3 s2.0 B9788491131175000145

14 Columna vertebral
Alexander Dl Baker
Facetas superiores: estas proyecciones

PRINCIPIOS GENERALES bilaterales se extienden en sentido
Las lesiones de la columna vertebral varían ascendente desde cada pedículo y se
entre la frecuente y a menudo inocua «fractura ar ticulan con las facetas inferiores
en cuña por compresión» y la fractura-luxación de la vér tebra situada por encima
asociada a lesión medular que puede cambiar para formar articulaciones facetarias
la vida del paciente. Pocas lesiones pueden bilaterales.
ser tan desgraciadas. Las fracturas vertebra-
Facetas inferiores: estas proyecciones
les suelen localizarse en la zona de transición
se extienden en sentido descendente
mecánica en la columna vertebral. La unión
desde las láminas y se articulan con
dorsolumbar (D12-L2) es la región en la que
las facetas superiores de la vértebra
se localizan las fracturas con más frecuencia,
situada por debajo en la articulación
seguida por la unión craneocervical y la unión
facetaria.
cervicotorácica.
Apófisis transversas: estas
proyecciones laterales sirven
Anatomía de inserción bilateral para los
Vértebras músculos y los ligamentos.
La columna vertebral está formada por 33 vérte- Apófisis espinosa: es una proyección
bras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, posterior en la línea media y forma
5 sacras y 4 coccígeas. En el plano frontal es prominencias óseas que se palpan
recta, mientras que en el plano sagital es curva en posición subcutánea.
con lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis El canal vertebral contiene la médula espinal,
lumbar. que termina en la cola de caballo. La médula
La forma de las vértebras difiere según la localiza- espinal flota en líquido cefalorraquídeo (LCR) y
ción. Sin embargo, todas las vértebras comparten está cubierta por las meninges. Las raíces ner-
varias características (fig. 14.1): viosas salen a cado lado de la columna vertebral
entre los pedículos de vértebras adyacentes, a
 Cuerpo: la circunferencia cortical del cuerpo se través de un espacio denominado foramen neural
denomina pared, mientras que la cara superior (agujero intervertebral).
y la inferior que se articulan con los discos
vertebrales son los platillos. El interior está
formado por hueso esponjoso. Disco intervertebral
 Arco vertebral: estos arcos, junto con la pared
El disco intervertebral (v. fig. 14.33) está formado
posterior del cuerpo vertebral, forman un tubo por:
longitudinal denominado canal vertebral. Los  Anillo fibroso: capa externa dura del disco,
componentes del arco vertebral son: formada por aproximadamente 20 anillos
Pedículos: estas proyecciones cilíndricas concéntricos de fibrocartílago laminar.
conectan el cuerpo con el arco vertebral.  Núcleo pulposo: gel muy hidratado que
Láminas: estas placas de hueso están contiene agrecano situado en el centro del
conectadas a los pedículos y se fusionan disco.
en la base de la apófisis espinosa para El aspecto normal del disco cambia con la edad
completar el canal vertebral. y el núcleo pulposo se deshidrata de manera
Pars interarticularis: están en la región progresiva. La degradación o las roturas del
de las láminas entre la faceta superior anillo pueden provocar una hernia discal
y la inferior. (v. fig. 14.33).
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad©Nacional

2017. Elsevier
Autonoma España, S.L.U.
de Mexico Reservadospor
de ClinicalKey.es todos los en
Elsevier derechos
diciembre 25,
2018. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados.
Principios generales 291
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 14.1 Anatomía ósea de las vértebras.
Ligamentos de la columna vertebral Ligamento interespinoso.

La columna vertebral está sustentada por varios Ligamento supraespinoso.
ligamentos robustos (fig. 14.2) que mantie
nen la alineación durante la carga y el movi Elementos posteriores
miento: El complejo ligamentoso posterior y los arcos
vertebrales intermedios, considerados en con-
 Ligamento longitudinal anterior. junto, se denominan elementos posteriores (una
 Ligamento longitudinal posterior. estructura osteoligamentosa).
 Complejo ligamentoso posterior, formado por:
Columnas de la columna vertebral
Cápsula articular facetaria. La columna vertebral puede considerarse forma-
Ligamento amarillo. da por tres columnas (fig. 14.2):
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 25,
reservados.
292 Capítulo 14: Columna vertebral
Fig. 14.2 Ligamentos y columnas de la columna vertebral.
 La columna anterior comprende el ligamento entre el cráneo (los cóndilos occipitales) y la

longitudinal anterior y la mitad anterior del columna cer vical se denomina ar ticulación
cuerpo vertebral y el disco. atlooccipital.
 La columna media comprende la mitad pos-
terior del cuerpo vertebral y el disco, y el C2
ligamento longitudinal posterior. El axis es una apófisis en forma de clavija (deno-
 La columna posterior está formada por los minada apófisis odontoides o diente) que se pro-
elementos posteriores. yecta hacia arriba por dentro del arco del atlas,
formando la articulación atloaxial (fig. 14.3).
Columna cervical La apófisis odontoides se mantiene en posición
Las dos primeras vértebras cervicales tienen una por dos estructuras ligamentosas: los ligamentos
forma bastante distinta a las cinco restantes. alares, que se originan en los cóndilos occipitales
y se insertan en la cima de la odontoides, y el
C1 ligamento transverso, que está detrás de la cara
El atlas (por el titán griego que sustenta en el aire posterior de la odontoides y puentea el arco
las esferas celestiales) no tiene cuerpo vertebral anterior del atlas. Aproximadamente la mitad de
sino los arcos anterior y posterior que conectan la rotación cervical se produce en la articulación
dos masas laterales (fig. 14.3). La articulación atloaxial.
reservados.
Principios generales 293
en el centro. La sustancia gris contiene los

cuerpos celulares y las sinapsis de la médula
espinal, mientras que la sustancia blanca está
formada por los haces ascendentes y descen-
dentes que transmiten información sensitiva
y motora (los haces largos). El conocimiento
de la anatomía de los haces largos ayuda a
comprender y a identificar los tipos de lesión
medular espinal.
La información se transmite por cuatro haces

principales (fig. 14.4):
 Los cordones posteriores transmiten la sensi-

bilidad vibratoria y propioceptiva. Estos haces
suben por la médula espinal y no se decusan
hasta llegar al encéfalo.
 Los haces espinotalámicos transmiten la
sensibilidad dolorosa (prueba de pinchazo)
y la temperatura. Se decusan al entrar en la
médula espinal antes de ascender.
La exploración sensitiva del dolor y de la

propiocepción es bastante específica de
estos dos haces: una anomalía en una
u otra de estas sensibilidades localiza
la posición transversal de una lesión
medular espinal incompleta, aportando
información pronóstica útil. Hay que ser
precavidos al explorar la sensibilidad táctil
superficial; no es fiable para localizar
el nivel de una lesión medular espinal
incompleta, porque la sensibilidad táctil
superficial asciende tanto en la columna
dorsal posterior ipsilateral como en el haz
espinotalámico anterior contralateral (es
decir, asciende por ambos lados y en las
regiones anterior y posterior de la médula
espinal).
 El haz espinocerebeloso transmite propiocep-

ción inconsciente que permite coordinar los
movimientos.
 El haz corticoespinal transmite señales moto-

ras eferentes del encéfalo a la musculatura
periférica.
Fig. 14.3 Articulación atloaxial. Los cuerpos celulares de los nervios pregan-
glionares del sistema ner vioso autónomo se
localizan en la sustancia gris de la médula
La columna cervical subaxial (C3-C7) está forma- espinal. Las lesiones medulares espinales por
da por las cinco vértebras cervicales restantes. encima del nivel torácico medio pueden alterar
la función del sistema nervioso autónomo, con
Médula espinal disminución del «tono simpático». Esto causa
La médula espinal está formada por sustan- vasodilatación periférica e hipotensión (shock
cia blanca en la periferia y por sustancia gris neurogénico).
reservados.
Fig. 14.4 Haces largos de la médula espinal.
Biomecánica de la lesión PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

de la columna vertebral DE LOS TRAUMATISMOS
La lesión de la columna vertebral está causa-
VERTEBRALES GRAVES
da por la aplicación de una fuerza excesiva. La
magnitud, la localización y la trayectoria de esta En un paciente que ha sufrido un accidente
fuerza pueden causar un desplazamiento con seis grave hay que asumir que tiene una lesión ver-
grados de libertad: tebral inestable. La movilidad a nivel de una
fractura inestable puede empeorar el déficit
1. Compresión/distracción. neurológico, por lo que los pacientes con sos-
2. Cizallamiento/traslación anteroposterior. pecha de lesión vertebral deben manejarse con
la mínima cantidad de fuerza y de movimiento
3. Cizallamiento/traslación lateral.
aplicados a la columna vertebral. En el lugar
4. Rotación axial. del accidente se inmoviliza al paciente con una
5. Flexión lateral (rotación frontal). camilla especial para la columna vertebral, un
6. Flexión y extensión (rotación sagital). collarín cervical duro, rodillos para el cuello
y cintas.
Bandas de tensión vertebrales
En las lesiones por flexión, los elementos pos-
teriores actúan como una banda de tensión. Al
Asistencia en urgencias
flexionar la columna vertebral se tensan estas Los pacientes con sospecha de lesión vertebral
estructuras. Si permanecen intactas, los cuerpos deben llegar a urgencias ya inmovilizados como
vertebrales fracasan en compresión (con una se acaba de explicar. Si no es así, hay que inmo-
fractura en cuña o por estallido). Otra posibili- vilizar la columna cervical lo antes posible si se
dad es el fracaso en tensión (distracción) de los sospecha una lesión vertebral.
elementos posteriores, óseos o ligamentosos,
causando una fractura bastante más inestable. Valoración primaria
En las lesiones por extensión, el ligamento longi- Debe seguir la secuencia descrita en la pági-
tudinal anterior actúa como una banda de tensión na 21. En el contexto de una lesión vertebral
(v. fig. 14.24). se aplican algunas consideraciones adicionales.
reservados.
Principios de tratamiento de los traumatismos vertebrales graves 295
Vía respiratoria  Reflejos en las extremidades superiores

La vía respiratoria comprometida se protege con e inferiores.
medidas simples y con el uso de complementos  Exploración rectal, incluyendo la sensibilidad
(v. pág. 21), mientras se mantiene la estabiliza- perianal y perineal bilateral y el tono anal y la
ción de la columna cervical. La alteración pro- contracción del esfínter anal.
gresiva de la vía respiratoria puede estar causada
por la formación de un hematoma retrofaríngeo Exposición
(v. fig. 14.8).  Hay que desnudar por completo al paciente
para efectuar la exploración. Se corta la ropa
Respiración manteniendo la temperatura y respetando la
Los movimientos respiratorios torácicos pueden dignidad.
estar alterados o ausentes después de una lesión  Se gira al paciente en bloque para explorar la
cervical o torácica, y en las lesiones cervica cara posterior y retirar restos y la ropa (cua-
les altas puede estar alterada también la res dro 14.1).
piración diafragmática (nervio frénico, C3, C4, C5).
Un traumatismo torácico puede afectar a la pa Valoración secundaria
red torácica, los pulmones o el corazón y debe Después de identificar y tratar las lesiones poten-
evaluarse durante la valoración primaria. cialmente mortales, se realiza una valoración
secundaria (v. pág. 23) y, según el contexto clíni-
Circulación co, se realizan radiografías y otras pruebas diag-
El shock neurogénico se define como hipoten- nósticas. En esta fase se realiza una exploración
sión vascular como consecuencia de una lesión clínica del cuello y la espalda. Si no hay signos de
medular espinal y se caracteriza por presión ar lesión vertebral, se retira la inmovilización de la
terial baja con calor en la periferia y bradicardia columna vertebral (cuadro 14.2) y se levantan las
(v. pág. 293). Sin embargo, no hay que suponer precauciones para la columna vertebral.
que la hipotensión después de un traumatismo
está causada solo por una lesión medular espi- Consideraciones adicionales
nal. Los pacientes con lesión medular espinal en los niños
no tienen una respuesta normal a la hipovo- Posición
lemia causada por una hemorragia. El shock La asistencia en urgencias de las lesiones verte-
neurogénico puede ser el único signo de lesión brales infantiles sigue los mismos principios que
medular espinal en un paciente inconsciente. en los adultos. Es necesario un collarín cervical
Hay que distinguir el shock neurogénico del de tamaño apropiado, una camilla de columna
shock medular (un síndrome de disfunción vertebral, rodillos y cintas. Los menores de 7 años
medular espinal; v. pág. 317). tienen un occipucio relativamente grande, que
puede causar flexión del cuello en una camilla
Discapacidad – exploración vertebral convencional. En estos niños debe uti-
lizarse una almohadilla de «colchón doble» bajo
neurológica
el tronco, o una camilla modificada.

Se hace una valoración rápida de la función neu-
rológica central (despierto, respuesta a órdenes,
respuesta al dolor, no respuesta) y la escala del Lesión medular espinal sin anomalía
coma de Glasgow (v. pág. 23). Si se identifica una radiológica (LMESAR)
lesión medular o un déficit neurológico, es nece- Este síndrome afecta principalmente a los niños
saria una exploración neurológica periférica deta- y puede tener una gravedad variable, desde una
llada. El formulario de la American Spinal Injuries contusión medular espinal leve hasta una sec-
Association (ASIA) (fig. 14.5) guía la exploración ción medular completa. La disfunción neurológica
y permite hacer un registro preciso y reproducible. puede aparecer o aumentar progresivamente en
La exploración neurológica en el paciente cons- los primeros días. La RM muestra a menudo con-
ciente incluye (v. también figs. 3.14-3.16): tusión medular espinal o en las partes blandas
circundantes. En el niño con signos de disfunción
 Función sensitiva en todos los dermatomas medular espinal después de un traumatismo hay
(tacto superficial y pinchazo). que descartar inestabilidad vertebral, y después
 Fuerza muscular con la escala de gradación del alta debe evitar los deportes de contacto
del MRC (v. tabla 3.4). durante 3 meses.
reservados.
Fig. 14.5 Formulario ASIA. (De American Spinal Injury Association: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revisado
en 2013; Atlanta, GA. Reimpreso en 2013. Con autorización.)
reservados.
Cuadro 14.1 Giro en bloque

La maniobra de girar en bloque (v. fig. 14.6) y le preguntará si le duele, y también le
es la rotación coordinada y segura del va a explorar el ano y le va a pedir que
paciente para inspeccionar y palpar la espalda comprima su dedo. ¿Lo ha entendido
y para realizar la exploración rectal. bien?»
Se retira el collarín cervical para explorar el Al equipo: «Vamos a girar en bloque a
cuello y el occipucio, y se quita la ropa, los este paciente. Voy a contar hasta tres
restos y los adornos corporales. y después diré giro, y nos moveremos
Se necesitan cinco personas como mínimo. a la orden «giro». Uno, dos, tres, giro».
Una controla la cabeza, el cuello y la vía En este momento se retira habitualmente
respiratoria, ejerciendo estabilización manual la camilla vertebral. El quinto integrante
en línea de la columna cervical y dirigiendo del equipo realiza una exploración completa,
la maniobra. Tres personas se colocan en el comprobando:
lado al que se va a girar al paciente. Sus seis  Signos de lesión y abrasiones.
manos se colocan como sigue:
 Equimosis.
1. Hombro
 Tumefacción blanda.
2. Tórax
3. Pelvis  Defectos palpables en la disposición de
las apófisis espinosas, incluyendo una
4. Muslo separación anómala entre las apófisis
5. Pantorrilla o pérdida de la alineación longitudinal
6. Tobillo en el plano frontal o en el plano sagital.
La coordinación mejora si estas personas  Dolor a la palpación de las apófisis
cruzan las manos como se muestra en la espinosas; se pide al paciente que
figura 14.6. El quinto integrante del equipo responda «sí» o «no» en cada punto
realiza la exploración. de palpación.
La persona que inmoviliza la columna cervical  Tono, fuerza voluntaria y sensibilidad
y coordina el movimiento de giro en bloque mediante exploración rectal.
debe dar instrucciones claras al paciente Una vez finalizada la exploración, el paciente
y al resto del equipo: y el equipo reciben instrucciones como las
Al paciente: «Vamos a girarlo hacia un lado. señaladas para devolver al paciente a la
No debe intentar ayudar, nosotros lo posición de decúbito supino. Se restablece la
sujetamos con cuidado. Relájese lo más inmovilización con rodillos o saquitos de arena
posible. Este médico le palpará la espalda y cinturones o esparadrapo.
Fig. 14.6 Giro en bloque.

reservados.
Cuadro 14.2 Retirada de la inmovilización de la columna cervical

en el paciente consciente
Principios  Tumefacción.
 Hay que inmovilizar a todos los pacientes  Deformidad.
hasta realizar una valoración completa
 Dolor a la palpación ósea en la línea
de la columna vertebral.
media.
 La inmovilización con precauciones
Si no hay dolor a la palpación en la línea
vertebrales completas durante un período
media, la exploración avanza con valoración de:
prolongado produce úlceras por presión
y complicaciones pulmonares, y las  Movilidad: se pide al paciente que rote
restricciones deben interrumpirse lo antes la cabeza para acercar el mentón a un
posible para «retirar la inmovilización» hombro y al otro alternativamente y
de la columna vertebral. después que flexione el cuello para tocar
el tórax con el mentón.
 En todos los pacientes con riesgo debe
efectuarse una exploración clínica de Si no hay dolor con la movilidad, el paciente
toda la columna vertebral, incluyendo en decúbito supino puede sentarse de manera
una evaluación neurológica. Cualquier signo gradual y después se repite la exploración,
de lesión medular espinal obliga a realizar empezando con la inspección visual de la
una TC urgente. región posterior del cuello.
Si esta exploración es normal, puede
considerarse que la columna cervical es
Exploración
normal y no es necesario realizar radiografías.
Solo puede retirarse la inmovilización
de la columna vertebral basándose en
criterios clínicos en las circunstancias
Pruebas de imagen de la columna
siguientes: cervical
Si se observa alguna anomalía clínica durante
 El paciente está completamente alerta la exploración, sobre todo dolor espontáneo
y orientado. o a la palpación en la línea media, se
 No debe presentar un traumatismo realizan radiografías de la columna cervical
craneoencefálico asociado. (v. figs. 14.7-14.13). Si las radiografías son
 No debe estar bajo el efecto de fármacos normales pero el paciente sigue presentando
sedantes o de alcohol. dolor moderado a intenso espontáneo o a la
palpación, se mantiene la inmovilización.
 No debe haber otra lesión «llamativa»
A menudo es útil una evaluación por un
(como una fractura de un hueso largo).
médico con más experiencia y puede ser
 La exploración neurológica completa debe necesaria una TC o una RM.
ser normal y debe quedar registrada con
claridad. Retirada de la inmovilización
En estas circunstancias puede retirarse el de la columna vertebral
collarín cervical y puede explorarse el cuello. en el paciente inconsciente
El paciente en decúbito supino se explora La retirada de la inmovilización de la columna
mejor si el médico se coloca en la cabecera vertebral en pacientes inconscientes sigue
de la camilla, afloja el collarín y después siendo controvertida y hay que consultar los
desliza la mano exploradora rodeando hacia protocolos locales. Si es previsible que el
atrás el cuello del paciente. Un paciente que paciente permanezca inconsciente o incapaz
puede andar y que no ha sido inmovilizado de colaborar con la exploración clínica
se explora mejor sentado en una silla, durante más de 48 horas, la retirada de la
con el médico situado detrás de él. inmovilización debe estar basada en criterios
Hay que buscar: radiológicos.
reservados.
Valoración radiológica 2. Proyección con la boca abierta (apófisis odon-

de la columna vertebral toides).
lesionada 3. AP de columna cervical.
Serie de columna cervical
Normalmente se realizan tres proyecciones: Proyección lateral de la columna cervical
Debe mostrar toda la columna cervical desde
1. Lateral de la columna cervical (con adición de el occipucio hasta D1. En el cuadro 14.3 se
una «proyección de nadador» si es necesario; explica la valoración de la radiografía lateral de
v. más adelante). la columna.
Cuadro 14.3 Valoración de la radiografía lateral de columna cervical

Calidad alubia por delante de la apófisis odontoides
Hay que comprobar que la radiografía incluye de C2. Una vez identificado se sigue el
toda la columna cervical desde el occipucio resto de C1, buscando líneas de fractura.
hasta la unión C7/D1.
Articulación atloaxial (C1/C2) (fig. 14.9)
Cinco líneas de alineación (fig. 14.7) Se identifica la apófisis odontoides, que
Se empieza por una valoración de las cinco sobresale por encima del cuerpo vertebral
líneas longitudinales clave: de C2 hasta el interior del anillo de C1.
1. Sombra de las partes blandas anteriores: las Hay dos mediciones correspondientes
partes blandas prevertebrales están entre la que indican la posición de C1 sobre C2.
faringe y la tráquea (radiotransparente) y los El intervalo atlas-odontoides anterior debe
cuerpos vertebrales. La tumefacción indica ser <3 mm en el adulto y <5 mm en el niño.
una lesión grave. Un intervalo más amplio indica subluxación
anterior de C1. El espacio posterior disponible
a. C1-C4: la anchura de las partes
para la médula espinal debe ser >14 mm.
blandas no debe sobrepasar el 50%
de la anchura del cuerpo vertebral Vértebra C2 (axis) (fig. 14.9)
correspondiente (fig. 14.8). Se observa el resto del axis siguiendo
b. C5-C7: la anchura de las partes blandas el borde anterior de la apófisis odontoides
no debe sobrepasar más del 100% en sentido distal, comprobando que esté
de la anchura del cuerpo vertebral alineado con la cara anterior del cuerpo
correspondiente. de C2. Se repite este proceso en la cara
2. Línea anterior de los cuerpos vertebrales: posterior de la apófisis odontoides y del
esta línea se aprecia con más facilidad y cuerpo de C2. Por último, se observan los
cualquier irregularidad o interrupción indica elementos posteriores de las vértebras.
una lesión inestable.
Vértebras C3-C7
3. Línea posterior de los cuerpos vertebrales Las vértebras subaxiales se exploran de

(límite anterior del canal vertebral). manera secuencial, siguiendo el contorno de
4. Línea de la base de la apófisis espinosa cada una de ellas y comprobando la relación
(«línea espinolaminar»): representa el límite de las articulaciones por arriba y por abajo.
posterior del canal vertebral.
5. Línea de la punta de las apófisis Unión C7/D1
espinosas: se observa la punta de las La relación normal de las vértebras cervicales
apófisis espinosas en busca de fractura debe continuar en la columna dorsal, y esta
por avulsión. Hay que tener presente que relación cervicodorsal debe estar incluida
esta línea atraviesa la apófisis espinosa siempre en las radiografías.
de C2, que es más larga que las apófisis
espinosas situadas por arriba y por abajo.
Facetas (fig. 14.10)
Se exploran todas las articulaciones
Vértebra C1 (atlas) (fig. 14.9) facetarias. Se ven mejor visualizando una
Se identifica y se valora el atlas. Es un hueso forma romboide en cada nivel. La pérdida
estrecho, pero el arco anterior se ve con de alineación de estos romboides indica
claridad como un anillo opaco en forma de una luxación facetaria (v. pág. 300).
reservados.
Fig. 14.7 Proyección lateral de la columna cervical: alineación global.
disminuir la superposición con la columna

cervical inferior. El nivel cervical se identifica
observando la forma de las apófisis espinosas,
que se comparan con la proyección lateral para
identificar y contar las vértebras (fig. 14.11).
3. TC: si no se consiguen radiografías simples
adecuadas, puede ser necesario realizar una
TC de la columna cervical.
Proyección con la boca abierta

(apófisis odontoides) (fig. 14.12)
Esta proyección permite valorar la apófisis odon-
toides y la relación entre la apófisis odontoides
y las masas laterales de C1:
Fig. 14.8 Tumefacción de partes blandas
retrofaríngeas. El aumento de la anchura  Se sigue el contorno de la apófisis odontoides
de partes las blandas es evidente después y se buscan líneas transparentes o inclinación
de una fractura de la columna cervical con de la apófisis odontoides. Las estructuras
espondilolistesis traumática de C5/C6, en superpuestas, como las partes blandas o
este caso una retrolistesis, y formación de los dientes, pueden causar «líneas de Mach»
hematoma retrofaríngeo. El paciente presentó falsas, que dificultan la interpretación de las
una obstrucción grave de la vía respiratoria. imágenes.
 Se valora la alineación de los ángulos de las
masas laterales de C1 y de C2 y el espacio
Si no se ha conseguido inicialmente una proyec- entre la apófisis odontoides y las masas latera-
ción adecuada, hay tres opciones: les de C1 (fig. 14.12). Si las masas laterales
1. Aplicar tracción suave a las extremidades de C1 están desplazadas en sentido lateral,
superiores: las vértebras cervicales inferiores está presente una fractura de C1.
están ocultas a menudo por los hombros, que
pueden descenderse mediante tracción suave Proyección AP de la columna cervical
de las extremidades superiores. (fig. 14.13)
2. Proyección de nadador: una de las extremi- Se observa la alineación de las apófisis espino-
dades superiores se coloca en abducción sas. Una desviación puede indicar una luxación
(como si el paciente nadara a espalda) para facetaria u otra lesión rotacional.
reservados.
Fig. 14.9 Radiografía lateral
de columna cervical.
IAO, intervalo atlas-odontoides;
EDM, espacio disponible para
la médula espinal. Compárese
con la figura 14.20.
Fig. 14.10 Radiografía
lateral de columna cervical:
alineación articular facetaria.
A, Radiografía lateral.
B, La misma radiografía con
las articulaciones facetarias
remarcadas. Obsérvese
la distribución uniforme
y la alineación normal.
reservados.
Fig. 14.11 Proyección de

nadador. A, Esta radiografía
lateral de la columna cervical
es inadecuada y no muestra
C7 ni la unión cervicodorsal.
B, Esta proyección de
nadador muestra el resto
de la columna cervical y la
unión con claridad. Es posible
identificar con precisión el
nivel vertebral comparando
la forma y el tamaño de las
apófisis espinosas.
Fig. 14.12 Proyección de la apófisis

odontoides con la boca abierta.
Puntos clave
 El 10% de las fracturas vertebrales se
asocian a otra fractura vertebral en otro
nivel. Si se identifica una fractura verte-
bral, puede ser necesario obtener imáge-
nes de toda la columna vertebral.
 Las lesiones craneales y las lesiones de la
columna cervical coexisten con frecuencia.
Los pacientes politraumatizados precisan
una exploración TC completa para trauma-
tismos, pero al solicitar una TC craneal en
un paciente con una lesión craneal, debe
añadirse una TC de la columna cervical,
y viceversa.
 Es fundamental obtener imágenes ade-
cuadas de la unión cervicodorsal (C7/D1)
después de un traumatismo cervical. La
sensibilidad de la TC puede ser mayor que
la de las radiografías simples.
Fig. 14.13 Proyección AP de la columna cervical.
reservados.
costales aumentan la probabilidad de inestabi-

lidad vertebral (en comparación con una fractura
vertebral solitaria).
Lateral de columna dorsal/lumbar

 Se observa la alineación global siguiendo los
bordes anterior y posterior de las vértebras
y de las apófisis espinosas.
 Para cada cuerpo ver tebral, se sigue el
contorno, con atención especial a la altura
anterior y posterior. Se compara la altura del
cuerpo vertebral con el de la vértebra superior
e inferior. La pérdida de altura anterior pro-
duce cifosis e indica una fractura en cuña.
La pérdida de altura de la pared posterior del
cuerpo vertebral indica la presencia de una
fractura por estallido.
AP de columna dorsal/lumbar
Se observa si hay separación o desplazamiento
de los pedículos, que indican una fractura por
Fig. 14.14 Radiografías de la columna dorsal estallido (v. fig. 14.27). Hay que valorar la ali-
normal. A, Proyección lateral. B, Proyección AP. neación de las apófisis espinosas igual que en
la columna cervical.
TC
La TC es muy útil para valorar las fracturas verte-
brales, tanto para diagnosticar fracturas ocul-
tas como para definir las fracturas que solo se
aprecian de manera parcial en las radiografías
simples (como las fracturas por estallido con
retropulsión). En las lesiones inestables suele
ser necesaria la TC para la planificación preo-
peratoria.
RM
La RM se utiliza para valorar la anatomía de
partes blandas, como discos intervertebrales,
médula espinal, raíces nerviosas y complejo liga-

mentoso posterior (v. fig. 14.34). La RM es útil
también para identificar trastornos inflamatorios
como discitis, osteomielitis o cáncer.
Fig. 14.15 Radiografías de la columna lumbar Tratamiento de las lesiones

normal. A, Proyección lateral. B, Proyección AP. vertebrales
No quirúrgico
Columna cervical
Serie para la columna dorsal y lumbar El tratamiento no quirúrgico es apropiado en
(figs. 14.14-14.15) lesiones estables, definidas como aquellas que
Hay que realizar dos proyecciones perpendicula- no se desplazan con una carga fisiológica, o en
res (AP y lateral), incluyendo la unión dorsolumbar. lesiones en pacientes en los que el tratamiento
También hay que valorar la parrilla costal. Una quirúrgico implica un riesgo desproporcionado
fractura esternal adicional o varias fracturas (fig. 14.16).
reservados.
Fig. 14.16 Tratamiento

no quirúrgico de las lesiones
vertebrales.
Los collarines duros se usan para inmovilizar la medida) se utilizan para que el paciente esté más
columna cervical durante el rescate del paciente cómodo y para facilitar la movilidad en lesiones
y en la valoración inicial. Distintos collarines más dorsolumbares estables, del mismo modo que
almohadillados, como el collarín tipo Filadelfia, en las lesiones estables de las extremidades se
proporcionan soporte definitivo para las fracturas emplean ortesis removibles.
estables de la columna cervical.
Los dispositivos de halo-chaleco se emplean Quirúrgico
cuando es necesario un soporte más rígido y Las fracturas inestables se tratan quirúrgica-
son apropiados para el tratamiento no quirúr- mente por lo general mediante artrodesis del
gico de las fracturas inestables de la columna segmento dañado de la columna vertebral con
cervical. Los clavos roscados se colocan en la los segmentos sanos por encima y por debajo,
tabla externa del cráneo con anestesia local y se con o sin descompresión del canal vertebral.
conectan con el halo, que se monta sobre una La estabilización se realiza normalmente por
ortesis torácica almohadillada. El halo-chaleco vía posterior con el paciente en decúbito prono.
proporciona estabilidad a la unión craneocervical, Para la fijación se emplean tornillos pediculares
mientras que los collarines cervicales pueden y barras (v. fig. 14.28). Otra opción es realizar
permitir un movimiento de pivote. la estabilización por vía anterior. En la columna
cervical se hace disecando entre el músculo
La tracción cervical se utiliza como tratamiento esternocleidomastoideo y la arteria carótida por
definitivo cuando está contraindicado el trata- fuera, y la tráquea y los músculos prevertebrales
miento quirúrgico (p. ej., en extremos de edad) por dentro (v. fig. 14.23). En la columna dorsal
y puede ser el tratamiento de elección de algu- es necesaria una toracotomía, mientras que en
nas lesiones (p. ej., reducción de una luxación la columna lumbar se realiza disección extraperi-
facetaria). toneal o transperitoneal.
Columna dorsolumbar
La ortesis en extensión puede proporcionar sopor- LESIONES VERTEBRALES
te a la columna vertebral, pero es poco probable
que impida la deformidad progresiva por una
GRAVES
fractura inestable. Las ortesis removibles, como
los corsés lumbares y las ortesis de extensión LESIONES ATLOOCCIPITALES
utilizados para evitar la cifosis progresiva (como Las fracturas de los cóndilos occipitales se
el marco de Jewett o los corsés termoplásticos a producen por compresión y están asociadas a
reservados.
Lesiones vertebrales graves 305
fracturas C1. Suelen ser estables y se tratan

con un collarín duro, pero las infrecuentes
fracturas condíleas por avulsión pueden ser
inestables.
Las luxaciones atlooccipitales son habitualmen-
te mortales. Pocos supervivientes pueden tener
lesiones de la médula espinal o de los pares
craneales VII-X. Para determinar la relación entre
la base del cráneo y la columna cervical se usa
el índice de Powers. Este índice se calcula
dividiendo la distancia entre el basión y el arco
posterior C1 por la distancia entre el opistión
y el arco anterior C1 en la TC. Un índice mayor
o menor de 1 indica una luxación atlooccipital.
El tratamiento consiste en inmovilización con
halo-chaleco. Hay que evitar la tracción porque
puede causar una distracción excesiva, con la
consiguiente lesión neurológica. Puede estar
indicada una artrodesis entre el occipucio y la
columna cervical superior para evitar el des-
plazamiento tardío.
FRACTURAS E INESTABILIDAD
ATLOAXIAL
Pueden ser fracturas C1 o C2, o roturas del
ligamento transverso (fig. 14.17). Cuando se
diagnostica una lesión, existe una incidencia alta
de otras fracturas asociadas.
Clasificación
Clasificación de las fracturas de C1
(atlas) (Levine)
1. Fractura apofisaria aislada: normalmente es

estable.
2. Fractura del arco posterior aislada: supone dos
tercios de las fracturas del atlas y suele ser
estable.
3. Fractura del arco anterior aislada: es menos
frecuente y es inestable.
4. Masa lateral: es menos frecuente y es ines-
table.
5. Fractura por estallido con afectación de los
arcos anterior y posterior y separación de las
masas laterales: se denomina fractura de
Jefferson (fig. 14.17). Habitualmente es una
fractura inestable y supone un tercio de las frac Fig. 14.17 Fracturas del atlas y del axis.
turas del atlas.
reservados.
Fig. 14.18 Fractura tipo II de la apófisis odontoides. A, Radiografía anormal de la columna cervical
superior. B, La misma radiografía con la anomalía remarcada. Obsérvese el escalón en el borde
anterior de C2, que interrumpe la línea anterior del cuerpo vertebral (v. fig. 14.07). C, La fractura
se aprecia con claridad en la TC.
Clasificación de las fracturas

de la apófisis odontoides de C2
(Anderson y D’Alonzo; fig. 14.17)
 Tipo I: fractura de la cima por avulsión de los
ligamentos alares (que conectan la apófisis
odontoides con el occipucio). Es una fractura
infrecuente pero estable.
 Tipo II: fractura de la región central de la apó-
fisis odontoides (fig. 14.18).
 Tipo III: fractura a través del cuerpo vertebral
de C2. La mayoría son estables.
Clasificación de las fracturas

del ahorcado de C2 (Effendi;
fig. 14.19)
 Tipo I: mínimamente desplazada sin angu-
Fig. 14.19 Fractura del ahorcado.
lación.
 Tipo II: angulada y desplazada.
 Tipo III: traslación anterior con luxación face-
taria unilateral o bilateral en C2-C3. combinado de la masa lateral >7 mm res-
pecto a su posición anatómica en la proyec
Características radiográficas ción AP (v. fig. 4.12).
 Las radiografías simples o la TC confirman  En urgencias no deben realizarse proyecciones
habitualmente la fractura (v. fig. 14.17). La en flexión/extensión. En pocas indicaciones
rotura del ligamento transverso se diagnostica (como para confirmar que una fractura ha
directamente en la RM, o puede sospecharse consolidado) y en manos expertas, estas
por un aumento excesivo del intervalo atlas- proyecciones pueden poner de manifiesto
apófisis odontoides >3 mm en la proyección inestabilidad dinámica de la columna cervical
lateral (v. fig. 14.9) o por un desplazamiento (fig. 14.20).
reservados.
Fig. 14.20 Inestabilidad atloaxial dinámica. A, B, Las proyecciones en flexión/extensión

muestran un aumento del intervalo atlas-odontoides en flexión por rotura del ligamento
transverso. C, Se trató mediante artrodesis posterior.
Asistencia en urgencias se asocian a inestabilidad y seudoartrosis.

Se tratan mediante estabilización posterior
Se aplican los principios de tratamiento de un
y artrodesis C1/C2 o fijación de la odontoides
traumatismo vertebral grave (v. pág. 294).
con tornillo de compresión. En los pacientes
mayores de 50 años, el tratamiento depende
Tratamiento por lo general de las enfermedades concu-
rrentes.
No quirúrgico
 Fracturas del ahorcado: las fracturas tipo II
El tratamiento no quirúrgico durante 12 semanas
y tipo III con una lesión discal o articular face-
es apropiado para las fracturas estables y en la
taria considerable pueden precisar artrode
mayoría de los pacientes ancianos. Un collarín
sis C2/C3.
cervical duro es más cómodo, pero puede ser
necesario un halo-chaleco para aumentar la esta-
bilidad, aunque los pacientes ancianos suelen
tolerarlo mal. Un collarín cervical duro es más
cómodo, pero proporciona menos estabilidad. FRACTURAS CERVICALES
Algunas fracturas de C1 inestables o desplazadas SUBAXIALES C3-C7
precisan un período inicial de tracción durante Las fracturas de los restantes niveles de la
3 semanas, o hasta lograr la reducción de las columna vertebral se analizan en conjunto porque
masas laterales. la morfología vertebral es relativamente uniforme
y la biomecánica de la lesión tiene un patrón
Quirúrgico más homogéneo en estos niveles.

La fijación quirúrgica es necesaria en las lesiones
inestables o en las que tienen escaso potencial
de curación, o como tratamiento diferido de los
pacientes con inestabilidad o dolor crónico.
Se aplican los principios de tratamiento de un
 Fracturas de C1 (atlas): en las lesiones ines- traumatismo vertebral grave (v. pág. 294).
tables puede ser necesaria una artrodesis
occipitocervical.
Ligamentos transverso y alares: una rotura

en el cuerpo del ligamento por lo general no
Tratamiento
cicatriza y está indicada una artrodesis C1/C2 El tratamiento no quirúrgico se basa en la clasi-
(con la pérdida consiguiente de la rotación ficación de Allen y Ferguson. Se describen seis
cervical) (fig. 14.20). mecanismos de lesión:
 Fracturas de la apófisis odontoides: las frac- 1. Lesiones por flexión-compresión: este mecanis-
turas tipo II con desplazamiento >5 mm mo produce un fracaso de la columna anterior
reservados.
en flexión (fig. 14.21). Las lesiones mínima- blandas, y las apófisis articulares pueden
mente desplazadas pueden tratarse con un estar más superpuestas (fig. 14.22). En la
collarín cervical o un halo-chaleco, pero las radiografía AP, la apófisis espinosa puede estar
lesiones causadas por un traumatismo de alta desviada hacia el lado afectado. Las luxacio-
energía pueden precisar tratamiento quirúrgico. nes facetarias precisan reducción mediante
2. Lesiones por flexión-distracción (luxaciones tracción (hasta un tercio del peso corporal),
facetarias): este mecanismo produce gene- seguida de estabilización.
ralmente un fracaso de la banda de tensión 3. Lesiones por compresión vertical: las fracturas
posterior, y subluxación o luxación de las arti- que producen compresión del platillo vertebral
culaciones facetarias. Estas lesiones pasan se tratan habitualmente con collarín cervical o
desapercibidas con cierta frecuencia. La halo-chaleco. Una fractura con desplazamien-
radiografía lateral puede mostrar subluxación to o fragmentación puede precisar tratamiento
anterior de la vértebra y aumento de partes quirúrgico (fig. 14.23).
4. Lesiones por extensión-compresión: estas le
siones pueden causar un fracaso de la co
lumna posterior en compresión. Una fractura
de la lámina puede tratarse mediante inmo-
vilización con collarín cervical o halo-chaleco.
Las fracturas desplazadas bilaterales y las
fracturas muy desplazadas se tratan mediante
artrodesis cervical posterior.
5. Lesiones por extensión-distracción: la rotura del
ligamento longitudinal anterior asociada a una
fractura del cuerpo vertebral se trata mediante
inmovilización con halo-chaleco, mientras que
una lesión de la columna posterior precisa
estabilización quirúrgica.
6. Lesiones por flexión lateral: una fractura unila-
teral no desplazada puede tratarse mediante
Fig. 14.21 Fractura por flexión-compresión de C6. inmovilización con un collarín cervical. Una
(De Raby N et al: Accident and Emergency fractura desplazada asociada a una lesión
Radiology: A Survival Guide 3rd ed (Saunders ligamentosa contralateral precisa estabiliza-
2014), con autorización). ción quirúrgica.
Fig. 14.22 Luxación facetaria

C6/C7. A, Radiografía
lateral anormal. B, La misma
radiografía con las líneas
superpuestas para destacar
la pérdida de alineación de
las articulaciones facetarias
(v. fig. 14.10) y de la línea
anterior de los cuerpos
vertebrales (v. fig. 14.7).
reservados.
clasificación es más apropiado en orden inverso

mediante exclusión de las lesiones más graves.
Tipo C: lesiones con desplazamiento

o luxación
 Son infrecuentes e indican una alteración ver-
tebral grave con disociación entre los segmen-
tos vertebrales craneal y caudal (fig. 14.25).
Es frecuente la lesión medular espinal.
Tipo B: lesiones de la banda de tensión

 Fracaso en extensión de la banda de tensión
anterior:
B3 Hiperextensión: en estas lesiones,
la banda de tensión anterior fracasa
por tensión.
 Fracaso en flexión de la banda de tensión
posterior:
Fig. 14.23 Artrodesis anterior de la columna B2 Lesión osteoligamentosa: estas lesiones
cervical. (De Angeles CF, Park J: Anterior Cervical son relevantes porque suelen ser inestables,
Corpectomy and Fusion, en Jandial R, y la gravedad de la lesión puede pasar
McCormick PC, Black PM: Core Techniques in desapercibida inicialmente en las radiografías
Operative Neurosurgery 1st ed (Elsevier 2011), simples.
con autorización). B1 Lesión ósea (fracturas de Chance):
se caracterizan por el fracaso en tensión
de los elementos óseos posteriores
FRACTURAS DE LA COLUMNA (apófisis espinosa, lámina) (fig. 14.26).
DORSAL Y LUMBAR
(DORSOLUMBAR) Tipo A: lesiones por compresión
En pacientes jóvenes, las fracturas dorsolum- En estas lesiones, las estructuras anteriores
bares están causadas habitualmente por un fracasan por compresión:
traumatismo de alta energía, mientras que en  A4 Fracturas por estallido: se producen cuando
los ancianos suelen estar causadas por insufi- fracasa en compresión todo el cuerpo verte-
ciencia ósea. Los pacientes con artritis reuma- bral. Las características radiográficas de las
toide, osteoporosis o tratamiento prolongado con fracturas por estallido son pérdida de altura
corticoides tienen un riesgo alto de sufrir este
vertebral y pérdida de integridad cortical de

tipo de fracturas. Las vértebras dorsales están la región posterior del cuerpo vertebral en la
estabilizadas por las costillas y por el esternón en radiografía lateral, y separación de los pedícu-
la región anterior, lo que proporciona estabilidad los en la proyección AP (fig. 14.27). En la TC
mecánica a la región. Por el contrario, la transi- se observa retropulsión de los fragmentos al
ción dorsolumbar es especialmente vulnerable, interior del canal vertebral (fig. 14.28). Esto
y el 40-60% de todas las fracturas vertebrales se puede causar una lesión medular espinal.
localizan en D12, L1 y L2.
 A3 Fracturas por estallido incompletas: estas
fracturas solo afectan a la pared ósea pos-
Clasificación terior de un platillo vertebral.
Clasificación AO de las fracturas  A2 Fracturas en diábolo: en estas fracturas
dorsolumbares fracasan ambos platillos vertebrales, pero las
Esta clasificación morfológica de las fracturas dor- paredes anterior y posterior del cuerpo verte-
solumbares está basada en el sistema general bral permanecen íntegras.
de la AO de tres grupos divididos en subgrupos  A1 Fracturas en cuña por compresión simples:
(fig. 14.24). El algoritmo diagnóstico para esta son las fracturas vertebrales más frecuentes.
reservados.
Fig. 14.24 Clasificación AO de las fracturas dorsolumbares. (De Vaccaro AL et al: AO Spine
thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status,
and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 1;38(23): con autorización.)
reservados.
Fig. 14.24 (cont.)

reservados.
Fig. 14.25 Tipo C de la AO: luxación. Fig. 14.27 Tipo A4 de la AO: estallido completo.
Esta radiografía AP muestra separación
de los pedículos.
inestabilidad (p. ej., apófisis transversa).

Hay que tener presente que estas fracturas
pueden ser indicadores de otras lesiones,
como fracturas pélvicas inestables o lesiones
renales.
Puntuación neurológica de la AO
Además de esta clasificación morfológica se
valora la lesión neurológica:
 N0: sin lesión neurológica.
 N1: déficit neurológico transitorio, que ha des-
parecido.
 N2: síntomas radiculares.
 N3: lesión medular espinal incompleta o cual-
quier grado de lesión de la cola de caballo.
Fig. 14.26 Tipo B1 de la AO. Aunque las líneas
solo muestran una pérdida de altura de 15%  N4: lesión medular espinal completa.
de la pared anterior del cuerpo vertebral, la  NX: estado neurológico desconocido por seda-
fractura por distracción (Chance) a través ción o lesión craneoencefálica.
del arco vertebral (flecha) hace que sea una
fractura inestable.
Valoración de la estabilidad
Morfología de la fractura
Los elementos posteriores están íntegros, Las fracturas en cuña se consideran inestables
pero la región anterior del cuerpo vertebral en presencia de una cifosis >30° o de una
fracasa en flexión y compresión. La lesión pérdida de altura del cuerpo vertebral >50%
medular espinal es infrecuente. (v. figs. 14.29 y 14.30). Sin embargo, estos
 A0 Fracturas leves (no estructurales): estas criterios son bastante empíricos y es más útil
son fracturas leves que no se asocian a la puntuación TLICS (v. más adelante).
reservados.
Fig. 14.28 Tipo A4 de la AO: fractura por estallido completo. A, B, Radiografía lateral y corte axial
de TC donde se observa retropulsión de la pared posterior. C, D, Esta fractura era inestable

y precisó reducción y fijación por vía posterior.
Teoría de las tres columnas fiables y se acepta en general que muchas frac-
de estabilidad vertebral de Denis turas por estallido de «dos columnas» son mecá-
La teoría de las tres columnas de estabilidad nicamente estables y es apropiado el tratamiento
vertebral de Denis (v. fig. 14.2) es importante no quirúrgico.
porque se aplica con frecuencia (y de manera
inútil). El concepto clave de la clasificación está
relacionado con las fracturas por estallido com-
pletas en las que se alteran tanto la columna Puntuación de gravedad y clasificación
anterior como la media. Estas «lesiones de dos de la lesión dorsolumbar (TLICS)
columnas» son inestables si se aplica de manera (cuadro 14.4)
estricta la teoría de Denis. Sin embargo, las pre- En ausencia de datos prospectivos de calidad
misas de esta clasificación ya no se consideran científica alta sobre los resultados para guiar
reservados.
Cuadro 14.4 Puntuación TLICS

(Thoracolumbar Injury Classification
and Severity)
Morfología
Compresión 1
Estallido 2
Traslación/rotación 3
Distracción 4
Estado neurológico
Intacto 0
Raíz nerviosa 2
Lesión medular completa 2
Lesión medular incompleta 3
Síndrome de cola de caballo 3
Integridad de los elementos posteriores
Intactos 0
Indeterminada 2
Lesionados 3
Fig. 14.29 Tipo A1 de la AO: acuñamiento.
el tratamiento de las fracturas vertebrales, el

sistema TLICS de Alexander Vaccaro es un
método práctico y lógico para tomar decisiones
basadas en opiniones de expertos. El sistema
de puntuación TLICS indica la probabilidad de
inestabilidad y la necesidad de tratamiento qui-
rúrgico. Se basa en un análisis combinado de la
morfología de la lesión, el estado neurológico del
paciente y la integridad de los elementos pos-
teriores (banda de tensión posterior). La lesión
de los elementos posteriores puede detectar-
se mediante exploración clínica, o mediante
la exploración radiológica como separación
excesiva de las apófisis espinosas. Se puntúa
cada uno de estos tres componentes, con una
puntuación total de 10 puntos. Una puntuación
más alta indica mayor inestabilidad de la fractura
y aumento de la probabilidad de que sea nece-
saria una descompresión quirúrgica. Aunque la
puntuación no es completamente descriptiva,
las lesiones con una puntuación de 5 o más se
Fig. 14.30 Un ángulo de cifosis >30° o una tratan por lo general quirúrgicamente y las que
pérdida de altura de la pared anterior del tienen una puntuación de 3 o menos reciben por
cuerpo vertebral >50% son signos radiográficos lo general tratamiento no quirúrgico. Conviene
de alto riesgo de inestabilidad. recordar que este sistema asigna una puntuación
reservados.
del estado neurológico más baja a una lesión Ingreso

medular completa (en la que es improbable que  Las demás fracturas vertebrales deben con-
el tratamiento quirúrgico consiga recuperar la siderarse potencialmente inestables y estas,
función) que a una lesión medular incompleta o igual que cualquier fractura vertebral con
a un síndrome de la cola de caballo (en los que el déficit neurológico, deben ser evaluadas por
tratamiento quirúrgico puede recuperar la función un traumatólogo experto.
o al menos evitar que empeore).
Asistencia en urgencias Punto clave

Se aplican los principios de tratamiento de los Aunque existe consenso sobre el tratamiento
traumatismos vertebrales graves (v. pág. 294). de las lesiones vertebrales en el extremo
leve y grave del espectro, no hay acuerdo
entre los expertos en algunos aspectos de
las lesiones traumáticas vertebrales. Las
Características radiográficas
cuestiones sobre las que existe desacuerdo
 Radiografías AP y lateral:
son si algunos tipos de fractura son inesta-
La proyección AP puede mostrar deformidad bles (y en qué grado), cuándo es necesario el
en el plano frontal o separación de los tratamiento quirúrgico (y con qué técnica) e
pedículos, que indican que está afectada incluso el grado en que la intervención puede
la columna media. mejorar el resultado funcional a largo plazo.
La proyección lateral puede mostrar Del mismo modo, no están claros los ries-
pérdida de la forma normal de la vértebra gos relativos ni las ventajas del tratamiento
o pérdida de la alineación sagital (como quirúrgico en la recuperación de una lesión
una deformidad en cifosis). medular espinal. Es fundamental consultar
a un traumatólogo experto y seguir los pro-
 TC: está indicada si se observa una fractu-
tocolos locales si existe alguna duda en un
ra grave en las radiografías simples, si el
paciente concreto.
paciente presenta un déficit neurológico o si
las radiografías simples son inadecuadas. Los
cortes axiales muestran con claridad si existe
retropulsión de fragmentos óseos dentro del
canal. Tratamiento
 RM: es más útil para evaluar signos de lesión No quirúrgico
en la médula espinal y en las partes blan- Fracturas estables
das. La hiperintensidad en T2 puede indicar El tratamiento de las fracturas estables es
también lesión del complejo ligamentoso habitualmente no quirúrgico. En los pacientes
posterior. que ingresan, el tratamiento inicial consiste
en analgesia y reposo en cama, seguido de

movilización progresiva cuando recuperan el
Seguimiento en consulta control del tronco. Se dice que los pacientes
 Los pacientes con fracturas estables y los tienen control del tronco cuando pueden girar-
que no tienen anomalías neurológicas pue- se en la cama cómodamente, son capaces de
den tratarse con analgesia y movilización en tensar la musculatura abdominal y se sienten
urgencias. Pueden enviarse a fisioterapia o capaces de sentarse. Este es un indicador
a la consulta de traumatología o de columna clínico de estabilidad mecánica. Sin embargo,
vertebral, según los protocolos locales. Las este indicador no es fiable en el período inicial
lesiones de este tipo son: y no debe utilizarse en urgencias para retirar
Fracturas A0. la protección de la columna vertebral. Tampoco
se aplica si el paciente está bajo el efecto de
Fracturas A1: fracturas simples, con
medicamentos o drogas, delira o tiene una
acuñamiento de una sola vértebra, y
lesión craneoencefálica.
pérdida de altura de la región anterior del
cuerpo vertebral <50° y cifosis <30% Las ortesis (v. fig. 14.16) pueden facilitar la
(v. fig. 14.30). movilización temprana, alivian el dolor y evitan el
reservados.
empeoramiento de las fracturas. Sin embargo,  Lesión medular incompleta: se define como la
cuando los pacientes están cómodos, sin lesión conservación parcial de la función sensitiva
neurológica y con estabilidad mecánica, puede y motora por debajo del nivel de una lesión
ser innecesario utilizar la ortesis. medular espinal con función sensitiva o moto-
ra en el segmento sacro más bajo.
Es necesario realizar un seguimiento en consulta
El sistema de gradación ASIA (basado en Frankel)
con radiografías para comprobar que no empeora
es una modificación de este y tiene varios grados:
la fractura. El seguimiento se realiza normalmente
a las 6 semanas y a los 3 meses con radiografías, A. Parálisis completa.
y pasado ese plazo según el dolor. La mitad de
B. Sensitiva incompleta: conserva función sen-
las fracturas han consolidado a los 3 meses, pero
sitiva pero no función motora por debajo del
un 20% de los pacientes siguen teniendo dolor
nivel de lesión.
después de 1 año.
C. Motora incompleta: función motora inútil por
debajo del nivel de lesión (más de la mitad de
Quirúrgico los músculos clave tienen una fuerza grado 2
En las fracturas inestables, el tratamiento qui-
o menos de la MRC).
rúrgico consiste por lo general en descompre-
sión quirúrgica posterior asociada a artrodesis D. Motora incompleta: función motora útil por
vertebral instrumentada (v. fig. 14.28). Puede debajo del nivel de lesión (más de la mitad de
efectuarse una ligamentotaxis intraoperatoria los músculos clave tienen una fuerza grado 3
(tensado el ligamento longitudinal posterior; o más de la MRC).
v. fig. 14.2) para restablecer la altura y la ali- E. Función normal.
neación sagital, y en algunos casos para reducir Como regla general, las lesiones incompletas
los fragmentos retropulsados. Debe evitarse tienen más potencial de recuperación que las
la descompresión solo mediante laminectomía lesiones completas. Se han identificado distintos
porque desestabiliza todavía más la columna tipos de lesiones incompletas.
vertebral al alterar las estructuras de soporte
posteriores. La artrodesis posterior como técnica
única (sin descompresión) puede ser adecuada Síndromes medulares espinales
si no hay signos de afectación neurológica. Tam- incompletos
bién puede ser apropiada una descompresión y
Síndrome de Brown-Séquard
estabilización anterior, que tiene la ventaja de
Es una lesión de un lado de la médula espinal.
permitir una visión directa de los fragmentos
Produce pérdida ipsilateral de la función motora
de fractura y mejorar la descompresión del canal
y de la sensibilidad propioceptiva consciente, y
y proporcionar un soporte más adecuado a la
una pérdida contralateral de la sensibilidad al
columna anterior.
dolor y a la temperatura con disminución de
la sensibilidad táctil superficial (v. fig. 14.4).
El pronóstico es relativamente bueno, ya que
FRACTURAS SACRAS el 90% de los pacientes recuperan la función
Las fracturas sacras pasan desapercibidas con intestinal y vesical y la capacidad ambulatoria
frecuencia y a menudo son fracturas inestables independiente.
asociadas a lesiones del anillo pélvico. Estas
fracturas se describen en la página 332.
Síndrome medular anterior
En este síndrome se conserva la sensibilidad
propioceptiva y táctil superficial en los cordones
LESIÓN MEDULAR ESPINAL
posteriores, pero se pierde la función motora y la
sensibilidad al dolor y a la temperatura. El pronós-
Clasificación tico es más reservado, con recuperación solo si
Las lesiones de la médula espinal pueden clasifi- los síntomas desaparecen en un período corto
carse como completas o incompletas: (24 horas).
 Lesión medular completa: se define como

una pérdida completa de la función sensitiva Síndrome medular central
y motora por debajo del nivel de una lesión Es la lesión medular espinal incompleta más
medular espinal. frecuente y a menudo está causada por una
reservados.
lesión por extensión en la columna vertebral por una sonda urinaria obstruida o por una
con cambios degenerativos previos. Las extre- obstrucción intestinal, que provocan hiper-
midades superiores están más afectadas que tensión y bradicardia (paradójicas) graves. El
las inferiores. Produce una parálisis flácida de tratamiento consiste en corregir la causa y
la extremidad superior con parálisis hipertónica administrar antihipertensivos y vasopresores.
o conservación de la función en la extremidad  Trombosis venosa profunda: es un riesgo
inferior. El pronóstico es favorable, ya que el considerable en pacientes inmóviles. Pue-
50-60% de los pacientes recuperan la función de estar indicada la profilaxis en todos los
motora de las extremidades inferiores. Sin embar- pacientes, sopesando las ventajas de
go, la afectación de los cuerpos celulares y de los anticoagulantes frente al riesgo de hema-
las sinapsis centrales (en la sustancia gris de la toma epidural.
médula espinal) altera con frecuencia la función
de la mano.  Contractura articular: la contractura articu-
lar como consecuencia de la pérdida de la
movilidad voluntaria aparece rápidamen
Shock medular espinal te a menos que se hagan de manera regul
Se define como una disfunción de la médula
ar ejercicios pasivos de arco de movilidad
espinal por interrupción fisiológica más que ana-
de todas las articulaciones afectadas. De
tómica. Está causado por tumefacción, edema
ben utilizarse férulas de reposo durante la
e inflamación, y habitualmente desaparece en
noche.
los días siguientes a una lesión medular espi-
nal. Los arcos reflejos por debajo del nivel de la
lesión recuperan la normalidad al remitir el shock LESIONES VERTEBRALES
medular espinal.
LEVES
Tratamiento de las lesiones FRACTURAS DE LA APÓFISIS
de la médula espinal ESPINOSA (FIG. 14.31)
Los pacientes con lesiones medulares espinales
La «fractura del paleador de arcilla» es una
tienen riesgo de varias complicaciones y es nece-
avulsión aislada de la punta de la apófisis espi-
sario poner mucha atención a:
nosa C6 o C7. Está causada por contracciones
 Posición: los pacientes deben estar en decú-
bito supino porque si se sientan puede dis-
minuir la irrigación sanguínea de la médula
espinal, con una isquemia crítica.
 Piel: es necesario girar en bloque al paciente
cada 2 horas con el fin de evitar las úlceras
por decúbito. La camilla de protección verte-
bral debe retirarse lo antes posible después
del ingreso.
 Aparato digestivo:
Las úlceras de estrés son frecuentes
y debe realizarse profilaxis con ranitidina
o inhibidores de la bomba de protones.
El íleo paralítico es frecuente también
y se trata mediante colocación de sonda
nasogástrica y líquidos intravenosos.
La función de defecación está alterada en
muchos pacientes y la impactación fecal
precisa enemas o evacuación manual.
 Aparato genitourinario: es necesario un son-
daje vesical inicial.
 Disreflexia autónoma: es un trastorno poten- Fig. 14.31 Fracturas de las apófisis transversas
cialmente mortal causado habitualmente (flechas).
reservados.
bruscas del trapecio, asociadas a actividades se resbala, cae, gira o intenta levantar peso.
deportivas como escalada. El tratamiento con- Normalmente empeora con los movimientos
siste habitualmente en analgesia y collarín duro y mejora con reposo. Es muy frecuente y casi
hasta que mejora el dolor en 2-3 semanas. Si un 90% de la población presenta lumbalgia en
se produce una seudoartrosis dolorosa, puede algún momento de su vida. A veces el dolor
estar indicada la escisión del fragmento de puede ser intenso y hace que el paciente
avulsión. acuda a urgencias.
2. Radiculopatía: la radiculopatía (dolor de raíz
nerviosa) se caracteriza por dolor, parestesias
y hormigueo de distribución en un dermatoma
Punto clave en las extremidades superiores o inferiores
(v. más adelante). El dolor se describe a
La fractura de la apófisis espinosa asociada menudo como eléctrico, fulgurante o urente. El
a una lesión anterior indica afectación de la término ciática indica dolor en el territorio del
banda de tensión posterior y probabilidad de nervio ciático con síntomas por debajo de la
una fractura inestable. rodilla. A menudo se utiliza de manera impre-
cisa, por lo que debe evitarse en general.
3. Patología vertebral grave: los pacientes con
patología vertebral grave, como fracturas
FRACTURAS DE CÓCCIX (v. pág. 304), infecciones (v. pág. 324), tumo-
res o síndrome de cola de caballo (v. pág. 323)
Las fracturas coccígeas producen dolor loca- necesitan asistencia inmediata y con frecuen-
lizado después de una caída o de un golpe cia precisan ingreso para realizar pruebas
directo (como una patada durante la práctica diagnósticas y aplicar tratamiento.
deportiva). La exploración clínica muestra dolor
a la palpación de la cara posterior del cóccix
y en la cara anterior al hacer un tacto rectal.
Aunque son muy dolorosas, las fracturas de Valoración clínica del paciente
cóccix no precisan evaluación radiológica por- ambulante con dolor de espalda
que habitualmente no se ven en las radiogra-
fías simples. Del mismo modo, ninguna técnica Anamnesis
quirúrgica es apropiada en la fase aguda. Hay La anamnesis del paciente con dolor de espalda
que tranquilizar a los pacientes, que deben es un ejercicio de exclusión de patología verte-
recibir el alta con analgesia. Con poca frecuen- bral grave. Las «señales de alarma» son síntomas
cia los síntomas persistentes precisan trata- que se utilizan para identificar a los pacientes que
miento con infiltraciones locales o extirpación probablemente precisan pruebas diagnósticas
del cóccix. adicionales (cuadro 14.5).
Exploración
Inspección
OTRA PATOLOGÍA VERTEBRAL  Se observa al paciente, el uso de ayudas para
andar y cómo se sienta y anda.
PACIENTE AMBULANTE
 Se busca tumefacción, equimosis o deformi-
CON DOLOR DE ESPALDA dad en el cuello y en la espalda.
Este tipo de pacientes presentan trastornos muy  Se explora la piel en busca de anomalías
diversos. La valoración se basa en aplicar la cla- localizadas. El eritema ab igne es una marca
sificación diagnóstica de Wadell, que asigna a los frecuente causada por el uso excesivo y per-
pacientes a uno de tres grupos: sistente de calor local (bolsa de agua caliente
1. Lumbalgia mecánica: este tipo de dolor de o manta eléctrica).
espalda no está relacionado con una enferme-  Se observan las curvas sagitales normales
dad específica ni con una lesión nueva, sino de las regiones cervical, torácica y lumbar y la
que a menudo está relacionado con cambios alineación recta normal de la columna verte-
degenerativos, y con frecuencia aparece des- bral en el plano frontal. Muchos pacientes
pués de un incidente en el que el paciente con una hernia discal están «escorados», con
reservados.
Otra patología vertebral 319
de la fuerza y la coordinación (función cere-

Cuadro 14.5 Dolor de espalda: belosa) en las extremidades inferiores. Andar
señales de alarma de puntillas (S1/S2) y con los talones (L4/L5)
permite identificar debilidad en los miotomas
 Antecedente traumático respectivos: por ejemplo, un pie equino.
 Edad <20 o >55 años
 Dolor torácico o abdominal
Valoración vasculonerviosa
 Dolor nocturno  Se hace una exploración vasculonerviosa,
 Dolor constante, progresivo o de tipo que incluye:
no mecánico Sensibilidad táctil superficial en cada
 Síntomas generales (fiebre, sudor dermatoma (v. fig. 14.5). Si hay alguna
nocturno, pérdida de peso) anomalía, se explora también la sensibilidad
 Antecedente de cáncer, tratamiento al pinchazo-pellizco y la propiocepción.
corticoide, drogadicción o infección Tono: se explora el tono moviendo
por virus de la inmunodeficiencia con delicadeza las articulaciones
humana (VIH) (no lesionadas).
 Limitación pronunciada y persistente Fuerza: se explora la fuerza en los grupos
de la flexión de la columna lumbar musculares principales (v. figs. 14.5, 3.14
 Deformidad vertebral estructural y 3.15).
 Anomalía neurológica diseminada Reflejos: (v. figs. 3.14 y 3.15).
 Anestesia en silla de montar, síntomas  Se palpan los pulsos periféricos (poplíteo,
urinarios o intestinales tibial posterior y dorsal del pie) para descar-
tar claudicación vascular. Se tiene en cuenta
un aneurisma aórtico como causa del dolor
dorsolumbar.
los hombros (y, por tanto, el centro de masa) Pruebas especiales

desplazados hacia un lado para disminuir  Signos de tensión en la raíz nerviosa (fig. 14.32):
la presión sobre la hernia discal y evitar la estas maniobras aplican tensión a las raíces
irritación de la raíz nerviosa. nerviosas a su salida del foramen neural y,
si son positivas, indican irritación de la raíz
Palpación nerviosa (radiculopatía):
 Se palpa la columna vertebral en busca de
deformidad, aumento de temperatura, tume- Elevación de la extremidad inferior
facción y dolor a la palpación. extendida (signo de Lasègue, EEE): con
el paciente en decúbito supino se levanta
 Los pacientes con dolor de espalda mecánico la extremidad inferior flexionando la cadera
tienen dolor generalizado a la palpación de los con la rodilla en extensión completa (a en

músculos paravertebrales, a diferencia del la fig. 14.32A). La maniobra es positiva
dolor a la palpación en la línea media (óseo) si el movimiento está limitado por dolor
que indica una lesión traumática vertebral radicular. Se observa el ángulo de
u otra patología grave. elevación conseguido en cada lado
(lo normal es 90°). Una EEE positiva
Movilidad puede confirmarse mediante flexión dorsal
 Arco de movilidad de la columna vertebral: adicional del pie (b en la fig. 14.32B;
la mayoría de los pacientes que acuden a porque aumenta la tensión en el nervio
urgencias tienen limitado el arco de movilidad ciático y empeora el dolor) y después
como consecuencia del dolor. Una limitación flexionando la rodilla (que relaja la tensión
persistente del arco de movilidad de la colum- en el nervio y disminuye el dolor).
na vertebral durante varias semanas es una Una movilidad limitada por tensión
«señal de alarma» (v. cuadro 14.5). de los isquiotibiales y el dolor en
 Marcha: permite una valoración global de la la región posterior del muslo no se
función neurológica, así como una valoración consideran una maniobra EEE positiva.
reservados.
Fig. 14.32 Signos de tensión en la raíz nerviosa.
Maniobra de estiramiento del nervio femoral reactiva) para descartar infección si el pa
(para la radiculopatía L2-L4): con el paciente ciente tiene fiebre o síntomas de malestar
en decúbito prono se aplica tensión al general.
nervio femoral flexionando la rodilla  Pocas veces está indicado realizar radiografías
(a en la fig. 14.32A) y después extendiendo simples, a menos que haya un antecedente
la cadera (b en la fig. 13.32B). traumático.
 Reflejo plantar: se golpea con firmeza la región  Debe realizarse una RM de la columna verte-
externa de la planta del pie con un instrumen- bral urgente ante una sospecha de síndrome
to romo. La flexión de los dedos es normal. La de cola de caballo, pero para evaluar una
extensión de los dedos indica una anomalía raíz nerviosa se realiza de manera progra-
en el encéfalo o en la médula espinal (una mada.
lesión de la motoneurona superior, signo de
Babinski). La extensión de los dedos es nor-
mal en los lactantes (0-1 año).
 Tacto rectal: hay que explorar la sensibilidad
rectal, perianal y perineal, así como el tono El tratamiento del dolor de espalda mecánico en
rectal. urgencias puede ser problemático. Los pacien-
tes pueden sentirse incapaces de aguantar el
 Otras exploraciones: pueden ser necesarias
dolor, a menudo creen que tienen algo grave y
según el desarrollo de la anamnesis. Por
esperan que se hagan muchas pruebas diagnós-
ejemplo, puede ser necesaria una explora-
ticas y queden ingresados. La mayoría de los
ción del tiroides, de la mama o respiratoria
pacientes no precisan nada de esto. El diag-
si el paciente tiene un antecedente notorio
nóstico se hace por exclusión y se determina
de pérdida de peso o de malestar general (en
después de una evaluación clínica exhaustiva,
busca de signos de cáncer).
algo que tranquiliza al paciente. El tratamiento
consiste en:
Explicación: es necesaria una actitud amable.
Pruebas diagnósticas 
Hay que tranquilizar al paciente explicándole
Las pruebas diagnósticas en el paciente ambu- que va a mejorar de manera espontánea a lo
lante con dolor de espalda deben ser mínimas, largo de varios días o semanas.
excepto en presencia de señales de alarma:
 Analgesia: hay que administrarle suficiente
 Marcadores inflamatorios (hemograma, velo- analgesia. Teniendo en cuenta las alergias
cidad de sedimentación globular, proteína C y las contraindicaciones, la analgesia múltiple
reservados.
es más efectiva que si solo se emplea un fár- En las horas siguientes al traumatismo
maco. Puede utilizarse paracetamol, un anti puede aparecer espasmo y limitación de la
inflamatorio no esteroideo (AINE) y un opiáceo movilidad.
débil.
 Actividad y fisioterapia: hay que explicar al Exploración
paciente que permanecer mucho tiempo Se sigue el protocolo de retirada de la pro-
tumbado empeora los síntomas. Al darle el tección de la columna cervical en el paciente
alta, el paciente debe ser informado de que consciente (v. cuadro 14.2). Si la exploración
no debe estar sentado o tumbado (excepto clínica no descubre ninguna anomalía, puede
para dormir) más de 30 minutos seguidos. tranquilizarse al paciente y darle el alta con
Cuando disminuye el dolor, puede ser útil la consejos y analgesia.
fisioterapia ambulatoria.
 Complementos: en los pacientes con dificul- Valoración radiográfica del cuello
tades de movilidad a pesar de la analgesia, doloroso
puede ser útil el uso de muletas. No se reco- Una exploración clínica anómala obliga a realizar
mienda usar fajas o corsés porque pueden radiografías de la columna cervical.
empeorar el tono muscular lumbar.
Es fundamental recuperar pronto la función
normal. Se aplican los principios de tratamiento
PACIENTE AMBULANTE del dolor de espalda, con consejo adecuado,
CON DOLOR CERVICAL analgesia, actividad y fisioterapia. Los collarines
cervicales blandos no favorecen la recuperación
inicial de la movilidad y deben evitarse.
Valoración clínica del paciente
ambulante con dolor cervical
Anamnesis
El dolor cervical mecánico es otra causa frecuente RADICULOPATÍA LUMBAR
de consulta en urgencias y produce dos cuadros Este término implica disfunción de una raíz
clínicos frecuentes: nerviosa lumbar que produce dolor, parestesia
 Tortícolis: es un espasmo de los músculos y hormigueo en un dermatoma. Los elementos
esternocleidomastoideos que provoca rota- clave son que los síntomas sensitivos se notan
ción y flexión del cuello. A menudo está rela- por debajo de la rodilla y que el dolor es más
cionado con una actividad nueva o repetitiva intenso en la extremidad inferior que en la
que habitualmente se ha realizado el día espalda. El término «ciática» se utiliza muchas
anterior. veces de manera incorrecta y es mejor evitarlo.
Los síntomas sensitivos localizados en la región
 Latigazo cervical: habitualmente los pacientes

lumbar, la nalga o la cara posterior del muslo se
acuden después de un accidente de tráfico a
consideran dolor mecánico irradiado (denomi-
baja velocidad como ocupantes de un coche
nado de manera coloquial «lumbago») y no una
parado que ha sido embestido por detrás por
radiculopatía. También puede haber debilidad
otro vehículo. Existe bastante controversia
mecánica (como un «pie equino»).
sobre la fisiopatología de este trastorno. En
el momento de la colisión, la cabeza se des- La causa más frecuente de radiculopatía lumbar
plaza hacia atrás, causando un movimiento es una hernia del disco intervertebral, que es
anómalo de la columna cervical. El retroceso más frecuente en personas de 20 a 50 años. La
del asiento produce después un movimiento presentación puede ser brusca después de un
de reacción hacia delante y, como el tronco movimiento de flexión, elevación o sacudida. La
está sujeto por el cinturón de seguridad, evolución natural de la mayoría de las hernias dis-
flexiona la columna cervical. Los pacientes cales lumbares es la resolución espontánea con
se quejan habitualmente de aparición gradual el paso del tiempo. Otras causas de radiculopatía
de dolor cervical, que puede estar asociado a son la estenosis degenerativa, la espondilolis-
cefalea o dolor en el hombro, náuseas, mareo tesis (v. pág. 324) y los quistes en la articulación
o parestesia en las extremidades superiores. facetaria.
reservados.
Nomenclatura  Localización de la hernia:

de la hernia discal Una hernia discal «central» se localiza
Los términos «prolapso», «rotura» y «desplaza- en la cara posterior en la línea media.
miento discal» se utilizan a menudo como sinó- Otras localizaciones son paracentral,
nimos, pero son imprecisos y deben evitarse. Los foraminal y lateral extrema.
términos apropiados para describir la patología
discal son:
 Degeneración: se cree que la mayoría de las Características clínicas
anomalías discales son consecuencia de una Habitualmente predomina la radiculopatía frente
degeneración discal previa. al dolor de espalda y a menudo se describe como
 Hernia: se aplica al desplazamiento de urente y asociada a parestesia y hormigueo. Hay
material discal más allá de los límites que descartar la presencia de «señales de alar-
normales del espacio discal intervertebral ma» (v. cuadro 14.5).
(fig. 14.33).
Protrusión: el material desplazado tiene Punto clave
una base amplia más ancha que el
área del material discal desplazado En el paciente con radiculopatía en ambas
(fig. 14.34). extremidades inferiores hay que tener precau-
Extrusión: el material desplazado tiene una ción porque si se asocia a síntomas urinarios
base estrecha que no es tan ancha como e intestinales puede indicar un síndrome de
el área del material discal desplazado. cola de caballo (v. más adelante). Hay que
informar al paciente de que debe volver a
Secuestro: el material discal ha perdido urgencias si presenta esta combinación de
la continuidad con el disco del que se síntomas.
ha herniado.
Fig. 14.33 Tipos de hernias discales.
Fig. 14.34 Hernia discal lumbar. A, Obsérvese que en este caso la extensión de la hernia se
aprecia mejor en la imagen sagital que en la axial. B, La imagen axial muestra la hernia
discal (línea discontinua) invadiendo el canal vertebral. Hay LCR alrededor de la cola de caballo
(línea continua), que no está comprimida.
reservados.
Debe realizarse una exploración neurológica deta-

llada de las extremidades inferiores que incluya
SÍNDROME DE COLA DE CABALLO
el tono, la fuerza, la sensibilidad, los reflejos El síndrome de cola de caballo (SCC) es un tras-
y un tacto rectal. torno por compresión de las raíces nerviosas
lumbosacras por una hernia discal lumbar
La exploración puede poner de manifiesto sig- central, que altera la función urinaria, fecal
nos de tensión de la raíz nerviosa (v. fig. 14.32), o sexual y produce hormigueo perianal o «en
alteración de la sensibilidad en el dermatoma silla de montar». Otro signo fundamental es la
afectado y disminución de la fuerza e hiporrefle radiculopatía bilateral. El SCC es una urgencia
xia en el miotoma de la raíz nerviosa afectada quirúrgica porque, si no se trata, puede causar
(v. figs. 3.14 y 3.15). complicaciones nefastas a largo plazo, como
incontinencia urinaria o fecal, deterioro funcional
de la extremidad inferior y disfunción sexual.
Características radiográficas La descompresión quirúrgica en las 48 horas
Habitualmente no es necesario realizar pruebas siguientes al inicio de los síntomas mejora el
de imagen en urgencias en ausencia de «seña- pronóstico.
les de alarma». Si existe algún problema con-
creto, puede realizarse una RM (p. ej., sospecha El SCC puede avanzar rápidamente en cuestión
de síndrome de cola de caballo). de horas o con más lentitud a lo largo de días o
semanas y los pacientes pueden solicitar asis-
tencia en distintos momentos de este proceso.
Tratamiento La distinción más importante está relacionada
El tratamiento inicial es no quirúrgico, mediante con la función urinaria:
analgesia, con AINE si no están contraindica-
 SCC-incompleto (SCC-I): produce dificultades
dos. También puede ser útil usar antiespas-
urinarias poco llamativas, como alteración
módicos (benzodiazepinas) a corto plazo. Puede
de la sensibilidad, pérdida del deseo de
ser apropiado utilizar analgésicos neuropáticos.
orinar, chorro de orina débil, incontinencia
de estrés o dificultad para iniciar la micción.
Los cambios sensitivos en silla de montar
Seguimiento en consulta pueden ser mínimos, unilaterales o parciales.
La mayoría de los pacientes con radiculopatía de
No altera la sensibilidad en el trígono (al tirar
inicio reciente sin «señales de alarma» no preci-
de la sonda).
san ser atendidos en una consulta de columna
vertebral y es apropiado remitirlos al médico de  SCC-retención (SCC-retención): se caracteri-
atención primaria con recomendaciones. Sin za por pérdida completa de la sensibilidad
embargo, si el dolor en la extremidad inferior no vesical. Produce retención urinaria indolora
ha desparecido después de 6-12 semanas de con incontinencia por rebosamiento. Provoca
tratamiento conservador, es conveniente enviar una pérdida notable de sensibilidad en silla
al paciente al especialista en columna vertebral, de montar y ausencia de sensibilidad en el
porque puede estar indicada una técnica quirúr- trígono.
gica de descompresión. El resultado del tratamiento quirúrgico de los

pacientes con SCC-I es por lo general más favo-
rable. El tratamiento quirúrgico intenta evitar el
Ingreso avance a SCC-R.
Los pacientes con episodios frecuentes de dolor
intenso quieren pruebas diagnósticas urgentes e
ingreso, pero la mayoría no los necesitan. Asistencia en urgencias
Debe realizarse una exploración neurológica
detallada, con tacto rectal. En presencia de
un antecedente de radiculopatía bilateral o
Tratamiento de alteración de la función urinaria o fecal, o de
Quirúrgico hallazgos en la exploración física (alteración de la
La descompresión quirúrgica de la radiculopatía sensibilidad, el tono o la fuerza), debe realizarse
está indicada como cirugía programada por dolor una RM urgente y, si se confirma el diagnóstico,
persistente que no responde al tratamiento o por hay que derivar al paciente a un especialista en
debilidad muscular. cirugía de columna.
reservados.
Tratamiento Ingreso
Los pacientes con sospecha de infección de la
Quirúrgico columna vertebral deben ser valorados por un
En la mayoría de los pacientes, la intervención
especialista en cirugía de columna.
quirúrgica debe realizarse lo antes posible, en
cuestión de horas. Está indicada una laminecto
mía descompresiva, seguida de microdiscec
tomía, para descomprimir las raíces nerviosas Tratamiento
y aumentar las posibilidades de recuperación. No quirúrgico
En ausencia de afectación neurológica, el trata-
El pronóstico a largo plazo de los pacientes con
miento inicial consiste normalmente en antibió-
SCC, sobre todo si solicitan asistencia tarde o
ticos intravenosos a dosis altas durante 6 se
después de que la disfunción neurológica se haya
manas o hasta que se normaliza la proteína C
establecido, puede ser desfavorable, a pesar de
reactiva. Después deben administrarse antibióti-
un tratamiento adecuado.
cos orales hasta que no haya signos de infección.
Las fajas/corsés pueden mejorar el dolor.
INFECCIÓN VERTEBRAL
Quirúrgico
Las infecciones de la columna vertebral pueden Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son:
afectar al disco (discitis), la vértebra (osteomie-
litis), el canal vertebral (absceso epidural) o las  Acumulación localizada de pus.
partes blandas que rodean la columna verte-  Colapso y deformidad vertebral progresiva.
bral (p. ej., absceso del psoas). Los síntomas
 Anomalía neurológica.
pueden ser intensos y prolongados, y existe
riesgo de lesión neurológica. El diagnóstico se
retrasa con frecuencia porque el dolor puede
ser impreciso y difuso. Los factores de riesgo ESPONDILOLISTESIS
son consumo de drogas por vía intravenosa e La espondilolistesis (del griego spondylos, «colum-
inmunodepresión. La mayoría de las infecciones na vertebral» y listesis, «deslizamiento») es el des-
están causadas por Staphylococcus aureus o plazamiento anterior de una vértebra respecto a
Streptococcus sp., pero va en aumento la inci- la vértebra inferior. Es un hallazgo normal (for-
dencia de tuberculosis (TB, mal de Pott de la tuito) en el 6% de la población, y a menudo se
columna vertebral). consideran lesiones agudas. Se localiza con más
frecuencia en L5/S1 y la causa más frecuente es
la espondilólisis (fig. 14.35), un defecto o fractura
Asistencia en urgencias de la pars interarticularis (v. «Clasificación de
Wiltze» más adelante). Una espondiloptosis es un
Características clínicas deslizamiento completo.
 Hay que buscar causas primarias de la infec-
ción (tórax, infección urinaria) que puede
haberse diseminado a la columna vertebral.
Clasificación
 Debe realizarse una exploración neurológica
detallada, con tacto rectal. Clasificación de Wiltze
La clasificación de Wiltze describe la causa de la
 Se extrae sangre para hemocultivo y para
espondilolistesis:
determinar los marcadores inflamatorios.
I. Displásica: anomalías congénitas del sacro o
Características radiográficas de L5 por encima del deslizamiento.
 Radiografías AP y lateral: pueden mostrar una II. Ístmica: el defecto está en la pars interarti-
disminución del espacio discal, aunque habi- cularis (una espondilólisis) y se subdivide en
tualmente solo se produce varias semanas fracaso lítico, fractura aguda o elongación con
después de la infección. integridad de la pars interarticularis.
 RM: es la prueba de imagen más apropiada. III. Degenerativa: por cambios degenerativos
 Biopsia percutánea guiada por RM o TC: puede que producen inestabilidad (causada por
obtener tejido para cultivo y anatomía patoló- alteraciones en discos, cápsulas articulares
gica. y articulaciones facetarias).
reservados.
Fig. 14.35 Espondilólisis. Las flechas muestran la fractura de la pars interarticularis (collar del
perrito escocés). (Imagen de Kim, W: Plain Film Examination of Spinal Trauma, en Pretorius, ES,
Solomon JA: Radiology Secrets Plus 3rd ed (Mosby 2011), con autorización.)
IV. Traumática: causada por una fractura (pero no Valoración radiográfica

de la pars interarticularis; p. ej., pedículo).
La fractura se diagnostica con frecuencia median-
V. Patológica: causada por una enfermedad ósea te RM o TC, pero también puede verse en una
local. radiografía oblicua o lateral de la columna lum-
bar. En la proyección oblicua, la pars interarti-
Sistema de gradación de Meyerding cularis tiene el aspecto del cuello de un perrito
El sistema de gradación de Meyerding describe escocés, con la fractura como el collar del perro
la gravedad de la espondilolistesis según la (fig. 14.35).
proporción del cuerpo vertebral sobre la que el
cuerpo vertebral superior se ha deslizado hacia
delante:
Seguimiento en consulta
Es apropiado consultar a un especialista en ciru-
 Grado I: deslizamiento <25%. gía de columna, pero las pruebas diagnósticas
 Grado II: 25-50%. y el tratamiento pueden realizarse de manera
 Grado III: 50-75%. ambulatoria. La modificación de la actividad, los
ejercicios de estabilidad central y el uso de corsé
 Grado IV: >75%. pueden lograr la consolidación. Si los síntomas
 Grado V (añadido): espondiloptosis con des- no mejoran, puede ser necesario tratamiento
lizamiento del 100%. quirúrgico.
reservados.

3 s2.0 B9788491131175000145

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

3 s2.0 B9788491131175000145

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

14 Columna vertebral

Facetas superiores: estas proyecciones

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad©Nacional

Fig. 14.1 Anatomía ósea de las vértebras.

Ligamentos de la columna vertebral Ligamento interespinoso.

Fig. 14.2 Ligamentos y columnas de la columna vertebral.

 La columna anterior comprende el ligamento entre el cráneo (los cóndilos occipitales) y la

en el centro. La sustancia gris contiene los

La información se transmite por cuatro haces

 Los cordones posteriores transmiten la sensi-

La exploración sensitiva del dolor y de la

 El haz espinocerebeloso transmite propiocep-

 El haz corticoespinal transmite señales moto-

Fig. 14.4 Haces largos de la médula espinal.

Biomecánica de la lesión PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

Vía respiratoria  Reflejos en las extremidades superiores

el tronco, o una camilla modificada.

Cuadro 14.1 Giro en bloque

Fig. 14.6 Giro en bloque.

Cuadro 14.2 Retirada de la inmovilización de la columna cervical

Valoración radiológica 2. Proyección con la boca abierta (apófisis odon-

Cuadro 14.3 Valoración de la radiografía lateral de columna cervical

3. Línea posterior de los cuerpos vertebrales Las vértebras subaxiales se exploran de

Fig. 14.7 Proyección lateral de la columna cervical: alineación global.

disminuir la superposición con la columna

Proyección con la boca abierta

Fig. 14.11 Proyección de

Fig. 14.12 Proyección de la apófisis

costales aumentan la probabilidad de inestabi-

Lateral de columna dorsal/lumbar

médula espinal, raíces nerviosas y complejo liga-

Fig. 14.15 Radiografías de la columna lumbar Tratamiento de las lesiones

Fig. 14.16 Tratamiento

fracturas C1. Suelen ser estables y se tratan

1. Fractura apofisaria aislada: normalmente es

Clasificación de las fracturas

Clasificación de las fracturas

Fig. 14.20 Inestabilidad atloaxial dinámica. A, B, Las proyecciones en flexión/extensión

Asistencia en urgencias se asocian a inestabilidad y seudoartrosis.

Quirúrgico más homogéneo en estos niveles.

Fig. 14.22 Luxación facetaria

clasificación es más apropiado en orden inverso

Tipo C: lesiones con desplazamiento

Tipo B: lesiones de la banda de tensión

vertebral y pérdida de integridad cortical de

Fig. 14.24 (cont.)

inestabilidad (p. ej., apófisis transversa).

de TC donde se observa retropulsión de la pared posterior. C, D, Esta fractura era inestable

Cuadro 14.4 Puntuación TLICS

el tratamiento de las fracturas vertebrales, el

del estado neurológico más baja a una lesión Ingreso

Asistencia en urgencias Punto clave

en analgesia y reposo en cama, seguido de

 Lesión medular completa: se define como

de la fuerza y la coordinación (función cere-

los hombros (y, por tanto, el centro de masa) Pruebas especiales

tienen dolor generalizado a la palpación de los con la rodilla en extensión completa (a en

Fig. 14.32 Signos de tensión en la raíz nerviosa.

 Latigazo cervical: habitualmente los pacientes

Nomenclatura  Localización de la hernia:

Fig. 14.33 Tipos de hernias discales.

Debe realizarse una exploración neurológica deta-

gica de descompresión. El resultado del tratamiento quirúrgico de los