PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI S.I.

CU DIAGNOSTIC MEDICAL: PNEUMONIE BAZALA DREAPTA

I. CULEGEREA DATELOR
Metode: - interviul
- observaţia
- studierea documentlor medicale
Surse: - directe: pacientul
- indirecte: - familia
- membrii echipei de îngrijire
- dosarul medical
I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE
Numele: S
Prenumele: I
Vârsta: 53 ani
Sex: F
Religie: ortodoxă
Naţionalitate: română
Stare civilă: căsătorită
Ocupaţie: pensionară

DATE VARIABILE
Domiciliu: urban
Condiţii de viaţă şi muncă: pacienta locuieşte împreună cu soţul într-un
apartament cu 3 camere salubre
Gusturi personale şi obiceiuri: -mancaruri grase, produse lactate, fructe.
- serveste mese cu orar regulat
- bea o ceasca de cafea pe zi
- nu consumă alcool
Mod de petrecere a timpului liber: - vizioneaza emisiuni T.V
- face plimbari scurte in parc
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 84 Kg
Înălţime: 1,62 m
Grup Sanguin: B III
Rh: pozitiv

I.2.b. LIMITE SENZORIALE

Alergii: nu prezintă
Proteze: prezintă proteză dentară

~1~
Acuitate vizuală şi auditivă: hipermetropie
Somn: ore insuficiente de somn, somn agitat, treziri frecvente
Mobilitate: pacienta prezinta dificultate in a se mobiliza, oboseste repede
Alimentaţie: - este consumatoare de produse lactate, carne
- mancaruri grase, fructe , legume ;
- inapetenta
Eliminări: pacienta prezinta o diureza in cantitate de 1500ml/24h cu
5-6 mictiuni /zi
I.2.c. ANTCEDENTE HEREDOCOLATERALE
Tata – fără importanţă
Mama – fără importanţă
I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Fiziologice
Nașteri: 2
Avorturi: 0
Menarha: 12
Ultima menstră: 47
Neaga hepatita, TBC şi infectarea cu HIV în familie
Patologice
boli ale copilariei : varicela, rujeola

I.3. INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ

I.3.a. MOTIVELE INTERNĂRII
Pacienta internatata pe data de 12.01.2015 prezinta :
- dispnee, tahicardie
- frison
- tuse cu expectoratie
- temperatura 39° C
I.3.b. ISTORICUL BOLII
Pacienta cunoscuta hipertensiva si coronariana sub tratamentulsus
mentionat, prezinta de 24 ore : dispnee, tuse, frison, junghi toracic, ameteli,
tulburari de echilibru. In urma cu 3 zile : frison, catar nazal, fara
tratament antibiotic.
I.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE
Pneumonie bazala dreapta
I.3.d. DATA INTERNĂRII
12 ianuarie 2015
I.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE
Stare generală: bună
Stare de conștiență: păstrată
Ap. respirator: -torace normal, R=22 resp/min
~2~
 - suflu tubar
- raluri crepitante
Ap. cardio-vascular : - loja precordiala normal conformata
- TA=155/100mmHg ; AV=86 puls/min
Ap.digestiv : - abdomen suplu
- ficat, cai biliare, splina – nepalpabil
- cavitate bucala normal colorata, proteză dentară
Ap.uro-genital : - rinichi –nepalpabili
- diureza normala
Sistem ganglionar : - usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare
Tesut conjunctiv adipos : - in exces
Tegumente si mucoase : - palide, cu cicatrice palma dreapta
- nu consuma alcool;
Alte examene: EKG, ECO

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse de Problema de
Nota
fundamentală independenţă dependenţă dificultate dependenţă
 Respirație de tip costal -prezenta
superior  Tahicardie secretiilor
1. A respira şi a  Toace normal conformat  Tuse persistenta -scaderea
TA=155/100mmHg - dificultate
avea o bună  Mișcări respiratorii capacitatii 3
P=86p/min respiratorie
circulaţie simetrice de
R=22r/min
Puls ritmic, egal la artere expansiune
simetrice pulmonara
 Mucoasă bucală roz și
umedă
 Masticație ușoară, Alimentaţie
2. A bea şi a eficace, cu gura inchisă Hidratare insuficientă Slabiciune, insuficientă
3
mânca  Reflex de deglutiție Inapetenţă oboseala calitativ şi
prezent cantitativ
Proteza dentara adaptata
si in stare buna
 Micţiuni fiziologice 5-6/zi
 Scaun 1/zi,
 Diureză prezentă
1500ml/24h; urină de
 Transpiraţie Proces
3. A elimina culoare deschisă ,clară, deshidratare 2
infectios
transparentă, densitate
normală
 Tranzit intestinal prezent
 Perspiraţie normală
4. A se mişca şi a  Diminuarea miscarilor  Lezari ale Postura
avea o bună  Crampe musculare muschilor inadecvata 2
postură  Oboseala musculara  Dureree
~3~
 Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse de Problema de
Nota
fundamentală independenţă dependenţă dificultate dependenţă
 Somn perturbat,
 Durere
insuficient cantitativ Dificultatea
5. A dormi şi a  Anxietate
 Neliniște de a dormi și 2
se odihni  Mediul
 Oboseală a se odihni
spitalicesc
 5-6 ore/zi
 Vestimentaţie adecvată
mediului, climatului,
statutului socio-cultural
6. A se îmbrăca
 Aspect îngrijit, curat, 1
şi a se dezbrăca
ordonat
 Mobilitate articulară
 Maturitate psiho-motorie
7. A-şi menţine Febra ridicata T=390C
temperatura Frisoanee Proces
Hipertermie 3
corpului în Tahipnee infectios
limite normale Cefalee
 Mucoasă bucală umedă
și roz
 Proteza dentara adaptata
si in stare buna
8. A fi curat,
 Urechi și nas curate
ingrijit, de a
 Păr curat, pieptănat și
proteja 1
îngrijit
tegumentele şi
mucoasele  Unghii îngrijite și tăiate
 Piele curată, netedă,
elastică și pigmentată
normal
 Deprinderi igienice
 Capacitatea de a
luamasuri de prevenire a
accidentelor ,
9. A evita infectiilor ,bolilor ,
1
pericolele agresiunilor ;
 Stare de liniste
psihologica ;

 Atitudine receptivă
 Acuitate vizuală şi
auditivă
 Debit verbal usor, ritm
moderat
10.A comunica 1
 Limbaj clar şi precis
 Facies expresiv
 Privire semnificativă
 Meecanisme senzoriale
și perceptuale adecvate
11. A acţiona  Incapacitatea de a Mediul Dificultatea 2
confirm practica religia spitalicesc de a practica
propriilor religia
convingeri şi

~4~
 Nevoia Manifestări de Manifestări de Surse de Problema de
Nota
fundamentală independenţă dependenţă dificultate dependenţă
valori de a
practica religia
12.A fi
Dificultatea
preocupat în Mediul
 Sentiment de neputință de a se 2
vederea spitalicesc
realiza
realizării
Dificultatea
 Plictiseală
Mediul de a îndeplini
13.A se recreea  Diminuarea mijloacelor 2
spitalicesc activități
de interes recreative

 Insusirea de cunostinte;
14.De a învăţa  Formarea de atitudini si
cum să-şi deprinderi corecte ;
1
păstreze  Dorinta ,interes in
sănătatea acumularea
cunostintelor.

II.2. PROBLEME DE DEPENDENŢĂ (în ordinea priorităţilor)

Actuale:
1. Dificultate respiratorie
2. Hipertermie
3. Deshidratare
4. Alimentaţie insuficientă calitativ şi cantitativ
5. Postura inadecvata
6. Dificultatea de a dormi și a se odihni
7. Dificultatea de a practica religia
8. Dificultatea de a se realiza
9. Dificultatea de a îndeplini activități recreative

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

După evaluarea nevoilor fundamentale pacienta prezintă o dependență moderată
acumulând un total de 26 puncte.
II.4. DIAGNOSTIC DE NURSING
1. Dificultate respiratorie din cauza prezentei secreţiilor şi scăderea
capacităţii de expansiune pulmonara manifestata prin tahipnee, tuse
persistenta
2. Hipertermie din cauza procesului infecţios manifestat prin febra ridicata,
frisoane, tahipnee
3. Deshidratare din cauza procesului infecţios manifestat prin transpiraţii.
4. Alimentaţie insuficientă calitativ şi cantitativ din cauza slăbiciunii si a
oboselii manifestată prin hidratare insuficientă, inapetenţă.
5. Postura inadecvată din cauza durerii, lezări ale muşchilor manifestată prin
diminuarea mişcărilor, crampe musculare
~5~
 6. Dificultatea de a dormi și a se odihni din cauza anxietăţii, durerii,
manifestată prin somn perturbat, nelinişte, oboseală.
7. Dificultatea de a practica religia din cauza mediului spitalicesc manifestat
prin incapacitatea de a practica religia.
8. Dificultatea de a se realiza din cauza mediului spitalicesc manifestat prin
sentiment de neputinţă.
9. Dificultatea de a îndeplini activități recreative din cauza mediului
spitalicesc manifestat prin plictiseala şi diminuarea mijloacelor de interes.
III. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
Nr.
OBIECTIV INTERVENŢII
Crt.
 Asigur poziţie antalgică a pacientei
 Învăţ pacienta să utilizeze tehnici de relaxare
Pacienta să fie  Pregătesc psihic pacienta, în vederea oricărei tehnici la care va fi supusă.
1. echilibrată psihic pe  Informez pacientul asupra stadiului bolii sale şi asupra importanţei
toată peioada continuării tratamentului medicamentos.
spitalizării  Comunic des cu pacienta și o determin sa-și exprime propriile convingeri
și valori.
 Încurajez pacienta să aibă încredere în echipamedicală.
1.Pacientul sa -asigur conditii de microclimat
prezinte cai -asigur repaus fizic si psihic
-aerisesc salonul
2. respiratorii -asigur pozitie confortabila pentru favorizarea respiratiei
permeabile si o buna
-masor functiile vitale si le notez in foaia de temperatura si de observatie
respiratie in decurs de -administez medicamentele prescrise si urmoresc efectul acestora
3 ore

Pacientul sa fie - aerisesc salonul

echilibrat -asigur conditii de microclimat
hidroelectrolitic si -asez pacientul intr-o pozitie favorabila pentru a fialimentat
-îi se explica necesitatea alimentarii
nutritional in decurs
3. -sfătuiesc pacientul cuprivire la pastrarea unui regim alimentar bogat in
de 24h vitamine si substante nutritive cu un continut de fier ridicat
-masor functiile vitale
-notez valorile inF.O
-supraveghez efectul medicamentelor
-Administrez medicatia prescrisa conform orarului
Pacienta sa nu devina -iau masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale
4. sursa de infectie
nosocomiala pe
perioada spitalizarii

Pacienta sa nu Efectuez tehnicile de ingrijire

prezinte risc de Administrez medicatia prescrisa
5. complicatii si de Urmaresc efectul acestora asupra organismului
Urmaresc in permanenta starea pacientei
deshidratare pe
perioada spitalizarii

6. Sa prezinte o temp. in - aerisesc incaperea

limite normale in - asigur imbracaminte lejera
- aplic comprese reci, impachetari reci, punga cu gheata, frictiuni
~6~
 Nr.
OBIECTIV INTERVENŢII
Crt.
termen de 3 ore - administrez medicatia recomandata de medic: antitermice, antibiotice

 Învăț pacienta să practice tehnici de relaxare

Pacinta să beneficieze
 Observ și notez calitatea și orarul somnului
de somn
 Aerisesc salonul înainte de culcare
7. corespunzător
cantitativ și calitativ  Asigur liniștea nocturnă și confortul termic
pe toată perioada  Planific îngrijirile și intervențiile delegate astfel încât să evit trezirea
spitalizării pacientei în intervalul orar 22-6
 Recomand pacientei să citească sau să asculte muzică înainte de culcare
Pacienta sa se  explorez activitatile preferate ale pacientei
8. recreeze in masura  ii ofer reviste, carti, ziare-antrenez pacientul in discutii
posibilitatilor pe  ii facilitez iesirea in parcul din curtea spitalului
perioada spitalizarii  corectez deprinderile daunatoare sanatatii

IV. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR V. EVALUARE

NEVOIA INTERVENȚII
FUNDA- PROBLEMA OBIECTIVE EVALUARE
Autonome Delegate
MENTALĂ
A respira şi Dificultate 1.Pacientul sa -asigur conditii de  Administrez 12.01.2015
a avea o respiratorie prezinte cai microclimat medicaţia Ora 900
bună respiratorii -asigur repaos fizic si prescrisă: Tahicardie
circulaţie permeabile si o psihic Enap TA=155/100mmHg
P=86p/min
buna respiratie -aerisesc salonul 1cpr/zi
R=22r/min
in decurs de 3 -asigur pozitie Miofilin 1 Ora1000
ore confortabila pentru fiola/zi TA= 150/90mmHg
favorizarea respiratiei Aspirina 1cpr P=80p/min
-masor functiile vitale x2/zi R=20r/min
si le notez in foaia de Ora1100
temperatura si de TA= 140/80mmHg
observatie P=75p/min
R=17r/min
Ora1700
TA= 130/80mmHg
P=70p/min
R=16r/min
13.01.2015
TA= 140/90mmHg
P=70b/min
R=16r/min
TA= 140/90mmHg
P=80b/min
R=16r/min
14.01.2015
TA= 130/80mmHg
P=90b/min
R=16r/min
TA= 160/100mmHg
P=70b/min
R=17r/min
15.01.2015
TA= 120/80mmHg
P=70b/min
R=16r/min
~7~
 NEVOIA INTERVENȚII
FUNDA- PROBLEMA OBIECTIVE EVALUARE
Autonome Delegate
MENTALĂ
TA= 140/90mmHg
P=80b/min
R=16r/min
16.01.2015
TA= 120/70mmHg
P=80b/min
R=16r/min
- aerisim salonul
-asigur conditii de
microclimat -supraveghez
-asez pacientul intr-o efectul 12.01.2015
pozitie favorabila p. este deshidratat
medicamentelor
pentru a fi alimentat Slăbit
Administrez Obosit
Pacientul sa fie -îi se explic medicatia
Alimentaţie 13.01.2015
echilibrat necesitatea alimentarii prescrisa
A bea şi a insuficientă p. obosit
hidroelectrolitic -sfătuiesc pacientul cu conform 14.01.2015
mânca calitativ şi
si nutritional in privire la pastrarea orarului: Stare generală
cantitativ
decurs de 24h unui regim Glucoza 1000ml ameliorată
alimentarbogat in Ser fiziologic 15-16.01.2015
vitamine si substante Stare generală
nutritive cu un 500-1000ml
ameliorată
continut de fier ridicat
-măsor functiile vitale
-notam valorile înF.O
12.01.2015
Ora 900
T0=39,00C
Ora1000
administrez T0=38,50C
medicatia Ora1100
aerisesc incaperea T0=37,50C
recomandata de
A-şi - asigur imbracaminte medic: Ora1700
menţine Sa prezinte o lejera T0=36,00C
deshidratare antitermice,
temperatur temp. in limite - aplic comprese reci, antibiotice 13.01.2015
a corpului normale in impachetari reci, Amoxiplus T0=36,50C
în limite termen de 3 ore punga cu gheata, 1fx3/zi T0=36,00C
normale frictiuni 14.01.2015
Gentamicina T0=36,50C
1fx3/zi T0=36,00C
Aspirina 15.01.2015
T0=37,00C
T0=36,50C
16.01.2015
T0=36,00C

~8~
 NEVOIA INTERVENȚII
FUNDA- PROBLEMA OBIECTIVE EVALUARE
Autonome Delegate
MENTALĂ 12.01.2015
stare generala
 Ajut pacienta să se alterata
Pacienta să se ridice, să meargă, să se 13.01.2015
A se mişca aseze administrez la stare generala
poată dezbrăca si
şi a avea o Postura  asigur repausul la pat indicatia imbunatatita
îmbrăca singura 14.01.2015
bună postură inadecvata  suplinesc pacientul medicului :
în termen de 3 No-Spa 1cpr D pacientul nu mai
pentru satisfacerea
zile nevoilor sale prezinta durere
ş 15-16.01.2015
-se externeaza cu
stare ameliorata
12.01.2015
 invat pacienta sa stare generala
practice tehnici de alterata
Pacinta să relaxare-asigur un disconfort
beneficieze de climat linistit in salon -ii administrez la somn agitat
somn  aerisesc salonul indicatia 13-16.01.2015
A dormi şi a Dificultatea
corespunzător inainte de culcare medicului stare imbunatatita
se odihni de a dormi și
cantitativ și  observ efectul antialgice somn mai putin
a se odihni Algocalmin alterat
calitativ pe toată medicamentelor asupra
perioada organismului -pacienta doarme 7
spitalizării  observ si notez ore/noapte
calitatea si orarul -se externeaza cu
somnului stare ameliorata
emnificativ
12-16.01.2015
 explorez activitatile pacienta isi satisface
nevoia de a se recrea
preferate ale pacientei
in limita
 ii ofer reviste, carti,
Dificultatea de Pacienta sa se posibilitatilor
ziare-antrenez
a îndeplini recreeze in masura -paciental a inteles
A se recreea pacientul in discutii
activități posibilitatilor pe ca este o perioada
 ii facilitez iesirea in
recreative perioada trecatoare
parcul din curtea
spitalizarii -poarta discutii cu
spitalului colegele de salon
 corectez deprinderile -stare imbunatatita
daunatoare sanatatii pe perioada
spitalizarii

EXAMENE PARACLINICE
Examenul cerut Mod de recoltare Valori Normale Valoarea obtinuta
Uree Dimineata pe nemancate prin punctie 15-36 52
venoasa
Glicemie Se recolteaza in vacuumtainer de 65-115mg/dL 111mg/dl
culoare rosie prin punctie venoasa sau
metoda glucotest
VSH (60 min) Se recolteaza in vacuumtainer de 3-12 mm 13mm
culoare neagra ce contine citrat de Na
3,8% prin punctie venoasa
Bilirubina totala Prin punctie venoasa sange simplu 2 0,3-1,2 mg/dl 0,2mg/dl
ml
Calcemia Recoltare prin punctie venoasa , 9-12mg% 12mg%

~9~
 vacumtainer cu dop rosu
Creatinina Punctie venoasa vacumtainer cu dop 0,6-1,2mg% 0,95 mg%
rosu

Se recolteaza prin punctie venoasa

HGB 11,5-16,5 14,5

Ionograma Punctie venoasa , vacuumtainer cu Na+ = 137-152 mEq/l Na+= 120mEq/l

capac rosu K+= 3,8-5,4mEq/l K+=4,5 mEq/l
Cl= 94=111mEq/l Cl= 100mEq/l

GOT Se recolteaza prin punctie venoasa 2-37 45

Radiografie pulmonara
EKG
Examenul sputei
Spirometrie
Sumar urina
TABEL CU MEDICATIA ADMINISTRATA

Denumire Forme de Actiune terapeutica Doza zilnica Doza unica

Medicament administrare
Antibiotic din clasa
Amoxiplus IV 3 flacoane 1flacon x 3
penicilinelor
Antibiotic din grupa
Gentamicina IV 3 fiole 1f x 3
aminoglicozidic
Prevenirea deshidratarii
Glucoza Perfuzabil intra si extra celulare. 1000ml 1000ml
Aport caloric glucidic,
Inhibitor al enzimei de
Enap Cale orala conversie a angiotensinei
1cpr 1cpr/zi
Miofilin I.V Bronhodilatator 1 f zi 1 f zi
No-spa Cale orala Antispastic 1 Cp 1cpr D
Folosit in echilibrarea
Ser fiziologic Perfuzabil hidroelectrolitica
500-1000ml 500-1000 ml
Analgezic, antipiretic,
Aspirina Cale orala antiinflamator
2cpr 1cpr x 2

EXTERNAREA PACIENTULUI

 Data externarii : 16.01.2015

 Starea la externare: ameliorata
 Diagnosticul la externare: pneumonie bazala dreapta
 Recomandari la externare: Va respecta tratamentul medicamentos prescris;
Pacienta revine la control dupa 2 saptamani
Va consuma multe lichide
Sa evite efortul
 Bilantul autonomiei:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
T.A 120/70 mm Hg AV 80 p/min , R: 16r/min , T=36 grade Celsius
~ 10 ~
2. Nevoia de a bea si a manca :
Masticatie usoara conform varstei alimentatie adecvata, urmeaza regim
alimentar
3. Nevoia de a elimina:
Eliminari fiziologice fara modificari, urina clara
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:
Postura adecvata in ortostatism,
5. Nevoia de a dormi si a se odihnii:
Somn usor, profund, durata 6-8 ore conform varstei
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca:
Vesminte alese de pacient, adecvate climatului, se imbraca si se dezbraca singur
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale:
Pacientul este afebril
8. Nevoia de a fi curat ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoasele
Prezinta deprinderi igienice , tegumente si mucoase curate si ingrijite
9. Nevoia de a evita pericolele:
Cunoaste masuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor
10.Nevoia de a comunica:
Exprimare usoara, vorbire corecta, relatii armonioase cu echipa de ingrijire.
11. Nevoia de a practica religia
Credincios participa la slujbe religioase
12.Nevoia de a se relaiza
Pacientul accepta informatiile privind tratamentul,activitatea fizica
13.Nevoia de a se recrea :
Activitati recreative: citeste priveste la tv
14.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea:
Receptiv la tot ce este nou

~ 11 ~