A -7-01016G

INSTITUTO TÉCNICO INDUSTRIAL SAN JUAN BOSCO, CONTRATACIÓN (Sder.) calle 4-2-38 NIT: 800.065.447.1 Institución
Técnica de carácter oficial, con Reconocimiento No. 018148 del 06 de Diciembre de 2.010 emanada de la Secretaría de
Educación del departamento de Santander, para los niveles Preescolar, Básica y Media. Registro Secretaria de Educación
No. 271; código DANE 168211000161. Cód. ICFES 014662. Tel. 7171276.Fax: 7171159. e-mail:
SALESIANOS
itisanivanbosco©dmail.com Jornada Completa. Calendario A.
DON BOSCO
FORMULARIO DE INSCRIPCION Y PREMATRICULA ALUMNOS NUEVOS-2017
DATOS DE IDENTIFICACION FECHA DE RECEPCION:
INSTITUCION DE DONDE PROVIENE: LA lA (e__ 21 .0D . MUNICIPIO: CU IV\ -P\ (2_ \ p,0 _ \I k cm W/
Primer Apellido: .2(`-k- t2-0 Segundo Apellido: CJI /N Le PA
Primer Nombre: _.\-Pc- k U- (1- - Segundo Nombre: i uLA A,. INS .
Tipo D.1 R.0 T.I 1--- C.C. Nº ii 1-2.-1-( 9C-G-9-11k De:
Fecha de Nacimiento: D 2. -5 M Ci E A 01 Lugar de Nacimiento: CU 1.-1 A 2--1 (-8(3
Género M )(1 F Tipo de Sangre 0 , Edad: F3
Dirección de Residencia: I_Barrio: tk- C.OtUe-k.0 • Vereda:
Municipio de Residencia: 0.._Oh-S.1 (2.-Ui
Zona Urbana 7,1 Rural Teléfono: a)o 62_2._z6 0 1
AFILIACION AL SISTEMA DE SALUD _ 1
EPS Afiliado: C_Or•-k (2- N41 LI a_ t--r IPS Asignada: ARS Afiliado:
POBLACIÓN VICTIMA En situación de desplazamiento:
DEL CONFLICTO Departamento expulsor:
i Municipio expulsor:
1- 1 )c -
Nº Ficha SISBEN 85 Nivel SISBEN 2 Estrato 2
3 3
DISCAPACIDADES (Anexar certificación médica)
Sordera profunda Baja Visión Ceguera Autismo Otro Cuál
DATOS FAMILIARES
MADRE PADRE
Primer Apellido: 0 (<1 €e- e Primer Apellido: 01(r•f -°
Segundo Apellido:41 01- _(.2312.-/A Segundo Apellido: 6 A \. kf 1 S •
Primer Nombre: (-I A I\ ) k t. Primer Nombre: 7 c el\-4 ( g.--t O .
Segundo Nombre: \-A-Z UAtI\\ Segundo Nombre:
Tipo Documento:QC • Nº 4. 4 zm c l 99 lora Tipo Documento: @C. Nº 6_ -5- 9 9- • 6
Municipio Exp:CWA 1(60 Dpto Exp: li rc+-ulca Municipio Expet)Krte-a-1-A O Dpto. Exp:CC-12. ,
Dirección: Dirección:
Teléfono: Teléfono:
Ocupación: AN-tp, oe CI) á ias Ocupación:
ACUDIENTE
Primer Apellido: U fu-e í2 Cj Segundo Apellido: ej-r
-il_c, k A .
Primer Nombre: -1\--\ N--.5 \E, Segundo Nombre: y<p„ d- ,k,t( o .
Tipo Documento:CC . Nº -4 /Izq. 9ctg "(og Municipio:a j lqiNe I GU Dpto. U1 CA O4 .

EL ESTUDIANTE VIVE CON

Papá y mamá V- Solo papá Solo mamá Otra persona FIParentesco
Nº De hermanos estudiando: 2_ Lugar que ocupa:/\
Religión que profesa: Cin O k..ik. C Ps
Grado al que Ingresa: p2J Nk-e PO .

tlektP2- CS-k537101- k1/4) U L'Ah

FIRMA DEL ACU DIENTE FIRMA DEL ALUMNO(A) RECTOR

A
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