agonista par-
cial de los receptores serotoninérgicos), siendo muy
bien tolerada por el anciano. Su efecto no se apre-
cia hasta pasadas dos semanas. Las dosis son de 10-
30 mg/día.
En la figura 1 se recoge un algoritmo de uso de los tra-
tamientos de la ansiedad en el anciano según su tipo.
Antidepresivos
Las indicaciones como la potencial respuesta a los an-
tidepresivos en la tercera edad es la misma que en
otras épocas de la vida. Contamos con los mismos
grupos terapéuticos que para otras edades, aunque en
la persona mayor alguno de estos tipos de antidepre-
sivos van a tener algunas especificidades.
Tricíclicos
Aunque su tolerancia sea aceptable, los efectos secun-
darios en el anciano pueden constituir un problema más
relevante. La acción anticolinérgica puede producir des-
de alteraciones cognitivas, con disminución de la me-
moria, hasta cuadros confusionales, como efectos peri-
féricos, sequedad de boca, estreñimiento y retención
urinaria. Otros efectos a tener en cuenta son tanto la se-
dación como la hipotensión, con riesgo de caídas.
Inhibidores selectivos de la recaptación
0,5-1 de serotonina
5-30
5-15 Al igual que en el adulto, se han convertido en los an-
15-45 tidepresivos de primera elección por su fácil manejo
0,5-2 clínico, su eficacia y buena tolerancia con escasos
1,5-6
1-3 efectos secundarios. Aunque en el anciano debería-
5-10 mos tener en cuenta algunas particularidades de este
7,5 grupo farmacológico, como son las interacciones con
20-50 otros fármacos, dado que el anciano suele estar más
0,125-0,250
polimedicado que otros grupos de edad. En la tabla 5
se recogen las interacciones más frecuentes.
En la actualidad contamos con los siguientes inhibi-
dores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS):
fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escita-
lopram y fluvoxamina. Aunque su acción terapéuti-
ca es común a todos y se basa en la activación de las
vías serotoninérgicas, su acción sobre otros recep-
tores es muy distinta, por lo que podemos conside-
rar que no son iguales, y de hecho, en función de
estas diferencias (fig. 2), se puede plantear cambiar
a otro ISRS cuando no exista respuesta con uno de
ellos.
En los ancianos sí se hace más necesario que en el
adulto tener en cuenta los fenómenos de retirada
brusca de los ISRS, debiéndose hacer una supresión
muy escalonada y lenta para evitar las posibles mani-
festaciones de dicho síndrome, que se recogen en la
tabla 6.
Inhibidores de la recaptación de serotonina
y noradrenalina (venlafaxina)
Su mecanismo de acción es similar a los tricíclicos pe-
ro sin presentar los efectos secundarios de éstos. No
es necesario un ajuste de dosis por razones de edad,
ya que se toleran bien dosis de 75 a 225 mg/día en
dosis única (forma retard). Tiene escasas interaccio-
nes con otros fármacos. Entre los posibles efectos ad-
versos hay que tener en cuenta la aparición de náu-
seas, sudoración, vértigo y nerviosismo. En pacientes

Síntomas de ansiedad

Ansiedad aguda Ansiedad persistente Ataque de pánico

Fig. 1. Algoritmo de trata-
miento de trastornos de an-
siedad en el anciano. Toma- Benzodiazepinas Buspirona Antidepresivos
da de: Hales RE, Hilty DA,
Wise MG. A treatment algo-
rithm for the management No respuesta No respuesta No respuesta
of anxiety in primary care Consulta psiquiatría Antidepresivos Consulta psiquiatría
practice. J Clin Psychiatry.
1997;58 Supl 3.

00 Rev Clin Esp. 2005;205(10):513-7 515

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CHAMORRO GARCÍA L. PSICOFÁRMACOS EN EL ANCIANO

TABLA 5
Interacciones farmacológicas de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
(dependientes de las isoenzimas P-450)

Fármaco Causa Consecuencia Recomendación

Antidiabéticos orales Inhibición metabólica Riesgo hipoglucemia Vigilar glucemia

Cimetidina Inhibición metabólica Riesgo intoxicación por ISRS Reducir dosis ISRS
Diltiazen Inhibición metabólica Riesgo toxicidad diltiazen Precaución
Nifedipino Inhibición metabólica Riesgo toxicidad diltiazen Precaución
Propanolol Inhibición metabólica Mayor efecto del bloqueador beta Precaución
Teofilina Inhibición metabólica Riesgo intoxicación teofilina Controlar niveles
Warfarina Inhibición metabólica Mayor efecto anticoagulante Controlar tiempo protrombina
Anticoagulantes orales Inhibición metabólica Mayor efecto anticoagulante Vigilar

ISRS: inhibidores selectivos de recaptación de serotonina.

con hipertensión arterial debe realizarse un control de
la misma por existir riesgo de que se incremente.
Otros antidepresivos de nueva generación
Entre éstos hay que considerar la mirtazapina y la re-
boxetina. La primera presenta un perfil farmacodiná-
mico muy diferente, es antagonista de los receptores
presinápticos alfa-2 adrenérgicos, auto y heterorre-
ceptores; bloquea además los receptores serotoninér-
gicos 5HT-2 y 5-HT-3, lo que evita muchos de los
efectos secundarios de tipo serotoninérgico. Tienen
utilidad en el anciano cuando existen alteraciones del
sueño dada su acción de incremento del sueño pro-
fundo. Su dosis media en el anciano es de 15-30
mg/día.
En cuanto a la reboxetina, es un inhibidor selectivo de
la recaptación de noradrenalina (IRNA), suele ser muy
bien tolerado por el anciano y la dosis está entre 4-8
mg/día, repartida en dos tomas en el desayuno y en
la comida, para evitar la toma de la noche, que podría
alterar el sueño.
Por último, señalar que entre las nuevas indicaciones
de los antidepresivos se deben tener en cuenta los
trastornos de ansiedad de tipo generalizada. Hasta el
momento tres han sido las que han demostrado efi-
cacia ansiolítica en diferentes ensayos clínicos: la ven-
lafaxina, paroxetina y escitalopram.
La venlafaxina es quizás del que existen más estudios.
Las conclusiones de los estudios en adultos (no exis-
ten aún en ancianos) son que constituye una opción
efectiva y bien tolerada para el tratamiento tanto a
corto como a largo plazo de la ansiedad generalizada,
siendo su acción rápida.
En relación con la paroxetina los resultados de los es-
tudios indicaban que mostraba una eficacia significativa
en el tratamiento del trastorno de ansiedad generali-
zada (TAG). Se observaba que la respuesta terapéuti-
ca es mas lenta con paroxetina que con las benzodia-
zepinas.
Por último, existe un ensayo clínico realizado con otro
ISRS, el escitalopram, en el que en una muestra de 252
pacientes con TAG, durante 8 semanas y frente a pla-
cebo, se comprueba que el escitalopram es superior al
placebo en la resolución de los síntomas ansiosos.

Neurolépticos
IRD Con este grupo terapéutico sí hay que tener presente
5HT2C que el anciano es mucho más sensible a sus efectos
IRN
secundarios, y que tiende a producirse una acumula-
1A2 ción en plasma, por lo que se deben utilizar dosis más
bajas que en el adulto. Pueden ser agrupados en dos
3A4 ISRS IRS grandes tipos: convencionales y atípicos. Sus caracte-
rísticas se recogen en la tabla 7.
NO
S
2DS TABLA 6
CY

Síndrome de discontinuación de los inhibidores

P4
C

selectivos de recaptación de serotonina

5
mA

Aparición en las primeras 72 horas tras interrupción brusca

Fig. 2. Antidepresivos inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina (ISRS). IRS: bloqueo recaptación serotonina; IRN:
bloqueo recaptación noradrenalina; IRD: bloqueo recaptación
dopamina; 5HT2C: agonista; mAC: antagonista muscarínico
sigma agonista; NOS, CYP450, 2DS, 3A4, 1A2: inhibición en-
zimática.
de la siguiente clínica: síntomas gatrointestinales, mareos,
síntomas gripales, trastornos del sueño o ansiedad
Suele ser de corta duración, leve y autolimitado
La clínica remite al reinstaurar el tratamiento con ISRS
Se suele evitar o minimizar mediante una disminución gradual
de la dosis del ISRS
ISRS: inhibidores selectivos de recaptación de serotonina.

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CHAMORRO GARCÍA L. PSICOFÁRMACOS EN EL ANCIANO
TABLA 7
Farmacodinámica de los antipsicóticos
Convencionales o típicos (haloperidol, clorpromazina,
levomepromazina, pimozida, tioridazina)
Antagonismo dopaminérgico D2 potente
Antagonismo muscarínico
Antagonismo alfa1 adrenérgico
Antagonismo histaminérgico
Atípicos (risperidona, olanzapina, quietapina, ziprasidona,
aripripazol y clozapina)
Antagonismo dopaminérgico D2 débil
Antagonismo serotoninérgico 5HT2A potente
ISRS: inhibidores selectivos de recaptación de serotonina.
En relación con el uso de los neurolépticos en el an-
ciano existe más controversia que con los demás psi-
cofármacos. Por un lado, las indicaciones de uso en
este grupo de edad son más extensas que en otras
edades, de hecho son los psicofármacos más fre-
cuentemente utilizados en este grupo de edad. Las in-
dicaciones de uso no sólo se limitan a los trastornos
habituales como psicosis esquizofrénica y trastorno
bipolar en fase maníaca, sino que también se destinan
a todo episodio psicótico de base orgánica, en cua-
dros «confusionales» (delirium), en estados de agita-
ción, agresividad, alteraciones de la conducta, sobre
todo las relacionadas con las demencias. Disponemos
en la actualidad de un número creciente de antipsicó-
ticos, lo que amplía la posibilidad de elección en la clí-
nica, aunque también complica la toma de decisiones.
Recientemente se han publicado además algunos
efectos secundarios de riesgo para la población geriá-
trica, que luego describiremos. Por todo ello parece
que se necesitaría algún tipo de consenso entre ex-
pertos que plantearan algunas recomendaciones so-
bre su uso en el anciano.
La primera condición para un buen uso de los anti-
psicóticos entre los pacientes geriátricos es tener
muy claras las indicaciones. En estudios recientes se
ha encontrado un uso desproporcionadamente ele-
vado de antipsicóticos en pacientes ancianos en
comparación con los pacientes menores de 65 años.
Los antipsicóticos suelen ser además los responsa-
bles de la mayoría de las reacciones adversas provo-
cadas por los psicofármacos entre los ancianos. Son,
por tanto, una frecuente fuente de problemas para
los clínicos.
Entre las recomendaciones dadas recientemente por
un grupo de expertos para el empleo de antipsicóti-
cos en pacientes ancianos habría que señalar las si-
guientes:
1) Cuando no se deben emplear antipsicóticos en los
ancianos: no se deben utilizar para tratar el TAG, el
trastorno de angustia, la hipocondría, la depresión
mayor sin síntomas psicóticos, el insomnio u otros
problemas del sueño, la irritabilidad y la hostilidad en
ausencia de un síndrome psiquiátrico grave.
2) Utilización adecuada de antipsicóticos en el anciano:
a) Trastorno confusional agudo (delirium). Utilizar
risperidona a dosis de 0,75-1,75 mg/día durante pe-
ríodos cortos de días. Como segunda opción, quieta-
pina. Haloperidol estaría indicado cuando no se pue-
de utilizar la vía oral.
00
b) Tratamiento de los pacientes con demencia y agi-
tación: se recomienda la monoterapia antipsicótica,
sobre todo en la demencia con agitación y con ideas
delirantes. En cambio no existe un consenso cuando
sólo existe agitación sin ideas delirantes; en este caso
sólo un 60% de los expertos recomiendan el uso
de un antipsicótico. En ambas situaciones se reco-
mienda risperidona 0,5 a 2 mg/día, quietapina 50 a
150 mg/día, olanzapina 5 a 7,5 mg/día y ziprasido-
na 20 a 60 mg/día durante períodos de 3-6 meses.
Recientemente se ha aconsejado que no se utilicen la
risperidona ni la olanzapina en casos de demencia,
sobre todo con factores de riesgo vascular añadidos,
al haberse descrito algunos casos de ancianos con ac-
cidentes vasculares tras su uso.
c) Esquizofrenia: la mayoría de los expertos conside-
ran la risperidona como de primera elección, pero
también puede utilizarse la olanzapina, la ziprasidona
y la quietapina, así como el aripiprazol.
d) Trastornos del humor: se debe asociar a los anti-
depresivos un antipsicótico sólo cuando la depresión
se acompañe de síntomas psicóticos.
3) Aspectos especiales en el empleo de antipsicóti-
cos en los ancianos: deben tenerse en cuenta siempre
las posibles interacciones con otros fármacos. Se de-
ben evitar los antipsicóticos convencionales de poten-
cia baja y media (tioridazina, levomepromazina, clor-
promazina), así como clozapina y ziprasidona en el
tratamiento de pacientes ancianos que tengan pro-
longación del intervalo Q-T. De hecho, en España se
ha retirado recientemente la tioridazina por presentar
como efecto secundario un alargamiento del Q-T. De-
ben evitarse los antipsicóticos convencionales de po-
tencia baja y media, clozapina y olanzapina en pa-
cientes que tengan diabetes mellitus, dislipidemia u
obesidad.
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