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I. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
Código Estudiantil: Sexo: Femenino Masculino
Tipo de T.I. C.C. N° de Documento:
Documento: C.E. Otro: Lugar de Expedición:
Libreta Militar N°: Distrito: Clase: Edad:
Fecha de Nacimiento: DD MM AAAA Lugar:
Nacionalidad: Ocupación:
Dirección Residencia:
Barrio: Ciudad: Teléfono Fijo: Celular:
Correo Electrónico: País o Departamento:
Dirección de Procedencia: Teléfono Fijo:
Seguridad Social: Contributivo Subsidiado Nombre EPS:
Estrato Socioeconómico: Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis
Estado Civil: Casado Soltero Separado Viudo Unión Libre Hijos: Sí No
Número de hijos: Presenta alguna Discapacidad Física: Sí No
Tipo de Discapacidad:
II. INFORMACIÓN DE PRÁCTICAS
II III IV V Seguro Sí
Semestre cursando Actualmente: X
VI VII VIII IX Estudiantil: No
Vacunas Requeridas: Dosis Hepatitis B: 1 2 3 Fiebre Amarilla: Triple Viral:
Toxoide Tetánico: Sarampión y Rubéola: Influenza: Títulos Anticuerpos HB:
Institución donde realiza la Práctica: Fecha de Rotación:
Dirección: Ciudad: Teléfono:
Docente Supervisor de la Práctica Formativa:
III. INFORMACIÓN ACADÉMICA
AÑOS DE AÑO EN QUE
NIVEL DE FORMACIÓN INSTITUCIÓN LUGAR
ESTUDIO TERMINÓ
Secundaria:
Técnico/Tecnológico:
Título Otorgado:
Pregrado:
Título Otorgado:
Post-Grado:
Título Otorgado:
Otros Estudios o Diplomado: Seminarios: Talleres: Cursos: Congresos:
Eventos: Semillero de Investigación: Simposios: Foro: Conferencia:
Dominio de otros Idiomas Sí
¿Cuál?: Habla: Lee: Escribe:
diferentes al Español: No
IV. INFORMACIÓN FAMILIAR
EMPRESA
NOMBRES DE LOS
PROFESIÓN DONDE DIRECCIÓN TELÉFONO/CELULAR
PADRES
LABORA

EMPRESA
NOMBRE DEL ESPOSO (a) PROFESIÓN DONDE DIRECCIÓN TELÉFONO/CELULAR
LABORA
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Arrendada N° de Es usted Cabeza de

Tipo de Vivienda: Propia Sí No
Familiar Hermanos: Hogar:
V. INFORMACIÓN LABORAL (Relacione los últimos empleos que ha tenido).
Empresa: Cargo: Jefe Inmediato:
Dirección: Teléfono:
Empresa: Cargo: Jefe Inmediato:
Dirección: Teléfono:
VI. INFORMACIÓN EXTRACURRICULAR
Rellene enfrente la(s) área(s) de mayor interés como Actividades Extracurriculares en la cual tenga habilidades:
1 Deporte 4 Manualidades 7 Lectura 10 Culinaria
2 Teatro 5 Música 8 Escribir 11 Recreación
3 Pintura 6 Baile 9 Liderazgo 12 Artes Plásticas
* Anexar documentos o certificados. Fecha de diligenciamiento: DD MM AAAA

Firma del Estudiante: Se debe anexar firma digital formato .png o .jpg.

Elaborado por: Diego Angarita Revisado por:

Ajustado por: Claudia Ramírez Aprobado por:
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Soportes de Identificación:

Cédula:
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Carnet Estudiantil
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Soportes Antecedentes Judiciales

Policía Nacional
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Contraloría
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Procuraduría
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Soportes Antecedentes de Vacunación

Carnet de Vacunas
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Soportes Antecedentes de Laboratorio

Examenes de Laboratorio
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Soporte EPS

Certificado EPS
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Soporte de Capacitaciones (Replique la siguiente tabla las veces que sea necesarias para los soportes de
capacitaciones).

Certificado HUEM – Humanización de la Atención en Salud

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Certificado HUEM – Inducción a Colaboradores

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Certificado HUEM – Bioseguridad

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Certificado HUEM – Seguridad del Paciente

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Otras Capacitaciones
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Otras Capacitaciones

Soporte de Notas Académicas

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