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psiquiátrica.
Patología
dual
Pablo Vega Astudillo
INTRODUCCIÓN
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Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol
a sustancias desarrolla conductas adictivas. Desde el Factores ambientales. Pueden desencadenar fac-
punto de vista científico, un nuevo paradigma se pre- tores como el estrés, el trauma en la infancia o la expo-
senta para entender las adicciones. Nos movemos des- sición temprana ambos trastornos.
de el clásico, donde la adicción depende de la exposi-
ción frecuente e intensa a sustancias, hasta un nuevo Mecanismos de neurotransmisión. Distintos siste-
paradigma basado en la vulnerabilidad centrada en el mas del cerebro, como el sistema dopaminérgico me-
individuo, de sujetos que presentan, la inmensa mayo- solímbico (relacionado con la adicción e implicado en
ría, otras alteraciones mentales, rasgos o estados de la esquizofrenia), el sistema serotoninérgico (implicado
enfermedad mental. en la etiología de la depresión y en el trastorno por uso
de alcohol) o el sistema GABAérgico (implicado en an-
Muchos profesionales también se muestran confu- siedad y en la adicción a las BZD y al alcohol) pueden
sos y perplejos, sin distinguir lo que es uso, de alcohol verse afectados en ambas patologías.
y otras drogas, de lo que clínicamente definimos como
abuso y dependencia o adicción, confusión que con- Los trastornos por consumo de drogas y otras en-
lleva connotaciones morales muy alejadas del conoci- fermedades mentales son trastornos del desarrollo.
miento científico y que se corrige en el nuevo DSM-V.
El uso de sustancias, y aún más el abuso, acompaña En la actualidad, tres hipótesis intentan explicar la rela-
en muchas ocasiones a una variedad de situaciones co- ción entre ambos trastornos:
tidianas y también a trastornos psicopatológicos. En ¦¦Dos o más factores independientes entre sí: cada uno
cambio, el diagnóstico de dependencia, o mejor de de ellos tiene cursos clínicos diferentes y tratamien-
adicción, como enfermedad cerebral crónica, se pre- tos independientes. Esta concurrencia puede expli-
senta casi siempre junto a otras manifestaciones psi- carse por:
copatológicas, como la patología dual, que es esencial Modelo de la independencia biológica: ambos facto-
¡¡
En la literatura científica podemos encontrar dife- consecuencia de los mismos factores predisponen-
rentes relaciones causales de ambos trastornos: tes (estrés, factores ambientales o influencias gené-
ticas).
Factores genéticos. Cuando en ambos trastornos ¦¦Modelo del trastorno por dependencia de sustancias
mentales se da la superposición de factores genéticos primario: el primer trastorno influye en el desarrollo
comunes que pueden hacer que una persona sea sus- del segundo y, una vez instaurado el segundo, se de-
ceptible tanto al alcoholismo como a otros trastornos sarrolla con curso independiente. Ambas condiciones
mentales o que tenga mayor riesgo para un segundo deben ser tratadas durante todo el tiempo que sea
trastorno una vez que aparezca el primero. necesario.
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TEMA 4 Comorbilidad psiquiátrica. Patología Dual
TABLA 4-1 ❙ Pautas de ayuda para el diagnóstico diferencial entre trastorno primario e inducido
TRASTORNO PRIMARIO TRASTORNO INDUCIDO
¦¦Edad de inicio de adicción posterior. ¦¦Edad de inicio de adicción previo.
¦¦Antecedentes personales psiquiátricos. ¦¦Sin antecedentes personales de otros trastornos mentales.
¦¦Antecedentes familiares psiquiátricos. ¦¦Antecedentes familiares de adicciones.
¦¦Síntomas característicos del trastorno. ¦¦Clínica atípica (cuadros mixtos, síntomas contusionales,
Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (Ameri- Estos trastornos a menudo comienzan en la adoles-
can Psychiatric Association, 2000) establecen tres ca- cencia o incluso a una edad más temprana, periodos en
tegorías para especificar el diagnóstico: los que el cerebro experimenta cambios en su desarro-
llo. La exposición temprana a las drogas también puede
1. Primarios: Trastornos mentales no inducidos por cambiar al cerebro de tal manera que el riesgo de sufrir
sustancias ni debidos a enfermedad médica. trastornos mentales sea más alto.
2. Efectos esperados: Son los síntomas considerados
habituales en situación de intoxicación o abstinen- Los estudios más amplios en este campo son (ver
cia de una sustancia. TABLA 4-2 ):
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Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol
(SEPD) con 847 pacientes. Según el estudio, las prevalen- ducidos por la intoxicación y la abstinencia
cias más frecuentes en pacientes con trastornos menta- Coexistir con el consumo de sustancias en un sujeto
¦¦
les y adicción al alcohol pueden verse en la TABLA 4-3 . con otro trastorno subyacente.
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TEMA 4 Comorbilidad psiquiátrica. Patología Dual
TABLA 4-3 ❙ Prevalencias más frecuentes en pacientes TABLA 4-4 ❙ Mecanismos neurobiológicos en la adicción
con trastornos mentales y adicción al alcohol y en los trastornos afectivos
al alcohol ¦¦CRF.
Las características clínicas de estos pacientes son: primarias ¦¦ Niveles de MAO-A y MAO-B
peor curso clínico, mayor riesgo de suicidio, inicio pre- en cerebro de fumadores.
¦¦Hallazgos similares de neuroimagen
coz, más hospitalizaciones, más tratamientos y depen-
en DM y TUS.
dencia más rápida. ¦¦Alteraciones comunes en la respuesta
Interacciones
al estrés en DM y TUS.
clave
Los factores predictores de recaída son: edad de ini- ¦¦La inhibición de la MAO relacionada
cio de consumo precoz (OR: 2,3) y presencia de episo- con fumar contribuye al efecto
antidepresivo de fumar en DM.
dios depresivos mayores (OR: 2,1).
CRF: factor liberador de corticotropina. MAO: enzima
monoaminooxidasa. DM: depresión mayor. TUS: trastorno por uso
En el caso del trastorno bipolar en alcohólicos, se de sustancias.
observa un mayor número de ciclos rápidos y una ma-
yor frecuencia de episodios depresivos. ansiosa. Los trastornos de ansiedad suelen preceder al
inicio del consumo de sustancias. Los trastornos fóbicos
preceden a la adicción del alcohol. Por el contrario, los
TRASTORNOS DE ANSIEDAD trastornos de ansiedad generalizada y el trastorno de
pánico aparecen después del uso patológico del alcohol.
Los estudios epidemiológicos muestran una alta co-
morbilidad entre trastorno de ansiedad y el TUS. El Desde el punto de vista neurobiológico, el alcohol
estudio ECA demuestra, en población general, que se caracteriza por tener efectos sedativo-hipnóticos,
alrededor de un 19% de los individuos con adicción con estímulo GABAérgico e inhibiendo sistema N-me-
al alcohol desarrollarán un trastorno de ansiedad til-D-aspartato (NMDA).
asociado ( TABLA 4-5 ).
Con el alcohol se ha propuesto la existencia de un
Los estudios demuestran que más de uno de cada círculo vicioso en el que la disminución, a corto pla-
tres de los adictos al alcohol presentan sintomatología zo, de la ansiedad (inducida por el alcohol) favorece su
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Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol
consumo, mientras que el consumo crónico y su abs- terapéuticos, mayores costes sanitarios por ingresos,
tinencia inducen síntomas de ansiedad, reforzando los más consultas, mayor tiempo de tratamiento, etc. La
consumos. Esto puede agravar trastornos como la fo- presencia de ansiedad dual es un marcador de riesgo de
bia social y el trastorno por estrés postraumático. recaída en el tratamiento del alcoholismo.
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TEMA 4 Comorbilidad psiquiátrica. Patología Dual
emocionales negativos o para contrarrestar la sintoma- y presentan menor eficacia de los neurolépticos, al au-
tología negativa y sentirse integrados en su grupo de re- mentar el alcohol su metabolismo hepático y disminuir
ferencia. El alcohol, además, pueden producir sintoma- sus valores séricos, precisándose más dosis.
tología psicótica en los momentos de abstinencia.
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Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol
Se caracterizan por elevada impulsividad e inesta- relativamente bajo podría reflejar las diferencias en
bilidad emocional, rasgos que comparten con el abuso el período de seguimiento en los diversos estudios.
de alcohol. De hecho, en los estudios con muestras de pacientes
adultos con TDAH se han encontrado tasas de abuso
Trastorno antisocial de la personalidad. Es el más o dependencia de alcohol del 17-45%, superiores a las
relacionado con esta adicción. Los estudios epidemio- encontradas en población general. Así mismo, se ha de-
lógicos demuestran una prevalencia entre el 50-75%, tectado una elevada prevalencia de TDAH, entre el 19 y
siendo entre 15-25% de las personas con problemas el 42%, en muestras clínicas de pacientes con un tras-
por alcohol los que presenta un trastorno antisocial. torno por uso de alcohol.
Determinadas características psicológicas y biológicas
de este trastorno explican una mayor vulnerabilidad En pacientes adultos con abuso o dependencia de
para desarrollar problemas con el alcohol. alcohol, un diagnóstico de TDAH se asocia con un ini-
cio significativamente más temprano de los problemas
Trastorno de la personalidad dependiente. El al- con el alcohol, una ingesta diaria de alcohol significa-
cohólico con frecuencia mantiene relaciones afectivas tivamente más alta, mayor gravedad de su trastorno
inmaduras y pasivo-dependientes Tiene la necesidad adictivo y la aparición de otros problemas asociados.
de que su entorno le atienda, cuide y asuma sus pro-
pias responsabilidades, tiene miedo a la separación o el
abandono. Lo manifiestan de forma pasiva en el descui-
TRASTORNO DE LA CONDUCTA
do y negligencia que caracterizan su comportamiento y
que obliga a terceras personas a hacerse cargo de ellos. ALIMENTARIA (TCA)
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TEMA 4 Comorbilidad psiquiátrica. Patología Dual
con problemas con el alcohol son jugadores patológicos Dificultades laborales (p. ej., absentismo repetido o
¦¦
forma temporal, volviendo a emerger cuando el indivi- Dificultades familiares, de pareja o de relaciones so-
¦¦
luación del paciente con un trastorno adictivo. Hay de comorbilidad psiquiátrica PDSQ.
que tener en cuenta en cualquier caso que, a menudo, Entrevistas clínicas estructuradas (PRISM, CIDI, MINI,
¦¦
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Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol
Los abordajes tipo Intervenciones breves son muy Psicoeducación del paciente y la familia, aportando
¦¦
adecuados para hacerlos dentro del marco de la AP información acerca de ambos trastornos y las alter-
sin olvidar que, frecuentemente, precisan un aborda- nativas terapéuticas.
je multidisciplinar de aspectos médicos, psicológicos Mejorar el funcionamiento interpersonal y social del
¦¦
ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO
TRATAMIENTO
Es imprescindible el abordaje psicoterapéutico integral
de ambas patologías. Los pacientes con patología dual y adicción alcohol de-
ben recibir un tratamiento integrado para ambos tras-
Se deben plantear una serie de objetivos priorita- tornos. Los utilizados en pacientes con comorbilidad
rios para la intervención: son semejantes a los que se utilizan cuando se presenta
una sola patología.
Elaborar un programa terapéutico individualizado
¦¦
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TEMA 4 Comorbilidad psiquiátrica. Patología Dual
tiene metabolización hepática. Siempre con tiempo Antidepresivos duales: Inhibidores de la recaptación
¡¡
relativa: cardiopatía, insuficiencia hepática, I. R. agu- ción hepática por hepatotoxicidad) o la oxcarbaze-
da, embarazo y T. psicóticos descompensados) y cia- pina.
namida cálcica (Contraindicación relativa en cardio- Recomendación: Evitar el litio por la potencial toxici-
¦¦
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Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol
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