Sunteți pe pagina 1din 12

ASUHAN

KEPERAWATAN PADA
PASIEN ASMA
BRONCHIALE
I. PENGERTIAN MASALAH KEPERAWATAN

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas


Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk
mempertahankan bersihan jalan nafas. ( Nanda, 2009-2011 ).

II. ETIOLOGI
1. Lingkungan
 Perokok pasif
 Menghisap asap
 Merokok
 Sekresi yang tertahan / sisa sekresi
 Sekresi terbuka lebar
2. Obstruksi jalan nafas
 Spasme jalan nafas
 Mucus dalam jumlah berlebihan
 Eksudat dalam alveoli
 Benda asing dalam jalan nafas
 Adanya jalan nafas buatan
3. Fisiologis
 Jalan nafas alegik
 Asma
 Penyakit paru obstruksi kronis
 Hyperplasia dinding bronchial
 Ineksi
 Disfungsi neuromuskular
Nanda, 2009-2011:356

III. BATASAN KARAKTERISTIK

1. Tidak ada batuk


2. Suara nafas tambahan
3. Perubahan frekuensi nafas
4. Perubahan irama nafas
5. Sianosis
6. Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara
7. Penurunan bunyi nafas
8. Dipsnea
9. Sputum dalam jumlah yang berlebihan
10. Batuk yang tidak efektif
11. Ortopnea
12. Gelisah
13. Mata terbuka lebar
Nanda, 2009-2011

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d kelemahan


Intervensi :
NIC : (manajemen jalan nafas) :

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi


 Auskultasi suara nafas tambahan, catat adanya suara nafas tambahan
 Monitor respirasi dan status 02

(Suction jalan Nafas)

 Pastikan kebutuhan oral/trakhel suction


 Auskultasi suara nafas, sebelum dan sesudah suctions
 Informasikan pada klien dengan keluarga tentang suctions
 Berikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction
nasotrakeal
 Gunakan alat bantu steril setiap melakukan tindakan
 Monitor status oksigen
 Hentikan suction apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan
status o2.
ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN ASMA BRONKHIALE dan CHF

Tanggal Pengkajian : 08 maret 2018 Jam 09.00 WIB

I. DATA SUBJEKTIF

a. Identitas Klien

Nama : Ny.JUJU
Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 45 tahun
Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa sindawargi

Suku bangsa : Sunda

Pendidikan terakhir : SMA


Diagnosa medis : J45.I.50

c. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : Badan lemas sesak nafas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tiga hari sebelum masuk Berkunjung ke puskesmas pasien merasakan sesak,


batuk positif, tidak disertai dengan keluarnya darah dan sekret. Pada saat dilakukan
pengkajian klien mengeluh sesak, bertambah berat apabila klien beraktivitas dan akan
berkurang bila istirahat, sesak disertai keringat dingin di seluruh tubuh, sesak
mengakibatkan aktivitas sehari-hari terganggu. Saat dikaji pada tanggal 08 Maet 2018
data yang didapatkan tingkat kesadaran pasien somnolen E2M4V3, tekanan darah:
130/80 mmHg, Nadi: 120x/menit, frekuensi pernapasan: 30 X/menit, suhu: 36,5 0C.

3. Riwayat Penyakit dahulu

Pasien penderita penyakit asma sejak 3 minggu yang lalu control rutin ke
dokter. Tiga minggu yang lalu pasien dirawat di RSUD Dr slamet dengan keluhan
nyeri dada kiri, sesak nafas, dan dirawat selama 5 hari. sudah membaik

4. Riwayat Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang diderita klien saat ini.

d. Pengkajian primary survey

1. Pernafasan B1 (breath)

Bentuk dada : simetris

Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal,

Suara napas : ronchi,perkusi : sonor

Batuk : positif tidak disertai darah tetapi disertai sekret

Terdapat tarikan interkosta dan penggunaan otot bantu pernafasan

Tidak ada pernapasan cuping hidung.

Saturasi oksigen 96 %

Terpasang : O2 NRM 5 l/m

2. Kardiovaskular B2 (blood)

Denyut nadi : 120 x/m, TD : 130/80 mmHg,

Warna kulit sawo matang

Akral dingin
CRT 3 detik, sianosis pada ekstremitas

Irama jantung : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler.

3. Persyarafan B3 (brain)

Tingkat kesadaran : somnolen GCS : E2M4V3

Keluhan pusing (+)

Gangguan tidur (+)

pupil isokor 2mm/2mm , Reflek cahaya positif

4. Perkemihan B4 (bladder)

Terpasang DC 16 ,Posisi kateter benar tidak terlipat/ada hambatan

5. Pencernaan B5 (bowel)

BB sebelum sakit 57 kg,saat sakit : 60 kg, berat badan bertambah karena ada asites.

Mulut : bersih.

Mukosa : kering

Abdomen : tampak cembung terdapat pembesaran hepar

Lingkar perut : 110 cm, nyeri tekan tidak ada, perut teraba lembek, kulit tegang

Peristaltik : 10 x/m

BAB : -

6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone)

Terdapat edema pada exstermitas bawah

kulit pucat akral teraba dingin

kulit exstermitas bawah agak keriput, lembab, bersih, tidak ada tand-tanda dekubitus.

Tidak ada nyeri otot/tulang.


Kekuatan otot 3

II. DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan umum

Kesadaran : Somnolen, GCS : E2 M4 V3

Tanda-Tanda Vital :

S : 36,5 0C

N :120 x/mnt

TD :130/80 mmHg

RR : 30 x/mnt

b. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala : bentuk mesochepal, rambut lurus beruban, rambut agak kotor,


tidak ada lesi.
2. Mata : Bentuk simetris, tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil
isokor
3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada secret, terpasang oksigen
4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada sirumen berlebih, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada infeksi.
5. Mulut : Bibir kering, sianosis, gigi bersih, dan terdapat karies tidak
ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan gusi.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak ada
pembesaran venajugularis.
7. Paru :
I = Bentuk simetris
A = terdengar bunyi ronchi
P a= tidak ada nyeri tekan

P e= sonor

8. Jantung :

I : bentuk simetris
Pa : cordis teraba pada ICS 4 mid klavicula kiri membesar kelateral kiri
Pe : suara pekak
A : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler

9. Abdomen
I = Tidak ada lesi, cembung
A = terdengar bising usus 10 x/m.
P = tidak ada nyeri tekan
P = tympani
10. Inguinal : Terpasang DC no 16.
11. Integumen : Warna kulit sawo matang, jumlah rambut banyak, kulit
pucat,tekstur lembut, tidak ada lesi.
12. Extermitas
Akral dingin, edema +/+, kekuatan otot 3, gerak yang tidak disadari -/-,
atropi-/-. Perifer tampak pucat. CRT 3 detik
Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
13. Genetalia : tidak ada lesi, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan.

c. Pola Fungsional
Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1. Pola Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt, tanpa
alat bantu pernafasan
Saat di kaji : Pasien dengan RR=30x/mnt, menggunakan alat bantu
pernafasan, terpasang O2 masker 5 lpm
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7
gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan kadang-
kadang susu.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak nafsu makan tetapi tetap
makan melalui NGT.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Eliminasi volume tidak teridentifikasi
Warna kuning jernih
Frekwensi 6 -7/24 jam
Kesulitan tidak ada
Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi berbentuk
lunak berwarna kuning. BAK ±4-5 perhari berwarna kuning jernih
Saat dikaji : Pasien belum BAB. BAK lewat kateter 700 cc/jam

4. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri
tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur.

5. Pola istirahat

Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur ± 7 – 8 jam / hari tanpa


ada keluhan di malam hari.

Saat dikaji : pasien bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang tidak bisa tidur
karena sesak nafas.

6. Personal hygine
Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan
keramas.
Saat dikaji : pasien diseka 2x sehari oleh perawat setiap pagi dan
sore. Klien belum keramas dan gosok gigi selama di rumah sakit.

7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di


dekat keluarga dan teman-temannya.

Saat dikaji :pasien mengatakan rasa tidak nyaman dan cemas.

8. Kebutuhan mempertahankan temperatur

Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin dan
pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat
jika merasa panas.

Saat dikaji : pasien menggunakan baju seragam pasien ICU.

9. Kebutuhan berpakaian

Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa


bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah mandi.
Saat dikaji : pasien berpakaian dibantu perawat.

10. Kebutuhan berkomunikasi

Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar


menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia.

Saat dikaji : pasien dapat bekomunikasi tetapi tidak jelas

11. Kebutuhan bekerja

Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti


biasanya sebagai seorang buruh bangunan.

Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat melakukan
kegiatan seperti biasanya, bagian kiri tubuhnya tidak bisa bergerak

12. Kebutuhan rekreasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan rutin


untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-
saudaranya.

Saat dikaji : pasien tidak pernah berrekreasi ,juga tidak dapat


melihat keluar ruangan

13. Kebutuhan belajar


Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau
radio.
Saat dikaji : pasien mengatakan belum tahu banyak tentang
penyakit yang dideritanya.

14. Pola Spiritual

Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan


menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.

Saat dikaji: pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil tiduran

d. Terapi

Salbutamol

Paracetamol
Guafenisin

Dexamethasone

Analisa Data

No. Data focus Etiologi Problem


1.
DS:- Obstruksi jalan nafas Ketidakefektifan
bersihan jalan
DO: (00032)
nafas

Pola nafas : tidak teratur, RR


= 30x/m, respirasi cepat dan
dangkal.

Suara napas : ronchi,perkusi :


sonor

Batuk : positif disertai sekret

Terdapat tarikan interkosta


dan penggunaan otot bantu
pernafasan

Tidak ada pernapasan cuping


hidung.

Saturasi oksigen 96 %
PCO2 ( 37o C ) : 29,5 mmHg

DS : Klien mengeluh sesak


napas
2. DO :
TD : 130/80 mmHg
N : 120 x/m Penurunan curah
RR : 30 x/m
Penurunan Kontraksi
-Suara jantung melemah
- Pemeriksaan jantung didapat miokard (00032) jantung
batas-batas kiri dan bawah
jantung melebar

-Klien tampak sesak napas

DS :pasien merasa tdk


nyaman
DO : Edema ke 2 ektermitas
bawah
Hb 9,5 g/dl
Ht 3,1 %

Edema ektermitas
3.
(00214) ggn rasa
nyaman

Kelebihan volume
cairan

KEPERAWATAN