HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE INFORMATIVOS:

Nombres Yerly Daniela De Franco Dos Santos

completos:
Edad: 11años 5 meses
Fecha de 22 de octubre del 2008
nacimiento:
Escolaridad: Gotitas del Saber.
Fecha de 06-04-2019
entrevista:
NOTA: DESIR QUE SE DEBE SABER LA EDAD ESPECIFICA
2. DATOS FAMILIARES:

Nombres de la Leticia Dos Santos

madre:
Ocupación Cajera del supermercado ¨Santa María¨. Edad: 52
Nombre del padre: Jorge de Franco Edad: 50
Ocupación: Comerciante
Numero de 2 Lugar que 1
hermanos ocupa
NOTA:

3. MOTIVO DE CONSULTA:

Los padres refieren que asisten a una evaluación del lenguaje por actualización de datos
y saber cuáles son los avances que ha tenido su hija.
NOTA: Es importante xq sabemos que es lo que quieren los papas en este caso un
control
4. ANTECEDENTES PATÓLOGICOS IMPORTANTES:

El tío de parte paterna presenta DI de grado moderado.

¿PRUEBAS SI NO ¿CUALES?PAG 220 SOLCASANOVA
COMPLEMENTARIAS?
Observaciones: Refiere exámenes físico y neurológicos los cuales no han sido
presentados físicamente.
NOTA:

5. ANTECEDENTES PERSONALES:
 PARTO
Duración de la gestación: 37.5 semanas
Lugar de atención: Maternidad Isidro Ayora
Tipo de partos: Normal: X Fórceps: Cesárea:
Duración del parto: Normal: Breve: Prolongado: X
Presentación: De cabeza
Lloró al nacer: No

NOTA:Decir q es importante q si fue Cesario xq? Planificada o no :

 EMBARAZO:
Deseado: SI X NO
Utilizo métodos anticonceptivos: SI NO X
Automedicación: para el resfrió y vitaminas SI X NO
Dieta balanceada: multivitamínico hervalife SI X NO
Sangrado Vaginal: SI NO X
Traumatismo: SI NO X
Radiaciones: SI NO X
Ingesta de tóxicos: OJO RECALCAR Q ES CAJERA PLOMO Y DINERO SI NO X
Enfermedades crónicas o infecciones de la madre: Infecciones en las vias SI NO
urinarias
Enfermedades de trasmisión sexual: SI NO X
Abortos: SI NO X
Embarazos Múltiples: SI NO X
Maltrato físico: SI NO X
Maltrato psicológico: SI NO X
Consumo de drogas: SI NO X
Consumo de alcohol: SI NO X
Consumo tabacos: SI NO X
Lugar de residencia durante el embarazo: núcleo familiar , departamento
NOTA:
  POST NATAL
Peso: 2000 gr Talla: 39cm APGAR: 5
Hospitalización: SI X NO
Accidentes: SI NO X
Convulsiones neonatales: SI NO X
Grupo sanguíneo: O+
Inicio de succión: con estimulación táctil
Lactancia: Normal Artificial: Mixta:
Ritmo de lactancia Lento X rapido normal
Fuerza de lactancia Débil normal ausente
Traumatismo SI NO X Mes
Infecciones SI NO X Mes
Desnutrición SI NO X Mes
Cirugías SI NO X Mes
Fiebres SI NO X Mes
Convulsiones SI NO X Mes
Toma medicina:

NOTA:
6.- IMPRESIÓN GENERAL DEL DESARROLLO
 DESARROLLO DEL LENGUAJE
Dificultades en succión: Si ( al inicio no succionaba)
Dificultades en deglución: No
Dificultades en masticación: No
Primeros sonidos, edad: 9 meses
Balbuceo, edad: 15 meses
Balbucea durante el juego: si
Balbucea cuando necesita algo: si
Balbucea cuando se le solicita Si
(intención comunicativa):
Primeras palabras, edad: 2 años (pseudopalabras)
Primeras frases, edad: -----------------------
Como se comunica (SONIDOS) Oral: X Gesto: X Señas: Lectura
labiofacial:

NOTA:

 ALIMENTACION Y DEGLUCION

Toma solidos: SI X NO CUALES: todos

 Selectivo en cuanto SI X NO CUALES: no le gusta
a sabores acidos
Intolerancia de SI X NO CUALES lacteos
alimentos
Consistencia Liquidos solidos semisolidos Come de
alimenticia: todox
Protrusión lingual SI NO X
Sialorrea SI NO X Tipo
Postura alimenticia Parecida a la normal
Tipos de Adaptación en utensilios de alimentación
instrumentos
utilizados
DINÁMICA DE ALIMENTACIÓN:
Velocidad:40 min
Cantidad de alimento: madre refiere que toma cantidades normales sin embargo por su
condición la cantidad e alimentos que ingresan a su cavidad oral son mínimos.
C

 AUDICIÓN:
Reacciona al sonido: SI X NO
Reacciona a la voz susurrada: SI X NO
Reacciona a la voz normal: SI X NO
Reacciona a la voz gritada: SI X NO
Localización de la fuente sonora: SI X NO
Observaciones:

NOTA:
 RESPIRACION Y FONACION
Tipo: Clavicular X Torácica Diafragmática
Modo: Bucal Nasal Mixta X
Cambios bruscos de SI X NO
ritmo
Tipo de fonación Oral X nasal mixta
PROSODIA: Velosidad lentax Normal Rapida
Observaciones: en cuanto a su intengibilidad del habla solo le entiendes sus perdonas más
allegadas
NOTA:

7. HISTORIA ESCOLAR:
Institución: Gotitas del saber
A que edad inicio la educación: 4 años
 Nivel educativo: 5 de básica con adaptaciones curriculares
Modalidad de enseñanza:

Regular Especial Técnica

El profesor e institución esta asesorado en cuanto a la condicion:

Si No Cual?
Los docentes favorecen la exprecion con el niño dentro del grupo escolar:
Si No De que manera?
Tiene ayudas o sistemas de comunicación :
Si No Cuales?

NOTA:

8. CONDUCTA PSICOSOCIAL:

El paciente es: Tranquilo X Intranquilo

Agresivo Colaborador X
Introvertido Extrovertido X
Dependiente Independiente
Deprimido Sobreprotección

NOTA:

9. METODOLOGIA FAMILIAR
Colaboracion:
Si NO Observacion:
Actividades concretas:
Si NO Cuales?
Tienen acesoria frecuente sobre materiale sy actividades :
Si No Cuales
NOTA: