Badiu(Tudorache ) Adriana Elena

Master an 1 Kinetoterapie recuperare si reeducare

Motrica

Kinetoterapia in afectiunile respiratorii

Diagnosticul clinic al afecţiunilor respiratorii

Trebuie să depistate semnele clinice şi simptomele folosind atât examenul clinic (cu şi fără aparatură)
cât şi examenul funcţional (spirometria, radioscopia, pneumotahografia), precum şi teste specifice.
Obiectivele operaţionale

1. Să identifice simptomele clinice, pe baza cărora să structureze programul kinetoterapeutic;

2. Să stabilească diagnosticul funcţional în funcţie de zgomotele respiratorii prezente;

3. Să interpreteze spirometria şi în funcţie de datele obţinute să structureze proramul de recuperare.

Simptomele funcţionale care exprimă o suferinţă a aparatului respirator sunt: durerea toracică;
dispneea; tusea; expectoraţia. Durerea toracică rezultă din participarea pleurei la diferite procese
pulmonare sau datorită iritaţiei nervilor intercostali. Prezentând diferite aspecte clinice, în funcţie de
cauza şi de sensibilitatea bolnavului, trebuie printr-o anamneză să-i determinăm modul de debut,
intensitatea durerii, sediul şi caracteristicile sale, evoluţia cauzele declanşatoare, circumstanţele de
apariţie şi semnele asociate durerii. Vor trebui cercetate reacţiile bolnavului la manevrele de provocare
a durerii cum ar fi: mişcări respirat orii profunde; presiunea la nivelul regiunii dureroase; mişcări ale
coloanei vertebrale.

Durerea de origine respiratorie de intensitate mare care se însoţeşte de greutate în respiraţie este
denumită junghi. Acest junghi se accentuează prin tuse sau la presiunea regiunii dureroase. Se întâlneşte
în: pneumonii, pneumotorax, pleurezii. În pneumonii, junghiul este violent, cu sediul în regiunea
anteromediană toracică, atenuându-se şi dispărând în 2-3 zile. La copii sediul junghiului poate fi
abdominal simulând o afecţiune abdominală, fapt ce pretează la confuzii grave de diagnostic şi la măsuri
terapeutice greşite. În cancerul bronho-pulmonar, durerea este foarte violentă şi nu cedează la calmante
obişnuite. În pleurezii, în faza iniţială, junghiul are caracter difuz şi nu permite bolnavului să stea culcat
pe partea afectată. Când boala 24 2 5 evoluează şi se constituie colecţia pleurală, aceasta împiedecă
frecarea foitelor pleurale şi junghiul creşte în intensitate. Durerea poate lipsi în afecţiunile bronşice, în
bolile pulmonare cronice, în leziuni pulmonare localizate profund. Durerea pleurotoracică se însoţeşte şi
de alte simptome ale aparatului respirator: tuse, expectoraţii, dispnee. Importanţa durerii în cadrul
diagnosticării afecţiunilor respiratorii este relativă dacă ţinem seama de faptul că şi suferinţele altor
organe din torace şi abdomen (afecţiuni ale mediastinului, coloanei vertebrale, diafragmatice, hepatice)
pot prezenta acest simptom. Coexistenţa acestei dureri cu alte semne funcţionale respiratorii,
antecedentele bolnavului, asocierea semnelor obiective şi a examenelor paraclinice vin să pună
diagnosticul de afecţiune a aparatului respirator.

Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcţional care se traduce subiectiv prin
senzaţia de sufocare sau lipsă de aer, iar obiectiv prin modificarea ritmului respirator şi uneori cianoza
tegumentelor. Cauzele şi mecanismele care produc dispneea se pot grupa în patru categorii: cauze care
împiedecă ventilaţia pulmonară: obliterarea parţială a căilor respiratorii, în cazul polipilor nazofaringieni,
în tumorile laringiene sau prezenţa corpilor străini; constricţia bronhiilor în criza de astmă; reducerea
suprafeţei respiratorii prin compresia exercitată de o colecţie pleurală asupra plămânului, precum şi prin
înlocuirea unei porţiuni mari de ţesut pulmonar de către tumori, infiltrate, inflamaţii; alterarea dinamicii
respiratorii: fracturi de coaste, nevralgii intercostale sau paralizia diafragmului. cauze care alterează
compoziţia sângelui circulant sunt: anemiile grave; intoxicaţiile cu monoxid de carbon; stările de acidoză.

În cursul anemiilor grave are loc scăderea cantităţii de hemoglobină care va produce o tulburare a
oxigenării sângelui. Ca şi consecinţă va apărea dispneea şi creşterea frecvenţei respiratorii. În
intoxicaţiile cu monoxid de carbon, o parte din hemoglobină se uneşte cu CO şi formează un compus
relativ stabil carboxihemoglobina. Din cauza scăderii cantităţii de hemoglobină se produce hipoxemie
care va determina dispnee. În stările de acidoză din coma diabetică, de exemplu, are loc o excitaţie a
centrului respirator pe cale umorală, apărând o respiraţie profundă, accelerată şi neregulată. cauzele de
origine nervoasă se datorează unei atingeri severe a centrului respirator printr-un proces direct în:
tumori, hemoragii cerebrale; printr-un proces umoral în intoxicaţii sau prin mecanism neuro – reflex.
cauze care tulbură circulaţia pulmonară vor fi determinate de afectarea cordului în: stenoza mitrală,
pericardită, insuficienţă cardiacă. Ele vor determina o stază în circulaţia mică. 25 Autor: Lector Univ. drd.
Ochiană Gabriela Din punctul de vedere al ritmului respirator dispneea are trei aspecte: dispneea cu
accelerarea mişcărilor respiratorii; dispneea cu rărirea mişcărilor respiratorii; dispneea cu a mişcări
respiratorii dezordonate, aritmice. Dispneea cu accelerarea mişcărilor respiratorii se numeşte polipnee
sau tahipnee, numărul respiraţiilor creşte de la 16-18ţmin. la 5o-6oţmin. cu cât polipneea este mai
pronunţată cu atât amplitudinea mişcărilor respiratorii este mai mică, respiraţia devenind superficială.

Dispneea cu rărirea mişcărilor respiratorii sau bradipneea se datoreşte existenţei unui obstacol care
împiedecă pătrunderea aerului sau expulzia lui din plămâni. Când este împiedecată pătrunderea lui în
plămâni apare bradipneea inspiratorie datorită micşorării calibrului căilor respiratorii superioare, în cazul
corpilor străini, edemului laringean sau tumori. Dacă este împiedecată expulzia aerului apare bradipneea
de expir care se întâlneşte în bronşita cronică, astmul bronşic, emfizemul pulmonar. Dispneea cu a
mişcări respiratorii dezordonate, aritmice se datorează unei tulburări funcţionale la nivelul centrului
respirator bulbar sau de la nivelul centrilor cerebrali. În astfel de cazuri, mişcările respiratorii prezintă
modificări în frecvenţă, ritm şi amplitudine. Tusea este un simptom frecvent al suferinţei aparatului
respirator dar poate avea şi origini extrarespiratorii. Se produce printr-o respiraţie modificată, voluntară
sau reflexă, care cuprinde trei timpi succesivi: inspiraţie profundă; închiderea glotei şi punerea sub
tensiune a aerului inspirat; explozie bruscă, violentă cu deschiderea brutală a orificiului glotei şi un
zgomot caracteristic. Tusea de origine respiratorie reprezintă o reacţie de apărare care are drept scop
eliminarea unor secreţii patologice: exudat, puroi, sânge de la nivelul arcului traheobronhopulmonar
precum şi a unor corpi străini inhalată. Prin eliminarea acestor produse patologice se împiedecă
coborârea infecţiei şi se menţine permeabilitatea căilor respiratorii. Tusea este un act reflex produs de
excitarea zonelor reflexogene situate la nivelul laringelui, a bifurcaţiei traheei şi a bronhiilor mari. Se
descriu mai multe aspecte clinice ale tusei: Tusea umedă sau productivă are un caracter hârcâit datorită
aglomerării secreţiilor în căile respiratorii. Se întâlnesc în special în boli ale bronhiilor şi pulmonare.

Tusea uscată este scurtă repetată, are un timbru aspru, oboseşte bolnavul producându-i insomnii. Se
întâlneşte în afecţiuni pleurale, tumori, tuberculoză incipientă. Tusea voalată este o tuse stinsă sau
răguşită şi se întâlneşte în boli care afectează corzile vocale, laringite, tumori sau bolnav extenuat. Tusea
emetizantă este cea care prin efortul de tuse duce la vărsături. Apar în tusea convulsivă, tuberculoză
pulmonară, cancer pulmonar. 26 2 7 Expectoraţia reprezintă eliminarea pe gură în timpul tusei a
secreţiilor patologice acumulate în căile respiratorii, iar produsul ei se numeşte spută. Sputa este
compusă din secreţia patologică, de obicei de origine bronşică sau pulmonară, corpi străini şi produşi de
descompunere a ţesutului pulmonar, salivă, secreţii nazale. Are o mare valoare de diagnostic în funcţie
de aspectul ei. Astfel, o spută ruginie caracterizează pneumonii cu pneumococ, în timp ce o spută în
cantitate mare şi care se stratifică pledează pentru o supuraţie bronho-pulmonară. Aspectul sputei este
diferit: Spută mucoasă, incoloră, transparentă, aderentă de vasul în care se colectează. Conţine mucus
secretat de căile respiratorii şi este întâlnită în bronşite acute, astmă bronşic, pneumonii. Spută seroasă,
spumoasă, aderentă, cu aspect alb – rozat şi este caracteristică edemului pulmonar acut. Spută
seromucopurulentă se întâlneşte în supuraţiile pulmonare, recoltată într-un vas dispunându-se în 3-4
straturi, care la suprafaţă sunt: un strat spumos aerat, un strat mucopurulent, un strat mucos, un strat
purulent.

Spută purulentă are aspect cremos, culoare galben-verzuie şi apare în abcesul pulmonar, colecţii
pleurale. Sputa sangvinolentă conţine sânge, apare în pneumonia gripată, în cancerul pulmonar, în
abcesul pulmonar, bronşiectazii. În abcesul pulmonar şi în gangrene pulmonare sputa poate avea miros
fetid. Cantitatea sputei depinde de intensitatea procesului inflamator şi de puterea cu care se execută
tusea. Cantitatea poate fi redusă sau poate ajunge la 3oo-5oo mlţ24h. Simptomele fizice se încadrează
în examenul obiectiv al aparatului respirator. Metodele de investigare clinică constau în: inspecţie
palpare percuţie auscultaţie Inspecţia – începe odată cu interogatoriul, în cursul căruia medicul poate
culege observaţii de mare utilitate diagnostică privind faciesul bolnavului (emaciere, cianoză, paloare,
edem), caracterul respiraţiei (dispnee, cornaj, şuierături bronşice), aspectul mâinilor (degete hipocratice,
cianoză) etc. Inspecţia toracelui va completa observaţiile iniţiale cu date noi privind morfologia generală
a cutiei toracice, aspectul tegumntelor, dinamica respiratorie, date capabile să orienteze, uneori în chip
hotărâtor, examinările ulterioare Palparea Cercetarea palpatorie a transmisiei vibraţiilor vocale la
peretele toracic informează asupra conductibilităţii acustice a mediului ce separă laringele (sursa
vibraţiilor) de tegumentele toracelui. Augmentarea vibraţiilor indică ameliorarea conductibilităţii prin
densificarea parenchimului pulmonar, la care se poate asocia prezenţa unui spaţiu de rezonanţă
(cavitate în ţesutul densificat). Dimpotrivă, diminuarea sau suprimarea vibraţiilor vocale indică fie
interpunerea unui strat lichidian sau gazos pleural, fie blocarea căilor bronşice (obstrucţie bronşică.
 Explorarea vibraţiilor vocale trebuie făcută comparativ, pe regiuni strict simetrice şi cu o tehnică
identică. Această precauţie este indispensabilă, deoarece transmisia normală este supusă la mari variaţii
individuale, în funcţie de grosimea părţilor moi (panicul adipos şi musculatură) şi de caracterul vibraţiilor
laringiene (tonalitate şi intensitate). Percuţia Încă mai riguroasă trebuie să fie tehnica explorării în cazul
percuţiei ale cărei rezultate pot fi cu uşurinţă falsificate de o poziţie defectuoasă a toracelui, de
contracţia musculaturii regiunii explorate, de compararea unor teritorii nesimetrice, de variaţiile în
intensitate a percuţiei.

Percuţia informează asupra însuşirilor de mediu generator de vibraţii (induse prin percuţie) al
ţesuturilor intratoracice. Prezenţa aerului în parenchimul pulmonar determină sonoritatea percutoare
normală a toracelui. Densificarea parţială sau totală a ţesutului pulmonar (exsudat, fibroză) se
manifestă, pe măsura diminuării cantităţii de aer în teritoriul explorat, prin scăderea intensităţii,
ridicarea tonalităţii şi scurtarea sunetului de percuţie, modificări care marchează trecerea, prin
submatite, către matitatea percutoare. Dimpotrivă, creşterea conţinutului aerian pulmonar determină
intensificarea sunetului de percuţie şi prelungirea lui (hipersonoritate percutoare), cu o tonalitate gravă
(timpanism) sau înaltă, în funcţie de starea de tensiune sub care se află aerul în plămân. Auscultaţia La
individul normal, auscultaţia plămânului permite perceperea murmurului vezicular care rezultă din
suprapunerea zgomotului glotic (estompat) şi a zgomotului vezicular (intens), ambele având ca sursă
zonele de stenoză fiziologică a căilor respiratorii (larigo-traheală şi bronho-alveolară). La nivelul traheei
(anterior şi posterior) se percepe exclusiv zgomotul glotic cu caracter de suflu tubar intens. Transmiterea
la perete a murmurului vezicular este îngreuiată sau suprimată prin obstrucţia bronşică, interpunerea
lichidiană sau gazoasă pleurală, ca şi prin umplerea cu exsudat a spaţiului bronşiolo-alveolar.

Condensările pulmonare dense determină o bună transmisie a zgomotului glotic (suflu tubar),
atenuată uneori de prezenţa unui exsudat lichidian în pleură (suflu pleuretic dulce, îndepărtat) sau
modificat de prezenţa unei cavităţi (suflu cavitar cu tonalitate joasă şi timbru caracteristic). Uneori,
pungile gazoase sau pulmonare, făcând oficiul de cutie de rezonanţă, conferă suflului glotic un caracter
amforo-metalic. Zgomotele supraadăugate au, în majoritatea cazurilor, o semnificaţie patologică.
Ralurile ronflante şi sibilante semnalează prezenţa secreţiilor inflamatoare în bronhiile de calibru mare
sau mijlociu. Ralurile crepitante indică prezenţa unui exsudat alveolar compact (fibrinos). Ralurile umede
(subcrepitante sau buloase) sunt provocate de prezenţa secreţiilor lichide din bronhiole. În vecinătatea
unei caverne, ralurile sunt răsunătoare, cu timbru muzical (raluri consonante), iar la nivelul cavităţilor
gazoase mari, acestea pot lua un timbru amforo-metalic. După tuse se pot percepe cracmente, uscate
sau umede, semnalând przenţa unui focar limitat de ramoliţie parenchimatoasă. 28 2 9 Auscultaţia tusei
- este un timp esenţial al examenului fizic, inspiraţia care urmează tusei fiind momentul optim pentru
perceperea auscultatorie a rarurilor. Vocea este obişnuit percepută ca un murmur confuz şi îndepărtat.
În densificările pulmonare, ea se transmite mult mai intens (bronhofonie), intens şi dinstinct
(pectorilocvie) sau chiar distinct în vorbirea şoptită (pectoriilocvie afonă). Timbrul de voce de capră
(egofonie) este caracteristic exudatelor pleurare lichidiene, care însoţesc condensări pulmonare.
Frecăturile pleurale, uneori fine şi greu de diferenţiat de zgomotele bronho-alveolare superficiale,
alteori groase şi foarte caracteristice (scârţiit de paşi pe zăpadă), indică prezenţa exsudatelor solide,
fibrinoase, în spaţiul pleural. Datele analitice culese cu ajutorul examenului fizic se grupează, în funcţie
de substratul patologic pe care îl exteriorizează, în câteva sindroame fizice, caracterizând densificarea
parenchimului pulmonar, prezenţa cavităţilor pulmonare, a revărsatelor pleurale lichidiene sau gazoase
şi a stării inflamatoare sau obstructive a sistemului bronşic. Dată fiind importanţa lor diagnostică, aceste
sindroame sunt prezentate separat.

Evaluarea clinico-funcţională a aparatului respirator.

Evaluarea funcţiei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea afecţiunilor respiratorii ci
şi pentru alcătuirea programelor recuperatorii şi pentru aprecierea rezultatelor obţinute. În general, se
acceptă ca sinonim termenii de evaluare şi testare atunci când vorbim de diagnosticarea stării
funcţionale a unui organ sau aparat în totalitate. Evaluarea sau testarea funcţiei respiratorii beneficiază
de metode complexe şi mai numeroase comparativ cu posibilităţile de testare a funcţiilor altor aparate şi
sisteme. Un număr foarte redus de bolnavi pot însă beneficia de o explorare funcţională completă a
aparatului respirator. În lipsa ei, câteva teste simple, cu aparatură la îndemână pot da elemente de bază
pentru stabilirea tipului şi gradului disfuncţiei respiratorii şi în consecinţă orientarea programelor de
recuperare.

Tratamentul afecţiunilor respiratorii prin alte mijloace terapeutice 4.1. Scopul unităţii de curs
Cunoaşterea tuturor mijloacelor kinetoterapeutice necesare structurării unui program eficient în
recuperarea bolnavilor cu sindroame restrictive, obstructive şi mixte 4.2. Obiective operaţionale 1.
Însuşirea rolului important al aerosolilor pentru fluidifacarea secreţiilor bonşice 2. Cunoa;terea
obiectivelor ce trebuiec urmărite în recuperare, precum şi a metodelor şi mijloacelor ce duc la atingerea
obiectivelor propuse 3. Structurarea unui program kinetoterapeutic complex, corect şi metodic I.
Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers, bifazic, având o fază
dispersă, lichidă sau solidă, într-un mediu de difuziune gazoasă. În aerosolul terapeutic, particula
dispersată trebuie să aibă dimensiuni mai mici de 2o niu. Proprietăţile fizice ale aerosolilor sunt
importante pentru răspunsurile fiziologice sau terapeutice pe care le induce. Dispersia reprezintă
proprietatea principală a aerosolului care defineşte această stare fizică a materiei. Prin dispersia foarte
mare materia capătă noi proprietăţi fizico-chimice. Dispersia aduce o creştere anormală de suprafaţă a
substanţei active aerosolizate. Vizibilitatea aerosolilor este în funcţie de mărimea particulelor dar şi de
numărul lor. Vizibilitatea optimă se obţine când diametrul particulelor se află în domeniul lungimii de
undă a luminii. Pe măsură ce diametrul particulelor se depărtează de la lungimea de undă a spectrului
luminii, vizibilitatea lor diminuă. Mişcarea aerosolului este în funcţie de inerţia câştigată odată cu fluxul
de aer la ieşirea din pulverizator. În cazul în care fluxul de aerosoli se izbeşte de un obstacol sau este
nevoit să-şi schimbe brusc direcţia, particulele de aer, deşi cu suficientă inerţie, nu vor mai urma
curentul de aer. Acest fapt este important pentru retenţia aerosolilor în căile respiratorii. În cazul
particulelor foarte mici şi a moleculelor gazoase, mişcarea particulelor se face prin difuziune din aproape
în aproape, nefiind influenţate de obstacole, putând trece chiar printr-un strat subţire de lichid. Aceste
particule mici pătrund în căile profunde. Încărcarea electrică a particulei de aerosoli este încă o
problemă controversată. Încărcarea electrică a particulei de aerosolizate poartă numele de fenomen
lenar, dar sarcina electrică este atât de mică încât practic puţini consideră că aerosolii sunt neutri.
Pentru a se furniza aerosoli cu încărcare electrică înaltă, se utilizează cel mai frecvent descărcarea
curentului continuu de înaltă tensiune furnizat de un redresor. 63 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană
Gabriela 4.3. Aerosolul terapeutic Există două principale domenii de utilizare clinică a aerosolului. 1. În
scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea hiperactivităţii bronşice şi
testul de provocare pentru depistarea stării de alergie la diverşi alergeni. 2. În scop terapeutic pentru
tratarea afecţiunilor căilor respiratorii superioare şi inferioare. Un aspect particular este utilizarea
aerosolului în tratamentul unor afecţiuni pulmonare. Orice boală bronho-pulmonară, cu excepţia
afecţiunilor pleurale, poate beneficia de aerosoloterapie. În această categorie se încadrează atât bolile
acute cât şi cele cronice. Aerosolul terapeutic reprezintă metoda de administrare pe cale inhalatorie a
unor substanţe active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie şi care se adresează
unor stări patologice ale căilor respiratorii superioare şi inferioare. Substanţele active folosite prin
terapia prin inhalaţii ar trebui să aibă următoarele condiţii: să aibă un efect local şi farmacologic bine
dovedit; să nu fie toxice şi să nu fie iritante pentru mucoasa respiratorie; să fie solubile în apă; să aibă un
pH neutru; să poată fi pulverizate; să nu se degradeze repede în contact cu aerul; să nu producă alergii;
să aibă o absorbţie cât mai slabă pentru a avea o acţiune locală cât mai prelungită; să aibă efecte
secundare cât mai redusă. Aerosolul terapeutic în bolile bronho-pulmonare are ca scop principal
refacerea aparatului mucociliar afectat de boală. În acest fel se redă plămânului unul din cele mai
importate mijloce de autoapărare. 4.4. Kinetoterapia în recuperarea bolnavilor cu afecţiuni respiratorii
În cadrul metodologiei de recuperare funcţională a deficienţilor respiratori, kinetoterapia reprezintă
metoda de bază, indiferent de boală, de stadiul sau tipul disfuncţional. Nu numai că se adresează direct
celor mai importante verigi fiziopatologice ale bolii respiratorii, dar reprezintă o terapie de permanenţă
şi de "domiciliu", pa care bolnavul şi-o poate aplica cu succes oriunde s-ar găsi: la serviciu, pe stradă etc.
În cadrul kinetoterapiei respiratorii includem următoarele metode pe care le putem considera în acelaşi
timp şi etape sau obiective majore folosite în recuperarea bolnavilor respiratori I. Relaxarea II.
Posturarea III.Gimnastica corectoare IV. Gimnastica respiratorie propriu-zisă sau reeducarea respiratorie
64 6 5 V. Antrenamentul la efort dozat VI. Educarea tusei VII. Educarea vorbitului VIII. Terapia
ocupaţională 4.4.1. Relaxarea Expresia de "relaxare" este astăzi foarte frecvent utilizată atât de corpul
medico-sanitar, cât şi de marele public, dar din păcate este puţin aplicată şi mai ales incorect aplicată.
Relaxarea a devenit o metodă de mare valoare, utilizabilă în profilaxia bolilor ca şi tratarea sau
recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare. Pentru pacientul
bronhopulmonar relaxarea devine o metodă terapeutică de mare importanţă, uneori de neînlocuit. Iată
justificarea indicaţiilor ei: a) înlătură o serie de condiţii inhibitorii care perturbă comanda ventilatorie; b)
reechilibrează tonusul muscular general şi al musculaturii respiratorii în special, reinstaurând eutonia
(reglarea tonică armonioasă), în contrast cu paratonia bolnavului respirator (starea dereglată de hiper
sau hipotonie musculară); c) reprezintă singura metodă de abordare a verigii fiziopatologice integrative,
a aşa-numitei "stări de tensiune inadecvată", cum numeşte Campbel dispneea bronhopulmonarului; d)
scade cererea de O2 a organismului, ca şi producţia de CO2. Anxietatea şi tensiunea crescută musculară
determină consum de O2 şi producere de CO2 crescute; e) poate reprezenta, la unii astmatici, o reală
terapie pentru prevenirea şi oprirea crizelor paroxistice, diminuând nevoia de simpatomimetice,
deoarece se ştie că hiperreactivitatea emoţională este un stimul pentru bronhospasm, dispnee şi tuse; f)
îmbunătăţeşte starea psihoemoţională a bolnavului, fiind indisolubil legată de psihoterapie. Prin
generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de
echilibru revine la starea de echilibru iniţială sau la o altă stare de echilibru. Noţiunea de relaxare pe
care o abordăm aici, capătă valenţe mai complexe. Ea este în acelaşi timp un proces organic şi unul
psihologic sau, altfel exprimat, este un proces psihosomatic cu valoare terapeutică. Toate tehnicile de
relaxare au plecat, conştient sau inconştient, de la legătura indisolubilă care există între psihic şi
paratonie. R. Grzesiak, explicând tehnica de relaxare a lui Wolpe, inhibiţia reciprocă, arată că o relaxare
musculară perfectă este incompatibilă cu starea de anxietate. De aceea, relaxarea trebuie considerată ca
"un proces autonom vizând o reglare tonico-emoţională optimală". S-au descris 2 tipuri metodologice de
relaxare: A. Relaxarea "extrinsecă", în care rezolvarea stării de tensiune este mediată de un factor extern
pacientului, ceea ce creează o stare 65 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela de dependenţă a
acestuia de factorul extern. În această categorie intră: 1. Terapia medicamentoasă (timoleptice,
sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.); 2. Masajul sedativ, miorelaxant; 3. Aparatura relaxatoare (
masa sau fotoliul vibrant etc.); 4. Hipnoza. După cum se vede, toate sunt metode utilizate în practica
medicală, în funcţie de specialitatea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziţia pasivă pe
care o are pacientul faţă de terapia relaxatoare, ceea ce şi face să nu se producă de fapt o adevărată
relaxare. Hipnoza, din acest punct de vedere, prezentând particularitatea de a induce relaxarea dar
printr-o cale parafiziologică. B. Relaxarea "intrinsecă" este astăzi considerată ca singura capabilă să
inducă o adevărată relaxare. Subiectul îşi execută el însuşi relaxarea, este autonom, chiar dacă un
instructor îi dirijează şedinţele de relaxare până la învăţarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen
de relaxare se asigură acea inhibiţie reciprocă, psihic = muşchi, de care vorbea Wolpe. Există 3 mari
curente (şcoli) care realizează autorelaxarea. 1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen
(Japonia), Soufis (Iran), toate având origine comună. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai
perfect şi complet, dar se învaţă încet, în luni şi chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puţin un
mijloc terapeutic, cât mai mult unul profilactic. 2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson şi
care are la bază relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune
(contracţie) musculară, în antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare). Se vor executa deci, după o
anumită tehnică contracţii - decontracţii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracţia trebuie să aibă
forţa 3 din "testingul"-ul muscular, adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat antigravitaţional.
Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea "că de-abia o poate executa". Progresiunea
constă în realizarea mentală a efortului de ridicare, desprinzând tot mai puţin segmentul de planul
patului, până când practic nu-l mai desprinde deloc decât mental. Decontractarea se face printr-o
concentrare maximă de relaxare, care determină căderea liberă a segmentului sub imaginea "de
eliberare, de cădere". Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracţie - relaxare) este deosebit de
importantă. Se inspiră pe contacţie, se expiră pe faza de relaxare. Tehnica de lucru. Pacientul în decubit
dorsal, capul pe o pernă mică, genunchii uşor flectaţi sprijiniţi pe un sul, membrele superioare
îndepărtate de trunchi (abducţie de cca. 3o grade), palmele pe pat. Se recomandă ca pacientul să
primească cât mai puţine excitaţii din mediul înconjurător (zgomot, lumină puternică, mirosuri etc.)
{edinţa se desfăşoară în 3 timpi: a) Prologul respirator. Timp de 2-4 minute, pacientul va respira amplu,
liniştit, concentrându-se pe dirijarea respiraţiei. Dacă el este 66 6 7 dispneic, se renunţă la acest prolog
respirator până când pacientul va învăţa tehnica respiratorie. Prologul repirator determină
hiperventilaţie şi odată cu ea o alcaloză generatoare de o stare euforizantă. La subiecţii cu tetanie
latentă, se evită această alcaloză. Hiperventilaţia permite păstrarea unei apnee ulterioare din timpul
fazei de contracţie. Prologul respirator, la unii pacienţi, poate reprezenta el însuşi modalitate de relaxare
- subiectul simţind o senzaţie de "greutate" a corpului. În acest caz, pacierntul va fi instruit ca în inspir
să-şi imagineze că devine uşor iar când expiră că devine "greu", ca şi cum corpul se înfundă în pat sau
patul "împinge în corp". b) Antrenamentul propriu-zis. Începe cu membrul superior drept, apoi cel stâng,
apoi ambele. Inspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat încet până când degetele
(mâna este "căzută" cu flexia pumnului) se deaşează de pat. Se menţine această poziţie cu apnee de
15"-3o" concentrându-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un
"ouf" pronunţat cu expirul se abandonează membrul superior lăsându-l să cadă. Se caută să se intuiască
nouă senzaţie "liniştea totală cinetică" din membru, comparativ cu starea de contracţie din faza
anterioară. Timp de 1 minut se respiră rar şi amplu, comparând mental senzaţiile diferite din timpul
celor 2 faze ale exerciţiului, apoi se repetă. În general, se începe cu 2-3 exerciţii pentru fiecare membru
superior, apoi 2-3 exerciţii cu ambele simultan. Se trece la membrele inferioare, unul, apoi celălalt apoi
ambele. Fără a ridica talonul de pe pat, se desprinde spaţiul popliteu de sulul de sprijin, genunchiul este
deci ridicat şi dus spre linia mediană cu uşoară rotaţie internă (flexie-adducţie-rotaţie internă). Relaxarea
bruscă cu expirul. Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. În inspir, se
desprinde spatele de pat, lordozându-se (mai mult imaginativ decât real), apoi cu expirul dăm senzaţia
"prăbuşirii" pe pat cu aplatizare lombară. Membrele şi trunchiul sunt principalele segmente care intră în
schema tip, dar pot fi abordate în mod specific şi alte grupe musculare, având grijă doar de poziţionarea
corpului, în aşa fel ca faza de contracţie a grupului să se facă pe "testing" 3 (antigravitaţional). În
progresia exerciţiilor pentru un membru întreg se recomandă începerea relaxării de la rădăcina
membrului spre periferia lui, după tehnica H. Auge, Alţi autori preconizează ca sensul exerciţiilor să fie
invers (Wintrebert). Toată şedinţa durează cca. 3o' - 4o'. În cazul în care există dureri articulare sau
pacientul a fost operat pe torace recent, în cazul în care pacientul este foarte dispneic şi nu poate
performa o apnee suficientă, se indică tehnica "Jacobson inversat". Postura este aceeaşi. Faza de
contracţie este însă izometrică, de scurtă durată (5 secunde), când în apnee pacientul presează cu
membrul respectiv cât poate de tare în pat, apoi brusc opreşte acest efort. În rest, alternanţele sunt
acelaşi ca în tehnica clasică. 67 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela Pentru bolnavii respiratori, la
care ne interesează în mod deosebit relaxarea umerilor şi musculaturii gâtului, se recomandă aşanumita
"relaxare pendulară". Pacientul stă pe un scaun având spătarul acestuia sub axilă, trunchiul rezemându-
se din lateral de spătar, iar membrul superior atârnând liber în afara spătarului. Se execută o antepulsie
lentă până la orizontală, se menţine aşa câteva secunde, apoi brusc, se relaxează, braţul cade liber ca un
pendul fiind lăsat să oscileze. c) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare şi constă
în reîntoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaţionale necesare ortostatismului.
Dacă şedinţa a fost executată bine, este necesară o perioadă de tranziţie ("revenirea") din starea de
relaxare la starea de tonus obişnuit muscular. Se cere subiectului să strângă pleoapele, pumnii, să
execute o grimasă, să se întindă, toate acestea în cadrul unui inspir, repetându-le în câteve serii. După
aceasta se va ridica din pat. Metoda Jacobson este simplă, uşor de înţeles de pacient, poate fi integrată
într-un program complex kinetoterapeutic, dar ea se adresează numai paratoniei musculaturii striate
voluntare, nu şi paratoniei viscerale. Fiind o metodă mai mult periferică, impactul între muşchi şi psihic
este redus. 3. Curentul psihologic. Preconizează, în vederea relaxării, tehnici de tip "central", care induc,
prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferică, influenţând inclusiv paratonia viscerală. De
fapt, aceste tehnici fac parte din metodologia psihoterapiei. Au mai fost descrise o serie de alte
modalităţi de a realiza relaxarea musculară generală sau numai a toracelui şi umerilor, cunoscută fiind
atitudinea caracteristică a bolnavului dispneic respirator: umerii ridicaţi şi împinşi înainte, gâtul pare
scurtat, toracele superior ridicat, globulos, cu hipertonia muşchilor. S-a preconizat, astfel, gimnastica
ritmică artistică sau, după metoda E. Gindler şi H. Stolze, o gimnastică colectivă cu mişcări absolut libere,
neimpuse, din diverse poziţii, cu autourmărirea propriei respiraţii. S-ar obţine o "conştientizare" a
echilibrului muscular, a posturii corpulu, a stărilor de tensiune musculară. Această metodă este relativ
răspândită în special în Germania (H. Edel, K. Lubeke). Există şi metode mai simple. Astfel, I. Parrow
recomandă ca pacientul să stea absolut nemişcat în pat timp de 2o minute, respirând cât mai neforţat,
expirând cu pronunţarea unui "ş" sau "pfff" etc. Cu timpul, această şedinţă atrage automat relaxarea
musculară generală. A. Maccagno propune o metodă mai rapidă. Bolnavul, în decubit dorsal, cu pernă
sub genunchi şi sub cap (poziţie de relaxare), se "întinde" maximum posibil cu mâinile în sus pe lângă
cap şi cu membrele inferioare de asemenea întinse. Apoi se relaxează şi din nou "se întinde" etc

Posturarea Observând bolnavii bronhopulmonari, se constată că, intuitiv, unii dintre aceştia adoptă în
anumite momente mai dificile (criză de dispnee, chinte de tuse) unele poziţii particulare ale trunchiului
şi chiar ale întregului corp, poziţii care le uşurează starea de disconfort respirator. Postuarea are un rol
mare în cadrul tratamentului unui pacient respirator, indiferent de gravitatea stării clinice, de la
dispneici de gradul V, care nu pot părăsi patul, până la bolnavul care încă îşi continuă munca obişnuită.
De fapt există 2 mari categorii de posturi. 69 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela Posturile
relaxante şi facilitatoare ale respiraţiei Aşa cum a demonstrat H. Heckscher, o respiraţie corectă nu se
poate concepe decât dintr-o pozţie relaxată, care nu provoacă disinergii musculare. Julius Parow, în
cartea sa asupra "Terapiei respiratori funcţionale", arată că postura corectă repiratorie cuprinde întreg
corpul inclusiv capul - bazinul, membrele şi coloana vertebrală care, deşi nu participă la mecanismul
ventilator, poziţia şi forma lor influenţează prin musculatura intersegmentară poziţia şi echilibrul toraco-
abdominal, elementul motor al respiraţiei. Nu trebuie uitat că mulţi din muşchii respiratori sunt în
acelaşi timp muşchii posturii, alterarea posturii trunchiului putând duce la tulburarea ventilaţiei, după
cum o ventilaţie deficitară se va răsfrânge asupra posturii. Totuşi trebuie să facem o distincţie între
postura corectă pentru o respiraţie normală, pe care gimnastica profilactică sau corectivă tinde să o
realizeze şi postura facilitatoare respiratorie a dispneicului, respectiv posturile relaxante. Iată un
exemplu. În ortostatism, postura corectă este cu capul drept; braţele atârnă simetric pe lângă corp;
trunchiul în ax; coloana dreaptă, cât mai întinsă; abdomenul retras la planul trunchiului şi bazinului;
membrele inferioare întinse (genunchii întinşi). Centrul de gravitate cade în mijlocul poligonului
picioarelor. Totul cât mai deconectat. Pentru marele dispneic în criză, poziţia în ortostatism facilitatoare
este: spatele rezemat de perete; coloana uşor cifozată; trunchiul uşor aplecat în faţă; umerii "căzuţi" cu
membrele superioare care atârnă în faţa corpului; membrele inferioare uşor flectate din genunchi.
Această poziţie relaxează abdomenul, permiţând o respiraţie abdominală mai uşoară. Tot în ortostatism
o altă poziţie facilitatorie este cu trunchiuluşor flectat, capul sprijinit pe antebraţe (fig. 9), sau cu
trunchiul sprijinit pe un plan mai ridicat(masă), cu flexia trunchiului şi sprijin pe antebraţe. (fig. 10) fig. 9
fig 10 poziţii facilitatorii ale respiraţiei în ortostatism În pat, se prescriu o serie de poziţii relaxante, cum
ar fi: - Decubitul dorsal cu partea rabatabilă de la capul patului ridicată la 45 grade; capul pe o pernă
mică (umerii nu sunt pe pernă); braţele în abducţie de 3o-4o grade; antebraţele stau sprijinite pe 2
perne de o parte şi de alta a corpului; sub coapse şi genunchi o altă pernă, care flectează uşor şoldurile şi
genunchii; picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport. Aceasta este postura cea mai 70 7 1
relaxantă, care se aplică bolnavilor gravi în insuficienţă respiratorie manifestă.(fig 11) 71 Autor: Lector
Univ. drd. Ochiană Gabriela fig. 11 fig 12 poziţie facilitatorie în decubit dorsal poziţie facilitatorie în
decubit lateral Cele 2 posturi relaxante sunt: - decubit lateral (de obicei drept); spatele cifozat; şoldurile
şi genunchii flectaţi; antebraţele încrucişate pe piept.(fig 12) - decubit dorsal cu pernă mică sub cap;
membrele superioare relaxate pe pat, pe lângă corp. Genunchii flectaţi la 6o grade, în sprijin pe o pernă.
Plantele pe pat. Este o postură obişnuită pentru pacientul respirator, din care se execută fie gimnastica
respiratorie abdominală, fie exerciţiile de relaxare Jacobson. În poziţia şezând există, de asemenea,
câteva posturi relaxante. Trunchiul este aplecat în faţă, cu antebraţele sprijinite pe genunchi. (fig.13)
poziţie facilitatorie în şezând Există şi câteva variante: - şezând pe pat sau podea, genunchii mult flectaţi,
plantele pe sol. Braţele atârnă pe lângă corp, trunchiul uşor aplecat; - poziţia mahomedană; - şezând pe
gambe şi taloane (ca în poziţia de salut din Yoga), mâinile pe coapse, trunchiul uşor aplecat. În aproape
toate posturile descrise mai sus, există un factor comun şi anume aplecarea în faţă a trunchiului. Această
postură (leaning forward posture - LFP) este adoptată în special de bolnavii cu disfuncţii obstructive şi
permite diafragmului să participe cu uşurinţă la ventilaţie, blocându-se în acelaşi timp toracele superior.
Poziţia aplecată a trunchiului (300 -400 ) scade tensiunea în muşchii abdominali, scade presiunea
viscerelor pe diafragm, creând 72 7 3 premizele mobilizării acestuia cu creşterea ventilaţiei lobilor
pulmonari inferiori şi a zonelor hilare. Studiile lui Barach arată că dispneea se ameliorează mult la toţi
bolnavii în această postură. De fapt, senzaţia de dispnee scade prin dispariţia hipertoniei musculaturii
inspiratorii din zona gâtului - umerilor - toracelui superior, reflexele proprioceptive de la aceşti muşchi
nemaitrasmiţând impulse de "tensiune inadecvată". Analiza gazelor sanguine, în acest moment de
uşurare a dispneei, arată valori neschimbate, dovadă că nu ameliorarea hipoxemiei sau hipercapniei ar fi
cauza ameliorării dispneei (cel puţin într-o primă etapă). Posturile relaxante, care facilitează respiraţia,
capătă o mare importanţă la pacienţii operaţi pe torace. Ele sunt variate, în funcţie şi de starea locală
toracală. Posturile de drenaj bronhic În tratamentul, şi mai ales în recuperarea bronhopulmonarilor
cronici, un obiectiv de prim ordin este dezobstrucţia bronhică, în cadrul căreia evacuarea seceţiilor este
componenta principală. Se ştie că broşiticul cronic produce mai multă spută decât evacuează deoarece
în absenţa unui aparat ciliar integru şi a unor reflexe tusigene normale este în imposibilitate de a-şi
asigura un drenaj bronhic spontan complet. Se ştie că migrarea secreţiilor bronhice este condiţionată nu
numai de activitatea ciliară şi de tuse, ci şi de vâscozitatea lor, de gradul de plasticitate, determinant
pentru viteza de formare a sputei şi de decolare a ei de pe pereţii bronhici. Kinetoterapia are un rol
deosebit de imoprtant în evacuarea bronhică, putând interfera procesele care condiţionează în mod
natural migrarea secreţiilor. Drenajul de postură este determinant, dar va trebui să fie ajutat de cei 3
factori facilitatori, şi anume: - Fluxul expirator, indispensabil pentru evacuarea bronhică (în expir forţat,
în timpul tusei). Pentru ca fluxul de aer expirator să fie eficace, trebuie să se atingă un "prag minim" al
vitezei de flux. Această viteză este direct proporţională cu volumul de aer expirat şi invers proporţională
cu suprafaţa de secţiune bronhică (Fl = V/S). Deci, evacuarea secreţiilor va fi uşurată de un flux expirator
crescut, dar pentru a se evita"reinspirarea" secreţiilor, fluxul inspirator trebuie să fie lent. Presiunea
externă exercitată pe torace în timpul expirului măreşte fluxul expirator. La copii dar şi la adulţi, drenajul
asociat cu această pesiune este foarte util.(fig. 14,15) fig. 14 fig.15 73 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană
Gabriela presiunea externă la nivelul toracelui superior şi inferior - Vibraţiile toracice externe ajută la
desprinderea secreţiilor de pe pereţi. Studiile lui Cara au arătat că, înacest sens, cea mai mare efcacitate
o au vibraţiile de 100-500 Hz. Prin bronhoscopia cu fibroscopul optic, Levis, în 1973, a vizualizat efectul
bun al vibraţiilor toracice care "mişcă" secreţiile din bronhiile de gradul 3. Scopul drenajului de postură
este deci de a facilita evacuarea secreţiilor şi se execută cu ajutorul gravitaţiei, care determină scurgerea
oricărui fluid pe baza gradientului de înălţime. Secreţiiile se vor scurge spre căile bronhice, mari şi
trahee, de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraţie. Deci atenţie la bolnavii care nu pot tuşi (comatoşi de
exemplu) şi la care nu avem organizat nimic pentru aspiratorul bronhic, mai bine se renunţă la drenajul
de postură. Poziţiile de drenaj coerspund segmentelor bronhice care trebuie drenate şi vor asigura panta
de scurgere de la segment spre trahee. Aceste poziţii sunt ilustrate în imaginile de mai jos.(fig. 16, 17,
18, 19, 20, 21 fig.16 fig 17 Segmentele posterioare- lobii inferiori drept şi stâng Tapotament pentru lobii
inferiori fig. 18 fig. 19 74 7 5 Segment lateral- lob inferior drept Lobii mijlocii fig.20 fig.21 Segmentele
anterioareSegmente anterioare – lobii inferiori stâng şi drept lobii superiori stâng şi drept Fig. 22 fig.23
Segment posterior – lobul superior drept Segment posterior – lob superior stâng 75 Autor: Lector Univ.
drd. Ochiană Gabriela Prof. Albert Haas de la Institutul de recuperare medicală din New York, a alcătuit
un program de "exerciţii" pentru renajul bronhic pe care îl Recomandă pacienţilor la domiciliu. Exerciţiul
I: Din şezând, 5 poziţii, fiecare menţinându-se 10-15 secunde A. Se stă drept B. Se apleacă trunchiul
lateral dreapta, la 450 C. Se apleacă trunchiul lateral stânga la 450 D. Se apleacă trunchiul pe spate, la
300 E. Se apleacă trunchiul în faţă, la 450 Exerciţiul II: Decubit, 2 poziţii, câte - 10-15 sec A. Decubit
dorsal (fără pernă) B. Decubit ventral Exerciţiul III: Decubit lateral, 4 poziţii, câte 10-15 sec. A. Decubit
şlateral stâng, cu pernă mică sub cap. B. Se pivotează pe umărul stâng, rotindu-se cât mai mult posibil în
faţă umărul drept şi trunchiul. C şi D. Invers dar din decubit lateral drept. Exerciţiul IV: Decubit ventral, o
pernă sub abdomenul inferior; capul se sprijină pe antebraţele încrucişate înainte. Se menţine 10-15 sec.
Exerciţiul V: Decubit dorsal, cu o pernă mică sub fese, genunchii flectaţi la 90 grade. Patul înclinat cu 15
grade (dând poziţia Trendelenburg). Se menţine 20 sec Exerciţiul VI: 2 poziţii a câte 11-15 sec. Patul la fel
ca la exerciţiul V. A. Decubit lateral stâng, cu o pernă sub şold şi baza toracelui. B. Decubit lateral drept.
Exerciţiul VII: 4 poziţii, fiecare de câte 10-15 sec. Patul ridicat la 20 grade (Trendelenburg). A. Decubit
dorsal. B. Se rotează trunchiul spre stânga pivotând pe umărul stâng, umărul drept ajungând la 45 grade.
Membrele inferioare rămân ca la poziţia A (întinse cu degetele în sus) C. Din nou se reia poziţia A. D. Ca
la B, dar rotirea este spre dreapta. Exerciţiul VIII: Este exerciţiul final pentru a drena bronhiile mari.
Decubit ventral în latul patului, astfel încât membrele inferioare, bazinul să fie pe pat. Trunchiul, frânt de
la mijloc, este aplecat spre podea, fruntea se sprijină pe mâinile puse pe podea. Trunchiul face cu
podeaua un unghi de cca 45 grade. Un pahar pentru secreţii va fi la îndemână. Durata acestei poziţii va fi
de minimum 3 minute, putând merge până la 20 minute. Exerciţiile se execută dimineaţa şi seara.
Pentru drenarea bronhiilor mari, mai există alte 2 variante, prescrise de alţi autori, dar ceva mai dificil de
suportat. Durata lor este în funcţie de pacient, de la câteva zeci de sec. până la câteva minute. Se
recomandă asocierea vibraţiilor şi percuţiilor toracelui. Iată cele 2 variante: 76 7 7 - pe mese speciale,
pacientul este legat cu o chingă de mijloc. Porţiunea de masă care susţine toracele se lasă în jos în aşa fel
încât trunchiul ajunge să facă un unghi de 60-70 grade cu bazinul şi membrele inferioare. Această poziţie
se face desigur din decubit ventral. Există şi poziţia de decubit lateral, în care caz înclinaţia trunchiului va
fi doar de 45 grade. - pe un fel de "capră", bolnavul stă în picioare lângă un postament care ajunge în
dreptul bazinului. Pe acest postament, pacientul îşi îndoaie trunchiul cât mai mult, sprijinind abdomenul
pe capră şi umerii de nişte opritori. Unii pacienţi nu pot tolera poturile obişnuite de drenaj, în care caz li
se aplică aşa-numitele "posturi modificate de drenaj". fig.24 Segmentele superioare şi posterioare –
lobul inf.dr. Fig.25 Segment lateral – lob inf. drept fig.26 Segment anterior-lob inferior stg şi lob mijlociu
Regulile drenajului de postură Este de preferat ca la pacienţii cu fenomene obstructive să se
administreze înainte cu 10-15 minute un bronhodilatator (dintr-un Dozier-aerosol) Drenajul se face
înainte de masă Se execută o dată sau de mai multe ori pe zi, în funcţie de necesitate Un drenaj al
întregului plămân nu trebuie să dureze mai mult de 30-45 minute, în care timp se va trece prin câteva
poziţionări mai importante pe o durată de 5-10 min. fiecare. Zonele cele mai încărcate se drenează
primele. 77 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela După fiecare poziţie, pacientul va respira de
câteve ori profund, apoi va tuşi de câteva ori încercând să expectoreze. Prezenţa paharului pentru
expectoraţie are şi un bun efect psihic La sfârşitul fiecărei poziţionări, timp de aproape 1 min., asistentul
va executa tapotări deasupra segmentului drenat sau vibraţii, manuale sau cu aparatul de vibromasaj. În
anumite situaţii, asistentul execută vibrarea-scuturare a întregului torace. Se pare că, pentru sputele
vâscoase, groase este de preferat percuţia (tapotarea) toracelui, iar pentru sputele subţiri, fluide,
vibraţia. Mulţi autori aplică 1/2 minut percuţia, apoi 1/2 minut vibraţia. După drenaj, se recomandă
aerosoli cu antibiotice, antifungice, glucocorticoizi etc. Indicaţiile drenajului de postură Urgenţele
medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (hemoptizii, pneumotorax, corp străin intrabronhic,
embolie pulmonară, edem pulmonar etc.); Dureri sau alte tulburări care împiedică colaborarea
pacientului. Există o serie de situaţii încare drenajul se poate executa numai în poziţiile modificate:
Pacientul este foarte dispneic Există suferinţe cardiace asociate Hernie hiatală, care determină
regurgitări Pacienţi de vârste înaintate Pacienţi obezi Pacienţi imediat după intervanţia operatorie Există
câteva contraindicaţii şi pentru manevrele de percuţie sau vibraţie ale toracelui: Dureri toracice,
traumatisme toracale, operaţii etc Pneumotorax, pleurezie, empiem Leziuni ale abdomenului superior În
general însă, drenajul bronhic de postură este suportat cu uşurinţă de bolnavi, este simplu, acceptat de
pacient ca o metodă comodă şi eficientă. Orice persoană din famile îl poate asista pe pacient în şedinţa
de drenaj. În afară de evidenţa unui "clearance" bronhic mai bun din punct de vedere al funcţiei
respiratorii, drenajul de postură determină însă o ameliorare statistic semnificativă a unor parametri
ventilatori. Astfel, J. Feldman, G. Traver şi L. Taussig au demonstat pe pacienţi cu fibroză chistică şi cu
bronşită cronică efecte funcţionale deosebit de interesante după o şedinţă de 30 min. de drenaj
postural, asociat cu percuţie, vibraţie şi tuse controlată. Se constată o creştere a capacităţii vitale forţate
atât în fibroza chistică, cât şi la bronşitici. În schimb, VEMS nu creşte decât la pacienţii tineri cu fibroză
chistică. La bronşitici, la 5 min. după drenaj, VEMS afost găsit scăzut, dar a revenit la valoarea iniţială la
45 min. de la drenaj. Acelaşi aspect l-a avut şi viteza de vârf a fluxului expirator (PEFR). În opoziţie cu
această situaţie, studiul curbelor volum/flux au arătat, la ambele grupe de bolnavi, o creştere
importantă a fluxurilor expiratorii maxime la nivel de 50%-25% din capacitatea vitală. Datele 78 7 9 au
fost confirmate şi de alţi cercetători ca K. Motoyama, care găseşte creşterea cu 30% a fluxului expirator
maxim la nivel de 50% CV şi cu 58% a fluxului la nivel de 25% CV. Deci, drenajul postural ameliorează
fluxurile aeriene doar la niveluri pulmonare volumetrice mici, iar la volumele mari pulmonare, nivel de
CV, ameliorări mici înregistreză doar fibroza chistică, în timp ce bronşiticii, imediat după drenaj, au VEMS
şi PEFR scăzute. Explicaţia acestui ultim fenomen o putem avea, eventual, în studiile lui R. Hyatt sau J.
Mead, care au arătat că performarea VEMS şi PEFR cere un efort deosebit, starea de oboseală scăzându-
le în afara oricărei obstrucţii pe căile mari. Drenajul de postură este destul de obositor, mai ales pentru
bolnavii în vârstă, motiv pentru care la 5 min. după drenaj VEMS lor a fost găsit scăzut. Nu acelaşi
fenomen se constată la pacienţii cu fibroză chistică care, fiin tineri, nu au înregistrat scăderi de VEMS ci
chiar creşteri (cu 10%- 16%). Ameliorarea fluxurilor expiratorii a volume mici pulmonare, care sunt
expresia "evenimentelor" petrecute în căile mici aeriene,demonstrează dezobstrucţia acestor căi, cu
evacuarea sputei. În acelaşi timp, este interesant de subliniat că creşterea acestor fluxuri se continuă la
toate controalele postdrenaj. Astfel, la testarea după 5 min. creşterea (pentru fluxul de 25% CV)este de
12 %, la 15 min. este de 34%, iar la 45 min. după drenaj ajunge la 54% faţă de valoarea iniţială. Ar putea
să fie satisfăcătoare explicaţia că evacuarea secreţiilor din căile mici continuă şi după drenajul postural,
secreţiile fiind treptat eliminate prin tuse. O explicaţie mai judiciosă este însă faptul că drenajul
ameliorează în special "clearance"-ul bronhic al compartimentului slab ventilat, iar înregistrarea
fluxurilor expiratorii crescânde se datorează contribuţiei acestor compartimente la creşterea vitezei de
flux.

Gimnastica corectoare Independent de orice afectare respiratorie. Este surprinzător cât de frecvent de
anormală este cinetica respiratorie. După HeybrockSeiff, aproape 70% dintre indivizii de toate vârstele şi
de ambele sexe au o respiraţie vicioasă, dezarmonizată, care are drept consecinţă un cost ventilator mai
mare decât ar fi normal. O respiraţie "normală" este dependentă de forma structurii mobilizate în
respiraţie (trunchiabdomen), ca şi forţele mobilizante (musculatura). Atât structura mobilizată, cât şi
forţele mobilizatoare pot prezenta o mare varietate de perturbări prin deficienţe proprii, dar pot fi
induse şi de tulburări ale unor structuri la distanţă de torace, pe care însă îl pot influenţa. Aşa spre
exemplu, o curbură nefiziologică a coloanei dorsale de cauză locală va perturba respiraţia în aceeaşi
măsură ca şi o curbură patologică similară dar determinată de o basculare de bazin printr-o inegalitate a
membrelor inferioare. În acest fel, cauzele care pot determina dizarmonii respiratorii sunt extrem de
numeroase şi aproape imposibil de enumerat. Dintre ele fac parte toate alterările de statică, afectarea
complexului 79 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela mioartroscheletal, nu numai toracic, dar şi al
centurilor, tulburările de troficitate ale ţesuturilor moi toracoabdominale etc. Între structură şi funcţia
respiratorie există o strânsă corelare, care se traduce prin faptul că o respiraţie de repaus, normală, a
unui torace perfect echilibrat scheletic şi muscular, se execută prin musculatura proprie (toracală -
diafragm) într-un cadru "activ" limitat de forma şi poziţia toracelui. Mişcări mai ample nu sunt posibile
decât dacă sunt efectuate "pasiv", adică prin musculatura care acţionează asupra toracelui din exterior
(musculatura dorsală, scapulohumerală, abdominopelviană). Aceste mişcări ale toracelui, considerate
"pasive" deoarece nu sunt executate cu musculatura proprie toracală, au amplitudini mai mari şi
dezarmonizează actul respirator, creând şi un cost respirator crescut. Dacă ele se permanentizează (prin
permanentizarea tulburărilor de structură toracovertebrale existente), se instalează treptat hipofuncţia
şi, în final, hipotrofia musculaturii toracale şi chiar a diafragmului. Orice respiraţie vicioasă ar trebui,
profilactic, să fie corectată printr-o gimnastică adecvată, care va restabili o postură corectă toraco-
abdominală, respectiv o coloană dreaptă şi întinsă (cu respectarea curburilor fiziologice), cu abdomenul
în prelungirea toracelui. De asemenea, ca cinetică, se va asigura în inspir o distensie toracală inferioară
în sens lateral, cuplată cu bombarea abdomenului. În expir, mişcarea longitudinală (de ridicare în inspir a
toracelui) nu poate fi considerată normală, deşi Bergsmann şi Eder, prin studii electromiografice, arată
că grupul scalenic execută contracţii active în respiraţia normală ridicând tot toracele. Desigur că este
uşor de imaginat care este rezultatul asupra funcţiei respiratorii al unei respiraţii dizarmonice de cauze
mai sus discutate la un bolnav bronhopulmonar. Observaţia clinică dovedeşte de fapt că incidenţa unor
astfel de fenomene este deosebit de mare, uneori precedând boala bronhopulmonară, de cele mai
multe ori instalându-se ulterior, din cauza ei. La cel de-al doilea Congres mondial de medicină
recuperatorie din Mexico (1974), Goiz Duran a prezentat o statistică pe bolnavii cu BPOC, la acre a găsit:
- contracturi musculare - 98% din cazuri - redori articulare toracale- 92% din cazuri - cifoză dorsală - 89%
din cazuri - scolioză dorsală - 61% din cazuri - algii costale şi paravertebrale - 76% din cazuri - hipotonii
musculare - 52% din cazuri . ridicarea umerilor - 76% din cazuri În afară de aspecte strict anatomice care
pot determina respiraţii vicioase, există şi cauzele de ordin psihic pur sau instalarea unor stereotipii
respiratorii disfuncţionale după un episod patologic oarecare care, deşi a trecut complet, a lăsat această
sechelă. Un exemplu edificator în această direcţie sunt operaţiile pe abdomen, care datorită durerilor îl
fac pe pacient să.şi modifice tipul respirator normal. După vindecarea plăgii operatorii, de mai multe ori
nu se mai revine la respiraţia normală. 80 8 1 Efectele deosebit de favorabile care se obţin asupra
funcţiei respiratorii cu ajutorul unei gimnastici corectoare adecvate sunt susţinute în special de şcoala
germană, încă de aproape jumătate de secol. Astăzi, adepţii acestui gen de kinetoterapie au devenit tot
mai numeroşi, mai ales după ce în Danemarca s-a dezvoltat şi răspândit aşa-numita "metodă daneză
Heckscher". În 1961, Campbell şi Howell postulau că dispneea nu este decât un raport inadecvat între
lungimea şi tensiunea musculaturii respiratorii ("length-tension inappropriatenes"), o conştientizare a
dificultăţii de a se executa mişcarea respiratorie. Campbell şi Howell îşi explicau concepţia lor astfel
"pentru intensitatea tensiunii dezvoltate în muşchii inspiratori, expansiunea toracelui este mai mică
decât ar fi de aşteptat". Cava mai târziu, Campbell, împreună cu Agostoni şi Devis, descriu la bolnavii cu
BPOC existenţa unor pertubări de poziţie şi mobilitate ale coastelor (mult orizontalizate şi puţin mobile
în plan coronal), ale diafragmului (poziţie joasă şi imobilitate), ca şi activitatea grupului muscular al
scalenilor în respiraţia liniştită. Teoria lui Campbell asupra mecanismului dispneei a fost confirmată de
mulţi autori. Credem că s-ar putea face o apropiere între această teorie şi punctul de vedere al lui J.
Parrow asupra mişcărilor respiratorii "active" şi "pasive", ceea ce ar explica de ce gimnastica corectoare
aduce un beneficiu notabil asupra dispneei. Dacă în sindroamele ventilatorii restrictive de cauză
toracoabdominală această gimnastică avea logică deplină, ea era mai puţin înţeleasă în disfuncţia
ventilatorie obstructivă. Datele postulatului lui Campbell ar putea reprezenta o bază de explicare în
această direcţie.. Exerciţiile gimnasticii corectoare sunt extrem de variate, fiind bineînţeles în funcţie de
obiectivul urmărit, dar şi de preferinţele şi imaginaţia kinetoterapeuţilor. Gimnastica corectoare se
execută în programe individuale dacă este vorba de bolnavi, dar se pretează perfect la terapia colectivă
când se face în scop profilactic. Asocierea terapiei fizicale (termoterapie, masaj, electroterapie) este
deosebit de indicată, pregătind structurile pentru kinetoterapie. Gimnastica corectoare respiratorie are
3 mari matodologii: A. Gimnastica de sală B. Hidrogimnastica C. Manipulările (Maigne) A.Gimnastica
corectoare la sală Reprezintă gimnastica de bază pentru scopul propus, putându-se executa în sălile de
cultură fizică medicală, dar şi la domiciliul pacientului. Se vor expune execiţiile din metoda daneză
Heckscher, cu unele modificări în funcţie de principalele obiective urmărite. Corijarea curburilor
patologice ale gâtului şi poziţiei capului Corijarea poziţiei umerilor şi scapulei 81 Autor: Lector Univ. drd.
Ochiană Gabriela Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale Corijarea curburilor patologice ale
coloanei lombare Exerciţiile vor fi desigur selecţionate care corespund nevoilor unui anumit pacient.
Programul de exerciţii va fi progresiv ca intensitate, nu trebuie să obosească bolnavul. O mare parete din
exerciţii nu e necesar să fie ritmate de respiraţie. În afară de o serie de acţiuni specifice locale,
majoritatea exerciţiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal pentru a
permite executarea unei corecte respiraţii abdominale. În cadrul gimnasticii corectoare, mai există un
grup de exerciţii care au ca obiectiv reeducarea diafragmului şi a muşchiului transvers abdominal
(antagonistul diafragmului). Metoda daneză Heckscher doar efleurează acest obiectv, considerându-se
că aceste exerciţii fac parte din capitolul reeducării respiraţiei, al gimnasticii respiratorii propriu-zise. Noi
considerăm că exerciţiile de pregătire, de tonifiere a peretului abdominal şi a diafragmului fac parte din
capitolul gimnasticii corectoare. Din acest motiv, exerciţiile respective vor fi expuse la acest capitol, pe
baza indicaţiilor date de A. Maccagno. Reeducarea diafragmului şi peretului abdominal Musculatura
abdominală (drepţii abdominali, marele şi micul oblic, transversul), muşchii planşeului pelvisului şi
diafragmul joacă un rol important în reglarea presiunii intraabdominale. În acelaşi timp, musculatura
peretelui abdominal (cu excepţia drepţilor abdominali) se contractă puternic în timpul tusei. Mai
amintim rolul musculaturii abdominale în posturarea trunchiului şi bazinului, ca şi rolul transversului în
realizarea "centurii fiziologice abdominale" şi a acţiunii lui de principal muşchi expirator ca antagonist al
diafragmului. Toate aceste aspecte sunt suficiente argumente pentru a justifica importanţa unor
exerciţii de antrenare a acestei musculaturi. Reeducarea diafragmului Ex.6.1. Decubit dorsal, genunchii
flectaţi, o greutate pe abdomen (2-5 kg). Inspirul cu rdicarea peretelui abdominal, expirul cu deprimarea
lui. Eventual, pentru a accentua expirul, se execută în această fază o ridicare a genunchilor la piept.
Exerciţiul mobilizează în special partea posterioară a diafragmului. Ex.6.2. Decubit ventral, abdomenul
pe o pernă; pe baza toracelui, se aşează o greutate (2-9 kg). Se respiră tip "abdominal". Exerciţiul
antrenează în special partea anterioară a diafragmului. Ex.6.3. Respiraţie "abdominală" din poziţia
şezând, cu trunchiul uşor înclinat înainte şi genunchii îndepărtaţi. Ex.6.4. Din decubit lateral, cu o pernă
sub baza hemitoracelui, membrul inferior omolateral semiflectat. Se respiră abdominal. Asupra tuturor
acestor exerciţii se va reveni cu amănunte la capitolul "reeducarea respiratorie". 82 8 3 Ex.6.5. Decubit
lateral, membrele inferioare uşor flectate, pacientul relaxat. - Se execută un expir foarte rapid,
pronunţând litera "f". Se repetă de câteva ori. În acest execiţiu, diafragmul se ridică rapid, în timp ce
toracele se închide concentric prin contractarea muşchilor oblici. - Se execută un inspir profund urmat
de 2 expiruri rapide (prima f. scurtă, celelalte mai lungi). Se repetă de câteva ori. Ex.6.6. Inspirul cu
rezistenţă, pentru tonifierea diafragmului (I. Parow) se execută pronunţând un "f" aspirat, un "s" cu
limba pe dinţii superiori, plasând un deget între buzele întredeschise sau inspirând pe o nară, cealaltă
fiind presată cu un deget. Aceste exerciţii inspiratorii, ca şi alte variante similare, sunt cele mai
"antagonice" pentru diafragm, realizând rezistenţe reglabile care determină creşterea de forţă a
diafragmului. În general, orice exerciţiu care se adresează diafragmului, amplitudinii sale în mişcare,
trebuie să fie realizat concomitent cu o bună relaxare abdominală. Reeducarea musculaturii abdominale
Ex.6.7. Decubit dorsal, genunchii flectaţi. Se ridică trunchiul; membrele superioare întinse înainte trec
deasupra genunchilor. Dificultatea exerciţiului creşte dacă ridicarea toracelui se face cu mâinile la ceafă.
Acest exerciţiu tonifică drepţii abdominali. Ca variantă, decubit dorsal, se ridică membrele inferioare cu
genunchii întinşi. Ex.6.8. Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridică trunchiul; membrele superioare
întinse în lateral ( trunchiul este rotit spre aceeaşi parte). Aşezarea mâinilor după ceafă creşte
dificultatea. Acest exerciţiu tonifică muşchii marele şi micul oblic. Ex.6.9. Poziţia patrupedă. Se retractă
puternic abdomenul (în expir) menţinându-se 3-5 secunde contractat. Acest exerciţiu tonifică
transversul. B. Hidrogimnastica Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metodă larg utilizată în
cele mai diverse afecţiuni disfuncţionale ale aparatului locomotor. Se execută în bazine mai mari sau mai
mici, în grupuri sau individual. Faţă de gimnastica la sală, exerciţiile de gimnastică efectuate în apă au o
serie de avantaje: - căldura apei (32 - 36 grade) sedează durerile, relaxează musculatura, creşte
complianţa ţesutului conjunctiv făcându-l mai uşor distensibil. Toate acestea permit o mişcare articulară
mult mai amplă; - descărcarea de greutate a corpului în apă (principiul lui Arhimede) permite un mai bun
control asupra posturii corpului şi o mai mare relaxare. Presiunea hidrostatică a apei poate fi utilizată în
cadrul exerciţiilor fie în sens facilitator al mişcării (când mişcarea se 83 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană
Gabriela execută de jos în sus) fie în sens de contrarezistenţă (când mişcarea se execută lateral sau de
sus în jos). Ţinând seama de aceste aspecte, o mare parte din exerciţii se pot executa în apă cu rezultate
uneori superioare. Imersia corpului în apă are şi o serie de efecte asupra circulaţiei şi respiraţiei, iar
înotul în piscină este astăzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru bronhopulmonarii
cronici. C.Manipulările Există o serie de situaţii particulare, mai frecvente decât s-ar putea crede, în care
se produc blocaje în articulaţiile costovertebrale sau în articulaţiile posterioare intervertebrale dorsale.
De obicei, aceste blocaje nu au expresie radiologică, fiind bine cunoscute însă de reumatologi şi
kinetoterapeuţi din practica clinică prin următoarele semne: - durere locală spontană şi la presiune; -
durere iradiată metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian respectiv; - redoare a
coloanei dorsale (uneori şi lombare); - mobilitate redusă a toracelui. În practica pneumologică, sunt
cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolnavi dispneici, interpretate ca dureri de inserţii ale
musculaturii suprasolicitate (muşchii oblici mari şi mici) sau ale inserţiilor diafragmului sau, alteori, ca
dureri pleurale. Adevărul este că multe dintre aceste dureri se datoresc blocajelor articulare
costovertebrale şi intervertebrale posterioare. Cauzalitatea lor este greu de precizat, deşi probabil că
leziunile degenerative articulare reprezintă fundalul, iar mişcările toracale inadecvate şi contracturile
musculare toracale induse de dispnee sunt declanşatoare. Odată apărute, aceste blocaje declanşează un
adevărat cerc vicios cu rol patogenic de agravare a stării funcţiei respiratorii, deoarece, aşa cum spune R.
Maigne, ele instalează un adevărat "sindrom mecono - dispneic". Acest sindrom, care apare şi la indivizii
sănătoşi din punct de vedere respirator înseamnă: durere + imobilizare toracică + dispnee. Sub raport
funcţional înseamnă disfuncţie restrictivă. Este uşor de înţeles ce reprezintă pentru un bolnav respirator,
obstructiv sau restrictiv, instalarea unui astfel de sindrom. Mulţi dintre aceşti bolnavi se decompensează
odată cu apariţia sindromului mecano - dispneic. Schimbarea structurii toracelui şi a armoniei mişcărilor
respiratorii îngreunează efortul inspirator şi revenirea elastică în poziţia expiratorie. Caracteristic în
acest sindrom este reducerea extensiei orificiului toracic inferior şi ridicarea inspiratorie a coastelor
anterioare. Este influenţat însă şi diafragmul, căci prin ridicarea inspiratorie a coastelor inserţia
diafragmatică este adusă în direcţie opusă spre bolta diafragmei. Prin această mişcare contrară,
amplitudinea mişcării diafragmului este mult redusă, explicându-se sindromul restrictiv ventilator. 84 8 5
Practic, există 3 situaţii anatomice care caracterizează aceste blocaje : a) blocarea articulaţiilor
costotransversale, care imobilizează toracele în poziţie inspiratorie. Există o variantă acută şi una
cronică. b) Dislocarea secundară a axului costal prin poziţie vicioasă a vertebrei. În această situaţie,
coasta omolaterală deviaţiei vertebrei se blochează în poziţie expiratorie, iar omoloaga sa din partea
opusă se blochează în poziţie ridicată ca de inspir. Se ştie că blocările unor coaste creează disfuncţii în
întreg sistemul costovertebral, modificând poziţia coastelor vecine. c) Blocarea articulaţiilor posterioare
intervertebrale. Această blocare este foarte frecvent întâlnită în tuberculoza pulmonară. Blocările
articulare atrag contacturi musculare toracale şi retracturi ale ţesuturilor conjunctive. Blocările articulare
trebuie depistate şi tratate prompt, pentru a nu agrava starea funcţinală a deficientului respirator.
Procedeele terapeutice sunt: căldura, masajul, electroterapia (ultrasunet, diadinamici, ultrascurte),
infiltraţiile locale cu un corticoid (de preferat retard) şi xilină 1%, gimnastică medicală. Dar cel mai
valoros şi rapid tratament rămân manipulările descrise de R. Maigne. 4.4.4. Reeducarea respiratorie sau
gimnastica respiratorie propriu-zisă Spre deosebire de gimnastica generală respiratorie corectoare,
descrisă în subcapitolul precedent, reeducarea respiratorie este un ansamblu de tehnici kinetice
"specifice" şi "analitice", care se adresează unor bolnavi cu afectare evidentă clinic a funcţiei respiratorii;
aceste tehnici urmărind specific redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau
la baza degradării funcţiei respiratorii de către boală. Se apreciază că obiectivele reeducării respiratorii
sunt următoarele: 1. Să crească volumele de aer mobilizabile, pentru întreg plămânul sau numai în
anumite regiuni pulmonare. 2. Să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistenţelor dinamice la
flux, fie prin creşterea complianţei toracice, fie prin ambele, 3. Să tonifice musculatura respiratorie. 4. Să
controleze şi să coordoneze ritmul respirator. Descrierea reeducării respiratorii nu o vom face însă pe
baza acestor obiective, ci pe baza tehnicilor utilizate deoarece în cadrul unei anumite tehnici respiratorii
sunt satisfăcute 2 sau 3 sau chiar toate aceste obiective. Să reamintim câteva date elementare asupra
respiraţiei. Este prea bine cunoscut faptul că ventilaţia pulmonară este un proces ciclic
(inspiraţie/expiraţie), realizat prin variaţia volumului pulmonar care determină variaţii presionale între
presiunea atmosferică şi cea intrapulmonară (P. alv.). Variaţia volumului toracopulmonar este urmarea
mişcării sistemului toracopulmonar 85 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela (plămân, coaste,
coloană, diafragm, musculatură toracică). Mişcarea acestui sistem într-o respiraţie normală este
asigurată în inspir de contracţia musculară (act activ cu consum energetic), iar în expir de revenirea
elastică (recul elastic, retractilitate, "elastic recoil") a ţesuturilor elastice ale sistemului (şi în primul rând
al plămânului), "întinse" în faza inspiratorie. Expirul este astfel un act pasiv, fără consum energetic.
Inspirul de repaus este asigurat de diafragm (aproximativ 65% din volumul inspirat) şi de intercostalii
externi. Un inspir forţat pune parţial sau total în acţiune muşchii inspiratori accesori (micul dinţat
superior, scalenul, sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul şi dorsalii). Expirul de repaus, pasiv,
devine activ în momentul când rezistenţele la flux cresc sau retracţia elastică scade. În aceste cazuri,
intră în acţiune musculatura expiraţiei forţate: abdominalii (oblici, transversul, drepţii), intercostalii
interni, pătratul lombar, micul dinţat inferior şi triunghiularul sternului. Gimnastica respiratorie propriu-
zisă va trebui să acţioneze dirijat şi selectiv asupra fiecărei faze respiratorii, asupra raportului între cele 2
faze, ca şi asupra raportului de durată între aceste faze şi pauzele dintre ele. Toate acestea realizează
variate "modele" sau "forme" respiratorii prin care se poate realiza ventilaţia. În concret, aceasta
înseamnă: modalitatea de realizare a mişcării toracale şi (sau) diafragmatice, frecvenţa pe minut a
acestor mişcări, lungimea fazelor respiratorii şi a pauzelor, dirijarea aerului (pe nas, pe gură), ca şi
postura în care se execută toate acestea. Reeducarea respiratorie înseamnă deci abordarea unui
"model" respirator nou adaptat necesităţilor unui anumit bolnav cu deficite funcţionale bine investigate
şi cunoscute. Ceea ce ar putea surprinde la aceste noi forme de respiraţie cu care dorim să-i obişnuim pe
bolnavii deficienţi respiratori, este simplitatea exerciţiilor, aşa cum se va vedea în cadrul tehnicilor ce vor
fi descrise în continuare. 4.4.5. Dirijarea aerului la nivelul căilor superioare respiratorii Este un aspect
deseori neglijat în reeducarea respiratorie, deşi căile superioare respiratorii (nasul, cavitatea bucală,
faringele, laringele) au roluri multiple în procesul respirator, aici începând şi sfârşind coloana de aer care
ventilează plămânul. Despre rolul căilor superioare şi mai ales al nasului în pregătirea calitativă a aerului
inspirat (încălzire, umidificare, purificare) s-a mai discutat şi în alte capitole. Aici vom aborda rolul jucat
în mecanica ventilaţiei. Căile superioare reglează viteza de deplasare şi presiunea coloanei de aer,
formând de fapt însăţi tipologia acestei coloane. Se poate uşor observa în timpul respiraţiei fiziologice o
aspiraţie, o stenozare, a nărilor, fenomen ce se accentuează în inspirurile când 86 8 7 vrem să mirosim
ceva. Această stenozare, care determină un uşor zgomot la trecerea aerului, poate fi considerată ca o
doză (rezistenţă) reglabilă, dirijând în inspir forţa de contracţie a muşchilor inspiratori, iar în expir forţa
retracţiei elastice. Rezistenţa creată de nas în calea curentului de aer are desigur la bază şi
anfractuozitatea foselor nazale (cornetele, meatul, septul). Un inspir pe nas dezvoltă musculatura, fiind
modalitatea fiziologică de antrenare a acestei musculaturi şi de formare a toracelui copilului în creştere.
Toracele copilului adenoidian, obligat să respire pe gură, este un exemplu pentru cele de mai sus. De
asemenea, la adultul cu hipotrofie a mucoasei nazale sau sechele de lupus etc., respiraţia nazală nu mai
asigură rezistenţa reglabilă necesară menţinerii unei forţe musculare normale. În condiţiile apariţiei unei
cauze de perturbare ventilatorie, această musculatură nu va putea să le facă faţă. Un inspir deficitar
poate fi constatat chiar de la observarea mişcării aripilor nazale. Ele se deschid în inspir şi revin în expir,
aşa cum se întâmplă în pneumopatiile acute, mai ales la copii. Dilatarea narinelor în inspir este semn al
unei musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. În situaţii mai grave, bolnavul
abandonează respiraţia nazală, inspirînd pe gură. Din cele de mai sus, se poate deduce că printr-o serie
de exerciţii la nivelul nasului putem atinge unele obiective ale reeducării respiratorii. Astfel tonifiem
musculatura inspiratorie prin: - inspir pe o nară, cealaltă find presată cu degetul. Acest exerciţiu este de
altfel foarte bine cunoscut în tehnica respiraţiei Yoga (respiraţia alternativă pe câte o nară); - inspiruri
întrerupte, ca şi cum am mirosi o floare, sau ca adulmecarea câinelui; - inspiruri bătând ritmic cu
degetele aripile nasului. Din contră, facilităm inspirul nazal în cazul unor stări de dispnee pentru a opri
tendinţa la inspirul pe gură la aceşti bolnavi, prin tracţiuni laterale uşoare cu policele şi indexul în şanţul
nasogenian împiedicând astfel aspiraţia foselor nazale în inspir. Obţinem acelaşi rezultat dilatând activ în
inspir nările. O serie de stări patologice ale nasului (deviaţia septului, hipertrofii de cornet, polipi etc,)
pot modifica curgerea fluxului de aer, instalând curentul turbionar, care creează mari rezistenţe la flux şi
va obliga pacientul bronhopulmonar la o respiraţie orală. De aici, necesitatea rezolvării operatorii a
acestor afecţiuni. Inspirul pe nas rămâne forma cea mai fiziologică a respiraţiei şi vom face tot posibilul
în a reeduca în acest sens pacientul. Expirul se execută de obicei tot pe nas. La bolnavi însă (mai ales ca
sindrom obstructiv), vom solicita să se execute respiraţia orală, diminuând în mod substanţial rezistenţa
la flux în timpul expirului. Într-un singur caz recomandăm la aceşti pacienţi să execute tot pe nas expirul:
cînd este frig şi nasul, acest "calorifer" nu reuşeşte să încălzească aerul inspirat fiind necesar ca aerul
cald expirat să reîncălzească mucoasa nazală. În foarte multe cazuri, cerem pacientului să expire pe gură,
cu buzele strânse (ca pentru fluierat) sau să expire pronunţând h, ş, f, s, 87 Autor: Lector Univ. drd.
Ochiană Gabriela pf. Această respiraţie, denumită "respiraţia cu buzele strânse" creează o presiune
reglabilă la ieşirea aerului în atmosferă împiedicând astfel colapsul bronhic expirator. Observând un
bolnav dispneic, un emfizematos sau un bronşitic de exemplu, vedem că intuitiv acesta adoptă expirul cu
buzele strânse. Explicaţia valorii unei astfel de respiraţii are la bază conceptul "punctului de egalizare
presională", care va genera procesul de obstrucţie bronhică dinamică ce apare numai în expir, fiind
componenta cea mai redutabilă din cadrul sindromului obstructiv bronhic. În afară de dirijarea expirului
pe gură prin tehnica "respiraţiei cu buzele strânse", cântatul reprezintă o altă tehnică de antrenare
respiratorie pe baza dirijării speciale a coloanei de aer expirate. De altfel, cântatul cere un sumum de
condiţii de postură ale capului şi trunchiului, de forţă musculară a musculaturii respiratorii, de dirijare
corectă a coloanei de aer nu numai în expir ci şi în inspir, de volume pulmonare mobilizabile, de
coordonare respiratorie etc. După cum afirma I. Parow, cântatul reprezintă cel mai bun mijloc de
antrenament pentru refacerea musculaturii respiratorii şi, în general, pentru obţinerea unei capacităţi
maxime respiratorii. În timpul cântatului, laringele reprezintă o duză (rezistenţă) variabilă care nu numai
că antrenează musculatura respiratorie dar anihilează instalarea fenomenului de supapă. Se ştie din
practica medicală că este surprinzătoare toleranţa la efort a unor bolnavi cronici respiratori, cântăreţi
profesionişti sau amatori. Desigur că a utiliza cântatul ca metodă de reeducare respiratorie la un individ
care nu a cântat niciodată este destul de dificil, cu atât mai mult cu cât deficitul funcţional respirator
este mai mare. Tehnica este următoarea: a) Se va corecta iniţial postura: capul ridicat, coloana dreaptă,
abdomenul în prelungirea toracelui, umerii relaxaţi; b) Se antrenează inspiruri mai profunde, urmate de
scurte apnei; c) Se începe pregătirea exerciţiilor de cântat prin pronunţarea cântată în expir a unui şir de
silabe de tipul: "hom, hom, hom..." sau "mom, mom, ...." etc. De asemenea, se educă dirijarea aerului în
expir spre faringele posterior printr-o cântare ca un "zumzet" pronunţânduse nasonat "no, no,..". Aceste
exerciţii expiratorii cu silabe cântate au rolul de a tonifia musculatura respiratorie menţinută contractată
în tot timpul emiterii sunetului. Este o formă de contracţie izomerică, al cărei rol în tonifierea musculară
este bine cunoscut; d) Se începe apoi cântarea a câtorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici
cântece cu cuvinte. Reeducarea respiraţiei prin cântat nu este folosită în ţara noastră (este agreată mai
ales de şcoala germană), dar ar trebui introdusă sub o formă sau alta şi în serviciile noastre de
recuperare, rezultatele fiind deosebit de favorabile.

Reeducarea respiraţiei costale 88 8 9 Din cele 3 diametre prin mărirea cărora sistemul toracopulmonar
îşi asigură variaţia de volum: sagital, transversal şi craniocaudal, primele două sunt asigurate exclusiv de
grila costală, ultimul fiind rezultatul mişcării diafragmului. Mişcarea predominantă a coastelor inferioare
asigură deplasarea laterală a grilei, în timp ce jocul coastelor superioare asigură mai ales deplasarea
sagitală. Coastele din zona mediană a toracelui au o mişcare mixtă, de lateralitate şi în sens sagital, dar
de amplitudine mai mică. Este uşor de înţeles că aceste mişcări se produc în inspiraţie. În expir, coastele
revin la poziţia de bază. Dar când presiunea intratoracică creşte mult, ca în tuse, expir forţat, suflatul
nasului, atunci cuşca toracică îşi scade volumul, sub poziţia de bază, de relaxare, datorită contracţiei
puternice atât a muşchilor intercostali, cât şi a musculaturii late toracice. Deşi pare paradoxal, dar o
amplitudine mai mare a mişcării costale nu înseamnă şi o eficienţă ventilatorie mare, o variaţie maximă
de volum intratoracic. Aşa cum a demonstrat Cara, eficacitatea optimă a mişcării costale se înregistrează
numai în jocul costal care pleacă de la poziţia de relaxare costală. Această poziţie este îndeplinită când
coasta face un unghi de 45 grade cu verticale care trece prin articulaţia respectivei coaste cu rahisul. O
veche expresie spunea: "cum este rahisul este şi toracele", adevăr foarte important în cinetica toracelui
şi în reeducarea respiratorie costală. De altfel, s-a mai arătat în subcapitolul anterior importanţa
corectării posturii rahisului. Poziţia şi mobilitatea costală depind mult de poziţia şi mobilitatea rahisului.
Astfel, flexia rahisului antrenează coborârea toracelui de tip expirator în timp ce extensia lui
orizontalizează coastele, ca în inspir. Precizăm aici că, totuşi, extensia rahisului nu măreşte inspirul, ci din
contră, îl reduce, deoarece blochează mişcarea diafragmului. O mişcare importantă pentru tehnicile de
reeducare este înclinarea laterală a coloanei, care "închide" hemitoracele homolateral saun îl "deschide"
pe cel opus, facilitând expirul pe partea închisă şi inspirul pe partea deschisă. Vechile indicaţii pentru
respiraţia toracică, care asociau mişcarea membrelor superioare, sunt părăsite deoarece s-a constatat că
aceste mişcări mai mult impiedică decât facilitează deschiderea peretului toracic. O scapulă fixă permite
un punct de sprijin mai bun pentru musculatura mobilizatoare toracică (marele dinţat, micul pectoral
etc.) decât în cazul mişcării braţelor. De asemenea, poziţia culcat pe un plan mai dur blochează prin
greutatea corpului mişcările toracice. Tehnica reeducării respiraţiei costale constă în primul rând în a
face conştient pacientul asupra mişcării analitice a zonelor principale toracale: superioară, medie şi
inferioară. Dacă am solicita chiar unor subiecţi sănătoşi să execute o amplă respiraţie toracală
superioară sau inferioară, aproape 2/3 dintre ei nu ar fi capabili să-şi comande o mobilizare diferenţiată
amplă a zonelor solicitate. 89 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela Principiul conştientizării unei
mişcări, respectiv a comenzilor date unor grupe musculare, este un principiu general în metodologia
recuperării unui deficit muscular: contrarea respectivei mişcări, ceea ce forţează muşchiul să lucreze la o
tensiune crescută, mult mai uşor de sesizat. Aplicat la mişcările respiratorii, mâinile asistentului, plasate
pe torace, creează contrarezistenţa pentru mişcarea costală. În concret, execuţia este următoarea:
mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită, cu degetele de-a lungul coastelor. Se solicită
expirul complet în care timp mâinile execută o presiune ce creşte pe măsură ce se apropie sfârşitul
expiraţiei. Este faza de punere în tensiune a musculaturii respective. Mişcarea inspiratorie care urmează
va găsi în zona antrenată o contrarezistenţă prin mâinile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o
creştere a tensiunii musculaturii interesate. Presiunea exercitată de asistent va slăbi treptat pe măsură
ce se termină inspirul, în aşa fel ca în acest moment toracele să fie liber de orice presiune. Această
tehnică poate avea de fapt 3 scopuri: - conştientizarea mişcării costale respective pentru ca apoi
pacientul singur să şi-o execute în cadrul programului său de reeducare respiratorie; - să mărească
ventilaţia zonei pulmonare subiacente prin mărirea amplitudinii inspiratorii şi facilitatrea expirului. Astfel
de situaţii sunt numeroase în practică, cum ar fi la pacienţi operaţi pe torace, cu atelectazii, ca bronşite
segmentare, cu bronşiectazii (în asociere cu drenajul şi vibraţia toracelui), cu redori toracice etc.
Îndeplinirea acestui scop cere mişcare toracică amplă, deci presiunea mâinilor kinetoterapeutului, deşi
fermă, nu trebuie să fie prea forte pentru a nu bloca în inspir amplianţa locală toracică; - să dezvolte
forţa musculaturii inspiratorii regionale. În acest caz nu ne interesează ampliaţia toracică şi deci
contrarezistenţa va fi mai mare muşchiul lucrând aproape în izometrie. Există şi alte modalităţi de a
creea contrrezistenţa: cu ajutorul unor saci de nisip (8 - 12 kg) sau mai ales cu ajutorul unei chingi, prin
aşa numita metodă autorezistivă. Incontestabil însă că mâna kinetoterapeutului poate grada cel mai
bine presiunea toracală. Antrenarea fiecărei regiuni comportă câteva detalii de tehnică. a) Reeducarea
vârfurilor. Pacientul în decubit dorsal, gâtul şi capul în rectitudine (pentru a pune în tensiune scalenii şi
sternocleidomastoidienii). Kinetoterapeutul se plasează la capul pacientului, având un abord mai uşor al
mânilor pe zona superioară toracală (policele pe stern, degetele spre axile). 90 9 1 fig. 27 fig.28
Reeducarea respiraţiei costale superioare în inspir şi expir cu presiune Mai târziu, pacientul va lucra şi
din şezut.Există situaţii în care trebuie antrenat un singur apex, celălalt fiind menajat (de ex. leziuni
evolutive bacilare). Desigur că o astfel de ventilaţie nu va putea niciodată să şi-o reproducă pacientul
singur. Poziţia decubit dorsal, capul flectat spre stânga pentru antrenarea vârfului drept, mâna dreaptă
sub ceafă (pentru a favoriza deschiderea hemitoracelui drept), braţul stâng de-a lungul corpului. Mâna
kinetoterapeutului de pe vârful drept execută presiunile după tehnica obişnuită în timp ce mâna stângă
caută să blocheze complet inspirul vârfului stâng (cel cu leziunile evolutive) b) Reeducarea sectorului
axilar. Poziţia pacientului în laterodecubit. Capul lateroflectat (spre pat.). Braţul de deasupra mult ridicat
pentru deschiderea hemitoracelui. Mâinile kinetoterapeutului se plasează în axilă şi realizează presiune
la expir, cu scăderea acesteia spre sfârşitul expirului. fig. 29 Reeducarea respiraţiei în sectorul axilar Se
poate lucra şi din poziţia şezând. c) Reeducarea costală inferioară şi medie. Pacientul în decubit dorsal,
capul flectat sprijinit de o pernă, membrele superioare de-a lungul corpului. Mâinile kinetoterapeutului
se plasează la baza toracelui, cu policele pe linia mediană şi degetele răsfirate spre în afară. Antrenarea
costală inferioară este deosebit de importantă, de obicei trebuind asociată cu respiraţia diafragmatică.
De altfel 91 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela respiraţia abdominotoracală inferioară este cel
mai eficace tip ventilator spre care se tinde în reeducarea respiratorie. fig.30 fig. 31 Reeducarea
respiraţiei toracale mijlocii(în inspir fig. 30 şi-n expir fig.31) fig 32 Fig.33 Reeducarea respiraţiei toracale
inferioare (inspir fig. 32 şi expir fig. 33) Pentru autoantrenarea respiraţiei costale inferioare, este
deosebit de indicată utilizarea unei chingi din pânză groasă, lată de 8 - 1o cm. şi lungă de 1,5o m, având
la capete 2 mânere. Chinga este încrucişată la baza toracelui în aşa fel încât mâna dreaptă controlează
presiunea pe hemitoracele stâng şi invers. În expir, pacientul îndepărtează mâinile, deci strânge în
chingă baza toracelui. În inspir, lasă treptat această tracţiune. De remarcat că prin chingă se exercită o
presiune circulată şi nu doar pe o suprafaţă limitată ca în cazul mâinilor kinetoterapeutului. 92 9 3 fig.34
fig.35 Antrenarea respiraţiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan frontal) 93 Autor: Lector Univ.
drd. Ochiană Gabriela fig. 36 fig.37 Antrenarea respiraţiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan
sagital) Antrenarea unilaterală a zonei costale inferioare se execută în decubit lateral, cu capul în poziţie
joasă, membrul superior ridicat deasupra capului (deschiderea hemitoracelui) şi genunchii uşor flectaţi
pentru relaxarea abdominalilor. Deschiderea hemitoracelui poate fi accentuată prin introducerea unei
perne, sul, sub baza hemitoracelui de sprijin. Mâna kinetoterapeutului presează baza toracelui de
deasupra. Antrenarea unilaterală a bazei toracice se poate efectua şi cu ajutorul chingii, care se plasează
ca pentru exerciţiul ambelor baze. Dorind spre exemplu antrenarea toracelui inferior drept, se execută o
laterodeviaţie stângă. Expirul realizat cu tracţiune puternică de ambele capete ale chingii este urmat de
un inspir în timpul căruia mâna dreaptă (care controlează hemitoracele stâng) ţine strâns chinga
nepermiţând expansiunea bazei stângi, în timp ce mâna stângă slăbeşte progresiv presiunea pe măsură
ce inspirul se termină. fig.38 fig.39 Antrenarea unui torace cu ajutorul chingii Redăm, în continuare, o
altă variantă de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul chingii. Chinga în mâna stângă se trece
peste baza hemitoracelui drept, spre lombă - flancul stâng - pube - faţa anterioară a coapsei drepte,
capătul chingii fixându-se sub coapsa dreaptă, între coapsă şi scaun (bolnavul în poziţie şezând). 94 9 5
d) Reeducarea costală posterioară. Zona toracală posterioară este foarte puţin mobilă în poziţiile de
ortostatism sau şezând şi cu atât mai mult în decubit dorsal. În decubit ventral, prin blocarea expansiunii
anterioare a toracelui, se produce o mobilizare posterioară. Această mobilizare poate fi ajutată de către
kinetoterapeut care-şi plasează mâinile pe zonele postero-inferioare, executând asistarea respiratorie
după tehnica cunoscută. e) Reeducarea unui hemitorace. În general, reeducarea costală medie şi
inferioară, unilaterală, face ea însăşi parte din reeducarea hemitoracală. Aceasta se poate executa şi de
către bolnav, fără ajutor. Există 2 poziţii de bază: Din decubit lateral: Cu o pernă sub lombe sau cu capul
lăsat mai jos pentru a se "deschide" hemitoracele. Alţi autori preconizează decubitul lateral semiculcat
pe perne suprapuse, în trepte, poziţie care ar bloca mişcarea coloanei, urmărindu-se mai bine
mobilizarea coastelor. Exerciţiile se execută în 2 timpi. În inspir, braţul întins se rotează odată cu
trunchiul spre spate, privirea şi capul urmărind mişcarea mâinii. În expir, braţul revine spre trunchi, apoi
îşi contiună cursa depăşind marginea patului. În acest timp, trunchiul se roteşte spre planul patului. - Din
poziţie şezând Există 2 exerciţii principale: - Poziţia de bază: mâinile se sprijină pe coapse. În inspir,
braţul se rotează spre spate, trunchiul se torsionează în acelaşi sens, privirea şi capul urmează mâna. În
expir, mişcarea este inversă. - Poziţia de bază: o mână pe creştetul capului, cealaltă se sprijină pe
coapsă. În inspir, se rotează trunchiul, braţul şi capul spre partea hemitoracelui de antrenat. În expir, se
revine şi se continuă mişcarea într-o rotaţie inversă, asociată cu aplecarea trunchiului. 4.4.7. Reeducarea
respiraţiei diafragmatice După cum s-a mai subliniat, diafragmul reprezintă principalul element motor al
ventilaţiei. Datorită mişcării sale de 1-3 cm, ca un piston, el asigură 65% din ventilaţia de reapus, ca
principal muşchi respirator. Importanţa respiraţiei difragmatice a fost intuită încă cu foarte multă vreme
în urmă, deoarece respiraţia Yoga are la bază acest tip de respiraţie. Dar abia în secolul nostru ea a fost
introdusă în practica terapeutică a bolnavilor respiratori de către Hofbauer (1925), Douthwaite (1934) şi
apoi dezvoltată de Gay, Barach, şi Miner. Valoarea respiraţiei diafragmatice este atribuită mai multor
cauze: 1. Activitatea diafragmului se desfăşoară în regim de economie energetică, având cel mai mic
"cost" pentru o unitate de volum aer ventilat. Aceasta deoarece rezistenţa abdominală care trebuie
învinsă de diafragm este mult mai mică decât rezistenţa peretelui toracic contra căreia luptă
musculatura intercostalilor. 95 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela 2. Respiraţia diafragmatică
creşte vEntilaţia bazelor pulmonare creşte capacitatea respiratorie maximă şi capacitatea vitală, măreşte
schimbul gazos. Unii cercetători cred însă că aceste efecte au drept cauză mai ales şi ritmul şi
profunzimea respiraţiei decât respiraţia diafragmatică propriu-zisă (Grimby, Martin etc,). Există totuşi o
serie de studii care demonstrează în mod incontestabil rolul contracţiei diafragmatice (respiraţiei
difragmatice) în distribuţia intrapulmonară a aerului ca şi în golirea plămânului de aer. Astfel, C. Roussos
şi colab. au arătat că respiraţia voluntară abdominală amplă, executată în orice poziţie (ortostatism,
decubit dorsal sau lateral) determină o mai bună distribuţie intrapulmonară a aerului în zonele bazale.
Fenomenul este mai accentuat pentru poziţia de decubit dorsal. Acelaşi autor a demonstrat că o
inspiraţie declanşată de muşchii intercostali şi accesori distribuie aerul în zonele pulmonare superioare şi
medii. Aceasta este adevărat dacă inspirul porneşte de la nivel de CRF, deoarece un inspir care se
execută după un expir complet (de la nivel de VR) determină o distribuţie asemănătoare unei respiraţii
toracale. Golirea în expir a plămânului este direct influenţată de contracţia diafragmatică mai ales în
decubit dorsal. Studiile lui Emiliio Agostoni şi G. Torri au arătat că activitatea diafragmului începe în
ultima parte a expirului de repaus şi creşte continuu spre sfârşitul expirul maxim când presiunea
abdominală depăşeşte cu aproape 1oo cm H2O presiunea intratoracică. Intrarea în contracţie a
diafragmului la sfârşitul expirului contrabalansează activitatea muşchilor peretului abdominal, prevenind
astfel o reducere exagerată a volumului pulmonar. Trebuie reamintit că la sfârşitul expirului maxim
presiunea intratoracică este zero, deşi ne-am aştepta să fie ridicată (Mead, Milie-Emili) 3. Se
influenţează întoarcerea venoasă prin modificarea presiunii intratoracice şi intraabdominale în timpul
activităţii de ridicare şi coborâre a cupolelor diafragmatice. 4. Respiraţia diafragmatică are un puternic
rol psihioterapic asupra bolnavului respirator. Acest fapt ar sta, după unii autori (Dornhorst etc.), la baza
bunelor rezultate clinice obţinute la aceşti pacienţi, dar fără ameliorare de teste funcţionale. Tehnica
reeducării respiraţiei diafragmatice este de fapt educarea unei respiraţii abdominale care prin jocul
presiunii intraabdominale să faciliteze mobilizarea amplă a cupolelor difragmului. Poziţia de bază:
decubit dorsal. Capul sprijinit pe o pernă. Flexia capului scoate din acţiune muşchii accesori inspiratori
(scalenii, sternocleidomastoidienii) evitând participarea costală superioară. Genunchii flectaţi pentru a
relaxa musculatura abdominală. În timpul inspirului, pacientul va fi învăţat să-şi bombeze abdomenul ca
şi cum aerul ar pătrunde în abdomen. Deci pe măsură ce inspiră, pe aceeaşi măsură abdomenul îşi
măreşte mai mult volumul. Modalitatea de "a-şi bomba" abdomenul este de multe ori dificil de înţeles şi
realizat de bolnav. În acest caz, se va creea o contrarezistenţă pe peretele abdominal, prin mâinile 96 9 7
kinetoterapeutului, prin propriile mâini ale pacientului sau cu ajutorul unei greutăţi. Expirul se execută
concomitent cu "scobirea" abdomenului, tracţionarea peretelui abdominal spre coloană. {i această
mişcare poate fi ajutată la început de presiunea mâinilor kinetoterapeutului sau ale pacientului. Pentru a
se învăţa o corectă respiraţie abdominală, pacientul va plasa o mână în epigastru şi cealaltă pe stern. Va
urmări ca mâna de pe torace să rămână imobilă în timp ce mâna de pe abdomen se va mişca ritmic
odată cu peretele abdominal în inspir şi expir. În acest fel asigurăm relaxarea toracelui pentru a permite
o bună respiraţie abdominală.(Vezi fig.3, 4) Mai târziu însă, bolnavul va cupla respiraţia toracală
inferioară cu cea abdominală în cadrul aşa-numitei "respiraţii abdominotoracale inferioare", tipul cel mai
eficient de respiraţie. Jocul peretelui abdominal determină scăderea presiunii intraabdominale în timpul
inspirului, ceea ce va facilita căderea diafragmului cu mărirea diametrului craniocaudal toracic, deci cu
mărirea volumului de aer inspirat. În expir, presiunea peretului abdominal asupra viscerelor (scobirea
abdomenului) creşte presiunea intraabdominală, care va împinge în sus diafragmul facilitând expiraţia.
În lipsa unui control direct fiziologic asupra muşchiului diafragmatic, singura posibilitatea de a-l influenţa
rămâne deci modificarea presională intraabdominală. Respiraţia diafragmatică mai poate fi accentuată şi
prin presiunea exercitată direct de viscere asupra diafragmului prin oscilaţii posturale. În Tredelenburg,
viscerele presând pe diafragm, se va uşura expirul în timp ce în postură inversă viscerele coborând spre
abdomenul inferior vor permite cu uşurinţă inspirul. Un mijloc simplu şi eficace de mărire a ventilaţiei pe
baza acestui principiu este patul oscilant sau frenocinetic al lui Maccagno care, asemănător cu un
tampon de sugativă, permite cu uşurinţă bascularea pacientului cu capul în jos în inspir şi invers în expir.
Patul oscilant poate fi cu succes utilizat chiar în respiraţia asistată. Respiraţia abdominală se învaţă în
decubit dorsal, dar apoi se va executa şi din poziţie semişezând, din şezând, din ortostatism şi în mers.
Practic, treptat - treptat urmărim să schimbăm stereotipul dinamic respirator defectuos, toracic, al
pacientului cu un nou stereotip respirator abdominotoracal inferior mult mai eficient. Uneori, la
începutul exerciţiilor respiratorii abdominale, mai ales la pacienţii obstructivi la care urmărim o creştere
a expirului, facilităm această fază prin flectarea coapsei şi ridicarea trunchiului. Pentru respiraţia
abdominală din şezând, se recomandă relaxarea musculaturii toracice, a centurii scapulare, ca şi a
abdomenului. Mişcarea peretelui abdominal de ante- şi retropulsie este determinată în primul rând de
muşchiul transvers abdominal. Acest muşchi bine dezvoltat la patrupede este în general prost controlat
şi neantrenat la om. Pentru respiraţia abdominală el va trebui să fie reantrenat. Pentru aceasta, din
poziţia "patru labe" se tracţionează 97 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela puternic de peretele
abdominal. Această "sugere" a abdomenului, făcută antigravitaţional şi menţinută 3-4 secunde, tonifică
transversul. De altfel, această poziţie este foarte bună şi pentru exerciţiile de respiraţie abdominală, în
inspir relaxând abdomenul iar în expir retractând peretele abdominal. Tonifierea transversului se
execută şi din ortostatism prin retropulsia puternică a abdomenului. Respiraţia diafragmatică necesită
de multe ori o antrenare a acestui muşchi contra unei rezistenţe. S-a susţinut că un astfel de exerciţiu
contra rezistenţei ar avea o acţiune de "musculaţie", de creştere a forţei musculare difragmatice ca în
cazul exerciţiilor de tip De Lorme şi Watkins, cunoscute din tehnicile de recuperare a muşchiului
scheletal. Gimenez, ca şi alţi autori, nu sunt total de acord cu acestă părere. În tot cazul o musculaţie a
peretelui abdominal se produce sigur. Antrenarea diafragmului contra unei rezistenţe dă rezultate
foarte bune asupra creşterii amplitudinii mişcărilor diafragmatice, asupra unui mai bun control
neuromuscular diafragmatic, asupra dispariţiei oboselii la respiraţia abdominală, ca şi asupra fixării mai
rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal. fig. 40 fig.41 Învăţarea tonifierii musculaturii
abdominalei Se utilizează de obicei greutăţi (saci de nisip, cărţi etc.) care se aşază pe abdomen în timpul
reeducării respiraţiei diafragmatice. Se începe cu 2 kg. {i se creşte treptat până la 7-1o kg. Există cazuri
(mai ales la restrictivi) în care se poate merge şi până la o greutate dublă, cu bune rezultate. Atragem
atenţia să nu se exagereze cu contragreutăţile la pacienţii obstructivi deoarece participarea marilor
drepţi devine prea importantă şi blochează difragmul în poziţie inspiratorie ca un reflex antigravitaţional
(Gimenez). Pentru accentuarea expirului, Centrul de recuperare din New York recomandă posturarea
Trendelenburg cu ridicarea planului picioarelor cu aproximativ 5o cm. Cum s-a mai arătat şi la
subcapitolul asupra dirijării aerului prin nas, o bună metodă de antrenare a diafragmului este şi inspirul
pe nas, sacadat, ca atunci când mirosim ceva sau ca la adulmecarea câinelui. De asemenea excelentă
este şi antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe o nară sau pe gură printr-un tub de lungime şi
calibru variabile. O altă metodă este utilizarea "borcanelor Pescher". (două borcane A şi B, conectate
între ele printr-un tub, fiecare având un alt furtun liber pe unde pacientul poate expira sau inspira).
Expirând în borcanul A, creşte presiunea în el şi apa este împinsă în 98 9 9 borcanul B. Aceasta cere un
efort expirator care va fi executat cu ajutorul repiraţiei abdominale. Se recomandă ca expirul să fie
executat la un flux scăzut şi constant, nu un expir exploziv în forţă. Se poate antrena la acest aparat şi
inspirul. Se inspiră prin tubul borcanului B unde se va instala o subpresiune care va deplasa spre acest
borcan apa din borcanul A. Acest inspir cere un efort diafragmatic notabil şi tonifică centura musculară
abdominală. Intensitatea efortului expirator sau inspirator este dozată de cantitatea de lichid deplasată
dintr-un borcan în altul. Există şi alte astfel de instalaţii pentru antrenament respirator şi tonifiere
musculară abdominală. Se utilizează mai ales ca o formă atractivă de antrenament a tineri pentru a le
stimula interesul, putând reprezenta şi element de competiţie între pacienţi. Exerciţiile de respiraţie
abdominală contra unor rezistenţe, indiferent de metoda utilizată, devin extrem de utile în stările de
"oboseală" sau de "faliment" diafragmatic. Ca şi muşchiul scheletal, şi muşchii respiratori obligaţi să
lucreze continuu împotriva unei rezistenţe crescute obosesc. Aşa cum demonstrează J.B. Anderson, L.
Dragsted cu ajutorul înregistrărilor EMG ale diafragmului, în insuficienţa respiratorie acută se instalează
"oboseala" sau uneori "falimentul" diafragmatic. "Oboseala" diafragmului se traduce prin reducerea
marcată a mobilităţii sale, iar electromiografic printr-o creştere în amplitudine a potenţialelor
mioelectrice în activitatea de joasă frecvenţă şi o scădere de amplitudine ale activităţii de înaltă
frecvenţă (Lindstrom, Gross). "Falimentul" diafragmatic se traduce prin sucţiunea intratoracică a
diafragmului în inspir (datorită presiunii negative inspirul fiind realizat de ceilalţi muşchi inspiratori. În
acelaşi timp, peretele abdominal este şi el sucţionat în inspir ca o dovadă a incoordonării mişcării
toracoabdominale (Sharp şi colab.) S-a dovedit că astfel de situaţii apar la bolnavii cu tetraplegii, dar şi la
obstructivii severi. Dacă diafragmul generează la fiecare respiraţie doar cca. 4o grade din presiunea
transdiafragmatică maximă apare starea sa de oboseală (Russos, Macklem), care lasă sarcina travaliului
inspirator doar pe seama musculaturii toracice şi accesorii inspiratori. Această situaţie este însă greu de
înţeles din punct de vedere teoretic deoarece lucrările lui Keens şi colab. din 1977 au arătat că aceşti
muşchi dispun de o capacitate oxidativă doar pe jumătate, comparativ cu cea diafragmatică, ceea e ar
însemna ca "oboseala" lor să se instaleze chiar înaintea celei a diafragmului. Pe de altă parte, nu trebuie
uitat că în cazul bolnavilor cu sindrom obstructiv plămânul este hiperinflat, ceea ce tulbură relaţia
lungime tensiune a muşchilor respiratori contribuind la incapacitatea lor de a genera o presiune
inspiratorie maximă, normală pentru o ventilaţie bună. Anderson şi colab. au dovedit că un antrenament
abdominodiafragmatic de 5-1o minute de 3 ori pe zi este capabil să prevină instalarea oboselii sau
falimentarea diafragmului. Odată acestea instalate recuperarea este mai dificilă, dar posibilă asociind şi
un exerciţiu expirator de reducere a rezistenţelor în expir (de exemplu o respiraţie cu buzele strânse)
Reeducarea hemidiafragmului. Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm, care dintr-o cauză
pleuropulmonară, visceroabdominală sau frenică, îşi reduce mult ampliaţiile respiratorii. Postura de
exerciţiu este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea toracală heterolaterală, "închidem"
toracele prin ridicarea capului pe o pernă şi braţul aşezat pe torace. Antrenamentul asistat se execută
prin plasarea mâinii kinetoterapeutului în spaţiul costoiliac homolateral. În expir, mâna presează
înăuntru şi în sus împingând astfel viscerele spre hemidiafragm, care la rândul lui va fi ridicat de
presiunea abdominală. În inspir, mâna lasă liber de orice presiune abdomenul. Mişcarea respiratorie
abdominală este cea cunoscută: antepulsia peretului în inspir şi sucţiunea lui în expir. Din aceeaşi
poziţie, prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizează un foarte bun tratament contra
aderenţelor pleurale ale fundului de sac respectiv. S-ar realiza tracţiuni pe formaţiunile aderenţiale -
datorită poziţiei joase inspiratorii a hemidiafragmului şi a presiunii aerului din plămân. Laterodecubitusul
poate fi variat poziţional în înclinări uşoare anterioare sau posterioare în funcţie de zonele aderenţiale
mai imprtante. Aceste poziţionări sunt cunoscute sub numele de "posturi pneumatice", termen mai mult
sau mai puţin justificat. 4.4.8. Controlul şi coordonarea respiraţiei Ceea ce impresionează la un bolnav
respirator, dispneic, este modul anarhic, necoordonat în care acesta respiră. Inspirul apare înainte de a
se fi terminat expirul, ca şi cum pacientului îi este "sete de aer". Respiraţia este accelerată, pacientul
pare speriat, panicat. O astfel de respiraţie trebuie să reprezinte un obiectiv central al reeducării
respiratorii. În literatura de specialitate, acest aspect este exprimat prin termenul de "respiraţie sau
ventilaţie dirijată sau controlată" (la ventilation dirigee, brething control etc.) Respiraţia controlată are la
bază conştientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcţional respirator, ca şi solicitărilor
variate ale activităţii zilnice. Înainte de a se corecta sau crea noi stereotipe respiratorii, bolnavii vor fi
testaţi cu multă atenţie. Noua schemă ventilatorie pe care bolnavul o va învăţa va fi în funcţie de datele
testărilor funcţionale, de starea clinică, precum şi de leziunile patomorfice care stau la baza deficitului
ventilator. Principalele componente ale ventilaţiei dirijate se referă la ritmul şi amplitudinea ventilaţiei,
la valoarea fluxului de aer inspirat şi expirat, la ritmarea timpilor respiratorii în raport cu efortul etc.
Ritmul respirator 100 1 01 Fecvenţa respiraţiei pe minut, în relaţia directă şi cu volumul curent realizat,
reprezintă un factor de prim ordin în determinismul mecanismelor fiziologiei sau fiziopatologiei
ventilaţiei. Frecvenţele mari respiratorii scad eficienţa ventilaţiei deoarece creşte neuniformitatea
distribuţiei intrapulmonare aaerului. Acest fenomen este independent de valoarea volumului curent,
devine şi mai pregnant când acesta scade ca urmare a creşterii frecvenţei. Odată cu creşterea frecvenţei
se înregistrează o scădere a complianţei dinamice pulmonare, cu atât mai mult cu cât avem de-a face cu
sindroame obstructive mai manifeste. Relaţia între complianţă şi frecvenţă, deosebit de importantă
pentru travaliul ventilator, este discutată şi în alte capitole ale monografiei. De asemenea, autorii
japonezi au dovedit pe modele experimentale relaţia strânsă şi cu rezistenţa la flux din căile aeriene
periferice. Explicaţia fenomenului are la bază teoria lui Otis asupra variaţiei regionale a constantelor de
timp (complianţa x rezistenţa la flux) a unităţilor morfofuncţionale pulmonare. Desigur că peste o
anumită limită distribuţia neuniformă indusă de creşterea frecvenţei atrage după sine perturbarea
schimbului gazos. Cu toate acestea bolnavii obstructivi respiră la fecvenţe peste 2o/min., uneori
existând chiar tahipnee de 3o-36 respiraţiiţminut, ceea ce este în detrimentul funcţiei respiratorii.
Suntem obişnuiţi ca organismul uman să-şi organizeze singur compensările unor disfuncţii. Această
tahipnee nu numai că nu este un proces compensator, adaptiv, ci din contră unul agravant. Explicaţia
este dificilă. Unele studii ale lui J. Mead au arătat că frecvenţa respiratorie este sub dependenţa
receptorilor pulmonari şi nu a travaliului respirator. De aici părerea că tahipneea obstructivilor
(emfizematoşi) este dată de perturbarea arhitecturii normale pulmonare, care afectează receptorii
pulmonari de distensie. Hiperventilaţia generată de această tahipnee induce hipocapnea, care stă la
baza creşterii rezistenţei laq flux deci a travaliului respirator. Cu mulţi ani în urmă, Nissen şi Wick
arătaseră că muşchiul bronhial se contractă când PACO2 scade. S-a dovedit că atropina şi
isoproterenolul scad răspunsul căilor aeriene la valorile joase ale PACO2. Aceste răspunsuri dovedesc că
PACO2 crescut acţionează şi reflex, vagal (atropina interferează calea vagală colinergică) dar şi local
bronhic (dovada efectul isoproterenolului). Efectele hipocapniei asupra creşterii rezstenţei la flux aduce
un argument al necesităţii scăderii hiperventilaţiei la aceşti pacienţi. Dar nu trebuie uitate nici lucrările
lui Widdicombe, care a dovedit de asemenea că o creştere a PACO2 este o cauză de bronhoconstrivţie
reflexă, deci nu se poate permite o scădere prea mare a ventilaţiei pe minut. În reeducarea respiratorie
se va urmări deci rărirea ritmului respirator. Se va scădea frecvenţa în trepte fără să forţăm adaptarea
rapidă a bolnavului la ritmuri joase, deoarece la începutul exerciţiilor de reeducare respiratorie apare un
disconfort respirator care îl poate face pe bolnav să renunţe definitiv la gimnastica respiratorie. Numai
după ce pacientul s-a adaptat unui nou ritm se trece la o frecvenţă 101 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană
Gabriela respiratorie mai joasă, şi aşa mai departe. În funcţie de bolnav, de frecvenţa iniţială şi de gradul
de participare la exerciţii, ritmul se scade cu 4-6 respiraţii pentru o treaptă, iar sub 18 respiraţiiţminut,
scăderile se vor face în trepte mai mici. În general, sub 1o-12 respiraţiiţminut nu mai scădem frecvenţa
deoarece majoritatea bolnavilor execută greu o respiraţie la un ritm prea jos, putând apărea şi o scădere
a ventilaţiei alveolare. A educa respiraţia bolnavilor la un ritm mai lent este uneori destul de dificil
deoarece aceştia devin dispneici, se sufocă şi-şi reiau după câteva încercări ritmul iniţial. Pentru a ajuta
bolnavii să adopte reflex noi ritmuri respiratorii, au fost construite aparate speciale denumite
"simulatoare de respiraţie", care produc un zgomot asemămător şuieratului respirator. Ritmul acestui
zgomot este reglabil. Pacientul, înregistrând continuu această respiraţie simulată, intră în mod
inconştient în ritmul aparatului. Ritmarea respiraţiei se poate face şi pe bătăile pulsului. Cu mâna pe puls
pacientul este învăţat să inspire pe durata a 3-4 bătăi şi să expire pe alte 3-4 pulsaţii. Treptat, pacientul
va utiliza eventual 5-6 bătăi cardiace pentru o fază respiratorie. Desigur totul este şi în funcţie de ritmul
cardiac (care de obicei la pulmonari este crescut). Avantajul unei astfel de coordonări respiratorii
depăşeşte de fapt obiectivul strict al scăderii tahipneei. Are şi efecte mai generale asupra reglării
funcţiilor de bază ale organismului. Metoda îşi are originea în practica Yoga. Controlul volumului curent
Reeducarea respiratorie nu înseamnă creşterea de ventilaţie. Aceasta este însă definită prin produsul
frecvenţă x volum curent. Este deci necesar ca odată cu scăderea frecvenţei respiratorii să crească
amplitudinea, respectiv volumul curent. Uneori se ajunge la valori de 7o-8o% din CV. Un astfel de volum
curent este favorabil bolnavilor obstructivi, aşa cum s-a arătat mai sus, volumele pulmonare mai mari
determinând bronhodilataţia. În plus, se pare că facilitează acţinea cililor, ajutând mibilizarea secreţiilor.
Totuşi atenţie, deoarece un inspir prea adânc mobilizează toracele superior şi inhibă astfel mişcarea
corectă diafragmatică. Pentru pacienţii cu disfuncţie restrictivă însă, respiraţia la volume de aer mari
este total neadecvată deoarece complianţa scade mult odată cu creşterea volumului intrapulmonar.
Pentru aceşti bolnavi, mai eficientă este o ventilaţie la volume curente mai mici. Dar şi la unii pacienţi cu
BPOC, care prezintă complianţă toracică scăzută, volumele curente prea mari nu sunt indicate. Raportul
între timpii respiratori 102 1 03 Un ciclu respirator este considerat ca succesiunea: inspir - pauză
postinspiratorie - expir - pauză postexpiratorie, după care totul se reia. Raportul dintre cei 2 timpi
principali respiratori - inspiraţia şi expiraţia - ca şi durata pauzelor dintre ei sunt importane în reeducarea
respiratorie. De altfel este uşor de înţeles că scăderea frecvenţei respiratorii se poate obţine fie prin
prelungirea timpilor respiratori, fie prin lungirea pauzelor dintre ei, fie prin ambele posibilităţi. În mod
normal, raportul inspiraţieţexpiraţie = 1/1,2. În reeducarea obstructivilor, urmărim scăderea treptată a
acestui raport la 1/2 – 1/2,5, ceea ce înseamnă să realizăm un expir dublu ca durată faţă de inspir.
Explicaţia ţine de datele de fiziopatologie, din care se ştie că expiraţia este cea mai afectată în sindromul
obstructiv, când rezistenţele la flux sunt mai mari decât în inspir. Lungimea expirului se poate realiza
pornindu-se de la ritmarea respiraţiei pe puls. Iniţial, de la timpi respiratori egali, pe 2-3-4 bătăi cardiace,
se creşte expirul spre un număr dublu de bătăi cardiace. Desigur că şi "simulatorul de respiraţie" poate fi
reglat pentru prelungirea expirului sau bolnavul poate număra 2-3 timpi pentru inspir şi un număr dublu
pentru expir. Ceva mai departe, se va discuta acelaşi aspect în timpul efortului (mers, urcat scări). Deşi
toţi recuperatorii sunt de acord cu dublarea duratei expirului, există unele divergenţe în ceea ce priveşte
modalitatea realizării acestui expir. După unii, expirul trebuie lăsat liber, cât mai "pasiv", să nu fie forţat.
După unii, expirul "activ" trebuie dus până la evacuarea totală a volumului expirator de rezervă. Aceasta
se pare însă că duce la creşterea obstrucţiei căilor respiratorii, iar forţa reculului elastic pulmonar este
foarte mică la un astfel de volum pulmonar. În schimb, prima eventualitate lasă un CRF prea mare. În
afară de creşterea proporţională a duratei expirului, un alt element important se referă la creşterea
pauzei postinspiratorii sau a "apneei postinspiratorii" cum se mai numeşte. Reţinerea aerului în plămân
are în primul rând, pentru obstructivi, scopul egalizării ventilaţiei tuturor compartimentelor pulmonare,
a dispariţiei difazării în timp a diverselor unităţi morfofuncţionale respiratorii. Apneea postinspiratorie
scade excitabilitatea crescută a receptorilor tusigeni şi în acelaşi timp măreşte calibrul bronhic, aşa cum
am putut constata la astmatici în plină criză. Pentru pacienţii sechelari pleuretici, introducerea pauzei
postinspiratorii joacă rolul unei "posturi" pneumatice pentru combaterea aderenţelor pleurale. Durata
apneei postinspiratorii este desigur variabilă, în funcţie de starea pacientului. Oricum ea trebuie
antrenată şi crescută treptat până la un maxim, egal cu de 2 ori durata expirului (când aceasta este
posibil). Pauza postexpiratorie o utilizăm ca stimulent al reflexului de tuse. Controlul fluxului de aer 103
Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela Controlul ritmului respirator, a volumelor de aer mobilizate, a
raportului dintre timpii respiratori, nu este suficient. Viteza imprimată fluxului de aer inspirat şi expirat
are de asemenea o mare importanţă. Se ştie din mecanica ventilaţiei că fluxurile mari măresc
rezistenţele dinamice în conductele respiratorii, schimbă regimul de curgere al aerului din laminar în
turbulent. În general, un bronhopulmonar, aşa cum s-a arătat, având o respiraţie freventă este obligat să
imprime viteze crescute aerului, ceea ce creşte şi mai mult travaliul şi costul ventilator. Pe de altă parte,
în BPOC, cu cât boala este mai avansată, încercarea pacientului de-a imprima viteze crescute fluxului
expirator se soldează de fapt cu instalarea precoce a punctului de egalizare presională cu creşterea
inutilă de presiune (respectiv de forţă musculară), cu apariţia sau mărirea hiperinflaţiei pulmonare.
Indicaţia în reeducarea respiratorie va fi deci: "inspir şi expir lent, prelungit, la viteze de flux joase". A
"tempera" viteza aerului inspirat la un bronhopulmonardipneic care are senzaţia de "sete" de aer este
dificil, dar acest obiectiv se poate realiza concomitent cu scăderea ritmului respirator, respectiv odată cu
alungirea fazei inspiratorii. Reeducarea expirului lent, la fluxuri joase de aer, ceea ce înseamnă fără
creşteri mari presionale (adică efort muscular minim necesar) este mai dificilă decât reeducarea
inspirului. O bună metodă este "suflarea lumânării". Pacientul, din şezând, apoi din ortostatism, suflă
într-o lumânare, aşezată pe un suport la nivelul gurii la distanţa de 15-25 cm.. în aşa fel ca flacăra să se
aplece dar să nu se stingă. Trebuie avut grijă ca flacăra să rămână aplecată în tot cursul expirului.
Treptat, în zilele şi săptămânile următoare, pe măsură ce antrenamentul acesta dă rezultate, se mută
lumânarea la distanţă tot mai mare de gură. fig. 42 fig.43 fig.44 Dirijarea controlată a expirului De multe
ori, noi utilizăm în locul "suflării lumânării" un procedeu mai simplu, expirul printr-un tub de cauciuc,
sticlă sau plastic într-o sticlă de 1 litru cu o cantitate oarecare de apă. Se urmăreşte ca la suprafaţa
lichidului bulele de aer să apară şi să se spargă ritmic, egal şi continuu. Progresia antrenamentului este
determinată de creşterea nivelului apei în sticlă. Aceste 2 exerciţii realizează şi un expir cu presiune
crescută la gură care, aşa cum s-a mai arătat, evită instalarea compresiei 104 1 05 dinamice bronhice. În
"suflarea lumânării", expirul se execută evident cu buzele strânse, iar în expirul prin tub de sticlă,
presiunea este dată de diametrul tubului şi înălţimea nivelului apei în sticlă. Controlul fluxului aerian
respirator desigur că poate fi executat treptat de către bolnav şi fără vreo instalaţie specială, urmărindu-
şi mental execuţia unui inspir şi expir liniştit. Controlul respiraţiei în mişcare şi efort Este un fapt dovedit
că musculatura inspiratorie lucrează mult mai bine când pacientul menţine o poziţie neutră a coloanei
dorsale. Pe de altă parte, musculatura expiraţiei forţate este solicitată în multe mişcări ale trunchiului.
Pornindu-se de la eceste realităţi, se indică un control respirator în raport cu mişcările, mai ales la
pacienţii cardiorespiratori, cu capacitate funcţională foarte redusă sau, în general, la bolnavii
bronhopulmonari care se pregătesc să execute un efort de scurtă durată dar intens. Astfel, la
întoarcerea în pat, la ridicarea din pat, ridicarea de pe scaun etc., bolnavul va inspira înaintea acestor
acţiuni apoi va începe expirul odată cu mişcarea, care se va continua doar cât ţine expirul. Exerciţiile
uşoare de gimnastică generală, flexii, înclinări laterale de trunchi, ridicări de braţe etc. se execută rar,
după acelaşi principiu. În acest fel, controlând mereu respiraţia în corelare cu majoritatea acţiunilor
fizice, pacientul devine treptat independent, poate singur să-şi desfăşoare o activitate obişnuită în casă.
În etapa următoare, se trece la controlul respiraţiei în mers. Inspir pe 1 pas şi expir pe 2 paşi, inspir pe 1
pas expir pe 3 paşi sau inspir pe 2 paşi şi expir pe 4 paşi sau inspir pe 3 paşi şi expir pe 5 paşi etc. De fapt,
fiecare pacient îşi va adopta propria formulă, în funcţie de rezervele respiratorii şi de gradul de
antrenament. Pentru urcatul scărilor, în funcţie tot de capacitatea sa de efort bolnavul va inspira la
început, apoi expirând urcă cu un picior prima treaptă, punându-l şi pe celălalt pe aceeaşi treaptă.
Inspiră din nou şi când începe expirul mai urcă o treaptă etc. În mod normal, pacientul ar trebui să
ajungă la inspir pe o treaptă urcată şi expir pe 2 trepte urcate, performanţă care nu trebuie grăbită
deoarece după câteva trepte de obicei se instalează dispneea. Desigur, că în general deficienţii
respiratori trebuie să evite eforturile susţinute, care măresc ventilaţia pe minut la valori pe care
pacientul nu le poate menţine. Dacă însă bolnavul învaţă să respire lent şi să-şi coordoneze respiraţia cu
mişcările, el va putea executa un anumit grad de efort chiar mai prelungit. După cum s-a putut constata,
reeducarea respiraţiei are multe aspecte de care trebuie să ţinem seama când formulăm o prescripţie
diferiţilor bolnavi cu deficit respirator, deşi în final execuţia propriuzisă pare deosebit de simplă.
Formularea exactă a unei reducări respiratorii este desigur în funcţie de sindromul disfuncţional, de
verigile fiziopatologice (şi nu de boală), ca şi de bolnav în sine (de particularirăţi psihologice, nivel
intelectual etc). Ca metodologie generală, durata unei şedinţe de 105 Autor: Lector Univ. drd. Ochiană
Gabriela gimnastică respiratorie propriu-zisă este foarte variată, mergând de la 2 minute la 2o-3o
minute, repetându-se de câteva ori pe zi, Se urmăreşte prin aceasta nu numai ameliorarea imediată a
stării de dispnee a bolnavului, ci mai ales câştigarea în timp a unui nou stereotip respirator adecvat stării
de boală. De aceea mulţi autori consideră că nu se poate vorbi de efecte reale ale acestei metode decât
după 3-6 luni de exerciţii conştiincios executate. Evident, gimnastica respiratorie trebuie continuată
toată viaţa, exerciţiul de dimineaţă şi seară rămânând obligator chiar în perioadele de acalmie ale bolii.
În ceea ce priveşte rezultatul imediat al unei şedinţe, el poate fi bun dacă pacientul cunoaşte bine
tehnica de lucru, dar poate deveni extrem de neplăcut la bolnavii dispneici care încep să o înveţe. De
obicei, pacienţii hiperventilează, se instalează alcaloza respiratorie cu fenomenele ei neplăcute, bolnavii
îşi agravează dispneea. De aceea este preferabil să începem reeducarea respiratorie cât mai precoce,
când bolnavul poate suporta schimbări de stereotip ventilator. Sau în cazul când totuşi boala a avansat,
reeducarea se va executa cu multă răbdare, încurajând pacientul, introducând după câteva respiraţii noi
pauze mai lungi în care se revine la tipul respirator anterior. 4.4.9. Antrenamentul la efort dozat
Simptomul cel mai supărător pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort, exprimată prin
dispneea de efort de grade diferite. Această incapacitate antrenează într-o mai mare sau mai mică
măsură starea de dependenţă a bolnavului, îi modifică însăşi personalitatea. Toleranţa la efort este
principala măsură pentru aprecierea capacităţii de muncă a bolnavului. Desigur că în general există un
raport între starea patomorfică a bolii şi această incapacitate de efort. Dar acest raport nu este şi
proporţional, deoarece în multe cazuri pacientul şi-a limitat cu mult mai mult propria activitate decât ar
fi impus boala. Nu rareori vina o poartă chiar medicul care, recomandând bolnavului pulmonar evitarea
eforturilor fizice mari, pierde din vedere să-i explice necesitatea menţinerii în anumite limite a unei
activităţi fizice de continuitate. Starea de dependenţă economică şi socială a handicapatului respirator
se accentuează pe măsură ce aceasta influenţează şi starea psihică a bolnavului, care la rândul ei se
răsfrânge negativ asupra stării de dependenţă. Lipsa activităţii fizice antrenează ea însăşi perturbări
funcţionale în special cardiocirculatorii, musculare şi metabolice, ce se vor repercuta asupra respiraţiei
însăşi. Aşadar, condiţia fizică a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor sale ci, uneori,
mai ales, a lipsei de antrenament. În utimii 1o ani, antrenamentul fizic prin exerciţii de efort dozat face
parte integrantă din toate programele de recuperare ale deficientului respirator fiind chiar considerat
una din componentele cele mai importante ale acestor programe. 106 1 07 Toate studiile au arătat că
exerciţiul fizic determină treptat o creştere a capacităţii maxime de efort. Creşterea capacităţii de efort
variază după pacient (dar şi după autori) între 1-35% Vyas de 1o% iar noi, într-un studiu la Govora pa
bolnavi cu BPOC, am comunicat cu 8 ani în urmă o îmbunătăţire a capacităţii de efort cu aproape 25%
după antrenamentul fizic prin cura de teren pe pante. Cu cât valorile gazelor sanguine sunt mai puţin
alterate, cu atât creşterea capacităţii maxime de efort după antrenament va fi mai imoprtantă. Aceste
efecte favorabile ale antrenamentului fizic nu se răsfrâng însă şi asupra testelor funcţionale statice
(Levine, Haas, Petty, Alpert etc.). În lucrarea de la Govora mai sus citată, aceeaşi observaţie am
înregistrat-o şi noi. Cu toate acestea, pe bună dreptate, unii autori consideră că testele obişnuite
utilizate nu sunt capabile să depisteze micile modificări ale ventilaţiei alveolare care ar explica în multe
cazuri ameliorarea gazelor sanguine după efort. Este de asemenea posibil ca o serie de parametri, ca:
presiunea maximă inspiratorie, complianţa, raportul V/Q, travaliul respirator să se amelioreze cu
antrenamentul fizic, dar nu au fost efectuate suficiente studii în această direcţie. Există o bază teoretică
foarte serioasă, care ridică o serie de întrebări în legătură cu influenţa exerciţiului fizic asupra
organismului în general şi al respiraţiei în special. Este cunoscut faptul că sursa principală de energie
pentru procesele vitale este constituită de oxidarea substratului nutritiv la nivelul mitocondriilor celulare
şi că deşeul cel mai important este CO2. Echilibrul fiziologic va fi menţinut prin interrelaţiile ce se
stabilesc între ţesut şi plămân (prin intermediul circulaţiei) în vederea unui permanent schimb gazos
adecvat necesităţilor de moment ale organismului. În timpul exerciţiului fizic, necesarul de O2 celular
creşte şi concomitent creşte şi eliminarea de CO2 obligând respiraţia să ţină pasul cu nouă situaţie,
respectiv să menţină homeostazia gazelor şi ionilor de H. Pentru un individ sănătos, menţinerea
homeostaziei în efort este obişnuită, deşi CO2 se produce periferic în cantităţi mari. Doar în eforturi
foarte intense, când apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instalează hipoxemia. În general, se
spune că efortul adecvat determină o stare izocapnică, izohidrică şi hipermetabolică. Se ştie din
fiziologie, că în timpul unui efort constant ventilaţia (VE) trece prin faze: - faza 1 este o bruscă creştere a
ventilaţiei, odată cu începerea efortului. Valoarea acestei VE variază de la individ la individ, uneori este
peste 5o% din VE al fazei a 3-a, dar de obicei rămâne sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, căci la unefort
intens VE al fazei 1 este o mică fraţiune comparativ cu VE al fazei a 3-a; - faza a 2-a este o tranziţie,
reprezentând o creştere continuă de VE până se atinge valoarea de "steady-state". Durata ei este în
funcţie de intensitatea efortului, fiind cu atât mai lungă cu cât efortul este mai intens; 107 Autor: Lector
Univ. drd. Ochiană Gabriela - faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaţiei, peste care aceasta nu
mai creşte oricât am prelungi efortul. În timpul efortului, corelat cu intensitatea acestuia, se
înregistrează o serie de modificări, care sunt trecute în fig. 174. Existenţa unei perturbări la nivelul
aparatului ventilator poate determina o retenţie a CO2 cu acidoză respiratorie la valori mult mai mici de
efort decât în condiţii fiziologice