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Escuela de Medicina, Tercer año

Integrado Endocrinología y Diabetes (Diabetes) – Dr. Marcela Diaz – 20/08/2018


Transcribe: S. Ruiz- T. Ruiz
Revisa: T. Ruiz

INSULINA
HISTORIA
Banting y Best, les sacaban el páncreas a los perros con lo que los hacían diabéticos y les inyectaban insulina
porcina, hasta que lograron sanarlos. Best era interno y no recibió el premio nobel, ya que no era médico.
La insulina que ellos identificaron es la insulina corriente (rápida), antes llamada cristalina, tremendamente
inmunogenica, por lo que a los pacientes que salvaron con ella igual les dio posteriormente lipodistrofia e
inmunogenicidad provocada por el fármaco.
Luego fueron agregándole cosas como protamina zinc para alargar su vida media.
Década de los 40 después NPH, luego un estabilizador para la insulina lenta.
Años 60 y 70: se logró purificar la insulina tratándola de hacer menos inmunogenica, hasta que en los 80
lograron una insulina similar a la de los humanos con ADN recombinante, con lo que comienza la “nueva era de
la insulina”, un boom explosivo.
En 1996 la FDA aprueba el primer análogo de insulina llamada Lispro, llamada así debido a que invirtieron el
orden de las cadenas aminoacidicas, primero lisina y luego prolina, con lo que se logró que la insulina se
almacenara en forma de dímero en vez de hexámero, teniendo un efecto mucho más rápido.
En resumen se han ido agregando y cambiando cosas, para poder modificar los tiempos de acción de la insulina.

- Transportadores de glucosa son distintos en distintas partes del cuerpo: Riñon: GLUT 2, cerebro: GLUT
1, páncreas GLUT 2,
QUE ES LA INSULINA
La insulina es un polipéptido que se secreta en las células
B pancreáticas, al ser un péptido es una cadena larga que tiene
varias partes. Es importante saber que en el páncreas tenemos
la pre-proinsulina, que después pierde la secuencia final de
aminoácidos y queda como proinsulina.
Al momento de la secreción ciertas enzimas van a cortar la
cadena de proinsulina, dejando dos cadenas (cadena B de 30
aa. Y la B de 21 aa.) unidas por dos puentes disulfuro que será
la insulina; y además se liberará el pedacito que unía las dos
cadenas, que se denomina Péptido C, que se encuentra en
misma cantidad que la insulina, por lo que sirve para evaluar los
niveles de insulina.
CELULA BETA EN SITUC ACION DE REPOSO
Los canales de K, que son los responsables de mantener la membrana hiperpolarizada, se encuentran
“tranquilitos”, pero cuando llega una gran
cantidad de glucosa a través de los GLUT
2, se producen una serie de reacciones que
bloquean al canal de K, lo que produce un
influjo de calcio acelerado y una
despolarización de la membrana, lo que
provoca que gránulos preformados de

1
insulina se liberen (fase de secreción rápida), y luego la que se va fabricando en ese instante dependiendo del
estímulo.
El páncreas tiene una tasa de entrega basal de insulina durante las 24 horas del día (0.5 a 1 unidad por hora),
que contrarresta el aporte de glucosa que hace el hígado.
Al comer: ocurre una curva de ascenso rápido entre 30 a 60 minutos y luego se retorna a lo basal a las 2-3
horas. La fase rápida dura 10 minutos app. y luego viene una fase sostenida hasta que se llega al nivel basal.

TIPOS DE INSULINA (SEGUIR LECTURA CON ESQUEMA)


1) Convencionales: son los no
análogos, es decir, no por
ingeniería genética, sino que
son las naturales pero
purificadas.
a) Insulina regular o rápida (no
cristalina, ya que todos los
análogos son transparentes
cristalinos)
- Comienzo acción: 30 min
- Peak max: 2-4 hrs.
- Duración : 6-8 hrs.
- Aspecto: transparente

b) De acción intermedia: La NPH


(lechosa, turbia)
- Comienzo acción: 1-2 hrs.
- Peak: 6-10 hrs Esquema importante (saber los tipos de
- Duración: 12 insulina).

2) Análogos de insulina: purificados, para que actúen: Dato: La NPH es la insulina “lechosa” o turbia, es
a) Acción rápida: Lispro, aspartica o glulisina la que se tiene mayoritariamente en el hospital.
- Comienzo acción: 15 min
- Peak: 1-2 hrs
- Duración 4-6 horas
- Aspecto. Transparente
b) Acción lenta: Determir, glargina, degludec y glargina U300 (muy concentrada que actúa como ultra
larga).
- Comienzo acción: 1-2 hrs
- Peak: no tiene, acción plana. Actúa como una insulina basal
- Duración: Determir: 12-24 hrs, por lo que se usa 2 veces al día
Glargina: 18-20 hrs una o dos veces al día.
Degludec y glargina U300: más de 24 hrs
- Aspecto: transparente
3) Mezclas

*Dato*: Se han intentado hacer insulinas inhaladas, pero los bronquios no aguantan y se produce mucha
reacción bronquial. GRAN INCONVENIENTE INSULINA: INYECTARSE.

2
CURVA ACCIÓN
Ultra rápida: ideal para las comidas
Rápida: peak un poco más largo. Acción puede durar varias horas y
sobreponer con otras insulinas provocando hipoglicemias
NPH
De acción prolongada: 24 hrs
INSULINAS CONVENCION ALES
Aspecto cristalino1
 Se puede usar por vía EV (al igual que la ultra-rápida), además
de la vía subcutánea (SC)
 Comienza a actuar a los 30 min
 Tiene su acción máxima a las 4 horas
 Su acción finaliza a las 6-8 horas
 Se debe inyectar 20-30 min antes de las comidas, ya que no
actúa de manera inmediata
Nota: Se deben aprender de memoria todos los tipos de insulina revisados en clases con sus tiempos
de acción, ya que es imprescindible para generar esquemas de insulina
 Antiguamente se decía que la insulina rápida era una “insulina prandial”, cuando realmente no lo es,
ya que su efecto dura por mucho más tiempo que el tiempo de la comida
 Si se dan muchas insulinas rápidas se sobreponen unas con otras generando una especie de insulina
basal, lo que no quiere decir que sea un mal fármaco, sino que hay que saber usarlo
 Se deben cuidar las hipoglicemias, las cuales son muy dañinas y se deben evitar a toda costa
NPH

 Se usa bastante, ya que es barata (importante) y buena


 Hay que saber utilizarla
 Tiene su inicio de acción a las 1.5 - 2 horas
 Su peak máximo se da entre las 6 y las 12 horas
 Su acción puede durar entre 12 – 22 horas
 Se puede utilizar hasta 3 veces al día, incluso superponiendo sus
curvas formando una “insulina basal”
 Desventajas:
o Dado que su acción máxima se da entre las 6 - 12 horas, si se da, por ejemplo, a las 8 pm tendrá
su acción máxima a las 4 am, provocando hipoglicemias nocturnas. Se le recomienda al paciente
colocársela lo más tarde que pueda (si se acuesta a las 11 pm, que se la ponga a esa hora) cosa
que su acción máxima sea durante la mañana.
o Tener en consideración que los diabéticos tipo 2 muchas veces pierden sus mecanismos de
alarma por lo que hacen hipoglicemias que pasan desapercibidas
o Como se pueden tener problemas de superposición, también se pueden tener problemas de falta
de cobertura (una vez que se aprende a usarla bien no debería ocurrir)
 Nombres comerciales2:
o Insulatard
o Insuman N
o Humulin N

1 Recordar que no se les debe decir de esta manera para evitar confusiones
2 PPT
3
ANÁLOGOS DE INSULINA

 Se han desarrollado a través de la ingeniería genética


 Modificaciones moleculares:
o Lispro: cambio de orden en los aminoácidos
o Aspart: se agregó ácido aspártico a una de sus cadenas
o Glargina: se agregó arginina y glicina
LISPRO (ANÁLOGAS ULTRA-RÁPIDAS)
 Primera en ser aprobada
 Ultra-rápida
 Tiene una acción muy corta, por lo que permite usarse en el momento de comer
 No es que sea mejor o peor fármaco, pero tiene la ventaja de darle más libertad al paciente
diabético, mejorando su calidad de vida (ya que puede ponérsela en el momento que vaya
a comer y no tiene que estar planificando tan estrictamente sus horarios)
 Tiene la misma tasa de hipoglicemia, los mismos resultados en hemoglobina glicosilada
 Puede administrarse antes, durante e incluso después de las comidas, “jugando” con los
tiempos según el perfil del paciente
 Se puede utilizar en la bomba de insulina: se hace circular de manera permanente en la
bomba utilizándola como insulina basal, y luego en cada comida se agrega X cantidad de
insulina por cada X carbohidratos que se vayan a consumir
 Otras insulinas de acción rápida3:
o Aspart
o Glulisina
 Todas están autorizadas para su uso durante el embarazo
ANÁLOGOS DE ACCIÓN LENTA
 Nombres:
o Glargina (Lantus)
o Detemir (Levemir)  Única autorizada en el embarazo
o Degludec (Tresiba)
o Glargina U300 (Toujeo)
 Duran más de 24 horas
 Tienen una curva plana, lo que es muy bueno ya que se puede emular el sistema fisiológico4
 Sin peaks
 Disminuye la frecuente de hipoglicemias nocturnas
 No hay variación en los resultados de la hemoglobina glicosilada, pero mejora la calidad de vida
 Se entregan en el sistema público5  ha mejorado mucho
 Se indican más en: jóvenes, DM1, inestables, personas con vidas agitadas, etc.
INSULINAS PRE-MEZCLADAS

 Ejemplo: Vienen en combinación de lispro (análogo de insulina) + protamina, la cual enlentece la


velocidad de entrega de la lispro actuando como una lenta
 Permite no tener la necesidad de usar una insulina lenta aparte

3 PPT
4 Aún no se logra, pero es lo que más se acerca
5Tampoco es que se les entegue a todos los pacientes, lo que más se da es la lechosa, pues es muy barata. Gracias a la
Ley Ricarte Soto también se entregan bombas de insulina para DM1 inestable
4
 Se usan mínimo dos veces al día (desayuno-cena), reduciendo considerablemente las veces que se
debe pinchar el paciente

¿Todos los pacientes diabéticos que se inyectan insulina deben tratarse con especialista? Más del 12%
de los pacientes en Chile son diabéticos, por lo que por lógica los especialistas/internistas no alcanzan a
cubrirlos. Además, cuando un paciente diabético tipo 2 recién parte con su tratamiento con insulina utiliza NPH
2 veces al día, lo que es perfectamente manejable por un médico general. “Ustedes estando en 3er año se
Medicina, si se aprenden lo pasado en esta clase perfectamente podrían indicar un esquema de insulina, al
menos con NPH”. La respuesta en general es: la APS está preparada para pacientes insulino-requirentes
sencillos, cuando se complica, tienen muchas comorbilidades, tienen más requerimiento de insulina, comienzan
a necesitar insulina rápida, etc. se debe derivar, sin embargo, lo más probable es que el médico especialista
no dé abasto, por lo que de todas maneras es clave preparar al personal de APS.

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