FORMATOS EN SALUD

Son documentos archivos, en la cual se codifica más fácil y ordenada una información.
Diseño e impresión de cada hoja que se emplea en el expediente clínico y que posee
una serie de características y especificaciones debidamente autorizadas y no sujetas a
cambios ni modificaciones discrecionales.

Objetivos:

 Establecer las actividades colectivas y los escenarios de intervención con el

enfoque de Presupuesto par Resultados.
 Orientar el correcto registro en el Formato de Actividades Colectivas (FAC).
 Establecer el procedimiento para el correcto llenado del Formato de
Actividades Colectivas (FAC).

CLASIFICACION:

Los formatos suelen estar asociados a una o más extensiones de archivo que los
codifican tales como:

 Archivo de texto: son aquellos que están compuestos únicamente por texto sin
formato, sólo caracteres
 Archivo de sistema: son aquellos archivos que descargan, configuran y
ejecutan un sistema operativo. Todo sistema operativo tiene sus propios
archivos de datos
 Archivo de video: se pueden guardar en archivos de distintos formatos. Cada
uno se corresponde con una extensión específica del archivo que lo contiene.
 Archivos comprimidos: es el resultado de tratar un archivo, documento,
carpeta, etc., con un programa específico para comprimir, cuyo objetivo
principal es reducir su peso para que ocupe menos espacio, pero con este
proceso no perdemos la información original.
 Archivo de imagen: Las imágenes digitales se pueden guardar en distintos
formatos. Cada uno se corresponde con una extensión específica del archivo
que lo contiene. Los más utilizados en la actualidad son: BMP, GIF, JPG, TIF y
PNG.

ALGUNOS DE LOS FORMATOS QUE SE ENCUENTRAN EN EL ÁREA DE LA SALUD

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD:

Es el formato que se diligencia en la entidad responsable de pago para ser enviado al
prestado de servicios de salud emitiendo la autorización la cual debe dejarse
constancia en ambas partes.

FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE:

Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de servicios

de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes
o servicios suministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los requisitos
exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada.

DETALLE DE CARGOS:

Es la relación discriminada de la atención por cada usuario, de cada uno de los ítem(s)
resumidos en la factura, debidamente valorizados.

FORMATOS INSTITUCIONALES EN SALUD

NFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD

RESPONSABLE DE PAGO

Se utiliza únicamente cuando hay inconsistencias en la base de datos de un usuario y

es diligenciada por la persona encargada de consultar o administrar dicha base de
datos.

INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

Es el formato diligenciado por la entidad prestadora de salud después de que un médico

ha dado el diagnóstico y destino de un paciente; el cual es remitido a la entidad
responsable de pago.

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

Es el formato que diligencia la entidad prestadora de salud solicitando una autorización

para la realización de procedimientos adicionales a la persona encargada de pago.

Autorización:

Corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una entidad
responsable del pago a un usuario, en un prestador de servicios determinado.

Resumen de atención o epicrisis:

Resumen de la historia clínica del paciente que ha recibido servicios de urgencia,

hospitalización y/o cirugía.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico:

Reporte que el profesional responsable hace de exámenes clínicos y paraclínicos.

Descripción quirúrgica:

Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un

acto quirúrgico, que recopile los detalles del o de los procedimientos.

Registro de anestesia:

Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un

acto anestésico que incluye la técnica empleada y el tiempo requerido. Este
documento aplica según el mecanismo de pago definido. Puede estar incluido en la
epicrisis, siempre y cuando ofrezca la misma información básica: tipo de anestesia,
hora de inicio y terminación, complicaciones y su manejo.

Comprobante de recibido del usuario:

Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del

usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente).

Hoja de traslado:

Resumen de las condiciones y procedimientos practicados durante el traslado en

ambulancia de un paciente.

Orden y/o fórmula médica:

Documento en el que el profesional de la salud tratante prescribe los medicamentos y

solicita otros servicios médicos, quirúrgicos y/o terapéuticos. Aplica cuando no se
requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.

Lista de precios:

Documento que relaciona el precio al cual el prestador factura los medicamentos e

insumos a la entidad responsable del pago.

Recibo de pago compartido:

Recibo de tiquete, bono o vale de pago de cuotas moderadoras o copagos, pagado por
el usuario a la entidad responsable del pago.

Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT):

Formulario en el cual el empleador o su representante reporta un accidente de trabajo
de un empleado, especificando las condiciones, características y descripción detallada
en que se ha presentado dicho evento.

Factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA:

Corresponde a la copia de la factura de cobro emitida a la entidad que cubre el seguro

obligatorio de accidentes de tránsito - SOAT y/o a la subcuenta de eventos
catastróficos y accidentes de tránsito del FOSYGA por la atención de un paciente.

Hoja de atención de urgencias:

Es el registro de la atención de urgencias. Aplica como soporte de la factura, para

aquellos casos de atención inicial de urgencias en los cuales el paciente no requirió
observación ni hospitalización.

Odontograma:

Es la ficha gráfica del estado bucal de un paciente, y en la cual se van registrando los
tratamientos odontológicos realizados. Aplica en todos los casos de atenciones
odontológicas.

Consentimiento Informado:

Es la autorización que hace una persona con plenas facultades físicas y mentales para
q los y las profesionales de la salud le puedan realizar algún procedimiento.

Historia clínica:

Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran

cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

Hoja de administración de medicamentos:

Corresponde al reporte detallado del suministro de medicamentos a los pacientes

hospitalizados, incluyendo el nombre, presentación, dosificación, vía, fecha y hora de
administración.

IMPORTANCIA:

El objeto de la presente resolución es definir los formatos, mecanismos de envío,

procedimientos y términos que deberán ser adoptados por los prestadores de servicios
de salud y las entidades responsables del pago de tales servicios.
 HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento privado, de tipo técnico, clínico, legal obligatorio

y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud
del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo
de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la
Ley, de acuerdo con lo establecido en la Resolución 1995 de 1999.

Partes de la historia clínica

Identificación del paciente: En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre

debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información. En
este punto se describe quién es el paciente. Siempre debe registrarse el nombre y la
edad de la persona. Asimismo, generalmente es primordial integrar otras
informaciones.

Motivo de consulta: En este aspecto se abarca por qué la persona realiza la consulta.
Es una anotación corta que facilita expresar de manera breve cuál es la problemática.

Enfermedad actual: Este es el punto más fundamental de la historia clínica. En este

fragmento se concreta qué le ha ocurrido a la persona. Se apuntan de manera
organizada los diversos síntomas que el paciente presenta. En la medida que el médico
conoce más, estudia los síntomas dependiendo cómo se vinculan entre ellos, tal como
se da en muchas afecciones y síndromes. Conseguidos los datos, se deja constancia
registrar manifestaciones en la ficha clínica. A veces, es apropiado señalar también
aquellas demostraciones que, pudiendo haberse presentado, no se manifiestan. La
historia clínica es como un relato en el que se va expresando lo que al paciente le ha
pasado.

Antecedentes:

 Antecedentes mórbidos: Abarca afecciones, traumatismos, operaciones que el

paciente ha tenido durante toda su vida. Se acentúan las patologías más
notables.
 Antecedentes ginecoobstétricos: Menciona datos sobre embarazo, períodos
menstruales, entre otros.
 Hábitos: Bebidas alcohólicas, tabaquismo, uso de drogas, alimentación, etc.
  Medicamentos: Es fundamental establecer qué fármacos está tomando el
paciente y en qué cantidad lo hace. En ocasiones, también es necesario indicar
los medicamentos que el paciente tomó en los días o semanas previas.
 Alergias: Las alergias son muy significativas debido a que pueden tener como
consecuencias muchos problemas para el paciente.
 Antecedentes sociales y personales: En este punto se estudian temas
personales del paciente que facilitan conocerlo mejor. Lo que se quiere es
entender y evaluar cómo la enfermedad afecta a la persona y qué ayuda podría
llegar a requerir en el ámbito familiar, de su previsión, trabajo, y de sus
vínculos interpersonales.
 Antecedentes familiares: En esta parte se plasman afecciones que presenten
o hayan manifestado familiares muy cercanos por la probabilidad de heredarlas.
 Inmunizaciones: Dependiendo el cuadro clínico que tenga el paciente puede
ser importante abarcar las vacunaciones que le paciente ha obtenido.

Características de la historia clínica

 Confidencialidad: El secreto médico es uno de los deberes principales del

ejercicio médico cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la
historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno
de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente
dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica
médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el
principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la
intimidad.

 Seguridad: Debe constar la identificación del paciente así como de los

facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso
asistencial.

 Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de

los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

 Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia
de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión
y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61
de la Ley General de Sanidad.
  Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica
a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes
por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los
datos contenidos en la historia clínica

 Su práctica es obligatoria: Ningún acto médico hospitalario o de consultorio

debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica. En las
instituciones de salud se exige la historia clínica como elemento indispensable
para ejercer una medicina de calidad. Por otro lado, en caso de complicaciones
(salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), su
ausencia no tiene excusa.
 Es irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la
memoria del médico. Es lógico que no se puedan conocer detalles de cada
paciente, ni por el número ni por la complejidad individual de cada ser humano.
 Es privada y pertenece al paciente: Aquí se integran los conceptos de
confidencialidad, secreto profesional e información.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA:

Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,

constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en
un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.

Exacta:

Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con
criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes
para el propio enfermo, otro profesional o bien hacia la institución.

Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y

coetánea con la asistencia prestada al paciente.

Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,
debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto
clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la
historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento,
informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga

en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos
de forma legible, rúbrica y número de colegiado.
USOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una

asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan
el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste
como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

Usos por:

 Por el paciente.
 Por los profesionales del centro sanitario que del centro sanitario que realizan
el diagnóstico o el tratamiento.
 Para fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública y de investigación o de
docencia (que se regirán por la L.O. 15/1999).
 Por el personal de Administración y Gestión de los centros sanitarios, si bien
sólo lo pueden acceder a los datos de la historia relacionados con sus propias
funciones.
 Por el personal debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección,
evaluación, acreditación y planificación.

IMPORTANCIA:

La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente,
incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo
aquello vinculado con su salud.

Nos ayuda a entablar una relación más personal con el paciente porque nos permite
conocerlo en diferentes aspectos.

Nos ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esta conocemos el estado

general de salud de nuestro paciente. Sirve también para realizar importantes
estadísticas sobre patologías, tratamientos. También incluye el proceso evolutivo,
tratamiento y recuperación del paciente. (Documentos, radiografías, exámenes de
laboratorio, procedimientos, hoja de evolución.)
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es la autorización que hace una persona con plenas facultades físicas y mentales para
que los y las profesionales de la salud puedan realizar un tratamiento o procedimiento.
Es informado y acepta voluntariamente la realización de las evaluaciones médicas
ocupacionales después de haber comprendido la información que se le ha dado, acerca
de los objetivos del examen, los beneficios, y las directrices a seguir.

OBJETIVOS:

 Reconocer y respetar el derecho de autonomía de los pacientes, lo que

constituye no sólo una exigencia jurídica, sino por sobre todo, una exigencia
ética.
 Promover la participación del paciente en su proceso de atención en salud, lo
que significa que comparte responsabilidades y asume riesgos.
 Optimizar la relación equipo médico y paciente; el paciente que posee una
adecuada comunicación de la información y posibilidad de participación, queda
más satisfecho con la atención, sin tener en cuenta únicamente los resultados.

El consentimiento informado es un proceso que incluye todos los siguientes pasos:

 Usted recibe información (u obtiene la información de alguna forma) sobre los

posibles riesgos y beneficios del tratamiento.

 Usted recibe información sobre los riesgos y beneficios de otras opciones,

incluyendo no recibir tratamiento.

 Usted tiene la oportunidad de hacer preguntas y obtener respuestas hasta que

no tenga dudas.

 Usted ha tenido el tiempo (si se necesita) para discutir el plan con la familia o
consejeros.

 Usted puede hacer uso de la información para tomar una decisión que usted
considera que es lo mejor para su interés.

 Usted comparte esa decisión con su médico o el equipo de profesionales de la

salud a cargo de su tratamiento.

Desde el punto de vista del médico, el consentimiento informado significa que:

 Un médico o enfermera debe tomar todas las medidas para asegurarse de que
el paciente comprende el propósito, beneficios, riesgos y otras alternativas del
 estudio o tratamiento. Un médico o enfermera debe obtener el consentimiento
del paciente antes de comenzar. En algunos casos, incluso un simple análisis de
sangre o una inyección requiere el consentimiento por escrito por parte del
paciente.

 Siempre y cuando los pacientes adultos cuenten con sus facultades mentales
para tomar sus propias decisiones, el cuidado médico no puede comenzar hasta
que ellos provean su consentimiento informado.

 Si el paciente es menor de edad, tiene una incapacidad mental grave o no puede

dar su consentimiento, entonces los padres, el tutor legal o una persona
autorizada por un tribunal puede dar el consentimiento antes de comenzar el
tratamiento.

REQUISITOS

 El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son:

CAPACIDAD: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.
VOLUNTARIEDAD: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un
tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación
ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es
solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo
suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.
 INFORMACIÓN: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo
del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos
potenciales y que siempre existe la opción del paciente de rechazar el
tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le
pueda perjudicar en otros tratamientos.
 COMPRENSIÓN: Es la capacidad del paciente de comprender la información
relevante.

IMPORTANCIA

Es importancia en el ejercicio de nuestra profesión de la responsabilidad jurídica que

conlleva la firma del consentimiento informado en la protección legal del mismo,
teniendo en cuenta que el consentimiento informado no exime de nuestro deber de
realizar una buena práctica.
 HIS

Se trata de una herramienta software capaz de ofrecer de manera integral todas las
funcionalidades que un entorno hospitalario pueda necesitar. Las gestiones necesarias
en el ámbito hospitalario son abarcadas por este nuevo software: Facturación,
Urgencias, Hospitalización, Historial Clínica Electrónica, Pre-admisiones, Farmacia,
Quirófanos.

OBJETIVOS:

 Establecer las necesidades regionales y locales de salud.

 Mejorar la toma de decisiones.
 Mejorar los procesos en los niveles operativos
 Mejorar la gestión de los procesos de supervisión, monitoreo y evaluación
 Mantener informada a la población

CARACTERISTICAS:

 Se puede registrar atenciones y/o actividades de más de un día en un mismo

formulario, siempre y cuando no pertenezcan a diferentes personas.
 Se utiliza un formulario por turno, pudiéndose registrar en un mismo formulario
atenciones y/o actividades de más de un día siempre y cuando no pertenezcan
a diferentes personas y correspondan al mismo turno.
 No se registran en un mismo formulario atenciones de diferentes meses.
 Se registrarán las atenciones y/o actividades realizadas en la fecha que se
realiza la prestación
 La información registrada en la Historia Clínica del paciente debe ser
consignada íntegramente en el formulario HIS debe ser, sea esta diagnóstico,
actividad o procedimiento.
 La responsabilidad del registro y codificación del diagnóstico y/o actividad de
salud corresponde a la persona que realiza la atención o desarrolla la actividad;
y el registro debe efectuarse en el momento que se produce la atención o se
realiza la actividad de salud correspondiente.

FUNCIONES:

 Facilitar el intercambio de información entre los proveedor es, financiador es

y usuarios; y disponer de información básica para monitorizar las
intervenciones.
  Facilitar la integración de la información clínica, administrativa y financiera;
para analizarla composición, cobertura, costo de los planes de salud y evaluar
el desempeño costo-efectivo de la atención.
 Estandarizar, organizar y almacenar la información para la generación de
conocimiento especializado; el análisis económico y epidemiológico permitirá
monitorizar y predecir el comportamiento de los principales es indicador es del
sistema.

CLASIFICACIÓN:

HIS Salud Familiar: El registro de los datos generales se hace siguiendo las indicaciones
pertinentes y no presenta características especiales.

Es importante que se use la hoja HIS en los servicios de hospitalización donde se

desarrollen actividades de Planificación familiar.

HIS RENAES: El Aplicativo de Registro Nacional de IPRESS – RENIPRESS es una

plataforma que contiene información respecto a la infraestructura, equipamiento,
recursos humanos y organización para la atención de las IPRESS públicas, privadas y
mixtas, autorizadas para brindar servicios de salud.

RESPONSABLES:

 Requerimientos de información.
 Registro de los datos.
 Codificación y digitación de los registros.
 Análisis de la información.
 Autoridades sanitarias y administrativas.
 Personal que realiza la prestación servicios.
 Personal que realiza prestación de servicios y de estadística.
 Equipo de salud.

IMPORTANCIA:

El correcto llenado y la codificación de este formulario son de suma importancia

porque a partir de la información que de allí se genere, permitirá determinar la
producción de los servicios y los perfiles epidemiológicos locales, regionales y
nacionales; los cuales a su vez, deben contribuir en forma efectiva a la toma de
decisiones.
 FUA

Es el formato en el que se registran los datos de la atención y prescripción

(procedimientos, medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico), así como los datos de
afiliación del asegurado/inscrito que recibe una prestación de salud o una prestación
administrativa. Se caracteriza por contener una numeración única que lo identifica y
se utiliza como fuente de información para los registros informáticos del SIS así como
para los procesos de validación prestacional y como comprobante del pago de
prestaciones.

OBJETIVOS:

 Establecer las pautas para el correcto llenado del formato único de atención.
 Orientar en el correcto llenado de los distintos campos del formato único de
atención.
 Permitir el registro de todo tipo de atenciones realizadas, a fin de facilitar el
control prestacional.
 Establecer la casuística para el adecuado registro de las principales
intervenciones de salud por niveles de atención.

PARA QUE SIRVE:

Es el formato aprobado por el SIS que sirve de sustento para pago de la prestación
correspondiente y en el que se registran los datos de Ia atención y prescripción
(procedimientos, medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico) así como los datos de
afiliación del asegurado/ inscrito que recibe una prestación de salud o una prestación
administrativa.

CLASIFICACIÓN:

 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN (FUA) - TIPO 1:

Es el formato aprobado por el Seguro Integral de Salud, en el que se registra en
físico o magnético la información sobre la atención y prescripción (productos
farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, procedimientos,
diagnósticos y terapéuticos), así como la información sobre la afiliación del
asegurado al SIS, que recibe una prestación de salud o una prestación
administrativa.
  FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN (FUA) - TIPO 2:
Es el formato abreviado aprobado por el Seguro Integral de Salud, en el que se
registra en físico o magnético la información sobre la atención y prescripción
(productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios,
procedimientos, diagnósticos y terapéuticos), así como la información sobre la
afiliación del asegurado al SIS, que recibe una prestación de salud o una
prestación administrativa.

INSTRUCCIONES PARA EL CORRECTO LLENADO DE FUAS:

 Se registra 1 prestación por formato excepto en el caso de prestaciones

preventivas.
 En los espacios para llenar se escribirá con letra imprenta, mayúscula y legible.
 Utilizar en lo posible un solo color de tinta de preferencia azul o negro.
 Los formatos no deben tener borrones ni enmendaduras.
 El llenado del FUA debe ser por duplicado en caso no sea punto de digitación,
consignando siempre la historia clínica para los procesos de control que el SIS
realice.
 En los puntos de digitación excepcionalmente se puede imprimir solo el original
siempre y cuando garantice la ubicación del mismo en la historia clínica.
 Debe contar con todos los datos solicitados y los sellos.

IMPORTANCIA:

Aplica para aquellas instituciones prestadoras de servicios de salud que no requieran

registrar necesariamente el rubro de "Actividades preventivas", y/o actividades
recuperativas que consideren la atención a la gestante y al niño menor de doce (12)
años. Además, sirve de sustento para el pago de la prestación correspondiente.
Además, sirve de sustento para el pago de la prestación correspondiente.
 ORDEN MÉDICA

Es una Orden escrita emitida por el médico para que una cantidad de uno o varios
medicamentos especificados en ella sean dispensados a una persona. También debe
contener las indicaciones para el uso correcto de lo recetado. El médico prescribe la
receta, el farmacéutico la dispensa.

OBJETIVOS

 Mejorar la calidad de la atención médica.

 Acrecentar los rendimientos asistenciales.
 Control de costos eficiencia.
 Evaluar estructura, procesos y resultados.
 Contribuir al uso racional de los recursos.

TIPOS DE ÓRDENES MÉDICAS:

 ORDENES “STAT”: Debe ser cumplidas inmediatamente y ejecutadas por una

sola vez (“one time orden”). Estas órdenes son tomadas y ejecutadas con la
prioridad que ameritan.
 ÓRDENES EN FORMATOS ESTANDARIZADOS, PROTOCOLOS O PRE IMPRESAS:
establecen las alternativas de manejo para una condición o un área clínica en
específico. Facilitan la documentación de órdenes médicas y proveen guías de
manejo y tratamiento.
 ÓRDENES PRN (SI ES NECESARIO): son ordenes donde el medico establece los
parámetros para su ejecutoria.
 ÓRDENES RUTINARIAS: son órdenes que se administran siguiendo el horario de
ejecución y/o administración descrito. Se llevan a cabo por un número de días
específicos o hasta que una nueva orden las cancele. Algunas órdenes rutinarias
les aplica el procedimiento de paro automático.
 ÓRDENES VERBALES: instrucción dada por el médico vía telefónica o verbal
para ofrecer tratamientos o servicios. Requieren la firma del médico no más
tarde de 8 horas de ser generada. Requiere de testigos y repetición (“Read
Back”) de la orden al tomarse la misma.
REQUISITOS DE LAS ÓRDENES MÉDICAS

 Para el ingreso de trámites, las órdenes médicas deberán estar completas,

detallando: Apellido y nombre del paciente.
 Número de DNI y Nº de afiliado (carnet blanco celeste) anteponiendo las siglas
O.S.C.T.C.P.
 Descripción de la práctica.
 Medicación: con Nombre genérico del medicamento de acuerdo a la Ley Nº
25.649.
 Dosis diaria: Potencia, Presentación, cantidad de unidades por envase, cantidad
de envases. Tiempo estimado de tratamiento. (Ej.: 1 por día = 30 al mes)
 Diagnóstico.
 Firma y sello con número de matrícula legible del médico (perteneciente a la
red prestacional de O.S.C.T.C.P. u Hospital Público)
 Membrete de la institución perteneciente a la red o en su defecto sello de la
misma.
 Lugar y Fecha de la prescripción.

IMPORTANCIA

Es obligatorio seguir estrictamente las recomendaciones del médico a lo largo de todo

un tratamiento, ya que de lo contrario se corre el riesgo de agravar la situación y
aumentar así la posibilidad de ingreso hospitalario.
 ANÁLISIS DE LABORATORIO

Un análisis de laboratorio es una exploración complementaria que solicita un médico

para confirmar o descartar un diagnóstico. El resultado, se obtiene de analizar las
muestras en un laboratorio y puede ser cuantitativo (una cantidad determinada) o
cualitativo (positivo o negativo), según el estudio realizado.

El resultado de un análisis clínico se interpreta respecto a los valores de referencia

establecidos y requiere de una interpretación médica. Por un lado está la prueba
diagnóstica realizada y su resultado, y por el otro, la interpretación que el médico
pueda obtener en función de esos resultados.

OBJETIVOS:

 Es producir resultados fiables, por lo que ésta es la actividad que debe recibir
mayor atención.
 No es probable que un laboratorio cuyos resultados no sean suficientemente
fiables sea aceptado en ningún mecanismo gubernamental.
 Producir datos analíticos de exactitud y fiabilidad suficientes en un plazo y con
un costo aceptables.
 La seguridad, en la medida de lo posible, de que se ha obtenido la respuesta
aproximadamente correcta.

Los principales análisis que suele solicitar un médico para conocer el estado de
salud de un paciente son:

 Análisis de Sangre
 Análisis de Orina

Tipos de análisis de laboratorio

Existen criterios que nos ayudan a clasificar los diferentes tipos de análisis clínicos.
Estos son: el campo de estudio, el tipo de información obtenida y la complejidad del
análisis.

Análisis según el campo de estudio:

 Análisis químicos: Determinaciones de la concentración de un fármaco en

sangre, o bien por ejemplo, la concentración de cloro, de nitratos, de
arsénico, etc. en el agua de la red de abastecimiento pública.
  Análisis bioquímicos: Se centran en las concentraciones de los distintos
componentes químicos de los organismos vivos como por ejemplo: iones,
glucosa, vitaminas, hormonas, colesterol…
 Análisis hemáticos: estudian todos los componentes de la sangre tales como
glóbulos rojos, hemoglobina, glóbulos blancos, plaquetas, factores de
coagulación y otros elementos relacionados con la sangre.
 Análisis microbiológicos: Determinan los microorganismos en la muestra
analizada, para evaluar la posibilidad de una infección o encontrar cualquier
tipo de anomalía ajena o no al organismo. Se centran en bacterias y hongos, y
poseen un peso considerable en la industria farmacéutica.
 Otros: Análisis genéticos, Análisis cromosómicos y Análisis funcionales (como
los practicados a los espermatozoides).

Análisis según el tipo de información obtenida:

 Análisis cualitativos: Solamente pueden indicarnos si la muestra analizada

tiene la característica buscada pero no en qué concentración está en la
muestra. Estos suelen ser más baratos, más rápidos y más sencillos. Como
ejemplos tenemos: test de embarazo y el test de droga (ambos determinan la
presencia de hormona o de droga, pero no nos facilitan datos de
concentración).
 Análisis cuantitativos: Dan resultados numéricos y cuantificables, son más
caros, lentos y complejos que los anteriores. Un claro ejemplo de ello es el
análisis de sangre, ya que nos proporcionará con cifras los resultados obtenidos
para poder compararlo con valores de referencia.
 Análisis semicuantitativos: Es un intermedio entre los dos anteriores dan
alguna información sobre la concentración de la sustancia buscada. Las tiras
reactivas pueden ser un ejemplo de ello.

Análisis según su complejidad:

 Análisis automatizados: Para llevarlo a cabo sólo necesitan depositar la

muestra en una tira reactiva o en el apartado de inserción de muestra de una
máquina. Los análisis de sangre son ejemplo de ello, además de las pruebas del
azúcar donde puede practicárselo la propia persona.
 Análisis comunes: son aquellos realizados por profesionales pero de uso muy
común y de cierta sencillez técnica. Ejemplo: autoanalizador, presión arterial,
raspado, etc…
  Análisis especializados: Son complejos, pues el proceso de obtención de la
muestra es más dificultoso o necesita un proceso muy riguroso. Ejemplo: prueba
de paternidad, punción lumbar, un TAC, etc…

CLASIFICACION DE LOS ANALISIS DE LABORATORIO:

 Hematología: En esta área se realiza el estudio de los principales componentes

de la sangre y los tejidos hematopoyéticos que la conforman (médula ósea,
ganglios linfáticos, bazo, entre otros). El hemograma es una de las pruebas que
más se solicita al laboratorio clínico y sin duda una prueba que aporta datos
muy valiosos al clínico en la evaluación de un paciente.
 Coagulación: En esta área se procesan las pruebas que detectan trastornos
hemorrágicos, trombóticos y estados de hipercoagubilidad. Dentro de las más
habituales se encuentra el Tiempo de Protrombina (TP), el Tiempo Parcial de
Tromboplastina (PTT), Fibrinógeno, Anti-trombina III, etc.
 Bioquímica: Se realiza el estudio de los elementos químicos de la fracción
líquida de la sangre y de la orina. Las más habituales son las determinaciones
de Glucosa, Colesterol y sus fracciones, Triglicéridos, pruebas de función renal
como urea, ácido úrico, Creatinina, pruebas de función hepáticas como
Bilirrubinas, transaminasas, ALT, AST, GGT, Fosfatasas alcalinas, Electrolitos,
Electroforesis de proteínas, entre muchas otras.
 Alergia: Se realizan pruebas para el diagnóstico de la patología alérgica, en la
identificación de alérgenos responsables de esta patología y en la
monitorización de pacientes tratados con terapia hiposensibilizante.
 Marcadores biológicos: En esta área se realiza la determinación de marcadores
biológicos, que son sustancias producidas por las células cancerosas o por otras
células del cuerpo como respuesta al cáncer pero también a ciertas afecciones
benignas (no cancerosas).
 Endocrinología: En esta área se estudia los desórdenes producidos por
alteraciones de las glándulas endocrinas, que son aquellas que vierten su
producto a la circulación sanguínea. En esta área se realizan como pruebas de
rutina: T3, T3 Libre, T4, T4 Libre, Cortisol, Testosterona, TSH, hormona de
embarazo HCG, FSH, LH, Estradiol, Prolactina, Progesterona, entre otras.
 Inmunología: Se realizan las determinaciones relacionadas con el sistema
inmunológico: enfermedades autoinmunes, hipersensibilidades,
inmunodeficiencias, entre otros. Dentro de las pruebas más comunes que se
realizan en esta área, se encuentran: Toxoplasmas, Rubeola, VIH,
Citomegalovirus, Varicela, Herpes, Hepatitis (A, B, C), entre otras.
  Toxicología: Se determinan la ausencia o presencia de sustancias
potencialmente tóxicas en distintas muestras biológicas. Los principales grupos
de tóxicos que se investigan son, drogas de abuso, medicamentos, pesticidas y
tóxicos volátiles (especialmente usado en la evaluación de la toxicología
laboral).
 Banco de sangre: La función es la de almacén de sangre, garantizando que la
sangre donada o los productos derivados (hemoderivados), sean seguros antes
de utilizarse en transfusiones de sangre y otros procedimientos médicos que se
realizan en los hospitales a los que damos servicio.

CARACTERÍSTICAS:

 La especificidad.
 Sensibilidad.
 Valor predictivo.
 La exactitud.
 La precisión.
 La validez (analítica, clínica y útil de dicha prueba), así como la preparación y
recogida de la muestra o el rango de referencia.

IMPORTANCIA DE LOS ANALISIS DE LABORATORIO:

Los análisis de laboratorio son importantes porque son de gran ayuda para establecer
prevención, diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las enfermedades.

Los análisis de laboratorio constituyen solo una parte del proceso diagnóstico. 80% se
basa en un buen interrogatorio y un examen físico exhaustivo.
 RAYOS X

Lo rayos X son un tipo de radiación electromagnética de la misma naturaleza que las

ondas de radio, las ondas de los microondas, los rayos infrarrojos, la luz visible, los
rayos ultravioletas y los rayos gama. La diferencia básica entre los rayos X y los demás
radica en su origen, pues los rayos X surgen de fenómenos extranucleares a nivel de la
órbita electrónica y se producen por la desaceleración de electrones.

TIPOS DE RAYOS X:

Rayos x generales: Este tipo de radiación se origina por la interacción de los electrones
con el núcleo del átomo de los electrones con el núcleo del átomo. Cuando el electrón
-proyectil pasa cerca del núcleo reduce su velocidad (es frenado) y desviado de su
trayectoria original. Esto deja al electrón con una trayectoria original con una
Radiación de freno de baja energía.

Rayos x específicos: se origina luego de que el electrón incidente desaloje a un

electrón cuyo sitio este ocupado por la desexitacion de otro electrón proveniente de
un nivel energético superior:

Radiografía abdominal: Es un examen imagenológico para observar órganos y

estructuras en el abdomen. Los órganos incluyen el bazo, el estómago y los intestinos.

 Forma en que se realiza el examen: El examen se realiza en la sala de

radiología de un hospital. O la puede realizar un técnico en rayos X en el
consultorio de su proveedor de atención médica.

Radiografía torácica: Es una radiografía del tórax, los pulmones, el corazón, las
grandes arterias, las costillas y el diafragma.

 Forma en que se realiza el examen: Usted se pone de pie frente al equipo de

rayos X. Le solicitarán que contenga la respiración cuando se toma la
radiografía.

Radiografía de las manos: Es una radiografía de una o ambas manos.

 Forma en que se realiza el examen: La radiografía de la mano la realiza un

técnico en rayos x en la sala de radiología del hospital o en el consultorio de su
proveedor de atención médica. A usted se le pide que coloque la mano sobre
la mesa de rayos x y que la mantenga muy quieta a medida que se vaya tomando
 la imagen. Es posible que se necesite cambiar la posición de la mano, de tal
manera que se puedan tomar más imágenes.

Radiografía de la columna lumbosacra: Una radiografía de la columna lumbosacra es

una imagen de los pequeños huesos (vértebras) en la parte baja de la columna. Esta
zona incluye la región lumbar y el sacro, la zona que conecta la columna con la pelvis.

 Forma en que se realiza el examen: El examen se realiza en el departamento

de radiología de un hospital o en el consultorio de su proveedor de atención
médica y es llevado a cabo por un técnico en radiología. Se le solicitará
acostarse sobre la mesa de rayos X en diferentes posiciones. Si la radiografía se
hace para diagnosticar una lesión, se debe tener cuidado de no causar una
lesión mayor.

Radiografía de la pelvis: Una radiografía de la pelvis, la parte que conecta las piernas
al cuerpo, es una imagen de los huesos que rodean la zona de la cadera.

 Forma en que se realiza el examen: El examen lo realiza un técnico en rayos

X en una sala de radiología o en el consultorio del médico.

Radiografía de cráneo: Una radiografía del cráneo es una imagen de los huesos que
rodean el cerebro, entre ellos, los huesos faciales, la nariz y los senos paranasales.

 Forma en que se realiza el examen: Se le solicitará acostarse sobre la mesa

de rayos X o sentarse en una silla. Es posible que le ubiquen la cabeza en
diferentes posiciones.

Radiografía de la columna torácica: Es una radiografía de los 12 huesos (vértebras)

del tórax (torácica). Las vértebras están separadas por almohadillas cartilaginosas
planas llamadas discos que brindan amortiguación entre los huesos.

 Forma en que se realiza el examen: El examen se realiza en la sala de

radiología de un hospital o en el consultorio del proveedor de atención médica.
Usted se acostará sobre la mesa de rayos X en diferentes posiciones. Si la
radiografía es para verificar la presencia de una lesión, se tendrá el cuidado
necesario con el fin de prevenir una lesión mayor.

PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS RAYOS X:

 Son radiación electromagnética: no tienen carga, no pudiendo ser reflejados

por campos eléctricos o magnéticos.
  En el vacío se propagan a la velocidad de la luz.
 Se propagan en línea recta.
 Se expanden en todas las direcciones.
 Provocan luminosidad en determinados materiales metálicos.
 Ennegrecen la película fotográfica.
 Son más penetrantes cuando tienen energía más alta, longitud de onda corta y
frecuencia alta.
 Se vuelven más penetrantes al pasar por materiales absorbentes.
 Cuanto mayor es el voltaje del tubo generador de los rayos X, mejor estos
atraviesan un cuerpo.
 Producen radiación al atravesar un cuerpo.
 Cumplen la ley del inverso del cuadrado de la distancia (= 1/d2), es decir, su
intensidad se calcula de esa forma.
 Pueden provocar cambios biológicos, benignos o malignos, al interactuar con
un cuerpo.

IMPORTANCIA DE LOS RAYOS X:

Si no existieran los rayos X, no se podrían detectar enfermedades, no se podría mejorar

la calidad de vida, o no se podría saber contiene alguna bolsa o maleta en aeropuertos.

Los rayos X son especialmente útiles en la detección de enfermedades del esqueleto,

aunque también se utilizan para diagnosticar enfermedades de los tejidos blandos,
como la neumonía, cáncer de pulmón, edema pulmonar, etc.
 CITAS MÉDICAS

Es la atención profesional otorgada por el médico cirujano a un paciente en su

Consultorio Privado o en un box de atención destinado para estos efectos en un
Hospital, Consultorio, Clínica o Centro de Salud, entre otros, que tiene como fin
determinar un diagnóstico, realizar un control o tratamiento a seguir para una
afección, enfermedad o problema de salud que afecta a un paciente, constituyendo la
causa que motiva el acercamiento de las personas.

TIPOS DE CITAS MÉDICAS:

 Cita Programada: Corresponde a las citas solicitadas y asignadas con

anterioridad a la fecha y hora de la misma, las citas programadas pueden
obtenerse telefónicamente a través de nuestra central de citas o de forma
personal en la Unidad Básica de Atención correspondiente, donde usted podrá
acordar la fecha y hora de su mayor conveniencia.
 Cita No Programada: Es la cita que se brinda a un paciente que por sus
condiciones de salud no pueden esperar una cita programada, pero en cuyo
estado de salud no peligra su vida o funcionalidad, sin embargo el paciente
requiere de valoración médica en un lapso de tiempo menor a 24 horas. Estas
citas son asignadas de forma personal en las Unidades Básicas de Atención y en
los Puntos Coomeva, previa priorización por parte de un profesional de la salud.
 Urgencia: Es la alteración de la integridad física, funcional y/o síquica de una
persona causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier índole, con
diversos grados de severidad, que requiere de la protección inmediata de
servicios de salud a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas
presentes o futuras.

REQUISITOS:

 DNI vigente.
 Tu seguro debe estar activo.

RECOMENDACIONES:

Conozca sus derechos como paciente:

  Acceder a servicios sin que le impongan trámites administrativos adicionales a
los que contempla la ley.
 Que le informen dónde y cómo presentar quejas o reclamos sobre la atención
prestada en una institución.
 Recibir por escrito las razones por las que se le niega un servicio.
 Que en caso de urgencia sea atendido de manera inmediata, sin que le exijan
documentos o dinero.
 Que se respete su voluntad de donar o no sus órganos.
 Tener protección especial cuando se padecen enfermedades catastróficas y de
alto costo, sin cobro de copagos.
 Recibir un trato digno sin discriminación.
 Recibir los servicios en condiciones de higiene, seguridad y respeto a su
intimidad.
 Que se mantenga confidencialidad sobre su información clínica.
 Ser incluido en estudios de investigación científica, solo si lo autoriza.

Nunca olvide sus deberes:

 Cuidar su salud, la de su familia y su comunidad.

 Cumplir con las recomendaciones de los profesionales de salud que lo atiendan.
 Actuar de manera solidaria ante situaciones que pongan en riesgo la salud o
vida de las personas.
 Respetar al personal de salud y cuidar las instalaciones donde le presten dichos
servicios.
 Cumplir normas y actuar de buena fe frente al sistema de salud.
 Brindar la información requerida para la atención médica y contribuir con los
gastos de acuerdo con su capacidad económica.

Tenga en cuenta:

 Cuando tenga la fecha de su cita médica, anótela en un lugar donde pueda

recordarla o ponga una alarma para evitar perder su cita por olvido.
 Asista a la cita con tiempo suficiente en caso de que tenga imprevistos en el
camino.
 Confirme que su cita no haya sido cambiada de hora o de día para evitar
contratiempos.
  Si su cita es con un médico especialista al que fue remitido, lleve una carpeta
con exámenes previos. También las órdenes médicas en citas con especialistas
suelen ser necesarias para ingresar a la cita.
 Si su cita es para hacerse exámenes, revise con anticipación la preparación
que debe tener.
 En este sistema de salud, un médico tiene máximo veinte minutos para
atenderlo. Priorice lo que va a consultar por orden de importancia, pues es
posible que el tiempo de la cita no sea suficiente para todas sus inquietudes.
 En la cita, enfóquese, sea preciso y directo con respecto a lo que consulta. No
dude en decirle al médico que le aclare todo.

IMPORTANCIA:

La importancia de una cita médica radica en el interés del paciente mismo o de la

paciente misma en poder determinar con la mayor exactitud posible cuál es su grado
de sanidad en cierto modo, de modo que tenga mejores posibilidades de llevar una
vida cotidiana mucho más segura.
 SOLICITUD DE BK

El formulario de solicitud de baciloscopía representa la primera instancia en el aporte

de los antecedentes de los pacientes, para que el laboratorio especializado seleccione
las técnicas bacteriológicas que corresponde ejecutar específicamente en cada
situación clínica, las cuales dejarán de realizarse si los datos no son informados
correctamente.

OBJETIVO:

 Evaluar la calidad de la información contenida en los formularios de BK enviados

al laboratorio para diagnóstico o control de tratamiento de la tuberculosis (TB)
en los servicios de salud.
 Contribuir con el aseguramiento de la calidad del diagnóstico bacteriológico de
la tuberculosis.

MÉTODOS:

Estudio descriptivo con datos secundarios, de todos los formularios de BK con resultado
positivo (BK+) en 2012 (n = 232), obtenidos de la población asignada al Servicio de
Salud Metropolitano Sur. Los formularios de BK+ del laboratorio se cotejaron con los
casos BK+ manejados en el programa-TB, para evaluar la validez u omisión de la
situación de tratamiento (previo o actual) y el tiempo de tratamiento.

LOS RESULTADOS

 La proporción de las baciloscopías que resultan positivas.

 La proporción de las muestras que son esputo.
 Tiempos de demora de procesamiento de las muestras.

OTRAS MUESTRAS:

 Orina.
 Jugo gástrico
 Líquidos de serosas
 Líquido cefaloraquídeo
CARACTERÍSTICAS DEL LLENADO:

Datos añadidos:

 "Establecimiento referente" se agrega en el subtítulo y reemplaza el ítem

"nombre del establecimiento de salud".
 "Examen de microscopía de esputo" se usa en lugar del "examen de esputo" (a
lo largo de todas las formas).

Datos modificados:

 "El nombre y la firma de persona solicitando examen" reemplaza la "firma del

recolector de la muestra". Este cambio menor procura aumentar la calidad del
trabajo al permitir la evaluación personal y la responsabilidad individual.
 Se añade el nombre de la persona que examina la muestra para aumentar la
calidad del trabajo al permitir la evaluación personal y la responsabilidad
individual.

Datos eliminados:

 Distrito" se extrajo porque está incluido en la pregunta anterior sobre la

"dirección completa".
 "Número de sospechoso de tuberculosis " se eliminó porque el Registro de
sospechosos de tuberculosis se considera como datos adicionales de
tuberculosis (Parte III). Sin embargo, en países que usan el Registro de
sospechosos de tuberculosis, esta información permanecerá.
 "Localización de la enfermedad" se consideró fuera del alcance de las tareas de
laboratorios y por lo tanto se suprimió.

IMPORTANCIA:

Es importante identificar a los posibles pacientes con TB MDR lo antes posible, para
poder evitar la amplificación de la resistencia, aparición de lesiones extensas y curar
más rápido al paciente.
¿Porque es importante que el técnico en enfermería conozca formatos en salud?

La importancia radica en que el técnico en enfermería debe tener el conocimiento en

todos los formatos de salud que existen y que son utilizados en centros de salud,

hospitales, clínicas, postas médicas, laboratorios (en el caso de rayos x y análisis de

laboratorio) entre otras estaciones de salud pública y privada.

La tarea el técnico es llenar correctamente y sin errores cada formato de salud tales

como Historias Clínicas, FUAS, Consentimiento Informado; para su adecuado uso y

funcionamiento para que así le facilite la tarea al médico.

El técnico en enfermería debe realizar procedimientos clínicos y administrativos de

toma de muestras de exámenes de laboratorio, según requerimiento y normativa

vigente de los formatos de salud. También; realizar procedimientos administrativos y

de atención al público, utilizando las tecnologías de la información, de acuerdo a

normativa y características de tipo de establecimiento de salud.