FACULTAD DE HUMANIDADES

Escuela Profesional de Psicología

Coordinación de Prácticas Pre - Profesionales

GUÍA DE SUPERVISIÓN PARA

PRACTICANTES DE PSICOLOGÍA
ÁREA CLÍNICA
 Ps. Fátima Espinoza Porras

PIURA – PERÚ
2016
LINEAMIENTOS DE SUPERVISIÓN
Área Clínica

El período de
prácticas pre – profesionales en esta casa de estudios, se presenta en cuatro niveles,
permitiéndole al estudiante constatar la teoría con la práctica. Con la finalidad de guiar las
actividades que realiza el practicante de Psicología en el área clínica, es que se presenta en esta
guía los formatos, documentos y evidencias requeridos al momento de la supervisión en sus
centros de práctica, así como, la matriz de actividades con sus objetivos metas, que a partir de
este ciclo tendrán que realizar en las áreas: de diagnóstico, evaluación y tratamiento, actualización
académica, promoción y prevención de la salud e investigación.

Durante la Supervisión el Docente debe llenar el formato (de supervisión) en presencia

del alumno y una vez culminado el proceso solicitará al alumno plasme su firma y código de
matrícula o DNI en la parte inferior de dicho formato, en señal de conocimiento y conformidad
con el calificativo asignado. Queda claro que está PROHIBIDO hacer firmar dichos formatos
durante la Asesoría o en otro lugar que no sea en el centro de prácticas pre profesionales durante
la supervisión. Si evidenciara que algún estudiante presenta como mínimo tres (03) o más faltas
consecutivas o 05 faltas alternadas (sin justificación) a su centro de prácticas asignado en
semestre académico conduce automáticamente a INHABILITACIÒN y de manera inmediata
 informar vía documento, proponiendo la inhabilitación del alumno, a la coordinación de prácticas
pre- profesionales para que esta instancia tome las medidas pertinentes (Art. 65º del reglamento
de Internado).

Según directivas de la Coordinación de Prácticas pre Profesionales de la UCV Piura para

el Semestre 2016-I, los practicantes de psicología del área clínica deben conocer que el o la
supervisor (a) es quien otorga un calificativo dentro de la escala vigesimal con la ayuda del formato
de seguimiento y evaluación, este reporte de notas es entregado al Asesor y una copia a la
coordinación. Los calificativos de supervisión alcanzados a los Asesores no son susceptibles a
modificaciones, tal cual, el Asesor deberá ingresarlos al aula virtual. Así mismo son los
supervisores son los que informan y emiten memorando al alumno (con copia a la Coordinación)
si éste incurriera en alguna falta al reglamento dentro de las 24 horas de identificada la falta en el
Centro de Prácticas.

Conocidos estos lineamientos de supervisión, le recordamos al practicante de

psicología, que esta etapa es el iniciar de la profesión que eligieron con ilusión y compromiso,
ahora es momento de demostrar dedición, organización y sobre todo alto nivel de ética.

Supervisores de Prácticas Pre Profesionales

Área clínica

RESPONSABILIDADES DEL PRACTICANTE DE PSICOLOGÍA

EN EL ÁREA CLÍNICA:

El practicante de Psicología está capacitado para asumir las siguientes responsabilidades:

1. Realizara entrevistas a niños, adolescentes, jóvenes, adultos y adultos

mayores, según lo requiera su población beneficiaria.
2. Evaluará y diagnosticará, de manera individual y/o colectiva a niños,
adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores, según lo requiera su
población beneficiaria.
3. Diseñará y Ejecutará, programas de intervención individual y/o
tratamiento, dirigidos a los pacientes evaluados en el mes. Todos con el
respectivo formato de intervención.
4. Elaborará, para uso interno, informes psicológicos de las evaluaciones
realizadas; estos serán avalados por el Psicólogo Asesor y supervisor.
5. Brindará programas de orientación y consejería psicológica llenando el
formato respectivo.
6. Diseñara y ejecutara, programas preventivos con temas según la necesidad
de la población beneficiaria.
7. Brindará talleres de prevención, charlas y/o capacitación, a la población
beneficiaria, según lo requiera.
8. Elaborará artículos, relacionados a la problemática que enfrenta la
población beneficiaria.
9. Publicará en el periódico mural información relacionada a la problemática
de la población beneficiaria.
10. Elaborará trípticos o volantes sobre los problemas la población beneficiaria.
11. Participará activamente en actividades extracurriculares que realice el
centro de prácticas, elaborando el informe respectivo sobre su participación
12. Se presentará correctamente uniformado al centro de internado (chaqueta,
pantalón de vestir del color designado, zapatos de vestir negros y fotocheck)

ÁREAS A TRABAJAR EN LAS PRÁCTICAS PRE – PROFESIONALES EN PSICOLOGÍA

ÁREA CLÍNICA

1. ÁREA: DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN:

 Nº DE ACTIVIDADES MINIMAS A REALIZAR EN EL MES ___________, SEGÚN EL NIVEL DE
INTERNADO

ÁREAS SUB- ÁREAS Nº DE ACTIVIDADES MINIMAS REALIZADAS POR MES

Diagnóstica a los pacientes que requieren atención psicológica, haciendo uso de

las tres técnicas (observación, entrevista y evaluación psicológica) con sus
DIAGNÓS respectivos instrumentos de evaluación; confrontando los resultados con la
información que se obtiene de la entrevista inicial.
TICO
Elabora informe individual a ____ pacientes como mínimo y con la aplicación no
menor a dos instrumentos

Diseña y ejecuta orientación y consejería psicológica a los pacientes que lo

requieren; presentando el programa respectivo, bajo el formato entregado por su
asesor.
DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN

Diseña y ejecuta programas de tratamiento individual con los pacientes que lo

TRATAMIENTO
requieren; presentando el programa respectivo, bajo el formato entregado por su
asesor.

Elabora informes de evolución psicológica mensual de los programas de

tratamiento y de orientación y consejería.

Diseña y realiza programa de prevención a la población beneficiaria, como mínimo

de 6 sesiones, presentando la estructura de la sesión, el informe del tema
desarrollado, hoja de asistentes y otros anexos.
PREVENCIÓN Diseña y ejecuta un proyecto innovador en el centro de prácticas, que contribuya
/CAPACITACIÓN con la salud psicológica, descrito en 4 fases.
Ofrece durante el mes, charlas de capacitación sobre temas de interés a la
población beneficiaria, presentando la estructura temas de la sesión, el informe
del tema desarrollado, hoja de asistentes y otros anexos.

Elabora artículo científico sobre temas investigados en el centro de prácticas y

teniendo en cuenta el esquema del APA.

OTRAS Elabora trípticos o volantes sobre los problemas de interés que favorezcan a la
ACTIVIDADES población y los difunde.

Publica en el periódico mural información relacionada a la problemática del centro

de prácticas.

Estas pueden remplazar alguna actividad no cumplida en las áreas anteriores;

ACTIVIDADES
puede ser:
SUPLEMETARIA
 1. Participará activamente en actividades extracurriculares que realice el
centro de prácticas, elaborando el informe respectivo sobre su
participación.

NOTA: El número de actividades lo establece cada asesor o asesora de acuerdo al nivel que éste
cursando el practicante

Coord. de Prácticas Pre Profesionales

Escuela de Psicología-UCV Piura

PLAN DE TRABAJO
PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES EN PSICOLOGÍA
(P.P.P)

1. DATOS GENERALES:

1. Centro de prácticas:
Razón social : ………………………………..

Dirección : ………………………………..

Aniversario Institucional : ………………………………..

Representante : ………………………………..

Teléfono : ………………………………..

Mail : ………………………………..

2. Centro de Formación Profesional del practicante:

Razón Social : Universidad César Vallejo S.A.C

Dirección : Prolong. Av. Chulucanas s/n

Ps. Asesor (a) :

Ps. Supervisor (a) :

Coordinadora de P.P.P :
Tfno. Coordinación : (073) 285900 Anexo 5518.

Mail Coordinación :

3. Practicante:
Nombre : ……………………………….

D.N.I : ……………………………….

Nacionalidad : ……………………………….

Situación del Practicante : Estudiante.

Ciclo : ……………………………….

Semestre : ……………………………….

Teléfono : ……………………………….

Mail : ……………………………….

4. Plan de trabajo:
Duración : ……………………………….

Días : ……………………………….

Turno : ……………………………….

Horario : ……………………………….

Total Horas semanal : ……………………………….

Área donde realizará las prácticas : ……………………………….

5. ANÁLISIS DEL CONTEXTO:

1. Del Centro de prácticas

1. Breve Reseña Histórica

2. Ubicación geográfica

3. Organigrama

4. Visión del Centro de prácticas

5. Misión del Centro de prácticas

6. Políticas del Trabajo del Centro de prácticas

2.1.7. Temas trasversales del Centro de Prácticas

2. Del Consultorio Psicológico

1. Misión y Responsabilidades del practicante de Psicología

2. Diagnóstico Situacional
1. Del Consultorio Psicológico

Aspecto F O D A

Profesional en Psicología.

Infraestructura y Mobiliario.

Material psicológico

Recursos materiales

Otros (especifique)

2. De la Población Beneficiaria

Aspecto F O D A

Personal del centro de prácticas

Población del centro de prácticas

3. OBJETIVOS:

1. Área Evaluación e Intervención.

(Incluye sub áreas: Diagnóstico, Evaluación e Intervención, otras actividades)

2. Área Estudio de Caso.

(Incluye diagnóstico y tratamiento)

3. Área Actualización Académica.

 (Asistencia a eventos y revisión bibliográfica)

4. Área Prevención y promoción de la salud.

(Realizar programa dirigido a la población beneficiaria, sean: niños, adolescentes, adultos y/o
adultos mayores)

5. Área de Investigación.

(Investigaciones con variables relacionadas al área clínica)

6. Área de Gestión administrativa.

(Tener en cuenta la documentación necesaria en su file)

IV.- DESCRIPCION DEL MARCO LÓGICO

4.1.- ÁREA PSICOLOGICA

Documentos
Estrategias o Actividades a
Área Sub área Objetivo/ Meta semestral Plazo Responsable Recursos
desarrollar de Verificación.

1. Diagnóstica a los pacientes que requieren atención 1. Registra observaciones

psicológica, haciendo uso de las tres técnicas (observación, de conducta.
entrevista y evaluación psicológica) con sus respectivos 2. Aplica Anamnesis.
instrumentos de evaluación. Mobiliario del servicio,
3. Aplica test Agosto a Practicante
Diagnóstico material de escritorio. Historias clínicas
psicométricos y Setiembre
de psicología
proyectivos. fotocopiado, impresiones. Etc
4. Entrevista

5. Etc…

(ver página N° 4 de guía)

Cite por cada objetivo las Practicante Mobiliario del servicio.

Agosto a Registro de atención
Intervención estrategias o actividades que le
Setiembre de psicología ambiente privado psicológica
permitan cumplir con su meta
 (ver página N° 4 de guía)

Ambiente para sesiones

Capacitación y
Cite por cada objetivo las
estrategias o actividades que le
prevención
permitan cumplir con su meta
Informes Psicológicos. Planes
Agosto a Practicante individuales y/o grupales.
de tratamiento.
Setiembre Material de escritorio.
de psicología
Registro de asistencia.
Fotocopiado, impresiones

1. Elabora artículos, relacionado a la problemática del centro.

2. Cada 15 días publica en el periódico mural información Tipeo

relacionada con la problemática del centro. Cite por cada objetivo las Practicante
Agosto a
Otras actividades estrategias o actividades que le Impresiones. Material impreso de difusión
Setiembre de psicología
3. Elabora trípticos o volantes sobre los problemas relacionados permitan cumplir con su meta
a la población beneficiaria. Fotocopias

Actividades
suplementarias
(ver página N° 4 de guía)

Estudio 1. Realiza estudios de caso debidamente sustentado. Entrevistas psicológicas. Agosto a Practicante Ambiente para sesiones Informe Psicológico y Plan de
E.C de caso Evaluación psicológica…. Setiembre de psicología individuales. Tratamiento.
 Recopilación de información
Libros de temas
Actualización 2. Realizar revisiones bibliográficas de temas especializados sugeridos bibliográfica de un tema asignado. Agosto a Practicante
especializados Informe del tema.
Área de Actualización

Profesional por el asesor. Presentación y exposición del Setiembre de psicología

Tipeo Impresiones
Académica

mismo.

Asistencia a eventos académicos a

Costo por la asistencia a Certificado de asistencia
Capacitación fines a la carrera. Agosto a Practicante
3. Asistir a eventos académicos de instituciones acreditas eventos académicos
Resumen de los temas
profesional Elaborar resúmenes de lo Setiembre de psicología
Tipeo e Impresiones recibidos.
recepcionado

Costo de traslado grupal a los

Coordinación con el centro
centros
prevención de la salud

Programa beneficiado Registro de asistencia de la

Área de Promoción y

Material a entregar (trípticos, población beneficiada.

(6 sesiones min.) Elaboración del Programa Agosto a Practicantes
4. Ejecutar 01 programa en el ciclo de asistencia a la comunidad pastillas psicológicas, etc.) Certificado como ponente.
Setiembre
de asistencia a Ejecución del programa de psicología
Material complementario:
Material fílmico y/o
la comunidad Seguimiento de las actividades a Videos, música, etc.
fotográfico.
realizar
Impresiones y fotocopiado.

Planteamiento del problema a

estudiar.
Área de Investigación

Material de escritorio.
Artículo de investigación
Búsqueda de la información, Practicantes
Agosto a Fotocopiado, impresiones. científica.
Ejecución de una Ejecutar un proyecto de investigación y elaborar un informe del mismo. aplicación, recolección y
Setiembre de psicología
tratamiento de los datos.
Investigación grupal. 1. (Costo de los honorarios Pruebas aplicadas.
Elaboración del informe de del asesor estadístico)
investigación.
 2. ADMINISTRACIÓN DEL PLAN DE TRABAJO:

1. Recursos

1. Humanos:

Practicantes de psicología (03) ……………………………. s/. 0.00

2. Materiales:

Papel (1 millar) …………………………… s/. 35.00

Material de escritorio …………………………… s/. 50.00

3. Servicios:

Movilidad (15 pasajes en micro) ……………………………. s/.100.00

Impresiones ……………………………. s/.300.00

Tipeos ..………………….………. s/.200.00

Anillados ……………….. …………. s/. 20.00

Servicio de fotocopiado ……………….. …………. s/.100.00

* Las cifras monetarias citadas son ficticias.

1. Presupuesto:
s/. 805.00.

2. Financiamiento:
El presupuesto total asignado será financiado por los practicantes de Psicología, o

El 50% del presupuesto será financiado por el centro de prácticas y el 50% restante por los practicantes
de psicología.

3. Cronograma:
* Los números aquí señalados son referenciales y dependen de la realidad de cada centro.

Área Sub área Meses

Meta Abril Mayo Junio Julio

Intervención
Evaluación e

Actividad
Área

Mensual Semanas

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 * * * * * * * * * * * * * * * *

Diagnóstico 4 atendidas con apoyo

psicológico.

intervención

Programa preventivo:

1. Programa de
educación sexual
Prevención y * * * * * * * * * * * * * * *
para adolescentes
Capacitación
08 Charlas:

2. Relaciones
interpersonales
3. Maltrato infantil *
4. Taller de sexualidad
*
5. ***
6. *** *

Otras Difundir el servicio a los * * * * * * * * * * * * * * * *

actividades asistentes al centro y a la
población perteneciente a su
jurisdicción.

Estudio Realización de 01 estudio de * * * * * * * * * * * * * * *

casos
de Caso *

01 Revisión bibliográfica * *
bimensual de un tema de
especialidad.
Área de Actualización

01 revisión bibliográfica
Académica

Actualización grupal quincenal de alguna

problemática que se
Profesional presente en el centro. * * * * * * * *
 Capacitación * * * * * * * * * * * * * * * *

profesional Asistencia a eventos

académicos.

Programa (6 * * * * * * * * * * * * * * *
Área de promoción
y prevención de la

sesiones min.) Ejecutar 01 programa en el

ciclo de asistencia a la
salud

de asistencia a
comunidad
la comunidad

Elaboración y Elaborar y aplicar 01 proyecto * * * * * * * * * * * * * * *

de investigación científica.
Investigación

ejecución de
Área de

un Proyecto de
Investigación

grupal.

(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre

Practicante Asesor de prácticas

Pre Profesional Pre Profesionales

Carrera de psicología Universidad César Vallejo

 Servicio Psicológico

FICHA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

1. DATOS GENERALES

. Nombres y apellidos : …………………………………………………………………..

. Edad : …………………………………………………………………..

. Sexo : F M

. Fecha de nacimiento : …………………………………………………………………..

. Lugar de nacimiento : …………………………………………………………………..

. Numero de hermanos : …………………………………………………………………..

. Lugar entre hermanos : …………………………………………………………………..

. Domicilio : …………………………………………………………………..

. Teléfono : …………………………………………………………………..

. Grado de instrucción : …………………………………………………………………..

. Estado civil : …………………………………………………………………..

. Fecha de evaluación : …………………………………………………………………..

. Entrevistador : …………………………………………………………………..

2. MOTIVO DE CONSULTA

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES (Datos relevantes)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

4. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
 ________________________________
________________________________

5. RESULTADOS

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

6. PRESUNCION DIAGNOSTICA

__________________________________________________________________________

7. RECOMENDACIONES

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

8. REPORTE DE ENTREVISTAS

Técnicas e
Sesión N° Fecha Descripción de la Estrategia/ Actividades Próxima sesión
Instrumentos
* Cada paciente atendido debe tener completa su ficha de atención psicológica, no se
aceptará que esté inconclusa.

Servicio Psicológico

INFORME PSICOLÓGICO
1. DATOS GENERALES

. Nombres y apellidos : …………………………………………………………………..

. Edad : …………………………………………………………………..

. Sexo : F M

. Fecha de nacimiento : …………………………………………………………………..

. Lugar de nacimiento : …………………………………………………………………..

 . Numero de hermanos : …………………………………………………………………..

. Lugar entre hermanos : …………………………………………………………………..

. Domicilio : …………………………………………………………………..

. Teléfono : …………………………………………………………………..

. Grado de instrucción : …………………………………………………………………..

. Estado civil : …………………………………………………………………..

. Fecha de evaluación : …………………………………………………………………..

. Entrevistador : …………………………………………………………………..

2. MOTIVO DE CONSULTA

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. PROBLEMA ACTUAL

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4. OBSERVACION GENERAL DE LA CONDUCTA

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. DATOS RELEVANTES (Antecedentes)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

6. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________

7. RESULTADOS

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

8. CONCLUSIONES

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

9. DIAGNÓSTICO

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

10. PRONÓSTICO

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

11. RECOMENDACIONES

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

*SE DEBE EMITIR INFORME PSICOLÓGICO CUANDO EL PACIENTE CUENTE CON DOS O MAS
INSTRUMENTOS APLICADOS. EL NÚMERO DE INFORMES QUE EL SUPERVISOR REVISE EN EL
CENTRO DE PRÁCTICAS, DEBERÁ CORRESPONDER AL NUMERO DE INFORMES SOLICITADOS
POR EL ASESOR Y ACORDE A LAS DIRECTIVAS DADAS POR LA COORDINACIÒN DE PRÀCTICAS.
 Servicio Psicológico
PLAN DE INTERVENCION

1. DATOS GENERALES

. Nombres y apellidos : …………………………………………………………………..

. Edad : …………………………………………………………………..

. Sexo : F M

. Fecha de nacimiento : …………………………………………………………………..

. Lugar de nacimiento : …………………………………………………………………..

. Numero de hermanos : …………………………………………………………………..

. Lugar entre hermanos : …………………………………………………………………..

. Domicilio : …………………………………………………………………..

. Teléfono : …………………………………………………………………..

. Grado de instrucción : …………………………………………………………………..

. Estado civil : …………………………………………………………………..

. Fecha de evaluación : …………………………………………………………………..

. Entrevistador : …………………………………………………………………..

2. DIFICULTADES QUE PRESENTA (Cite las características diagnósticas o áreas deficitarias)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

3. FUNDAMENTACION (Cite los enfoques de la Psicología que respaldarán las actividades de intervención)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. INTERVENCION
 AREA OBJETIVO ACTIVIDAD L P I

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

ANEXOS (Anexar fichas de trabajo u otro material impreso)

Servicio Psicológico
FICHA DE ORIENTACION Y CONSEJERIA

(Área clínica)

1. DATOS GENERALES

. Nombres y apellidos : …………………………………………………………………..

. Edad : …………………………………………………………………..

. Sexo : F M

. Fecha de nacimiento : …………………………………………………………………..

. Lugar de nacimiento : …………………………………………………………………..

. Numero de hermanos : …………………………………………………………………..

. Lugar entre hermanos : …………………………………………………………………..

. Domicilio : …………………………………………………………………..

. Teléfono : …………………………………………………………………..

. Grado de instrucción : …………………………………………………………………..

. Estado civil : …………………………………………………………………..

 . Fecha de evaluación : …………………………………………………………………..

. Entrevistador : …………………………………………………………………..

2. MOTIVO DE CONSULTA

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA (Referencias bibliográficas)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. OBJETIVOS DE LA ORIENTACION Y CONSEJO

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

5. ACTIVIDAD REALIZADA (técnicas de orientación y consejo detalladas)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

PARA EL ESTUDIO DE CASO QUE SE PRESENTA EN EL INFORME MENSUAL, SE CONSIDERA EL

SIGUIENTE FORMATO:

HISTORIA CLINICA
1. DATOS GENERALES

1. Nombre y Apellidos (iniciales) : G.S.S.

2. Edad :

3. Sexo :

4. Fecha de Nacimiento :

5. Lugar de Nacimiento :

1. Grado de Instrucción :

1. Nº de hermanos :

2. Lugar que ocupa :

3. Estado Civil :

4. Religión :

5. Domicilio :

6. Fecha de entrevista :

7. Entrevistador :

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. PROBLEMA ACTUAL

4. HISTORIA FAMILIAR

5. DESARROLLO

6. EDUCACIÓN

7. TRABAJO

8. ADOLESCENCIA

9. SEXUALIDAD
10. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

11. SUEÑO

12. HÁBITOS Y COSTUMBRES

13. CAMBIOS DE RESIDENCIA

ESTUDIO DE CASO

1. MOTIVO DE CONSULTA

2. PROBLEMA ACTUAL

3. DATOS RELEVANTES

4. OBSERVACIONES

5. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

6. INTERPRETACIÓN DE DATOS

7. CONCLUSIONES

8. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
9. DIAGNOSTICO FUNCIONAL

10. PRONÓSTICO

11. RECOMENDACIONES

12. PLAN DE TRATAMIENTO

 ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DEL INFORME DE EVOLUCIÓN PSICOGICA DE LOS
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO O DE ORIENTACIÓN Y CONSEJERIA DIRIGIDO A LA
POBLACION BENEFICIARIA

____________________________________________________________

INFORME DE EVOLUCIÓN PSICOLOGICA

Mes: ____________

1. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos :

Edad :

Grado de Escolaridad :

Fecha de Nacimiento :

Fechas de Atención :

Fecha de Informe :

Responsable :

PS. Asesor :

2. DIAGNOSTICO O CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS

3. ÁREAS Y ACTITUDES TRABAJADAS:

Áreas:

Actitudes:

4. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

1. Logros en el Área de _________________ :

2. Logros en el Área _________________

1. Proceso en el Área _________________:

2. Inicio en el Área __________________

3. SUGERENCIAS:

4. OBSERVACIONES:

(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre

Practicante Asesor de prácticas

Pre Profesionales Pre Profesionales

Carrera de Psicología Universidad César Vallejo

SE LES RECUERDA QUE LOS NIVELES Y HORAS DE PRÁCTICAS PRE

PROFESIONALES SE DISTRIBUYEN DE LA SIGUIENTE MANERA:

CURRÍCULA “A”

HORAS DE DISTRIBUCIÓN DIARIA

NIVEL DE PRÁCTICAS HORAS DE
CICLO PRÁCTICAS EN (Por bloques de 05 DURACIÓN
PROFESIONALES ASESORÍA
CENTRO horas)

VIII I 03 15 03 días 04 meses

 (mañana o tarde)

04 días
IX II 03 20 04 meses
(mañana o tarde)

05 días
X III 03 25 04 meses
(mañana y tarde)

06 días
XI IV 03 36 06 meses
(mañana y tarde)

1. Ante cualquier modificación de las horas de permanencia en los centros de prácticas, se

sancionará al alumno, al asesor y supervisor, según responsabilidad en la comunicación de
esta tabla.
FORMATOS DEL
ÁREA DE
ORGANIZACIÓN
FORMATO DE REGISTRO DE PACIENTES
Iniciales del Edad y Fecha de
paciente sesiones
Sexo Motivo de consulta Instrumentos Resultados Dx Recomendaciones
utilizados

*ESTE FORMATO TODOS LOS INTERNOS DEBERAN TENERLO ACTUALIZADO EN UNA

CARPETA, CUADERNO O FILE, ES EL MISMO MODELO QUE SE ENTREGA AL ASESOR EN EL
INFORME MENSUAL.

FORMATO DE ASISTENCIA AL CENTRO DE INTERNADO

NONBRE DE INTERN@: ______________________________________________

HORARIO: _________________________________________________________

Día y fecha Hora de entrada Firma Hora de salida Firma Firma del jefe
inmediato

Lunes

05/09/----

Martes

06/09/----

Miércoles

07/09/-----

…
 *CADA INTERNO DEBERÁ PRESENTAR AL SUPERVISOR (A) LA ASISTENCIA A SU CENTRO
DE PRÁCTICA CON ESTE FORMATO Y LAS FIRMAS REQUERIDAS.

FORMATO DE REGISTRO DE ACTIVIDADES DIARIAS

FIRMA DEL JEFE

INMEDIATO
DIA/FECHA HORA ACTIVIDAD REALIZADA OBSERVACION

Lunes

05/09/----

Martes

06/09/----

Miércoles

07/09/-----

*ES IMPORTANTE QUE EL REPORTE DE ACTIVIDADES ESTE ACTUALIZADO Y FIRMADO

POR EL JEFE INMEDIATO, LO CUAL DA LA CONFORMIDAD DEL CASO, SI ESTUVIERA
INCONCLUSO NO TENDRA PUNTUACION.

FORMATO DE EJECUSION DE PROGRAMAS Y TALLERES QUE

DESARROLLA EN CENTRO
 FIRMA DEL JEFE
INMEDIATO
DIA/FECHA HORA Denominación del taller o charla N° de asistentes

Lunes

05/09/----

Martes

06/09/----

Miércoles

07/09/-----

*LUEGO SE VERIFICARA CON EL DISEÑO DEL PROGRAMA Y SESIONES DESARROLLADAS,

ASI COMO LISTAS DE ASISTENCIAS, INFORMES AL CENTRO ENTRE OTROS ANEXOS
FORMATOS DEL
ÁREA DE
PREVENCIÓN

ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE PROGRAMA PREVENTIVO

 PROGRAMA “ ______________________”

I. DATOS INFORMATIVOS:

Población beneficiaria :
Nº total de asistentes :
Nº de Sesiones a desarrollar :
Tiempo por sesión :
Duración del programa :
Fecha de Inicio :
Director del centro :
Responsables :
Ps. Supervisor :

II. ANTECEDENTES:

(Citar características de la población y problemática observada)

III. FUNDAMENTACIÓN:

(Fundamente teniendo en cuenta teoría (s) en que se basará y tenga presente las
respuestas a tres interrogantes: Qué voy hacer?, Cómo lo voy hacer? Y Para qué lo voy
hacer?)

IV. OBJETIVOS:

(Éstos deben responder a tres interrogantes: Qué voy hacer?, Cómo lo voy hacer? y Con
quiénes lo voy hacer?

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

(Debe considerar un objetivo específico como mínimo, por tema, sesión o taller)

V. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES GENERALES

1. ACTIVIDADES PREVIAS

(Citar actividades como: aplicación de encuesta, entrega de invitaciones, difusión

de a través de afiches, etc)

2. ACTIVIDADES CENTRALES
 (Actividades propias del taller desde el control de asistencia)

3. ACTIVIDADES FINALES

(Considerar refrigerio, informe de cada taller, etc)

VI. TEMATICA A DESARROLLAR:

Nº SESIÓN TEMAS O DENOMINACIÓN DEL TALLER FECHA TENTATIVA

VII. METODOLOGÍA

(Describir la metodología a utilizar, especificando las estrategias y técnicas a utilizar)

VIII. RECURSOS

4. RECURSOS HUMANOS

5. RECURSOS MATERIALES

(Citar materiales generales a utilizar durante todo el programa)

IX. EVALUACIÓN

(Citar cómo evaluará, precisando las técnicas a utilizar)

X. CRONOGRAMA

ACTIVIDADES A M J J

Análisis del contexto

 Elaboración del proyecto
Elaboración de talleres
Elaboración de material
Primera sesión
…

XI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre

Practicante Asesor de prácticas

(Nota: Como anexo de este programa, considere las sesiones o talleres desarrollados.)
 ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE LAS SESIONES O TALLERES DE UN PROGRAMA

TALLER Nº 01

“----------------------------------------------“

I. DATOS INFORMATIVOS:

Institución :
Dirigido a :
Nº participantes aprox. :
Tiempo de sesión :
Fecha de aplicación :
Responsable :
Ps. Supervisor :

II. FUNDAMENTACIÓN:

(Fundamente con teoría (s) el programa, y tenga en cuenta las respuestas a tres
interrogantes: Qué voy hacer?, Cómo lo voy hacer? Y Para qué lo voy hacer?)

III. OBJETIVOS:

Éstos deben ser igual a los citados en el programa (objetivo específico), citando otros si
es necesario

IV. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES:

(Tiene dos opciones: describir en el cuadro toda la actividad o sólo citarlas, para que
posteriormente en anexos del taller o sesión las describa específicamente, por ejemplo:)

Objetivo MOMENTOS DE ESTRATEGIAS Tº MATERIALES

APRENDIZAJE

MOTIVACIÓN
 CONSTRUCCIÓN
DEL
CONOCIMIENTO

TRANSFERENCIA

V. EVALUACIÓN:

(Citar cómo se evaluará, precisando las técnicas a utilizar y los instrumentos para la
evaluación)

INSTRUMENTOS ASPECTOS A EVALUAR INDICADORES DE LOGRO A MEDIR

Lista de Cotejo CONOCIMIENTOS 6. Identifica en los casos propuestos las

características de la autoestima alta y
baja

Registro de ACTITUDES 7. Brinda opiniones frente al grupo.

Observación
8. Escucha activamente cuando sus
compañeras opinan frente al grupo.

(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre

Practicante Asesor de prácticas

(Nota: Como anexos considere el desarrollo de cada actividad, hoja resumen, modelo de
invitación, de afiche y todo el material que utilizará)
 FORMATO DE ASISTENCIA A TALLERES CHARLAS O ACTIVIDADES

TITULO DE LA ACTIVIDAD:

“……………………………………………..……………………………………………”

FECHA : ………………………………………………………………………..

LUGAR : ………………………………………………………………………..

RESPONSABLE : ………………………………………………………………………..

ASISTENCIA

Nº NOMBRES Y APELLIDO FIRMA

6
 FORMATO DE INFORME DE SESIÓN O TALLER DE LOS PROGRAMAS PREVENTIVOS

INFORME DE SESIÓN Nº 01 – 2015

A : _____________________________________
Director de la institución…

De : ____________________________________
Practicante de Psicología de ___ ciclo de la UCV – Piura

Asunto : Informar sobre el desarrollo de la sesión Nº 01 “____”

Fecha : _________________

Me es grato dirigirme a usted deseándole éxito en la labor que realiza y a la vez hacer
de su conocimiento lo siguiente:

1. El día _______ se llevó a cabo el taller denominado________

(citar los datos generales del taller)

LOGROS:

DIFICULTADES:
SUGERENCIAS:

(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre

Practicante Asesor de prácticas

Anexos: anexar evidencias y material utilizado durante la sesión.

 FORMATO DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN A ALUMNOS EN CENTROS

DE PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES NIVEL _________

(FSEACI-DIP/003)

1. DATOS GENERALES:

Nombre del Practicante: …………………………………………………………………………….. Ciclo: ……..…

Área………..….……………....... Nombre del Centro: ……………………………………………….……………..

Jefe Inmediato:…………………………………………………………………………………………………………

Horario: …………………………………………………………………………………………………………………

Nombre del supervisor:………………………………………………………………………………………………..

Nombre del asesor: …………………………………………………………………………………………………....

Fecha de supervisión:…………………………...

2. GESTION ADMINISTRATIVA

Puntaje máx. Presentó el

a

Obtenido
INDICADORES DE EVALUACIÓN

Ptje.
Asignar 25% 100%
50% 75%

Cuenta con formatos: historias psicológicas, anamnesis, informe de

evaluación, fichas de seguimiento, plan de intervención, etc.
2

Presenta copia de plan de trabajo, informes mensuales con las firmas

y sellos respectivos(asesor, supervisor, centro de práctica)
2

Cuenta con cuaderno o formato actualizado de atención a pacientes.

Presenta historias psicológicas completas (que incluya examen mental,

anamnesis, informe de evaluaciones, ficha de seguimiento, plan de
intervención y pruebas aplicadas, etc) 4

Presenta su cuaderno de asistencia actualizado, con las firmas y sellos

respectivos
2

Presenta cuaderno de actividades actualizado con la firmas y sellos

respectivos
3

Presenta ordenadamente y bien estructurado los programas y talleres

que desarrolla en Centro
2

Presenta adecuadamente sus documentos de gestión: carta de

presentación, emisión de plan de trabajo, boletas de salidas, etc
1

Presenta el inventario de los materiales del consultorio psicológico 1

PUNTAJE OBTENIDO

3. ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL ÁREA PSICOLÓGICA:

 Presentó el:
Puntaje
SUB

Obtenid
máx. a

Ptje
INDICADORES DE EVALUACIÓN
ÁREA 25% 50% 75% 100%
Asignar

Atención a ____pacientes como mínimo, registrando los datos

3
en sus respectivos instrumentos.

Evalúa y elabora informe individual a ____pacientes como

3
DX

mínimo y con la aplicación no menor a dos instrumentos.

Utiliza adecuadamente las técnicas psicológicas para

2
diagnóstico, consejo y/o tratamiento

Diseña y brinda orientación y consejería psicológica a --------

2
pacientes como mínimo; presentando el plan respectivo.
TRATAMIENTO

Diseña y ejecuta ____programa de intervención como mínimo;

presentando el plan respectivo, (sólo a partir de II nivel de 3
prácticas pre profesionales)

Elabora informes de evolución psicológica mensual de los

2
programas de intervención y de orientación y consejería.

Diseña y ejecuta programa de prevención, de 6 sesiones como

mínimo, presentando estructura, informe de sesión 3
PREVEN-

desarrollada, hoja de asistentes firmadas, etc..etc.

CIÓN

Diseña y ejecuta un proyecto innovador que contribuya con la

2
salud psicológica del centro (en 4 fases)

PUNTAJE OBTENIDO

IV.- DIFUSIÓN DEL SERVICIO:

Puntaje Presentó el
Puntaje
INDICADORES DE EVALUACIÓN máx. a
50 % 100 % Obtenido
Asignar

Elabora un artículo científico relacionado a la problemática que enfrenta el centro

5
(mensualmente presenta avances a la investigación)

Publica en el periódico mural información relacionada a la problemática del

4
centro

Elabora material de difusión sobre los problemas del centro dirigidos a pacientes
5
y público

Mantiene ordenado y limpio el consultorio psicológico. 1

El horario de atención del consultorio está en un lugar visible. 1

Fundamenta con respaldo teórico cuando se le interroga por las actividades

4
desarrolladas

PUNTAJE OBTENIDO

RECURSOS QUE APORTA EL CENTRO DE PRÁCTICAS SI NO OBSERVACIONES

Ambiente implementado de trabajo, individual y grupal.

Material Psicológico: fotocopiado de pruebas, material de

difusión, etc.

Material de escritorio: papel, lapiceros, fólder, archivadores, etc.

Incentivos al interno: pasajes, remuneración, certificados.

Clima laboral adecuado

V.- RECURSOS ADMINISTRATIVOS:

VI.- EVALUACIÓN DEL SUPERVISOR OBTENIDA COMO RESULTADO DE LA ENTREVISTA

REALIZADA CON LA AUTORIDAD DEL CENTRO SOBRE EL DESEMPEÑO DEL PRACTICANTE:

Deficiente Regular Bueno Muy

INDICADORES OBSERVACIONES
Bueno

Trabaja en equipo 0 1 2 2.5

Se integra a la institución y participa de actividades que

0 1 1.5 2
favorecen la labor psicológica

Cumple con responsabilidad las actividades en las que

se ha comprometido 0
1 2 2.5

Realiza actividades con iniciativa y creatividad. 0.5 1 2 2.5

Sostiene un trato formal y respetuoso con el personal

0 0.5 0.75 1
del centro.

Asistencia y puntualidad 0.5 1 1.5 2

Informa oportunamente disposiciones dadas por el

centro en cuanto a sus actividades. 0.5
1 1.5 2

Muestra seguridad y confianza en el desarrollo de sus

0.5 1 1.5 2
actividades

Se presenta correctamente uniformado (chaqueta/saco

del color designado, pantalón de vestir del color
designado, zapatos de vestir negros y fotocheck) al
centro de internado, sin accesorios adicionales que 0.5
afecten su imagen (joyas llamativas, casacas, capuchas, 1 1.5 2
MP3, MP4, etc.),

Higiene personal conservada: Rostro sin exceso de

maquillaje, manos y uñas limpias, uñas c/s color
0.5 0.75 1 1.5
coherente al uniforme, cabello peinado y ordenado. En
caso de varones, estará debidamente recortado

PUNTAJE OBTENIDO

Ptje: II ____ III _____ (2) IV ______ VI _____/5 PUNTAJE GLOBAL OBTENIDO

DIFICULTADES PERCIBIDAS Y EXPUESTAS POR EL PRACTICANTE

_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

________________________ ______________________________
Practicante de Psicología Supervisor(a) de Prácticas Pre-Profesionales

DNI o código de matrícula:………… V°B° Coordinación de prácticas pre profesionales:_____

FORMATO DE DESCARGO DE MEMORANDO

PARA: Fernanda Caro Chávez.

Supervisora de prácticas pre profesionales

DE: Salazar Cárdenas Luisa

Practicante de Psicología.

ASUNTO: Descargo de Memorando

FECHA: 20 de abril 2015

De manera atenta y en respuesta a su memorando 001/2015, de fecha Abril 19

del presente año manifiesto que mi Inasistencia al centro de prácticas fue por motivo de
Fuerza mayor. Pido las disculpas del caso pero por la naturaleza de mi emergencia me vi
imposibilitada de comunicar a su persona y al centro de prácticas las ausencias que
presentaría.

Mis faltas fueron motivadas por …

*Espero pueda comprender mi situación, por mi parte me comprometo a

recuperar los días de inasistencia organizando un horario adicional de prácticas por las
horas de ausencia.

Atentamente,
 Salazar Cárdenas Luisa
Practicante de Psicología.

Adjunto:
1. Certificado Médico.
2. Recetas médicas.
3. Constancia de Ingreso y Alta médica. (en caso de hospitalización)
4. Horario de Recuperación de prácticas. (Dependiendo el motivo de la falta)

ACTA DE SUPERVISIÓN Nº – UCVPIURA – SUPINT – 13-I

PRACTICANTE : ………………………….…………………..……………………………
Nivel de Prácticas : ……........... Área: ……………..
Centro de Prácticas :………………………………….…………………..……
Supervisor@ de Prácticas: ……………………………………………………
Fecha :……….……………………..……... Hora:………….…

MEDIANTE EL PRESENTE DOCUMENTO SE HACE CONSTAR LO SIGUIENTE:

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
TESTIGOS:

NOMBRE CARGO FIRMA Y SELLO

Supervisor de Prácticas

ADJUNTO:
………………………………………………………………………………

ACTA DE COMPROMISO Nº – UCVPIURA – SUPINT – 13-I

Practicante :
………………………….…………………..……………………………………………
Nivel de Prácticas : ……........... Área: …………….
Centro de Prácticas :………………………………….…………………..…
Supervisor@ de Prácticas : ……………………………………………………
Fecha :……….……………………..……... Hora:………….…

MEDIANTE EL PRESENTE DOCUMENTO SE HACE CONSTAR LO SIGUIENTE:

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
TESTIGOS:

NOMBRE CARGO FIRMA Y SELLO

Supervisor@ de
Prácticas

ADJUNTO: