1

Cuprins

1. Locul de muncă al asistentei medicale în spital. Atribuţii şi

responsabilităţi. ........................................................................ 5
2. Foaia de observaţie clinică. ............................................... 29
3. Recoltarea sângelui venos şi probelor de sânge pentru
principalele examene de laborator. .................................... 39
4. Recoltarea probelor de urină pentru principalele examene de
laborator. ………………………………………………... 61
5. Recoltarea sângelui venos pentru principalele examene
hematologice de laborator. ................................................ 55
6. Valorile normale ale principalelor constante hematologice şi
biochimice sangvine şi urinare………………………….. 71
7. Pregătirea şi asistarea radiografiei toracice.
8. Pregătirea şi asistarea puncţiei pleurale.
9. Oxigenoterapia.
10. Pregătirea şi asistarea bronhoscopiei.
11. Intradermoreacţia la tuberculină. Recoltarea exudatului
faringian şi sputei pentru examene bacteriologice.
12. Măsurarea şi înregistrarea tensiunii arteriale, în clino- şi
ortostatism. Înregistrarea automată a TA pe 24 ore.
13. Plasarea electrozilor şi achiziţionarea electrocardiogramei.
Monitorizarea Holter ECG.
14. Termometrizarea la 3 ore. Hemocultura – tehnică, precauţii,
interpretare.
15. Pregătirea şi asistarea examenului ecocardiografic transtoracic
şi transesofagian.
16. Puncția pericardică.
17. Pregătirea şi asistarea arteriografiilor.
18. Pregătirea şi asistarea endoscopiei digestive superioare şi
inferioare. Radiografia abdominală pe gol. Pregătirea şi asistarea
explorărilor radiologice digestive cu substanţă de contrast.
19. Pregătirea şi asistarea examenului ecografic abdominal.
20. Paracenteza
21. Puncția biopsie hepatică
22. Pregătirea şi asistarea radiografiei renale simple şi a urografiei
intravenoase cu substanţă de contrast
23. Tratamente. Principii şi reguli generale privind administrarea
medicamentelor. Administrarea orală şi parenterală. Tehnica
injecţiei im, iv, sc, id.
24. Soluţii perfuzabile. Modul de instituire a perfuziei

2
endovenoase. Utilizarea injectomatului.

3
4
 LOCUL DE MUNCĂ AL ASISTENTEI MEDICALE ÎN
SPITAL. ATRIBUŢII ŞI RESPONSABILITĂŢI.

Spitalul este o unitate sanitară cu paturi, cu personalitate juridică care

asigură servicii medicale curative, preventive, de recuperare sau paleative.
Spitalul are utilitate publică, cu toate că poate fi proprietate de stat sau
privată. În funcție de aria teritorială pe care o deservesc, spitalele sunt
regionale, judeţene şi locale (municipale, orăşeneşti sau comunale). Spitalele
pot fi construite în monobloc (o singură clădire) sau pot fi pavilionare
(constituite din mai multe clădiri). Spitalele pavilionare au ca avantaj
posibilitatea de a preveni răspândirea infecțiilor, dar necesită mai mult
personal pentru întreținere și ridică probleme legate de transportul pacienților
de la o secție la alta. Spitalele asigură servicii medicale, condiții de cazare,
igienă și alimentație cu respectarea normelor sanitare conform legislației în
vigoare.
Clinica sau secția reprezintă un departament al spitalului care asigură
îngrijiri de specialitate: medicină internă, cardiologie, gastroenterologie,
pneumologie, hematologie, diabetologie, alergologie, oncologie, neurologie,
pediatrie, chirurgie generală, vasculară, pediatrică, etc.
Internarea constituie un eveniment negativ pentru pacient deoarece nu
este obișnuit cu mediul de spital. În cazul pacienților cu afecțiuni cronice
neplăcerea poate fi determinată de repetarea evenimentului.
Serviciul de internări reprezintă primul contact cu spitalul. Se internează
în spital:
-urgențele;
-pacienții cu bilet de trimitere de la medicul de familie sau de la medicul
specialist din ambulatorul de specialitate,
-transferurile.
Criteriile de internare sunt specifice fiecărei patologii,iar decizia de
internare aparține medicului de gardă.
Circuitul pacientului
Pacienții care se prezintă în urgență se adresează la Unitatea Primire
Urgențe (UPU) unde sunt preluați conform protocolului de triaj.

5
 Pacientul are risc vital? - NU
• Da – 1 – 0 minute

Este periculos sa aștepte

• Da – 2-10 minute

Câte resurse sunt necesare?

Multiple Sunt afectate functiile

vitale? – Nu - 30 minute

Una 60 minute
•Nici una- 120 minute

Fig 1. Stabilirea gradului de urgență

Sala de așteptare a UPU asigură condiții optime pentru pacient:

• încăpere încălzită,
• asigurarea intimității pacientului,
• lenjerie de unică folosință,
• chiuveta cu apă curentă,
• spălarea mâinilor inainte și după efectuarea consultului,
• acces la sala de consultații doar de către un pacient,
• în cazul diagnosticării unei boli contagioase – decontaminare,
• serviciu de primire urgențe de rezervă,
• organizarea filtrului spitalului.
În UPU:
• se înregistrează pacientul în Condica de Consultații și în bazele de
date electronice: nr. curent, nume și prenume, CNP, adresa,
diagnostic prezumtiv, atitudine terapeutica, recomandari medicale.
• se completează în foaia de observație (FO): anamneza, istoricul
bolii, antecedente, explorări paraclinice.
• dacă se decide internarea, se completează biletul de internare pe
care se menționează diagnosticul de internare, numele și
prenumele medicului care decide internarea.
• dacă pacientul nu se internează, se formulează recomandări pentru
domiciliu; se explică motivele sau se redirijează în serviciu cu un

6
 alt profil asigurând asistența de urgență și transportul
corespunzător al pacientului.
Etapele internării:
— înregistrarea pacientului în triaj
— înregistrarea foii de observație (FO) în registrul spitalului – se
înregistrează datele de identitate ale pacienților
— Preluarea pacientului de către personalul auxiliar de îngrijire pentru:
— efectuarea toaletei, eventual deparazitare,
— preluarea efectelor bolnavului, eventual deparazitarea și
dezinfectarea acestora,
— preluarea pentru internare
— eventual pregătirea pentru internare a însoțitorului,
— transportul în secție.
Preluarea pacientului în secție:
• repartizarea pacientului în salon în funcție de afecțiunea prinicipală,
prezența criteriilor de gravitate, prezența sau nu a criteriilor de
urgență și de caracteristicile bolnavului (ex. sex)
• înregistrarea pacientului în registrul din secție
• consultul pacientului (medic de salon sau medic gardă în funcție de
ora sosirii în clinică)
• întocmirea foii de observație (FO) cu notarea temperaturii, greutății,
înălțimii, TA, FC. În cazul pacienților internați în urgență, medicul de
gardă consemnează starea prezentă a pacientului și recomandările
terapeutice sau legate de continuarea explorărilor paraclinice (de
laborator sau imagistice) în foaia de evoluție.
• Notarea în caietul de rapoarte a recomandărilor privind explorări,
examene de laborator sau tratament dietetic sau medicamentos (de
către asistentă)
• Semnarea consimțământului informat la internare și a acordului
pentru efectuarea explorărilor în cursul internării
• Luarea la cunoștință și semnarea regulamentului de ordine interioară.

REGULAMENTUL DE ORDINE INTERIOARĂ ÎN SPITAL

Definiție - reprezintă regulile de conduită pe care trebuie să le respecte

pacientul în cursul internării. Cuprinde reglementări interne privind:
- programul secțiilor,
- accesul vizitatorilor,
- normele de igienă;
- normele de comportament.

DREPTURILE PACINETULUI

7
LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI - Nr. 46 din 21 ianuarie 2003
PUBLICATĂ ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 51 din 29 ianuarie 2003

˶ART. 2. Pacienţii au dreptul la îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitate de

care societatea dispune, în conformitate cu resursele umane, financiare şi
materiale.
ART. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoană umană, fără nici o
discriminare.
ART. 4 Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale
disponibile, precum şi la modul de a le utiliza.
ART. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identităţii şi statutului
profesional al furnizorilor de servicii de sănătate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor şi
obiceiurilor pe care trebuie să le respecte pe durata spitalizării.
ART. 6. Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a
intervenţiilor medicale propuse, a riscurilor potenţiale ale fiecărei proceduri,
a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării
tratamentului şi nerespectării recomandărilor medicale, precum şi cu privire
la date despre diagnostic şi prognostic.
ART. 7. Pacientul are dreptul de a decide dacă mai doreşte să fie informat în
cazul în care informaţiile prezentate de către medic i-ar cauza suferinţă.
ART. 8. Informaţiile se aduc la cunoştinţă pacientului într-un limbaj
respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; în cazul în
care pacientul nu cunoaşte limba română, informaţiile i se aduc la cunoştinţă
în limba maternă ori în limba pe care o cunoaşte sau, după caz, se va căuta o
altă formă de comunicare.
ART. 9. Pacientul are dreptul de a cere în mod expres să nu fie informat şi de
a alege o altă persoană care să fie informată în locul său.
ART. 10. Rudele şi prietenii pacientului pot fi informaţi despre evoluţia
investigaţiilor, diagnostic şi tratament, cu acordul pacientului.
ART. 11 Pacientul are dreptul de a cere şi de a obţine o altă opinie medicală.
ART. 12 Pacientul are dreptul să solicite şi să primească, la externare, un
rezumat scris al investigaţiilor, diagnosticului, tratamentului şi îngrijirilor
acordate pe perioada spitalizării.
ART. 13. Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie
medicală asumându-şi, în scris, răspunderea pentru decizia sa; consecinţele
refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului.
ART. 14. Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este necesară o
intervenţie medicală de urgenţă, personalul medical are dreptul să deducă
acordul pacientului dintr-o exprimare anterioară a voinţei acestuia.

8
ART. 15 În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală de urgenţă,
consimţământul reprezentantului legal nu mai este necesar.
ART. 18. Consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea,
păstrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în
vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de
acord.
ART. 19. Consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării
sale în învăţământul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică.
ART. 20 Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală
fără consimţământul său, cu excepţia cazurilor în care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului şi evitării suspectării unei culpe medicale.
CAP. 4. Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi viaţa privată a
pacientului
ART. 21. Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele
investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt
confidenţiale chiar şi după decesul acestuia.
CAP. 6. Drepturile pacientului la tratament şi îngrijiri medicale
ART. 29
(1) În cazul în care furnizorii sunt obligaţi să recurgă la selectarea
pacienţilor pentru anumite tipuri de tratament care sunt disponibile în număr
limitat, selectarea se face numai pe baza criteriilor medicale.
(2) Criteriile medicale privind selectarea pacienţilor pentru anumite tipuri
de tratament se elaborează de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei în termen
de 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentei legi şi se aduc la
cunoştinţa publicului.
ART. 30
(1) Intervenţiile medicale asupra pacientului se pot efectua numai dacă
există condiţiile de dotare necesare şi personal acreditat.
(2) Se exceptează de la prevederile alin. (1) cazurile de urgenţă apărute în
situaţii extreme.
ART. 31
Pacientul are dreptul la îngrijiri terminale pentru a putea muri în demnitate.
ART. 32
Pacientul poate beneficia de sprijinul familiei, al prietenilor, de suport
spiritual, material şi de sfaturi pe tot parcursul îngrijirilor medicale. La
solicitarea pacientului, în măsura posibilităţilor, mediul de îngrijire şi
tratament va fi creat cât mai aproape de cel familial.
ART. 36. Pacientul are dreptul să beneficieze de asistenţă medicală de
urgenţă, de asistenţă stomatologică de urgenţă şi de servicii farmaceutice, în
program continuu.

9
OBLIGAȚIILE ASIGURAȚILOR - LEGE NR. 95 DIN 14 APRILIE
2006 PRIVIND REFORMA ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII
ART. 219
Obligaţiile asiguraţilor pentru a putea beneficia de drepturile prevăzute la art.
218 sunt următoarele:
a) să se înscrie pe lista unui medic de familie;
b) să anunţe medicul de familie ori de câte ori apar modificări în starea lor de
sănătate;
c) să se prezinte la controalele profilactice şi periodice stabilite prin
contractul-cadru;
d) să anunţe în termen de 15 zile medicul de familie şi casa de asigurări
asupra modificărilor datelor de identitate sau a modificărilor referitoare la
încadrarea lor într-o anumită categorie de asiguraţi;
e) să respecte cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medicului;
f) să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medico-sanitar;
#M54
g) să achite contribuţia datorată fondului şi suma reprezentând coplata, în
condiţiile stabilite prin contractul-cadru şi prin normele de aplicare a
acestuia;
#B
h) să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care
atestă calitatea de asigurat.
#M71
ART. 220
Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat beneficiază de servicii
medicale numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu
potenţial endemoepidemic, precum şi monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a
lăuzei, servicii de planificare familială în condiţiile art. 223, în cadrul unui
pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.

10
 LOCUL DE MUNCĂ AL ASISTENTEI ÎN SPITAL. ATRIBUȚII ȘI
RESPONSABILITĂȚI. RESPONSABILITATEA DIRECTĂ ȘI
DELEGATĂ. COLABORAREA CU MEDICUL ȘI PERSONALUL
AUXILIAR DE ÎNGRIJIRE

Responsabilităţile asistentei medicale decurg din funcţiile sale, și sunt

profesionale, educative, economice, de cercetare. Pentru îndeplinirea
acestora, nursa răspunde având în vedere natura lor independentă, dependentă
sau interdependentă, astfel:
a) responsabilitatea directă
b) responsabilitatea delegată medic-asistent, asistent-infirmieră,
brancardier, practicant.
Relaţiile organizaționale sunt:
- de subordonare – (cui îi este subordonat) : managerului, directorului
medical, medicului sef de sectie, medicului sef de garda
- (pe cine are în subordine) : infirmiere , ingrijitoare, brancardieri.
- de colaborare : cu toate compartimentele institutiei
Sarcinile asistentei medicale
1.Sarcinile profesionale (sarcina principală=asigurarea condiţiilor
optime de îngrijire a bolnavilor):
- prevenirea îmbolnăvirilor (vaccinări, educație sanitară)
- menţinerea sănătăţii (sarcini igienico-sanitare)
- îngrijiri în caz de îmbolnăvire-formalităţi legate de internare,
externare, transfer
- adnotări în foaia de temperatură
- recoltări de produse biologice şi patologice
- pregătirea bolnavului pentru explorări paraclinice
- tehnici de îngrijire
- aplicarea tratamentelor medicamentoase indicate de medic
- urmărirea pacienţilor şi semnalarea oricărei modificări în starea
acestora şi a efectelor tratamentului
- monitorizarea pacienţilor
- sarcini igienico-sanitare şi dietetice
- ultimele oficii
- recuperarea pacienţilor-sarcini educative
- sarcini igienico-dietetice
- gimnastică medicală
- balneo-fizio-kinetoterapie
- susţinerea psihică a pacienţilor

11
 2.Sarcinile educative-în relaţie cu pacienţii, personalul din subordine,
personalul în formare
3.Sarcinile economice
- gestionarea serviciului-predare-preluare a serviciului
- evidenţe medicale(instrumentar, materiale noi, aparatură, medicaţie)
- evidenţe administrative
- aprovizionare-chituri de unică folosinţă
- condica de medicaţie
- consumabile
- mijloace fixe
- organizarea timpului
4.Sarcini de cercetare.
ANEXA 1
LEGE PENTRU MODIFICAREA ŞI COMPLETAREA LEGII NR.
95/2006 PRIVIND REFORMA ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII

˶CAPITOLUL I
Exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moaşă şi a
profesiei de asistent medical
Art. 3694 - Controlul şi supravegherea exercitării profesiilor de asistent
medical generalist, de moaşă şi de asistent medical sunt realizate de
Ministerul Sănătăţii şi de Ordinul Asistenţilor Medicali Generalişti,
Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România, denumite în continuare
autorităţi competente române, în conformitate cu atribuţiile prevăzute de
reglementările legale în vigoare.
Art. 3695
- (1) Activităţile de îngrijiri generale de sănătate prevăzute la art. 3696 se
exercită în România cu titlul profesional de asistent medical generalist.
(2) Activităţile de îngrijiri de sănătate prevăzute la art. 3697 , care au ca scop
asigurarea sănătăţii materne şi a nou-născutului, se exercită în România cu
titlul profesional de moaşă.
(3) Activităţile asistentului medical se exercită în baza titlurilor oficiale de
calificare în profesia de asistent medical/tehnician prevăzute în anexa nr. 17.
(4) Activităţile asistentului medical generalist, ale moaşei şi ale asistentului
medical se exercită cu respectarea normelor elaborate de Ministerul
Sănătăţii, în colaborare cu Ordinul Asistenţilor Medicali Generalişti,
Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România.
6
Art. 369
- (1) Activităţile exercitate cu titlul profesional de asistent medical generalist
sunt:
a) stabilirea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate şi furnizarea serviciilor
de îngrijiri generale

12
de sănătate, de natură preventivă, curativă şi de recuperare;
b) administrarea tratamentului, conform prescripţiilor medicului;
c) protejarea şi ameliorarea sănătăţii;
d) elaborarea de programe şi desfăşurarea de activităţi de educaţie pentru
sănătate;
e) facilitarea acţiunilor pentru protejarea sănătăţii în grupuri considerate cu
risc;
f) participarea la protejarea mediului ambiant;
g) întocmirea de rapoarte scrise referitoare la activitatea specifică desfăşurată;
h) organizarea şi furnizarea de servicii de îngrijiri de sănătate comunitară;
i) participarea asistenţilor medicali generalişti abilitaţi ca formatori, la
pregătirea teoretică şi practică a asistenţilor medicali generalişti în cadrul
programelor de educaţie continuă;
j) pregătirea personalului sanitar auxiliar;
k) asistenţii medicali generalişti licenţiaţi sunt abilitaţi să desfăşoare activităţi
de cercetare în domeniul îngrijirilor generale de sănătate precum şi activităţi
de educaţie în instituţii de învăţământ acreditate pentru formarea asistenţilor
medicali."

13
 REGULI DE PROTECȚIE A MUNCII (PREVENIREA
CONTAMINĂRII ȘI INFECTĂRII PERSONALULUI)

Echipamentul individual de protecţie reprezintă bariera între

personalul medico-sanitar şi sursa de agenţi patogeni, în cursul activităţilor cu
risc de contaminare.
Echipamentul obişnuit de protecție este constituit din:
1. halat alb cu mâneci scurte sau bluză şi fustă (pantalon);
2. bonetă simplă sau impermeabilă
3. mască
a. schimbată la 4 ore: secţii de sugari, epidemii cu răspândire
aerogenă, secţii de boli infecto-contagioase în cazul
afecţiunilor transmise aerogen
b. schimbată la ½ oră: în secţiile de nou-născuţi, prematuri,
distrofici, imunodeprimaţi (masca din 4 straturi de tifon)
c. schimbată înaintea fiecărei manevre care prevede utilizarea
măştii de protecţie conform Precauţiilor Universale
4. pantofi cu talpă moale, fără toc.
Iarna, la ieşirea din secţie, se poartă un halat gros, dar nu şi în
saloane.
Mănuşile de protecţie de unică folosinţă se folosesc în
următoarele situații:
1. în cazul manipulării substanţelor corozive, toxice, coloranţi, etc. (ex.:
dezinfectante, citostatice, radioizotopi)
2. în caz de alergie a asistentei la contactul cu unele substanţe
3. la manevre tip aplicare de supozitoare / ovule, clisme, etc.
4. la contactul cu sânge sau alte produse biologice
5. în secţii de boli contagioase (pentru bolile transmisibile prin contact)
şi dermatologie (în cazul pacienţilor contagioşi)
Mănuşile se schimbă:
1. între 2 pacienţi
2. între 2 îngrijiri
3. în caz de întrerupere a actului medical
4. în caz de rupere
Mănuşile de unică folosinţă pot fi:
- sterile → utilizate în intervenţii invazive şi când tegumentul
pacienţilor prezintă soluţii de continuitate
- nesterile → utilizate pentru examinări curente
După folosire se îndepărtează prinzând marginea primei mănuşi din
exterior; se aruncă în containerul pentru materiale contaminate, iar apoi se

14
 prinde cealaltă cu mâna liberă din interior; după aruncare mâinile se spală
din nou chiar dacă mănuşile nu prezintă semne vizibile de deteriorare
Mănuşile nu se spală, nu se dezinfectează și nu se refolosesc.
Portul a 2 perechi de mănuşi nu scade frecvenţa accidentelor prin
expunere la sânge (AES), dar divide cu 3 riscul de contact cu sângele
sau un produs contaminat
Mănuşile reutilizabile, de uz general (de menaj), utilizate în cursul
activităţilor de întreţinere. Acestea se pot decontamina şi reutiliza dacă nu
prezintă semne de deteriorare.
Păstrarea hainelor de oraş se face în dulapuri individuale.
Păstrarea echipamentului de protecţie se face în alte dulapuri (aşezate
pe umeraş cu suprafaţa exterioară ( „contaminată”), spre interior
Durata maximă de purtare a unui echipament de protecţie = 3 zile
Atenţie
§ echipament de protecţie curat, apretat, călcat, sau de unică
folosinţă!
§ interzise bijuteriile la locul de muncă (inele, brăţări)! + igiena
mâinilor şi părului!
• Echipamentul de protectie se schimba ori de cate ori este nevoie sau
dupa o posibila contaminare si de cate ori se deruleaza o procedura
invaziva cu pacientul

SPĂLAREA SIMPLĂ A MÂINILOR – PROTOCOL (Norma tehnica

din 06/03/2003
Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 194bis din 26/03/2003 privind
curăţenia şi dezinfecţia în unităţile sanitare)

Scop: reducerea florei tranzitorii microbiene prin acţiune mecanică

Recomandări:
1. Utilizarea halatelor cu mâneci scurte
2. Igiena unghiilor
3. Se interzice purtarea bijuteriilor
4. Utilizarea mănuşilor nu exclude spălarea mâinilor
Indicaţii
• La intrarea în serviciu şi la părăsirea locului de muncă
• La intrarea şi ieşirea din salonul bolnavului
• Înainte şi după examinarea fiecărui bolnav
• Înainte şi după efectuarea fiecărui tratament
• Înainte şi după efectuarea de investigaţii, proceduri invazive
• După scoaterea mănuşilor de protecţie
• Înainte de pregătirea şi distribuirea alimentelor şi medicamentelor
p.o.

15
 • După activităţi administrativ-gospodăreşti (ex. : colectarea
lenjeriei murdare)
• După scoaterea măştii
• După folosirea batistei
• După folosirea toaletei
• După trecerea mâinilor prin păr
Durata: 1 minut
Utilităţi:
• Sistem de aprovizionare cu apă
• Distribuitor de săpun
• Distribuitor de hârtie de unică folosinţă sau uscător de mâini
• Pubelă cu dispozitiv acţionat prin pedală
Metodă:
• Umezirea mâinilor şi antebraţelor cu apă caldă
• Aplicarea unei doze de săpun (5 ml) în palme şi masarea susţinută
a mâinilor insistându-se în spaţiile interdigitale, faţa posterioară şi
marginea cubitală a mâinii
• Umidificare cu apă
• Îndepărtarea săpunului la jet de apă
• Uscarea mâinilor, fie la uscător, fie prin tamponament cu hârtie de
unică folosinţă de la degete spre încheietura mâinii
• Închiderea robinetului cu hârtia cu care s-a efectuat uscarea
mâinilor sau cu ajutorul cotului dacă există dispozitiv special
• Aruncarea hârtiei la pubela de culoare neagră, fără a o atinge

16
 Prevenirea infectării personalului medical cu HIV, HBV,
HCV

Nu putem cunoaște cu exactitate dacă un pacient este sau nu purtător al

unui agent patogen cu transmitere prin sânge pentru că este imposibilă
testarea tuturor din motive etice sau legate de modalitatea de adresare (de ex.
în urgență). Mai mult decât atât există o perioadă de fereastră imunologică, în
care rezultatul testelor efectuate curent pentru stabilirea stării de portaj este
fals negativ.
Majoritatea persoanelor infectate cu virușii imunodeficienței umane,
a hepatitei B sau C sunt asimptomatice şi nu se știu ca fiind purtătoare, de
aceea trebuie să plecăm de la presupunerea că toţi pacienții pot fi sursă de
infecție!

Tipul de protecţie trebuie stabilit în raport cu:

§ posibilitatea expunerii la sânge sau la alte produse biologice
§ tipul de fluide organice care pot fi contactate
§ cantitatea de sânge sau alte produse biologice cu care se presupune că
s-ar putea să se intre în contact

Mijloace de protecție

a)Mănușile
ü se folosesc pentru
§ a evita contactul cu
• produsele biologice
• mucoasele
• tegumentul cu leziuni
ü se utilizează obligatori când se efectuează puncţii venoase, cateterism
ü se vor schimba după fiecare pacient
ü mâinile se spală după scoaterea mănuşilor

b)Măștile și ochelarii de protecție se utilizează când se există riscul stropirii

cu sânge sau alte produse biologice și au rolul de a proteja mucoasele (nazală,
bucală sau conjunctivală)

c)Halatele și șorțurile se folosesc în cursul procedurilor în care există riscul

stropirii cu sânge sau alte produse biologice.
În cazul stropirii cu sânge sau alte produse biologice, mâinile sau
regiunile expuse (acoperite de tegument) vor fi spălate imediat cu apă și
săpun.

17
 Este obligatorie prevenirea accidentelor prin expunerea la sânge
realizate prin tăiere sau înțepare. Materialele tăietoare sau înțepătoare nu se
recapișonează. După utilizare se păstrează în containere rezistente, care se
vor incinera ulterior, sau vor fi duse la spălare şi sterilizare.

Accident prin expunere la sânge (AES) = orice expunere accidentală la

sânge, la un lichid biologic contaminat cu sânge sau la un fluid care poate să
conţină agenţi patogeni transmisibili prin sânge (HIV, HVB, HVC,
Plasmodium, Toxoplasma gondi, Herpes virus, Citomegalovirus, Leptospira,
Rickettsia, etc.).
Expunerea presupune:
§ lezarea tegumentelor (înţepare, tăiere)
§ proiectarea pe tegumente sau mucoase lezate

PRECAUŢII UNIVERSALE ÎN ÎNGRIJIREA TUTUROR

PACIENŢILOR

1. Anamneza, discuţii cu pacientul – nu necesită material de protecție

2. Ajustarea ritmului unei p.i.v. deja montate– nu necesită material de
protecție
3. Examinarea pacientului fără a atinge sânge, alte produse biologice,
mucoase, tegument lezat- spălare cu apă şi săpun
4. Examinarea pacientului cu atingerea sângelui, mucoaselor sau altor
produse biologice - spălare cu apă şi săpun, mănuși.
5. Recoltarea de sânge - spălare cu apă şi săpun, mănuși.
6. Montarea de catetere venoase, puncţii venoase - spălare cu apă şi săpun,
mănuși.
7. Aspirare - spălare cu apă şi săpun, mănuși, halat de protecție. Se
folosesc: halate, mască, ochelari de protecţie, dacă se prevede stropirea
cu sânge sau alte produse.
8. Montarea de catetere sau sonde pe diverse căi - spălare cu apă şi săpun,
mănuși, halat de protecție. Se folosesc: halate, mască, ochelari de
protecţie, dacă se prevede stropirea cu sânge sau alte produse.
9. Manipularea de materiale de orice fel, murdare - spălare cu apă şi săpun,
mănuși, halat de protecție. Se folosesc: halate, mască, ochelari de
protecţie, dacă materialele par a fi intens contaminate.
10. Intubarea şi / sau endoscopia, angiografia sau proceduri angiografice,
operaţii sau orice intervenţii de urgenţă care pot produce stropirea cu
sânge sau alte produse- - spălare cu apă şi săpun, mănuși, halate, mască,
ochelari de protecţie.

HIV (virusul imunodeficienței umane)

18
 Centrul de Control a Bolilor din Atlanta (SUA) a formulat următoarea
recomandare
”Sângele sau alte fluide ale organismului care conţin sânge, indiferent
de statusul HIV al pacientului, reprezintă un risc de infecţie.”
Căi de transmitere
§ sperma, secreţiile vaginale
§ lichidul cefalorahidian
§ lichidul sinovial
§ lichidul pleural, pericardic, peritoneal
§ lichidul amniotic
§ ţesuturile şi organele
Nu reprezintă căi de transmitere a infecției cu HIV
§ materiile fecale, urina
§ secreţiile nazale, lacrimale
§ secreţia sudorală
§ saliva, sputa, lichidul de vărsătură, dacă nu conţin sânge vizibil cu
ochiul liber

HBV, HCV
Riscul depinde de frecvenţa expunerii la sânge şi alte produse biologice
→ Vaccinarea de la începerea stagiaturii (posibilă doar vaccinarea
antihepatitică B)
Hepatita virală B este o afecțiune cu o largă răspândire populaţională.
Prevenţia primară (prevenirea infectării) se face conform următorului
protocol:– 3 doze (a 2-a doză la o lună, iar a 3-a doză la 6 luni de la prima);
necesită rapel la fiecare 5 ani.
Hepatita cu virus C nu beneficiază de prevenție primară specifică.
Profilaxia secundară reprezintă protocolul care trebuie urmat în cazul
accidentului prin expunerea la sânge (HIV, HVB, HVC)

Protocol
ü Întreruperea manevrelor de îngrijire și asigurarea securităţii
pacientului
ü Se anunţă asistenta șefă
ü În caz de expunere cutanată se spală locul cu apă şi săpun după
care se utilizează un antiseptic clorigen, iodat sau alcool 70 grade
ü În caz de expunere prin înțepare se spală locul cu apă şi săpun, se
utilizează un antiseptic şi se interzice sângerarea (poate crea
microleziuni care accelerează difuziunea virusului)
ü În cazul contaminării mucoaselor se recomandă spălarea cu ser
fiziologic călduţ 5 minute.

19
 ü Expunerea accidentală se declară ca accident de muncă în
maxim 24 ore şi se aplică protocolul de profilaxie.

1. Dacă pacientul este cunoscut HIV pozitiv e necesară chimioprofilaxia cât

mai rapid (3 ore); profilaxia medicamentoasă iniţiată cu întârziere de 48
ore are efect nul
2. Dacă statusul HIV al pacientului este necunoscut se efectuează un test
HIV al pacientului, cu acordul acestuia, în primele 2 ore de la accident; în
funcţie de rezultat se recomandă chimioprofilaxie; dacă testul nu poate fi
efectuat se analizează riscul pentru HIV al pacientului (consumator de
droguri, polispitalizat, homosexual)
3. De la persoana accidentată se efectuează în primele ore un test HIV
(pentru a putea ulterior confirma o infecţie de natură profesională); în
cazul supravegherii testul HIV se repetă la 3 şi 6 luni
4. Personalul expus la accidente cu sânge HIV pozitiv va fi testat şi la HBV,
HCV
5. Trebuie cunoscut statusul infecţiei cu HBV al pacientului şi dacă
personalul este vaccinat antihepatitic B sau infectat anterior cu HBV
ü dacă nu pot obține date privind starea de purtător a pacientului
(HVB) în maxim 12 ore, iar persoana accidentată nu a fost
vaccinată se recomandă administrarea de imunoglobuline
specifice antihepatită B, urmată de vaccinarea anti-hepatitică B a
persoanei expuse (schema de urgenţă: la 0, 1, şi 2 luni şi rapel la
12 luni)
ü dacă pacientul este purtător cunoscut de HVB, iar persoana
expusă este vaccinată - se recomandă titrarea anticorpilor
persoanei accidentate; dacă are titru de peste 10 mUI/ml persoana
este protejată şi nu există risc
ü dacă pacientul sursă este purtător cunoscut de HVB, iar persoana
accidentată a fost vaccinată incomplet sau dacă nu se poate
determina rapid titrul anticorpilor, se administrează
imunoglobuline nespecifice şi o doză de vaccin, titrul
determinându-se ulterior. Dacă titrul este protector se întrerupe
vaccinarea, iar dacă este neprotector se continuă vaccinarea cu
schema de urgenţă.
6. Dacă sursa are viremie evidenţiabilă (prin PCR) pentru HCV sau dacă
statusul HCV al sursei este necunoscut → supraveghere pentru
diagnosticul de infecţie cu HCV la lucrătorul sanitar expus:
§ valoarea TGP la 2 săptămâni timp de 2 luni, apoi la
o lună în următoarele 4 luni
§ lunar în primele 3 luni: PCR

20
 § determinarea Ac-ilor anti virus C la 3 şi 6 luni de la
expunere
§ astfel, în cazul surprinderii unei hepatite acute determinate de
HCV se poate interveni cu tratament cu Interferon alpha şi / sau
chimioterapice antivirale
7. În afară de testarea pacientului – sursă pentru HIV, HBV, HCV şi alte
virusuri, este absolut necesară anamneza atentă şi bine direcţionată.

Testarea HIV trebuie să fie posibilă şi liberă pentru toate cadrele

sanitare. Aceasta trebuie să fie precedată şi urmată de consiliere efectuată de
persoane calificate în acest tip de activitate. Pentru consilierea şi testarea
personalului sanitar expus accidental la infecţia cu HIV şi pentru asigurarea
chimioprofilaxiei antiretrovirale se solicită spitalele de boli infecţioase locale.
Personalul sanitar infectat cu HIV se expune (prin afectarea imunităţii)
la riscul contactării de diverse boli infecţioase şi la complicaţiile acestora (în
special la afecţiunile transmise aerogen).
De la caz la caz, se vor lua în discuţie:
• posibile vaccinări
• alte măsuri de prevenire a îmbolnăvirilor prin contactul cu pacienţii
• reorientarea profesională, în special la cei care prin specificul activităţii au
de efectuat manevre invazive
• măsuri de prevenire a infectării pacienţilor
În general, în cazul personalului infectat cu HIV:
• respectarea drepturilor omului
• schimbarea locului de muncă, având acordul celui infectat sau la cererea
acestuia, atunci când:
§ se dovedeşte că nu-şi protejează pacienţii
§ este necesară protecţia sa medicală
• conducerea unităţii va asigura un alt loc de muncă

21
REGULI GENERALE DE DEZINFECȚIE, ASEPSIE ȘI ANTISEPSIE

Terminologie – Ord. MSP nr. 261/2007 (ACT PUBLICAT IN:

MONITORUL OFICIAL NR. 128 din 21 februarie 2007)
˶Art. 1. In sensul prezentului ordin, termenii de mai jos au următoarele
semnificaţii:
- curăţare - etapa preliminară obligatorie, permanentă şi sistematică în
cadrul oricărei activităţi sau proceduri de îndepărtare a murdăriei (materie
organică şi anorganică) de pe suprafeţe (inclusiv tegumente) sau obiecte, prin
operaţiuni mecanice sau manuale, utilizându-se agenţi fizici şi/sau chimici,
care se efectuează în unităţile sanitare de orice tip, astfel încât activitatea
medicală să se desfăşoare în condiţii optime de securitate;
- dezinfecţie - procedura de distrugere a microorganismelor patogene sau
nepatogene de pe orice suprafeţe (inclusiv tegumente), utilizându-se agenţi
fizici şi/sau chimici;
-produse biocide - substanţele active şi preparatele conţinând una sau mai
multe substanţe active, condiţionate într-o formă în care sunt furnizate
utilizatorului, având scopul să distrugă, să împiedice, să facă inofensivă şi să
prevină acţiunea sau să exercite un alt efect de control asupra oricărui
organism dăunător, prin mijloace chimice sau biologice;
- produs detergent-dezinfectant - produsul care include în compoziţia sa
substanţe care curăţă şi substanţe care dezinfectează. Produsul are acţiune
dublă: curăţă şi dezinfectează;
- dezinfecţie de nivel înalt - procedura de dezinfecţie prin care se
realizează distrugerea bacteriilor, fungilor, virusurilor şi a unui număr de
spori bacterieni până la 10-4;
- dezinfecţie de nivel intermediar (mediu) - procedura de dezinfecţie
prin care se realizează distrugerea bacteriilor în formă vegetativă, inclusiv
Mycobacterium tuberculosis în formă nesporulată, a fungilor şi a virusurilor,
fără acţiune asupra sporilor bacterieni;
- dezinfecţie de nivel scăzut - procedura de dezinfecţie prin care se
realizează distrugerea majorităţii bacteriilor în formă vegetativă, a unor fungi
şi a unor virusuri, fără acţiune asupra micobacteriilor, sporilor de orice tip,
viruşilor fără înveliş şi a mucegaiurilor;
- antiseptic - produsul care previne sau împiedică multiplicarea ori inhibă
activitatea microorganismelor; această activitate se realizează fie prin
inhibarea dezvoltării, fie prin distrugerea lor, pentru prevenirea sau limitarea
infecţiei la nivelul ţesuturilor;
- sterilizare - operaţiunea prin care sunt eliminate sau omorâte
microorganismele, inclusiv cele aflate în stare vegetativă, de pe obiectele

22
inerte contaminate, rezultatul acestei operaţiuni fiind starea de sterilitate.
Probabilitatea teoretică a existenţei microorganismelor trebuie să fie mai
mică sau egală cu 10-6;
- sterilizare chimică - un nivel superior de dezinfecţie care se aplică cu
stricteţe dispozitivelor medicale reutilizabile, destinate manevrelor invazive,
şi care nu suportă autoclavarea, realizând distrugerea tuturor
microorganismelor în formă vegetativă şi a unui număr mare de spori."
Reguli generale de practică a dezinfecţiei
˶Art. 2. - (1) Curăţenia reprezintă rezultatul aplicării corecte a unui program
de curăţare.
(2) Suprafeţele şi obiectele pe care se evidenţiază macro- sau microscopic
materii organice ori anorganice se definesc ca suprafeţe şi obiecte murdare.
Art. 3. - Curăţarea se realizează cu detergenţi, produse de întreţinere şi
produse de curăţat.
Art. 4. - In utilizarea produselor folosite în activitatea de curăţare se respectă
următoarele reguli fundamentale:
a) respectarea tuturor recomandărilor producătorului;
b) respectarea normelor generale de protecţie a muncii, conform
prevederilor în vigoare;
c) este interzis amestecul produselor;
d) este interzisă păstrarea produselor de curăţare în ambalaje
alimentare;
e) produsele se distribuie la locul de utilizare, respectiv la nivelul
secţiilor sau compartimentelor, în ambalajul original sau în recipiente special
destinate, etichetate cu identificarea produsului.
Art. 8. - (1) Dezinfecţia este procedura care se aplică numai după curăţare. Se
face excepţie de la această regulă atunci când pe suportul respectiv sunt
prezente materii organice.
Art. 16. - Dezinfecţia prin mijloace chimice reprezintă metoda principală de
prevenire a infecţiilor în unităţile sanitare. Dezinfectantul chimic, în funcţie
de compoziţie şi concentraţie, poate să inhibe creşterea microorganismelor
(bacteriostatic, fungistatic, virustatic) sau să aibă o acţiune letală asupra
microorganismelor (bactericid, fungicid, virucid, sporicid).
Art. 31. - Criteriile de utilizare şi păstrare corectă a produselor antiseptice
sunt următoarele:
1. un produs antiseptic se utilizează numai în scopul pentru care a fost
autorizat/înregistrat;
2. se respectă întocmai indicaţiile de utilizare de pe eticheta produsului;
3.se respectă întocmai concentraţia şi timpul de contact precizate în
autorizaţia/înregistrarea produsului;
4. pe flacon se notează data deschiderii şi data limită până la care produsul
poate fi utilizat;

23
 5. la fiecare utilizare, flaconul trebuie deschis şi închis corect;
6. flaconul se manipulează cu atenţie; este interzisă atingerea gurii
flaconului, pentru a nu se contamina;
7. este interzisă transvazarea în alt flacon;
8. este interzisă recondiţionarea flaconului;
9. este interzisă completarea unui flacon pe jumătate golit în alt flacon;
10. este interzisă amestecarea, precum şi utilizarea succesivă a două
produse antiseptice diferite;
11. se recomandă alegerea produselor antiseptice care se utilizează ca
atare si nu necesită diluţie;
12. sunt de preferat produsele condiţionate în flacoane cu cantitate mică;
13. după aplicare, antisepticul nu se îndepărtează prin clătire, deoarece se
pierde efectul remanent; excepţie fac cele utilizate în neonatologie, pediatrie
şi pentru irigarea cavităţilor, la care clătirea este necesară după fiecare
aplicare;
14. se acordă o atenţie deosebită compoziţiei produsului pentru utilizarea
antisepticului la nou-născuţi;
15. se păstrează numai în flacoanele originale, pentru a se evita
contaminarea lor şi pentru a nu se pierde informaţiile de pe eticheta
flaconului;
16. flacoanele trebuie păstrate la adăpost de lumină şi departe de surse de
căldură.

24
MODUL DE PREDARE ȘI PRELUARE A SERVICIULUI. CAIETUL
DE RAPOARTE DE ÎNGRIJIRE. CAIETUL DE RECOMANDĂRI
MEDICALE

Serviciul asistentelor medicale în clinicile sau secțiile din spitale este

realizat în trei ture cu durata de opt ore, intervalele orare fiind diferite în
raport cu regulamentul intern al spitalelor (ex. 6-14; 14-22; 22-6). La
inceperea/terminarea serviciului se semneaza condica de prezenta pentru
venire, respectiv pentru plecare, contrasemnata de medicul sef de sectie.
La predarea și preluarea serviciului se vor consemna și comunica toate
cazurile cu probleme medicale si nonmedicale prezentate pe perioada
desfășurării activității, atât colegului care preia tura cât și asistentei șefe.
Pentru desfășurarea acestei activități se recomandă prezentarea la servici cu
15 minute anterior începerii programului.

Caietul de rapoarte reprezintă consemnarea scrisă a recomandărilor

terapeutice , de explorare, îngrijire și urmărire, individualizată pentru fiecare
pacient, în vederea asigurării continuității și corectitudinii îngrijirilor acordate
de asistente.
Caietul de rapoarte se completează de asistenta de salon din tura de
dimineață pentru a transmite indicațiile turelor 2 și 3 (recomandări pentru ora
14-6). Asistenta din tura de după-amiază completează raportul scris cu
recomandări pentru cea din tura de noapte (22-6). Aceasta din urmp nu
completează caietul cu recomandări, dar poate face adnotări pe marginea
evoluției pacienților (ex. înregistrează diureza, temperatura) în funcție de
recomandări.
În caietul de rapoarte se notează:
- Raport tura (ex. 6-14; 14-22; 22-6)
- numele și prenumele pacientului;
- Numărul salonului și al patului ocupat de pacient;
- Indicații privind medicația administrată: denumirea medicamentului,
forma de prezentare, calea de administrare, orele la care se
administrează medicamentul, prezența unor indicații speciale (ex.
Metoprolol 50 mg, cp. I – ora: 18, 6, la indicație în funcție de
frecvența cardiacă FC). Dacă medicația este lăsată la indicație se
consemnează dacă a fost administrată sau nu.
- Recomandări privind urmărirea parametrilor vitali (intervalul orar la
care trebuie urmăriți și înregistrați), temperaturii, scaunului;
- Recomandări special privind dieta sau hidratarea pacientului;
- Indicații privind pregătirea pentru explorări (ex. colonoscopie);
- Explorări care se efectuează în cursul după-amiezii în alte secții (ora
programării, medicul la care pacientul este programat);
- Necesitatea completării condicii de medicație la contravizită.

25
 FOAIA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ
Foaia de observație reprezintă un document medical, legal și
științific în care sunt consemnate date privind istoricul medical, afecțiunea
pentru care s-a prezentat pacientul: evaluarea, urmărirea, îngrijirea, terapia
acesteia și recomandările la domiciliu făcute pacientului.
Foaia de observație clinică este constituită din mai multe părți:
1. Date generale
2. Diagnostice medicale
3. Anamneza (motivele internării, antecedente heredocolaterale și
personale, istoricul bolii)
4. Examenul clinic
5. Analize de laborator, explorări imagistice, consulturi interclinice
6. Epicriza
7. Foaia de evoluție
8. Foaia de temperatură

1.Pe prima pagină a foii de observație se înregistrează:

- datele generale
• Nume și prenume;
• CNP;
• Date socio-demografice: data nașterii, sex, stare civilă, religie,
domiciliu, ocupație;
• data internării, data externării, numărul de zile de spitalizare;
• Prezența alergiilor cunoscute;
• Grup sangvin,, Rh;
- Diagnosticele medicale:
• diagnosticul de trimitere,
• diagnosticul de internare,
• diagnosticul la 72 de ore
• diagnosticul la externare (format din diagnostic principal și
diagnostice secundare) – se completează de medic
- Starea la externare: vindecat, ameliorat, staționar, agravat, transferat,
decedat – se completează de medic.
2. Anamneza – se completează de medic - cuprinde notarea următoarelor
date:
- condiții de viață și de muncă
- antecedente heredocolaterale – afecțiunile suferite de rudele pacientului:
părinți, frați, rude paterne și materne, copii;
- antecedente personale fiziologice (data primei menstruații, data ultime
menstruații, sarcini, avorturi, nașteri, greutatea copiilor la naștere)

26
- antecedente personale patologice – afecțiunile și intervențiile suferite de
pacient – notate în ordine cronologică.
- Motivele internării – 2-3 semne sau simptome care au condus la
prezentarea pacientului la spital;
- Istoricul bolii – cuprinde date obținute prin anamneză privind
afecțiunea pentru care s-a prezentat pacientul:
• modul în care au debutat simptomele sau semnele bolii,
• factorii lor declanșatori sau agravanți,
• evoluția în timp, tratamente urmate de pacient. (ex. durere cu
debut acut cu 3 săptămâni anterior prezentării, localizată
retrosternal, cu iradiere în brațul stâng, apărută după efortul de
urcat 3 etaje, cu durata de 4 minute, însoțită de anxietate,
transpirații pentru care pacientul s-a adresat medicului de
familie).
• se completează de medic
3. Examenul clinic
- se efectuează și consemnează de medic în foaia de observație,
- organizat pe aparate și sisteme: tegumente și mucoase, țesut celular
subcutanat, aparat ostoarticular și muscular, aparat respirator,
cardiovascular, digestiv, renal, examen neurologic.
- se realizează prin: inspecție, palpare, percuție, ascultație.
4. Evoluția
- se notează zilnic
- se consemnează modificări ale stării pacientului, modificarea
simptomatologiei sau a semnelor clinice, realizarea unor explorări
paraclinice pentru elucidarea unor supoziții diagnotice, motivele
demersului terapeutic.
4. Epicriza
- reprezintă concluziile asupra cazului avut în îngrijire
- rezumă motivele prezentării și supozițiile de diagnostic, explorările
paraclinice care au susținut sau infirmat aceste ipoteze
- mijloacele terapeutice aplicate și evoluția sub aceste mijloace
- recomandări de optimizare a stilului de viață și terapeutice la domiciliu.

Foaia de observație clinică conține o serie de fișe care se completează de

asistenta medicală:
- materiale folosite (ex. vată, alcool, ace, seringi, leucoplast) – se
consemnează separat de asistentele din fiecare tură;
- consemnarea administrării medicamentelor pe fiecare tură (ora la care
s-a administrat, cantitatea și calea de administrare, numele și
prenumele asistentei care a administrat medicația.

27
 TERMOMETRIZAREA

Măsurarea temperaturii corporale = termometrie

Uzual temperatura se măsoară la orele 7 şi 18; la nevoie pacientul poate fi
termometrizat şi la 30 – 60 minute
Tipuri de termometre
• Cu alcool
• Termometru electric cu termocuplu, rezistenţă sau termistor,
termometru electronic: → în cazul monitorizării permanente a
temperaturii se utilizează calea rectală pentru plasarea traductorului
(protejat cu husă subţire de unică folosinţă)
• De unică folosinţă
Măsurarea temperaturii corporale cu termometrul cu alcool:
1. Determinarea temperaturii axilare (termometrul cu rezervor de formă
alungită):
Indicaţii
ü Termometrizarea uzuală a adulţilor şi copiilor peste 3 ani
Contraindicaţii
ü Copii sub 3 ani
ü Pacienţi la care s-au efectuat aplicaţii reci la nivel axilar
(pentru combaterea febrei prin mijloace fizice)
ü Pacienţi cu transpiraţii profuze
ü Pacienţi la care nu se poate plasa în axilă rezervorul
termometrului (imobilizări gipsate, arsuri)
Material şi metodă:
Materiale
ü Sursă de apă
ü Soluţii de spălare
ü Termometru cu alcool cu rezervor alungit păstrat în
recipient cu soluţie dezinfectantă
Metodă
ü Asistenta se spală pe mâini
ü Se scoate termometrul din recipientul cu soluţie
dezinfectantă şi se spală
ü Se coboară coloana de alcool a termometrului prin
scuturare
ü Se şterge tegumentul de la nivelul axilei
ü Rezervorul termometrului se plasează în unghiul superior
al fosei axilare
ü Braţul respectiv se apropie apoi de torace
ü Termometrul se menţine în această poziţie timp de 10
minute

28
 ü Se citeşte temperatura şi se notează în foaia de observație
ü Se spală din nou termometrul şi se reintroduce în
recipientul cu soluţie dezinfectantă
Accidente şi incidente
ü Spargerea termometrului în cazul manipulării neatente
ü Obţinerea de valori eronate în cazul nerespectării
contraindicaţiilor şi tehnicii (termometru la care nu s-a coborât
coloana, tegumente transpirate sau răcite prin aplicarea de
comprese reci)
2. Termometrizarea rectală (termometrul cu rezervor scurt):
Indicaţii
ü Termometrizarea copiilor sub 3 ani
ü Pacienţi cu intubaţie oro-traheală (nu se pot termometriza
endobucal) şi la care nu se poate aplica termometrul în
axilă (imobilizări gipsate, arsuri)
Contraindicaţii
ü Procese patologice locale (fistule perianale, abcese
perianale, prolaps al mucoasei rectale, etc.)
Materiale şi metodă
Materiale
ü Sursă de apă
ü Soluţii de spălare
ü Mănuşi de protecţie
ü Termometru cu rezervor scurt păstrat în recipient cu
soluţie dezinfectantă
Metodă
ü Asistenta se spală pe mâini
ü Manevra se efectuează cu mănuşi de protecţie
ü Se scoate termometrul din recipientul cu soluţie dezinfectantă
şi se spală
ü Se coboară coloana termometrului prin scuturare
ü Pacientul se plasează în decubit lateral, cu coapsele flectate pe
bazin
ü Se introduce rezervorul termometrului în rect
ü Se menţine în această poziţie 3 minute
ü Se citeşte temperatura şi se notează în foaia de observație
ü Se spală din nou termometrul şi se reintroduce în recipientul
cu soluţie dezinfectantă
Accidente şi incidente
ü Spargerea termometrului în cazul manipulării neatente
ü Obţinerea de valori eronate în cazul nerespectării tehnicii
(termometru la care nu a coborât coloana)

29
 ü Durere locală (pacienţi cu fistule sau abcese perianale)
3. Termometrizarea endobucală (sublinguală)
Indicaţii
ü Termometrizarea adulţilor la care se contraindică
termometrizarea axilară
ü Obţinerea curbei termice lunare a femeilor de vârstă fertilă
(la domiciliu), caz în care termometrizarea se face doar
dimineaţa, ca prim gest la trezire
Contraindicaţii
ü Copii
ü Pacienţi agitaţi
ü Pacienţi la care nu se realizează ocluzia bucală (IOT, pipă
Guedel) sau la care nu se poate plasa endobucal rezervorul
termometrului (fracturi de mandibulă)
Material şi metodă
Materiale
ü Sursă de apă
ü Soluţii de spălare
ü Termometru
Metodă
ü Determinarea se face la 30 minute distanţă de fumat / ingestie
ü Asistenta se spală pe mâini
ü Se spală termometrul
ü Se coboară coloana termometrului prin scuturare
ü Termometrul se plasează lateral de frenul lingual, în
„buzunarul” format de mucoasă
ü Termometrul se menţine în poziţie 3 – 5 minute
ü Se citeşte temperatura şi se notează în foaia de observație
ü Se spală din nou termometrul şi se reintroduce în recipientul
cu soluţie dezinfectantă
Accidente şi incidente
ü Spargerea termometrului în cazul manipulării neatente
ü Obţinerea de valori eronate în cazul nerespectării tehnicii
o Termometru la care nu s-a coborât coloana
o Fumatul (eroare ± 0,2°C dacă pacientul a fumat)
o Ingestia de alimente / lichide reci / fierbinţi în ultimele
30 minute

30
 MĂSURAREA ŞI CÂNTĂRIREA BOLNAVILOR

Talia (înălţimea) (T):

- se măsoară cu ajutorul taliometrului standard, compus dintr-o scală
verticală divizată în cm şi o riglă orizontală care poate fi adusă în
contact cu regiunea cea mai înaltă a capului.
- Persoana măsurată, îmbrăcată în haine uşoare, este descălţată și
așezată în poziţie verticală pentru vizualizarea poziţiei corpului.
- Pacientul stă cu călcâiele alipite, astfel încât greutatea să fie
distribuită uniform pe membrele inferioare. Capul este poziţionat la
nivelul unui plan orizontal, care foloseşte ca referinţă linia ce uneşte
marginea inferioară a orbitei cu tragusul. Braţele trebuie să atârne
libere pe lângă corp, iar capul, spatele, regiunea fesieră şi călcâiele
trebuie să fie lipite de scala verticală.
- Măsurătoarea se efectuatează în apnee postinspir.
- Citirea se realizează cu planul ochilor la acelaşi nivel cu rigla
orizontală, pentru a evita erorile de paralaxă.
- Valoarea se notează notată în centimetri, iar precizia recomandată a
măsurătorii este de 0,5 cm.

Greutatea
- se măsoară dimineaţa, pe nemâncate, cu subiecţii îmbrăcaţi cu haine
uşoare, fără pantofi, utilizând un cântar calibrat, rezultatul fiind notat
în kilograme, cu o precizie de 0,5 kg.
- În spitale, greutatea se determină cu o platformă prevăzută cu o
balanţă şi greutaţi mobile. Persoanele cântărite, imbrăcate lejer, se
aşază în centrul platformei, astfel încât greutatea corpului să fie
distribuită uniform pe ambele picioare. Greutatea se determină cu o
precizie de 100 grame.

Indicele de masă corporală (IMC):

- se calculează cu formula G (kg)/ T2(m2);
- conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) se definesc
următoarele categoriile de IMC: subpondere (<18,5 kg/m2),
normopondere (≥18,5 kg/m2 şi < 25 kg/m2), suprapondere (≥ 25
kg/m2 şi < 30 kg/m2), obezitate (≥ 30 kg/m2).

31
 TABELUL I.
Statusul nutriţional în funcţie de indicele de masă corporală
IMC Status nutriţional
< 10 Denutriţie grad V
10 – 12,9 Denutriţie grad IV
13 – 15,9 Denutriţie grad III
16 – 16,9 Denutriţie grad II
17 – 18,4 Denutriţie grad I
18,5 – 24,9 Normal
25 – 29,9 Suprapondere
30 – 34,9 Obezitate grad I
35 – 39,9 Obezitate grad II
≥ 40 Obezitate grad III

Circumferinţa abdominală (CA):

- măsurătoarea se efectuează la jumătatea distanţei dintre rebordul
costal şi creasta iliacă, la sfârşitul unui expir normal, cu o bandă gradată
neextensibilă,
- rezultatul este notat în centimetri, cu o precizie de 0,5 cm;
- valoarea considerată normală pentru CA este de < 80 cm la femei şi <
94 cm la bărbaţi, cele peste aceste valori reprezentând obezitate abdominală;
- Raportul dintre circumferinţa abdominală şi înălţime (CA/T) se
numește indice adbomino-fesier. Se calculează realizat împărţind valoarea
circumferinţei abdominale (cm) la talie (cm); un raport CA/T ≥ 0,5 arată
obezitate abdominală, indiferent de sex şi IMC.

32
 MĂSURAREA ŞI CONSEMNAREA ÎN FOAIA DE OBSERVAŢIE
A RESPIRAŢIILOR, DIUREZEI, TENSIUNII ARTERIALE ŞI
PULSULUI CENTRAL ŞI PERIFERIC.

FOAIA DE TEMPERATURĂ este un sistem de coordonate, cu ajutorul

căruia se înregistrează sub formă grafică parametrii vitali: tensiunea arterială,
pulsul și/sau frecvența cardiacă, frecvența respiratorie, temperatura și diureza.
Pe prima linie se consemnează data calendaristică (ziua), iar dedesubt
ziua de boală, adică numărul de zile parcurse din momentul internării până la
externare. Pe coloana de desubt se trec zilele de boală împărțite fiecare în
jumătăți reprezentând dimineața și seara.
Pe coloane se consemnează valorile temperaturii (în grade Celsius),
pulsul (bătăi/minut), frecvența respiratorie (respirații/minut), TA (mmHg),
diureza (cantitatea de urină din 24 de ore diferențiată sau nu pezi/noapte).
Pe foaia de temperatură se consemnează planul terapeutic.
Medicamentele se notează în ordinea aplicării, urmând ca-n fiecare zi să se
introducă în rubrică cifrele ce reprezintă medicația zilnică. Tot în foaia de
temperatură se notează regimul igieno-dietetic recomandat de medic.

Temperatura
- se înscrie în 2 momente ale zilei (dimineața și seara) cu culoare
neagră.
- Distanța dintre două linii verticale ale foii reprezintă o jumătate de
grad.
- Reprezentarea grafică obținută prin unirea punctelor consemnate se
numește curbă de temperatură.

Pulsul
- reprezintă expansiunea ritmică a pereților arteriali determinată de
volumul de sânge pompat de inimă. Este expresia activității mecanice a
inimii, ejecția ventriculară determinînd expansiunea pereților arteriali.
- Unda de puls se percepe prin compresia unei artere pe un plan osos. Ea
se caracterizează prin ritmicitate, frecvență și amplitudine.
- Pulsul se palpează la nivelul arterelor periferice:
• -radială, la nivelul extremității distal a antebrațului;
• -carotidă, pe marginea anterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian;
• -pedioasă, pe fața dorsală a piciorului în primul spațiu
metatarsian;
• -tibială posterioară, la nivelul maleolei interne a tibiei;
• -poplitee, în spațiul popliteu;
• -femurală, în regiunea inghinală;

33
 • -brahială, intern de tendonul bicepsului, pe marginea internă a
feței anterioare a cotului.
- De obicei pulsul periferic se palpează la nivelul arterei radiale.
• În momentul palpării pulsului, pacientul trebuie să fie relaxat și în
repaus de aproximativ 10 minute.
• Palparea pulsului la arterial se face cu indexul și mediusul la
nivelul șanțului radial (la extremitatea distală a radiusului, în
continuarea policelui).
• Nu se folosește policele atunci când se măsoară pulsul.
• Pulsațiile se numără timp de un minut, cu ajutorul secundarului
unui ceas (frecvența periferică).
- Frecvența cardiacă (centrală) reprezintă numărul de bătăi ale inimii
înregistrate timp de un minut. Se măsoară ascultator, cu stetoscopul,
numărând timp de un minut bătăile auzite.
- Valorile normale sunt cuprinse la adult între 60-80/minut.
- Consemnarea în foaia de temperatură a valorilor obținute se face cu
culoare roșie sub forma unui punct, ținând cont că fiecare linie
orizontală a foii reprezintă 4 pulsații. Prin unirea valorilor măsurate se
obține curba pulsului.
- Pulsul periferic se înregistrează cu linie roșie continuă, iar cel central
cu linie întreruptă.
- Pulsul central diferă de cel periferic în fibrilația atrială, când datorită
contracțiilor neregulate cordului nu sunt regulate. În această situație,
nu toate contracțiile sunt eficiente. Unele nu determină ejecția
sângelui și nu produc undă de puls. Astfel frecvența centrală este mai
mare decât cea periferică, diferența constatată fiind deficitul de puls.
În acest caz în foaia de observație se consemnează ambele
determinări.

Respirația
- măsurarea frecvenței respiratorii cu scopul evaluării funcției respiratorii.
- Se apreciază tipul respirației, ritmul și amplitudinea.
- Pacientul este așezat în decubit dorsal și se numără inspirațiile timp de 1
minut, cu ajutorul unui ceas cu secundar, fața palmară a examinatorului fiind
plasată pe suprafața toracelui astfel fiind percepute mișcările cutiei toracice.
- Respirația se consemnează cu culoare verde și este reprezentată grafic
sub formă de punct, fiecare linie orizontală a foii reprezentând o respirație.
Prin unirea punctelor se obține curba frecvenței respiratorii.
-Frecvența respiratorie normal la adult este de 16-18/minut.
- Curba respirației trebuie să meargă în paralel cu cea a temperaturii și
pulsului, cele trei curbe înregistrând funcții de bază ale organismului.

34
Tensiunea arterială
- constituie presiunea determinată de coloana de sânge pe peretele
vascular în timpul contracției și relaxării cordului.
- Tensiunea arterială se măsoară cu tensiometrul.
- Tensiunea sistolică este cea mai mare valoare a tensiunii arteriale și
corespunde sistolei ventriculare.
- Tensiunea diastolică este cea mai mică valoare a tensiunii arteriale,
înregistrate în timpul diastole ventriculului stâng.
- Valoarea normală a TA la un individ sănătos este sub 140/90 mmHg.
- TA se înregistrează cu culoarea roșie.
- Pe foaia de temperatură se notează valorile obținute cu o linie
orizontală pentru maximă și o linie orizontală pentru minimă,
socotind pentru fiecare linie orizontală a foii o unitate coloană de
mercur. Se unesc liniile orizontale cu cele vertical și se obține o
coloană care se colorează compact cu roșu dacă TA a fost determinată
în clinostatism. Dacă măsurătorile s-au efectuat în ortostatism,
coloana obținută se hașurează.

Diureza
- reprezintă cantitatea de urină emisă în 24 de ore.
- Cantitatea normală este de aproximativ 1500-2000 ml. O diureză
peste 3000 ml reprezintă poliurie. Dacă diureza este sub 1000 ml se
consideră oligurie.
- Diureza se înregistrează în foaia de temperatură cu culoare albastră.
- Reprezentarea grafică se face sub forma unei linii orizontale, între
două linii orizontale fiind 100 ml de urină. Reprezentarea grafică se
face sub forma unei coloane compacte colorată în albastru, fiind
consemnată în două momente: dimineața și seara.
- Pentru ca datele furnizate de diureză să aibă semnificație clinică
asupra evoluției pacientului, diureza se urmărește zilnic, fiind în
relație cu cantitatea de lichide ingerate și/sau perfuzate și cu cea
pierdută prin transpirație, vărsături, diaree (bilanț hidric).

35
36
RECOLTAREA SÂNGELUI VENOS ȘI PROBELOR DE URINĂ
PENTRU PRINCIPALELE EXAMENE DE LABORATOR.

Definiție
Puncția venoasă reprezintă înțeparea unei vene cu un ac atașat la o seringă.
Indicații
- completarea informațiilor furnizate de examenul clinic;
- permite formularea diagnosticelor medicale;
- urmărirea evoluției pacienților (surprinderea apariției unor
complicații, urmărirea instalării efectelor așteptate sau a
modificărilor legate de terapia administrată).
Norme:
- respectarea orarului recoltărilor;
- efectuarea pregătirii fizice și psihice a bolnavului;
- pregătirea materialelor necesare pentru recoltare;
- Staza venoasă nu trebuie să dureze mai mult de 1 minut, după acest
timp poate să apară o hipercoagulare reactivă.
- etichetarea produsului și completarea buletinului de trimitere către
laborator - produsele biologice neetichetate nu poate fi folosite pentru
analiză.
- păstrarea și transportul produsului etichetat. Expedierea și transportul
produsului patologic recoltat, astfel încât acesta să ajungă cât mai
repede la laborator în starea în care a fost în organism. Probele
recoltate vor fi transportate cât mai rapid la laborator pentru a putea fi
prelucrate în cel mult 30-40 minute de la recoltă.
Responsabilități
Recoltarea sângelui venos și capilar apartine domeniului de activitate
al asistentilor medicali, indicația de recoltare în vederea anumitor examene
biochimice intră în atribuțiile medicilor.
Materiale necesare:
- ace pentru puncția venoasă -ac epicranian (ac cu bizou scurt, lungime
de 2-3cm, diametru 0,8-1,6mm), seringă de 10 ml, eprubete SAU
- seringa Monovette cu ac incorporat, functionind cu piston de aspiratie
sau cu vid SAU
- ace, Holder, vacutainere

37
 Fig 1. Materiale necesare puncției venoase
ȘI
- material dezinfectant pentru tegumente – alcool, tinctura de iod
- tampoane
- garou
- leucoplast, comprese, mănuși, vată
- taviță renală, câmp steril, mușama
Vacutainere – au capace de diferite culori, reprezentând un cod universal
valabil
- roșu – fără aditivi – folosite pentru determinări biochimice sau
serologice. Tuburile pentru biochimie din plastic sunt siliconate pe
pereții interiori pentru a accelera procesul de coagulare.
- violet – EDTA (acid etilendiaminotetraacetic) – folosite pentru
determinări hematologice din sângele integral. Tuburile EDTA
trebuie întoarse ușor la 180º de 8-10 ori.
- bleu – citrat de sodiu – sunt folosite pentru testele de coagulare.
Trebuie întoarse ușor la 180º de 3-4 ori.
- verde – heparină sodică – sunt folosite pentru determinări biochimice
din plasmă. Trebuie întoarse ușor la 180º de 8-10 ori.
- gri- oxalat de potasiu – sunt folosite pentru determinarea glicemiei
- negru- oxalat de sodium – pentru determinarea VSH.

38
 Fig 2. Tipuri de vacutainere

Locul de puncție:
- plica cotului ( vena cefalică, vena basilică, vena mediană)
- fața dorsală a mâinii (arcada palmară superficială, vene metacarpiene)
- în ultimă instanță venele de pe fața dorsală a piciorului, vena femurală
- la sugari se utilizează venele membrului inferior (arcada venoasă
dorsală a piciorului, venele gambei) şi venele epicraniene.

Etape de execuție
1. pregătirea instrumentarului și a materialelor necesare, precum și
verificarea integrității acestora
2. verificarea identității pacientului
3. verificarea indicațiilor privind recoltarea (ora, ce analize sunt cerute)
4. pregatirea fizică și psihică a bolnavului
- poziția bolnavului :
1. șezând pe scaun cu membrul superior sprijinit în extensie și
supinație – recomandat pentru recoltarea în ambulator
2. culcat în pat în decubit dorsal cu membrul superior în adducție
– pentru recoltarea în spital
- brațul se descopera și se așază pe mușama/ câmp

Recoltarea:

39
 - spălarea mâinilor cu apă și săpun și punerea mănușilor
- stabilirea locului de puncție – pentru a ușura evidențierea venei se
deschide și se închide pumnul de câteva ori, se palpează vena, se
poziționeaza mâna în jos, se tapotează traiectul venos. La nevoie se
poate introduce mâna în apă caldă în scopul dilatării venelor slab
vizibile.
- aplicarea garoului- garoul se aplică cu 10 cm deasupra regiunii la
nivelul căreia urmează să se facă punctia venoasa
- se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări circulare,
din centru spre periferie. În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se
aşteaptă 30 sec pentru exercitarea efectului antiseptic.
- Puncționarea – se destinde pielea supraiacenta venei pentru fixarea
vasului, se introduce acul cu vârful bizoului în sus la un unghi de
20°, apoi se pătrunde tangențial cu traiectul venos. Se introduce acul
în mijlocul venei în direcția axului longitudinal al acesteia și se
împinge 1- 1,5 cm. Se aspiră sângele pentru confirmarea
puncționării vasului. O alternativă o reprezintă introducerea acului,
prin metoda indirectă: acul cu orificiul bizoului în sus este introdus
prin tegumente, la 3-8 mm depărtare de vena aleasă, progresând
către aceasta, sub aspiraţie continuă, pina in momentul apariţiei
sângelui venos în seringă;
- volumul necesar de sânge se extrage lent și constant, pentru a evita
hemoliza acestuia.
- se desface garoul, se pune un tampon fără a se apasa locul de
puncție și se extrage acul.
Pacientul trebuie să comprime locul de puncție câteva minute, pentru a evita
refluarea sângelui din vas și formarea unui hematom. Se aplică un plasture
pentru a împiedica extravazarea sângelui și accesul bacteriilor. Este
contraindicată flexia antebrațului pe braț cu tamponul ținut în plica cotului.

Pregatirea sângelui și transportul la laborator

- se amestecă sângele cu substanța anticoagulantă în funcție de felul
analizei
- se etichetează, precizîndu-se data, salonul, analiza cerută, numărul
foii de observație, numele și prenumele pacientului
- sângele recoltat pentru transfuzie se pastrează în condiții speciale și
se supune procedeelor de conservare a sângelui
Mențiuni :
- menținerea îndelungata a garoului (recoltarea cu stază) poate
modifica rezultatul unor analize: albumine, calciu, potasiu,
hematocrit. Sângele recoltat are culoare roz, datorită hemolizei.

40
- Recoltarea fără heparină determină o falsă creștere a potasemiei,
datorită eliberării K intracelular după coagulare.
- Nu se face antiseptizarea tegumentelor cu alcool sau cu soluții
alcoolice în cazul recoltării sângelui în vederea stabilirii
alcoolemiei.
- în cazul recoltării sângelui pentru mai multe examene de laborator
ordinea este urmatoarea:
o Teste de coagulare
o Electroliți
o VSH
o Alte recoltări
- în cazul contactului accidental al tegumentelor cu sângele acestea se
spală și se antiseptizează
- în cazul în care există suspiciunea unei boli cu transmitere
parenterală se marchează eprubeta în vederea protecției
personalului sau se folosesc recipiente speciale
- recoltarea sângelui pentru examene biochimice se face dimineața pe
nemâncate. Se recoltează 2-5 ml fără substanță anticoagulantă
pentru determinarea ureei, acidului uric, creatininei, bilirubinei,
lipidelor, testelor de disproteinemie, fosfatazelor, proteinogramei,
calciului, sideremiei.
- Transportul probelor recoltate în afara laboratorului, de la punctul
de recoltare până la laborator, se realizează în lăzi frigorifice, cu
mașina destinată special acestei activităţi, astfel încât să se asigure
siguranța transportatorului, a mediului si a populatiei.
- Manevrarea necorespunzatoare a probelor biologice primare
determină leziuni eritrocitare, iar hemoliza cauzează interferențe
chimice. Teste afectate de hemoliză:
• testele de coagulare nu pot fi lucrate în totalitate;
• crește concentrația/activitatea: LDH, AST, potasiul,
hemoglobina plasmatică;
• afectate moderat: Fier ↑, ALT ↑, T4 ↓;
• afectate puțin (crește usor concentrația): fosfor, magneziu,
proteine totale, calciu, albumina, fosfataza acidă.
- Expunerea la lumina (naturală sau artificiala) influențează
determinările unor analiți fotosensibili: bilirubina, creatinkinaza.
- Probele biologice recoltate pentru unele teste care necesită condiţii
de răcire (insulină, gastrină, PTH) se introduc imediat după
recoltare într-un vas cu apă şi gheaţă în topire, astfel încât amestecul
de răcire să acopere nivelul probei din vacutainer
- În laborator, probele sunt sortate :

41
 • probele biologice din vacutainerul cu dop roşu (fără
anticoagulant) se lasă un timp suficient pentru coagulare
completă şi spontană pentru obținerea serului: 30-60 minute
la 24±2°C.
• probele recoltate pe anticoagulant se pot centrifuga imediat.
Pentru anumite analize, probele nu trebuie centrifugate.
- Criterii de respingere a probelor la laborator
• identificare necorespunzătoare a probei;
• volum de probă necorespunzător;
• folosirea unui tub de recoltare greșit;
• transport şi stocare necorespunzătoare a probei;
• hemoliza probei care datorată unei puncţii venoase dificile;
recoltării de pe cateter; distrugerii eritrocitare intravasculare.
- Surse potențiale de variabilitate a rezultatelor – reprezintă factorii
care influențează valorile de laborator:
• factori care privesc: recoltarea, manipularea și transportul
probei de sânge, identificarea greșită a pacientului;
• factori biologici: poziția corpului, momentul când este
recoltată proba de sânge;
• factori fiziologici: vârsta, activitatea, repaosul la pat, ingestia
de alimente, ingestia de alcool, ciclul menstrual, momentul
zilei
• folosirea unor combinații necorespunzătoare de loturi de
reactivi la determinarea în laborator
• factori de mediu temperatură, lumină, umiditate.

Complicații
- perforarea venei – se poate produce în cazul unei tehnici greșite de
recoltare, unor vene dificil de palpat, scleroase, friabile.
Complicațiile sunt reprezentate de formarea unui hematom, de
lezarea unor vase sau nervi din vecinătate.
- leziuni vasculare exteriorizate prin apariția flebitei
- puncționarea unei artere
- septicemia

În cazul imposibilității realizării abordului venos periferic pe una din

căile menționate anterior se poate realiza puncția venei jugulare externe.
Abordul venos la acest nivel se realizează de către medic sau de asistente
medicale antrenate.
Poziția bolnavului
- decubit dorsal, Trendelenburg 15°, capul întors controlateral

42
Tehnica
- se destinde tegumentul gâtului cu degetul mare al mâinii libere
- se puncționează vena la locul de incrucișare cu marginea externă a
mușchiului sternocleidomastoidian.

43
EXAMENE BIOCHIMICE: FIBRINOGEN, GLICEMIE, UREE,
CREATININA, ACID URIC, REZERVA ALCALINA, ELECTROLITI
PLASMATICI, COLESTEROL, TRIGLICERIDE, HDL COLESTEROL,
LDL COLESTEROL, REACȚIA GROSS, TGO, TGP, GGT, PROTEIN
TOTALE, ELECTROFOREZA PROTEINELOR PLASMATICE,
FOSFATAZA ALCALINĂ, BILIRUBINA (TOTALĂ, CONJUGATĂ,
LIBERĂ), FIER SERIC, MARKERI DE NECROZĂ MUSCULAR
(CREATINKINAZA TOTALĂ, CREATINKINAZA MB, LDH,
TROPONINE).

Determinarea fibrinogenului
- reprezintă o proteină sintetizata de ficat care este convertită în fibrin
sub acțiunea unui complex enzimatic. Fibrina participă la formarea
cheagului, având rol în hemostază.
- Valoarea normală – 2-4 g/l
- Concentrația crește în afecțiuni caracterizate prin inflamație:
infecții, neoplazii, infarct miocardic acut, accidente vasculare
cerebrale, sindrom nefrotic, colagenoze (poliartrita reumatoidă).
- În condiții fiziologive crește în sarcină.
- Scăderea valorii fibrinogenului se întilnește în afecțiuni hepatice
(alterarea funcției de sinteză a proteinelor), coagularea
intravasculară diseminată (prin consumul factorilor de coagulare),
afecțiuni genetice.
- valori fals scăzute pot fi obținute prin folosirea heparinei ca
anticoagulant in concentrații depășind 0.6 U/ml sau în prezența
produșilor de degradare ai fibrinei în concentrații mai mari de 10
µg/ ml.
- Se recoltează pe EDTA.
- ˂100 mg/dl (˂ 1g/l) – vaoare de alertă – trebuie anunțat medicul.

Determinarea glicemiei
- integrată în analizele de uz curent
- se recoltează pe vacutainerul gri sau roși.
- o alternativă o reprezintp dozarea glicemiei din sângele capilar
folosind glucometrul. Principiul metodei : se înțeapă pulpa
degetului cu acul, se șterge cu vată fără spirt prima picătură
exprimată, iar cea de-a doua picatură se recoltează pe bandeleta
aparatului. Determinarea glicemiei cu ajutorul glucometrului este o
metodă destinată autocontrolului pacienților diabetici și urgențelor;
nu trebuie folosită pentru diagnosticul diabetului zaharat.
- Glicemia a jeun (recoltată dupa minim 8 ore de post) –

44
 • valoare normală – 60-110mg%
• valori crescute
• 110 -126 mg% glicemie bazală
modificată
• > 126 mg% - diabet zaharat
• valori scăzute - < 60 mg% -
hipoglicemie :
o la pacienții diabetici în
tratament cu insulină sau cu
antidiabetice orale;
o la pacienți nediabetici:
hipoglicemie funcțională,
insulinom, afecțiuni
endocrine, insuficiență
hepatică sau renală
Testul de toleranță la glucoză (TTGO)
Pregătirea pacientului:
- cu 3 zile înaintea efectuării TTGO se asigură un aport alimentar
normal (minim 150 gr. glucide/zi)
- repaus alimentar de 10 ore
- abținerea de la fumat înaintea și în timpul testului
Tehnica:
- se efectuează dimineața (ora 7:30 – 10)
- pacientul stă in poziție sezândă
- se recoltează sânge venos pe eprubetă roșie sau gri
- se administrează 75 grame glucoză pulbere dizolvată în 300 ml
apă, care trebuie consumată în cel mult 3 minute. În cazul apariției
senzației de greață pacientul poate consuma zeamă de lămâie.
- repaus pe scaun 2 ore
- recoltarea glicemiei la 2 ore de la ingestia glucozei
Interpretare:
Glicemia la 2 ore:
o normal - < 140mg%
o scăderea toleranței la glucoză: 140 – 199 mg%
o diabet zaharat: ≥ 200mg%

Determinarea ureei
- reprezintă un produs al metabolismului proteic
- este folosită pentru aprecierea funcției renale.
a. in sânge
– valoarea normală – 15 - 45mg% (3- 10 mmol/.l)
- se recoltează pe vacutainer roșu

45
 - Variații fiziologice în funcție de sex,vârstă, sarcină ( scade în prima
jumătate a sarcinii), dietă ( crescută în condițiile unui aport proteic
important), stare de hidratare
- Valori crescute: afecțiuni renale, infecții, hemoragii, infarct
miocardic, stări febrile
- Valori reduse: afecțiuni hepatice (alterare severă a funcției de
sinteză a proteinelor), malnutriție
b. in urină
- valoarea normală – 15 -35 g/l
- valori crescute: regim hiperproteic, febră, hipertiroidism, leucemii
- valori scăzute: sarcina, faza oligoanurică a insuficienței renale,
afecțiuni hepatice
- se determină din urina din 24 ore, fără a necesita un reactiv special
pentru recoltare.

Determinarea creatininei
Creatinina este derivatul deshidratat al creatinei de la nivel muscular și este
utilizată în aprecierea funcției renale.
a. in sânge
- valoarea normală – adulți 0,5 – 1,2mg%
- copii 1-2 mg%
- se recoltează vacutainer roșu
- este un indicator mai sensibil și mai specific al funcției renale decât
ureea, nefiind influențată de efortul fizic sau regimul alimentar
- valori crescute – insuficiența renală acută și cronică, afecțiuni
caracterizate prin distrucția proteinelor musculare (miopatii, polimiozita,
sindrom de strivire)
- valori scăzute – manutriție, afecțiuni associate cu atrofii muscular,
sarcina (hemodiluție)
b. in urină – valoare normală – 0,5 -1g/l urină
- valori crescute : efort fizic prelungit/intens, hipercorticism,
acromegalie
- valori scăzute: imobilizare prelungită, cașexie, insuficiență renală
cronică
c. clearance-ul creatininei - investigheza rata filtrării
glomerulare
Cl= UxV/P
Cl= clearance (ml/min)
U= concentrația urinară a creatininei( mg/ml)
P= concentrația plasmatică a creatininei (mg/ml)
V= volum urinar (ml/min)
Valoarea normală – 90 -130ml/min

46
Determinarea acidului uric
- Acidul uric rezultă din catabolismul nucleoproteic.
a. in sânge
– valoarea normală – 3-5 mg%
- se recoltează în condiții uzuale pe sânge fără anticoagulant.
- valori crescute: gută, insuficiență renală, leucemii tratate cu antimitotice,
radioterapie.
b. in urină
- valoare normală - 0.5-1g/24h
-se recoltează pe hidroxid de sodiu și se trimit 5 cm3 de urină la
laborator.
-valori crescute: guta, leucemii, tratament cu corticoizi
-valori scăzute: insuficiență renală cronică, faza oligoanurică a
insuficienței renale acute

Determinarea rezervei alcaline

- Rezerva alcalina este folosită pentru aprecierea echilibrului acido-
bazic. Reprezinta CO2 total (puterea de combinare a CO2=
bicarbonat actual +CO2 dizolvat)
- Valoare normală 23-27 mEq/l
- Se recoltează din sânge venos pe vacutainer roșu.
- Valori crescute:
- alcaloza metabolică în stenoza pilorică, administrare excesivă de
alcaline, administrare excesivă de bicarbonat
- alcaloza respiratorie (hiperventilație excesivă în ventilația mecanică
asistată prelungită, septicemia cu bacterii gram negative, nevroze
anxioase, hipoxemie)
- Valori scăzute:
-acidoza metabolică (cetoacidoza diabetică, acidoza lactică, insuficiența
renală acută, insuficiența renală cronică, intoxicație cu metanol, etanol,
salcilați, cetoacidoza de foame)
-acidoza respiratorie
- acută-edem pulmonar acut, pneumotorax, pneumonii severe;
- cronică- BPOC, astm bronsic, bonșiectazii.

Determinarea electroliților plasmatici

- Se utilizează pentru explorarea echilibrului acidobazic.
- recoltare pe vacutainer roșu
- precauții la recoltare:
o bolnavul sa fie după un post de 8 ore,

47
 o să se evite staza sanguină prelungită la locul recoltarii,
o să nu se determine ionograma din sângele hemolizat.
Valori normale:
- Na – 135-145 mEq/l,
- K- 3,5 -5,5 mEq/l
Valori scăzute:
- Hiponatremii,
o vărsături,
o diaree,
o transpirații,
o dieta hiposodată asociată cu exces de diuretice,
o insuficiența corticosuprarenaliană,
o alimentație parenterală prelungită,
o polidipsie,
o secreție inadecvată de
o ADH;
- hipopotasemii
o vărsături, diaree, fistule sau aspirații digestive prelungite,
o exces de laxative sau diuretice,
o adenom Conn,
o ciroza hepatica,
o sdr. nefrotic,
o alcaloza
Valori crescute:
- hipernatremii
o suprimarea aportului de apă la pacienți inconștienți sau
tarați,
o administrare enterală de alimente hipertone,
o diaree apoasă,
o tratament cu diuretice sau corticosteroizi,
o hiperventilație prelungită,
o arsuri extinse,
o șoc termic,
o accidente tehnice în cursul hemodializei sau dializei
peritoneale
- hiperpotasemii
o insuficiența renală cronică sau acută,
o abuz de diuretice antialdosteronice,
o acidoza metabolică,
o transfuzii masive cu sânge integral conservat
o sindrom de liză tumorală

48
 o consumul unor medicamente: inhibitori ai enzimei de
conversie ai angiotensinei, sartani, spironolactonă,
antiinflamatorii nesteroidiene.
Valori de alertă
Na
• ˂125 mEq/l – slăbiciune, deshidratare
• 90-105 mEq/l – tulburări neurologice
• >152 mEq/l – determină simptome cardiovasculare și renale
• >160 mEq/l – insuficiență cardiacă
K–
o ˂ 2,5 mEq/l (˂2,5 mmol/l) – risc de fibrilație ventriculară
o > 7 mEq/l (>7 mmol/l) – tulburări de ritm

Determinarea colesterolului, trigliceridelor, HDL-colesterol, LDL-

colesterol
- este utilizată în aprecierea metabolismului lipidic și are o valoare
deosebită în explorarea afecțiunilor cardiovasculare.
- evaluarea biochimică a metabolismului lipidic nu se recomandă a se
realize în cursul și în primele 3 luni după următoarele afecțiuni:
o infarct miocardic acut,
o stroke,
o traumatisme,
o sarcina,
o scădere ponderală importantă bruscă,
o administrarea unor medicamente.
- pregătirea pacientului în vederea recoltării:
o regim alimentar normocaloric, echilibrat cu 2 săptămâni
înaintea determinării,
o excluderea alimentelor cu potențial hiperlipemiant
o evitarea medicamentelor ce pot crește valoarea lipidelor
serice: preparate cortizonice, diuretice tiazidice,
anticoncepționale, sedative
o evitarea medicamentelor cu potențial hipolipemiant.
- sângele se recoltează dimineața pe nemâncate, evitându-se staza
venoasă prelungită. Aspirarea sângelui se face încet pentru a se
evita formarea spumei. Se recoltează pe vacutainerul de culoare
roșie.
- până la trimiterea la laborator sângele se păstrează la o temperatură
de +5°.
Colesterolul seric total
- valoare normală – 150 -200mg%
- Indicații de determinare:

49
 o evaluarea riscului cardiovascular,
o screeningul dislipidemiilor,
o monitorizarea tratamentului normolipemiant.
- Valori crescute:
o hipercolesterolemii idiopatice,
o hipotiroidism,
o obstrucții biliare,
o afecțiuni renale,
o pancreatita cronică.
- Valori scăzute:
o hipertiroidism,
o malnutriție,
o afecțiuni hepatice severe,
o infecții
Trigliceridele serice
- valoare normală – 40 -150 mg%
- Indicații de determinare:
o evaluarea riscului de boală coronariană,
o diagnosticul dislipidemiilor
o monitorizarea tratamentului normolipemiant
- Valori crescute:
o dislipidemii familiale,
o boli hepatice,
o sdr nefrotic,
o hipertiroidism,
o alcoolism,
o gută,
o infarct miocardic acut,
o afecțiuni intercurente
- Valori scăzute:
o Malnutriție
o scădere ponderală recentă.
HDL- colesterolul
- valori normale
o bărbați 35 -55 mg/dl,
o femei 45 -55 mg/dl
- Valori crescute:
o consum moderat de alcool,
o terapia orală estrogenică,
o exercițiu fizic intens
- Valori scăzute:
o obezitate,

50
 o sedentarism,
o fumat,
o hipo și hipertiroidism,
o afecțiuni hepatice,
o boli renale
LDL – colesterolul
- valoare normală < 115 (100) mg/dl
- determinare – metoda de calcul matematica
o LDL= Colesterol total – HDLcolesterol-
trigliceridemie(mg/dl)/5, numai dacă trigliceridele au o
valoare mai mică de 400 mg/dl
- Valori crescute:
o hipercolesterolemia familială,
o hipotiroidism,
o sdr nefrotic,
o insuficiența renală cronică,
o anorexie,
o sarcina
- Valori scăzute:
o terapie estrogenică orală.

Reacția Gros
- reacție de floculare
- evidențiază dezechilibrul proteic și apreciază hiperactivitatea
mezenchimală, pentru evaluarea gravității hepatitelor acute și cronice.
- este nespecifică, putind fi pozitivă și în alte afecțiuni: malarie, lues,
endocardită subacută, afecțiuni renale
- are 2 valori:
§ floculare reversibilă – limita inferioară – 1,50 cm3
§ floculare ireversibilă -limita superioară –2,20 cm3

Transaminaza glutamic oxalacetică (TGO). Transaminaza glutamic

piruvică (TGP)

- Valoare normală – 0- 35 U/l

- Raport TGO/TGP normal>1
- se pot determina in urgență pe vacutainerul de culoare roșie
- valori crescute în sindroame de citoliză din afecțiuni hepatice
o infarct miocardic acut (TGO> TGP) – TGO crește în 8 -12 ore și
atinge valoarea maximă în 24 -36 ore de la producerea
infarctului. Revine la normal în 4 -7 zile.

51
 o hepatite virale (TGP> TGO): hepatita virală acută titrul crește de
10 -20 de ori față de valoarea normală, în hepatita cronică activă
cresc de 10 ori, iar in cea persistentă de 2 -3 ori față de valoarea
normală.
o tromboembolism pulmonary
o distrucții muscular
o litiaza de coledoc,
o cancer de pancreas

Gamaglutamiltranspeptidaza (GGT)

- Valoare normală
o bărbați 6 -28 U/l;
o femei 4- 18 U/l
- se recoltează vacutainerul de culoare roșie
- valori crescute:
o sdr. de colestază din hepatita acută sau cronică, ciroza hepatică,
obstrucții ale căilor biliare (ex. litiaza de coledoc, cancer de
pancreas),
o consum cronic de alcool

Proteine totale – electroforeza proteinelor plasmatice

Tabelul I.
Valori normale
Proteine totale 5,5-8 g/dl
Albumina 3,5 -5,5 g/dl 50 -60%
Globuline 2 -3,5 g/dl 40 -50%
Alfa 1 0,2 -0,4 g/dl 4,2 -7%
Alfa 2 0,5- 0,9g/dl 6,8-12%
Beta 0,6- 1,1 g/dl 9 -15%
Gama 0,7 -1,7g/dl 13 -23%

- Raport albumine/ globuline = 1,2 -1,5

- Recoltare pe vacutainerul de culoare roșie
- valori crescute:
o hemoconcentrație,
o deshidratare,
o hipergamaglobulinemii (mielom multiplu, boala Waldenström)
- valori scăzute:
o hemodiluție,
o denutriție,

52
 o sdr. nefrotic,
o afecțiuni hepatice

Fofataza alcalină

- valori normale:
o bărbați 55 -170 UI/l;
o femei 70 – 175 UI/l
- valori scăzute:
o anemii,
o carența de proteine,
o hipotiroidie,
o nanism hipofizar
- valori crescute:
o sdr. de colestază din hepatita acută sau cronică, ciroza hepatică,
ictere obstructive;
o rahitism; osteomalacie;
o perioada de vindecare a fracturilor;
o metastaze osoase;
o insuficiența renală;
o sdr. Cushing

Bilirubina

Valori normale:
- Bilirubina totală – 0,3 – 1mg/dl
- Bilirubina directă ( conjugata) – 0,1 – 0,3 mg/dl
- Bilirubina indirectă – 0,2 – 0,7mg/dl
- creșterea bilirubinei indirecte (liberă) – anemii hemolitice
- creșterea bilirubinei directe – obstrucția căilor biliare

Fier seric

- Valori normale: 50 -150 µg/dl

- valori scăzute:
o anemie feripriva;
- valori crescute:
o hepatite, ciroza hepatică,
o anemii hemolitice,
o intoxicatii cu fier,
o după transfuzii de sânge

53
Markeri de necroza musculara

1. Creatinkinaza totala(CK)
- valoare normală: 10 - 80 UI/l
- valori crescute:
o infarct miocardic acut, miocardite, după defibrilare, masaj
cardiac, angiografie coronariană;
o afecțiuni inflamatorii sau toxice musculare,
o injecții intramusculare
o hipopotasemie
o afecțiuni ale SNC: hemoragii, tumori, convulsii, șoc
o tromboembolism pulmonar

2. Creatinkinaza MB (CK MB)

- Valoare normală: < 5% CK
- isoenzima CK specifică miocardului
- valori crescute:
o infarct miocardic acut,
o miocardita,
o chirurgia cardiacă,
o cateterism cardiac,
o șoc

3. Lacticdehidrogenaza (LDH)
-valoare normală: 25 – 100 UI/l
-valori crescute:
o IMA,
o afecțiuni hepatice,
o neoplazii, afecțiuni eritrocitare (inclusiv hemoliza sângelui
recoltat),
o tromboembolism pulmonar,
o șoc cardiogen

4. Troponine
- sunt reprezentate de troponina T și troponina I
- se determină printr-un test rapid ce folosește anticorpi monoclonali
- valori crescute:
o IMA,
o miocardite,
o traumatisme cardiace

54
55
56
RECOLTAREA PROBELOR DE URINĂ PENTRU PRINCIPALELE
EXAMENE DE LABORATOR. INTERPRETAREA
REZULTATELOR

EXAMENUL SUMAR DE URINĂ

Examenul sumar de urină reprezintă un examen de rutină, simplu ca

execuţie şi necostistitor. Se efectuează recoltând prima urină de dimineaţă,
emisă spontan, mai concentrată şi mai acidă.

Materiale:
Recipient de sticlă curat, fără urme de detergent, uscat, cu capacitate de
minim 5 ml.
Etichetarea corectă a mostrei recoltate, incluzând datele personale ale
pacientului şi examinarea solicitată.

Recoltarea examenului sumar de urină:

Recoltarea corectă a examenului de urină presupune o serie de măsuri simple,
a căror nerespectare poate falsifica rezultatele obţinute.
La femei, recoltarea urinii se va face înafara perioadei menstruale (falsă
hematurie) şi după toaleta riguroasă a regiunii perineale (falsă proteinurie,
leucociturie sau contaminare bacteriană).
La bărbaţi, recoltarea se va face după toaleta riguroasă a glandului, în
ortostatism.
Eşantionul recoltat va fi prelevat din porţiunea mijlocie a jetului urinar,
evitând contaminarea cu secreţiile genitale.
La pacienţii comatoşi sau necooperanţi recoltarea se face prin sondaj vezical.
Transportul probei la laborator pentru interpretare se va face în mai puţin de 2
ore de la recoltare. In extremis, este permisă conservarea urinii maxim 24 ore
la frigider (- 4 °C).

Interpretare:

Interpretarea examenului sumar de urină vizează următoarele aspecte:

determinarea calitativă a proteinuriei, glicozuriei şi examenul microscopic al
sedimentului urinar.

1) Proteinuria

57
Proteinuria fiziologică (25-100 mg/24 ore) nu poate fi detectată prin metodele
uzuale calitative. Prezenţa proteinuriei în examenul sumar de urină reflectă
întotdeauna o situaţie patologică (în condiţiile unei recoltări corecte).
Determinarea calitativă a proteinuriei se bazează pe denaturarea şi
modificarea solubilităţii proteinelor la căldură şi în mediu acid. Astfel,
identificarea calitativă a proteinuriei se poate realiza prin una din următoarele
reacţii fizico-chimice:
Metoda coagulării la cald (încălzirea eşantionului la flacără, la + 60 ° C
determină precipitarea proteinelor şi fosfaţilor, adăugarea câtorva picături de
acid acetic 6% redizolvând fosfaţii şi nealterând precipitatul proteic);
Metoda precipitării în mediu acid (adăugarea câtorva picături de acid
sulfosalicilic 20% la 5 ml urină, cu agitarea probei şi evaluarea turbidităţii
acesteia după 5 min. comparativ cu un martor normal).
Testul Albustix (utilizarea unei benzi de hârtie de filtru impregnate cu un
indicator de pH, albastru de bromfenol, a cărui culoare virează în verde în
prezenţa albuminelor urinare. Intensitatea virajului de culoare este
interpretată semicantitativ cu ajutorul unei grile de culoare, corespunzând
unor valori ale proteinuriei cuprinse între 5-30 mg/dl).
Prezenţa proteinuriei la examenul sumar de urină impune verificarea şi
cuantificarea corectă a acesteia prin determinarea cantitativă în urina din 24
de ore.

2) Glicozuria:

Determinarea calitativă a prezenţei patologice a glucidelor urinare se bazează

pe proprietatea chimică a acestora de a reduce sărurile unor metale (Cu, Bi) la
cald sau enzimatic.
Urina normală conţine aproximativ 0,5 - 1,1 g/l substanţe reducătoare, din
care 1/3 este reprezentată de glucoză. Alte glucide cu eliminare urinară sunt:
lactoza, fructoza, galactoza şi pentozele. Substanţe reducătoare eliminate în
urină sunt şi diferiţi compuşi chimici nonglucidici: acidul uric, creatinina,
acidul homogentizinic, acidul ascorbic şi salicilic, precum şi unele
medicamente (Penicilină, Gentamicină, Dextran). Pseudoglicozurii pot apare
în cursul unor proteinurii importante.
Cele mai fidele metode de determinare calitativă a glicozuriei sunt metoda cu
ortotoluidină şi metoda cu hexochinază.
Metoda cu ortotoluidină este o metodă colorimetrică, bazată pe reacţia de
culoare a aestei amine aromatice după conjugarea hexozelor urinare.
Alte metode calitative de evidenţiere a glicozuriei sunt reacţia Fehling,
reacţia Benedict şi testele rapide (Glucotest Boehringer, Test-Tape, Clinistix).

58
Prezenţa glicozuriei la examenul sumar de urină impune verificarea şi
cuantificarea corectă a acesteia prin determinarea cantitativă în urina din 24
de ore.

3) Sedimentul urinar:

Examenul microscopic al sedimentului urinar contribuie la diagnosticul

pozitiv şi etiologic al nefropatiilor, reprezintă o modalitate simplă de urmărire
periodică a evoluţiei acestora şi de apreciere a răspunsului terapeutic, fiind
considerat de mulţi nefrologi ca o “biopsie renală exfoliativă”.
Studiul microscopic al sedimentului urinar presupune corecta recoltare a
eşantionului de urină şi prepararea corespunzătoare a sedimentului.
Prepararea corectă a sedimentului urinar include: agitarea şi omogenizarea
probei, centrifugarea a 10 ml urină timp de 5 min la 2.000 ture/min,
decantarea supernatantului şi agitarea sedimentului. Din acesta se transferă o
picătură pe lama de sticlă, acoperită cu o lamelă, pentru examenul
microscopic.
Sedimentul urinar normal conţine o celularitate redusă, fără cilindri, cu săruri
amorfe şi cristale puţine.

Celularitatea sedimentului urinar:

Celulele epiteliale (din descuamarea uroteliului) pot aparţine epiteliului
pavimentos sau tubular, apărând izolate sau grupate. Încărcarea lipidică a
celulelor epiteliale (corpi ovali grăsoşi) survine în sindromul nefrotic şi
nefropatia diabetică.
Leucocitele sunt reprezentate de regulă de granulocite, foarte rar de limfocite
sau monocite. Leucocitele apar izolate sau grupate, în mod normal
nedepăşind 2-6 pe câmp microscopic. Lucocituria însoţită de proteinurie şi
cilindrurie (în special cilindri lucocitari) refelctă o infecţie a parenchimului
renal.
Celulele Sternheimer-Malbin sunt leucocite a căror citoplasmă conţine
granulaţii animate de mişcări browniene. Descrise iniţial ca element celular
distinctiv al pielonefritelor acute şi cronice sunt apreciate în prezent drept
leucocite caracteristice unui mediu urinar hipoton.
Hematiile sunt prezente în număr foarte mic (1-2 pe câmp microscopic) în
sedimentul urinar normal. Ele pot proveni din parenchimul renal, din căile
urinare superioare şi inferioare sau din căile genitale, în special la femei.
Hematuria asociată cu proteinurie şi prezenţa cilindrilor (în special a celor
hematici) pledează pentru originea glomerulară a hematuriei microscopice.
Aprecierea celularităţii sedimentului urinar se estimează semicantitativ, cu
menţiunile: “foarte rare, rare, relativ frecvente sau frecvente”
epitelii/leucocite sau hematii. Interpretarea corectă a semnificaţiei celularităţii

59
sedimentului urinar astfel exprimate se va face în contextul tabloului clinic, al
prezenţei proteinuriei şi altor elemente cu semnificaţie cert patologică în
sedimentul urinar (cilindri).
Diagnosticul de hematurie microscopică şi investigarea corectă a
leucocituriei impun efectuarea examenului cantitativ al sedimentului urinar
(metoda Addis sau Hamburger).

Cilindrii urinari
Cilindrii urinari reprezintă elemente patologice în sedimentul urinar.
Formarea lor se produce prin precipitarea proteinelor plasmatice şi/sau
tubulare, la nivelul tubilor renali (nefronul distal şi tubii colectori), fiind
favorizată de scăderea diurezei, creşterea osmolarităţii urinare, pH-ul acid
urinar (4-7), prezenţa unor constituienţi proteici sau ionici anormali în urină.
Ei reprezintă veritabile mulaje ale tubilor reanali la nivelul cărora au luat
naştere. Antrenaţi de fluxul urinar, străbătând tubii, cilindrii pot îngloba
granule lipidice şi proteice, precum şi diferitele elemente celulare întâlnite.
După structură, cilindrii urinari pot fi descrişi ca cilindri celulari (leucocitari,
epiteliali, hematici sau celulari degeneraţi – granuloşi, ciroşi) şi cilindri
acelulari (hialini, amiloidici, granuloşi sau ciroşi).
Prezenţa cilindilor hematici atestă localizarea renală a hematuriei. Aceşti
cilindri apar de regulă în nefropatiile glomerulare acute, subacute şi cronice,
rejetul rinichiului transplantat şi mult mai rar în nefropatiile tubulo-
interstiţiale.
Cilindrii leucocitari sunt caracteristici pielonefritelor acute şi cronice,
semnând originea renală a leucocituriei. Rareori ei pot apare în nefropatia
lupică sau în glomerulonefrite.
Cilindrii epiteliali trădează suferinţa tubulară acută sau cronică.
Cilindrii granuloşi reprezintă cilindri epiteliali vechi, neeliminaţi, la nivelul
cărora celulele epitelial înglobate suferă procesul de autoliză. Degradarea mai
avansată a elementelor epiteliale din aceşti cilindri la nivelul nefronului
distal, în stadiile avansate ale insuficienţei renale cronice, conduce la apariţia
cilindrilor ciroşi.
Cilindrii hialini însoţesc proteinuriile abundente. Cilindrii hialini din
mielomul multiplu rezultă prin precipitarea proteinelor anormale Bence-Jones
la nivelul tubilor contorţi proximali. Cilindrii amiloidici apar în amiloidozele
primare sau secundar, fiind evidenţiabili numai prin metode histochimice
speciale.

Sărurile amorfe şi cristalele urinare:

În mod normal urina conţine săruri de calciu, uraţi şi fosfaţi, a căror stare de
cristalizare depinde de natura sărurilor, concentraţia lor, pH-ul urinii şi forma
ionică a acesteia.

60
Urinile acide pot prezenta cristale de oxalat de calciu, acid uric şi uraţi
amorfi.
Urinile alcaline pot prezenta cristale de urat de amoniu, carbonat de calciu,
fosfat de calciu, fosfaţi amoniaco-magnezieni şi fosfaţi amorfi.

EXAMENUL CANTITATIV AL SEDIMENTULUI URINAR

Examenul cantitativ al sedimentului urinar are drept scop stabilirea precisă a

numărului de elemente celulare şi cilindri estimat semicantitativ prin
examenul sumar de urină, prin raportarea acestora la unitatea de timp şi/sau
de volum. El oferă informaţii mai fidele privind amploarea şi semnificaţia
patologică a leucocituriei, hematuriei sau cilindruriei.

Metoda Stansfeld-Webb:

Reprezintă o metodă simplă şi precisă, ce apreciază celularitatea urinii pe

unitate de volum.
Se recoltează 10 ml urină proaspătă, din a doua micţiune matinală. Se
centrifughează urina 5-10 min la 2.000 turaţii/min. Se îndepărtează
supernatantul, iar din centrifugat se determină elementele celulare prin
numărare pe camera Fuchs-Rosenthal sau Bürker-Türk, analizând minim 10
câmpuri microscopice. Exprimarea rezultatului se face în elemente/mm3.

Tabelul I.
Valori normale:
Leucocite = 0-10/mm3;
Hematii = 0-5/mm3

Metoda Addis-Hamburger:

Cu 24 ore înaintea probei pacientul este supus unui regim alimentar obişnuit,
dar cu restricţie de lichide. Pe toată durata probei bolnavul va menţine
clinostatismul.
Se recoltează urina dintr-o perioadă determinată de timp (24, 12, 3 sau 2 ore),
prelevând pentru examen 10 ml din întrega cantitate emisă. Prelucrarea

61
probei se efectuează similar tehnicii redate anterior (vide supra), exprimarea
rezultatelor făcându-se în elemente/unitate de timp.
În prezent, colectarea urinii din 12 şi 24 de ore pentru metoda Addis este
practic abandonată, datorită dezavantajelor pe care le implică conservarea
urinii pe o durată îndelungată (liza elementelor celulare, în special a
hematiilor ridicând dificultăţi de interpretare). În majoritatea serviciilor
medicale se preferă colectarea urinii din 3 sau 2 ore.

Tabelul II
Valori normale:
Leucocite < 2 milioane/24 ore;
Hematii < 1 milion/24 ore
Leucocite < 2000/min;
Hematii < 1000/min.

62
DETERMINAREA CORPILOR CETONICI ÎN URINĂ

Corpii cetonici sunt: acetona, acidul acetilacetic și acidul betahidroxibutiric.

Recoltare: 5 cm3 din urina emisă spontan
În mod normal nu se evidențiază prezența lor în urină.
În condiții patologice prezența lor în urină este evidențiată semicantitativ de
la + la ++++:
o diabet zaharat decompensat ( cetoacidoza diabetică)
o intoxicația acută cu etanol
o post alimentar (glucidic)

COLECTAREA MOSTRELOR DE URINĂ DIN 24 ORE

- Indicații
• - teste analitice cantitative (proteinurie, glicozurie, electroliţi,
AVM);
- Etapele recoltării:
• la ora stabilită bolnavul urinează și urina se aruncă (prima
urină de dimineață). Urina provenită din celelalte micțiuni din
intervalul de 24 ore se adună într-un recipient adecvat probei
solicitate și se păstreaza la rece.
• Se trimite într-o sticluță curată cantitatea necesară de urină
omogenizată la laborator cu urmatoarele date: nume și
prenume, vârsta, sexul, volumul de urină din 24 ore, greutatea,
natura regimului, volumul de lichide ingerate, medicamentele
administrate.

Glicozuria
- Determinarea cantitativă a glucozei în urina din 24 ore se bazează pe
proprietățile sale reducătoare și se realizează prin diferite metode:
Fehling, Benedict, cu ortotoluidina. Aceste reacții nu sunt specifice,
ele putând interfera cu alte substanțe reducatoare: ac ascorbic,
penicilina, salcilați.
- Normal glucoza nu este prezentă în urină.
- Determinarea glicozuriei/24 ore pentru aprecierea controlului
pacienților cu DZ este orientativă, preferându-se automonitorizarea
glicemiei.

Proteinuria 24 ore
- Examenul sumar de urină exprimă prezența proteinuriei calitativ:
• albumină absentă;
• albumină urme

63
 • albumină prezent dozabilă.
- În cazul în care este dozabilă se determină cantitativ din urina/24 ore.
- Prezența unei proteinurii:
- >1g/24 ore
Ø funcțională - ortostatism
Ø patologic în
§ glomerulonefrite,
§ pielonefrite,
§ HTA,
§ rinichi polichistic;
- > 3,5g/ 24 ore – sdr nefrotic
- < 1g/24 ore – fiziologică după efort sau în cursul stărilor
febrile

64
 RECOLTAREA UROCULTURII.
TEHNICĂ, REALIZARE PRACTICĂ. INTERPRETARE.

UROCULTURA

În mod normal urina conţinută în căile urinare este sterilă, exceptând

segmentul inferior al uretrei, învecinat meatului urinar, prezentând o
abundentă floră microbiană saprofită. Această floră saprofită contaminează în
momentul micţiunii porţiunea iniţială a jetului urinar.
Examenul bacteriologic al urinii presupune: recoltarea adecvată a
mostrelor de urină pentru urocultură, transportul corect al probei la laborator,
estimarea cantitativă a conţinutului bacterian al uroculturii şi determinarea
antibiogramei în cazul uroculturilor pozitive.

Recoltarea urinii pentru urocultură

Se efectuează în eprubetă sterilă, din porţiunea mijlocie a urinii
matinale emise spontan, după toaleta riguroasă a regiunii perineale. Acest tip
de recoltarea se mai numeşte şi urocultură “din zbor”. La femei, pentru a
preveni contaminarea urinii cu secreţiile genitale, se recomandă introducerea
unui tampon vaginal înainte de recoltarea urinii. Toaleta perineului se va
efectua cu apă şi săpun, urmată de clătire abundentă cu apă sterilă a regiunii
periuretrale. Nu se vor utiliza soluţii antiseptice pentru toaletarea organelor
genitale externe.
Recoltarea urinii pentru urocultură prin sondaj vezical este utilizată
numai la pacienţii comatoşi sau necooperanţi, deoarece riscul infectării
vezicale, chiar în condiţii riguroase de asepsie, este crescut.
Recoltarea uroculturii prin puncţie suprapubiană este şi ea rezervată
unui număr restrâns de indicaţii (pacienţi necooperanţi, cu septicemii sau
stare generală foarte gravă, de vârste extreme).
După recoltare, urocultura trebuie transportată la laborator pentru a fi
însămânţată pe mediile de cultură în maxim 60 min (la temperatura camerei,
numărul germenilor conţinuţi în urină se dublează în 30 minute). În cazul în
care acest deziderat nu poate fi îndeplinit, urocultura va fi conservată la
frigider maxim 24 ore.
Urocultura cantitativă se realizează în laboratorul de bacteriologie,
prin metoda diluţiilor zecimale succesive
Mediile de cultură uzuale sunt geloza lactozată (evidenţierea
germenilor din familia Enterobacteriacee) şi geloza sânge (evidenţierea
cocilor şi bacililor Gram pozitivi şi negativi). Pentru evidenţierea baciclului

65
Koch se utilizează medii speciale de cultură (Löwestein-Jensen) sau
inocularea intraperitoneală a animalelor de laborator (cobai).
După incubarea mediilor de cultură însămânţate la 37 °C timp de 24
ore se numără coloniile dezvoltate, exprimarea rezultatelor făcându-se în
germeni (UFC)/ml.

Tabelul III.
Estimarea rezultatelor uroculturii cantitative:

Urocultură pozitivă > 105 UFC/ml;

Bacteriurie nesemnificativă: 103 – 105 UFC/ml.

În cazul uroculturilor pozitive (bacteriurii semnificative) este

importantă identificarea agentului etiologic implicat şi a sensibilităţii acestuia
la antibiotice (antibiograma).
Coloniile bacteriene dezvoltate pe mediile de cultură sunt identificate
pe baza caracterelor morfologice, enzimatice şi serologice, precum şi prin
teste de hemoliză imună RIA sau ELISA.
Germenii frecvent implicaţi în determinismul infecţiilor urinare sunt:
Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter. Mai rar
sunt izolaţi stafilococul auriu, anaerobi sau mycoplasme.
Antibiograma este obligatorie în orice bacteriurie semnificativă.
Testarea sensibilităţii germenilor bacterieni in vitro se efectuează prin două
metode: metoda diluţiilor şi metoda difuzimetrică.
Exprimarea rezultatelor în buletinul de analiză se poate face fie direct,
cantitativ (diametrul zonei de inhibiţie şi limitele valorilor de sensibilitate şi
rezistenţă la diversele antibiotice testate), fie calitativ (aprecierea tulpinilor
bacteriene izolate ca rezistente R, intermediar sensibile I sau sensibile S).
Discrepanţele întâlnite în practică între sensibilitatea bacteriilor faţă
de antibiotice in vitro şi in vivo sunt explicate de o serie de factori ca:
difuzibilitatea scăzută a antibioticului în focarul de infecţie, existenţa unor
tulpini bacteriene mutante, rezistente, prezenţa unor asociaţii de germeni,
suprainfecţii microbiene în cazul tratamentului prelungit sau prezenţa unei
colecţii purulente, nedrenate. Persistenţa simptomatologiei clinice în
condiţiile unui tratament adecvat, conform antibiogramei, impune repetarea
uroculturii.

66
 RECOLTAREA SÂNGELUI VENOS PENTRU PRINCIPALELE
EXAMENE HEMATOLOGICE

Indicaţii:
ü examene de laborator hematologice;
ü efectuarea probei de compatibilitate;
ü donarea de sânge ;
ü flebotomie.

Materiale necesare:
ü vacutainere, Holder, ac SAU
ü Monovette pentru VSH cu ac încorporat, funcţionind cu piston de
aspiraţie sau cu vid;
ü material antiseptizant pentru tegumente – alcool, tinctură de iod;
ü tampoane;
ü garou;
ü leucoplast;
ü comprese;
ü mănuşi sterile;
ü vată;
ü tăviţă renală;
ü câmp steril;
ü muşama.

Etape si timpi de execuţie:

1.Pregătirea fizică şi psihică a pacientului:
ü informarea pacientului cu 24 ore înainte asupra necesităţii recoltării şi
scopului acesteia;
ü obţinerea consimţământului informat;
ü se recomandă pacientului să nu mănânce înaintea recoltării.
2. Pregătirea materialelor necesare
3. Tehnica recoltării
ü spălarea mâinilor;
ü se pun mănușile
ü stabilirea locului de puncţie venoasă – pentru a uşura
evidenţierea venei se deschide şi se închide pumnul de câteva
ori, se palpează vena, se poziţionează mâna în jos, se tapotează
traiectul venos. La nevoie se poate introduce mâna în apă
caldă, în scopul dilatării venelor slab vizibile.
ü aplicarea garoului: garoul se aplică cu 10 cm deasupra regiunii
la nivelul căreia urmează să se facă puncţia venoasă;

67
 ü se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări
circulare, din centru spre periferie. În cazul utilizării soluţiilor
alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru exercitarea efectului
antiseptic.
ü se aspiră sânge;
ü se retrage acul şi se aplică tamponul cu alcool.
4. Pregatirea produsului pentru laborator:
ü etichetarea eprubetei;
ü transportul probelor biologice la laborator.
5. Reorganizarea locului de muncă.
Examene hematologice: VSH, hemoglobina, hematocrit, globule roşii,
reticulocite, trombocite, globule albe, leucograma; timp de protrombină şi
indice Quick, timp de coagulare, timpul de sângerare, timpul de
tromboplastină activată.

VSH ( Viteza de sedimentare a hematiilor)

- aprecierază prezenţa şi evoluţia proceselor caracterizate prin

inflamație
- test nespecific
- Principiu: agregarea şi sedimentarea eritrocitelor se realizează cu o
anumită viteză, care poate fi masurată la diferite intervale de timp
- se utilizează metoda Westergren – citirea valorii VSH la 1 și 2 ore cu
ajutorul unor eprubete gradate, plasate vertical. Sedimentarea eritrocitelor se
realizează în 3 etape:
ü În primele minute se formează agregate eritrocitare;
ü În prima oră acestea se sedimentează rapid şi masiv și se
citeşte prima valoare;
ü În a doua oră sedimentarea se face lent și se citeşte a doua
valoare;
ü La terminarea sedimentarii se disting trei straturi:
o plasma cu trombocite în partea superioară a tubului,
o stratul leucocitar
o coloana de eritrocite inferior.
Recoltare: pe vacutainer cu capac negru.
- Determinarea VSH trebuie facută în laborator imediat după recoltare
sau cel mai târziu în primele trei ore (deoarece conservarea scade
VSH), la o temperatura de 20° - 27°C, deoarece VSH crește cu
temperatura

TABELUL I.
Valori normale VSH

68
 Bărbați 1 oră: 3 - 8 mm
2 ore: 5 - 18 mm
Femei 1 oră: 6 -11 mm
2 ore: 6 - 20 mm
Sugari şi copii mici 9 - 12 mm

Valori patologice ale VSH :

Crescute:
ü Infecţii, tuberculoză, RAA
ü Neoplazii
ü Boli autoimune
ü Infarct miocardic acut
ü Leucemii
ü Anemii
ü Ultimile luni de sarcină
Scăzute:
ü Hepatită epidemică
ü Alergii
ü Afecţiuni care evoluează cu poliglobulie: BPOC, CPC, malformatii
cardiace congenital

Plasma cu trombocite
= înălţimea coloanei. Valoarea se citeşte unde coloana de
eritrocite este densă:
• Culoare normală: uşor tulbure, roz-gălbui
• Conţinut crescut de lipide: tulbure-lăptos
• Hemoliză: roşu/maro
• Anemie: culoare deschisă
• Trombocitoză: tulbure
• Trombopenie: transparent

Stratul leucocitar

Coloana de eritrocite
• Concentație crescută de Hb: roşu deschis
• Intoxicaţie cu CO: vişiniu

Fig 1.- Stratificarea VSH în urma sedimentării

Hemoglobina
Valori normale:
Bărbaţi: 14 – 17 g/dl
Femei: 12 – 15 g/dl

69
Nou-născuţi: 25 – 16 g/dl
Sugari: 16 – 12 g/dl
g/dlHematocrit
Valori normale:
Bărbaţi: 46 ± 5%
Femei: 41 ± 5%
Nou-născuţi: 54 ± 10%
Sugari: 35 ± 5%
Copii: 38 ± 5%

Globule roșii ( Eritrocite)

Valori normale:
Bărbaţi: 4,7 milioane ± 500000/ mm3
Femei: 4,2 milioane ± 500000/mm3
Nou-născuţi: 5,5 milioane ± 1 milion/mm3
Copii: 4,7 milioane ± 500000/ mm3

Reticulocite
Valori normale: 0,5-1,5 %

Indicii eritrocitari normali:

Volum mediu eritocitar (VEM) = 85-95 µ3
Hemoglobină eritrocitară medie (HEM) = 27-32 pg/GR
Concentraţia de Hb eritrocitară medie (CHEM) = 32 - 34 g Hb %

Raport GR/GA = 500-1.000/1

Factori care pot interfera la determinarea valorilor

Eritrocite
Valori fals scăzute
ü Recoltarea în clinostatism determină scăderea numărului de
eritrocite cu 5 – 10% (prin redistribuirea lichidului din spațiul
interstițial spre circulație datorită modificării presiunii
hidrostatice la nivelul membrelor inferioare).
ü Hiperhidratarea (administrarea masivă de lichide i.v.) poate
determina niveluri fals scăzute ale numarului de eritrocite
ü Medicamente.
Valori fals crescute
ü Stresul
ü Staza venoasă prelungită >2 minute în timpul venopuncției -
creșterea numarului de eritrocite cu ~10%

70
 ü recoltarea după efort fizic intens determină creșterea
numărului de eritrocite cu până la 10% ca urmare a
hemoconcentrației.
ü Deshidratarea (șoc, arsuri severe, obstrucție intestinală,
vărsături/diaree persistente, abuz de diuretice) - poate masca
prezenta anemiei..
ü medicamente: glucocorticoizii, eritropoietina, antitiroidienele,
hidroclorotiazida.
Hematocritul
Valori fals scăzute
ü Excesul de anticoagulant
ü în sângele arterial Ht este cu ~2% mai mare decât în sângele
venos.
ü reticulocitoza,
ü leucocitoza marcată,
ü prezența de crioglobuline
Hemoglobina, Hb
Valori fals scăzute
ü hipertrigliceridemiei,
ü leucocitoza > 50000/µL,
ü trombocitoza > 700000/µL
ü medicamente
Valori fals crescute
ü hiperproteinemia.
ü Efortul fizic intens
ü gentamicina, methyldopa
Volumul eritrocitar mediu (VEM)
Valori fals crescute:
ü Reticulocitoza (>50%),
ü Leucocitoza (>50000/µL)
ü Hiperglicemie (>600 mg/dl),
ü intoxicatia cu metanol.
Hemoglobina eritrocitara medie (HEM)
Valori fals crescute
ü Dislipidemia
ü Leucocitoza >50000/µL

Concentratia eritrocitara medie de hemoglobin (CHEM)

Valori fals crescute
ü dislipidemie
Valori fals scăzute
ü hiperglicemia marcată (>600 mg/dL)

71
Valori patologice - Interpretare
Globule roşii
Valori crescute - poliglobulie:
ü boală Vaquez ( poliglobulie esenţială)
ü secundară: hipoxie cronică ( BPOC, malformaţii
cardiace congenitale, viaţa la altitudine ridicată),
anomalii ale hemoglobinei
ü pseudopoliglobulie: deshidratare

Valori scăzute
- Anemia este o stare patologică în care se produce o scădere
cu peste 10% a concentraţiei de hemoglobină, hematocritului,
numărului de eritrocite.
Hemoglobina – anemia - ↓ Hb < 12 g% - ♀ şi < 14 g% - ♂
Hematocritul
Valori scăzute:
ü anemii de diferite tipuri,
ü hemoragii,
ü distrugerea măduvei osoase (radiații, toxine, fibroze,
tumori)
ü hemoliza (distrugerea globulelor rosii) ca reacție la
transfuzie,
ü leucemie,
ü malnutriție sau deficiențe nutritionale,
ü mielom multiplu,
ü artrite reumatoide
ü hipervolemie (creşterea volumului plasmatic) -
perfuzii, consum crescut de lichide (apare o scădere
relativă a HCT).
Valori crescute:
ü deshidratare,
ü policitemia vera,
ü oxigenare defectuoasa (fumat, boli de inima
congenitale, altitudine mare);
ü afecţiuni caracterizate prin reducerea volumului
plasmatic: stări de deshidratare, arsuri întinse (apare o
creştere relativă a HCT).

Globule albe, leucogramă

Valori nomale:

72
Adult: 4 000-10 000/mm3
Sugar: 8000 – 12000/mm3
Nou-născut: 12000 – 20000/mm3

Tipuri de leucocite:
Granulocite (60 % GA) prezintă diverse incluziuni citoplasmatice (granule
conţinătoare de histamină, serotonină, kinine) care le diferenţiază în:
ü Eozinofile (1-5 %);
ü Bazofile (1%);
ü Neutrofile (polimorfonucleare segmentate, adulte: 55%);
ü Nesegmentate (< 1%);
Agranulocite/ leucocite mononucleate (40%):
ü Limfocite (30 %);
ü Mononucleare (5%). În ţesuturi specifice, monocitele devin
macrofage.

TABELUL II.
Leucograma ( formula leucocitara)
Nr. Nou Sugar Copil (6 Adult Val.
Leucocite/mm3 născut 9000– ani) 4000- absolute
15000- 15000 4000- 9000 adult
30000 10000
Neutrofile 1-5% 1-5% 5% 1-4% 0 – 300
nesegmentate
Neutrofile 30 -70% 25-30% 30-60% 50- 2500 –
segmentate 70% 6000
Eozinofile 2-5% 7% 4% 1-4% 50 – 300
Bazofile 0-1% 1% 1% 0-1% 0 – 80
Limfocite 20-40% 50-70% 30-60% 20-40% 1200 –
2400
Monocite 2-8% 6-8% 4-8% 4-8% 240 - 600

Valori de alertă
GA˂ 2500/mm3 la internare
GA> 30000/mm3 la internare.
Interferențe:
ü precipitarea proteinelor din mielomul multiplu - rezultate fals crescute
ü fragilitatea crescută a leucocitelor (în leucemii) - fals scăzut
ü medicamente imunosupresive și citotoxice pot crește fragilitatea
celulară
ü prezenta eritroblastilor modifica numarul de leucocite (fals crescut).
Leucocitoza reprezintă creşterea numărului total de leucocite peste
10.000/mm3. Poate fi:

73
 ü fiziologică: efort muscular intens şi prelungit,
hemoconcentraţie, recoltare postprandială
ü patologică: infecţii, afecţiuni inflamatorii
Reacția leucemoidă
- creşterea importantă a numărului de leucocite, tabloul hematologic
sugerând leucemia, dar neexistând aceasta afecţiune.
Leucopenia
- scăderea numarului total de leucocite sub 3.500/mm3. Poate fi:
ü fiziologică: bătrâni, surmenaj fizic
ü patologică: tratament cu citostatice, radioterapie, infecţii
virale, utilizarea îndelungată de antibiotice, boli autoimune,
ciroză hepatică

Trombocite
Valoare normală: 150.000 – 350.000/mm3
Recoltare:
ü 1,6 ml sânge venos pe 0,4 ml soluţie de citrat de sodiu 3,8%;
ü 4 ml sânge venos pe EDTA (EDTA Na2 determină liza hematiilor şi
împiedică aglutinarea trombocitelor).

Trombocitopenia - scăderea numarului de trombocite sub 100.000/mm3.

Apare în:
ü purpura trombotică trombocitopenică;
ü coagularea intravasculara diseminată;
ü medicamente: chimioterapie, chinidină, diuretice tiazidice, heparină;
ü alcool;
ü boli autoimune;
ü afecţiuni hepatice;
ü leucemii.
Valori de alertă - Trombocitopeniile cu scaderea numarului sub 50.000/mm3
sunt considerate severe, cu risc important de hemoragie.
Pseudotrombocitopenia este determinate de agregarea secundară contactului
trombocitelor cu EDTA (0,3% cazuri).
Trombocitoza reprezintă creşterea numărului de trombocite peste
350.000/mm3. Poate fi:
ü primară
ü secundară: hemoragii, deficit de fier, intervenţii chirurgicale,
splenectomie (trombocitopenie tranzitorie), neoplazii,
afecţiuni inflamatorii cronice, convalescenţă după boli
infecţioase.

Timpul de protrombină şi indicele Quick

74
Timpul de protrombina (timpul Quick) explorează complexul protrombinic
(factorii II, V, VI, X).
Recoltare pe EDTA.
Valori normale:
Timp de protrombină 10” – 15”.
Indicele de protrombină ( IQ) IQ= (TQmartor/ TQ bolnav ) x 100 = 75 –
100%
Testul Köller constă în determinarea TQ după administrarea de vitamina K la
un pacient cu TQ alungit spontan.
Valori patologice:
ü scăderea TQ – anomalii ale absorbţiei şi utilizării vitaminei K;
ü alungirea TQ – afecţiuni hepatice, supradozaj de anticoagulante,
anomalii ale complexului protrombinic.
TQ si IQ sunt utilizaţi:
ü ca examen preoperator, pentru evaluarea riscului hemoragic
ü urmărirea medicaţiei anticoagulante orale (Acenocumarol, Warfarină)
utilizate în tratamentul tromboflebitelor, tromboemboliei, infarctului
miocardic şi la pacienţii cu proteze valvulare cardiace. Ţinta
terpeutică în tratamentul anticoagulant oral este un IQ 20 – 40%.

Timpul de coagulare (TC)

Timpul de coagulare pe lamă explorează coagularea sângelui capilar pe

lamă. Pe o lamă de ceas se pune o picatura de ser fiziologic peste care se lasă
să cadă a doua picatură de sânge aparută după puncţia capilară, moment în
care se pornește un cronometru.
Valoare normală: 8 -10 minute.
Timpul de coagulare în eprubetă
Tehnica determinării
ü Se recoltează 2 ml sânge venos într-o eprubetă de hemoliză,
ü dacă se lucrează la laborator, eprubeta se pune într-o baie de
apă la 37º.
ü dacă se lucrează la patul pacientului, se porneşte cronometrul
când sângele pătrunde în seringă.
ü Citirea se face după 4 minute, din minut în minut, prin
înclinarea tubului.
ü Cronometrul se opreşte când sângle nu mai curge la înclinarea
tubului.
Valoare normală: 6-10 minute.
Metoda Lee – White – valoare normală: 8 -12 minute.
Alungirea TC: hemofilii, CID, tratament cu heparină.

75
Timpul de sângerare (TS)
Informează asupra a doi factori care intervin în hemostază: numărul şi
calitatea trombocitelor şi starea peretelui vascular.
Se utilizeaza metoda Duke:
ü se antiseptizează lobul urechii sau pulpa degetului cu eter (nu
cu alcool),
ü se înţeapă cu un ac sau lancetă sterilă, la 3-4 mm adâncime
ü se porneşte cronometrul în momentul înţepării
ü se tamponează din 30 în 30 de secunde cu o hârtie de filtru
zona înțepată
ü se culeg picăturile care apar spontan.
ü se opreşte cronometrul când hârtia de filtru nu se mai pătează.
Valori normale: 2’ – 4’
Valori patologice: peste 5’,
ü Fragilitate vasculară
ü anomalii cantitative sau calitative a trombocitelor.
Timpul de tromboplastină activată (APTT)
Se determină prin adăugarea la plasma citratată de fosfolipide (cefalină) şi a
unui activator (caolin).
Valoare normală: 30 – 50 sec.
Valori patologice: alungire- deficit de factori tromboplastinici (XII, XI, IX,
X, VII), coagulare intravasculară diseminată, hepatite cronice, tratament cu
heparină.
Se utilizează în monitorizarea tratamentului cu heparină (APTT = 1,5 – 2 N).

76
Valorile normale ale principalelor constante hematologice şi biochimice
sangvine şi urinare

PRINCIPALELE CONSTANTE HEMATOLOGICE ÎN SÂNGELE

PERIFERIC

Seria eritrocitară
Eritrocite (GR): ♀ = 4- 4,5 milioane/mmc
♂ = 4,5- 5 milioane/mmc
Hematocrit (Ht): ♀ = 36– 45 %
♂ = 42- 52 %
Hemoglobină (Hg): ♀ = 12- 15,5 g%
♂ = 14 –17 g%
Reticulocite (Ret) = 0,5- 1,5 % GR

Constantele eritrocitare normale:

Ø Volumul eritrocitar mediu
VEM = (Ht x 10) / nr. milioane GR
Normal: VEM = 80 – 90 µ3
Ø Hemoglobina eritrocitară medie
HEM = (Hb x 10) / nr. milioane GR
Normal: HEM = 27- 33 pg/ eritrocit
Ø Concentraţia de hemoglobină eritrocitară medie
CHEM = (Hb x 100) / Ht
Normal: CHEM = 32- 36 g Hb / 100 ml masă eritrocitară
Ø Indicele de culoare (Valoarea globulară)
IC = Hb / nr. milioane GR
Normal: IC = 0,8– 1,1
Ø Durata medie de viaţă a GR
Normal: 120 zile/ GR

Seria albă
Leucocite (GA) = 4 000- 6 000/ mmc
Leucograma normală:
Ø Metamielocite (MM) = 0- 1% GA (25- 50/ mmc)
Ø Granulocite nesegmentate (NS) = 2- 3% GA (100- 200/ mmc)
Ø Polimorfonucleare (PN) = 60- 65% GA (3 500- 3 660/ mmc)
Ø Eozinofile (E) = 1- 4% GA (175- 200/ mmc)
Ø Bazofile (B) = 0- 1% GA (25- 50/ mmc)
Ø Limfocite (L) = 25- 35% GA (2 500- 2 600/ mmc)

77
Ø Monocite (M) = 4- 8% GA (280- 320/ mmc)

Seria trombocitară
Trombocite (Tr) = 150 000- 400 000/ mmc

78
PRINCIPALELE CONSTANTE BIOCHIMICE ÎN SÂNGELE
PERIFERIC

Acid uric = ♀ = 1,5- 6 mg %

♂ = 2,5- 7 mg %
Amilazemie = 70- 300 UI/ l
Bilirubină totală = 0,2- 1,2 mg %
Bilirubină directă (liberă) = 0,05- 0,3 mg %
Bilirubină indirectă (conjugată) ≤ 0,8 mg %
Calciu total = 9- 10,5 mg %
4,5- 5,5 mEq/ l
Calciu ionic (Ca2+) = 2,2- 2,6 mEq/ l
Bicarbonat = 22- 30 mEq/ l
Complement hemolitic total = 150- 250 U/ ml
Fracţia C’3 = 55- 120 mg %
Fracţia C’4 = 20- 50 mg %
Creatinină = 0,6- 1,2 mg %
Fosfatază alcalină = 21- 91 U/l
Fosfatază acidă = 1- 5 U/l
Alaninaminotransferază = ALAT = TGP = 5- 30 UI/l
Aspartataminotransferază = ASAT = TGO = 10- 40 UI/l
Gamma-glutamiltransferază = GGT = 10- 40 UI/l
Lacticdehidrogenază = LDH = 25- 100 UI/l
Fier seric: ♀ = 60- 140 γ %
♂ = 80- 150 γ %
Glicemie = 70- 110 mg %
Proteine totale = 60- 80 g/ l
Albumine = 40- 60 g/ l
Globuline = 20- 35 g/l
α1-globuline = 2- 4 g/ l
α2-globuline = 5- 9 g/ l
β-globuline = 6- 11 g/ l
γ-globuline = 13- 23 g/ l
Fibrinogen = 200- 400 mg %
Imunglobuline: Ig A = 140- 260 mg %
Ig M = 70- 200 mg%
Ig G = 850- 1560 mg %
2+
Mg = 0,7- 1,1 mmoli/ l = 1,9- 2,4 mg %
K+ = 3,5 – 5 mEq/ l
Na+ = 135- 155 mEq/ l
Osmolaritate plasmatică = 280- 296 mOsm/ l
Uree = 20- 40 mg%

79
Colesterol total = 180- 200 mg %
Colesterol esterificat = 80 % Colesterolul total
Trigliceride = 74- 160 mg %

80
PRINCIPALELE CONSTANTE BIOCHIMICE ÎN URINĂ

Creatinină urinară = 1- 1,5 g/ zi = 15- 25 mg/ kg corp/ zi

Uree urinară = 20- 35 g/ l

Proteinurie < 150 mg/ zi

Osmolaritate urinară = 50- 1 400 mOsm/ l

Na+ urinar = 50- 217 mEq/ l
K+ urinar = 50- 100 mEq/ l
Cl- urinar = 120- 240 mEq/ l
Mg2+ urinar = 15- 300 mg/ zi
Fosfaţi urinari = 0,3- 1 g/ zi

Creatină urinară: ♀ = 19- 270 mg/ zi

♂ = 11- 190 mg/ zi

81
82
 PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA RADIOGRAFIEI TORACICE.

În explorarea radiologică a aparatului respirator şi a mediastinului

sunt utilizate numeroase procedee tehnice, fiecare fiind folosite în scop
diagnostic în funcție de posibilităţile şi limitele lor.
Tehnicile utilizate în practica curentă sunt reprezentate de:
radiografie, radioscopie, tomografie si radiofotografie.
Radioscopia toracică are ca principiu fenomenul de fluorescenţă
produs de anumite substanţe în momentul în care sunt străbătute de fasciculul
de radiaţii X. Ecranul radioscopic este alcătuit dintr-o foaie de material
celulozic sau plastic, pe care se află un compus chimic fluorescent dispersat
într-un strat subţire (1 mm). Radiaţia luminoasă obţinută prin fluorescenţă
este foarte slabă, de aceea examinarea se realizează în condiţii de obscuritate
perfectă şi de adaptare la întuneric a examinatorului.
Această metodă se poate asocial cu un grad crescut de iradiere al
pacientului şi personalului medical și are ca dezavantaje lipsa posibilităţii de
înregistrare a imaginii obţinute și de evidenţiere a imaginilor cu dimensiuni
sub 3-4 mm.
Radioscopia toracică se furnizează informații privind mişcarea
organelor intratoracice, fiind un examen dinamic.
Radiofotografia (microradiofotografia, MRF) se obţine prin
fotografierea imaginii radioscopice pe filme de dimensiuni mici (7/7, 10/10,
12/12 cm). comparative cu metoda anterioară, se asociază cu un grad mai
scăzut de iradiere şi permite înregistrarea imaginii. Se utilizează în cursul
examinării unui număr mare de persoane pentru diagnosticul unor boli
profesionale şi al unor afecţiuni cu incidenţă ridicată (tuberculoza
pulmonară).
Radiografia toracică are ca principiu permeabilitatea selectivă a
structurilor toracice pentru razele X. Reprezintă principala procedură de
investigare a organelor intratoracice şi permite înregistrarea unor detalii
structurale de fineţe.
Instalaţia utilizată în scopul diagnosticului radiologic este constituită
din trei elemente: tub radiogen, transformator de înaltă tensiune, dispozitive
de comandă şi control.
Radiografia toracică permite obţinerea unor imagini pe un suport
conservabil (filmul radiologic). Acesta este constituit dintr-un suport de
celuloid sau poliester omogen şi transparent pe care se află dispersat
materialul radiosensibil (emulsie de bromură de argint în gelatină), fixat de
suport printr-un strat adeziv şi acoperit la suprafaţă cu o substanţă
protectoare. Filmele sunt încarcate în casete metalice în scopul protejării faţă
de lumină si manipulare. Filmele radiologice au dimensiuni standard (13/18,

83
18/24, 24/30, 30/40, 35/35 cm). În urma expunerii la razele X, în stratul de
emulsie al filmului se creează o imagine latentă, care se reliefează prin
developare.
Pregătirea pacientului pentru radiografia toracică
ü Pregătirea psihică a pacientului se face prin informarea asupra
modului de desfăşurare a examenului radiologic, precum şi asupra
limitelor de explorare;
ü Obţinerea consimţământului informat;
ü Completarea biletului de trimitere cu datele personale ale pacientului
şi cu diagnosticul prezumtiv sau observaţii speciale privind
examinarea pacientului;
ü Înştiinţarea serviciului de radiologie pentru examinarea cerută pentru
a se putea planifica în funcţie de gradul de urgenţă, contagiozitate şi
programul de lucru al serviciului de radiologie;
ü Transportul pacientului la serviciului de radiologie se realizează în
funcţie de starea acestuia, după normele transportului intraspitalicesc.
Pacientul este întotdeauana însoţit de asistenta de salon, care alături
de biletul de trimitere trebuie să ia şi foaia de observaţie a bolnavului;
ü Pregătirea condiţiilor de mediu intră în sarcina asistentei de
radiologie. Temperatura optimă pentru examinare trebuie să fie de
aproximativ 20ºC;
ü Ajutorul acordat în timpul examinării priveşte atât pacientul, cât si
medicul. Pacientul se dezbracă în regiunea examinată, iar bijuteriile
de metal se îndepărtează. Asistenta ajută la plasarea pacientului în
poziţiile cerute pentru examinare;
ü Protejarea proprie faţă de sursa de raze Röntgen prin folosirea
şorţurilor impregnate cu plumb.
Radiografia toracica trebuie efectuată în 2 incidenţe: postero-anterioara
(faţă) şi profil, pentru a obţine o reprezentare spaţială a organelor examinate.
În unele situaţii devine necesară şi efectuarea de radiografii în poziţii
intermediare (oblice).
Poziţia pacientului pentru realizarea radiografiei toracice în incidenţă
postero-anterioară este în ortostatism, în apnee după inspir profund, cu
degajarea omoplaţilor prin poziţionarea anterioară a umerilor şi ridicarea
bărbiei. Pentru diagnosticul pneumotoraxului şi explorarea funcţională în
dinamica a pacienţilor cu bronhopneumopatie cronica obstructivă radiografia
toracică se realizează în apnee postexpir. Pieptul trebuie lipit de caseta care
poartă filmul. Poziţionarea pacientului în decubit dorsal se face pentru
cercetarea mobilităţii unor epanşamente pleurale de mici dimensiuni.
Imaginea de profil ajută la precizarea topografiei imaginilor vizualizate pe
film în incidenţa postero-anterioară.

84
 La bolnavii gravi, radiografia se poate realiza şi în decubit dorsal, dar are
dezavantajul că lărgeşte silueta mediastinului şi ascensioneaza diafragmul.
Incidenţele oblice sunt utilizate pentru explorarea cordului şi sunt
reprezentate de poziţia oblic anterior stângă (OAS) - umărul stâng al
pacientului este rotat înainte (45º) şi lipit de ecran şi poziţia oblic anterior
dreaptă (OAD) - umărul drept al pacientului este rotat înainte (45º) şi lipit de
ecran.
Calitatea tehnică a radiografiei toracice se apreciază prin :
ü Calitatea penetraţiei - opacităţile părţilor moi nu trebuie să fie
suprimate, păstrarea vizibilităţii vertebrelor toracice până la
D4 ;
ü Calitatea centrajului - suprapunerea liniei apofizelor spinoase
pe claritatea traheei, vizualizarea apexului pulmonar bilateral
şi a regiunii costodiafragmatice.
Radiografia toracica aduce informaţii despre:
ü Parenchimul pulmonar - cei doi plamâni creează de o parte şi
de alta a opacităţii pulmonare câte o arie triunghiulară
transparentă (câmpurile pulmonare). La formarea imaginii
participă aerul din alveolele pulmonare ce determină
transparenţa acesteia şi imaginile vasculare ce determină
multiple imagini opace liniar. Transparenţa celor doua
câmpuri pulmonare este egală. Regiunea mijlocie a câmpurilor
pulmonare corespunde hilurilor. Patologic la nivelul
câmpurilor pulmonare se descriu următoarele imagini
elementare: opacităţi, hipertransparenţe şi imagini hidroaerice.
ü Pleura normală nu produce imagine radiologică. Prezenţa
lichidului pleural determină apariţia unei opacităţi concave, cu
vârful în axilă. Pneumotoraxul determină apariţia unei
hipertransparenţe, fără desen pulmonar.
ü Mediastinul şi conturul cordului: conturul cardiac drept este
format dintr-un segment superior corespunzator venei cave
superioare şi unul inferior, convex format din atriul drept.
Conturul stâng al cordului este constituit din 3 segmente:
superior convex- arcul aortic, mijlociu concav – marginea
stânga a arterei pulmonare si ramura stânga a acesteia; inferior
convex – ventriculul stâng.
Contraindicaţii:
ü Sarcina;
ü Refuzul pacientului.
Indicaţii:
ü Diagnosticul afecţiunilor pleuropulmonare (pneumonii
bacteriene şi interstiţiale, tuberculoză pulmonară, pleurezii,

85
 atelectazii, cancer bronhopulmonar, tromboembolism
pulmonar - infarctul pulmonar, bronşiectazii, supuraţii
pulmonare, chist hidatic, etc);
ü Explorarea valvulopatiilor, pericarditelor, malformaţiilor
cardiace;
ü Controlul poziţiei cateterului venos central;
ü Pregătirea pacientului pentru realizarea puncţiei pleurale.

86
87
 PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA PUNCŢIEI PLEURALE.

Definiţie:

Puncţia pleurală (toracenteza) = manevră medicală efectuată în scopul

extragerii sterile a lichidului pleural.

Indicaţiile puncţiei pleurale:

Ø Scop diagnostic:
Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenţei lichidului);
Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulării lichidului).
Ø Scop terapeutic:
Toracenteza cu scop evacuator se impune în cazul revărsatelor pleurale de
orice natură, al căror volum împiedecă mişcările respiratorii (pneumotorax
sufocant, hemotorax, chilotorax).
Introducerea unor droguri în cavitatea pleurală:
ü Tratament topic antineoplazic sau antibiotic;
ü Agenţi sclerozanţi (tetraciclină) pentru a induce formarea
aderenţelor pleurale, prevenind refacerea rapidă a pleureziei
(pleurodesis);
ü Medicamente (acetat de hidrocortizon) pentru a împiedeca
formarea simfizelor pleurale, în cazul pleureziilor purulente
trenante).

Contraindicaţiile puncţiei pleurale:

ü Colecţii pleurale închistate paramediastinal şi paravertebral;

ü Pneumotorax traumatic ventilat mecanic (risc de transformare în
pneumotorax cu supapă şi de fistulă bronhopleurală);
ü Suspiciune de anevrism de aortă;
ü Coexistenţa unui abces rece osifluent.

Materiale necesare:

ü Atropină 1% (1-2 fiole);

ü Alcool iodat;
ü Xilină 1-2%;
ü Tampoane şi porttampon (pensă);
ü Mănuşi sterile;
ü Ace sterile 16-18-20 G;
ü Robinet steril cu 3 căi;

88
ü Racorduri sterile din plastic transparent;
ü Serinigi sterile de unică folosinţă de 10 şi 20 ml;
ü Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice;
ü Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparină sau citrat) pentru examenele
citologice şi biochimice;
ü Recipient de colectare a lichidului pleural;
ü Dispozitiv de evacuare (aparat Potain, pompă de aspiraţie cu presiune
reglabilă);
ü Comprese sterile şi leucoplast.

Pregătirea pacientului:
Înaintea oricărei manevre, pacientului i se va explica gestul medical
ce urmează a fi efectuat, raţiunea acestuia, beneficiul scontat, riscul eventual,
precum şi măsurile medicale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi
efectuată fără consimţământul informat al bolnavului.
Înainte de realizarea punţiei pleurale se va efectua radiografia toracică
şi se vor determina testele de hemostază şi coagulare, precum şi grupul
sangvin al bolnavului.

Premedicaţia:
Pentru prevenirea tusei se recomandă cu aproximativ o oră înaintea
manevrei administrarea unui comprimat de Codeină.
Pentru evitarea şocului vagal este obligatorie administrarea unei fiole
de Atropină 1% s.c. cu 20-30 min înaintea puncţiei pleurale, în absenţa
contraindicaţiilor (glaucom sau adenom periuretral cu retenţie cronică de
urină).
Nu este recomandabilă administrarea medicaţiei sedative de tipul
benzodiazepinelor sau a opiaceelor, datorită riscului de detresă respiratorie, în
special la vârstnici.

Poziţia pacientului:

Pacientul va fi aşezat în poziţie şezândă, călare pe scaun, cu faţa la

spătarul acestuia, cu braţele sprijinite pe spătar şi cu braţul de partea
hemitoracelui puncţionat ridicat deasupra capului. Indiferent de poziţie,
ridicarea braţului şi apneea la sfârşitul unui inspir profund în momentul
puncţionării determină lărgirea spaţiilor intercostale, facilitând execuţia
manevrei.
În cazul în care pacientul nu poate menţine poziţia şezândă, puncţia
pleurală se poate efectua în decubit lateral de partea sănătoasă, cu spatele la
operator şi braţul de partea bolnavă ridicat deasupra capului.

89
 Pe toată durata manevrei, o asistentă medicală se va plasa în faţa
pacientului, supraveghindu-l.

Tehnica puncţiei pleurale:

Se verifică din nou de către operator prin percuţie prezenţa matităţii

pleurale şi se fixează locul de puncţie.
Pentru evacuarea colecţiilor lichidiene ale marii cavităţi pleurale se
utilizează spaţiul VII sau VIII intercostal, pe linia axilară posterioară sau pe
linia scapulară, în plină matitate. Se va evita puncţionarea paracardiacă, cea
către vârful axilei şi posterior sub coasta a IX-a (risc de înţepare a
peritoneului, a ficatului sau splinei). Alegerea unui sediu cât mai decliv este
mai mult periculoasă decât realmente utilă.
Se antiseptizează larg tegumentele hemitoracelui afectat, iodând de
trei ori consecutiv.
Se poate practica anestezia locală cu Xilină 1% (în cazul utilizării
pentru puncţia pleurală a trocarului), prin infiltrare plan cu plan, până la
nivelul pleurei parietale, aşteptând 10-15 minute instalarea efectului. Pentru
majoritatea pacienţilor anestezia locală este inutilă în cazul utilizării unor ace
de puncţie obişnuite.
Puncţia propriu-zisă se efectuează cu acul montat direct la seringă sau
cu un robinet cu trei căi interpus între ac şi seringă în cazul în care se doreşte
evacuarea pleurală. Introducerea acului se va face perpendicular pe spaţiul
ales, razant cu marginea superioară a coastei ce delimitează inferior spaţiul
intercostal, în timp ce pacientul se află în apnee după un inspir profund.
Progresia acului se va face sub aspiraţie continuă. În momentul străbaterii
pleurei parietale operatorul va simţi senzaţia palpatorie a străbaterii unei
structuri de consistenţa unui carton, iar în seringă va apare lichid pleural.
În raport cu indicaţia puncţiei pleurale, se vor aspira 20-30 ml de
lichid pleural pentru examenele bacteriologice, citologice şi biochimice în
cazul puncţiei diagnostice sau se va adapta acul (după închiderea robinetului)
la dispozitivul de aspiraţie pleurală, redeschizând robinetul după conectarea
acestuia, în cazul toracentezei evacuatorii. Se vor evacua maxim 1.500 ml
lichid pleural într-o şedinţă terapeutică. După extragerea lichidului, se va
închide robinetul şi se va extrage blând dar ferm acul din cavitatea pleurală,
pe locul puncţiei, după iodarea tegumentului, aplicânu-se pansament steril,
fixat cu leucoplast.

Supravegherea pacientului după puncţia pleurală:

90
 În orele următoare puncţiei pleurale pacientul va fi supravegheat
urmărindu-se eventuala apariţie a tusei, durerilor toracice, dispneii,
transpiraţiei, tahicardiei, setei sau hipotensiunii arteriale. După puncţie se
recomandă repetarea radiografiei toracice. Aceasta este obligatorie în cazul
apariţiei semnelor menţionate (suspiciune de pneumotorax sau mărire a
epanşamentului pleural).

Complicaţiile puncţiei pleurale:

Incidente (complicaţii minore)

ü Puncţia “albă” (imposibilitatea obţinerii lichidului pleural) reflectă

un defect de indicaţie sau un defect de tehnică.
ü Înţeparea coastei inferioare, cu blocarea acului în os, este evitabilă
prin practicarea manevrei în cursul apneii pacientului după un inspir
profund.
ü Lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal (durere vie iradiată
intercostal, hematom al peretelui, apariţia de sânge roşu proaspăt în
seringă, imediat după introducerea acului, înainte de străbaterea
pleurei parietale). Se datorează unui defect de tehnică şi presupune
întreruperea imediată a manevrei. De regulă sângerarea locală este
minimă şi autolimitată, uşor stăpânită prin compresiune locală.
ü Oprirea scurgerii lichidului pleural în cursul puncţiei denotă fie
evacuarea aproape totală a lichidului, fie obstruarea lumenului acului
printr-un fragment biologic. Dacă manipularea uşoară a acului şi
repoziţionarea vârfului acestuia, sub aspiraţie, nu conduc la reluarea
evacuării lichidului se va întrerupe manevra. În cazul în care se
suspicionează o pleurezie închistată cu multiple cloazonări, după
reverificare radiologică se va repeta puncţia la nivelul altui spaţiu
intercostal, de preferinţă sub control radioscopic.
ü Tusea apare relativ frecvent şi impune oprirea manevrării acului,
retragerea uşoară a acestuia şi/sau întreruperea temporară a evacuării
pleurale. Uneori, tusea precede instalarea sincopei vagale.

Accidente (complicaţii majore)

ü Sincopa vagală (pleurală) manifestată prin bradicardie-hipotensiune

reflexe (reflex cardiodepresor şi vasodepresor, mediate vagal, cu
punct de plecare pleural), urmate de pierderea cunoştinţei. Prevenirea
acestui accident se face prin administrarea pealabilă a Atropinei. Dacă

91
 sincopa vagală survine totuşi, ea se combate tot prin adnimistrare iv
de Atropină 0,5-1 mg.
ü Pneumotoraxul poate rezulta ca urmare a lezării plămânului sau prin
pătrunderea aerului în pleură, prin lumenul acului de puncţie.
Utilizarea robinetului şi a presiunii negative la introducerea
intrapleurală a acului evită această complicaţie.
ü Hemotorax secundar lezării vaselor intercostale, cu hemoragie
intrapleurală.
ü Embolie gazoasă prin introducerea aerului într-o venă intercostală.
ü Hemoragii interne cu şoc hemoragic secundare lezării ficatului sau
splinei, cu hemoperitoneu sau hemoragii intraparenchimatoase sau
capsulare, în cazul în care puncţia a fost efectuată prea decliv, fără
ghidaj radioscopic.
ü Edemul pulmonar acut unilateral “ex vacuo” (de reexpansionare)
cauzat de evacuarea rapidă a unei cantităţi prea mari de lichid pleural
într-o unică şedinţă, la pacienţii cu colecţii pleurale mari, cronice.
ü Infecţia secundară a cavităţii pleurale, datorată nerespectării regulilor
de asepsie, cu apariţia unei pleurezii purulente sau a unei fistule
pleuro-cutanate.

Analiza lichidului pleural:

Analiza lichidului patologic extras prin puncţionarea seroaselor

(lichid pleural, pericardic sau de ascită) oferă informaţii privind etiologia
respectivei colecţii lichidiene patologice. Clinicianul va avea în vedere atât
informaţiile oferite de aspectul macroscopic al lichidului extras, cât şi
rezultatele examenelor de laborator (citologice, biochimice şi bacteriologice).

Aspectul macroscopic:

ü Aspectul serocitrin este frecvent întâlnit şi este necaracteristic, putând

apare în aproape oricare dintre etiologiile generatoare ale unui
revărsat seros.
ü Prezenţa sângelui poate conferi aspect variabil lichidului extras,
mergând de la aspectul net hemoragic, până la aspectul rozat generat
de liza eritrocitară, cu eliberarea hemoglobinei în cazul unui revărsat
mai vechi. Dacă în cursul puncţiei în seringă apare lichid cu aspect
hemoragic clinicianul trebuie să se orienteze rapid asupra
provenienţei acestuia. Astfel, dacă sângele aspirat provine dintr-un
vas parietal înţepat (exprimând deci un incident) sau dintr-un viscer
lezat accidental, sângele extras va coagula în decurs de 10 minute în
eprubetă, iar pus pe o compresă va genera o pată care se întinde în

92
 halou. Dacă provine din cavitatea pleurală sângele extras nu va
coagula în eprubetă, iar pe compresă se va întinde sub forma unei pete
violacee, monocrome.
ü Aspectul turbid, opalescent al lichidului extas sugerează natura
purulentă a colecţiei.
ü Rar aspectul lichidului poate fi chilos, sugerând un limfom, invazia
mediastinală a unui neoplasm bronşic sau o fibroză mediastinală
posttraumatică.
ü În general aspectul macroscopic al lichidului extras aduce informaţii
reduse privind diagnosticul etiologic.

Aspectul microscopic (examenul citologic):

Examenul citologic al sedimentului lichidului extras prin puncţie are

valoare esenţială pentru diagnosticul etiologic al revărsatului puncţionat.
Predominanţa anumitor tipuri celulare în sedimentul lichidului examinat
oferă însă informaţii cu privire la diagnosticul etiologic al revărsatului.
ü Majoritatea revărsatelor prezintă un aspect citologic polimorf,
“pestriţ”, conţinând în proporţii relativ egale eritocite, leucocite şi
mezotelii, acest aspect neoferind nici o orientare diagnostică
etiologică.
ü Prezenţa celulelor cu caractere citologice nete de malignitate
(existente în 60% din cazurile cu etiologie neoplazică dovedită) are
valoare diagnostică şi prognostică, chiar în condiţiile în care
examenul citologic nu poate preciza cu certitudine punctul de plecare
al neoplasmului. Prezenţa celulelor maligne cu aspect de “inel cu
pecete” orientează către etiologia secundară unui carcinom ovarian
sau digestiv. Alteori examenul citologic poate evidenţia prezenţa de
numeroase mezotelii atipice, cu caractere morfologice neoplazice,
izolate sau în placarde, orientând spre diagnosticul de mezoteliom.
ü Mezoteliile atipice izolate, de vârste diferite, pot apare în revărsatele
vechi, cu etiologie inflamatorie.
ü Eritrocitele sunt frecvent întâlnite în pleureziile posttraumatice,
neoplazice, postembolice, putând apare însă şi în revărsatele
tuberculoase.
ü Limfocitele orientează spre etiologia tuberculoasă sau malignă a
revărsatului.
ü Polimorfonuclearele neutrofile survin preponderent în revărsatele
bacteriene.
ü Eozinofilia poate apare în revărsatele maligne, în cele parazitare sau
fungice, precum şi în revărsatul pleural ce însoţeşte embolia
pulmonară.

93
Examenele biochimice:
Analiza diferitelor componente chimice ale lichidului extras permite
diferenţierea caracterului acestuia în transudat sau exudat şi poate oferi
informaţii privind etiologia acestuia.
Nu trebuie ignorat faptul că limita clasic stabilită între conţinutul în
proteine ce diferenţiază un transudat de un exudat are o valoare relativă,
deoarece în transsudatele vechi conţinutul de proteine poate sugera aspect de
exudat.

TABEL I
Diferenţierea transudatului de exudatul pleural
Parametru Transudat Exudat
Aspect macroscopic Clar Clar/opalescent/
hemoragic
Densitate < 1018 > 1018
Proteine lichid < 3,5 g% > 3,5 g%
Proteine <0,5 >0,5
lichid/proteine ser
LDH lichid < 200 >200
LDH lichid/LDH ser <0,6 >0,6
Glucoză lichid >60 mg% >60 mg%
3
Leucocite lichid < 1000/mm > 1000/mm3
Polimorfonucleare < 50% > 50%
lichid
Eritrocite lichid < 5000/mm3 Variabil

O valoare practică deosebită o prezintă scăderea conţinutului de

glucoză (< 30 mg%) întâlnită în revărsatele cu etiologie tuberculoasă şi în
artrita reumatoidă.
Determinarea amilazei în lichidul pleural este recomandată când
există suspiciunea unei patologii pancreatice drept cauză subdiafragmatică a
pleureziei. În aceste situaţii amilaza pleurală prezintă valori foarte crescute,
superioare amilazemiei.

Examenul bacteriologic:

Orice revărsat lichidian puncţionat va fi însămânţat pe medii de

cultură obişnuite, pe medii speciale pentru fungi sau anaerobi (când există

94
suspiciunea clinică pentru o asemenea etiologie), cât şi pe medii speciale
pentru BK, dată fiind recrudescenţa infecţiei tuberculoase.

Examene speciale:

Sunt practicate în anumite cazuri selecţionate, în funcţie de

suspiciunea clinică a unui anumit diagnostic etiologic al revărsatului lichidian
investigat.
Determinarea pH-ului lichidului puncţionat va releva acidoza în cazul
transformării colecţiei lichidiene în empiem, în artrita reumatoidă şi în
uremie.
Determinarea celulelor lupice şi a anticorpilor antinucleari este
recomandată în cazul suspiciunii clinice de lupus eritematos sistemic.
Complementul total poate prezenta valori scăzute în lichidul investigat
în cazul artritei reumatoide şi lupusului eritematos sistemic.
Factorul reumatoid apare în lichid în artrita reumatoidă, dar şi în
unele neoplazii sau procese inflamatorii banale.
Determinarea conţinutului şi profilului lipidic este recomandabilă în
cazul lichidelor cu aspect chilos. Cele mai ridicate valori ale colesterolului
survin în pleurezia cu colesterol, în timp ce valorile foarte mari ale
chilomicronilor şi trigliceridelor apar în leziunile canalului toracic.

95
 PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA BRONHOSCOPIEI.
Supraveherea pacientului în timpul explorării şi după aceasta.

Fibrobronhoscopia
Manevră invazivă exploratorie şi terapeutică.
Avantajul fibrobronhoscopului, raportat la bronhoscopul rigid = permite
accesul până la nivelul bronşiilor segmetare şi subsegmentare.
Indicaţii
• Scop explorator
§ Vizualizarea leziunilor expansive endobronşice
§ Recoltarea de biopsii
§ Recoltarea de material pentru examen citologic prin periaj,
aspirat bronşic sau lavaj bronşic
§ Vizualizarea altor leziuni bronşice (bronşiectazii)
§ Vizualizarea corpilor străini endotraheali şi endobronşici
• Scop terapeutic
§ Extragerea corpilor străini
§ Montare de stent
§ Aspiraţie
Contraindicaţii
• Cazurile cu risc de perforaţie (arsuri chimice)
Material şi metodă
Materiale
• mănuşi sterile
• măşti de protecţie
• ochelari de protecţie
• casoletă cu comprese sterile
• pense sterile
• tăviţă renală
• seringă laringiană pentru anestezie locală la adult, facilităţi
pentru anestezie generală la copil
• fibrobronhoscop
• sursă de oxigen
• Xilină spray anestezic pentru anestezia orofaringelui,
Xilină fiole 2% încălzită pentru anestezia arborelui traheo-
bronşic, medicaţie pentru anestezie generală la copil
• Aspirator
Pregătirea materialelor
• Fibrobronhoscopul şi anexele se sterilizează la rece şi se păstrează în
dulap special, în casolete

96
• Se verifică funcţionalitatea sursei de oxigen, a aspiraţiei, precum şi
etanşeitatea racordurilor
Metodă
Pregătirea pacientului
• Se explică tehnica, indicaţia manevrei şi se obţine acordul informat (în
scris) al pacientului
• La indicaţia medicului pacientul va fi eventual sedat în seara pracedentă
(Diazepam tb – pt. pacienţii anxioşi) şi în dimineaţa manevrei (Romergan
tb.1 p.o.)
• Se administrează un antitusiv (cu respectarea contraindicaţiilor) –
Codeină fosfat tb. 1 p.o. în dimineaţa manevrei, cu 30 min. înainte
• Post alimentar în dimineaţa manevrei, sau în urgenţă post alimentar
minim 4 ore înaintea manevrei sau evacuarea stomacului prin aspiraţia pe
sondă gastrică
• La adult:
o Anestezia: pacientul va fi aşezat pe scaun cu tetieră, cu tăviţa renală
în mâna dreaptă, în timp ce cu mâna stângă pacientul îşi va imobiliza
limba cu ajutorul unei comprese de tifon, între police, index şi
medius; se pulverizează Xilină spray la nivelul orofaringeluişi apoi, în
poziţie de hiperextensie a extremităţii cefalice, se instilează cu
ajutorul seringii laringiene Xilină 2% încălzită, picătură cu picătură,
în inspirul profund al pacientului, pentru anestezia arborelui traheo-
bronşic
o Pacientul este condus în sala de bronhoscopie şi poziţionat în şezând
o Manevra este asistată de 2 asistente: asistenta 1 conectează sursa de
oxigen la fibrobronhoscop, se plasează în spatele pacientului şi
susţine din lateral cu ambele mâini piesa bucală introdusă,
supraveghind pacientul pe toată durata manevrei; asistenta 2 serveşte
medicul cu instrumentarul necesar, preia şi pregăteşte probele pentru
examene anatomo-patologice, citologice, microbiologice şi
reorganizează locul de muncă după manevră
• La copil:
o Administrarea medicaţiei preanestezice: Atropină 0,02 mg / kg i.v.
(cupează reflexele vagale, reducând riscul aritmiilor cardiace),
Midazolam 0,05 mg / kg i.v., şi la nevoie Dexametazonă în doză
mare: 0,2 mg / kg, i.v. (efect antiedematos – pregătirea pentru
extracţia corpilor străini)
o Copilul este transportat în sala de bronhoscopie, unde se poziţionează
cu extremitatea cefalică în hiperextensie. Inducţia anesteziei generale
se face cu Xilină i.v. 0,5 – 1 mg / kg (reduce bronhospasmul) şi
Propofol i.v. 2,5 – 3 mg / kg. În faza a 2-a a anesteziei se
administrează i.v. Tracrium 0,3 mg / kg şi Fentanyl 3 – 5 µg / kg.

97
 Copilul este ventilat cu oxigen 100% şi Sevorane 2%. În faza a treia
(chirurgicală) a anesteziei generale, se efectuează laringoscopia
directă cu laringoscopul, moment în care se efectuează o anestezie
topică a mucoasei glotei şi traheei superioare cu Xilină spray 1% (sau
cu seringă laringiană).În acest moment se introduce cu confort
bronhoscopul rigid (sau fibrobronhoscopul), prin cavitatea bucală,
orofaringe şi glotă până la nivelul la care se face explorarea (trahee,
bronşii). Dimensiunea bronhoscopului se alege în funcţie de vârsta
copilului.
Supraveghere post procedură
Adult
• Repaus la pat
• Pacientul nu mănâncă şi nu bea 4 ore (risc de aspiraţie); următoarele 2
zile regim semisolid (de cruţare laringiană)
• Se monitorizează FR, Sa O2, TA, PP, temperatura
Copil
• La finalul manevrei, bronhoscopul se retrage şi se efectuează intubaţia
oro-traheală a pacientului cu sondă IOT.
• Se închid gazele narcotice; atunci când pacientul respiră spontan se
transferă în sala de postanestezie – serviciul ATI -; se continuă
monitorizarea pacientului. Se administrează oxigen doar la scăderea
saturaţiei periferice sub 96%.
• Pacientul este extubat abia după trezirea acestuia, şi, dacă a fost vorba
despre extracţia unui corp străin, se administrează în aerosoli acelaşi
amestec utilizat în pregătirea preoperatorie (Adrenalină, Dexametazonă şi
Acetilcisteină). Se continuă postul cel puţin 4 ore după explorare (pentru
a preveni riscul aspiraţiei). Copilul rămâne în secţia ATI cel puţin 14 ore
pentru supraveghere şi tratament.
Accidente şi incidente
• Perforaţii ale bronşiilor (f. rare)
• Emfizem
• Hemoptizii (se administrează hemostatice)
• Diseminări tuberculoase
• Suprainfecţii
• Mediastinită
• Variaţii ale ritmului cardiac şi tensiunii arteriale, sincopă
(utilitatea Xilinei, a premedicaţiei cu Atropină)
• Tuse
• Subfebrilitate
• Dureri retrosternale
• Disfagie

98
99
 INTRADERMOREACŢIA LA TUBERCULINĂ.
RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN ŞI SPUTEI PENTRU
EXAMENE BACTERIOLOGICE.

Testarea intradermică la tuberculină

Definiţie:
Testul i.d. la tuberculină reprezintă o metodă de a determina prezenţa
infecţiei tuberculoase actuale sau vechi pe baza unei reacţii cutanate pozitive
(de hipersensibilitate) faţă de antigenele tuberculinice.
Injectarea i.d. a tuberculinei mai poartă numele de reacţie Mantoux.
Pentru testare se utilizează derivat proteic purificat (PPD), numit
tuberculină, extras din bacilul Koch, livrat de Institutul Cantacuzino (PPD
IC-65).

Tehnică:
Se verifică termenul de valabilitate al tuberculinei;
Se agită fiola de tuberculină pentru omogenizarea produsului biologic;
Se aspiră în seringa de 1 ml o cantitate suficientă de tuberculină pentru a
putea injecta 0,1 ml din soluţie;
Se aliniază vârful bizoului acului cu gradaţiile seringii;
Se elimină bulele de aer din seringă;
Se antiseptizează tegumentele treimii medii a feţei anterioare a antebraţului
nondominant al pacientului;
Se injectează strict i.d. 0,1 ml din soluţia de tuberculină;
Dacă injectarea i.d. a fost corect făcută, rezultă o papulă cu diametru de 5-8
mm;
Interpretarea reacţiei se face la 72 ore de la injectare.

Interpretarea rezultatelor:
Se măsoară în mm diametrul maxim transversal al zonei eritematoase de
infiltraţie, identificată prin palpare.
Se pot înregistra următoarele tipuri de reacţii Palmer:
ü Tip I Palmer: induraţie fermă sau flictenă;
ü Tip II Palmer: induraţie elastică;
ü Tip III Palmer: infiltraţie depresibilă;
ü Tip IV Palmer: absenţa infiltraţiei aparente.
Se consideră pozitive infiltraţiile cu diametru ≥ 10 mm.
O reacţie pozitivă semnifică existenţa infecţiei tuberculoase active sau în
antecedentele pacientului respectiv.
Testul este negativ la persoanele fără infecţie tuberculoasă, precum şi în
cursul primelor 2-12 săptămâni de evoluţie a primoinfecţiei tuberculoase

100
(faza prealergică). Pentru a confirma absenţa/prezenţa primoinfecţiei
tuberculoase este necesară repetarea tesului la tuberculină după 8-12
săptămâni.
Dacă testul se menţine negativ, primoinfecţia TBC poate fi exclusă.
În cazul celui de al doilea test pozitiv, spunem că am surprins “virajul
tuberculinic”, dovada unei infecţii naturale, virulente.

Recoltarea exudatului faringian

Definiție
Exudatul faringian reprezintă secreția rezultată prin process inflamator
local.
Scop
- Diagnostic – depistarea agenților patogeni de la nivelul faringelui, în
vederea administrării unui tratament țintit, conform antibiogramei.
- Screening – depistarea purtătorilor sănătoși ai agenților patogeni.
Pregătirea
Materiale sterile
- Masca de tifon sau de unică folosință pentru persoana care efectuează
recolta; protecție dublă, a probei de contaminare accidentală prin
strănutul, tusea cu expectorație a persoanei care efectuează recolta și
protecția de un eventual acces de tuse sau vărsătură declanșat de
manevra de recoltare.
- Eprubeta cu tampon steril, cu sau fără mediu de conservare și
transport.
- Spatulă linguală.
Material nesterile
- Tăviță renală
- Stativ eprubete.
Pregătirea pacientului
- Consimțământul informat
- Pregătirea fizică: recoltarea se face dimineața pe nemâncate, deorece
trecerea alimentelor solide sau lichide antrenează și îndepărtează
agenții patogeni. O altă variant este recoltarea după o pauză de 3-4 ore
după ultima masă. Se interzice spălatul dinților deoarece pasta de dinți
conține antiseptic care pot provoca distrugerea agenților patogeni.
Înainte de recoltare este interzisă gargara sau instilațiile nazale de
antiseptice.
Tehnica
Pacientul este așezat comod pe scaun, cu capul în ușoară extensie,
deschide gura larg. Cu spatula lingual se deprimă limba, iar cu tamponul
steril se șterge faringele și amigdalele, evitând atingerea limbii, dinților și

101
palatului. În timpul recoltei faringele este iluminat artificial și pacientul
pronunță vocala A.
Pacienții copii sunt ținuți în brațe, imobilizați de mâini și de picioare,
iar dacă aceștia nu cooperează, pentru deschiderea gurii se pensează nasul.
După recoltă se introduce tamponul în eprubetă, fără atingerea
pereților.
Biletul de însoțire al probei biologice va conține datele de identificare
a pacientului, data și ora recoltei, tipul de produs patologic. Se va specifica
dacă pacientul a primit sau nu antibiotic și tipul acestuia. Biletul se semnează
și parafează de medicul care a recomandat recoltarea.
Produsul biologic se transport de urgență la laborator pentru a fi
însămânțat pe mediul de cultură.
Rezultatul este furnizat de laborator pe un formular tipizat de analize,
în aproximativ 2 zile.
Reultatul poate fi negativ, dacă nu se identifică germeni patogeni.
Atunci când se constată creșterea microorganismelor pe mediile de cultură,
pe biletul de analiză se specific tipul acestora și sensibilitatea la antibiotice.

Recoltarea sputei pentru examene bacteriologice

Definiție
Sputa reprezintă secrețiile din căile aeriene inferioare și este eliminată
prin tuse.
Scop
-identificarea germenilor ca agenți etiologici ai afecțiunilor tractului
respirator
Tehnica
Recoltarea se face dimineața, când bolnavul elimină o cantitate mai
mare de spută. Sputa se recoltează dimineața pe nemâncate, înainte de
efectuarea periajului dentar și înainte de antibioterapie, cu excepția cazurilor
când se urmărește evoluția sub tratament.
Înainte de a expectora, pacientul este rugat să-și clătească gura cu apă,
pentru a evita amestecul sputei cu saliva și contaminarea acesteia cu flora
orofaringiană.
Pacientul respiră adânc de câteva ori pentru a-și provoca tuse. La
persoanele cu tuse ineficientă, se poate stimuli expectorația cu aerosoli sau cu
medicație expectorantă.
Recoltarea se face într-o încăpere goală, destinată acestui lucru, cu
ferestrele deschise. Sputa se recoltează în cutii Petri sterile sau în alte
recipiente de laborator sterile, tip pahare de sticlă. Recolta se poate realiza și
cu ajutorul unui tampon umezit cu apă distilată sterilă introdus în momentul

102
laringoscopiei directe. În momentul expectorației, sputa este recoltată pe port-
tampon și se obține astfel frotiul laringian de spută.
Cantitatea minimă de spută necesară investigațiilor de laborator este
de 3-5 ml. după recoltă se închide imediat capacul și proba se transportă în
cel mult 2 ore la laborator, în caz contrar se menține în frigiderul special
pentru probe biologice, maxim 24 de ore deoarece există pericolul
suprainfectării.
Examene de laborator din spută
- Microscopic direct - paraziți – chiști de Pneumocistis carinii, cârlige
de Taenia echinoccocus
- Microscopic frotiu colorat – citologie
- Culturi – streptococi, stafilococi, Haemophilus.
Se recomandă 3 probe de spută la pacienții cu suspiciunea de
tuberculoză – probele fiind examinate prin examen microscopic direct,
dar și însămânțate pe mediu special (Lowenstein Jensen).
Buletinul de însoțire al probelor biologice trebuie să includă datele de
identificare a pacientului, data și ora recoltei, persoana care a efectuat
recolta și medicul care a recomandat. Pe recipient se notează numărul de
identificare al probei.
Recoltarea sputei se poate realiza și prin metode invasive
- Puncție aspirație transtraheală
- Aspirație bronhoscopică, după spălătură bronșică. Are ca avantaj,
absența riscului de contaminare cu flora orofaringiană.
- Lavaj gastric, la copii care nu pot elimina sputa prin expectorație și o
înghit (10 ml de ser fiziologic și aspirație).

103
 MĂSURAREA ŞI ÎNREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE, ÎN
CLINO- ŞI ORTOSTATISM. INTERPRETARE. ÎNREGISTRAREA
AUTOMATĂ A TA PE 24 ORE

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Materiale necesare
ü Sfigmomanometru cu manşetă de dimensiuni adecvate;
ü Stetoscop.

Dimensiunile manşetei:
Manşetă standard: lăţime = 12-14 cm; se utilizează pentru adulţii
normoponderali;
Manşetă mai îngustă: se utilizează pentru adulţii cu braţe subţiri şi copii.
Pentru copii sub 13 ani, manşeta trebuie să fie suficient de largă pentru a
cuprinde integral circumferinţa braţului.
Manşetă mai largă: lăţime = 18-22 cm; se utilizează pentru persoanele obeze.
Nota bene:
Utilizarea unei manşete de dimensiuni inadecvate falsifică valorile TA!
Astfel, utilizarea unei manşete prea înguste (standard) la o persoană obeză
conduce la supraestimarea valorilor TA. Utilizarea unei manşete standard la o
persoană cu braţe subţiri va determina subestimarea TA.

Tehnica măsurării TA
Se pregătesc materialele necesare.
Înainte de folosire se recomandă dezinfectarea membranei stetoscopului şi
verificarea dimensiunilor adecvate ale manşetei.
Se asigură confortul fizic al pacientului. Se recomandă repausul de minim 10-
15 minute înaintea determinării TA.
Determinarea TA se poate face în poziţie sezândă (în cabinet), în decubit
dorsal (pacient spitalizat) sau în ortostatism. Se va specifica în documentele
pacientului poziţia şi braţul la care s-a efectuat determinarea.
Clinicianul se va spăla pe mâini înainte de măsurarea TA.
Se verifică identitatea pacientului.
I se explică bolnavului procedura. Dacă pacientul este un copil, TA va fi
ultimul parametru clinic evaluat (determinarea TA poate incomoda copilul şi
poate favoriza creşterea frecvenţei respiratorii şi a pulsului).
În cursul măsurării TA pacientul va fi rugat să nu vorbească şi să nu îşi
încrucişeze coapsele (efortul astfel făcut poate modifica TA).
Măsurarea corectă a TA se face prin expunerea completă a braţului dezgolit.
Hainele prea strânse pot exercita efect de garou, falsificând citirea TA.

104
Braţul la care se face determinarea va fi poziţionat la nivelul cordului
pacientului. Dacă braţul se află sub acest nivel valorile citite ale TA sunt mai
mari decât cele reale, iar dacă braţul este plasat deasupra nivelului inimii TA
citită este mai mică decât valoarea reală. Poziţia incorectă a braţului poate
determina erori de ± 20 mmHg în estimarea TA.
Se verifică golirea completă a manşetei pneumatice.
Se plasează manşeta în jurul braţului, cu marginea inferioară la 2-3 cm
deasupra plicii cotului, racordurile pneumatice fiind plasate deasupra arterei
brahiale. Se verifică pulsatilitatea arterei brahiale prin palpare, la nivelul 1/3
mediale a fosei antecubitale.
Se introduc în urechi olivele stetoscopului (orientate anterior, pentru o mai
bună transmitere a sunetelor). Stetoscopul trebuie să fie liber, fără să se
atingă de examinator (pentru evitarea artefactelor sonore).
Se închide supapa manometrului şi se umflă rapid manşeta pneumatică, cu
peste 30 mm Hg faţă de valoare la care au dispărut pulsaţiile arteriale
(humerale sau radiale) la palparea pulsului.
Se plasează pâlnia stetoscopului la nivelul arterei brahiale.
Se dezumflă lent manşeta, prin deschiderea supapei manometrului, într-un
ritm de 2-4 mm Hg/sec. Se citeşte TA sistolică (maximă) perpendicular pe
cadranul manometrului, sincron cu apariţia primului zgomot arterial (faza I
Korotkoff). Valoarea TA diastolice (minime) se citeşte odată cu ultimul
zgomot arterial (faza IV Korotkoff). Pentru pacienţii cu insuficienţă aortică şi
la copii sub 12 ani TA diastolică este citită în momentul scăderii intensităţii
zgomotelor arteriale (faza IV Korotkoff).
Se dezumflă complet manşeta. Dacă măsurarea TA se repetă fără golirea
completă în prealabil a manşetei pneumatice, valoarea TA va fi
supraestimată.
Se repetă de 3 ori măsurarea TA. Între determinări se recomandă un interval
de un minut. Se reţine şi se notează ca valoare a TA măsurate ultima
determinare.
Se îndepărtează stetoscopul şi se desface manşeta de pe braţul pacientului.
Examinatorul se spală pe mâini, pune materialele utilizate la locul lor.
Notează valoarea determinată în documentele medicale ale pacientului.
Compară valoarea actuală cu valorile anterioare.
În cazul în care pacientul este examinat pentru prima dată se recomandă
determinarea comparativă a TA la ambele braţe.
Pentru vârstnici sau pentru pacienţii hipertensivi trataţi se recomandă
determinarea TA atât în poziţie sezândă (sau în clinostatism), cât şi după 3
minute de ortostatism. În mod normal, la trecerea în ortostatism TA sistolică
poate scădea cu 10 mmHg faţă de valoarea din clinostatism, iar TA diastolică
creşte cu 5 mmHg. Scăderea TA sistolice în ortostatism > 10 mmHg, însoţită

105
de simptome şi eventual de tahicardie defineşte hipotensiunea arterială
ortostatică.
Măsurarea TA la pacienţii spitalizaţi aflaţi în stare gravă se va face la un
interval de 1-2 ore; în cazul celor stabilizaţi se recomandă verificarea TA la
4-8 ore.
Pentru pacienţii în stare hemodinamică critică, cu hiper-sau hipo-TA severă,
şoc, depleţii volemice, aflaţi sub tratament vasocontrictor sau vasodilatator
parenteral se recomandă monitorizarea TA la intervale mici (15 min sau în
funcţie de recomandarea medicului curant).

TABELUL I.
Interpretarea valorilor TA (ESC- 2014)
TA diastolică TA sistolică Stadiu
< 80 mm Hg < 120 mm Hg Optimă
80-84 mm Hg 120-129 mm Hg NORMAL
85-89 mm Hg 130-139 mm Hg Normal înaltă
90-99 mm Hg 140-159 mm Hg HTA gard 1
100-109 mm Hg 160-179 mm Hg HTA grad 2
≥110 mmHg ≥ 180 mm Hg HTA grad 3
< 90 mm Hg ≥ 140 mm hg HTA sistolică
izolată

106
MONITORIZAREA AMBULATORIE (AUTOMATĂ) A TENSIUNII
ARTERIALE

Afirmaţia conform căreia determinarea izolată a TA în condiţii de ambulator

sau de spital nu este o modalitate fidelă de apreciere a TA nu este nouă.
Astfel, din 1950 Ayman şi Goldshine au demonstrat pe 50 de pacienţi cu
HTA care au fost antrenaţi să-şi măsoare singuri la domiciliu valorile TA
diferenţe semnificative faţă de valorile TA măsurate de către doctori, în
cabinet. Aceste diferenţe au fost remarcate la toţi pacienţii studiaţi şi au
persistat pe toată durata celor 6 luni ale studiului. Ulterior Mancia şi
colaboratorii au dovedit prin înregistrarea continuă sângerândă, intraarterială
a valorilor TA la bolnavii spitalizaţi o creştere medie a TA cu 23/18 mm Hg
în prezenţa medicului. Ca urmare, s-a demonstrat că prin măsurarea clasică a
TA numărul pacienţilor hipertensivi este de fapt supraestimat, cu aproximativ
20%.
Măsurarea TA la domiciliu dovedeşte o mare variabilitate a TA, explicată de
intervenţia diverşilor factori fiziologici sau de mediu. De exemplu, efortul
fizic şi ingestia alimentelor determină o scădere uşoară a TA (3-5 mm Hg).
Valorile maxime ale TA se înregistrează de obicei în cursul dupăamiezii, iar
TA de seară este în medie cu 3 mm Hg mai mare decât dimineaţa.
Atitudinea pacienţilor şi corpului medical faţă de determinarea ambulatorie a
TA este în general favorabilă. Astfel, în prezent în Germania peste 70% din
hipertensivi utilizează pentru evaluare această procedură. Şi în SUA metoda
tinde să devină general acceptată în ultimii ani.
Măsurarea la domiciliu a TA are următoarele avantaje faţă de determinarea
TA în condiţii de spital sau cabinet (conform JNC VII):
Distinge HTA persistentă de HTA tranzitorie “de halat alb”;
Evaluează răspunsul la medicaţia antihipertensivă;
Ameliorează complianţa pacientului faţă de tratament;
Reduce potenţial costurile serviciilor medicale.
Măsurarea TA la domiciliu se poate efectua fie intermitent (determinări
repetate, în cursul zilei, la ore fixe), cât şi prin monitorizarea continuă
automată a TA pe 24 ore (modalitate care oferă informaţii suplimentare
asupra valorilor TA din cursul nopţii, în general mai scăzute). Monitorizarea
ambulatorie automată a TA are avantajul furnizării profilului TA pe 24 ore şi
permite înregistrarea valorilor TA în momentele de stres fizic sau psihic. Cele
două metode au valoare complementară.
Opinia actuală generală este aceea că monitorizarea automată ambulatorie a
TA pe 24 ore rămâne deocamdată o metodă destul de costisitoare şi nu
reprezintă încă o metodă de rutină în practica clinică.

Scurt istoric al monitorizării ambulatorii automate a TA:

107
Unul dintre primele studii care a ridicat problema variabilităţii determinării
clinice a TA a fost publicat în 1940, de către Ayman şi Goldshine. Autorii au
urmărit timp de 22 de luni 34 de pacienţi cu HTA, efectuând câte 21
vizite/pacient. În total au fost înregistrate peste 2.800 de “valori clinice” ale
TA la cabinet şi peste 40.000 de măsurători ale TA la domiciliu. Concluzia
studiului a fost clară: TA determinată la domiciliu este inferioară celei
măsurate clinic (în medie cu 50/25 mm Hg).
Pionierul determinării ambulatorii automate a TA este internistul american
Maurice Sokolov, din San Francisco. În 1962, împreună cu Hinman, el
elaborează primul aparat semiautomat de monitorizare ambulatorie a TA,
compus dintr-o manşetă gonflată de către pacient, manual şi dintr-un
casetofon care înregistra zgomotele Korotkoff. Studiile publicate în urma
acestei cercetări au demonstrat marea variabilitate a TA determinate în acest
mod şi slaba corelaţie cu valorile TA ocazionale, estimate clinic. Autorii
afirmă că TA determinată prin metoda lor se corelează mai bine cu afectarea
cardiovasculară decât valorile clinice, demonstrând astfel utilitatea metodei în
evaluarea riscului individual. Studiul întreprins a cuprins 1.076 pacienţi,
urmăriţi prin monitorizare ambulatorie a TA şi vizite clinice obişnuite, la
interval de 1-3 luni, timp de 16 ani. Rezultatele studiului au dovedit o
incidenţă de 10 ori mai mare a evenimentelor cardiovasculare la pacienţii cu
valori mai mari ale TA la monitorizarea ambulatorie.
Etapa istorică următoare a fost reprezentată de monitorizarea ambulatorie
intraarterială, sângerândă a TA, prin cateterizarea arterei brahiale sau radiale.
Metoda a fost imaginată la Oxford, în 1966. Deşi a demonstrat, prin
măsurarea TA “bătaie cu bătaie”, marea variabilitate a TA, metoda nu a avut
aplicabilitate clinică datorită caracterului ei invaziv.
Mijlocul deceniului 7 marchează apariţia metodei utilizate actual în
monitorizarea automată a TA, odată cu apariţia aparatului REMLER
(nemaifolosit în în prezent). Odată cu sfârşitul anilor 70 şi începutul anilor 80
apar numeroase dispozitive automate, capabile să înregistreze peste 200 de
valori ale TA în 24 de ore, prin metodă ascultatorie, oscilometrică sau
ambele. Cuplarea sistemului de monitorizare a TA cu înregistrarea
concomitentă a electrocardiogramei pentru înregistrarea unor evenimente
clinice completează în prezent evoluţia metodei.

Echipamente şi standarde tehnice:

Dispozitivul de monitorizare automată a TA este compus dintr-o manşetă de
sfigmomanometru, gonflată automat timp de 24-48 de ore şi un
microcomputer, ce înregistrează şi stochează datele măsurate, în vederea
prelucrării computerizate ulterioare.

108
Determinarea TA se poate realiza fie ascultator (prin detecţia zgomotelor
Korotkoff cu ajutorul a 1-2 microfoane piezoelectrice plasate sub manşetă),
fie oscilometric (prin transmiterea oscilaţiilor arterei brahiale la manşetă).
Manşeta este umflată cu ajutorul unui microcompresor cu aer sau cilindru cu
gaz. Ca şi la determinarea convenţională, clinică a TA, dimensiunile manşetei
trebuie adaptate în funcţie de braţul fiecărui individ, pentru o evaluare
corectă.
Elementele care trebuie respectate pentru a asigura o citire corectă a TA
monitorizate sunt următoarele:
Respectarea poziţiei nemişcate a braţului în timpul umflării şi dezumflării
manşetei, cu continuarea activităţii normale între măsurători.
Dimensiunea individualizată a manşetei.
Utilizarea metodei numai la pacienţii aflaţi în ritm sinusal, prezenţa unei
tulburări de ritm afectând fidelitatea înregistrării TA.
Programarea corectă a frecvenţei măsurătorilor în funcţie de momentul
înregistrării.
Calibrarea riguroasă a echipamentului de msurare.
Corelarea profilului tensional pe 24 de ore cu activitatea zilnică, consemnată
de pacient în jurnalul individual.

Standarde tehnice:
Aspectele tehnice ale sistemelor de monitorizare ambulatorie a TA au fost
analizate şi standardizate la cea de a patra Conferinţă Consensus de
Monitorizare Ambulatorie a TA de la Berlin, în 1994.
Respectarea dimensiunilor manşetei (conform aceloraşi reguli JNC ca pentru
măsurarea clinică standard a TA).
Poziţia recomandată a braţului în cursul măsurării este paralelă cu trunchiul.
În cursul somnului TA poate fi cu 10 mm Hg mai mică dacă braţul se află
deasupra nivelului inimii decât în decubit lateral.
Variabilitatea TA pe termen scurt poate limita acurateţea monitorizării
intermitente. S-a stabilit ca interval optim de măsurare limita de 5-30 minute.
Determinările în cursul nopţii, prin gonflarea manşetei cresc numărul de
treziri nocturne, fapt ce ar putea produce false creşteri ale TA sistolice cu 5-
15 mm Hg. Interferenţa cu somnul variază foarte mult de la individ la individ
şi în funcţie de tipul de dispozitiv utilizat.
Performanţa în condiţii de ambulator: atât TA, cât şi frecvenţa cardiacă sunt
mai crescute în timpul activităţii zilnice , diferenţele fiind semnificative
pentru TA sistolică şi TA diastolică la începutul zilei şi numai pentru TA
sistolică şi frecvenţa cardiacă în cursul dupăamiezii.
Reproductibilitatea monitorizării ambulatorii a TA: profilul diurn al TA are o
slabă reproductibilitate la acelaşi individ.
Validarea tehnică a dispozitivului de monitorizare utilizat.

109
Validarea înregistrării realizate presupune două aspecte:
Existenţa măsurătorilor validate (frecvenţa cardiacă să nu depăşească 120
bătăi/minut, valoarea TA sistolice/TA diastolice să nu varieze cu mai mult de
25 mm Hg faţă de valoarea precedentă şi cea următoare, iar TA diferenţială
să nu fie mai mică de 15 mm Hg);
Înregistrarea să fie interpretabilă (să conţină minim 50 de măsurători
corecte, din care cel puţin 1/3 să fie în cursul perioadei de inactivitate, iar
erorile de măsurare din timpul zilei să fie sub 20%).

Indicaţiile monitorizării automate a TA:

La pacientul hipertensiv netratat:
ü Suspiciunea de “HTA de halat alb”;
ü Valori tensionale discordante faţă de afectarea organelor ţintă;
ü Diferenţe între TA măsurată la cabinet şi cea evaluată acasă >
20 mm Hg pentru TA sist şi > 10 mm Hg pentru TA diast;
ü Suspiciunea absenţei ritmului circadian al TA (HTA secundară
renală sau endocrină; HTA de sarcină; sleep-apnea; pacienţi
cu transplant renal sau cardiac);
ü Diagnosticul crizei hipertensive;
ü Pacienţi cu muncă de noapte.
La pacientul hipertensiv tratat:
ü Valori persistent crescute ale TA, în ciuda unui tratament
corect;
ü Afectarea organelor ţintă care nu regresează sau progresează
după 6 luni de terapie corectă;
ü Apariţia reacţiilor adverse, fără o cauză aparentă;
ü Hipotensiune arterială ortostatică.

Contraindicaţiile monitorizării automate a TA:

Imposibilitatea măsurării corecte a TA se înregistrează în următoarele situaţii:

ü Fibrilaţie atrială;
ü Boală Parkinson, tremurături ale membrelor cu altă etiologie;
ü Lipsa de complinanţă a pacienţilor.

Parametrii determinaţi:

Medita TA sistolice (TAs), TA diastolice (TAd) şi TA medii (TAm) ziua,

noaptea şi pe 24 ore.

110
 TABELUL II.
Valori normale ale TA la monitorizarea ABPM
Valori 24 ore Ziua Noaptea
normale
TAs mm Hg 130 135 120
TAd mm Hg 80 85 75

TA diferenţială (presiunea undei de puls PP):

PP = TAs - TAd

Indexul diurn (DI) arată cu ce procent TA diurnă este mai marea decât cea
nocturnă.
DI = (TA diurnă – TA nocturnă)/ TA diurnă x 100
Normal: DI> 10%
DI scade în HTA secundară şi în cazul afectării organelor ţintă.

Indexul hipertensiv (PTE) arată procentrul de valori măsurate ale TA peste

normal.
Normal pentru TAm: < 25%

Impactul hiperbar (sarcina hipertensivă, load) este aria de sub curba

mediilor valorilor tensionale şi linia normalului.
Normal: < 60 mm Hgxh/24 ore.

Deviaţia standard (DS): valorile crescute semnifică lipsa controlului

terapeutic al HTA.

Raportul efect antihipertensiv minim/efect antihipertensiv maxim (through

to peak ratio) necesită două monitorizări (cu şi fără medicaţie). Controlul
optim al TA presupune T/P > 50%

Corelaţii clinice:
Profilul tensional normal presupune că > 80% dintre valorile TA sunt
normale, DI > 10%. Pot exista creşteri ocazionale ale TA.
HTA esenţială fără afectarea organelor ţintă evidenţiază > 25% dintre
valorile TA crescute, dar cu DI > 10%.
HTA secundară (incipientă) sau HTA esenţială cu începutul afectării
organelor ţintă: scăderea DI< 10%.
HTA secundară sau HTA esenţială cu atingere viscerală: > 255 dintre
valorile Ta sunt crescute, cu DI scăzut < 10%.
HTA sistolică izolată (sclerotică): creşterea TAs cu TAd normală.

111
Aceşti pacienţi prezintă creşteri tensionale la trezire şi au risc de hipotensiune
arterială ortostatică.
HTA “de halat alb”: creşteri ocazionale ale TA legate de vizita la cabinetul
medical.

Recomandări pentru pacienţi în cursul monitorizării continue a TA

ü Să nu mişte mâna în timpul măsurării TA;
ü Să nu scoată manşeta pe parcursul monitorizării;
ü Să completeze jurnalul de evenimente în timpul monitorizăii;
ü Să aibă grijă de protecţia mecanică a dispozitivului de
monitorizare.

112
 PLASAREA ELECTROZILOR ŞI ACHIZIŢIONAREA
ELECTROCARDIOGRAMEI. MONITORIZAREA HOLTER ECG

ELECTROCARDIOGRAMA

Definiție
- reprezintă o explorare neinvazivă care realizează înregistrarea
grafică a activităţii electrice a inimii.
Suport fiziologic
Impulsurile electrice generate în timpul ciclului cardiac sunt conduse
la suprafaţa corpului, unde pot fi detectate de electrozii plasaţi la nivelul
membrelor şi toracelui.
Scop
- Diagnostic – tulburări de ritm și de conducere; cardiopatia ischemică;
hipertrofia atrială sau ventriculară; pericardita; tulburări
hidroelectrolitice
- Urmărirea efectelor terapiei;
- Supravegherea pacientului – în urgențe, în perioada pre- și
postoperatorie.
Material necesare
- Electrocardiograf
- Electrozi
- Hârtie pentru înregistrarea electrocardiogramei.
Tehnica
- Pregătirea tegumentului pentru poziționarea electrozilor:
o Alegerea zonelor cu tegument fără leziuni
o degresarea cu alcool a locului unde vor fi plasați electrozii.
o raderea pilozităţii toracice – în cazul în care este abundentă,
pentru a nu parazita traseul.
o aplicarea unui gel pe electrozi pentru a favoriza conducerea
semnalului electric.
- Aplicarea electrozilor pe torace.
o pentru derivaţiile membrelor:
§ roşu – membru superior drept;
§ negru- membru inferior drept;
§ verde – membru inferior stâng
§ galben – membru superior stâng.
o pentru înregistrarea derivaţiilor precordiale se face astfel:
§ V1 (roşu) – în spaţiul IV intercostal drept parasternal;

113
 § V2 (galben) – în spaţiul IV intercostal stâng
parasternal;
§ V3 (verde) – la mijlocul distanţei dintre V2 şi V4;
§ V4 (maro) – în spaţiul V intercostal stâng pe linia
medioclaviculară;
§ V5 (negru) - în spaţiul V intercostal stâng pe linia
axilară anterioară;
§ V6 (violet) - în spaţiul V intercostal stâng pe linia
axilară mijlocie
o Pentru înregistrarea derivațiilor posterioare, electrozii vor fi
poziționați astfel:
§ V7 – în spațiul V intercostal stâng pe linie axilară
posterioară;
§ V8 – în spațiul V intercostal stâng pe linie scapulară;
§ V9 - în spațiul V intercostal stâng, paravertebral stâng.
o Pentru înregistrarea derivațiilor drepte, se folosesc următoarele
repere pentru plasarea electrozilor:
§ V1 – în spaţiul IV intercostal drept parasternal;
§ V2 – în spaţiul IV intercostal stâng parasternal;
§ V3R – la mijlocul distanţei dintre V2 şi V4;
§ V4R – în spaţiul V intercostal drept pe linia
medioclaviculară;
§ V5R - în spaţiul V intercostal drept pe linia axilară
anterioară;
§ V6R - în spaţiul V intercostal drept pe linia axilară
mijlocie
- Conectarea cablurilor electrocardiografului la electrozi
- Verificarea etalonării aparatului (viteza de înregistrare 25 mm/sec şi 1
cm + 1 mV)
- Pacientul se află în decubit dorsal, în perfectă stare de relaxare
muscular
- Procedura durează maxim 5 min.

Explorarea electrocardiografică de stres:

- test neinvaziv,
- necesită consimţământul informat al pacientului.
-
Scop
- diagnostic (ex. pacienții cu cardiopatie ischemică cronică pot avea o
electrocardiogramă de repaos normală)
- prognostic - evaluarea postinfarct miocardic

114
 - urmărirea evoluției bolii și a efectului terapiei aplicate:
medicamentoase (terapie antianginoasă sau antiaritmică) sau
intervenționale (postchirurgie cardiacă).

Contraindicaţii:
ü Angina pectorală instabilă;
ü Primile zile postinfarct miocardic acut;
ü Insuficienţa cardiacă congestivă;
ü Valvulopatii aortice severe;
ü Insuficienţă respiratorie;
ü Afecţiuni musculo-scheletice invalidante;
ü Arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare.
Testele de stres farmacologic cu Dipiridamol, Adenozină sau Dobutamină
sunt indicate la pacienții cu:
- afecţiuni musculo-scheletice,
- afecțiuni neurologice
- insuficienţă respiratorie
- arteriopatii obliterante ale membrelor,
- care nu pot efectua efort fizic.

Metode
ü Testele de efort la cicloergometru sau covor rulant - efortul se realizează
prin:
o pedalare la cicloergometru împotriva unei rezistenţe
mecanice progresiv crescânde
o alergare într-un ritm din ce în ce mai alert pe o bandă rulantă
a cărei înclinaţie creşte progresiv.
ü Testele farmacodinamice: Ergonovină, Dipiridamol.
Testul maximal de efort urmărește atingerea frecvenţei cardiace maxime
teoretice (FCMT)
FCMT = 220-vârsta în ani.
Testul submaximal de efort este recomandat la pacienţii cu infarct
miocardic recent pentru a evaluarea ischemia reziduală. Frecvenţa cardiacă
ţintă este 85% din FCMT.

- se efectuează după înregistrarea ECG de repaus,

- se înregistrează ECG la fiecare treaptă de efort, timp în care se
monitorizează frecvența cardiacă şi TA.
- urmărire clinică şi ECG în perioada postefort
Întreruperea testului se indică în următoarele situații:
- atingerea FCMT
- apariția durerii anginoase

115
- apariția unor modificări ECG ischemice.
- apariția unor simptome ce împiedică continuarea efortului (dispnee, dureri
musculare)
- apariția unor tulburări de ritm (ex. TV, TPSV)
- scăderea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mmHg
- creșterea valorilor TA peste 250/115 mmHg
La efectuarea oricărui test de efort se recomandă pregătirea trusei de
resuscitare la îndemână, inclusiv a defibrilatorului.

Monitorizarea ECG Holter

- înregistrează activitatea electric a inimii la domiciliul pacientului, o
perioadă mai mare de timp (24 ore – o săptămână) pe un suport
magnetic, care va fi prelucrat ulterior de un soft computerizat.
În paralel cu înregistrarea ECG pacientul este rugat să ţină un jurnal de
evenimente, în care să consemneze orele la care au apărut eventualele
simptome.
Testul permite detectarea aritmiilor, a tulburărilor de conducere şi a
episoadelor ischemice survenite pe durata monitorizării.

116
 TERMOMETRIZAREA LA 3 ORE. REPREZENTARE GRAFICĂ.
HEMOCULTURA – TEHNICĂ, PRECAUŢII, INTERPRETARE

TERMOMETRIZAREA LA 3 ORE.

Indicații – servește la stabilirea momentului recoltării hemoculturii și la

urmărirea evoluției unui pacient cu sepsis sau aflat în perioada postoperatorie.
Tehnica - constă în determinarea temperaturii pacientului la interval de 3
ore. În general se face la orele 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 3.

HEMOCULTURA

Definiţie:
Hemocultura = test diagnostic care permite identificarea prezenţei anormale
a microorganismelor patogene (bacterii, fungi) în sângele pacientului, prin
metode microbiologice ± imunohistochimice.

Indicaţii:
Precizarea diagnosticului medical (pozitiv şi etiologic) în următoarele situaţii,
evocatoare pentru septicemii, infecţii severe de focar cu risc septicemic
(pielonefrite, bronhopneumonii) ori endocardită infecţioasă:
ü Sindrom infecţios sever (stare septică);
ü Sindrom febril prelungit, cu etiologie inaparentă;
ü Sindrom febril la un pacient valvular/protezat valvular;
ü Şoc septic;
ü Frison.

Materiale necesare:
Două seturi de recipiente care conţin medii sterile de cultură (câte un flacon
separat pentru germeni aerobi şi anaerobi), furnizate de laboratorul de
microbiologie. Pentru fiecare tip de mediu de cultură se verifică atent
cantitatea de sânge venos care trebuie recoltată, astfel încât să se asigure
raportul optim sânge/mediu = 1/5-1/10 (10 ml sânge venos sau 5 ml sânge
venos la 50 ml mediu de cultură).
Recoltarea celor 2 hemoculturi se poate face în aceeaşi etapă (imediat după
frison) sau la interval de 15 minute ori conform indicaţiei medicului (o oră
interval).
Mănuşi sterile;
Antiseptice: Betadină, Cloramină (pentru pacienţii alergici la iod);
Două seringi de 20 ml pentru recoltarea sângelui venos;

117
5 ace sterile (unul pentru recoltare, alte 4 pentru trasferul sângelui recoltat în
flacoanele cu medii de cultură);
Tampoane sterile pentru antiseptizarea tegumentului şi dezinfecţia dopurilor
flacoanelor cu medii de cultură.
Recoltarea sângelui venos pentru hemocultură se poate face şi în sistem
închis, cu dispozitive speciale de tip Vacutainer DB, Vacuplast sau Dupont
Isolator.

Figura 1 -Flacoane de hemocultură cu medii aerobe şi anaerobe tip

BACTEC

Tehnică:

ü Verificarea indicaţiei medicale pentru recoltarea hemoculturii;

ü Verificarea identităţii pacientului;
ü Spălarea mâinilor;
ü Pregătirea materialelor necesare;
ü Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie;
ü Pacientului i se explică în termeni simpli tehnica, pentru o bună
cooperare;
ü Antiseptizarea tegumentelor cu Betadină, în vederea puncţiei venoase;
ü Recoltarea cu seringa a 20 ml sânge prin puncţie venoasă periferică;
ü Antiseptizarea locului de puncţie la sfârşitul manevrei şi hemostază
locală, prin compresiunea locului de puncţie venoasă;
ü Introducerea sângelui venos recoltat în flacoanele de hemocultură se face
cu respectarea atentă a următoarelor etape:
ü Schimbarea acului de recoltare cu unul steril, la fiecare manipulare a
probei biologice (previne contaminarea);
ü Dezinfectarea cu Betadină a capacului flaconului cu mediu înainte de
introducerea celor 10 ml sânge venos în flacon (previne contaminarea);

118
ü Rotirea uşoară a fiecărui flacon, pentru omogenizarea probei;
ü Gestionarea corespunzătoare a instrumentarului şi materialelor folosite;
ü Dezbrăcarea mănuşilor folosite şi colectarea corespunzătoare a acestora;
ü Spălarea mâinilor şi uscarea lor;
ü Etichetarea corespunzătoare a probelor biologice recoltate, pentru a fi
trimise la laboratorul de microbiologie.
În buletinul care însoţeşte probele se vor preciza: datele generale ale
bolnavului, diagnosticul medical prezumptiv, sediul puncţiei venoase,
temperatura cutanată a pacientului în momentul recoltării, tratamentul
efectuat anterior cu antibiotice (medicamentul, doza şi durata terapiei),
medicul curant al bolnavului şi asistenta medicală care a efectuat recoltarea
probelor.
Odată recoltate hemoculturile vor fi trimise rapid laboratorului de
microbiologie.
Flacoanele însămânţate sunt păstrate la termostat, la 36,5 – 37 ° C.
ü Documentarea procedurii efectuate în fişa/foaia de observaţie,
descărcarea instrumentarului şi materialelor folosite.

Rezultatul hemoculturilor

Este comunicat de laboratorul de microbiologie în următoarele 7-10 zile de la

recoltarea probelor (în funcţie de agentul patogen implicat).
Hemoculturile sunt urmărite zilnic macroscopic. Pozitivarea hemoculturilor
se face în 2-3 zile în cazul agenţilor patogeni uzuali. Microorganismele
patogene care se dezvoltă mai lent sau necesită condiţii speciale de cultură
reclamă un timp mai îndelungat de dezvoltare sau medii speciale (îmbogăţite)
de cultură.
Tehnica BACTEC permite detecţia macroscopică a dezvoltării agenţilor
patogeni, utilizând spectrofotometria în infraroşu pentru identificarea CO2
degajat prin metabolismul bacterian.
Odată identificat microscopic agentul patogen implicat, se testează şi
sensibilitatea acestuia la diverse antibiotice (element important pentru
ghidarea tratamentului etiologic specific).

Erori de interpretare ale hemoculturilor:

ü Rezultatele fals pozitive pot fi cauzate de contaminarea accidentală a

probelor, în timpul recoltării sau manipulării acestora. Concordanţa
agenţilor patogeni identificaţi prin hemoculturi recoltate în momente
diferite înlătură riscul rezultatelor fals pozitive.

119
ü Rezultatele fals negative pot fi explicate de implicarea unor agenţilor
patogeni neuzuali, care se dezvoltă mai lent sau necesită condiţii speciale
de cultură sau de efectuarea unor tratamente anterioare cu antibiotice. Din
acest motiv se recomandă recoltarea hemoculturilor înainte de iniţierea
oricărui tratament antibiotic sau după o întrerupere de minim 72 ore (până
la o săptămână) a antibioticelor (în “fereastra terapeutică”).

Precauţii esenţiale pentru eficienţa diagnostică a hemoculturilor:

Pentru evitarea surselor de eroare menţionate se recomandă:

ü Respectarea strictă a măsurilor de asepsie la recoltarea sângelui pentru
hemocultură şi în cursul manipulării probelor (tehnică impecabilă,
respectarea proporţiei sânge/mediu = 1/5-1/10, evitarea contaminării
probelor în cursul inoculării sângelui venos);
ü Recoltarea a minim 3 seturi de hemoculturi (la o oră interval) în primele
24 de ore de la evocarea diagnosticului posibil de septicemie/endocardită
infecţioasă (înainte de iniţierea antibioticoterapiei sau în “fereastră
terapeutică”);
ü Avizarea laboratorului de microbiologie asupra datelor clinice ale
pacientului şi supoziţiilor de diagnostic emise de medicul clinician
(colaborare multidisciplinară, lucrul în echipă).

120
 PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA EXAMENULUI
ECOCARDIOGRAFIC TRANSTORACIC ŞI TRANSESOFAGIAN.
INFORMAŢII FURNIZATE DE ACEASTĂ EXPLORARE

EXAMENUL ECOCARDIOGRAFIC
Scop
-realizează explorarea neinvazivă a structurilor cardiac:
ü măsurarea dimensiunilor cavităţilor şi pereţilor inimii,
ü oferă date despre structura şi funcţiile inimii
ü permite obţinerea de imagini dinamice a inimii, valvelor,
pereţilor şi marilor vase.
Indicații
- diagnosticul tumorilor intracardicace, a pericarditelor, cardimiopatiei
hipertrofice obstructive, pentru evidenţierea vegetaţiilor valvulare, a
trombozelor intracavitare şi a rupturilor de cordaje.
- ghidarea puncţiei pericardice şi a cateterului pentru biopsie
endomiocardică.
- permite urmarirea rezultatelor imediate şi tardive ale tratamentului
chirurgical şi medical.
Limitele ecocardiografiei sunt date de dificultatea obţinerii unor
imagini de calitate la pacienţii cu leziuni obstructive pulmonare, de anumite
proprietăţi ale ultrasunetelor care pot crea capcane de diagnostic, lipsa
posibilităţii de a evidenţia anumite structuri cardiace (arterele coronare) şi de
a aprecia structura muşchiului cardiac.
Ecocardiograful reprezintă un aparat care crează imagini cu ajutorul
ultrasunetelor. Componentele de bază ale acestuia sunt reprezentate de:
transductor (care este constituit dintr-un cristal piezoelectric şi o lentila
concavă pentru focalizarea fasciculului de ultrasunete), sistemul de
transmitere şi recepţionare a semnalelor, sistemul de amplificare a
semnalului, tub catodic şi sistemul de vizualizare.
Examenul ecocardiografic transtoracic se realizează într-o încăpere
special destinată sau la patul pacientului (unităţi de terapie intensivă –
ecocardiograf portabil), cu pacientul dezbrăcat până la jumătate, aşezat pe o
canapea ce permite ridicarea toracelui la un unghi de 20- 30º, în semidecubit
lateral stâng şi decubit dorsal. Sonda se aplică pe piele prin intermediul unui
gel bun conducător de ultrasunete.
Modalităţi de explorare ecocardiografică: M-mod, bidimensional,
Doppler.
Ecocardiografia de contrast constă în injectarea intravenoasă a unei
soluţii saline agitate cu o mică cantitate de aer, care determină apariţia unor

121
microbule ce se vizualizează ca un nor de ecouri pe imaginea
ecocardiografică. Substanţa de contrast utilizată este reprezentată de sânge,
soluţii saline, verde de indocianină, agenţi de contrast angiografic agitaţi sau
sonicati, ser fiziologic. Se utilizează pentru diagnosticul afecţiunilor cardiace
cu şunt dreapta- stânga.
Ecocardiografia transesofagiană consta în plasarea unui
transductor 2D- eco la capătul unui endoscop flexibil şi permite obţinerea
unor imagini bidimensionale în multiple planuri la nivelul esofagului. Este
indicată la pacienţii la care ecocardiografia transtoracică este imposibilă din
punct de vedere tehnic şi pentru evaluarea protezelor valvulare, a vegetaţiilor,
afecţiunilor aortei, tumorilor intracardiace şi rezultatelor intervenţiilor
chirurgicale.
Materiale necesare:
ü Măşti sterile
ü Şorţ de cauciuc
ü Comprese sterile
ü Tăviţă renală
ü Piesă bucală
ü Mănuşi sterile
ü Flexulă
ü Xilină spray
ü Midazolam
ü Ochelari de protecţie
ü Substanţe antiseptice (glutaraldehidă, alcool 90º)
Pregătirea pacientului:
ü Informarea şi obţinerea consimţământului
ü Sedare
ü Se face dimineaţa pe nemâncate
ü Anestezie locală cu xilină
ü Poziţionarea pacientului: decubit lateral stâng sau în şezut la pacienţii
cu dispnee sau insuficienţă cardiacă
Participarea la tehnică
Sunt necesare două asistente: pentru asigurarea poziţiei pacientului şi pentru
ajutarea medicului ce efectuează endoscopia.
După terminarea ecocardiografiei transesofagiene pacientul este transportat în
salon şi instruit să nu se alimenteze 30 minute până la dispariţia efectului
anestezic al xilinei.
Complicaţii:
ü Perforarea esofagului;
ü Reflexe nervoase: pacientul poate reacţiona variabil, de la colaps
la stop cardiocirculator şi respirator;
ü Anxietate cu simptome vegetative;

122
ü Durere;
ü Reacţii alergice;
ü Contaminarea cu germeni şi riscul de infecţie: de la pacient la
pacient; de la pacient la personalul medical prin apa folosită, cu
încărcătură microbiană mare şi prin păstrarea şi transportul
incorect al instrumentelor.

123
 PUNCŢIA PERICARDICĂ (PERICARDIOCENTEZA)
Definiţie:

Puncţia pericardică = Manevră medicală efectuată în scop

diagnostic sau terapeutic, presupunând extragerea sterilă a revărsatului
lichidian acumulat în sacul pericardic.

Indicaţii:

Ø Scop diagnostic: precizarea diagnosticului pozitiv şi etiologic al

pericarditelor/colecţiilor pericardice;
Ø Scop terapeutic:
ü Evacuarea lichidului pericardic cauzator de tamponada
cardiacă (pericardiocenteza);
ü Introducerea intrapericardică a unor droguri în scop terapeutic
(citostatice, antibiotice, corticoizi, substanţe cu efect
simfizant).

Contraindicaţii:

Absolute:
ü Incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei
(disecţie de aortă, ruptură cardiacă în cadrul unui infarct
miocardic acut), până la obţinerea datelor dediagnostic imagistic;
ü Condiţii tehnice inadecvate sau personal necalificat.
Relative:
ü Diateze hemoragice
ü Tratament anticoagulant oral cronic

Circumstanţele efectuării puncţiei pericardice:

Puncţia pericardică programată (“la rece”)

ü Efectuată pentru investigarea etiologiei revărsatului lichidian pericardic
(depăşind 100 ml)
ü Efectuată în scop terapeutic (administrare intrapericardică a
medicamentelor)
Puncţia pericardică evacuatorie (pericardiocenteza) în urgenţă
ü Efectuată în tamponada cardiacă, pentru ameliorarea statusului
hemodinamic

124
ü Indicată în cazul pericarditelor exudative cu acumulare rapidă de lichid
(200-300 ml) sau acumulare lentă a unor cantităţi impresionante de lichid
pericardic (1000-2000 ml).

Responsabilitate:

Puncţia pericardică va fi efectuată numai de către medic, ajutat de

asistenta medicală.
Puncţia pericardică electivă trebuie efectuată de un medic
experimentat; în urgenţă, în cazul tamponadei cardiace cu compromitere
hemodinamică severă, puncţia pericardică evacuatorie va fi efectuată de
medic.

Precauţii:

Evitarea unei manevre oarbe, când există posibilitatea tehnică a

efectuării puncţiei cu ghidaj imagistic (de preferat ecocardiografic 2D –
metoda Calaghan sau, eventual, radiologic – metoda Standford).
Pregătire corectă a pacientului premergătoare manevrei şi verificarea
bunei funcţionări a dotărilor tehnice necesare, inclusiv a trusei de urgenţă şi a
defibrilatorului.

Materiale necesare:

ü Monitor ECG şi tensiometru

ü Masă sterilă pentru instrumentar
ü Comprese sterile, leucoplast
ü Tampoane şi porttampon
ü Dezinfectant pentru tegumente (alcool iodat, betadină)
ü Câmpuri sterile (pentru delimitarea câmpului operator)
ü Echipament steril pentru medicul operator (halat, mănuşi, mască,
bonetă)
ü Anestezic local (20 ml Xilină 1%)
ü Serină de unică folosinţă de 10 ml şi ace sterile subţiri pentru
anestezia locală
ü Seingă de unică folosinţă de 20 ml
ü Robinet steril cu 3 căi şi conector steril de polietilen
ü Canulă sterilă lungă (minim 10 cm), cu bizou scurt şi lumen larg
(16G)
ü Recipiente pentru prelevări de laborator (eprubete sterile pentru
prelevări bacteriologice, eprubete curate, uscate şi heparinate sau

125
 citratate pentru examenele biochimice şi citologice ale lichidului
pleural extras)
ü Medicaţie de urgenţă: Xilină 1%, Adremalină, Atropină
ü Trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (în stare optimă de
funcţionare): balon AMBU pentru ventilaţie asistată, trusă de
intubaţie orotraheală, defibrilator

Pregătirea pacientului:

ü Pacientului i se va explica necesitatea manevrei, obţinându-i-se

acordul pentru efectuarea puncţiei pericardice
ü Administrarea de Atropină 1 mg s.c., cu 20-30 min înaintea
puncţiei (prevenirea reacţiilor vagale, cu agravarea hipotensiunii
arteriale, bradicardie sau asistolă)
ü Asigurarea unei linii venoase şi instituirea perfuziei cu ser
fiziologic
ü Combaterea anxietăţii, sedare, eventual anestezie de scurtă durată
cu: Diazepam 5-10 mg i.v. sau Midazolam iniţial 2 mg i.v. bolus
în 30 sec (repetabil până la doză totală de 0,07 mg/kg, fără a
depăşi 1,5 mg i.v la vârstnic). Riscurile anesteziei i.v. sunt
reprezentate de detresa respiratorie acută prin mecanism central.
În cazul acestui accident, antagonizarea specifică se va efectua
prin administrare rapidă de Flumazenil 0,2 mg i.v., în 15 sec, apoi
0,1 mg i.v. rapid la fiecarea minut, până la reluarea respiraţiei sau
atingerea dozei maxime de 1 mg.
ü Monitorizare ECG şi automată a TA
ü Poziţie sprijinită, semişezândă (45º faţă de planul patului), cât mai
confortabilă
ü Eventual oxigenoterapie pe sondă/mască
ü Pregătirea câmpului operator, prin aseptizarea largă şi repetată a
tegumentelor toracice şi plasarea câpurilor sterile operatorii

Sediul puncţiei:

ü Va fi ales de către medic, în funcţie de experienţa acestuia sau riscul

estimat de către operator pentru eventuale accidente/incidente.

Tehinca puncţiei pericardice:

ü Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 minute după anestezia locală cu

Xilină 1% a planurilor superficiale, cu ajutorul trocarului/canulei 16G
montată la seringa de 20 ml prin intermediul robinetului cu 3 căi

126
ü Progresia intrapericardică se va face lent, sub aspiraţie continuă, cu
urmărirea atentă a derivaţiei electrocardiografice de monitor şi a
aspectului lichidului aspirat
ü Apariţia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-T a
complexelor de bază sugerează leziune epicardică/miocardică şi impune
retragerea uşoară a acului
ü Apariţia în seringă a unui aspirat hemoragic impune uşoara retragere a
acului, întreruperea evacuării (prin închiderea robinetului) şi verificarea
coagulării lichidului extras în eprubetă (absenţa coagulării dovedeşte
provenienţa aspiratului hemoragic din pericard, iar coagularea acestuia
demonstrează aspirarea de sânge proaspăt, deci un accident). Pentru
verificarea provenienţei lichidului (sânge circulant sau revărsat
hemoragic) se poate şi măsura direct presiunea intrapericardică
manometric, prin intermediul robinetului.
ü Apariţia de sânge aerat anunţă înţeparea accidentală a pulmonului.
ü Pe toată durata manevrei asistenta va supraveghea foarte atent bolnavul
(TA, puls, conştienţă) şi derivaţia electrocardiografică de monitor.
ü După prelevarea probelor de lichid pericardic pentru examenele de
laborator şi/sau evacuarea cantităţii dorite, canula poate fi extrasă sau
poate fi lăsată pe loc, cu fixarea la piele şi închiderea robinetului pentru
repetarea ulterioară a manevrei.
ü Se va efectua pansament steril.

Variante tehnice de abord pentru efectuarea puncţiei pericardice:

Ø Procedeul Marfan: abord epigastric, subxifoidian, la nivelul

unghiului dintre vârful apendicelui xifoid şi rebordul costal stâng.
Acul se introduce la un unghi de 45º faţă de planul frontal, cu
vârful acului orientat în sus şi spre stânga (spre vârful omoplatului
stâng). Tehnica este potrivită pentru pacienţii cu torace larg.
Prezintă riscul dilacerării arterei toracice interne sau epigastrice
superioare sau al atriului drept.
Ø Procedeul Dieulafoy: abord toracic apical, la nivelul spaţiului V
intercostal stâng, la jumătatea distanţei (aproximativ 6 cm) dintre
marginea stângă a sternului şi linia medioclaviculară. Acul se
introduce perpendicular faţă de planul frontal. Tehnica este
potrivită pentru pacienţii cu torace îngust. Prezintă riscul
dilacerării arterei mamare interne şi al ventriculului stâng.
Ø Procedeu Rendu: abord toracic apical jos, la nivelul spaţiului VI
intercostal stâng, la 8 cm de marginea stângă a sternului. Acul se
introduce perpendicular faţă de planul frontal. Evită riscul
înţepării arterei mamare interne.

127
 Ø Procedeu Roth: abord toracic parasternal drept, la nivelul
spaţiului V sau VI intercostal drept, razant cu marginea dreaptă a
sternului, cu vârful acului orientat în sus şi spre stânga (spre vârful
omoplatului stâng).

Supravegherea pacientului după puncţia pericardică:

ü Se va continua urmărirea clinică (puls, TA, conştienţă, diureză) şi

monitorizarea electrocardiografică minim 24 ore după puncţia
pericardică (interval variabil în funcţie de etiologia tamponadei
cardiace).
ü În primele 2 ore după manevră, supravegherea se va face la 15
min interval, apoi la 30 min în următoarele 2 ore, apoi la 60
minute în următoarele 4 ore.

Accidentele puncţiei pericardice:

Manevra oarbă, efectuată neexperimentat, este grevată de o rată înaltă

a complicaţiilor (până la 20%), unele potenţial letale.

Accidente majore:

ü Aritmii ventriculare maligne, potenţial letale (produse prin lezarea

traumatică a miocardului ventricular). În cazul apariţiei
extrasistolelor ventriculare frecvente, se va retrage acul, se va
administra Xilină i.v. bolus. Dacă survine tahicardie ventriculară
susţinută, fără răspuns la xilină, sau fibrilaţie ventriculară, se
întrerupe puncţia, se extrage acul din pericard şi se procedează la
defibrilarea electrică.
ü Asistola este un accident major redutabil, cu risc letal înalt, fiind
determinată de reflexul vagal indus de străbaterea seroasei
pericardice. Prevenirea sa se face prin administrarea prealabilă de
atropină. Bradicardizarea poate precede asistola.
ü Şocul vagal (reacţia hemodinamică bradicardie-hipotensiune
arterială) se previne prin administrarea prealabilă de atropină.
Apariţia sa impune administrarea rapidă de atropină 1 mg i.v.,
repetabilă la nevoie, concomitent cu creşterea ritmului perfuziei
saline şi întreruperea puncţiei pericardice. Hipotensiunea arterială
persistentă, necorectată sub tratamentul menţionat şi însoţită de
tahicardie persistentă poate reprezenta semnalul unui accident
hemoragic major (dilacerare intratoracică a unor vase mari,
hemopneumotorax, hemopericard).

128
ü Hemopericard prin leziuni traumatice ale vaselor mari (arteră
toracică internă, arteră mamară internă, vase intercostale)
ü Ruptura cardiacă cu hemopericard şi şoc cardiogen
ü Hemopneumopericard sau pneumotorax prin dilacerarea
parenchimului pulmonar
ü Leziuni traumatice accidentale ale organelor învecinate (stomac,
aortă, esofag, ficat), soldate cu mediastinită, peritonită sau
hemoragie internă
ü Contaminare septică secundară a pericardului, pleurei sau
mediastinului

Accidente minore:

ü Hematoame parietale
ü Aritmii atriale
ü Durere la nivelul peretelui toracic puncţionat
ü Astuparea canulei în cursul introducerii sau evacuării
(repoziţionare, aspirare)

129
 PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA ARTERIOGRAFIILOR.
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI DUPĂ EXPLORARE

Definiție
- explorare invazivă radiologică care permite vizualizarea arterelor de
calibru mare şi mediu
- necesită substanţă de contrast (iodată).

Scop
- pune în evidență leziunile arteriale provocate de ateroscleroză
- Vasele care pot fi explorate prin angiografie sunt artera carotidă,
arterele renale, arterele viscerale (mezenterică sau celiacă), arterele
membrelor inferioare (artera iliacă, artera femuro-poplitee sau arterele
gambei).
- permite vizualizarea stenozelor semnificative, a trombozelor, a
anevrismelor sau fistulelor arterio-venoase,
- permite administrarea intraarterială a tromboliticelor, evaluarea
vascularizaţiei tumorale.
- Arată tipul și sediul leziunilor aterosclerotice- stabilește indicația
privind procedurile de revascularizare:
ü Angioplastie - sondă cu balonaş prin a cărei umflare se
realizează dilatarea stenozelor arteriale depistate. Procedura
poate fi urmată de plasarea unui stent metalic sau impregnat
medicamentos.
ü Stabilește prezența contraindicațiilor pentru procedurile
conservatoire și ajută la luarea deciziei de efectuare a
intervențiilor de by-pass.
Prelucrarea computerizată cu substracţie digitală a imaginilor obţinute
permite un contrast de foarte înaltă calitate.

Materiale necesare (ORDIN nr. 268 din 23 mai 2013 (*actualizat*)-

EMITENT: CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

˶Lista materialelor sanitare de care beneficiază bolnavii incluşi în

Programul naţional de boli cardiovasculare
a) proceduri de dilatare percutană:
1. kit câmp steril pentru intervenţii angiografice;
2. ac puncţie femurală;
3. ac puncţie radială;
4. set introducător femurală;

130
 5. set introducător radială;
6. manifold;
7. seringă luer lock;
8. kit tuburi presiune;
9. perfuzor fluide fără cameră;
10. kit recipiente pentru angiografie;
11. extensii pentru cateter;
12. seringi pentru injectomat 50 ml.
Pregătirea pacientului:
- explicarea manevrei (scop, tehnică, utilitate, beneficiu);
- anamneza privind alegia la substanțele iodate (crustacee, substanţe iodate,
nuci);
- palparea pulsurilor arteriale periferice
- evaluare neurologică.
- montarea unei linii venoase
- evaluarea funcției renale prin determinarea ureei și creatininei, pentru
surprinderea complicațiilor (insuficiența renală acută).
- Întreruperea medicației cu metformin cu 48 de ore anterior procedurii la
pacienții diabetici.
- Hidratare preprocedurală, administrarea de miofilin, acetilcisteină sau
bicarbonat pentru prevenirea IRA nefrotoxice.
- pacienții nu se alimentează în dimineața în care se realizează angioplastia;
- diabeticii –necesită efectuarea unui consult de specialitate pentru stabilirea
unei scheme de perfuzie.
- întreruperea temporară a medicamente anticoagulante.
- în zilele dinaintea angioplastiei se indică administrarea de aspirină (75 mg)
după masă și de medicamente antiagregante alese de medic (ticlopedina sau
clopidogrel).
- efectuarea igienei corporale.

Tehnica
- Pacientul este plasat în decubit dorsal.
- Se pregătește locul de abord prin raderea şi antiseptizarea
tegumentelor.
- Monitorzarea funcțiilor vitale pe parcursul procedurii, monitorizare
ECG
- Sedare preprocedurală
- Anestezie locală la locul introducerii sondei prin tegument.
- Se realizează o incizie - se înţeapă artera femurală.

131
 - Se introduce teaca de vas, pe care se progresează apoi cu liderul
metalic, în contracurent (tehnica Seldinger), după principiul “lumen
pe lumen”.
- Se scoate teaca de vas
- Pe liderul metalic se introduce cateterul de arteriografie (tub flexibil
din material plastic radioopac, cu o grosime de 2 mm si o lungime de
cca 1 metru), progresând până la nivelul dorit.
- Se extrage liderul metalic şi se injectează substanţa de contrast, cu
ajutorul injectomatului.
- Se efectuează radiografii, urmărind faza arterială şi faza venoasă a
injectării.
- Se retrage cateterul şi se aplică un pansament steril compresiv la
nivelul puncţiei arteriale.
Explorarea durează aproximativ 45-60 min.

Urmărire postprocedurală
- Monitorizarea funcțiilor vitale: respiraţia, pulsul periferic, TA,
diureza.
- Supravegherea potențialelor complicații: sângerări, hematoame la
locul puncţiei, posibile reacţii alergice tardive.
- Bolnavul va rămâne în decubit dorsal, cu membrul de partea explorată
în extensie completă 8 ore postprocedural.

Contraindicaţii:
ü Alergia la substanţe iodate de contrast;
ü Sarcina;
ü Insuficienţa renală;
ü Tendinţa la sângerare;
ü Afecţiunile cardiace decompensate;
ü Deshidratarea;
ü Agitaţia;
ü Noncomplianţa;
ü Refuzul explorării.

Complicaţii:
ü Reacţii alergice diverse la substanţa iodată de contrast;
ü Hemoragii;
ü Embolii arteriale;
ü Disecţie arterială;
ü Pseudoanevrism;
ü Infectarea ţesutului adiacent locului de puncţie;
ü Insuficienţă renală acută;

132
ü Criză hipertensivă;
ü Accident vascular cerebral;
ü Hipoglicemie sau acidoză la pacienţii diabetici.

133
 PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA ENDOSCOPIEI DIGESTIVE
SUPERIOARE ŞI INFERIOARE. RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ PE
GOL. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA EXPLORĂRILOR
RADIOLOGICE DIGESTIVE CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST
(EXAMENUL BARITAT ESOGASTRODUODENAL ŞI CLIZMA
BARITATĂ).

PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA ENDOSCOPIEI DIGESTIVE

SUPERIOARE ŞI INFERIOARE

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ:

Scop:
- vizualizarea directă aspectului mucoasei tractului digestiv
superior:esofag, stomac, duoden (DI, DII),
- recoltarea de materiale pentru biopsie
- proceduri intervenționale.
Se realizează cu ajutorul endoscopului cu fibre optice
Permite vizualizarea imaginilor pe unmonitor TV color și înregistrarea
acestora.

Pregătirea bolnavului:
Post alimentar 6-8 ore înaintea efectuării explorării;
Administarea medicației înaintea procedurii, cu următoarele scopuri:
- sedare: gargară cu Xilină/ Lidocaină ± Diazepam 10 mg/ Midazolam
1-2 mg i.v.;
- reducerea reflexului de vărsătură cu metoclopramid i.v.;
- reducerea secreţiilor - atropină 1mg s.c.;
- miorelaxare - glucagon.

Tehnică:
- Anestezie locală oro-faringiană (spray cu xilină);
- Pacientul se plasează în decubit lateral stâng – poziție de siguranță
în cazul apariției vărsăturilor;
- Plasarea piesei bucale - în scopul protecţiei endoscopului
- Pacientul este instruit să înghită progresiv endoscopului,
urmărindu-se înaintarea corectă a acestuia pe monitor.

Îngrijiri postprocedurale:

134
 - Pacientul nu are voie să se alimenteze sau să consume lichide o
perioadă de 3-4 ore după efectuarea endoscopiei până la dispariţia
efectului anestezic și a tulburărilor de deglutiție induse de
acestasta;
- Urmărirea apariției unor complicaţii posibile: perforaţie digestivă
(durere, distensie abdominală, febră).

EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A COLONULUI

COLONOSCOPIA ENDOSCOPICĂ

Scop
- vizualizarea mucoasei tubului digestiv până de la nivelul rectului și
colonului
- recoltarea de material biologic pentru biopsie
- excizia endoscopică a polipilor

Pregătirea bolnavului:
- Dietă hidrică 3 zile anterior procedurii;
- Clizme evacuatorii repetate cu 24-48 ore înaintea efectuării
colonoscopiei
- Administrarea de laxative osmotice;
- Explicarea manevrei
o pentru a îmbunătăți cooperarea cu pacientul;
o informarea privind disconfortul produs de manevrarea
colonoscopului şi introducerea aerului
- Analgezie (Meperidină) şi sedare cu Diazepam i.v înaintea
procedurii;

Accidente:
ü Perforaţii;
ü Hemoragii.

Radiografia abdominală simplă (“pe gol”)

Scop
- precede examinările cu contrast radioopac.
- evidenţiază:
- perforaţii ale organelor digestive - pneumoperitoneu;
- ocluzii intestinale - nivele hidroaerice.
Pregătire
- Se poate efectua în urgență fără pregătire prealabilă

135
 - Ca timp preliminar al altor explorări – necesită pregătire
prin administrarea unei diete săracă în fibre

Contraindicații
- Sarcina
- În a doua jumătate a ciclului menstrual la femeile de vârstă fertilă
(efectuarea în prealabil a unui test de sarcină).

EXAMENUL BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL

Sulfatul de Bariu este o substanță de contrast radioopacă, care are

următoarele proprietăți:
- inodor,
- insipid,
- nongranular,
- insolubil
- neabsorbabil.
Scop
- numai diagnostic – permite evidențierea conturului şi pasajului
esofagian, motilitatea şi calitatea reliefului parietal gastric, a
semnelor directe sau indirecte de ulcer gastric sau duodenal, a
tumorilor (esofagiene, gastrice), a tulburărilor de motilitatea
digestivă (achalazia cardiei), evidențierea refluxului gastro-
esofagian (prin poziționarea pacientului în Trendelenburg).

Pregătirea bolnavului:
post alimentar cu o seară anterior explorării
nu fumează, deoarece acesta stimulează secreția gastrică,
fără medicaţie susceptibilă de a stimula secreţia gastrică;

Materiale necesare
- Sulfat de bariu (2 plicuri)
- Cană
- Apă

Tehnica:
Pacientul se dezbracă până la jumătate și se așază sub ecran
Se administrarea 200 ml BaSO4 în suspensie apoasă, sub control
fluoroscopic;
Urmărirea conturului şi pasajului esofagian;
Motilitatea şi calitatea reliefului parietal gastric;

136
CLIZMA BARITATĂ:

Scop:
Diagnosticul anomaliilor morfologice şi funcţionale ale intestinului
gros.

Pregătirea bolnavului:
- Dieta cu 3-4 zile anterior explorării cu alimente sărace în fibre: brânză
de vaci, ouă, orez fiert, pâine uscată
- suspendarea alimentaţiei solide orale 24-48 ore
- clizme evacuatorii repetate (3-4/zi, 2 zile);
- folosirea laxativelor osmotice (Fortrans, Forlax).

Materiale necesare
- sulfat de bariu – 6 plicuri
- apă caldă la 35 de grade
- irigator
- cerșaf
- mușama
- aleză
- vaselină în scop lubrefiant

Tehnică:
Poziția pacientului - genupectorală
Se administrează prin clizmă suspensia apoasă de 800- 1.000 g
BaSO4, sub control fluoroscopic;
Durată: 15 min;
Postprocedural
Clizmă evacuatorie sau laxativ.

137
 PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA EXAMENULUI ECOGRAFIC
ABDOMINAL. INFORMAŢII FURNIZATE DE ACEASTĂ
EXPLORARE. PREGĂTIREA PACIENŢILOR ÎN VEDEREA
VIZUALIZĂRII VEZICII URINARE, SFEREI GENITALE SAU
PROSTATEI.

EXAMENUL ECOGRAFIC (ULTRASONOGRAFIC) ABDOMINAL

Scop
- evidențierea organelor parenchimatoase abdominale și a
patologiei acestora:
- ficat-
o modificări globale de structură – steatoza, aspectul
micronodular,
o formațiuni nodulare – suggestive pentru formașiuni
tumorale
o chist hidatic
o abcese hepatice
o măsurarea dimensiunii căilor biliare
o măsurarea dimensiunii venei porte
- colecist – litiaza biliară veziculară, colcistita acută
- splină – dimensiuni (120/60/30 mm), splina supranumerară,
hematoame (în traumatismele abdominale)
- pancreas – structura, microcalcificări, aspect (edematous –
pancreatita acută), complicații asociate pancreatitei acute,
formațiuni tumorale
- rinichi – dimensiuni (120/60/30 mm), formă (ex. aspect
boselat – rinichi polichistic), poziție (ex. ptoza), structura,
obiectivarea litiazei renale și a formașiunilor tumorale,
evidențierea hidronefrozei
- glanda suprarenală – dimensiuni, structura
- prezența lichidului de ascită

Pregătire
- în urgențe nu necesită pregătire prealabilă
- în rest, se preferă realizarea după 6 ore de la ultima masă,
pentru o mai vizualizarea corectă a colecistului și o dietă
săracă în fibre anterior explorării în scopul reducerii gazelor

Contraindicații

138
 - nu există - metodă imagistică ieftină, accesibilă, neinvazivă,
nenocivă, repetabilă
Limite
- arată forma organelor, nu dă date despre funcția acestora
- existența limitei de rezoluție – nu decelează imagini sub o
anumită dimensiune (3 mm).
- nu permite vizualizarea corectă a organelor cu lumen aeric
(intestin, colon).

PREGĂTIREA PACIENŢILOR ÎN VEDEREA VIZUALIZĂRII

VEZICII URINARE, SFEREI GENITALE SAU PROSTATEI.

Scop
- vizualizarea formațiunilor tumorale ale vezicii urinare, a
litiazei vezicale
- diagnosticul și urmărirea sarcinii
- la bărbați – evaluarea dimensiunilor și structurii prostate,
diagnosticul adenomului periurtral, a tumorilor de prostată,
observarea adenopatiilor pelvine
- la femei – diagnosticul afecțiunilor genital – fibroame, tumori
uterine, chisturi ovariene, sarcina extrauterină, tumori
ovariene, teratoame.

Pregătire

- pentru vizualizarea organelor pelvine se recomandă consumul

a 1-1,5 l lichide necarbogazoase cu aproximativ o oră anterior
explorării – scop: umplerea vezicii urinare care permite
vizualizarea prin contrast a celorlalte organe.

139
 PARACENTEZA

Definiţii:
Puncţia abdominală simplă reprezintă manevra medicală sterilă efectuată
pentru extragerea lichidului de ascită din cavitatea peritoneală în scop
diagnostic.
Paracenteza reprezintă puncţia abdominala efectuată în scop terapeutic, de
evacuare a lichidului de ascită.

Indicaţiile puncţiei abdominale:

Ø Scop diagnostic:
Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenţei lichidului de asictă);
Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulării lichidului).
Ø Scop terapeutic:
Paracenteza cu scop evacuator se impune în cazul asitelor voluminoase de
orice natură, al căror volum jenează mişcările respiratorii sau determină
reducerea debitului urinar.
Introducerea unor droguri în cavitatea abdominală (tratament antineoplazic
sau antibiotic)

Contraindicaţiile puncţiei abdominale:

Existenţa unei coagulopatii severe;
Ocluzie intestinală;
Infecţii ale peretelui abdominal;
Comă hepatică.

Materiale necesare:
Alcool iodat;
Tampoane şi porttampon (pensă);
Mănuşi sterile;
Ace sterile cu lungime de 40-60 mm (în funcţie de grosimea peretelui
abdominal);
Robinet steril cu 3 căi;
Racorduri sterile din plastic transparent;
Serinigi sterile de unică folosinţă de 10 şi 20 ml;
Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice;
Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparină sau citrat) pentru examenele
citologice şi biochimice;
Recipient de colectare a lichidului de ascită;
Comprese sterile şi leucoplast.

140
Pregătirea pacientului:
Înaintea oricărei manevre, pacientului i se va explica gestul medical ce
urmează a fi efectuat, raţiunea acestuia, beneficiul scontat, riscul eventual,
precum şi măsurile medicale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi
efectuată fără consimţământul bolnavului.
Pacientul va fi plasat în decubit dorsal, la marginea patului. Pentru
ameliorarea confortului pacientului în cursul paracentezei, în cazul ascitelor
voluminoase este permisă ridicarea şi susţinerea trunchiului cu o pernă.

Tehnica puncţiei abdominale cu ac:

Medicul este plasat la stânga pacientului. După iodarea tegumentelor
hemiabdomenului stâng operatorul alege locul de puncţie, situat pe linia
imaginară ce uneşte spina iliacă antero-superioară stângă cu ombilicul, la
unirea treimii medii cu treimea externă (pentru a evita puncţionarea
accidentală a unei splenomegalii, precum şi a colonului). Se vor evita venele
parietale vizibile.
Puncţia abdominală se execută fără anestezie, cu acul montat direct sau prin
intermediul unui robinet la seringă, printr-o mişcare fermă dar blândă
pătrunzând, sub aspiraţie continuă, perpendicular pe peretele abdominal, pe o
distanţă de 2-5 cm (în funcţie de grosimea peretelui). În cazul puncţiei
abdominale exploratorii se recoltează cu ajutorul seringii 20 ml de lichid de
ascită destinat investigaţiilor bacteriologice, biochimice şi citologice. În cazul
paracentezei evacuatorii după verificarea apariţiei lichidului de ascită în
seringă se va închide robinetul, decuplând seringa şi se va monta la robinet
un racord tubular steril din polietilenă (confecţionat dintr-un segment de tub
de perfuzie, căruia i-am îndepărtat filtrul), deschizând apoi robinetul. Se va
supraveghea pe toată durata manevrei scurgerea lichidului de ascită, sub
aspectul debitului, volumului şi culorii acestuia. Dacă în cursul evacuării
curgerea lichidului se opreşte se bănuieşte astuparea lumenului acului printr-
un fragment biologic şi se încearcă repermeabilizarea acestuia prin aspirare
cu seringa sau retragerea uşoară a acului. După evacuarea a maxim 3000 ml
lichid de ascită într-o şedinţă terapeutică paracenteza va fi întreruptă prin
închiderea robinetului şi extragerea rapidă a acului. Locul de puncşie va fi
iodat şi masat uşor, cu ajutorul unei comprese sterile. Ulterior se va aplica un
pansament local steril, fixat cu leucoplast.

Supravegherea pacientului după paracenteză:

Puncţia exploratorie a lichidului de ascită nu necesită supraveghere decât în
cazul extragerii unui lichid cu aspect hemoragic sau stercoral.
Paracenteza evacuatorie impune supravegherea pacientului: măsurarea TA şi
pulsului, atât înaintea manevrei, cât şi după terminarea acesteia sau în cazul
apariţiei unei dureri ori a setei. Se va urmări diureza şi aspectul macroscopic

141
al urinii şi se vor monitoriza electroliţii serici ]I creatinina 48-72 ore după
paracenteză.

Complicaţii:
Hemoperitoneul prin lezarea unui vas parietal, cu gravitate variabilă. Forma
uşoară, relativ frecventă la pacienţii cu circulaţie porto-cavă subcutană
importantă şi tulburări asociate de coagulare, se traduce prin apariţia unui
lichid de ascită cu aspect roz-roşietic. Forma majoră survine rar şi este
manifestată prin instalarea şocului hemoragic, cu anemie posthemoragică
acută, impunând transfuzie de necesitate.
Hematom parietal voluminos prin lezarea arterei epigastrice putând impune
hemostază chirurgicală. Este evitat prin repectarea corectă a locului de
puncţie.
Puncţionarea accidentală a colonului determină apariţia lichidului cu aspect
stercoral şi impune întreruperea puncţiei şi administrarea parenterală de
antibiotice.
Insuficienţa renală acută funcţională este frecventă la pacienţii cu ascite
voluminoase şi hipovolemie efectivă. Apariţia sa impune umplerea vasculară
cu soluţii macromoleculare tip albumină, gelaspon şi suport dopaminic.
Precipitarea encefalopatiei hepatoportale şi a insuficienţei hepatice se poate
înregistra după paracenteze voluminoase sau prea frecvent repetate la
pacienţii cirotici cu rezervă funcţională hepatică minimă, fiind favorizată şi
de diselectrolitemiile induse de diuretice.

142
 PUNCŢIA BIOPSIE HEPATICĂ

Scop:

Determinarea aspectului morfologic şi al arhitectonicii hepatice.

Indicaţii:

Ø Indispensabilă în diagnosticul hepatopatiilor cronice

(diagnostic pozitiv, uneori şi etiologic, precum şi al gradului de
activitate al bolii);
Ø Utilă în urmărirea evoluţiei bolii (naturală sau a
răspunsului terapeutic);

Contraindicaţii:

Ø Diateză hemoragică mainfestă;

Ø Trombocitopenie;
Ø Comă/encefalopatie hepato-portală.

Tehnică:

ü Plasarea bolnavului în decubit dorsal;

ü Apnee pe durata manevrei;
ü Reperarea matităţii hepatice;
ü Puncţia-biopsie propriu-zisă: cale toracică (intercostală
spaţiul VI-VII drept) sau abdominală (subcostală); introducerea
acului de biopsie, aspirare, retragere (5-10 sec);
ü Pansament steril;
ü Plasare în decubit lateral drept;
ü Urmărirea pacientului: măsurarea TA, pulsului la 10-20
min; eventuala durere.

Complicaţii:

Ø Hemoragia intrahepatică;
Ø Ruptura hepatică cu hemoperitoneu;
Ø Peritonita biliară;

143
 PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA RADIOGRAFIEI RENALE SIMPLE
ŞI A UROGRAFIEI INTRAVENOASE CU SUBSTANŢĂ DE
CONTRAST

RADIOGRAFIA RENALĂ SIMPLĂ

Scop

- oferă date privind poziția, forma şi dimensiunile renale;

- permite vizualizarea calculilor urinari radioopaci
- etapă a urografiei.

Pregătire
- Dieta cu 3-4 zile anterior explorării cu alimente sărace în fibre: brânză
de vaci, ouă, orez fiert, pâine uscată
- Administrarea în dupăamiaza precedentă a unui laxativ şi a cărbunelui
medicinal – reduce imaginile gazelor de la nivelul colonului care se
pot suprapune peste umbrele renale.

Contraindicații
- Sarcina
- În a doua jumătate a ciclului menstrual la femeile de vârstă fertilă
(efectuarea în prealabil a unui test de sarcină).

UROGRAFIA INTRAVENOASĂ

Definiție
Administrarea i.v a unui contrast radioopac iodat, cu eliminare
urinară, permiţând vizualizarea rinichilor (nefrograma) şi căilor urinare.

Scop
- vizualizarea formei, dimensiunilor, poziției rinchilor
- vizualizarea căilor urinare: bazinet, uretere, vezica urinară, uretra
- date privind funcția excretorie (timpul de opaciefiere a căilor urinare)
- detectarea litiazei bazinetale, a calculilor coralifromi, a calculilor
radiotransparenți
- dectectarea calculilor la nivel ureteral sau vezical
- evidențierea tumorilor uroteliale

Pregătirea pacientului:

144
- explicarea manevrei (scop, tehnică, utilitate, beneficiu);
- anamneza privind alegia la substanțele iodate (crustacee, substanţe iodate,
nuci);
- dieta – are ca scop înlăturarea suprapunerii reziduurilor intestinale (gaze şi
materii fecale) peste rinichi, uretere şi vezica urinară
ü Regim alimentar sărac în fibre, cu 2-3 zile înaintea efectuării
investigaţiei: brânză de vaci, ouă, orez fiert, pâine uscată, supă
strecurată, ceai, lapte, unt, margarină, paste, sucuri fără pulpa
fructelor, cartof natur sau piure.
ü Ultima masa inaintea examinarii este la ora 13.00. De la aceasta
ora pana dupa examinare nu se mai consuma alimente.
ü Evacuare completa a colonului prin efectuarea a două clisme
evacuatorii: una în seara dinaintea examenului, iar cealată în
dimineaţa investigaţiei
ü administrarea de laxative osmotice (Fortrans – 4 plicuri dizolvate
într-un litru de apă, Xprep, Picoprep) în preziua examinării, cu
suprimarea ulterioară a meselor.
ü Administrarea în dupăamiaza precedentă a unui laxativ şi a
cărbunelui medicinal;
- Proceduri legate de riscul reacțiilor alergice
ü Testare la substanța de contrast în cazuri cu teren alergic (i.d., 0,1
ml din diluţia 1/100 cu 15‘ înaintea tesului);
ü Explicarea posibilelor efecte secundare şi pregătirea trusei de
urgenţă în eventualitatea unui şoc anafilactic (Adrenalină,
corticoizi, vasopresoare);
ü Asigurarea unei linii venoase accesibile la nevoie.
- Evaluarea funcției renale prin determinarea ureei și creatininei, datorită
caracterului potențial nefrotoxic al substanței de contrast – pentru
surprinderea complicațiilor (insuficiența renală acută).
- Asigurarea unei linii venoase.
- Întreruperea medicației cu biguanide (metformin) cu 48 de ore anterior
procedurii la pacienții diabetic, datorită riscului pentru acidoza lactică.
- Hidratare preprocedurală, administrarea de miofilin, acetilcisteină sau
bicarbonate pentru prevenirea IRA nefrotoxice.

Materiale necesare
- substanța de contrast (Odiston 75 % 1 ml/kg corp; Ultravist,
Omnipaque, Iopamid)
- trusă de urgență pentru tratamentul reacțiilor alergice (hemisuccinat
de hidrocortizon, adrenalină)

Tehnica:

145
- pacientul este dezbrăcat şi aşezat pe masa în decubit dorsal;
- se realizează radiografia renală simplă;
- se face testarea la iod prin injectare lent iv a 1 ml substanţă de contrast
pentru a depista reacțiile de hipersensibilitate (edem labial, cefalee, dispnee,
greţuri şi vărsături, scăderea tensiunii arteriale) - dacă aceste manifestări sunt
prezente se întrerupe procedura şi se administrează medicaţia de urgenţă
pentru tratamentul reacției alergice;
- injecţia i.v a contrastului radioopac (Odiston 75 % 1 ml/kg corp);
- efectuarea radigrafiilor seriate la interval prestabilite: 1’, 5’, 10’, 15’, 20’,
30’ de la injectarea substanței de contrast (permite urmărirea progresiei
substanţei de contrast de la nivelul rinichiului în vezica urinară).
- Se goleşte vezica şi se face încă o radiografie.
- în anumite situații pot fi necesare efectuarea unor filme tardive.

Îngrijiri postprocedurale:
- consumul unei cantități de aproximativ de 2 l de lichide pentru
prevenirea insuficienței renale nefrotoxice
- administrarea de soluții perfuzabile la pacienții care nu por să se
hidrateze corespunzător.
- Urmărirea în dinamică a funcției renale (uree și creatinină) – mai ales
în cazul pacienților cu diabet zaharat care au un risc crescut pentru
IRA nefrotoxică

Contraindicaţii:
ü Mielomul multiplu şi alte paraproteinemii;
ü Insuficienţă renală cronică în stadiile avansate;
ü Alergii cunoscute la substanţe iodate.
ü Sarcina
ü Afectiuni severe cardiace, renale sau hepatice
ü Anemia hemolitică,
ü Stările febrile,
ü Adenomul toxic tiroidian

146
 CATETERISMUL URINAR

Cateterismul uretral = metodă medicală de instituire a drenajului vezical prin

amplasarea unui cateter introdus în vezica urinară prin orificiul uretral.

Indicaţiile cateterismului uretral:

ü Restabilirea fluxului urinar la pacienţii cu retenţie acută de urină;

ü Asigurarea eliminării vezicale la pacienţi cu tulburări micţionale;
ü Menţinerea controlului diurezei la pacienţi cu incontinenţă urinară;
ü Golirea pre/postoperatorie a vezicii urinare (intervenţii urologice,
ginecologice sau obstetricale);
ü Monitorizarea corectă a balanţei fluidice la pacienţi în stare critică;
ü Facilitarea procedurilor de irigaţie(instilaţie) vezicală terapeutică.

Evaluarea corectă a necesităţii manevrei

ü Risc crescut de infecţie urinară = 35% din infecţiile intraspitaliceşti;
ü Germeni implicaţi: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,
Enterobacter, Serratia, Candida).
ü Căile de infecţie a cateterului urinar:
q Transmitere directă, de la nivelul meatului uretral, odată cu manevra;
q Prin fluidiul uretral, la interfaţa cateter-mucoasă uretrală;
q Migrare ascendentă, din exterior în vezică, prin lumenul cateterului.

Prevenirea infectării cateterului:

ü Folosirea măsurilor corecte de asepsie chirurgicală în cursul manevrei;

ü Toaletă adecvată a perineului şi meatului uretral;
ü Alegerea calibrului adecvat al cateterului;
ü Lubrifierea cateterului cu un agent lubrefiant antiseptic;
ü Manevrarea blândă a cateterului în cursul manevrei;
ü Asigurarea drenajului urinar în sistem închis şi steril de colectare;
ü Îndepărtarea cât mai rapidă a cateterului.

Materiale necesare:

ü Condiţii bune de iluminare;

ü Izolarea pacientului (asigurarea intimităţii manevrei);
ü Muşama, câmpuri curate;
ü Soluţie antiseptică pentru toaleta regiunii perineale;
ü Soluţie lubrefiantă şi antiseptică sterilă;
ü Mănuşi sterile;

147
ü Cateter urinar steril, adecvat ca formă şi dimensiuni scopului;
ü Sistem steril de colectare a urinii după instalarea cateterului (tub racord şi
pungă colectoare gradată în unităţi de volum);
ü Leucoplast.

Pregătirea bolnavului pentru sondajul vezical:

ü Explicarea adecvată a manevrei: scopul şi necesitatea acesteia, etape;

ü Pregătirea materialelor necesare;
ü Protecţia patului cu o muşama;
ü Aşezarea pacientului în pat, cu asigurarea intimităţii manevrei;
La femeie:
ü Poziţionarea confortabilă a pacientei: poziţie ginecologică (decubit
dorsal, cu flexia genunchilor şi a coapselor pe abdomen, cu picioarele pe
pat, la o distanţă de aprox. 70 cm);
ü Se efectuează toaleta regiunii perineale în sens antero-posterior: soluţie
antiseptică, la 37°C (oxicianură de mercur 1/4000, clorhexidină, soluţii
slab alcoolizate).
La bărbat:
ü Poziţionarea confortabilă a pacientului: decubit dorsal, cu membrele
inferioare întinse;
ü Penisul este menţinut pe durata manevrei sub tracţiune blândă, “la zenit”;
ü Se evidenţiază meatul uretral, prin decalotarea glandului;
ü Se efectuează toaleta regiunii perineale: soluţie antiseptică la 37°C
(oxicianură de mercur 1/4000, clorhexidină, soluţii slab alcoolizate), ± gel
anestezic local (timp de acţiune 2 min).

Tehnica sondajului vezical la femeie:

ü Alegerea cateterului vezical adecvat (14 FG);

ü Asigurarea condiţiilor optime pentru efectuarea manevrei (izolare,
intimitate, iluminare adecvată);
ü Operatorul se spală pe mâini şi îmbracă mănuşile sterile;
ü Cu mâna nondominantă operatorul evidenţiază meatul uretral, prin
îndepărtarea labiilor mici;
ü Mâna dominantă introduce blând cateterul steril, lubrefiat cu soluţie
antiseptică/ sterilă, progresând în sus şi înapoi, până la apariţia urinii prin
lumenul cateterului;
ü Compresiune blândă suprapubiană pentru a ajuta golirea vezicală;
ü Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentară de 4-5 cm, urmată
de umflarea balonaşului sodei);
ü Adaptarea sistemului colector la sondă;

148
ü Fixarea sondei de coapsă şi a sistemului colector la pat

Tehnica sondajului vezical la bărbat:

ü Explicarea adecvată a manevrei: scopul şi necesitatea acesteia, etape;

ü Pregătirea materialelor necesare;
ü Alegerea cateterului vezical adecvat (14- 16 FG);
ü Asigurarea condiţiilor optime pentru efectuarea manevrei (izolare,
intimitate, iluminare adecvată);
ü Operatorul se spală pe mâini şi îmbracă mănuşile sterile;
ü Penisul este menţinut pe durata manevrei sub tracţiune blândă, “la zenit”;
ü Cu mâna nondominantă operatorul evidenţiază meatul uretral, prin
decalotarea glandului;
ü Se efectuează toaleta regiunii perineale: soluţie antiseptică la 37°C
(oxicianură de mercur 1/4000, clorhexidină, soluţii slab alcoolizate), ± gel
anestezic local (2 min);
ü Mâna dominantă introduce blând cateterul steril, lubrefiat cu soluţie
antiseptică/ sterilă, progresând în jos şi înapoi, pe o distanţă de 20-25 cm,
până la apariţia urinii prin lumenul cateterului;
ü Compresiune blândă suprapubiană pentru a ajuta golirea vezicală;
ü Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentară de 4-5 cm, urmată
de umflarea balonaşului sodei);
ü Recalotarea glandului (evitarea parafimozelor);
ü Adaptarea sistemului colector la sondă;
ü Fixarea sondei de coapsă şi a sistemului colector la pat.

149
 TRATAMENTE.
Principii şi reguli generale privind administrarea medicamentelor.
Calităţile unui medicament. Condiţii de siguranţă. Căi de administrare a
medicamentelor. Administrarea orală şi parenterală. Exemple. Tehnica
injecţiei im, iv, sc, id. Exemplificări de droguri, pentru fiecare cale de
administrare parenterală citată. Precauţii. Accidente şi incidente.
Prevenirea acestora.

AGENŢI FARMACOLOGICI

Medicaţia desemnează agenţii farmacologici terapeutici, aplicaţi sau

introduşi în organism cu scopul producerii unui efect local sau sistemic
fiziologic. Termenul de medicaţie (drog) se referă la diverşi compuşi chimici
produşi de laboratoarele farmaceutice, prescrişi de medic pentru a fi
administraţi pacientului în scop profilactic sau curativ. Aceşti agenţi se
deosebesc de produsele care pot fi eliberate fără prescripţie, de tipul
vitaminelor, mineralelor, suplimentelor nutritive sau agenţilor botanici
(fitomedicamente, plante). Este însă importantă cunoaşterea utilizării acestor
produse de către pacienţi, datorită potenţialelor interacţiuni medicamentoase.
Agenţii farmaceutici au o denumire comună internaţională (DCI),
desemnând principiul activ; pot fi generice (nume oficial, similar DCI) sau
pot avea o denumire comercială dată de firma producătoare. Genericele sunt
de regulă mult mai ieftine faţă de produsele originale ale firmelor consacrate.

Efectele biologice ale medicamentelor

Efectele terapeutice ale medicamentelor sunt determinate de patru

procese biologice: absorbţia, distribuţia, metabolizarea (biotransformarea) şi
excreţia (eliminarea) drogurilor.

Absorbţia

Procesul de absorbţie se referă la deplasarea medicamentelor de la

nivelul locului de administrare în torentul circulator. Calea de administrare
este cea care determină dacă acţiunea medicamentului este limitat doar la o
anumită regiune a corpului (efect local) sau dacă drogul trece în sistemul
circulator, fiind distribuit în toate ţesuturile organismului şi exercită un efect
sistemic.
Calea orală de administrare (p.o.) este cel mai des folosită. Medicaţia
orală poate exercita un efect local (de exemplu antiacidele, antitusivele) sau
poate fi absorbită din tractul gastro-intestinal, cu efect sistemic. Formele

150
lichide sunt absorbite mai rapid decât comprimatele. Majoritatea drogurilor
sunt absorbite din intestinal subţire, prin suprafaţa mucoasă intens
vascularizată. Absorbţia gastro-intestinală este influenţată de pH, de prezenţa
sau absenţa alimentelor, de administrarea concomitentă a mai multor
medicamente, de solubilitatea drogului şi de fluxul sangvin local. În genere,
biodisponibilitatea medicaţiei orale este diminuată deoarece după absorbţie
drogurile ajung la nivel hepatic (efectul de prim pasaj), fiind metabolizate
înainte de a trece în circulaţia sistemică.
Medicamentele cu administrare topică (locală) pot fi aplicate la nivel
cutanat (dermic), ocular (oftalmic), în conductul auditiv (otic), cu scopul
acţiunii locale. Pielea este utilizată şi pentru aplicarea percutană
(transdermică) a patch-urilor, drogurile fiind eliberate continuu, exercitând un
efect sistemic.
Mucoasele oferă şi ele căi convenabile pentru administrarea
medicamentelor, cu efect local sau sistemic, după absorbţie. Sunt utilizate în
acest scop calea sublinguală (pentru nitroglicerină, anticalcice, inhibitori
ACE), mucoasa bucală, nazală sau tractul respirator (inhalare), conjunctiva
oculară, mucoasa vaginală sau rectală.
Administrareaa parenterală presupune injectarea medicaţiei, oferind
cea mai rapidă modalitate de absorbţie a drogurilor. Metodele de administrare
parenterală includ administrarea intradermică (i.d.), subcutană (s.c. sau
hipodermică), intramusculară (i.m.) sau intravenoasă (i.v.). Modalitatea de
administrare variază în funcţie de medicament, de acţiunile sale, precum şi de
factori care ţin de pacient. De exemplu, un pacient cu o reacţie alergică
severă, de tip anafilactic, va primi epinefrină (adrenalină) i.v., deoarece
această cale scurtcircuitează absorbţia, conferind drogului o distribuţie
imediată în torentul circulator, cu efect sistemic imediat, necesar în urgenţă.

Distribuţia

Distribuţia desemnează procesul prin care medicamentul este

transportat prin torentul circulator la nivelul sediului său de acţiune.
Desfăşurarea acestui process presupune un debit cardiac adecvat şi o perfuzie
tisulară eficientă. O parte din droguri se fixează pe proteinele plasmatice
transportoare, putând intra în competiţie cu alte medicamente administrate
concomitent. Restul sunt transportate liber în circulaţie. Această fracţiune
liberă este fracţiunea activă farmacologic. Drogurile “libere” străbat
membrane celulară; pe măsură ce drogul este metabolizat şi eliminat,
fracţiunea fixată de proteinele transportoare este eliberată, devenind activă.
Drogurile liposolubile sunt distribuite şi stocate în ţesutul adipos, fiind
ulterior eliberate lent în torentul circulator. Procesul de distribuţie a drogului
depinde de debitul cardiac şi de perfuzia tisulară, în timp ce distribuţia

151
medicamentului este influenţată de capacitatea de fixare a drogului de
proteinele plasmatice transportoare, de solubilitatea acestuia, de concentraţia
plasmatică a medicamentului şi de prezenţa unor bariere fiziologice (bariera
hemato-encefalică şi cea placentară).

Metabolizarea drogurilor

Metabolizarea sau biotransformarea se referă la ansamblul proceselor

enzimatice prin care drogul “liber” este covertit într-un produs inactiv şi
nedăunător, ce poate fi eliminat. Majoritatea medicamentelor sunt
metabolizate hepatic; unele droguri sunt convertite în metaboliţi cu eficienţă
farmacologică superioară medicamentului administrat. Unele droguri
administrate per os sunt semnificativ inactivate prin “efectul de prim pasaj
hepatic” înainte de a ajunge în circulaţia sistemică şi a fi transportate la
nivelul ţesuturilor ţintă. Dozele cu administrare orală a acestor medicamente
trebuie să fie mai mari decât cele pentru administrarea parenterală. Există şi
droguri complet inactivate prin “efectul de prim pasaj hepatic”, care trebuie
administrate exclusive parenteral.
Alte sedii de metabolizare a medicamentelor sunt rinichiul, pulmonul,
plasma şi mucoasa intestinală.

Excreţia (eliminarea) drogurilor

Excreţia reprezintă procesul prin care drogurile sunt eliminate din

organism. Rinichiul reprezintă principala cale de eliminare a medicamentelor,
atât a drogului original administrat, cât şi a metaboliţilor acestuia. În timpul
excreţiei, drogurile sunt filtrate la nivel glomerular, secretate tubular şi apoi
fie reabsorbite la nivelul tubilor renali, fie excretate direct şi eliminate prin
urină.
Alte căi de eliminare a medicamentelor sunt reprezentate de pulmon
(prin expiraţie), tractul gastro-intestinal, salivă, transpiraţie şi secreţia lactată.
Procesele biodinamice medicamentoase şi răspunsul individual al
pacientului la tratamentul administrat depind de o multitudine de factori,
printre care se numără geutatea şi indexul de masă corporală (IMC), sex,
vârstă, echilibrul hidro-electrolitic şi acido-bazic al pacientului, starea
generală de sănătate şi de nutriţie a acestuia. În plus, o serie de factori rasiali,
etnici, genetici, imunologici, fiziologici, emoţionali şi de mediu influenţează
biodinamica drogurilor. Termenul de polimorfism medicamentos desemnează
răspunsul individual al pacientului la medicaţia administrată.

152
PRINCIPII ŞI REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A
TRATAMENTELOR

Cele “cinci plus cinci” principii generale de administrare a

medicaţiei:
Administrarea corectă a medicamentului pacientului desemnat
(verificarea identităţii pacientului înainte de administrarea tratamentului);
Administrarea corectă a medicamentului prescris (reverificarea
prescripţiei medicamentului înainte de administrare);
Administrarea medicamentului prescris în doza corectă (reverificarea
dozei prescrise înainte de administrarea medicaţiei);
Administrarea medicamentului prescris în pe calea corectă
(reverificarea căii de administrare prescrise a medicaţiei înainte de
efectuarea tratamentului);
Administrarea corectă a medicamentului prescris cu frecvenţa şi
durata recomandate;
Evaluarea corectă a datelor înainte de administrarea terapiei – de
exemplu: măsurarea frecvenţei cardiace înainte de administrarea Digoxinului,
determinarea glicemiei înainte de administrarea Insulinei;
Informarea pacientului cu privire la terapia administrată (parte a
consimţământului informat);
Evaluarea rezultatelor terapiei administrate (sub aspectul efectelor
primare, benefice şi a celor secundare);
Dreptul pacientului de a refuza administrarea terapiei. Într-o
asemenea situaţie asistenta medicală trebuie să încerce să afle motivul
refuzului, să anunţe medicul despre decizia pacientului şi să încerce să
convingă pacientului asupra necesităţii şi beneficiilor medicaţiei
recomandate.
Documentarea corectă a terapiei administrate în dosarul medical al
pacientului.

Ghidul administrării corecte a medicaţiei

Pregătirea administrării:
Spălarea mâinilor înainte de administrarea medicaţiei;
Verificarea existenţei eventualelor alergii medicamentoase
consemnate în documentele pacientului;
Verificarea prescripţiei terapeutice în documentul medical al
pacientului;
Verificarea etichetei medicaţiei de administrat (de 3 ori: la primul
contact cu medicaţia, înainte şi după administrarea acesteia);

153
 Verificarea termenului de valabilitate al medicaţiei de administrat;
Se verifică din nou, împreună cu o altă asistentă medicală, doza de
medicament calculată pentru a fi administrată (în cazul exprimării pe unitate
de greutate);
Se pregăteşte doza de medicaţie ce urmează a fi administrată şi se
verifică din nou identitatea pacientului;
Pentru medicaţia lichidă: aceasta va fi turnată la nivelul ochilor,
meniscul trebuind să fie la nivelul indicativului de volum;
Medicaţia iritantă gastric (săruri de potasiu, Aspirină) va fi diluată sau
administrată împreună cu alimentele.
Administrarea medicaţiei:
Administraţi numai medicaţia pregătită de dumneavoastră şi nu
pregătiţi medicaţia pentru a fi administrată de către o altă persoană;
Oferiţi cuburi de gheaţă când medicaţia administrată are gust
neplăcut;
Când este posibil administraţi întâi medicaţia cu gust neplăcut;
Ajutaţi pacientul să se instaleze într-o poziţie cât mai confortabilă, în
funcţie de calea de administrare a tratamentului;
Oferiţi numai lichidele premise de dieta pacientului;
Staţi cu pacientul până la terminarea administrării medicaţiei;
Pentru administrarea i.m. nu injectaţi mai mult de 2,5 – 3 ml soluţie la
o administrare la adulţi şi respective 1 ml la copii. Pentru administrarea s.c.
nu injectaţi mai mult de 1 ml soluţie. Nu recapişonaţi acele după terminarea
administrării injecţiilor.
Când se administrează în acelaşi timp tratamentul mai multor pacienţi,
tratamentul pacienţilor care necesită extra asistenţă va fi administrat la sfârşit.
După administrarea tratamentului gestionaţi corespunzător seringile şi
acele utilizate, în containerele speciale.
Gestionarea deşeurilor poate varia în funcţie de recomandările
existente la nivel naţional sau de instituţie. De exemplu:
ü Restul de medicaţie neutilizat va fi vărsat în toaletă sau
chiuvetă, nu în coşul de gunoi. Medicaţia cu regim special va
fi returnată la farmacie.
ü Unele deşeuri medicamentoase necesită semnătura persoanei
care a efectuat distrugerea lor.
Stocaţi corespunzător (refrigerare) soluţiile stabile nefolosite din
fiolele desfăcute. Notaţi data şi ora la care au fost desfăcute fiolele şi
iniţialele asistentei medicale care a administrat respectivul tratament.
Narcoticele se păstrează într-un dulap cu încuietoare dublă. Dulapurile
cu medicamente vor fi întotdeauna încuiate când asistenta medicală nu se află
în încăperea respectivă.

154
 Cheile de la dulapurile cu narcotice sunt păstrate de asistenta
medicală, nefiind depozitate într-un dulap sau sertar.
Narcoticele trebuie păstrate într-un loc sigur, departe de accesul
copiilor sau al altor membri ai personalului sau familiei.
În cursul administrării tratamentului evitaţi contaminarea
tegumentelor sau inhalarea medicaţiei, pentru a preveni sensibilizarea şi
dezvoltarea alergiilor.

Documentarea efectuării terapiei:

Orice eroare în administrarea tratamentului va fi comunicată imediat
medicului şi asistentei şefe. Se va completa un raport asupra incidentului.
În documentul medical al pacientului (foaia de observaţie) se va nota
medicaţia administrată, doza, calea, ora şi iniţialele asistentei medicale care a
efectuat tratamentul.
Consemnarea în documentul medical se va face imediat după
administrarea medicaţiei.
Se vor consemna în documentul medical al pacientului (foaia de observaţie)
efectele farmacologice şi eventualele efecte secundare ale tratamentului
administrat.
În cazul refuzului pacientului de a i se administra tratamentul
recomandat, acesta va fi consemnat în documentul medical al pacientului
(foaia de observaţie) şi va fi comunicat medicului.
Se va consemna pentru medicaţia orală administrată cantitatea de
lichide utilizate.

Deprinderi incorecte (de evitat) în administrarea tratamentelor

Nu vă lăsaţi distraşi în timpul pregătirii medicaţiei de adminisitrat.
Nu administraţi medicaţia pregătită de alte persoane.
Nu utilizaţi medicaţia din flacoane cu etichete ilizibile sau ale căror
etichete sunt deteriorate sau desprinse.
Nu mutaţi medicaţia dintr-un flacon în altul.
Nu turnaţi medicaţia în mâna dumneavoastră.
Nu administraţi medicaţia al cărei termen de valabilitate este depăşit.
Nu “ghiciţi” numele sau dozele medicamentelor de administrat. Dacă
aveţi nelămuriri, întrebaţi medical.
Nu administraţi medicaţie injectabilă sau orală care prezintă
sedimente, modificări ale culorii sau turbidităţi anormale.
Nu lăsaţi medicaţia pregătită pentru administrare în afara razei
dumneavoastră vizuale.
Nu lăsaţi medicaţia pe noptiera pacientului sau la îndemâna
vizitatorilor.

155
 Nu administraţi medicaţia dacă pacientul spune că este alergic la
respectivul medicament sau la un grup de medicamente înrudit.
Nu folosiţi numele pacientului ca singură modalitate de verificare a
identităţii acestuia înainte de administrarea medicaţiei.
Nu administraţi medicaţia dacă pacientul spune că aceasta este diferită
de cea administrată anterior. Verificaţi încă o dată prescripţia în documentul
medical al pacientului.
Nu recapişonaţi acele folosite. Respectaţi precauţiile universale în
administrarea tratamentelor.
Nu amestecaţi medicaţia cu cantităţi mari de lichide sau alimente sau
cu lichide ori alimente contraindicate.

Surse posibile de eroare în administrarea medicaţiei

Abrevieri neclare sau neobişnuite;
Scris iligibil;
Virgule omise sau prost plasate în consemnarea dozelor;
Prescripţii verbale;
Ordine incomplete în prescrierea medicaţiei.

ADMINISTRAREA TRATAMENTELOR PARENTERALE

Tratamentul parenteral presupune administrarea injectabilă a

drogurilor, în scop terapeutic, străbătându-se bariera cutanată.
Calea parenterală include injecţiile intradermice (i.d.), subcutanate
(s.c. sau hipodermice), intramusculare (i.m.), intravenoase (i.v.) şi
intraarteriale (i.a.).
În prezent, pentru toate tipurile de injecţii se utilizează seringi de
unică folosinţă, cu excepţia administrării s.c. a Insulinei când se folosesc
seringi speciale, pen-urile (stilourile) care sunt special concepute pentru mai
multe utilizări.
Alegerea acului de injectare este deosebit de importantă, atât pentru
corectitudinea administrării, cât şi pentru prevenirea eventualelor defecte de
tehnică sau efecte secundare nedorite.

156
 TABEL 1
Tipuri de ace şi utilizarea lor pentru diversele căi parenterale
(tabel modificat după K.H. Kristel 3)
Culoarea Calea Lungimea Diametrul Gauge Nr
amboului parenterală acului lumenului (G)
Galben i.m. 3,5-4 cm 0,9 mm 20 1
Verde închis i.v., recoltări 3,5-4 cm 0,8 mm 21 2
Negru s.c. 3-3,2 cm 0,7 mm 22 12
Mov s.c. 3-3,2 cm 0,6 mm 23 14
Albastru s.c. 2,3-2,5 cm 0,6 mm 23 16
Portocaliu s.c. 2,3-2,5 cm 0,45 mm 26 18
Verde s.c., i.d. 2-2,2 cm 0,4 mm 27 20
deschis
Maro s.c. (Insulină, 1,2-1,4 cm 0,4-0,45 mm 26 19
Hepari-nă)

Pentru administrarea oricărui tratament parenteral se va avea în vedere

respectarea strictă a precauţiilor universale!

Injecţia intradermică (i.d.)

Definiţie:
Injecţia inradermică (i.d.) reprezintă introducerea parenterală, stric
intradermică a unui medicament, cu respectarea riguroasă a regulilor generale
de asepsie şi antisepsie.

Scopuri:
Injecţia i.d. se efectuează în scop:
ü Diagnostic: testarea la tuberculină (i.d.r. 2 U PPD- derivate
proteic purificat din BK), testări la diverşi alergeni sau
substanţe medicamentoase cu uz terapeutic (Xilină, diluţii din
diverse antibiotice – Penicilină).
ü Terapeutic: vaccinarea BCG, desensibilizări faţă de alergenii
identificaţi sau imunoterapie în neoplazii.
Cantitatea de soluţie injectată la o administrare i.d. nu trebuie să depăşească
0,01-0,1 ml.

Contraindicaţii:
Refuzul pacientului.

Sediul injecţiei i.d.:

157
Se aleg regiunile în care reacţia locală determinată de injecţia i.d. poate fi
bine observată. Se preferă regiunile anatomice puţin pigmentate, slab
cheratinizate, cu pilozitate redusă: porţiunea medie a feţei anterioare a
antebraţului, zona subclaviculară, zona scapulară.

Materiale necesare:
ü Seringă sterilă de unică folosinţă de 1 ml, cu subdiviziuni de
0,01-0,1 ml;
ü Ace sterile 26-27 G;
ü Comprese cu soluţie antiseptică.

Tehnica injcţiei i.d.:

ü Se spală mâinile;
ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei i.d.;
ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări
circulare, din centru spre periferie;
ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru
exercitarea efectului antiseptic;
ü Se întinde pielea cu policele şi indexul mâinii nondominante;
ü Se introduce acul, cu vârful bizoului orientat în sus, la un
unghi de 10-15◦ faţă de planul cutanat, astfel încât vârful să fie
vizibil sub piele;
ü Se injectează lent medicaţia (maxim 0,1 ml soluţie), pentru a
se forma o papulă;
ü Se retrage lent acul;
ü Nu se masează zona.

Interpretarea injecţiilor i.d. în scop diagnostic:

Se marchează locul administrării s.c. cu o cariocă. Pacientul este rugat să nu
spele zona respectivă până la citirea reacţiei cutanate. Interpretarea
rezultatelor reacţiei alergice locale se face la 24-72 ore de la injectare. Se
măsoară diametrul reacţiei locale (în mm). Pentru interpretarea i.d.r. la
tuberculină se măsoară doar diametrul zonei indurate, nu cel al eritemului
local.

Injecţia subcutană (hipodermică, s.c.)

Definiţie:
Injecţia subcutană (s.c.) reprezintă introducerea parenterală a unui
medicament în ţesutul celular subcutan, cu respectarea riguroasă a regulilor
generale de asepsie şi antisepsie.

158
Scopuri:
Injecţia s.c. se efectuează în scop terapeutic.
Substanţele administrate s.c. au acţiune sistemică şi efect susţinut, prin
absorbţia drogului administrat la nivelul capilarelor hipodermice. Efectul
medicaţiei administrate s.c. se instalează mai lent faţă de injecţiile
intramusculare şi intravenoase.
Pe această cale se administrează cantităţi mici de medicamente hidrosolubile,
noniritante (maxim 1,5 ml soluţie).

Contraindicaţii:
Refuzul pacientului.

Sediul injecţiei s.c.:

Pentru administrarea injecţiilor s.c. se aleg regiuni anatomice cu ţesut
hipodermic bine reprezentat: faţa anterioară a abdomenului, faţa antero-
laterală a coapselor, faţa laterală a braţelor şi faţa dorsală a toracelui
(regiunea scapulară).

Materiale necesare:
ü Seringă sterilă de unică folosinţă de 1 ml-3 ml;
ü Ace sterile 25-27 G;
ü Comprese cu soluţie antiseptică.

Tehnica injcţiei subcutanate.:

ü Se spală mâinile;
ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei s.c.;
ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări
circulare, din centru spre periferie;
ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru
exercitarea efectului antiseptic (excepţie: administrarea
Insulinei, pe care alcoolul o inactivează);
ü Cu policele şi indexul mâinii nondominante se face un pliu
cutanat;
ü Se introduce acul la un unghi de 45◦ sau 90◦ faţă de baza
pliului cutanat;
ü Se lasă pliul cutanat liber;
ü Se aspiră (cu excepţia administrării Heparinei);
ü Se injectează lent medicaţia;
ü Se retrage repede acul. Nu se recapişonează acul (revedeţi
precauţiile universale!);
ü Se masează uşor zona cu o compresă cu soluţie antiseptică, cu
excepţia administrării Heparinei şi Insulinei.

159
Reacţii adverse la injectarea s.c.:
ü Durere locală;
ü Inflamaţie locală;
ü Necroză cutanată;
ü Echimoze şi hematoame după administrarea Heparinei.

Injecţia intramusculară (i.m.)

Definiţie:
Injecţia intramusculară (i.m.) reprezintă introducerea parenterală a unui
medicament în ţesutul muscular, cu respectarea riguroasă a regulilor generale
de asepsie şi antisepsie.

Scopuri:
Injecţia i.m. se efectuează în scop terapeutic.
Substanţele administrate i.m. au acţiune sistemică şi efect susţinut, prin
absorbţia drogului administrat la nivelul muşchiului. Efectul medicaţiei
administrate i.m. se instalează mai lent faţă de injecţiile intravenoase, dar mai
rapid de 4-5 ori decât cele s.c. Efectul maxim se instalează în aproximativ 20-
45 de minute de la injectarea i.m.
Pe această cale se administrează cantităţi mai mari (maxim 3 ml la adult şi
respective 1,5 ml la copil) de medicamente hidrosolubile iritante, ori
medicamente liposolubile.

Contraindicaţii:
ü Refuzul pacientului;
ü Tratament anticoagulant oral sau parenteral;
ü Coagulopatii, trombocitopenii de diverse cauze;
ü Suspiciunea clinică de infarct miocardic acut sau angor
instabil (injecţiile i.m. falsifică rezultatul enzimelor de necroză
miocardică şi crează dificultăţi în administrarea ulterioară a
terpiei trombolitice).

Sediul injecţiei i.m.:

Pentru administrarea injecţiilor i.m. se aleg regiuni anatomice cu ţesut
muscular bine reprezentat: regiunea fesieră (regiunile ventrogluteală şi
dorsogluteală), faţa antero-laterală a coapselor (muşchiul vast extern/lateral –
la copil) şi regiunea deltoidiană.
Regiunea ventrogluteală este cea preferată pentru injecţiile i.m. la adult şi la
sugarul peste 7 luni.

160
Materiale necesare:
ü Seringă sterilă de unică folosinţă de 1-3 ml;
ü Ace sterile 20-23 G;
ü Comprese cu soluţie antiseptică.

Tehnica injcţiei intramusculare ventrogluteale:

ü Se spală mâinile;
ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei i.m;
ü Se poziţionează pacientul în decubit lateral pe partea aleasă
pentru injectare;
ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări
circulare, din centru spre periferie;
ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru
exercitarea efectului antiseptic;
ü Se întinde pielea;
ü Se identifică în regiunea fesieră câmpul de injectare i.m.
astfel: se plasează eminenţa tenară a mâinii nondominante pe
marele trohanter, policele privind cu vârful spre ombilic,
indexul alipit de police fiind orientat spre spina iliacă antero-
superioară, iar mediusul, depărtat de index, orientat cu vârful
spre tuberculul crestei iliace. Zona de injectare i.m.
ventrogluteală este situată între mediusul şi indexul mâinii
ajutătoare;
ü Se introduce acul la un unhgi de 90◦ faţă de planul cutanat,
orientat uşor spre creasta iliacă, în zona delimitată pentru
injectarea ventrogluteală;
ü Se aspiră;
ü Se injectează lent medicaţia;
ü Se retrage repede acul pe direcţia de introducere, fără a-l
recapişona (se respectă precauţiile universale!);
ü Se masează zona de injectare cu o compresă cu soluţie
antiseptică.

Avanatajele injecţiei i.m. ventrogluteale:

ü Regiunea ventrogluteală este liberă de formaţiuni vasculo-
nervoase mari şi bine delimitată prin repere osoase.
ü Are ţesut celular s.c. mai slab reprezentat faţă de regiunea
dorsogluteală.
ü Are o masă musculară suficient de bine reprezentată pentru
injecţiile i.m. profunde sau administrate prin tehnica în Z.
ü Zona este uşor accesibilă din diverse poziţii ale pacientului
(decubit lateral sau ventral).

161
Dezavanatajele injecţiei i.m. ventrogluteale:
ü În cazul apariţiei unei reacţii alergice nu se poate aplica garou
în această zonă;
ü Personalul medical este în general puţin familiarizat cu
tehnica.

Tehnica injcţiei intramusculare dorsogluteale:

ü Se spală mâinile;
ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei i.m;
ü Se poziţionează pacientul în decubit ventral ;
ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări
circulare, din centru spre periferie;
ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru
exercitarea efectului antiseptic;
ü Se întinde pielea;
ü Se identifică în regiunea fesieră câmpul de injectare i.m.
astfel: se trasează o linie imaginară care uneşte spina iliacă
postero-superioară cu marele trohanter. Zona de injectare i.m.
dorsogluteală este situată la mijlocul şi deasupra acestei linii
imaginare;
ü Se introduce acul la un unghi de 90◦ faţă de planul cutanat;
ü Se aspiră;
ü Se injectează lent medicaţia;
ü Se retrage repede acul pe direcţia de introducere, fără a-l
recapişona (se respectă precauţiile universale!):
ü Se masează zona de injectare cu o compresă cu soluţie
antiseptică.

Avantajele injecţiei i.m. dorsogluteale:

ü Zonă musculară bine reprezentată care permite injectarea
profundă i.m. şi tehnica injecţiei în Z;
ü Pacientul nu poate vedea manevra.

Dezavantajele injecţiei i.m. dorsogluteale

ü Reperul superior al liniei de demarcaţie a regiunii
dorsogluteale este deseori selectat arbitrar şi poate depăşi
limitele de siguranţă;
ü Există riscul lezării pachetului vasculo-nervos fesier în cazul
unei tehnici incorecte;

162
 ü Ţesutul celular s.c. este bogat reprezentat şi există riscul
injectării s.c. a medicaţiei;
ü În cazul apariţiei unei reacţii alergice nu se poate aplica garou
în această zonă;
ü Este o regiune în care antisepsia se menţine mai greu;
ü Eventuala incizie şi drenajul unui abces se desfăşoară în
proximitatea unor nervi şi vase de calibru mare.

Tehnica injecţiei i.m. în Z

Avantaje:
Tehnica în Z previne refluarea medicaţiei injectate i.m. în ţesutul s.c.
Se recomandă în special pentru drogurile care determină pigmentări
ireversibile ale pielii (de exemplu, preparatele de Fier Dextran).
Se preferă administrarea în regiunea gluteală.

Tehnică:
ü Se aspiră medicaţia;
ü Se decartează acul de aspiraţie şi se montează acul pentru
injecţia i.m.;
ü Se întinde pielea regiunii alese pentru injecţia i.m. cu ajutorul
indexului nondominant;
ü Păstrând tensiunea, se injectează lent medicaţia;
ü Se retrage repede acul şi se eliberează pielea de sub tracţiune.

Tehnica injecţiei i.m. deltoidiene:

ü Se spală mâinile;
ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei i.m;;
ü Se poziţionează pacientul în ortostatism, cu mâna pe şold ;
ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări
circulare, din centru spre periferie;
ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru
exercitarea efectului antiseptic;
ü Se întinde pielea;
ü Se identifică în regiunea deltoidiană câmpul de injectare i.m.
astfel: se palpează apofiza acromială a scapulei şi muşchiul
deltoid, situat inferior faţă de aceasta. Se coboară 2-3 laturi de
deget faţă de acromion, pe linia mediană a feţei laterale a
braţului;
ü Se introduce acul la un unghi de 90◦ faţă de planul cutanat,
uşor îndreptat spre acromion;
ü Se aspiră;

163
 ü Se injectează lent medicaţia;
ü Se retrage repede acul pe direcţia de introducere, fără a-l
recapişona (se respectă precauţiile universale!);
ü Se masează zona de injectare cu o compresă cu soluţie
antiseptică.

Avanatajele injecţiei i.m. deltoidiene:

ü Zona este uşor accesibilă;
ü Regiunea este uşor acceptată de pacient pentru injectarea i.m.;
ü În cazul apariţiei unei reacţii alergice se poate aplica cu
uşurinţă garou în această zonă.

Dezavanatajele injecţiei i.m. deltoidiene:

ü Masă musculară redusă comparative cu alte regiuni;
ü Limite mici de siguranţă şi învecinarea cu structuri vasculo-
nervoase importante (nervul şi artera radială);
ü Nu se pot administra cantităţi de medicament > 2 ml.

Tehnica injecţiei i.m. la nivelul m.vast extern:

ü Se spală mâinile;
ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei i.m;;
ü Se poziţionează pacientul în decubit dorsal;
ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări
circulare, din centru spre periferie;
ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru
exercitarea efectului antiseptic;
ü Se întinde pielea;
ü Se identifică regiunea de injectare i.m la nivelul feţei antero-
laterale a coapsei, măsurând câte un lat de palmă inferior de
marele trohanter şi respective deasupra genunchiului;
ü Se introduce acul la un unghi de 45◦ faţă de planul frontal,
sagital şi orizontal al coapsei, îndreptat spre genunchi;
ü Se aspiră;
ü Se injectează lent medicaţia;
ü Se retrage repede acul pe direcţia de introducere, fără a-l
recapişona (se respectă precauţiile universale!):
ü Se masează zona de injectare cu o compresă cu soluţie
antiseptică.

164
Avanatajele injecţiei i.mîn vastul extern
ü Zona este uşor accesibilă;
ü Regiunea este uşor acceptată de pacient pentru injectarea i.m.;
ü Masa musculară este foarte bine reprezentată, fiind
recomandată pentru injecţiile i.m. la adult şi sugarul peste 7
luni;
ü Se pot face administrări i.m. multiple la acest nivel;
ü Regiunea este relativ săracă în structuri vasculo-nervoase
mari;
ü În cazul apariţiei unei reacţii alergice se poate aplica cu
uşurinţă garou în această zonă.

Dezavantajele injecţiei i.m. în vastul extern

ü Injectarea profundă i.m. poate determina lezarea nervului
sciatic sau a vaselor femurale în cazul unui defect de tehnică.

Complicaţiile injecţiilor i.m.:

Leziuni nervoase manifestate prin parestezii sau pareze (prin lezarea
mecanică a nervului sau prin nevrită chimică, iritativă) a nervilor sciatic în
cazul injectării dorsogluteale sau a nervului radial în cazul injecţiei
deltoidiene. Această complicaţie survine secundar unui defect de tehnică sau
în situaţia injectării i.m. a unor substanţe iritante sau cu eliberare prelungită.
Leziuni vasculare manifestate prin sângerare la extragerea acului, echimoză
sau hematom local. Sunt produse prin înţeparea unui vas venos sau arterial.
Complicaţia se produce în cazul unui defect de tehnică, fiind prevenită prin
aspirarea înaintea injectării i.m.
Necroza aseptică se produce ca urmare a injectării medicamentului s.c., în
special în cazul drogurilor greu resorbabile sau iritante. Complicaţia se
datorează unei tehnici deficitare (alegere nepotrivită a acului comparativ cu
grosimea tegumentelor pacientului).
Infecţia locală se manifestă prin constituirea unui abces muscular şi se
datorează unei antiseptizări prealabile deficitare sau antrenării unui fragment
de piele contaminat cu bizoul acului i.m. Cel mai frecvent implicat în
producerea abceselor fesiere este stafilococul auriu.
Ruperea acului este o complicaţie excepţională, ce survine ca urmare a unui
defect de tehnică (ac necorespunzător şi relaxare musculară insuficientă a
pacientului). Necesită extragerea chirurgicală imediată a fragmentului reţinut
i.m.
Apariţia complicaţiilor va fi documentată în foaia de observaţie a pacientului.

165
Injecţia intravenoasă (i.v.)

Definiţie:
Injecţia intravenoasă (i.v.) reprezintă introducerea parenterală a unui
medicament în lumenul venos, cu respectarea riguroasă a regulilor generale
de asepsie şi antisepsie.

Scopuri:
Injecţia i.v. se efectuează în scop diagnostic (de exemplu substanţele
radioopace) sau terapeutic.
Substanţele administrate i.v. au acţiune sistemică rapidă, prin administrarea
drogului direct în torentul circulator. Pe această cale se administrează
cantităţi mai mari de substanţe active hidrosolubile. Nu se utilizează această
cale pentru administrarea substanţelor liposolubile (risc de embolie grăsoasă
pulmonară) şi se evită administrarea substanţelor iritante (risc de producere a
flebitelor).

Contraindicaţii:
ü Refuzul pacientului;
ü Alergie medicamentoasă cunoscută la drogul respective;
ü Medicament liposolubil sau irritant.

Sediul injecţiei i.v.:

Pentru administrarea tratamentului i.v. la adult se aleg venele accesibile ale
membrului superior nondominant: vena cefalică, vena bazilică, vena madio-
cubitală, vena radială sau arcada venoasă dorsală a mâinii. La nou născut se
utilizează venele membrului inferior (arcada venoasă dorsală a piciorului,
venele gambei) şi venele epicraniene.
În cazul pacienţilor cu tratament parenteral i.v. de lungă durată ordinea
puncţionării venelor este întotdeauna dinspre capătul distal spre cel proximal
al membrelor.
Se va evita puncţionarea venelor situate în vecinătatea unei articulaţii.

Materiale necesare:
ü Seringă sterilă de unică folosinţă de 1-20 ml;
ü Ace sterile 20-21 G pentru adult, de 24 G pentru nou născut şi
sugar şi de 22 G pentru copil;
ü Comprese cu soluţie antiseptică;
ü Garou.

Tehnica injecţiei i.v.:

ü Se spală mâinile;

166
 ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei i.v;
ü Se poziţionează pacientul în decubit dorsal, cu membrul
superior în extensie completă a cotului sau în poziţie şezândă
pe scaun, cu cotul în extensie şi braţul sprijinit pe un suport
textile pe spătarul scaunului;
ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări
circulare, din centru spre periferie;
ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru
exercitarea efectului antiseptic;
ü Se întinde pielea;
ü Se aplică garoul, cu 10 cm deasupra regiunii la nivelul căreia
urmează să se facă injecţia i.v.;
ü Se identifică în regiunea antebraţului vena aleasă pentru
injectarea i.v. prin palpare. Dacă venele nu sunt vizibile se
poate recurge la diverse manevre care favorizează evidenţierea
acestora prin venodilataţie (mişcări repetate de închidere-
deschidere a pumnului, aplicare locală de comprese calde,
introducerea mâinii în apă caldă sau poziţionarea declivă a
mâinii).
ü Odată aleasă vena se procedează la introducerea acului, prin
metoda indirectă: acul cu orificiul bizoului în sus este introdus
prin tegumente, la 3-8 mm depărtare de vena aleasă,
progresând către aceasta, sub aspiraţie continuă, până în
momentul apariţiei sângelui venos în seringă;
ü Se injectează lent sau rapid în bolus substanţa
medicamentoasă, în funcţie de prescripţie;
ü Se supraveghează atent pacientul pe toată durata manevrei;
ü Se extrage rapid acul şi se aplică local o compresă cu
antiseptic, până la oprirea sângerării (3-5 min la pacienţii fără
tratament anticoagulant).
ü Se poziţionează antebraţul cu vena puncţionată deasupra
nivelului atriului drept, pentru a facilita hemostaza;
ü Se respectă precauţiile universale.

Complicaţiile injecţiilor i.v.:

Perforarea venei este rezultatul unui defect de tehnică şi se soldează cu
injectarea paravenoasă a drogului administrat. Secundar acesteia pot apare
echimoze, hematoame locale şi flebite în cazul injectării paravenoase a unui
medicament iritant.
Traumatismele venoase repetate ca urmare a utilizării frecvente a aceleiaşi
vene sau injectării de substanţe cu potenţial iritant determină tromboflebite.

167
Puncţionarea unei artere se datorează unui defect de tehnică. Accidentul este
sugerat de apariţia în seringă a sângelui arterial, de culoare mai deschisă
decât cel venos. La injectarea accidentală intraarterială a medicamentului
pacientul resimte o durere locală vie, însoţită de spasm arterial, cu albirea şi
ulterior cianoza mâinii şi degetelor.
La administrarea injecţiilor i.v. este posibilă producerea sincopei vagale, de
teama, în cazul pacienţilor anxioşi, hipervagotoni.
În cazul administrării i.v. este posibilă, ca la orice cale de administrare a
medicaţiei, apariţia reacţiilor alergice. Dată fiind administrarea rapidă a unei
cantităţi mari de alergen acestea pot îmbrăca aspectul cel mai grav, al şocului
anafilactic. Într-o asemenea situaţie se întrerupe administrarea
medicamentului, se păstrează acul în venă, se schimbă seringa şi se
administrează medicaţia de urgenţă (Adrenalină, Hemisuccinat de
hidrocortizon sau Metilprednisolon).

168
169
 SOLUŢII PERFUZABILE. MODUL DE INSTITUIRE A PERFUZIEI
ENDOVENOASE. UTILIZAREA INJECTOMATULUI. EXEMPLE.
SUPRAVEGHEREA PERFUZIILOR. PRECAUŢII. ACCIDENTE ŞI
INCIDENTE. PREVENIREA ACESTORA.

Iniţierea, ajustarea şi monitorizarea tratamentelor perfuzabile

endovenoase reprezintă o mare parte din activitatea zilnică a asistentelor
medicale şi necesită o bună cunoaştere a tehnicilor, pentru prevenirea
complicaţiilor. Aproximativ 90% din pacienţii internaţi necesită la un
momentdat o formă de tratament intravenous.
Administrarea intravenoasă a drogurilor poate conduce la erori
terapeutice. Orice administrare parenterală a medicaţiei trebuie făcută cu
respectarea strictă a regulilor de asepsie şi antisepsie. Administrarea
profesională a tratamentului endovenos presupune cunoaşterea utilizării
echipamentului necesar pentru terapia intravenoasă, cunoaşterea anatomiei
venoase, pentru a alege sediul adecvat administrării medicaţiei, dimensiunile
adecvate ale cateterului periferic, în funcţie de vena selectată. În plus,
asistenta medicală trebuie să aibă cunoştinţele necesare privitoare la
medicaţia şi soluţiile prescrise pentru administrare, posibilele efecte
secundare ale acestora, precum şi tratamentul impus de apariţia reacţiilor
adverse medicamentoase.
Monitorizarea frecventă a perfuziilor intravenoase face parte din
standardele impuse de practica sigură profesională. Buna cunoaştere a
soluţiilor infuzate, a drogurilor adăugate soluţiilor perfuzate şi a ritmului de
perfuzie fac, de asemenea, parte din exercitarea în siguranţă a practicii de
nursing. Monitorizarea sediului perfuziei endovenoase, întreţinerea perfuziei
în condiţii de antisepsie şi asepsie, schimbarea la timp a liniei de perfuzie
sunt gesture profesionale ce previn apariţia complicaţiilor asociate terapiei
endovenoase şi montării cateterelor.
Instituirea şi supravegherea dispozitivelor intravenoase reprezintă una
din principalele atribuţii profesionale ale asistentelor medicale şi constituie o
mare parte din activitatea de îngrijire a bolnavilor, fiind destinate
administrării fluidelor, nutrienţilor, sâgelui şi derivatelor de sânge sau
monitorizării pacienţilor instabili hemodinamic. Toate aceste tehnici pot
genera complicaţii: infecţii hematogene favorizate de prezenţa cateterului şi
spitalizarea prelungită (infecţii nozocomiale, cu floră “selecţionată”, de
spital), flebite, accidente embolice, chiar deces. Aceste complicaţii survin mai
des în cazul cateterelor venoase centrale decât al celor periferice. În cazul
cateterelor venoase periferice complicaţiile cele mai frecvente sunt flebitele şi
infiltraţiile paravenoase. Riscul flebitic variază în funcţie de sediul venei

170
cateterizate, fiind mai mare în cazul membrelor inferioare. Pentru membrul
superior, riscul flebitic este mai mic pentru venele mâinii faţă de cele de la
braţ sau pumn.
Injecţiile efectuate în tuburile sistemului de perfuzie, printr-un dop
special, sunt considerate injecţii intravenoase.

Soluţiile perfuzabile
În funcţie de scopul utilizării, soluţiile perfuzabile se impart în trei
categorii:
1. Soluţii de bază:
Sunt utilizate ca vehicol pentru medicaţie, pentru asigurarea parenterală a
aportului lichidian, ca soluţii complementare soluţiilor corectoare şi pentru
menţinerea permeabilităţii unei linii venoase. Cele mai utilizate soluţii de
bază sunt:
ü Soluţia glucozată simplă 5%
ü Soluţii glucozate cu electroliţi
ü Soluţii izotone de electroliţi

2. Soluţii corectoare:
Sunt special concepute pentru corecţia perturbărilor echilibrului hidro-
electrolitic şi acido-bazic. Includ:
ü Soluţii de electroliţi;
ü Soluţii tampon – bicarbonat de sodiu (8,4%, 4%, 1,4%);

171
 ü Concentrate de electroliţi (sodiu, potasiu, clor, calciu şi
potasiu, magneziu), care sunt destinate a fi adăugate unui alt
suport lichid;
ü Diuretice osmotice – manitol 10%, 20%, sorbitol 40%,
glicerină 10%

3. Soluţii pentru nutriţie parenterală:

ü Soluţii de carbohidraţi – glucoză 10%, 33%, xilitol, glucoză-
xilitol, fructoză;
ü Soluţii de aminoacizi – conţin cei 8 aminoacizi esenţiali
(izoleucină, leucină, valină, metionină, triptofan, treonină,
fenilalanină şi lizină), cu sau fără adaus suplimentar de
carbohidraţi şi electroliţi;
ü Emulsii lipidice – din ulei de soia (trigliceride), emulsionate
cu lecitină ţi adaus de glicerol. Emulsiile lipidice nu se
administrează simultan cu alte soluţii sau concentrate
electrolitice. Administrarea lor se face perfuzabil lent, de
preferinţă cu ajutorul injectomatului.

172
MODUL DE INSTITUIRE A PERFUZIEI ENDOVENOASE.

Tipuri de perfuzii:
- simple (sub gravitație)
- cu preziune pozitivă
- mixte.
Perfuzia simplă

Sistemul de perfuzie are următoarele componente:

- Recientul de perfuzie – flacon de sticlă, flacon din material plastic,
pungi de plastic
- Perfuzorul - sistemul de perfuzie
- Sistemul de ace și catetere.
La aceste elemente mai pot fi adăugate o serie de accesorii: robinete
multifazice, piese intermediare cu mai multe căi, sisteme prin care se pot
realize injecții suplimentare.

Recientul de perfuzie

Flacoanele din sticlă

- Au următoarele caracteristici:
ü Transparent
ü Etanș
ü Rezistent la temperatură
ü Rezistent la agenți corozivi

173
 ü Oferă o bună protecție împotriva contaminării bacteriene
ü Sunt adecvate perfuziilor cu presiune pozitivă
ü Inert chimic – nu interacționează cu conținutul.
- Dezavantaje:
ü Au greutate mare
ü Trebuie aplicat un sistem de decompresie când sunt folosite
ü Ridică probleme legate de stocare, ca urmare a volumului pe
care-l ocupă.
Flacoanele din plastic
- Materialul folosit la fabricarea lor este polietilena sau polipropilenul.
- Au următoarele caracteristici
ü Rezistente mecanic
ü Inerte chimic
ü Greutate mai mică, comparativ cu cele de sticlă
- Dezavantaje:
ü Transparență și elasticitate scăzută
ü Necesită sistem de decompresie
ü Ridică probleme legate de stocare
ü Neecologice.
Pungile de plastic
- Sunt din PVC flexibil.
- Au următoarele caracteristici
ü Transparente
ü Ușoare
ü Nu necesită sistem de decompresie
ü Ușor de depozitat
ü Sunt adecvate perfuziei cu presiune pozitivă.
- Dezavantaje:
ü Nu sunt inerte chimic – substanțele utlizate la prelucrarea
PVC, pot trerce în soluția perfuzabilă.

Sistemul de perfuzie

Perfuzorul are o cameră de formare a picăturilor care conține un filtru

ce poate reține particule din soluția perfuzabilă cu diametrul de 15 µm.
Contaminarea soluției perfuzabile se poate face prin:
ü Introducerea medicamentelor în soluția perfuzabilă – la
spargerea fiolelor, la perforarea dopului recipientului de
perfuzie
ü La manipularea dopurilor de cauciuc în timpul montării
sistemului de perfuzie.
Particulele care pot contamina soluția perfuzabilă sunt:

174
 ü Particule de cauciuc (de la introducerea perfuzorului în
flaconul sau punga cu soluție perfuzabilă)
ü Plastic (la perforarea recipientului de perfuzie)
ü Sticlă (de la spargerea fiolelor)
ü Plastic (de la injectarea suplimentară)
Aceste particule pot determina microembolii, leziuni vasculare sau
reacții de corp străin, atunci când ajung în circulație. De aceea, se recomandă
utilizarea unor filtre pentru injecție când sunt necesare injectări repetate de
medicamente în sistemul de perfuzie, pentru a preveni infecțiile.
Filtrele cu diametrul sub 5µm rețin aproximativ 90% din particulele
care pot contamina soluția și nu influențează viteza de curgere a soluției.
Există filtre antibacteriene cu diametru al porilor sub 0,2 µm, dar
acestea determină scăderea vitezei de curgere a soluției perfuzabilă.

Sistemul de reglare a dozelor

Curgerea picăturilor din recipientul de perfuzie este determinată de

gravitație. Viteza de curgere este reglată, în cazul perfuziilor simple, printr-un
sistem clemă - șurub.
Acest sistem are ca dezavantaj faptul că nu determină curgerea cu
aceeași viteză a picăturilor, lucru deosebit de important atunci când se
administrează medicație care necesită o doză fixă. S-a observant că
variabilitatea vitezei de formare a picăturilor, în cazul perfuziilor simple este
foarte mare, fiind de aproximativ 50%. Factorii care influențează ritmul de
administrare sunt reprezentați de:
- Presiunea de transport – este influențată de volumul rămas în sistemul
de perfuzie
- Viteza de formare a picăturilor – depinde de înălțimea la care se află
recipientul, de dimensiunea filtrului, de rezistența în sistemul de
perfuzie
- Rezistența în sistem – este produsă de poziția acului pe traiectul venos,
de diametrul lumenului flexulei, prezența unor pese intermediare, a
unor robinete multifazice
- Proprietățile fizice ale soluției – densitate, greutate moleculară
- Decompresia sistemului de perfuzie
- Mărimea și permeabilitatea lumenului flexulei
- Poziția acului în venă
- Modificări ale peretelui venos – flebite sau tromboflebite.
Există soluții perfuzabile care trebuie administrate într-un ritm fix
(DOPAmina, dobutamina, xilina, noradrenalina, nitroglicerina). În acest
caz se recomandă folosirea sistemelor de perfuzie cu presiune pozitivă
(injectomate sau infuzomate).

175
 Sistemul de ace și catetere

Alegerea acestora este influențată de durata estimată a menținerii

perfuziei, tipul și cantitate de lichide care se administrează, starea patului
vascular a pacientului.
Flexula reprezintă un cateter intravenos cu suport ce dispune de o
valvă pentru cateterizare periferica, mecanism luer – lock si obturator.
Cateterul venos periferic este de ales când terapia de administrare a soluțiilor
pearnterale nu depășește 5 zile Locul de montare a cateterului se modifică la
48-72 de ore pentru prevenirea complicațiilor infecțioase.
Tipuri de flexule

Flux (ml/min) Φ x L (mm) Mărime

Mov 13 0,6 x 19 26 G
Galben 20 0,72 x 19 24 G
Albastru 33 0,9 x 25 22 G
Roz 55 1,1 x 33 20 G
Verde 85 1,3 x 45 18 G

176
 În cazul unui abord vascular dificil se poate realiza implantarea
cateterelor venoase periferice prin denudarea unei vene sau prin implantare
subcutană.

Accesorii ale sistemului de perfuzie

Piese intermediare multifazice

Robinete multifazice – robinetul trifazic permite racordarea simpultană a două
perfuzii la aceeași linie venoasă.
Piese intermediare de injectare

Pregătirea și realizarea perfuziei

Materile necesare
ü Soluția perfuzabilă, eventual medicamente
ü Perfuzor
ü Stativ
ü Garou
ü Antiseptic – alcool
ü Catetere venoase periferice (flexule/ branule)
ü Tampoane
ü Vată
ü Mănuși
ü Leucoplast/ plasture/ pansament

Soluțiile perfuzabile pot fi folosite ca suport pentru administrarea

unor medicamente sau a altor soluții. Astfel, se pot realiza
ü Perfuzia mixtă – perfuzie în care s-au amestecat sau injectat mai
multe medicamente sau soluții
ü Injecția mixtă – injecția în care s-au amestecat sau injectat mai
multe medicamente sau soluții
ü Injectarea suplimentară – introducerea unor medicamente în
soluțiile perfuzabile
ü Incompatibilitatea – imposibilitatea administrării concomitente în
aceeași soluție perfuzabilă a mai multor medicamente, datorită
reacțiilor care apar între acestea.
ü Interacțiunea – reacția dintre soluția perfuzabilă și medicament sau
între medicamentele administrate concomitent pe aceeași cale.
ü Contaminarea – pierderea purității soluției perfuzabile prin
pătrunderea unor microorganisme sau a unor particule.
Reacțiile de incompatibilitate au o efecte adverse
- Toxice

177
 - Iritante
- Pot determina emboli
- Modifică proporitățile farmacocinetice și/sau farmacodinamice a
medicamentelor administrate.
Pentru evitarea reacțiilor de incompatibilitate trebuie respectate o serie de
reguli
- Injectarea suplimentară se realizează doar atunci când este strict
necesară
- Alegerea corectă a soluțiilor de transport (ser fiziologic, soluție
Ringer, ser glucozat 5%)
- Nu se folosesc în perfuzii mixte soluțiile pentru alimentație
parenterală (glucoza 10%, soluțiile de aminoacid sau emulsiile de
lipide) și preparatele de sânge.
- Prepararea înainte de administrare a perfuziilor mixte, pentru a evita
riscul contaminării bacteriene.
- Medicamentele injectate suplimentar se notează pe flaconul cu soluție
perfuzabilă ( denumirea, cantitatea). Se notează datele de identificare
a pacientului.
- Repectarea regulilor de asepsie și antisepsie la prepararea și
manipularea soluțiilor perfuzabile.
- Întreruperea perfuziei se imune dacă apar moficări de culoare, de
turbulență, precipitate sau flocoane.
- Verificarea datei de expirare a medicamentelor și soluțiilor
administrate.
Pregătirea perfuziilor
Se plasează pe stativ recipientul cu soluția perfuzabilă
Se dezinfectează dopul recipientului cu soluția perfuzabilă
Adăugarea medicamentelor sau soluțiilor – amestecare prin răsturnări
succesive
Cuplarea perfuzorului la recipientul cu soluție perfuzabilă prin perforare
Suspendarea flaconului
Umplerea camerei de picături (2/3 din aceasta)
Eliminarea bulelor de aer de pe traiectul perfuzorului
Plasarea recipientului pe stativ la 5—60 cm deasupra planului pacientului
Conectarea la flexulă a perfuzorului
Stabilirea ritmului perfuziei –se face stabilind
- Numărul de picături/minut = (cantitatea prescrisă de soluție în ml/
durata prescrisă în ore x 3)
- Durata perfuziei = (cantitatea perfuzată în ml x 20)/ (nr de picături pe
minut x 60).

Supravegherea pacientului

178
 Are ca scop prevenirea unor posibile accidente sau incidente
Se urmăresc următorii parametri
ü Ritmul perfuziei
ü Locul de racordare a perfuzorului la recipientul de perfuzie și
la flexulă
ü Poziția, permeabilitatea, apariția unor îndoituri la nivelul
perfuzorului
ü Locul de puncție – eritem, căldură locală, durere, sau arsură
ü Temperatura
ü În cazul alimentației parenterale – semnele de hidratare, TA,
FC.

UTILIZAREA INJECTOMATULUI

Reprezintă o seringă automată care permite administrarea

intravenoasă a unei cantități exacte de medicament.
Componentele injectomatului

Reguli generale de pregătire şi administrare

1) Verificarea materialelor care vor fi utilizate la administrarea
medicamentelor: seringi, ace, tuburi conectoare, tampoane de vată,
tifon, mănuşi de protecţie, robineți și alegerea seringii cu volum
adcvat injectomatului (ex. 20 ml, 50 ml).
2) Se controlează starea de funcționare a injectomatului
3) Controlul medicamentelor care vor fi administrate din punct de
vedere al termenului de valabilitate, al aspectului (claritate,
transparență, prezența unor precipitate), al respectării condițiilor de
stocare.
4) Se pregătește soluția care va fi administrată și se aspiră în seringa
injectomatului, respectând normele de asepsie și antisepsie.
5) Se așează seringa în injectomat
6) Se atașează canula la seringă
7) Se setează pe injectomat: volumul seringii și ritmul de injectare.
Ritmul de injectare se stabilește de medic.
8) Se porneşte injectomatul.
Injectomatele sunt prevăzute cu sisteme de alarmă care semnalizează
deconectarea de la sursa de alimentare, modificările presiunii în sistem,
ocluzia cateterului, terminarea soluției din seringă, montarea incorectă a
sistemului de împingere a soluției, neselectarea corectă a seringii..
Complicațiile sunt locale și sistemice
Complicaţii locale

179
1) Injectarea paravenoasă determină tumefiere și durere locală, reducerea
ritmului de perfuzie.
2) Hematomul
3) Tromboflebita produce tumefacţie, căldură și durere locală, roşeaţă pe
traiectul venos, reducerea ritmului de perfuzie,
4) Infecţia locală
5) Spasmul venei este produs de injectarea prea rapidă a unei substanţe
iritante şi se manifestă prin apariția durerii locale.
Complicatii sistemice
1) Infecţia de cateter cu bacteriemie se manifestă clinic prin febră, alterarea
stării generale, polipnee, tahicardie.
2) Embolia gazoasă prin injectarea intravenoasă de cantităţi de aer
3) Embolizarea cateterului - desprinderea unei bucăţi din cateter şi
pătrunderea în circulaţia pulmonară).
4) Reacții alergice.

180