STUDIU DE CAZ II

Mihalache Cristina
Grupa I B

SURSA DE INFORMARE:
 PACIENTUL
 ECHIPA DE INGRIJIRE
 FOAIA DE OBSERVATIE

CULEGEREA DATELOR

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE
Nume si prenume: M.I.
Varsta: 40 ani
Sex: Masculin
Religie: Ortodox
Nationalitate: Romana
Starea civila: Casatorit
Ocupatia: Profesor economie
 DATE VARIABILE
Domicilul: Busteni
Conditia de viata si munca: Condiţiile de viaţă: stare materiala buna , locuieşte
într-un apartament, în condiţii salubre, împreună cu soţia şi copilul de 3 ani. Începutul
activităţii de muncă a fost la 25 de ani, in calitate de profesor economie, condiţiile de
muncă satisfacatoare.
Gusturi personale: Dulciuri
Mod de petrecere a timpului liber: Calatoriile

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a.DATE ANTROPOMETRICE:
Greutatea: 80 kg
Inaltimea: 1,75
Grup sanguin: A II

2.b.LIMITE SENZORIALE:
Alergii: Intoleranţa la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen - neaga
Proteze: Nu are
Acuitate vizuala si auditiva:Buna
 Somn: Suficient
Mobilitate: Buna
Alimentatie: Buna
Eliminari: Normale

2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:Fara importanta

2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:
Fumator, neaga alte afectiuni.

I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

3.a motivele internarii: Bolnavul se plange ca are dureri,tuse spastic-

productiva frecventa ,subfebrilitate (T:37,8 g), dureri la nivelul coloanei
dorsolombare,cefalee occipital matinala ,astenie,expistaxis posterior,inapetenta.
3.b. Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 40 de ani se prezinta la
compartimentul primiri urgente pentru tuse spastic-productia frecventa,subfebrilitate
(T:37,8 g), dureri la nivelul coloanei dorsolombare,cefalee occipital matinala
,astenie,,expistaxis posterior,inapetenta.
3.c.diagnosticul la internare:
PNEUMONIE ACUTA, HTA ESENTIALA GRADUL III, EPIXTAXIS,
SPONDILOZA DORSOLOMBARA.
3.d.data internarii: 10.02.2019
Examenul clinic pe aparate:

 Stare generală:

De gravitate medie ,starea fiind alterata;

Expresia feţii (fizionomia): cu semne de durere
Cunoştinţa: clară
Constituţia: tip constituţional - normostenic, corespunde exteriorului cu varsta,
dezvoltarea fizică normala.

 Tegumente si mucoase:

Tegumentele:Normal colorate,usor palide.

 Fanere:Normale, usor colorate.

 Sistemul ganglionar-limfatic: ganglioni limfatici , superficiali , nepalpabili

 Sistemul osos: Articulaţii mobile

 Sistem muscular: normal reprezentat

Aparatul respirator: Torace normal conformat

-Vibraţii vocale prezente;
-Sonoritate pulmonară.

La examenul aparatului respirator se evidenţiază :

- frecvenţa respiraţiilor : 24/respiraţii/minut .

 Aparatul cardio-vascular:

Zgomote cardiace clare,egale,bine batute.TA 200/100 mmHg,

A.V.=88/minut,RESP 24/min,aria matităţii cardiace in limite normale.

 Aparatul digestiv:

Abdomen suplu,elastic,fara sensibilitate la palpare superficial si profunda; tranzit

intestinal prezent.

 Aparatu uro-genital:

Micţiuni fiziologice,organe genital normale.

• Sistemul neuro-endocrin:

Sistemul nervos:
- ROT prezente normale.
- Organe de simt prezente normale.
 II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEMA DE MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA DEPENDENTA ETIOLOGIA(SURSA DE DEPENDENTA
NESATISFACUTA DIFICULTATE)
(SEMN, SIMPTOM)

1.Nevoia de a respira si a avea o -Alterarea ventilatiei pulmonare - Tuse spastic-productia -Circulatie sangvina inadecvata
buna circulatie frecventa (prezinta cefalee occipital matinala,
cresterea Tensiuni arteriale);
-Epistaxis;
- Obstructia nazala,tuse spastic-
-HTA; productiva frecventa,

-Epistaxis posterior

2.Nevoia de a se misca si a avea o - Alterarea mobilitati; - Din cauza dureri la -Dureri la nivelul coloanei
buna postura nivelul coloanei dorsolombare
dorsolombare,cefalee
occipital matinal; -Cefalee occipital matinala
- Slăbiciune fizică. -Astenie

-Oboseală şi refuz de a face

activitate;
3.Nevoia de a fi curat,ingrijit si -Alterarea tegumentelor si - Epistaxis (sangerare - Imposibilitatea de a-si
de a avea tegumentele si mucoaselor nazala ) mentine mucoasele si
mucoasele in limite normale tegumentele curate;
 IV.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME DE INTERVENTII
DATA OBIECTIVE EVALUARE
DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE

1. Alterarea - Pacientul sa nu - Asistenta poziţioneza

ventilatiei pulmonare mai prezinte tuse pacientul în poziţia
cu expectoratie; semişezândă pentru a putea
.
- Pacientul sa aiba favoriza respiraţia;
o buna ventilatie - Asistenta ia consimtamantul
pulmonara; informat;
- Pacientul sa nu - Asistenta aeriseste salonul;
prezinte cefalee - Asistenta monitorizeza
occipitala respiraţia;
10.02.2019 matinala; - Asistenta monitorizeza
- Pacientul sa nu functiile vitale si le noteza in
prezinte astenie; foaia de temperatura;
- Pacienetul sa nu - Asistenta urmareste aspectul
prezinte expectoratiei,roga pacientul
expistaxis sa expectoreze intr-un
posterior; recipient special;
- Asisteta invăta pacientul să
facă exerciţii de respiraţie, să
utilizeze tehnici de relaxare;
 - Asistenta pregăteste fizic şi
- Exerciţii de rela- psihic pacientul în vederea
xare pentru oricărei tehnici la care va fi
diminuarea supus;
nelinişti şi - Asistenta va asigura o cameră
oboselii fizice şi luminoasă, cu umiditate
psihice; constantă şi temperatura
- Pacientul sa cuprinsă între 20-22 grade C ;
renunte la fumat
- Pacientul să pre- -Asistenta asigura lenjerie
zinte căi respiratorii curata;
libere şi o bună - Asistenta asigura igiena
respiraţie; pacientului;
- Pacientul să aibă o - Asistenta învaţă bolnavul
respiraţie adecvată; tehnici de relaxare;
- Să prezinte o - Asistenta favorizează circulaţia
circulaţie adecvată. prin exerciţii active şi pasive;

-Asistenta se asigura ca
pacientul sa aiba tensiunea in
limite normale (sub 120/80 mm
hg).
 - Pacientul să-şi - Asistenta planifica un
recapete inde- program de exerciţii în
10.02.2019 2. Alterarea
pendenţa în funcţie de capacitatea
mobilitati
mişcare în 3 zile; pacientului;
- Pacientul să-şi - Asistenta pregăteste psihic
menţină tonusul pacientul în vederea oricărei
muscular şi tehnici de îngrijire;
mobilitatea - Asistenta reda încredere
articulaţiilor; pacientului că starea actuală
să fie echilibrat este trecătoare şi că se va face
psihic. bine;
- Asistenta suplineste pacientul
în satisfacerea nevoilor sale,
îl servesc la pat cu cele
necesare;
- Asistenta administreza
medicaţia prescrisă de medic.
10.02.2019 3. Alterarea -Pacientul să evite - Asistenta ajută pacientul în funcţie
tegumentelor si orice infecţie care ar de starea generală a acestuia să facă
mucoaselor putea determina baie, duş sau îi efectuează toaleta
atingerea integrităţii pe regiuni;
tegumentelor şi -Asistenta pregăteşte materialele
mucoaselor; necesare pentru baie;
-Asistenta asigură temperatura
- Pacientul să-şi camerei 20 -22°C şi temperatura
menţină integritatea apei de baie 37 -38°C;
tegumentelor şi
activitatea articulară.
-Asistenta ajută pacientul să se
îmbrace, să se pieptăne, să-şi facă
toaleta cavităţii bucale, să-şi taie
unghiile;
-In cazul pacienţilor imobilizaţi la
pat sau a celor care nu se pot
mobiliza şi a celor inconştienţi,
efectuează toaleta pe regiuni;
- Asistenta il învăţa cum să se
protejeze împotriva infecţiilor;
îl învăţ măsuri de igienă.
- Pentru o bună postură, asistenta
planifică exerciţii active şi pasive;

- Asistenta trebuie sa execute

toaleta narilor;
- Asistenta trebuie sa urmaresca
cantitatea si periodicitatea aparitiei
sângerarilor;
- Asistenta trebuie sa asigure si
schimbe,tamponamentul de câte ori
este nevoie;
- Asistenta schimbă poziţia
bolnavului;

- Asistenta identifică împreună cu

pacientul, cauzele şi motivaţiile
preocupării pentru aspectul fizic şi
îngrijirile igienice;

-Asistenta ajută pacientul să-şi

schimbe atitudinea faţă de aspectul
său fizic şi faţă de îngrijirile
igienice;
-Asistenta conştientizează pacientul
în legătură cu importanţa menţinerii
stării de igienă în vederea prevenirii
îmbolnăvirilor.