Anexa 1

CMI/CMA/SC ___________________________________
CĂTRE,
Direcţia de Sănătate Publică Botoşani
Transmitem rezultatul imunizărilor efectuate în campania din perioada AUGUST _ 2018 cuprinzând
numărul persoanelor catagrafiate/numărul persoane vaccinate după categoriile de vârstă menţionate în
instrucţiuni:
A. Campania lunară
2 LUNI 4 LUNI 11 LUNI
1a Hexacima____/____ 2 a Hexacima____/____ 3 a Hexacima _____/____
Infanrix hexa___/____ Infanrix hexa___/____ Infanrix hexa_____/_____
Prevenar 13 ____/____ Prevenar 13 ____/____ Prevenar 13 ____/____

1b Hexacima____/____ 2 b Hexacima _____/____ 3 b Hexacima ___/____

Infanrix hexa___/____ Infanrix hexa____/_____ Infanrix hexa____/____
Prevenar13____/____ Prevenar 13 ____/____ Prevenar 13____/____

B. Vaccinarea ROR 9 LUNI ___/___ , 10 luni___/___, 11 luni___/___

12 LUNI 1a. ___/___ , 1b.___/___,

5 ANI 1a. ____/____ , 1b.______/_____,

(1.09.2012-31.08.2013 ) Restantieri (31.08.2012… pana la vârsta de 9 ani)

C. VACCINAREA DTPa -VPI 6 ANI 1 a ______/_____ 1 b _______/________

(01.09.2011-31.08.2012) Restantieri (01.01.2009-31.08.2011)

D. VACCINAREA dTPa 14 ANI 1 a ______/_____ 2 b ______/_______

(01.09.2003-31.08.2004) Restantieri (01.01.2001-31.08.2003)

E. VTA gravide _____/_____

F. VTA plagi ____/_____
HPV* 11 ANI _____12 ANI____13 ANI______14 ANI_____
 se realizează la solicitarea părinţilor/reprezentanţilor legali care vor formula o cerere la medicul de
familie, cererile vor fi centralizate si lunar se va solicita DSP numărul de doze necesare
RAPORTUL LUNAR PRIVIND CONSUMUL VACCINURILOR P.N.V.
Tipul de vaccin Nr. doze Nr. doze Nr. doze Nr. doze Data expirării
aflate în primite adm. rămase Vaccinului + LOT
stoc
Adacel dTPa
Hexacima(DTPa-VPI-HB-Hib)
Infanrix hexa(DTPa-VPI-HB-
Hib)
VTA(Tetavax)
MMRVaxPro(ROR)
HB
Tetraxim(DTPa-VPI)
Pneumococic(Prevenar
13)

Data raportării: ____________ Semnătura si parafa medic_______________________

Red/dact VM