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Ligia Giovanella1, Patty Fidelis de Almeida2, Román Vega Romero3, Suelen Oliveira4, Herland
Tejerina Silva5*
1 Fundação Oswaldo Cruz PALABRAS CLAVE Atención Primaria de Salud; Atención integral de salud; Sistemas de salud.
(Fiocruz), Escola Nacional
de Saúde Pública Sérgio
Arouca (Ensp) – Rio de ABSTRACT The article presents an overview of Primary Health Care in South America. Developed
Janeiro (RJ), Brasil. from mappings in the 12 countries, it follows an analytical matrix organised into the following
giovanel@ensp.fiocruz.br
parameters: stewardship, funding, characteristics of provision and organisation, care coordi-
2 Universidade Federal nation and integration with the service network, labour force, social participation, inter-sector
Fluminense (UFF),
Instituto de Saúde collaboration and intercultural approaches. Diversity was observed in PHC implementation and
Coletiva, Departamento de approaches, which are conditioned by policy guidelines, social protection modalities and health
Planejamento em Saúde –
Niterói (RJ), Brasil. system segmentation. Innovative initiatives in comprehensive PHC are highlighted and the main
patty.fidelis@hotmail.com challenges are identified.
3 Pontificia
Universidad
Javeriana – Bogotá, KEYWORDS Primary Health Care; Comprehensive health Care; Health systems.
Colombia.
rrvega.romero@gmail.com
4 Centro Universitário
Uniabeu – Belford Roxo
(RJ), Brasil.
suelen.c.oliveira@gmail.com
5 Universidad Mayor de
San Andrés – La Paz,
Bolivia.
herland.tejerina@gmail.com
* Participaran
igualmente
como coautores: Gilberto
Ríos, Naydú Acosta
Ramírez y Hedwig Goede.
SAÚDE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 105, p.300-322, ABR-JUN 2015 DOI: 10.1590/0103-110420151050002002
Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 301
Dimensiones Componentes
Conducción de la APS Concepciones de Atención Primaria de Salud en las políticas de salud
Atribuciones de las esferas gubernamentales y/o seguros sociales en la implementación de
la política de APS
Financiamiento de la Participación de las esferas gubernamentales en el financiamiento de la APS
APS Existencia de copagos en la APS
Mecanismos para transferencias financieras entre esferas gubernamentales para la APS
Prestación y Tipos de unidades de salud que brindan APS
organización de la APS Principales acciones/servicios ofertados en APS
Composición y organización de los equipos de APS
Territorialización y adscripción poblacional para la APS
Número de personas por equipo
Garantías de acceso y definición de metas de tiempo máximo para consulta en atención
primaria
Cobertura poblacional estimada por los servicios de APS en el nuevo modelo asistencial
Coordinación de los Organización del sistema de salud en niveles de atención
cuidados e integración Definición de puerta preferencial al sistema de salud
de la APS en la red de
servicios Función de filtro del médico/equipo de APS (gatekeeper)
Definición de flujos para derivar desde la APS para la atención especializada (referencia y
contrarreferencia)
Filas de espera para acceso a la atención especializada
Este artículo sintetiza los resultados del Para contextualizar el análisis de la APS,
mapeo realizado en los 12 países de América el artículo comienza con una breve síntesis
del Sur según las principales dimensiones de sobre las características de los sistemas de
la matriz, trazando paralelos, contrastando salud en Suramérica, identificando los prin-
diferencias, destacando similitudes e iden- cipales segmentos de cobertura poblacional
tificando sus condicionantes, en especial e informando el subsistema al cual se refiere
aquellos concernientes a características del el análisis de la APS. A continuación se des-
sistema de protección social y de salud de los criben y analizan cada una de las dimensio-
países, que influencian las formas de conce- nes de APS y sus principales componentes.
bir e implementar la APS.
No se trata de una comparación stricto
sensu, pues se entiende que la configuración El contexto: características
actual de los sistemas de salud y de la APS en de los sistemas de salud en
cada país está condicionada por trayectorias
históricas, políticas y económicas distintas y
Suramérica
que las comparaciones valorativas de desem-
peño de los sistemas de salud con producción En Suramérica, a diferencia de los países
de índices sintéticos y ordenamiento de más y europeos, la universalización de la protec-
menos son inapropiadas para el análisis (OLIVER, ción social en salud no se completó. Vistas
2012). La comparación en nuestro enfoque no desde afuera, tradicionalmente, las princi-
pretende, por lo tanto, establecer una valo- pales características que se destacan en los
ración de más o menos; de mejor o peor, sino sistemas de salud de América Latina son la
contribuir con un enfoque más analítico que segmentación de la cobertura, la fragmenta-
permita elucidar los principales desafíos para ción organizacional y la privatización en la
la concreción de una atención primaria inte- financiación y en la prestación de servicios
gral a la salud en nuestros países. de salud (GIOVANELLA ET AL., 2012).
Los modelos clásicos europeos de seguro Para cada segmento, los servicios cubier-
social bismarckiano con base en cotizaciones tos y los prestadores son distintos y con-
sociales obligatorias de empleados y emple- forman subsistemas de salud de distintas
adores y el modelo beveridgiano de servicio clases con importantes inequidades. La otra
nacional de salud, de acceso universal con cara de la segmentación es la fragmentaci-
base en la ciudadanía y financiado con re- ón, con ausencia de coordinación entre las
cursos fiscales, influenciaron las políticas de instituciones públicas, de seguridad social
salud de la región, pero no fueron plenamen- y privadas, y la existencia de muchas enti-
te implementados. dades no coordinadas en el interior de cada
En la mayor parte de los países de subsistema. La fragmentación conduce a
Suramérica persiste una importante segmen- la discontinuidad de los cuidados y a la
tación de la protección social en salud con la ineficiencia.
presencia de diversos subsistemas con distin- Desde la perspectiva de la financiación, la
tas reglas de financiación, afiliación, acceso a cobertura en salud en Suramérica es fuerte-
prestaciones y red de servicios, responsables mente privatizada. En siete de los 12 países
por la atención en salud de diferentes grupos de Suramérica la participación de los gastos
poblacionales de acuerdo a su estatus laboral, públicos en el total de gastos en salud no
pertenencia social y capacidad de pago. Se alcanza al 60%. No obstante, se observa un
pueden identificar cuatro segmentos prin- aumento de la participación pública en los
cipales (cuadro 2): i) un segmento de seguro gastos en salud en seis países para el periodo
social que cubre grupos de ingresos medios 2000-2010, señalando una tendencia de
incluidos en el mercado formal de trabajo mejora en la cobertura pública en la Región
(20% a 40% de la población); ii) un sistema (cuadro 2).
público de salud con cobertura parcial de la Por otra parte, la participación de or-
población de menores ingresos por prestación ganizaciones privadas en la prestación de
pública directa; iii) una cobertura de paquete servicios de salud es alta en muchos países,
selectivo por seguros públicos focalizados en como por ejemplo: en Argentina 68% de los
grupos específicos, como el materno infantil, establecimientos con internación son pri-
adultos mayores o debajo de determinado vados; en Brasil 65% de las camas y 86% de
nivel de ingreso, implementados a partir de los tomógrafos son privados (GIOVANELLA, 2013).
los años 1990; iv) seguros privados de salud La elevada participación privada en la pres-
(medicina prepaga) para cobertura de grupos tación dificulta el acceso para los usuarios
de mayor renta; además del pago de bolsillo, del sistema público y la integración de la red
que afecta casi todos los grupos y de la persis- asistencial, lo que exige una gran capacidad
tencia de una importante exclusión en salud de regulación de los gobiernos, aún poco
en algunos países. desarrollada.
Cuadro 2. Segmentación de los sistemas de salud en Suramérica: cobertura poblacional por segmento, 2010, y gastos totales en salud en % del PIB y
gasto público como % del gasto total en salud en los países suramericanos, 2000 y 2010
Países Seguros sociales Seguros públicos Sistema público/ Seguros Gastos totales Gasto público como % del
(trabajadores focalizados Ministerio de privados y en salud como gasto total en salud
mercado formal) Salud/ esferas medicina % del PIB 2000 2010
subnacionales prepaga 2010
Argentina ++++ + ++ + 8,3 53,9 64,4
Bolivia + +++ + - 5,5 60,1 66,2
Brasil - - +++++ ++ 9,0 40,3 47,0
Chile +++++ - - ++ 7,4 52,1 59,5
Colombia +++ ++++ - + 6,5 79,3 74,6
Ecuador ++ + +++ + 7,9 31,2 40,2
Guyana + + + + 4,2 84,7 79,5
Paraguay + - +++ + 9,6 39,9 34,4
Perú ++ +++ + + 4,9 58,7 56,2
Suriname ++ ++ - + 5,3 53,4 51,7
Uruguay ++++ - ++ + 8,1 54,6 65,3
Venezuela ++ - +++ + 5,3 41,5 38,8
Fuente: Elaboración propria
Notas: + ≤ 15%; ++ = 16-30%; +++ = 31-50%; ++++= 51-70%; +++++ ≥ 71%
Cuadro 3. Concepción/definición de Atención Primaria de Salud en las políticas de salud actuales, países suramericanos
Cuadro 3. (cont.)
Perú El nuevo ‘Modelo de Atención Integral de Salud basado en la Familia y la Comunidad (Mais-BFC)’ toma como punto de partida la
(2003, definición de APS de Alma-Ata y los principios, valores y estrategias de la APS renovada, fundamento del sistema de salud. Para tal
2011) propósito, se demanda reajustar los servicios de salud hacia la promoción y la prevención; ajuste que debe ser conseguido por medio
de la asignación de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno; de la integración de los servicios de salud pública y de atención
personal; del desarrollo de una orientación hacia las familias y las comunidades; y de la creación de un marco institucional que incentive
la mejoría de la calidad de los servicios; requiere adicionalmente de una concentración especial en el papel de los recursos humanos, en
el desarrollo de estrategias para gestionar el cambio.
Suriname El Plan del desarrollo del gobierno, ‘Suriname en Transformación 2012-2016’, atribuye a la APS un papel central en la equidad en
la salud. No conceptúa la APS, pero refiere pilares de la APS tales como la importancia en incidir sobre los determinantes sociales,
la colaboración multisectorial y la participación social, como estratégicos para el enfrentamiento de las enfermedades crónicas no
transmisibles. El sistema de salud es segmentado y cada subsistema implementa los servicios de APS de modo distinto.
Uruguay La Ley 18.211 que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (Snis), de 2007, establece que el Snis se organizará en redes por niveles
(2007) de atención, tendrá como estrategia la APS y priorizará el primer nivel de atención. El primer nivel de atención está constituido por
el conjunto sistematizado de actividades sectoriales dirigido a la persona, la familia, la comunidad y el medio ambiente, tendiente a
satisfacer con adecuada resolutividad las necesidades básicas de salud y el mejoramiento de la calidad de vida, desarrolladas con la
participación del núcleo humano involucrado y en contacto directo con su hábitat natural y social. Las acciones de atención integral
a la salud serán practicadas por equipos interdisciplinarios con infraestructura y tecnologías adecuadas para la atención ambulatoria,
domiciliaria, urgencia y emergencia.
Venezuela La Misión Barrio Adentro, creada en 2004, explicita la APS como su estrategia fundamental: “La APS forma parte integrante tanto del
(2004, Sistema Público Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico
2014) global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional
de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria… atraviesa los distintos niveles de atención y sus redes, garantizando así
una respuesta a las necesidades en salud de manera oportuna, regular y suficiente”.
Fuentes: Elaboración propria
a través de las Empresas Promotoras de Chile, por cápitas específicas para APS. En los
Salud (EPS) del régimen contributivo y del sistemas públicos más centralizados, la ejecu-
régimen subsidiado. ción financiera es del nivel central, como en
Como consecuencia de la segmentación, Paraguay, Uruguay y Suriname. En los modelos
cotizaciones para los seguros sociales de de protección en salud con base a seguros
salud para trabajadores del mercado formal no hay transferencias financieras desde el
financian la atención individual de primer Ministerio de Salud hacia las esferas subnacio-
nivel para este grupo poblacional en 11 nales para la APS. En estos casos (y/o en estos
países, excepto Brasil (cuadro 2). segmentos) las transferencias son para los efec-
Con diferentes grados de descentralización tores del seguro, como en Bolivia, Colombia y
de sus sistemas de salud, la responsabilidad Uruguay. Esto hace que a veces se confundan
por la prestación de servicios de primer nivel con las formas de pago al proveedor final, pues
es diferenciada, prevaleciendo la esfera muni- las esferas gubernamentales son tratadas como
cipal en Brasil, Chile y Colombia. Las provin- proveedores por los efectores de los seguros.
cias o departamentos tienen un importante En la mayor parte de los países, el acceso
rol en la prestación de servicios de primer a la APS es gratuito y no hay copagos en
nivel en Argentina, Ecuador y Bolivia. El los servicios públicos de primer nivel. Los
Ministerio de Salud permanece como el prin- copagos introducidos en la década de 1990
cipal prestador en Uruguay, Paraguay Guyana fueron abolidos con los gobiernos progre-
y Venezuela, responsabilidad compartida con sistas en Venezuela, Ecuador y Paraguay. En
diversas ONG en Suriname (cuadro 4). Bolivia y Perú hay cobro de las atenciones en
Las transferencias financieras para APS los servicios públicos de salud, con excepci-
desde el nivel nacional a las esferas subna- ón de los grupos poblacionales cubiertos por
cionales se procesan de modos muy diversos. los seguros públicos focalizados (cuadro 4).
Los Ministerios de Salud transfieren recursos No obstante, en la mayor parte de los
financieros por programas específicos incen- países los gastos privados en salud son eleva-
tivados por el gobierno nacional (Argentina, dos (cuadro 2) y subsisten gastos de bolsillo
Ecuador, Guyana, Venezuela) o, en los sistemas de los hogares por pagos de medicamentos y
públicos más descentralizados, como Brasil y algunos servicios de primer nivel.
Cuadro 4. Atribuciones de las esferas gubernamentales y/o seguros sociales en la formulación, financiación e implementación de la política de APS
Cuadro 4. (cont.)
Brasil República Federativa Ministerio de Ministerio de Municipios Per cápita específico No hay
DF + 26 estados Salud Salud y para APS: Piso de
5.570 municipios Municipios Atención Básica; Piso de
Constitución 1988 Atención Básica Variable
por equipo de ESF y
desempeño
Chile Estado Unitario Ministerio de Ministerio de Municipios y Per cápita específico para No hay para los
15 regiones Salud Salud (Fonasa) y Servicios de Salud APS y aportes adicionales grupos A y B del
53 provincias y 346 municipios del estado Fonasa
comunas (copagos para
Constitución 1980 asegurados de
los tramos C y D
por las garantías
y prestaciones
que tengan
copagos en el
AUGE)
Colombia República Unitaria Municipios Presupuesto de la Municipios y Sistema general de No hay copagos
DC + 32 (política nación Departamentos; participaciones para promoción
departamentos nacional en Municipios EPS régimen Unidades de pago per y prevención,
1.102 municipios reglamentación) SGSS - EPS subsidiado y cápita atención
Constitución 1991 régimen contributivo; materno-infantil,
subsidiado y contratan servicios enfermedades
contributivo públicos o privados transmisibles,
(individual) patologías de
alto costo y
atención inicial
de urgencias
Ecuador Estado Unitario Ministerio de Ministerio de la Provincias Por presupuesto global y No hay
Plurinacional Salud Pública Salud Pública y programa específico (abolidos en
24 provincias Provincias 2008)
210 cantones
1.000 parroquias
Constitución 2008
Guyana República Ministerio de Ministerio de la Servicios regionales Por programa específico No hay
Cooperativa Salud Salud y donaciones del Ministerio de
10 regiones externas Salud
27 consejos de ONG
barrios internacionales
Constitución 1980
Paraguay República Ministerio de Ministerio de Ministerio de Salud No hay No hay
Democrática Salud y Bienestar Salud y Bienestar y Bienestar Social y (abolidos en
Representativa Social Social Municipios 2008)
Capital + 17
departamentos
Constitución 1992
Perú República Ministerio de Ministerio de la Gobiernos locales No hay Pago en los
Democrática Salud Salud Administradoras (el seguro focalizado servicios
24 departamentos Seguro focalizado: de Fondos del SIS paga a los públicos para los
195 provincias SIS Aseguramiento establecimientos montos medicamentos
1.837 municipios Seguro Social: en Salud (Iafas) fijos cuatrimestrales y un para
Constitución 1993 EsSalud contratan servicios monto variable trimestral) población no
públicos o privados asegurada a
EsSalud o SIS
Cuadro 4. (cont.)
asignadas por equipo varía tanto en el propio depende del ritmo de implementación de los
país como entre los países, siendo 1.250 usua- cambios. En Brasil, 62% de la población está
rios por equipo en Venezuela, 3.000 en Brasil, cubierta por la ‘Estrategia Salud de la Familia’;
4.000 en Ecuador, hasta 5.000 en Chile y en Paraguay 36% por ‘Unidades de Salud de la
Paraguay, en promedio (cuadro 5). El número Familia’; en Venezuela cerca de 60% por los
de personas asignadas por equipo de APS sufre equipos de APS de la ‘Misión Barrio Adentro’.
variaciones en función de las características En Bolivia y Perú no hay datos precisos sobre
de los territorios, como la pertenencia a áreas la población cubierta por el modelo de ‘Salud
rurales y/o de mayor vulnerabilidad social (RÍOS, Familiar Comunitario Intercultural’, en el
2014B; ALMEIDA, 2014; VEGA ROMERO; ACOSTA RAMÍREZ, primero, y por los ‘Equipos de Atención
2014A; TEJERINA SILVA, 2014B, 2014C). Integral en Salud a Poblaciones Excluidas y
La cobertura poblacional por los nuevos Dispersas’ y el ‘Modelo de Atención Integral
modelos de atención con énfasis en la APS de Salud Familiar y Comunitario’, en el
renovada, en gestión e implementación en segundo (RÍOS, 2014B; ACOSTA RAMÍREZ; VEGA ROMERO,
siete países (Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, 2014; ALMEIDA, 2014; VEGA ROMERO; ACOSTA RAMÍREZ,
Paraguay, Perú y Venezuela), es variable y 2014A; TEJERINA SILVA, 2014A, 2014B, 2014C).
Cuadro 5. Prestación de servicios de primer nivel y organización de la Atención Primaria de Salud en los países suramericanos
Países Principales tipos de Composición del equipo Agente Comunitario Territorialización y Número de
unidades de salud que básico de APS de Salud (ACS) adscripción poblacional personas
brindan APS (pagados o de los servicios de APS asignadas por
voluntarios) equipo de APS
Argentina 7.532 Centros de Atención Médicos/as, licenciados/ Agentes Sí, diferenciada por 3.200 – 4.000
Primaria de Salud (CAPS) as en enfermería, auxiliares Comunitarios/as de provincias
600 Centros Comunitarios de enfermería, parteras/os, Salud (pagados),
Integrados (CIC) agentes comunitarios/as, promotores/as de
odontólogos/as salud
Bolivia 1.671 Centros de Salud (CS) CS: Médico/a general, Responsables Sí, pero la adscripción es CS: 1.000 –
1.604 Puestos de Salud (PS) odontólogo/a, auxiliar o Populares de Salud incipiente 20.000
técnico/a en enfermería (voluntarios) PS: 500 – 1.000
PS: Auxiliar o técnico/a en
enfermería
Brasil 34.013 Unidades Básica de EqSF: Médico/a, ACS (pagados) Sí, población asignada por 3.000 (hasta
Salud/ Centros de Salud/USF enfermero/a, 1-2 auxiliar/ equipo en la Estrategia de 4.500) por EqSF
10.651 Puestos de Salud técnico/a en enfermería, 5 Salud de la Familia (EqSF)
Total UBS activas: 38.800 a 6 ACS
(2012) Equipos de salud bucal:
odontólogo/a, auxiliar y/o
técnico/a en salud bucal
Chile 149 Centros de Salud Médico/a, enfermero/a, Monitores/as Sí, población asignada Hasta 5.000
Familiares (Cesfam) matrona, asistente social y voluntarios de la por equipo, la inscripción por equipo
362 Consultorios Generales asistente administrativo/a comunidad es por iniciativa de las multidisciplinario
Urbanos (CGU) personas
106 Hospitales de Baja
Complejidad
1.204 Postas de Salud Rural
Cuadro 5. (cont.)
Colombia 996 instituciones No hay una regla general Promotores/as de En algunos modelos No hay norma
prestadoras de servicios sobre la conformación de salud, caminantes municipales general, depende
de salud de primer nivel los equipos. de la salud, agentes No hay directrices del modelo de
públicas Generalmente los equipos primarios de salud nacionales sobre la APS de cada ente
básicos son conformados (voluntarios o sectorización de centros territorial
por: médicos/as, pagados) de APS y adscripción
enfermeros/as generales, poblacional.
promotores/as, auxiliares y
técnicos/as en salud.
Ecuador 319 Puestos de Salud Médicos/as, enfermero/a Técnico/a en Atención Sí, por circuitos y distritos 4.000 en áreas
211 Centros de Salud (A,B,C) y técnico/a en Atención Primaria de Salud y adscripción poblacional urbanas
1.387 Sub-centro de Salud Primaria de Salud (Taps) (pagados) por dispensarización 1.500 – 2.500 en
1.248 Dispensarios Médicos áreas rurales
Guyana 201 Puestos de Salud Centros de salud tipos 1 y Técnico/a Medex y No hay adscripción –
(Costa: 65 / Interior: 136) 2: médico/a, enfermero/a, ACS
229 Centros de Salud partero/a, Medex, asistente (pagados)
(Costa: 217/ Interior: 12) de laboratorio, auxiliar
de farmacia, asistente
odontológico, asistente de
rehabilitación, asistente de
salud ambiental
Paraguay 760 Unidades de Salud de la Médico/a, licenciado/a en Agentes Comunitarios Si, población asignada por 3.500 – 5.000 (u
Familia enfermería y/u obstetricia, de Salud (pagados) equipo SF 800 familias)
auxiliar de enfermería y 3
a 5 ACS.
Para cada dos ESF, un
equipo odontológico:
odontólogo/a y técnico/a
odontológico
Perú 1.274 Establecimientos de Médico/a, licenciado/a en Agentes Comunitarios Sí, los usuarios de los 500 – 800
Salud del primer nivel de obstetricia, enfermero/a, de Salud o equipos básicos son familias adscritas
atención técnico/a en enfermería promotores/as de registrados por área por equipo básico
153 Equipos de Atención salud (voluntarios) de residencia en el de salud
Integral en Salud a establecimiento de salud
Poblaciones Excluidas y de primer nivel más
Dispersas (Aisped) cercano
Suriname 54 Puestos de Salud (Misión Médico/a general, Asistente de salud No hay adscripción –
Médica) enfermero/a, asistente de
63 Clínicas de la Fundación salud
del Servicio Nacional de
Salud
146 consultorios privados GP
Uruguay 28 Centros de Salud ASSE Médico/a de familia o – No hay población –
786 Consultorios, Policlínicas generalista, enfermero/a, adscripta en ASSE
y Puestos de Salud Rural partero/a, pediatra y
IAMC: consultas ginecólogo/a visitante
externas, consultorios (equipo básico ASSE en
descentralizados, servicios Montevideo)
de atención domiciliaria y
policlínicas
Venezuela 6.712 Consultorios Populares Médico/a especialista en Agente Comunitario/a Sí, población asignada 1.250 personas o
de Barrio Adentro medicina general integral, de Atención Primaria por equipo mediante 250 a 350 familias
4.117 Ambulatorios tipos I y II enfermero/a, Agente de Salud (pagado) la dispensarización en por equipo Barrio
608 Ambulatorios Urbanos Comunitario/a de Atención Barrio Adentro Adentro
III Primaria de Salud (Acap)
Fuentes: Elaboración propria
plantean como un eje de la estrategia de APS Brasil; o el programa Chile Crece Contigo,
la promoción de la salud, concebida como que involucra acciones intersectoriales con
acción sobre los determinantes sociales y/o protagonismo del Ministerio de Salud y del
cambios en los estilos de vida, lo que implica Ministerio de Desarrollo Social en acciones
políticas con enfoque intersectorial. El para- en salud, vivienda y educación.
digma del ‘vivir bien’ en Bolivia y Venezuela, La intersectorialidad debe abarcar los
o el ‘buen vivir’ en Ecuador, sustenta el ac- diversos niveles gubernamentales, desde la
cionar de la política pública y puede inter- esfera nacional hasta los gobiernos munici-
pretarse como acción intersectorial por la pales y/o provinciales, pero en general no se
salud, involucrando un conjunto de políticas establece de forma clara cómo se debe reali-
de desarrollo social. zar la articulación de la acción intersectorial
En los 12 países de Suramérica pueden entre los niveles nacionales y subnacionales.
identificarse directrices, normas y/o espa- Por otra parte, la asignación de los recursos
cios que favorecen la intersectorialidad en parece ser insuficientes para la efectiva eje-
APS a nivel local e iniciativas a nivel nacio- cución de las acciones.
nal integrando diversos ministerios, como En la mayor parte de los países, los equipos
el Consejo Nacional de Coordinación de de APS deben realizar un diagnóstico del
Políticas Sociales en Argentina; la Comisión territorio para identificar las condiciones
Nacional Intersectorial de Salud Publica en socioeconómicas y de salud y los problemas
Colombia, con participación de nueve minis- prioritarios para orientar intervenciones en
terios y tres departamentos nacionales, que la comunidad con apoyo de la carpeta fami-
tiene el objetivo de orientar intervenciones liar y/o el registro de las familias, pero esta
sobre los determinantes sociales de salud; acción no siempre es sistemática. Paraguay
o el Ministerio Coordinador de Desarrollo ha construido una interesante herramienta
Social en Ecuador, encargado de vincu- de integración entre los gobiernos locales
lar los ministerios de Deporte, Vivienda, y las comunidades llamada Diagnóstico
Educación, Ambiente, Movilidad Humana y Comunitario Participativo, donde en mesas
Salud en una nueva división administrativa intersectoriales se hace el análisis de la situ-
del país en zonas y distritos para implantar ación y se designan los problemas de salud
programas intersectoriales. prioritarios para las intervenciones (RÍOS, 2014B).
Los gestores nacionales de APS mencio- Los equipos de APS se relacionan con
nan programas de transferencias moneta- otros sectores como parte de su actividad
rias a grupos vulnerables para reducir la extramural. El Agente Comunitario de Salud
pobreza y combatir el hambre como impor- o los promotores de salud presentes en casi
tantes estrategias intersectoriales. Algunos todos los países tienen atribuciones en el
ejemplos de esto son: en Bolivia, los bonos diagnóstico comunitario y en la articulación
de salud y educación, la subvención a pro- de otras organizaciones y el apoyo a progra-
ductos de consumo masivo y el Programa mas de desarrollo social. Cabe mencionar
Multisectorial Desnutrición Cero, integrado también articulaciones con otros sectores,
por 11 ministerios, gobiernos departamenta- como educación, desarrollo social, vivienda,
les, municipios y ONG; el bono de desarrollo medio ambiente, deportes y sanidad.
humano y pensiones no contributivas en
Ecuador; el subsidio familiar en Venezuela;
el Uruguay Crece Contigo, política nacional Participación social
con intervenciones focalizadas en zonas
de pobreza extrema con metas de salud y Las políticas nacionales de salud en
nutrición; el Programa Bolsa Familia en Suramérica tienen en general como uno de
En la mayor parte de los países de la región las desigualdades sociales en que la APS está
la comprensión del enfoque intercultural se integrada a una política amplia de desarrollo
restringe a una concepción de respeto a la social, como en el paradigma del ‘buen vivir’
singularidad e integración sociocultural o o ‘vivir bien’, aunque a veces son localizadas
establece sus bases dentro de las cuestiones o en contextos en los que la segmentación
indígenas. aún no fue superada; la acción comunitaria
con la actuación de agentes comunitarios
o promotores de salud; la ampliación de la
Consideraciones finales participación social con consejos locales de
salud e institucionalización de otras formas
En síntesis, hoy en América del Sur están de participación en salud; la incorporación a
en marcha diversos procesos de revitaliza- los equipos de APS de personal técnico es-
ción de la APS, su implementación es pro- pecializado en APS; y las estrategias de for-
gresiva y en muchos casos aún no se han mación de grado y posgrado de profesionales
alcanzado plenamente los resultados espe- médicos para APS.
rados. Además de la expansión del acceso Entre los desafíos más importantes para la
a los servicios en el nivel primario, incluso garantía de los cuidados integrales en salud
en las experiencias que reducen ese acceso universales están la formación y el desar-
a un conjunto de acciones seleccionadas, es rollo profesional continuos para la actuación
posible identificar movimientos innovado- en APS y para garantizar el acceso a servicios
res en la organización y en las prácticas de de salud en áreas remotas y desfavorecidas,
atención primaria. En algunas de esas ex- aunque diversas estrategias para superarlos
periencias, y en los sistemas públicos mejor todavía se encuentren en implementación.
consolidados, se observan características de La acción intersectorial ha sido plante-
la atención primaria integral. ada por los movimientos de APS y de pro-
Es posible destacar inúmeras experiencias moción de la salud en los últimos 30 años,
innovadoras que pueden propiciar la formu- pero todavía hay muchos obstáculos para
lación de políticas para enfrentar problemas la articulación entre los distintos sectores
similares en la organización y en las prácti- en los países suramericanos. Identificar los
cas de APS como estrategia para la organi- problemas que requieren acción intersecto-
zación de los sistemas de salud en la región: rial, articular los distintos intereses de cada
el enfoque de la salud como un derecho en sector e indicar los objetivos comunes de las
las constituciones nacionales; las iniciativas distintas áreas, se configuran aún como im-
de desarrollo del primer nivel, con abordaje portantes desafíos para la organización de
individual y de salud colectiva, integrado al la intersectorialidad en la APS en los países
sistema de salud con conformación de redes analizados en este artículo.
y coordinación con servicios especializados Al reconocer la atención a servicios de
y hospitalarios;las iniciativas de mejoría salud de calidad como uno de los determi-
de la calidad de la atención prestada en el nantes sociales de la salud, otro desafío para
primer nivel; los nuevos abordajes en inter- la garantía de los cuidados integrales en
culturalidad; la integración horizontal en el salud está en alcanzar un equilibrio adecu-
territorio con otros servicios públicos y or- ado entre el abordaje individual de cuidados
ganizaciones de otros sectores no sanitarios personales en tiempo oportuno y el abordaje
que buscan favorecer acciones intersecto- de base territorial de salud colectiva, sumado
riales para enfrentar los determinantes so- a estrategias de acción comunitaria y coope-
ciales y promover la salud; las experiencias ración horizontal local. En este sentido, un
de fuerte acción comunitaria e incidencia en punto que se necesita profundizar en otras
investigaciones es cuáles serían las mejores (en poblaciones de bajos ingresos o en grupo
estrategias para lograr implementar de materno-infantil), con una APS (neo)selec-
forma articulada un primer nivel fuerte con tiva con un paquete mínimo de servicios, se
atención resolutiva de calidad y una acción termina ofreciendo una atención a la salud
comunitaria potente para enfrentar los de- pobre para pobres.
terminantes sociales. Por otra parte, la perspectiva de cons-
Persisten tensiones entre distintas con- trucción de sistemas públicos universales
cepciones de atención primaria entre los de salud para garantía del derecho a la
países y en el interior de cada país con di- salud y del acceso universal en respuesta
versos abordajes en implementación. La a las necesidades individuales y colectivas
segmentación de los sistemas de salud con de salud de los ciudadanos, independien-
diferentes coberturas y redes de servicios temente de su capacidad de pago, en base a
para grupos poblacionales y la baja finan- la solidaridad, se corresponde con un abor-
ciación pública de los sistemas de salud son daje de APS integral como el preconizado
importantes obstáculos para una atención en la Declaración de Alma-Ata, una estra-
primaria integral efectiva. La búsqueda de tegia para reorientar el sistema de salud y
implementación de una APS verdadera- garantizar la atención integral. Una APS
mente integral es indisociable y enfrenta coordinadora de los cuidados de salud en
los mismos obstáculos para la construcción la red integral, con participación social y
de sistemas públicos universales en nuestra actuación intersectorial para enfrentar
región. los determinantes sociales y promover la
En el debate internacional contemporá- salud, indisociable del desarrollo econó-
neo sobre la cobertura universal de salud se mico y social de la nación.
observa un embate entre lo que se entiende Los abordajes de APS implementados
por derecho a la salud y cómo alcanzar el son condicionados por la segmentación de
acceso universal, con correspondencia a dis- la protección en salud y de los sistemas de
tintos abordajes de APS. En este embate se salud. En el movimiento de renovación de la
contraponen posiciones polarizadas: cober- APS, las agencias multilaterales propugnan
tura por seguros segmentados versus siste- la APS como estrategia para la reorientaci-
mas públicos universales. ón de los sistemas de salud, pero lo que se
La modalidad de mercado de asegura- observa es que esto es un proceso de dos
miento con coberturas segmentadas por vías: los modos como los sistemas de salud
seguros privados o públicos con paquetes de son financiados y están organizados orientan
servicios diferenciados conforme la capaci- los enfoques de Atención Primaria de Salud
dad de pago de las personas, cristalizando implementados. La segmentación de cober-
desigualdades, se corresponde, por un lado, turas y financiamiento y la fragmentación
con un abordaje de APS de primer nivel de la atención, profundizadas en las décadas
centrado en la atención individual, sin ter- anteriores, obstaculizan la implementación
ritorialización ni enfoque colectivo. Y en el de la APS integral aun en el contexto de polí-
caso de los seguros subsidiados, focalizados ticas sociales abarcadoras. s
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