Sunteți pe pagina 1din 43

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D G3P2A0 DENGAN
POSTPARTUS SPONTAN DI RUANG BERSALIN
RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners


Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas‘Aisyiyah Yogyakarta

Stase Keperawatan Maternitas

Disusun oleh:

Aulia Kentri Fazareni 1810206012


Nur Sufiati 1810206014

PROGRAM PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D G3P2A0 DENGAN
POSTPARTUS SPONTAN DI RUANG BERSALIN
RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA

Telah memenuhi persyaratan dan disetujui Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Melengkapi
Tugas Profesi Ners Pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Di
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Telah disetujui oleh Pembimbing Pada tanggal:

----------------------

Pembimbing Preceptor / Clinical Instruktur

Dwi Sri Handayani, M.Kep (Rini)


Pengertian: masa sesudah persalinan dapat juga disebut
masa nifas (puerperium) yaitu masa sesudah persalinan
Komplikasi
MIND yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan 1. perdarahan
MAP yang lamanya 6 minggu.Postpartum adalah masa 6 2. trauma jalan lahir
minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi 3. penyakit darah
sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil 4. infeksi
(Bobak,2010). 5. post partum blues

Etiologi:
- Teori penurunan hormone Pemeriksaan Penunjang
- Teori placenta menjadi tua
- Teori distensi rahim 1. Pemeriksaan umum
- Teori iritasi mekanik 2. Urine lengkap
- Induksi partus 3. ultrasonografi
POSTPARTUS
Tanda dan gejala: SPONTAN

Perubahan fisik
- Involusi uterus
- Kontraksi uterus
- After pain Penatalaksanaan Medis
- Endometrium
- Ovarium 1. Observasi ketat 2 jam post partum
- Lochia 2. Observasi 6-8 jam persalinan: istirahat, miring kanan
- Serviks dan vagina dan kiri
- Perubahan pada dinding abdomen 3. Hari ke 1-2 : memberikan KIE mengenai kebersihan
- Perubahan pada sistem kardiovaskuler diri, cara menyusui yang benar
- Perubahan sistem urinaria 4. Hari ke 2 : latihan duduk
- Perubahan sistem gastrointestina 5. Hari ke 3 : latihan berdiri dan jalan
- Perubahan pada mammae d.
- Laktasi
- Temperatur
- Nadi
- Tekanan darah dan hormon
LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN POST PARTUM SPONTAN

A. PENGERTIAN

Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas (puerperium)
yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang
lamanya 6 minggu.Postpartum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ
reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2010).Partus di anggap
spontan atau normal jika wanita berada dalam masa aterm, tidak terjadi komplikasi, terdapat
satu janin presentasi puncak kepala dan persalinana selesai dalam 24 jam .

B. ETIOLOGI
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan dengan
faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi
(Hafifah, 2011)
a. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen.
Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.
b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh
darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di
tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan
ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.
C. TANDA DAN GEJALA
a. Perubahan fisik
1. Involusi uterus
Adalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan
sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil. Setelah plasenta lahir, uterus
merupakan alat yang keras, karena kontraksi ini menyebabkan rasa nyeri/mules-mules
yang disebut after pain post partum terjadi pada hari ke – 2-3 hari.
2. Kontraksi uterus
Intensistas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan berguna untuk mengurangi
volume cairan intra uteri. Setelah 1 – 2 jam post partum, kontraksi menurun stabil
berurutan, kontraksi uterus menjepit pembuluh darah pada uteri sehingga perdarahan
setelah plasenta lahir dapat berhenti.
3. After pain
Terjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke -3. After pain
meningkat karena adanya sisa plasenta pada cavum uteri, dan gumpalan darah (stoll
cell) dalam cavum uteri .
4. Endometrium
Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada stratum
spunglosum, bagian atas setelah 2 – 3 hari tampak bahwa lapisan atas dari stratum
sponglosum yang tinggal menjadi nekrosis keluar dari lochia. Epitelisasi endometrium
siap dalam 10 hari, dan setelah 8 minggu endometrium tumbuh kembali. Epitelisasi
tempat plasenta + 3 minggu tidak menimbulkan jaringan parut, tetapi endometrium
baru, tumbuh di bawah permukaan dari pinggir luka.
5. Ovarium
Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur. Masa nifa terjadi pematangan sel telur,
ovulasi tidak dibuahi terjadi mentruasi, ibu menyusui mentruasinya terlambat karena
pengaruh hormon prolaktin.
6. Lochia
Adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas, sifat
lochia alkalis sehingga memudahkan kuman penyakit berkembang biak. Jumlah lebih
banyak dari pengeluaran darah dan lendir waktu menstruasi, berbau anyir, tetapi tidak
busuk.
Lochia dibagi dalam beberapa jenis :
 Lochia rubra
Pada hari 1 – 2 berwarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-sisa chorion, liguor
amni, rambut lanugo, verniks caseosa sel darah merah.
 Lochia sanguinolenta
Dikeluarkan hari ke 3 – 7 warna merah kecoklatan bercampur lendir, banyak serum
selaput lendir, leukosit, dan kuman penyakit yang mati.
 Lochia serosa
Dikeluarkan hari ke 7 – 10, setelah satu minggu berwarna agak kuning cair dan
tidak berdarah lagi.
 Lochia alba
Setelah 2 minggu, berwarna putih jernih, berisi selaput lendir, mengandung
leukosit, sel epitel, mukosa serviks dan kuman penyakit yang telah mati.
7. Serviks dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan, osteum externum dapat dilalui oleh 2 jari dan
pinggirnya tidak rata (retak-retak). Pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui oleh
1 jari saja. Vagina saat persalinan sangat diregang lambat laun mencapai ukuran normal
dan tonus otot kembali seperti biasa, pada minggu ke-3 post partum, rugae mulai
nampak kembali.
8. Perubahan pada dinding abdomen
Hari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar karena diregang begitu
lama. Setelah 2 – 3 minggu dinding perut akan kembali kuat, terdapat striae melipat,
dastosis recti abdominalis (pelebaran otot rectus/perut) akibat janin yang terlalu besar
atau bayi kembar.
9. Perubahan Sistem kardiovaskuler
Volume darah tergantung pada jumlah kehilangan darah selama partus dan eksresi
cairan extra vasculer. Curah jantung/cardiac output kembali normal setelah partus
10. Perubahan sistem urinaria
Fungsi ginjal normal, dinding kandung kemih memperlihatkan oedema dan hiperemi
karena desakan pada waktu janin dilahirkan. Kadang-kadang oedema trigonum,
menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga terjadi retensio urin. Pengaruh
laserasi/episiotomi yang menyebabkan refleks miksi menurun.
11. Perubahan sistem Gastro Intestina;
Terjadi gangguan rangsangan BAB atau konstipasi 2 – 3 hari post partum.
Penyebabnya karena penurunan tonus pencernaan, enema, kekakuan perineum karena
episiotomi, laserasi, haemorroid dan takut jahitan lepas
12. Perubahan pada mammae
Hari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan colustrum. Hari ketiga
produksi ASI sudah mulai dan jaringan mammae menjadi tegang, membengkak, lebut,
hangat dipermukaan kulit (vasokongesti vaskuler)
13. Laktasi
Pada waktu dua hari pertama nifas keadaan buah dada sama dengan kehamilan. Buah
dada belum mengandung susu melainkan colustrum yang dapat dikeluarkan dengan
memijat areola mammae.Colustrum yaitu cairan kuning dengan berat jenis 1.030 –
1,035 reaksi alkalis dan mengandung protein dan garam, juga euglobin yang
mengandung antibodi. bayi yang terbaik dan harus dianjurkan kalau tidak ada kontra
indikasi
14. Temperatur
Temperatur pada post partum dapat mencapai 38 0C dan normal kembali dalam 24 jam.
Kenaikan suhu ini disebabkan karena hilangnya cairan melalui vagina ataupun keringat,
dan infeksi yang disebabkan terkontaminasinya vagina.
15. Nadi
Umumnya denyut nadi pada masa nifas turun di bawah normal. Penurunan ini akibat
dari bertambahnya jumlah darah kembali pada sirkulasi seiring lepasnya placenta.
Bertambahnya volume darah menaikkan tekanan darah sebagai mekanisme kompensasi
dari jantung dan akan normal pada akhir minggu pertama.
16. Tekanan Darah
Keadaan tensi dengan sistole 140 dan diastole 90 mmHg baik saat kehamilan ataupun
post partum merupakan tanda-tanda suatu keadaan yang harus diperhatikan secara
serius.
17. Hormon
Hormon kehamilan mulai berkurang dalam urine hampir tidak ada dalam 24 hari,
setelah 1 minggu hormon kehamilan juga menurun sedangkan prolaktin meningkat
untuk proses laktasi
D. PATOFISIOLOGI

Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun eksterna akan
berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat
genetal ini dalam keseluruhannya disebut “involusi”. Disamping involusi terjadi perubahan-
perubahan penting lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena
pengaruh hormon laktogen dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamae.

Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh darah yang ada
antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah
plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post partum
bentuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri
terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah
timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari pertama
endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat
pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua
basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta
fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir berangsur-angsur
kembali seperti sedia kala.

E. MANIFESTASI KLINIKS

Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki


“bulannya atau minggunya atau harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of
labor) ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :

1. Lightening atau setting atau droping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul
terutama pada primigravida pada multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau susah kencing (potakisurla) karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawa janin.
4. Perasaan sakit perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus, kadang
disebut “false labor pains”.
5. Serviks menjadi lembek, mulai melebar dan sekresinya bertambah dan bisa bercampur
darah (bloody shoe).
F. KOMPLIKASI POST PARTUM
1. Klien post partum komplikasi perdarahan

Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24
jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998). Perdarahan
Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:

a. Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir


b. Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi
perdarahan post partum :

a. Menghentikan perdarahan.
b. Mencegah timbulnya syok.
c. Mengganti darah yang hilang.

Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:

a. Atonia Uteri
b. Retensi Plasenta
c. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
d. Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
e. Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
2. Trauma jalan lahir
a. Episiotomi yang lebar
b. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim
c. Rupture uteri
3. Penyakit darah

Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.

4. Klien post partum komplikasi infeksi

Infeksi pascapartum (sepsis puerperal atau demam setelah melahirkan) ialah


infeksi klinis pada saluran genital yang terjadi dalam 28 hari setelah abortus atau
persalinan (Bobak, 2004). Infeksi ini terjadi setelah persalinan, kuman masuk dalam
tubuh pada saat berlangsungnya proses persalinan. Diantaranya, saat ketuban pecah
sebelum maupun saat persalinan berlangsung sehingga menjadi jembatan masuknya
kuman dalam tubuh lewat rahim. Jalan masuk lainnya adalah dari penolong persalinan
sendiri, seperti alat-alat yang tidak steril digunakan pada saat proses persalinan.

Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah :

a. Streptococcus haemoliticus anaerobic

Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini


biasanya eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama,
tangan penolong, infeksi tenggorokan orang lain).

b. Staphylococcus aureus

Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai


penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang
nampaknya sehat. Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun
kadang-kadang menjadi sebab infeksi umum.

c. Escherichia Coli

Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi


terbatas pada perineum, vulva, dan endometriurn. Kuman ini merupakan sebab
penting dari infeksi traktus urinarius.
d. Clostridium Welchii

Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat


berbahaya. Infeksi ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang
ditolong oleh dukun dari luar rumah sakit.

5. Klien post partum komplikasi penyakit blues

Post-partum blues (PPB) atau sering juga disebut maternity blues atau baby blues
dimengerti sebagai suatu sindroma gangguan afek ringan yang sering tampak dalam
minggu pertama setelah persalinan atau pada saat fase taking in, cenderung akan
memburuk pada hari ketiga sampai kelima dan berlangsung dalam rentang waktu 14 hari
atau dua minggu pasca persalinan. Etiologi atau penyebab pasti terjadinya postpartum
blues sampai saat ini belum diketahui. Namun, banyak faktor yang diduga berperan
terhadap terjadinya postpartum blues, antara lain:

a. Faktor hormonal yang berhubungan dengan perubahan kadar estrogen, progesteron,


prolaktin dan estradiol. Penurunan kadar estrogen setelah melahirkan sangat
berpengaruh pada gangguan emosional pascapartum karena estrogen memiliki efek
supresi aktifitas enzim monoamine oksidase yaitu suatu enzim otak yang bekerja
menginaktifasi noradrenalin dan serotonin yang berperan dalam perubahan mood
dan kejadian depresi.
b. Faktor demografi yaitu umur dan paritas.
c. Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan.
d. Latar belakang psikososial ibu, seperti; tingkat pendidikan, status perkawinan,
kehamilan yang tidak diinginkan, riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya, sosial
ekonomi serta keadekuatan dukungan sosial dari lingkungannya (suami, keluarga
dan teman).
e. Takut kehilangan bayinya atau kecewa dengan bayinya.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo, 2008:
a. Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya
b. Keadaan umum: TTV, selera makan dll
c. Payudara: air susu, putting
d. Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum
e. Sekres yang keluar atau lochea
f. Keadaan alat kandungan
Pemeriksaan penunjang post partum menurut Manjoer arif dkk, 2001

a. Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum


b. Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Penatalaksanaan Medis
a. Observasi ketat 2 jam post partum ( adanya komplikasi perdarahan )
b. 6 – 8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
c. Hari ke 1 – 2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian
informasi tentang senam nifas.
d. Hari ke – 2 : mulai latihan duduk
e. Hari ke – 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
2. Pemeriksaan penunjang. ( Siswosudarmo, 2008 )
a. Pemerikasaan umum: tensi, nadi, keluhan dan sebagainya.
b. Keadaan umum: TTV, selera makan, dll.
c. Payudara: air susu, putting.
d. Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum.
e. Sekres yang keluar atau lochea.
f. Keadaan alat kandungan.
3. Pemeriksaan penunjang post partum. ( Manjoer arif dkk, 2001 )
a. Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum
b. Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.

I. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan, meliputi :
a. Keluhan yang dirasakan ibu saat ini, adakah after pains, nyeri luka jahitan perineum,
adakah perdarahan.
b. Riwayat kehamilan meliputi umur kehamilan serta riwayat penyakit yang menyertai.
c. Riwayat persalinan meliputi lama persalinan, GPA, proses persalinan, adakah
komplikasi, laserasi atau episiotomi.
d. Riwayat obstetric terdahulu, adakah komplikasi saat nifas, apakah ibu menyusui
bayinya secara eksklusif, adakah masalah waktu laktasi.
e. Riwayat KB, rencana ibu untuk KB selanjutnya.
f. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga, adakah penyakit menular maupun menurun.
g. Adakah kesulitan atau gangguan dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari misalnya
pola makan, BAK, BAB, personal hygiene, istirahat maupun mobilisasi.
h. Obat / suplemen yang dikonsumsi saat ini misalnya tablet besi.
i. Perasaan ibu saat ini berkaitan dengan kelahiran bayi, penerimaan terhadap peran baru
sebagai orang tua termasuk suasana hati yang dirasakan ibu sekarang, kecemasan,
kekhawatiran.
j. Adakah kesulitan dalam pemberian ASI dan perawatan bayi sehari – hari.
k. Bagaimana rencana menyusui nanti ( ASI eksklusif atau tidak) , rencana merawat bayi
dirumah ( dilakukan ibu sendiri atau dibantu orangtua / mertua )
l. Bagaimana dukungan suami atau keluarga terhadap ibu.
m. Pengetahuan ibu tentang nifas.
n. Adakah adat istiadat yang merugikan kesehatan pada masa nifas.
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien dan kesadarannya.
 Tanda – tanda vital, meliputi : tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan.
 Antopometri, meliputi : tinggi badan, berat badan sebelum hamil, berat badan setelah
hamil, dan total kenaikan berat badan.
a. Wajah
1) Pucat atau tidak.
2) Chloasma gravidarum.
b. Mata, meliputi kondisi sclera dan konjungtiva.
c. Mulut dan gigi, meliputi adakah bau mulut, sariawan, caries, dan karang gigi.
d. Leher, meliputi adakah kelenjar gondok dan peningkatan tekanan JVP.
e. Payudara.
1) Bagaimanakah proses laktasinya.
2) Adakah pembesaran kelenjar / abses.
3) Bagaimana keadaan putting susu ( menonjol / mendatar, adakah nyeri dan lecet
putting )
4) Kebersihan payudara.
5) ASI / colostrum apakah sudah keluar.
6) Adakah pembengkakan.
7) Adakah radang atau benjolan abnormal.
f. Abdomen.
1) Palpasi : ukur tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, posisi diastesis rekti.
2) Auskultasi : bising usus.
3) Kaji keluhan mules – mules ( hisroyen / his pengiring )
4) Kaji bentuk abdomen.
5) Kaji striae.
6) Kaji linea rubra.
7) Adakah bekas operasi.
g. Kandung kemih.
1) Adakah distensi urine.
2) Kandung kemih kosong / penuh.
h. Genetalia dan perineum.
1) Pengeluaran lochea ( jenis, warna, jumlah, bau )
2) Adakah oedema atau memar pada dinding vagina.
3) Adakah peradangan.
4) Adakah nyeri.
5) Kaji jahitan dan keadaan luka episiotomy.
6) Adakah nanah.
7) Tanda – tanda infeksi pada luka jahitan.
8) Kebersihan perineum.
9) Adakah hemorrhoid pada anus.
i. Ekstremitas bawah.
1) Pergerakan.
2) Adakah gumpalan darah pada otot kaki yang menyebabkan nyeri.
3) Adakah oedema dan varises.
4) Adakah human’s sign.
REFERENSI

Handayani Sri. 2011. Keperawatan Maternitas. Yogyakarta : Gosyen Publishing

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika

Retno Setyo, Handayani. 2011. Asuhan Kebidanan Ibu Masa Nifas. Yogyakarta : Gosyen
Publishing

Sujiyatini, Nurjanah, Kurniati Ana. 2010. Asuhan Ibu Nifas Askeb Iii. Yogyakarta : Cyrillus
Publisher
PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Aulia Kentri Fazareni dan Nur Sufiati

Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2019

Jam Pengkajian : 05.00 WIB

NIM :1810206012 /1810206014

Ruangan/RS : Bersalin/RSUD Wates

A. DATA UMUM
Nama : Ny. D
No. RM : 532441
Tanggal Lahir : 03 Mei 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
Nama Suami : Tn. S
Alamat : Ngaseman, Hargorejo, Kokap
Tanggal Masuk : 26 Mret 2019
Diagnosa Medis : Persalinan Spontan G3P2A0 ℎ+3 minggu
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB: 157/82 CM/Kg
2. BB sebelum hamil: 72kg
3. Masalah kesehatan khusus: tidak ada
4. Obat-obatan: tidak ada
5. Alergi: tidak ada
6. Diet khusus: tidak ada
7. Alat bantu yang digunakan: tidak ada
8. Lain-lain, sebutkan: ibu mengatakan terasa ingin BAB, Kencang-kencang dan sakit.
9. Frekwensi BAK : 7 kali/hari, Warna: khas urin kuning jernih, Masalah: tidak ada
masalah
10. Frekwensi BAB, masalah: 1 kali/hari. Intensitas lunak
Masalah : tidak ada masalah
11. Kebiasaan waktu tidur: ibu mengatakan tidur malam 8 jam dan siang hari  2 jam
C. KRONOLOGI MASUK RUMAH SAKIT
Ketuban pecah dan munncul rembesan dari jalan lahir
D. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan
E. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan ya/tidak : ya, klien mengatakan kehamilan
direncanakan.
2. Status Obstetrik : G3P2A0
Usia Kehamilan : 38+2 minggu
HPHT : 29 Juni 2018
Tafsiran hari kelahiran : 31 Maret 2019
Jumlah anak dirumah:
Jenis Tahu Cara Tempat BB Komplikasi selama
No
Kelaminn n Lahir persalinan lahir persalinan
1 Perempuan 2009 Spontan Bidan 2500 gr -
2 Perempuan 2016 Spontan Bidan 2600 gr -

3. Mengikuti Kelas Prenatal (ya/tidak): Ya, pasien sering mengikuti kelas prenatal yang
diadakan di Puskesmas
4. Jumlah kunjungan ANC selama kehamilan ini : Klien mengatakan 9 kali ke puskesmas
dan 2 kali ke dokter selama kehamilan
5. Masalah Kehamilan yang lalu:
 Trimester 1 : Mual dan muntah
 Trimester 2 : Tidak ada masalah
 Trimester 3 : Tidak ada masalah
Masalah kehamilan sekarang : sudah ada tanda-tanda kelahiran dengan UK 38+2
minggu.
Rencana KB : pasien mengatakan tidak ada rencana untuk KB
6. Makanan bayi sebelumnya : ASI cukup
7. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami, ibu kandung dan ibu
mertua.
8. Masalah persalinan yang lalu: -
F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Tanda-tanda Persalinan
a. Kontraksi sejak : Tanggal 26 Jmaret 2019 pada jam 02.26
b. Frekuensi : 10”x dalam 10 menit
c. Lamanya : 10’ detik
d. Insensitas : sedang
2. Pengeluaran Pervaginam :
a. Darah : ada, jumlah 5cc warna merah segar
b. Lendir + Darah : ada, jumlah 5cc warna merah muda
3. Pengeluran Janin dalam 24 jam terakhir : Kuat
4. Makan terahir pukul : 12.00
5. Minum Terahir pukul : 13.50
6. BAK Terakhir : 11.00
7. BAB Terakhir : BAB 1 X di rumah sebelum ke RS
G. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kenaikan BB selama kehamilan : 10 Kg
Tanda-tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah (TD) : 100/80 mmHg
b. Nadi (N) : 88 x/menit
c. Suhu (S) : 36.2˚ C
d. Respirasi (R) : 22 x/menit

Kepala  Mesocepal, distribusi rambut rata, rambut hitam, tidak ada lesi.
 Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
 Hidung simetris, tidak secret.
 Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis
Leher Tidak ada lesi/ luka, tidak ada peningkatan Jugularis Vena
Pressure, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Paru :
I = pengembangan dada tampak simetris
P = tidak ada massa
Dada P = suara paru sonor
A = suara nafas vesikuler
Jantung :
I = tidak tampak Iktus cordis
P= tidak ada nyeri tekan
P = suara jantung redup
A = suara jantung S1 dan S2, irama irregular

Mamae Tidak ada tumor, puting susu menonjol, berwarna gelap.


Abdomen  Striae gravidarum ada, janin tunggal, TFU 31 cm, DJJ: 128
x/menit, punggung kiri.
 Leopold I: sebelah atas teraba bulat lunak (bokong), TFU : 31
cm.
 Leopold II: sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan
(punggung)
 Leopold III: sebelah bawah teraba keras (kepala)
 Leopold IV : kepala telah memasuki panggul
Kontraksi  Sedang DJJ : 128 x/menit
Genetalia  Vagina tidak oedema, tidak ada varises
Ekstremitas  Kekuatan otot =
5 5
5 5
Edema =
- -
- -
Integumen Tidak tampak luka/ lesi, . kondisi kulit pasien nampak normal.

Pemeriksaan Dalam
Dilakukan pada tanggal 26 Maret 2019
jam 14.00 Oleh : Bidan Dedek di ruang bersalin RSUD Wates
Jam Pemeriksaan Oleh Hasil
14.00 Bidan VU: tenang, dinding vagina licin, serviks lunak,
pembukaan lengkap, presentasi kepala, keluar lendir
darah, air ketuban (+), anus membuka.

Pemeriksaan Penunjang:

NST : Reaktif

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (ditinjau dari buku KIA)

Pemeriksaan Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan


Pemeriksaan
Darah rutin
Hemoglobin 12,8 12.0 – 16.00 g / dl
Hematokrit 37,5 36.0 – 46.0 vol %
Leukosit 8,03 4.00 – 10.00 10^3 / uL
Trombosit 224 150 – 450 10^3 / uL
Golongan darah ) - -
Eritrosit 4,83 (golekke) (golekke)
MPV 9,1
RDW 43,1
PDW 16,5
MCV 77,7
MCH 26,5
MCHC 34,1
Kimia darah
GDS 81 < 200 mg / dl
Imuno-serlogi
HBsAg Negatif Negatif -
(lali termasuk golongane opo
ngisorku iki)
Neutrofil 58,6
Limfosit 32,3
Monosit 6,6
Eosinofil 2,1
Basofil 0,4
Neutrofil# 4,7
Limfosit# 2,60
Monosit# 0,53
Basofil 0,03
Eosinofil# 0,17
Protombin Time
Hasil PT 14,5
INR 1,10
C. Normal PT 14,8
Hasil APTT 33,2
C.Normal APTT 32,1

H. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga : Penghasilan keluarga klien tergolong menengah
2. Perasaan klien terhadap kehamilan : Klien mengatakan merasa senang
Perasaan suami terhadap kehamilan : Suami mengatakan Senang
LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 26 Maret 2019
Tanda-tanda vital (TTV):
a. Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg
b. Nadi (N) : 88 x/menit
c. Suhu (S) : 36.2˚ C
d. Respirasi (R) : 22 x/menit
2. Pemeriksaan:
Leopold I: sebelah atas teraba bulat lunak (bokong) , TFU : 31 cm.
Leopold II: sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan (punggung)
Leopold III: sebelah bawah teraba keras (kepala)
Leopold IV: kepala masuk panggul (posisi divergen).
Djj : 138x/menit, his (+), Frekuensi : 2–3 x/10 menit.
3. Pengeluaran pervaginaan: lendir dan darah.
Kontraksi uterus: : 2–3 x/10 DJJ: 128X
4. Status janin: hidup, jumlah: 1, presentasi: kepala

II. KALA PERSALINAN


A. KALA 1
1. Mulai persalinan : tanggal 26 Maret 2019
2. Tanda dan gejala : Kesakitan saat ada HIS (skala nyeri 6), keluar lendir darah, kontraksi
per 10 menit, perut merasa kencang-kencang
3. Tanda-tanda vital (TTV):
a. Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg
b. Nadi (N) : 88 x/menit
c. Suhu (S) : 36.2˚ C
d. Respirasi (R) : 22 x/menit
Lama kala 1(laten-aktif) : 10 menit
4. Keadaan psikososial: baik
5. Kebutuhan khusus klien : support persalinan, nutrisi dan cairan
6. Tindakan : Observasi kemajuan persalinan, evaluasi pembukaan serviks, pemeriksaan
dan pemantauan DJJ secara berkala
7. Pengobatan :-
8. Observasi kemajuan persalinan : Jam 14.00 , Tekanan Darah (TD): 120/80 mmHg, His
2–3 x/10 menit, DJJ 135 mnt , pembukaan 10.
B. Kala II
1. Kala II dimulai tanggal 26 Maret 2019 pukul: 14.00
2. Lama kala: 15 menit
3. Tanda dan gejala: klien terasa ingin BAB, ingin mengejan,vulva dan anus membuka,
lendir darah+.
4. Jelaskan upaya meneran: tarik nafas dari hidung, lalu mengejan ketika HIS datang.
5.Keadaan psikologis: tegang proses kelahiran
6.Kebutuhan khusus:-
7.Tindakan :
a. Menjelaskan klien dan keluarga bahwa pembukaan lengkap agar mendampingi klien
b. Mengatur posisi dorsal rekumben
c. Motivasi untuk berdo’a dan beritighfar
d. Mengajarkan cara tarik nafas dan meneran yang benar (ketika kencang muncul)
e. Mengobservasi persalinan/menganjurkan meneran yang benar bila ada his agar
tenaga tidak kehabisan
f. Menganjurkan istirahat dan memberi minum saat tidak ada his (dianjurkan minum
manis sebagai sumber tenaga)
g. Memberi reinforcement positif pada klien ketika mengikuti instruksi
C. CATATAN KELAHIRAN:
1. Bayi lahir jam: 14.00 wib
2. Nilai Apgar : 8/9
3. APGAR:

NO NILAI APGAR MENIT 1 MENIT 5


1 Appearance (Warna Kulit) 2 2
2 Pulse (Denyut Jantung) 2 2
3 Grimace (Refleks) 1 2
4 Activity (Tonus Otot) 2 2
5 Respiration (Pernafasan) 1 1
JUMLAH 8 9

4. Perineum lecet, tidak episiotomi tapi ada laserasi/lecet di permukaan jalan lahir.
Bonding ibu dan bayi: Baik, dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD) di bantu oleh bidan
Tanda-tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg
b. Nadi (N) : 80 x/menit
c. Suhu (S) : 36.5˚ C
d. Respirasi (R) : 20 x/menit
5. Pengobatan: -

D. Kala III
1. Tanda dan gejala: Uterus tampak globuler (bulat) dan tali pusat terlihat memanjang.
2. Plasenta lahir lengkap jam: 14.20 WIB
3. Cara lahir plasenta: manual plasenta
4. Karakteristik plasenta: utuh, warna putih kemerahan, ukuran plasenta 12cm, tebal 2cm,
berat 550gram
5. Perdarahan : darah ±100 cc , karakteristik: merah segar, cair
6. Keadaan psikososial: baik, klien tampak lega anaknya sudah lahir dengan jenis kelamin
laki-laki.
7. Kebutuhan Khusus: support untuk IMD.
8. Tindakan: manajemen aktif kala III
E. Kala IV
1. Mulai tanggal/jam : 26 Maret 2019, jam 14.23 WIB
Tanda-tanda vital (TTV):
a. Tekanan Darah (TD) : 120/90 mmHg
b. Nadi (N) : 88 x/menit
c. Suhu (S) : 36.5˚ C
d. Respirasi (R) : 20 x/menit
2. Kontraksi uterus : Teraba keras, TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong,
perdarahan dalam batas normal
2. Perdarahan : ± 100cc, karakteristik merah segar
3. Bonding ibu dan bayi: baik
4. Tindakan :-
5. Observasi Kala IV
- Memonitor TTV (setiap 15 menit 1 jam pertama, 30 menit 1 jam berikutnya)
- Memonitor kontraksi uterus dan kandung kemih
- Memonitor respon klien
- Memonitor perdarahan
F. Bayi
1. Bayi lahir tanggal/jam : 26 Maret 2019 Pukul 14.00
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Nilai APGAR : 8/9
4. BB/PB/LK/LD :BB: 3625 gram, PB: 48 cm, LK: 33 cm, LD:33,5 cm., LP:29,
Lila: 12 BAB+ dan Anus+
5. Karakteristik khusus bayi :
- Tidak terdapat kaput
- Suhu 36,5°C
- Anus berlubang ada pengeluaran mekonium
- Perawatan tali pusat: tali pusat di potong dan diikat.
- Perawatan mata : diberikan salep mata
SYAIR OBSTETRI

TANGGAL/JAM KETERANGAN
26 Maret 2019 - Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya HIS, kepala turun
14.00 WIB menurut jalan lahir, sehingga tampak vulva membuka
- Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala perineum
minimal
- Kepala mengadakan defleksi maksimal
- Berturut-turut lahir: UUB ,dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala
mengadakan putar paksi luar, dengan pegangan biparietal dan tarikan
ke bawah dan ke atas. Lahir bahu depan dan belakang.
26 Maret 2019 - Lahir bayi laki-laki
14.00 WIB - BB: 3625 gram, PB: 48 cm, LK: 33 cm, LD:33,5 cm., LP:29,
Lila: 12 BAB+ dan Anus+
- Nilai APGAR :8/9
26 Maret 2019 - Plasenta lahir dengan cara manual plasenta
14.10 WIB - Berat ±550 gram, panjang tali pusat ± 50 cm
ANALISIS DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM


1 Kala 1 Kontraksi uterus Nyeri akut
DS:
-Klien mengatakan ken-ceng-kenceng dan terasa
sakit di perut dan vagina.

- P : Kontraksi uterus
- Q : meringis/merintih
- R : perut dan punggung
- S : skala 6
- T : terus menerus
DO:
- Klien tampak kesakitan saat ada HIS (skala nyeri
6)
- Tanda-tanda vital (TTV):
a. Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg
b. Nadi (N) : 88 x/menit
c. Suhu (S) : 36.2˚ C
d. Respirasi (R) : 22 x/menit

2 Kala 2 Nyeri akut


Ds:
- klien terasa ingin BAB, ingin mengejan
Do:
- vulva dan anus membuka
- lendir darah +

3 Kala 3
DS :
Resiko kekurangan
- klien mengatakan lega anaknya telah lahir volume cairan
DO :
- Uterus tampak globuler (bulat) dan tali pusat
terlihat memanjang.
- Plasenta lahir lengkap jam: 14.20 WIB
- Perdarahan : darah ±100 cc , karakteristik:
merah segar, cair
4 Kala 4 Agen injuri fisik Nyeri Akut
(hecting)
DS:
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah jalan
lahir bekas jahitan terutama jika untuk bergerak

P : Nyeri saat bergerak


Q: Nyeri seperti di sayat
R: Nyeri di bagian luka bekas jahitan dijalan
lahir dan tidak menjalar ke tubuh lain
S: Skala nyeri pada skala 4
T: Nyeri hilang timbul
DO:
- Pasien tampak berhati-hati ketika ditempat
tidur.
- Ekspresi wajah merintih ketika bergerak.
- TD: 120/80 mmHg, N: 81 kali/menit, R: 20
kali/menit, S: 36,60C.
Pasien sesekali memejamkan mata saat nyeri
5 DS: Tindakan invasif Risiko infeksi
(luka jahitan di
- Pasien mengatakan sedikit nyeri ketika
perineum)
dilakukan pengecekan VT
- pasien mengatakan terdapat luka
dikemaluannya dan rasanya sakit.
- pasien mengatakan selalu membersihkan luka
setelah BAK dengan waslap
DO:
- Terdapat luka bekas jahitan di jalan lahir
- Ketika dilakukan VT muncul lendir
6 DS: Kurang informasi Defisiensi
pengetahuan
- Pasien mengatakan sedikit lupa mengenai cara
menjaga kebersihan dalam merawat bayi baru
lahir (hand hygiene)
- Pasien mengatakan lupa langkah cuci tangan
Do:
- Pasien nampak binggung saat ditanya
mengenai langkah hand hygiene
- Pasien nampak mengerutkan dahi

Diagnosa prioritas:
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungn kehilangan cairan melalui
proses persalinan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (hecting)
4. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan infasif (luka jahitan di perineum)
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan agens injury fisik Pain control Pain management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
selama 2x 8 jam, nyeri yang dialami klien presipitasi, karakteristik, lokasi, skala,
berkurang, dengan kriteria hasil: frekuensi, dan waktu serta situasi yang
1. Klien mengatakan nyeri berkurang menimbulkan nyeri
2. Skala nyeri berkurang dari 4 ke 2 - Observasi reaksi nonverbal klien
3. Klien tampak tenang - Ciptakan lingkungan yang sejuk, tenang,
4. Klien mampu mengontrol nyeri dengan tidak berisik
menggunakan tehnik - Berikan informasi kepada klien dan
nonfarmakologi/teknik relaksasi nafas keluarga tentang penyebab nyeri dan
dalam berapa lama nyeri akan berkurang
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam untuk mengurangi nyeri
- Anjurkan klien untuk istirahat
- Evaluasi manajemen nyeri yang dilakukan
klien
- Berikan terapi analgetik sesuai instruksi
dokter
2. Risiko infeksi, faktor NOC : NIC :
risiko : prosedur invasif Risk control Infection control and management
(luka jahitan di perineum) Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Kaji adanya tanda infeksi pada luka
selama 2 x 8 jam klien tidak mengalami jahitan daerah jalan lahir
infeksi dengan kriteria hasil: - Kaji vital sign (tekanan darah, suhu, nadi
1. pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi dan RR)
2. Menunjukkan kemampuan untuk - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
mencegah timbulnya infeksi tindakan keperawatan
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi - Beri informasi kepada klien dan keluarga
4. Vital sign dalam batas normal tentang resiko infeksi yang mungkin
terjadi pada klien, tanda gejala serta cara
pencegahannya
- Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi
dokter
3. Defisiensi pengetahuan : NOC : Perawatan postpartum
kurang informasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Ajarkan pasien perawatan perineum untuk
selama 1x8 jam klien dapat mengetahui mencegah infeksi dan mengurangi
pengetahuan mengenai menyusui, perawatan ketidaknyamanan
bayi dan kesehatan ibu postpartum, dengan - Ajarkan pasien mengenai diet gizi
kriteria hasil: seimbang
Pengetahuan: kesehatan ibu postpartum -
1. Perawatan perineum
2. Intake nutrisi yang direkomendasikan
3. Intake cairan yang direkomendasikan
4. Pilihan kontrasepsi
IMPLEMENTASI

Diagnosa
Implementasi Evaluasi
keperawatan

Selasa, 26 Jam 06.00WIB Jam 06.20 WIB


Maret 2019
- Mengukur tanda-tanda vital sign S :
Nyeri akut pasien
- Pasien mengatakan masih nyeri saat digunakan untuk
berhubungan - memberikan informasi kepada
bergerak atau jalan
dengan agen pasien dan keluarga tentang - pasien mengatakan sudah mengerti yang
injury fisik menyebabkan nyeri yang ia rasakan
penyebab nyeri yang dirasakan
P : Nyeri saat bergerak
pasien dan berapa lama nyeri akan
Q: Nyeri mencekam
berkurang
R: Nyeri di bagian perut
- Mengkaji ketidaknyamanan
S: Skala nyeri pada skala 5
secara verbal
- Mengkaji nyeri secara T: Nyeri hilang timbul
komprehensif O :
- Memberikan obat asam - Pasien tampak berhati-hati ketika ditempat tidu dan
mefenamat secara peroral dengan menahan sakit.
dosis 3x 500 mg sesudah makan - Ekspresi wajah merintih ketika bergerak.
- TD: 120/80 mmHg, N: 81 kali/menit, R: 20 kali/menit, S:
36,60C.
- Pasien sesekali memejamkan mata saat nyeri

A : Masalah nyeri belum teratasi


P : - Evaluasi respon nyeri

- Latih pasien untuk relaksasi nafas dalam


- Anjurkan pasien untuk tingkatkan istirahat

(Aulia Kentri Fazareni)

Jam 13.40WIB Jam 14.35

- Melihat raut wajah pasien dan S :


gerakan tubuh yang mengarah
- Pasien mengatakan masih terasa nyeri
pada ketidaknyamanan post
- pasien mengatakan bisa melakukan teknik relaksasi
partum nafas dalam ketika muncul nyeri
- Mengkaji nyeri pasien secara P : Nyeri terasa waktu BAK
komprehensif
Q: Nyeri senut senut
- Mengajarkan pasien untuk
relaksasi dengan tehnik nafas R: Nyeri di bagian perut
dalam S: Skala nyeri pada skala 6
T: Nyeri hilang timbul
O:

- pasien tampak berhti-hati ditempat tidur


- pasien bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam
A : Masalah nyeri belum teratasi

P:

- Anjurkan pasien untuk melakukan tekhnik relaksasi


nafas dalam ketika kencang-kencang dirasakan dan
nyeri timbul. Evaluasi ulang kondisi pasien
- Observasi pembukaan lengkap

(Nur Sufiati)

Jam 13.50 Jam 14.35

- Melihat raut wajah pasien dan S :


gerakan tubuh yang mengarah
- Pasien mengatakan masih terasa nyeri
pada ketidaknyamanan post
- pasien mengatakan bisa melakukan teknik relaksasi
partum nafas dalam ketika muncul nyeri
- Mengkaji nyeri pasien secara P : Nyeri terasa waktu BAK
komprehensif
Q: Nyeri senut senut
- Mengajarkan pasien untuk
relaksasi dengan tehnik nafas R: Nyeri di bagian perut ketika kencang dan mau mengedan
dalam S: Skala nyeri pada skala 3
- pasien tampak berhati-hati T: Nyeri hilang timbul
ditempat tidur O:
- pasien bisa melakukan teknik
relaksasi nafas dalam - pasien tampak berhti-hati ditempat tidur ruang bersalin
- pasien bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam
A : Masalah nyeri belum teratasi

P:

- Evaluasi respon nyeri


- Minta pasien untu selalu menerapkan tarik anfas dalam
ketika mengedan
- Memberikan informasi mengenai mengedan ketika
terjadi His agar distosia power tidak habis.

(Nur Sufiati)

jam 14.00WIB Jam 14.45

- Melihat raut wajah pasien dan S :


gerakan tubuh yang mengarah - Pasien mengatakan masih terasa nyeri
pada ketidaknyamanan post P : Nyeri terasa waktu BAK
partum
Q: Nyeri senut senut
- Mengkaji nyeri pasien secara
komprehensif R: Nyeri di bagian luka bekas jahitan dan tidak menjalar ke
- Mengajarkan pasien untuk tubuh lain
relaksasi dengan tehnik nafas S: Skala nyeri pada skala 3
dalam
T: Nyeri hilang timbul
O:

- pasien tampak berhti-hati ditempat tidur


- pasien bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam
- pasien nampak mengedan
A : Masalah nyeri belum teratasi

P:

- monitor tingkat nyeri pasien

Rabu, 27 Maret Jam 06.00 WIB Jam 06.30 WIB


2019 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah S:
resiko infeksi tindakan keperawatan - Pasien mengatakan sedikit nyeri ketika dilakukan VT
berhubungan - Memberikan informasi kepada klien O:
dengan
dan keluarga tentang risiko infeksi - Nampak keluar lendir ketika dilakukan pengecekan
tindakan
VT
invasif (VT) yang mungkin terjadi pada klien,
- Vital sign: TD 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, RR:
tanda gejala serta cara pencegahannya 22x/menit, suhu 36,20 C
- Melakukan pemeriksaan vital sign
A: Resiko infeksi belum teratasi
(tekanan darah, suhu, nadi dan RR)
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi pemeriksaan VT
- Anjurkan pasien untuk selalu mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan perawatan luka jahitan
- Melakukan pengecekan VT dengan memperhatikan
tingkat sterilisasi.
(Aulia Kentri Fazareni )

Jam 14.00 Jam 14.35


S:
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
Pasien mengatakan merawat luka jahitan setiap selesai mandi,
tindakan keperawatan O:
- Mengkaji luka jahitan Terdapat luka bekas jahitan dijalan lahir, tidak ada kemerahan
atau radang pada bagian muka
- Mengkaji pada daerah luka jahitan
TD: 120/80, Suhu: 36,2, Nadi= 88 x menit, Rr: 22 x/ menit
jalan lahir A: risiko infeksi tidak teratasi
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik P:
cefotaxime - Monitor luka jahit

- Kolaborasi pemberian inj oksitesin


(Nur Sufiarti )
Selasa, 26 Jam 10.00 Jam 11.00
Maret 2019 - Mengajarkan pasien cara merawat S:
Defisiensi bayi baru lahir dengan buku Pasien mengatakan sudah mengerti cara merawat bayi baru
pengetahuan : panduan KIA lahir dengan bantuan buku KIA
kurang
O:
pengetahuan
Pasien dapat memperagakan yang telah diajarkan
A: defisiensi pengetahuan teratasi
P: hentikan intervensi
Selasa, 26 Jam 14.10WIB Jam 14.45WIB
Maret 2019
S:
Nyeri akut
berhubungan - Mengukur vital sign pasien - pasien mengatakan nyeri mulai berkurang jadi skala 3
dengan agen - Mengevaluasi ketidaknyamanan P : Nyeri masih terasa saat pasien BAK/BAB
injury fisik secara verbal Q: Nyeri sudah seperti nut nutan
- Mengkaji nyeri yang dirasakan
R: Nyeri di bagian luka bekas jahitan dan tidak menjalar ke
pasien
- Mengevaluasi manajemen nyeri tubuh lain
tarik napas dalam S: Skala nyeri pada skala 3
- Memberikan obat asam T: Nyeri hilang timbul
mefenamat secara peroral dengan
O:
dosis 500 mg sesudah makan
(kolaborasi) - pasien tampak masih hati hati di tempat tidur
- pasien dapat melakukan manajemen nyeri dengan
teknik relaksasi nafas dalam
- Vital sign: TD 120/80mmHg, nadi 88x/menit, respirasi
20x/menit, suhu 36,50 C

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Evaluasi respon nyeri


- Evaluasi manajemen nyeri yang dilakukan pasien

(Nur Sufiati)

Rabu, 27 Maret Jam 08.00 WIB Jam 09.00


2019 S:
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah Pasien mengatakan sudah memahami cara merawat luka
resiko infeksi tindakan keperawatan perineum
berhubungan O:
- Mengkaji pada daerah luka jahitan
dengan Tidak ada tanda-tanda infeksi
tindakan jalan lahir A: risiko infeksi tidak teratasi
invasif P:
(hecting) - Monitor luka jahit

(Aulia Kentri Fazareni)


PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

A. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Jenis Tahu Cara Tempat BB Komplikasi selama


No
Kelaminn n Lahir persalinan lahir persalinan
1 Perempuan 2009 Spontan Bidan 2500 gr -
2 Perempuan 2016 Spontan Bidan 2600 gr -

B. STATUS GRAVINDA

G3 P2A0

Pemereiksaan Antenatal : Teratur, klien mengatakan sering melakukan kunjungan ke

ke puskesmas untuk melihat perkembangan janin yang dikandungnya serta mengikuti

kegiatan-kegiatan yang diadakan di Puskesmas. Misalnya, senam hamil dan klien

mengatakan sudah mempersiapkan proses melahirkan dengan baik.

Presentasi Bayi : kepala

Komplikasi Antental : klien tidak mempunyai komplikasi selama masa Antenatal.

C. RIWAYAT PERSALINAN

1. TB/BB: 157/82 CM/Kg ( selama hamil) dan 72 kg/157 cm (sebelum hamil)

2. Persalinan di Ruang Bersalin RSUD Wates

3. Keadaan umum ibu : Composmetis. Bayi Ny. M sadar sepenuhnya dan reaksi

respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan.

4. Tanda-tanda Vital (TTV)

a.Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg

b. Nadi (N) : 88 x/menit

c. Suhu (S) : 36.2˚


d.Respirasi (R) : 22 x/menit

5. Jenis Perslinan : Spontan

6.Proses Persalinan : Normal

7.Kala I : 12 Jam

8.Kala II : 15 Menit

9.Komplikasi Persalinan : -

10. Kondisi Ketuban : Jernih

D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 26 Maret 2019 (14.00)

Jenis kelamin: laki-laki

Kelahiran : Tunggal

E. NILAI APGAR

TANDA NILAI

0 1 2

Denyut jantung Tidak ada < 100 100


Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus Otot Lumpuh Eks Fleksi Sedikit Gerakan Aktif
Iritabilitas Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melwan
Warna Biru/Pucat Tubuh Merah, tangan Kemerahan
kaki biru

PENILAIAN APGAR

NO NILAI APGAR MENIT 1 MENIT 5


1 Appearance (Warna Kulit) 2 2
2 Pulse (Denyut Jantung) 2 2
3 Grimace (Refleks) 1 2
4 Activity (Tonus Otot) 2 2
5 Respiration (Pernafasan) 1 1
JUMLAH 8 9
Tindakan Resusitasi : Dilakukan resusitasi tahap awal pada bayi sampai isap lendir,

didapatkan pernafasan bayi normal 147 x/menit.

Plasenta : Berat :550 gram

Tali pusat : panjang 40cm dengan diameter 3cm

Ukuran : 15 cm

Jumlah pembuluh darah : Ada 2 pembuluh darah dalam tali pusat pada bayi Ny. M

yaitu arteri umbilikalis, dan vena umbilikalis

Kelainan : Tidak terdapat kelainan pada Bayi Ny. D

PENGKAJIAN FISIK

Umur : 0 minggu Hari rabu jam 14.00

Berat badan 3625 gr

Panjang badan 48 cm

Suhu 36,7

Lingkar kepala 33 cm

Lingkar dada 33,5 cm

Lingkar perut 29 cm

KEPALA

Bentuk : Mesocephal

Ubun ubun : kecil dan mudah teraba

MATA : pemeriksaan pada mata dimulai pada kelopak mata, tidak ada

kemerahan atau pembengkakan yang keluar dari mata, dan tidak ada pendarahan

subkonjngtiva. Pada saat bayi digoyangkan secara perlahan-lahan mata bayi

terbuka. Pupil tampak bulat, bulu mata melengkung ke arah luar, tidak ada

ikterus di bagian sklera.


MULUT : simetris, tidak ada pembelahan pada langit-langit mulut, sehingga

tidak ada hubungan langsung antara rongga mulut dengan hidung.

HIDUNG : bayi bernafas dengan hidung, mukosa lubang hidung tidak ada

pendarahan dan secret

TUBUH

Warna : kemerahan, tidak ada ikterus,

Pergerakan : Aktif

Dada : simetris

Telinga : daun telinga berbentuk sempurna dengan lengkungan yang jelas

dibagian atas. Refleks pendengaran baik pada saat ada suara atau membunyikan

sesuatu reflek terkejut.

Jantung & Paru-paru : Normal (147 x/menit & 58x/m)

Bunyi nafas : Vesikuler (Bunyi normal)

Pernafasan : Normal, dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan.

Puting susu sudah terbentuk dengan baik dan tampak simetris,

Perut : Lembek, tidak ada nyeri tekan

Lanugo : Ada

Vernix kaseosa : Ada

Mekonium : Ada

Punggung : Simetris

Keadaan punggung : pada saat bayi di posisikan tengkurap tulang belakang ada
tanpa pembesaran atau nyeri

Fleksibilitas

Tulang punggung : tidak ada kelainan, pada saat bayi di posisikan tengkurap

tulang belakang ada tanpa pembesaran atau nyeri

Genetalia : Normal

Laki-laki

panjang penis 3cm

Testis : Ada, pada saat palpasi jumlah testis bayi Ny.D berjumlah 2.

Anus : Ada, posisi ditengah dan paten, sudah pengeluaran mekonium/kotoran.

EKSTERMITAS

Jari tangan : tidak ada kelainan. Jari utuh normal. Tidak ada jari yang bercabang

Jari kaki : tidak ada kelainan

Pergerakan : aktif

STATUS NEUROLOGI

REFLEKS :

- Tendon : hasil positif adanya reaksi otot, dengan cara menggoreskan

dinding perut dari lateral ke umbilikus.

- Refleks moro : Normal. Pada saat mengubah posisi bayi secara tiba-tiba,

lengan ekstensi, jari-jari mengembang, kepala terlempar kebelakang,

tungkai sedikit ekstensi, lengan kembali ketengah dengan tanggan


menggengam.

- Rooting : Normal. Pada saat menggoreskan tangan di sudut mulut mulut

bayi hingga garis tengah pipi, bayi memutar ke arah pipi yang digores,

dan bayi baru lahir menolehkan kepala ke arah stimulus.

- menghisap : Normal. Bayi menghisap dengan kuat dalam berespon

terhadap stimulus.

- babinski : Ya, jari kaki mengembang seperti kipas dan ibu jari kaki

dorsoflkesi.

- Menggenggam (Palmar Grasp) : Normal, pada saat meletakan jari di

talapak tangan bayi, jari-jari bayi melengkung disekitar jari yang

diletakan di telapak (menggenggam).

- menangis :Ya

- berjalan/melangkah : Normal. Kaki bergerak bila sedikit disentuhkan

NUTRISI

Jenis makanan : ASI

ELIMINASI

BAB pertama,tgl/jam : 26 Maret 2019, 14.15

TULANG

Lingkar kepala 33 cm

Lingkar dada 33,5 cm

Lingkar perut 29 cm

Data lain yang menunjang

(lab,psikosial,dll) : -
KESIMPULAN

Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 26 Maret 2019 pada bayi baru

lahir Ny. D dengan persalinan spontan di ruang bersalin RSUD Wates. Bayi baru lahir

(Neonatus) adalah suatu keadaan dimana bayi baru lahir dengan umur kehamilan 38+2

minggu, lahir melalui jalan lahir dengan persentasi kepala secara spontan tanpa gangguan,

menangis kuat, berat badan 3625 gram, panjang badan 48cm, suhu 36,7 C, ligkar kepala

33cm, lingkar dada 33,5 cm dan lingkar perut 29cm. dengan nilai APGAR 8/9.