SINDROMUL BRONȘITIC

BRONȘITA ACUTĂ
ASTMUL BRONȘIC
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ
CRONICĂ
BRONȘIECTAZIA
SINDROAME DE CONDENSARE PULMONARĂ
NERETRACTILĂ
PNEUMONIILE
ABCESUL PULMONAR
 BRONȘITA ACUTĂ

Def: inflamația acută, de scurtă durată, a mucoasei bronșice

Debut acut:
Uneori precedată de infecții/inflamații ale căilor respiratorii
superioare
Tablou clinic: rinită, faringoamigdalită, laringită, astenie,
febră, frisoane
► Perioada de cruditate (3 - 4 zile)
Tuse seacă

► Perioada de stare (5 - 6 zile)

Tuse cu expectorație mucopurulentă
Raluri bronșice

► Perioada de remisiune
Ameliorare clinică

Examene paraclinice:
Biologic – sindrom inflamator
Rx torace: negativ
Complicații:
Insuficiență respiratorie - rară
 ASTMUL BRONȘIC
Definiție:
Inflamație cronică bronșică
Hiperreactivitatea bronșică
Clinic: dispnee paroxistică, wheezing și tuse, constricție
toracică – crize recurente

Caracteristici clinice:
Crize cu durata de minute-ore
Intercritic -asimptomatic
Posibil stare de rau astmatic
Factori predispozanți pentru apariția astmului:
Atopia – predispoziția genetică de a dezvolta un răspuns
mediat de IgE la alergeni obișnuiți
Boli atopice: rinita alergică, dermatita atopică, urticarie,
astm bronșic
Factori predispozanți pentru apariția astmului:
Alergeni – aeroalergeni: alergeni domestici –
Dermatophagoides pteronissynus, alergeni animali, fungi,
polenuri, profesionali (vanadiu, crom, cobalt, latex, praf de
cereale, antibiotice)

Factori adjuvanți pentru apariția astmului:

Fumatul pasiv al copiilor
Poluanții atmosferici (oxizi sulf, oxizi azot)
Infecții virale
Factori de risc pentru exacerbarea astmului:

Alergenii
Infecțioși: virus gripal, virus sincițial respirator
Efort fizic și hiperventilația
Modificările atmosferice de temperatură și umiditate
Iritanți: fum, dioxid de sulf
Stress psihic
Beta-blocante
Inflamația acută a căilor aeriene în astmul bronșic:
►Reacția inflamatorie precoce:
Activarea mastocitelor (histamină, triptază,
carboxipeptidază)
Eliberarea de citokine (IL4,5,6)
Activarea sintezei de mediatori lipidici (PGD2, LTC4, LTD4,
LTE4)
Contracție mușchi neted bronșic, secreție de mucus,
vasodilatație și edem bronșic
►Reacția inflamatorie tardivă (6-9 ore)
Recrutarea și activarea eozinofilelor și Th2 dar și a
bazofilelor și macrofagelor
Creșterea reactivității bronșice
Inflamația cronică a căilor aeriene în astmul bronșic
Eozinofilele – proteina bazică majoră, proteina cationică
eozinofilică, radicali liberi de oxigen
Bronhoconsticție, hipersecreție de mucus, edem

Remodelarea căilor aeriene în astmul bronșic

Creșterea masei musculare – hiperplazie și hipertrofie
Hipertrofia glandelor secretoare de mucus din submucoasă
Mecanismele inflamației în astmul bronșic
Criza de astm bronșic

Durata: minute-ore

►Faza prodromală: strănut, rinoree, tuse seacă

►Faza dispneică:
Debut brusc
Dispnee expiratorie, ortopnee, wheezing
Cianoza buzelor, jugulare turgescente
Semne de hiperinflație pulmonară
Raluri sibilante diseminate difuz (”zgomot de porumbar”)
►Faza catarală: tuse, expectorație cu sputa caracteristică
Evaluarea severității astmului bronșic

Global Initiative for Asthma http://ginasthma.org/

EXAMENE PARACLINICE

Explorări funcționale respiratorii:

Spirometrie: VEMS ↓, VEMS/CVF<70%
Test reversibilitate la bronhodilatator - ↑VEMS cu 12% sau 200 mL
Teste de hiperreactivitate bronșică – metacolina, histamina: ↓VEMS cu ≥
20%
Variabilitatea PEF –: (PEFmax-PEFmin)/(PEFmax+PEFmin) >20%
EXAMENE PARACLINICE
Examenul sputei: cantitate mică, mucoasă, perlată - cristale
Charcot Leyden, spirale Curchmann, corpi Creola
Explorare alergologică:
Teste cutanate (prick test)
Analiza gazelor sanguine:
Hipoxemie, hipocapnie/hipercapnie, alcaloză/acidoză
respiratorie
Examenul radiologic toracic: normal/emfizem
Examene de laborator: eozinofilie, IgE serice crescute
Tipuri speciale de astm bronșic:

Astmul bronșic extrinsec (atopic): alergic

Astmul bronșic intrinsec: infecțios
Astmul la AINS
Astmul indus de efortul fizic
Astmul profesional
AB din aspergiloza pulmonară
Astmul psihogen
Astmul la copil
Triada Vidal-Fernand Samter = astm + alergie la aspirină + polipoză
nazală
Complicațiile astmului bronșic
Complicațiile crizei de astm: pneumotorax
Complicațiile bolii cronice: emfizem, bronșiectazii, infecții
respiratorii, CPC

Starea de rău astmatic: criză severă de peste 24 ore

Global Initiative for Asthma http://ginasthma.org/
Global Initiative for Asthma http://ginasthma.org/
 BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ
CRONICĂ (BPOC)
Bronșita cronică: tuse cu expectorație muco-purulentă, cel puțin 3 luni/an,
2 ani consecutiv.

Emfizemul: distensie anormală permanentă a spațiilor aeriene distal de

bronșiola terminală, prin distrugerea septurlior alveolare

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC): afecțiune caracterizată prin

limitarea persistentă a fluxului de aer, în contextul anomaliilor
bronșice și/sau parenchimatoase manifestată prin simptomatologie
specifică
Etiologie:
Fumatul
Poluarea (indoor/outdoor)
Substanțe chimice din mediul profesional (pulberi, iritanți)
Cauze genetice: deficitul de alfa1-antitripsină
Procesul inflamator în BPOC

CXCL 9, 10, 11 CXCL 1, 8 CCL 2 TGF - β

Proteaze

Emfizem pulmonar Hipersecreţie mucus Fibroza căi aeriene mici

Morfopatologie:
Parenchim: emfizemului
Căile respiratorii mari: hipertrofia glandelor secretoare,
hiperplazia celulelor caliciforme cu hipersecreție de mucus
Căile aeriene distale: remodelarea peretelui, creșterea
conținutului de colagen, fibroză, obstrucție

Fiziopatologie
Limitarea fluxului aerian
Alterarea schimburilor gazoase
Hiperinflație pulmonară
HTP, CPC
Inflamaţia sistemică şi comorbidităţile BPOC

Fabbri LM, et al. Eur Respir J 2008;31(1):204-12.

Tablou clinic al BPOC:
TIPUL PREDOMINANT BRONȘITIC – aspect “blue bloater”
Normo-/supraponderal
Tuse productivă
Cianoză
Hipoxemie, hipercapnie
Capacitate de difuziune normală
Recul elastic normal
HTP și CPC
TIPUL PREDOMINANT EMFIZEMATOS – aspect “pink puffer”
Pacient astenic
Semnul Campbell +
Dispnee – persistentă, progresivă, exacerbată de efort
Torace emfizematos
Respirație paradoxală
Hipoxie moderată, normo/hipocapnie
Scădere capacitate difuziune
Scădere recul elastic
Manifestări de CPC: semnul Harzer = palparea VD în epigastru
PARACLINIC:
Spirometrie
Test reversibilitate la bronhodilatator
Rx toracică
Gazometrie sangvină
Ex spută
Alfa1-antitripsină
Testare de efort

Complicațiile emfizemului pulmonar:

Pneumotorax
Infecții
Poliglobulie
CPC
Stadializarea BPOC în funcție de gradul obstrucției aeriene (GOLD)

Aprecierea severității clinice a BPOC – scala MRC

GOLD http://goldcopd.org/
Aprecierea severității clinice a BPOC – chestionar CAT
Stadializarea clinică complexă a BPOC
Scorul prognostic BODE folosit în BPOC

Variabila 0 1 2 3

VEMS (% prezis) ≥65 50-64 36-49 ≤35

Distanţa 6MWT ≥350 250-349 150-249 ≤149

Dispnee (mMRC) 0-1 2 3 4

Indice Masa Corporală >21 ≤21

 BRONȘIECTAZIILE
Def: dilatări patologice permanente a bronșiilor de mărime medie, având ca
substrat alterarea structurii peretelui bronșic

Clasificare etiologică:
Localizate
- Infecții abcedante (ex. pneumonie stafilococică)
- Obstrucții bronșice
Generalizate
- Astm
- Compresiuni extrinseci
- Diskinezie ciliară
- Infecție abcedantă plurifocală
- Aspirație gastrică recurentă
- Inhalare gaze corozive
- Fibroză chistică
Afecțiuni particulare:
Sdr Mounier-Kuhn - trahee și bronhiilor de dimensiuni mari
Sdr Williams-Campbell = agenezia cartilagiilor bronice
Sdr Kartagener (dikinezie ciliară, situs inversus, sinuzită
cronică, bronșiectazii)

Clasificare morfopatologică:
Cilindrice
Moniliforme sau varicoase
Sacciforme sau chistice
Tablou clinic
Infecții respiratorii recurente, trenante
Tuse cu expectorație mucopurulentă >100 ml/zi
Sedimentare spută: strat spumos, seros, purulent, grunjos
Hemoptizie
Examen clinic:
Sdr bronșitic
Sdr cavitar
Sdr de condensare pulmonară (pneumonie peribronșiectatică)
Modificări generale: hipocratism, cianoză, scădere ponderală
Paraclinic:
Rx torace: sugestiv dar nespecific - desen bronhovascular
accentuat, condensări
Bronhografia lipiodolată
CT
Bronhoscopie
Examen spută
Sindrom inflamator

Complicații:
Hemoptizii
Empiem pleural
Infecții pleuropulmonare supurative
Amiloidoza
Cord pulmonar cronic
SINDROAMELE DE CONDENSARE PULMONARA
 SINDROAMELE DE CONDENSARE PULMONARA

Def: aspecte clinice în contextul pierderii aerului din alveole într-

o zonă de parenchim pulmonar

Clasificare:
De tip neretractil: pneumonii, bronhopneumonia, cancer
bronhopulmonar, infarct pulmonar

De tip retractil
-Cu bronhie permeabilă: fibroza pulmonară
-Cu bronhie obstruată: atelectazia
Examen Condensare Condensare retractilă
clinic neretractila Bronhie permeabilă Bronşie obstruată
I Frecvent fără Îngustarea spaţiilor intercostale,
modificări scăderea amplitudinii respiraţiilor
P Amplificarea transmiterii vibraţiilor Abolirea
vocale transmiterii
vibraţiilor vocale
P Matitate sau submatitate
A Raluri crepitante sau subcrepitante Abolire murmur
Suflu tubar vezicular
 PNEUMONIILE
Def: afecțiuni inflamatorii ale parenchimului, de etiologie
infecțioasă sau neinfecțioasă
Pneumonia lobara sau segmentară
Bronhopneumonia
Pneumonia interstițială

CLASIFICARE:
Etiologie:
Infecțioase / neinfecțioase
Locul de contaminare:
Comunitare / Nosocomiale
Starea anterioară a plămânului:
Primitive / Secundare
 PNEUMONIILE

PATOGENIE:
Factori determinanți: agenții etiologici
Factori favorizanți: fumatul, poluarea, alcoolismul, frigul,
bolile cronice, tratamentele imunosupresive
 PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ

Patogenie:
Streptococcus pneumoniae - coci gram pozitivi dispuși în diplo
Peste 80 tipuri antigenice
Pneumolizină (liza leucocitelor)
Colonizare faringe la 5-10% dintre adulți
Localizare în parenchim: segmentară sau lobară
 Morfopatologie - 4 stadii evolutive

Stadiul Durata Microscopic

(aspect macro) (zile)
Congestie 1–3 Exudat inflamator, celule descuamate, germeni
PMN, septuri îngroşate
Hepatizaţie 2–4 Fibrină, PMN, hematii, germeni; Reacție pleurală.
roşie
Hepatizaţie 4–6 Liza hematiilor şi PMN, fagocitoza germenilor de
către macrofage, liza benzilor de fibrină.
cenuşie
Rezoluţie 5–7 Eliminarea prin tuse și resorbţia exudatului,
refacerea epiteliului alveolar
Tablou clinic:
Debut brusc
Frison: unic, solemn, de 30 - 40 min
Febră 39-40o, în platou
Junghi toracic: submamelonar, accentuat de respirație și
tuse
Tusea: inițial uscată
Dispnee cu polipnee
Stare generală alterată
Inspecție:
Facies vultuos, congestia pometului de partea afectată
(semnul Jaccoud), icter/subicter, herpes nazolabial
Aparat respirator:
(+/-) ↓ amplitudinii respiratorii
↑ transmiterii vibrațiilor vocale
Matitate elastică
Suflu tubar, raluri crepitante (accentuare după tuse)
Remisiunea: bruscă sau lentă
PARACLINIC:
Sindrom inflamator: leucocitoză, PMN, VSH, Fb, CRP, alfa2
globuline
Hemoculturi pozitive (<30%)
Rx torace: opacitate lobară; uneori pleurezie
parapneumonică
Ex spută: coci G+ în diplo, PMN, hematii
Evoluție:
Fără antibioterapie: vindecare în 9 - 15 zile
Antibioterapie: vindecare clinică și radiologică în 3-5 zile

Complicații:
Pleurezie parapneumonică
Abces pulmonar
Suprainfecție
Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita
Meningita
 PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ

PATOGENIE:
Stafilococul auriu
Poate coloniza nazofaringele
Enzime necroză: coagulaza, hialuronidaza, hemolizine, leucocidină
Scăderea apărării: tarați, intubați, patologie pulmonară cronică

Clasificare după calea de infectare:

Bronhogenă
Hematogenă
Patologie:
Focare multiple de necroză și tendința la abcedare și formare de
cavități; pneumatocele.
TABLOU CLINIC:
Debut insidios, febră, tuse
Dispnee, durere toracică
Tuse cu expectorație mucopurulentă, hemoptizie
Cianoză

Examen clinic
Zone de submatitate
Diminuarea murmurului vezicular, subcrepitante/crepitante
Discrepanță între starea clinică și examenul obiectiv
PARACLINIC:
Hemoleucograma: leucocitoză, PMN
Hemoculturi pozitive (<20%)
Ex sputa: coci G+, confirmare cultură
Rx torace: focare bronhopneumonice, tendință confluare;
pneumatocele; empiem pleural
COMPLICAȚII:
Abces pulmonar
Empiem pleural
Meningită, abces cerebral
Endocardită acută
Șoc septic
 PNEUMONIA STREPTOCOCICĂ

Streptococul β-hemolitic grup A

TABLOU CLINIC:
Debut brusc / progresiv
Febră, frison, dispnee, expectorație mucopurulentă, cianoză
Examen clinic: necaracteristic - matitate/submatitate, subcrepitante

PARACLINIC:
Rad toracică: opacități lobulare, revărsat pleural
Ex spută
Hemoleucogramă

COMPLICAȚII:
Complicații pleurale, pericardită, artrită
PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE

K pneumoniae: BGN încapsulat, aerob, colonizează căilor aeriene

superioare în bolile cronice; infecții nosocomiale

Morfopatologie: alveolită exudativă; tendință formare abcese

Tablou clinic:
Debut acut - febră, junghi toracic
Tuse productivă, spută gelatinoasă, hemoptoică / ciocolatie
Stare generală sever alterată, cianoză, tahipnee
Examen clinic: condensare pneumonică, revărsat pleural
Paraclinic:
Rx torace: opacitate de tip pneumonic, de intensitate mare (”bloc
negru”); aspect de tip bronhopneumonic, tendința de abcedare;
revărsat pleural.

Complicații:
Empiem pleural
Abces pulmonar, piopneumotorax
Scleroză pulmonară, bronșiectazii
Pericardită, meningită, artrită
Șoc septic
Insuficiență renală
CID
 PNEUMONIA CU HAEMOPHILLUS
INFLUENZAE
H influenzae: Bacil Gram (-); poate coloniza căile aeriene
superioare; patogen la imunodeprimați
Tablou clinic:
Febră, junghi toracic,
Expectorație purulentă/hemoptoică, dispnee
Examen clinic: nespecific
Paraclinic:
Examen spută
Hemoleucogramă, VSH, fibrinogen
Rx toracică: opacități de tip bronhopneumonic sau lobar, revărsat
pleural

Complicații:
Empiem pleural, meningită, pericardită
 PNEUMONIA CU BACILI ENTERICI
GRAM NEGATIVI

Bacili Gram (-): Klebsiella pneumoniae, E coli,

Pseudomonas, Proteus, Serratia
Evoluție severă, apare la persoane tarate
Pneumonia cu pseudomonas:
Modificări de tip bronhopneumonic
Abcese multiple
Spută culoare verde
Cianoză
Febră de tip invers
 PNEUMONIA CU LEGIONELLA
PNEUMOPHILLA

”Pneumonia veteranilor”
Clinic: variabil, de la forme inaparente la forme severe
Profil clinic bronșitic sau pneumonic
Manifestări extrapulmonare: diaree, pericardită, meningită
Radiologic: opacități nesistematizate de tip bronhopneumonic
Evoluție: severă
 PNEUMONIA CU GERMENI ANEROBI

Germenii anerobi: peptostreptococcus, fusobacterium,

bacteroides, clostridium
Mecanism de infecție: aspitație anormală a secrețiilor în căile
aeriene inferioare în condiții care asociază alterarea stării de
conștiență
Clinic: Spută fetidă, condensare pulmonară, alterare severă a
stării generale
Rx: opacități segmentare/lobare și zone de hipertransparență
(abcedare)
 PNEUMONIILE VIRALE
Gripa, varicela, rujeola
Morfopatologie: infiltrat interstițial cu mononucleare extins la
pereții alveolari și peribronșic
Tablou clinic:
Debut progresiv, cu semne generale (frison, febră, mialgii) și ale
căilor aeriene superioare (rinoree, faringită)
Tuse seacă
Examen clinic: frecvent normal, uneori sindrom de condensare
Rx:
Accentuarea desenului hiliobazal
Noduli de dimensiuni diferite
Opacități interstițiale de tip ”geam mat”
 BRONHOPNEUMONIA
Def: afectare bronhoalveolară, focare multiple, diseminate, cu tendință la
confluare; potențial de abcedare
Clinic:
Febră, dispnee, cianoză, tahicardie, hipotensiune, alterare severă a
stării generale
Submatitate / matitate, crepitante / subcrepitante, uneori suflu tubar
Rx: opacități diseminate, confluente, tendință la abcedare, revărsat pleural
Complicații: abces pulmonar, empiem pleural, insuficiență respiratorie,
diseminări septice la distanță
 ABCESUL PULMONAR

Def: focar parenchimatos delimitat de supurație, cu necroză și

eliminarea conținutului
Clasificare:
Primitiv
Secundar: pneumonii cu stafilococ, Klebsiella,
pseudomonas; leziuni neoplazice, infarcte pulmonare

Morfopatologie: inflamație -> supurație -> necroză -> scleroză

Tablou clinic:
►Faza de supurație închisă:
Debut acut sau insidios
Stare generală progresiv alterată, febră de tip hectic sau remitent
Examen clinic: sindrom de condensare, frecvent nespecific

►Faza de supurație deschisă:

După 5-10 zile de evoluție - vomică masivă - precedată de
exacerbarea tusei și durere toracică intensă
Vomica fracționată
Ameliorează starea clinică
Examen clinic: sindrom cavitar / cavernos, frecvent nespecific
PARACLINIC:
Rx torace:
Constituire: opacitate circulară cu contur imprecis; opacități multiple cu
confluare
Supurație deschisă: imagine hidroaerică ”în gură de cuptor”
Examenul sputei:
Purulentă, hemoptoică, miros fetid
Microscopic - germeni, leucocite, fibre elastice
Examen sânge: leucocitoză, neutrofilie, ↑VSH, ↑CRP, ↑fibrinogen
Bronhoscopie
EVOLUȚIE: severă fară tratament: mortalitate 30%, cronicizare
50%, doar 20% vindecare spontană fără tratament
COMPLICAȚII: hemoptizii, gangrenă, septicemie, empiem pleural,
diseminări metastatice, bronșiectazii
 GANGRENA PULMONARĂ
Def: supurație, necroză
extensivă și cavități
multiple, apărută în condiții
de imunodeprimare severă
Tablou clinic: tuse cu
expectorație purulentă
fetidă, cu fragmente de
țesut necrozat, dispnee
severă, febră hectică.
Obiectiv: sindrom de
condensare și cavitar
Paraclinic:
Rx torace: cavități
multiple, anfractuoase,
cu confluări extensive