MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

No. Solicitud 6190 Fecha y hora : 10/02/2019

Información del Prestador:

Nombre: E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO Nit: 891180268
HERNANDO MONCALEANO PERDOMO
Codigo: 410010056201 Telefono: 8715907
Direccion: CALLE 9 Nro. 15-25
Departamento: HUILA Codigo 41
Municipio: NEIVA Codigo 001

Entidad a la que se le Solicita(Pagador) MEDIMAS EPS Codigo EPS40

Datos del Paciente
BERNAL DE HURTADO
Primer Apellido Segundo Apellido
MERCEDES
Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento Cédula_Ciudadanía No Identificacion Paciente: 26612536
Fecha de Nacimiento 31/12/1927 Telefono 3118306184
Dirección CRA 4 CON 8 ESQUINA
Departamento HUILA Codigo 41
Municipio NEIVA Codigo 001
Cobertura en Salud Contributivo
Informe de la Atención y Servicios Solicitados
Origen de la Atención Enfermedad_General_Adulto Tipo de Servicio Solicitado PosteriorInicialUrgencia
Prioridad de la AtenciónPrioritaria
Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización Hospitalizacion
Servicio URGENCIAS CONSULTA Y Cama PPE-230 PPE-230
PROCEDIMIENTO
Manejo Integral Segun Guia
Codigo Cups Cantidad Descripcion
S11301 3 HABITACION UNIPERSONAL

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO ESE] NIT [891180268-0]

 MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Justificación Clinica MEDICINA INTERNA Paciente femenina de 91 años con diagnosticos: - Sindrome
febril agudo Bacteriemia por Eschericia Coli con alta produccion de penicilinasa. -
Hipertensión arterial - Fibrilaciona auricular permanente no anticoagulada. -
Enfermedad Renal cronica- (Tasa de filtracion glomerular 21.03 ml/min/1,73m2 (CDK
-EPI)) - Enfermedad aterosclerotica de miembros inferiores. *Úlcera de etiologìa mixta
de aparente predominio venoso en regiòn pre tibial tercio medio - Insuficiencia sistema
venoso susperficial - Hipotiroidismo en suplencia. Subjetivo: paciente refiere sentirse
mejor,diuresis de caracteristicas usuales, deposiciones de caracteristicas normales, sin
fiebre ni escalofrio. Objetivo: Paciente con estabilidad hemodinamica, afebril.signos
vitales: 120/60 mmHg, Fc 60 lpm, Fr 20 rpm, SaO 98%. Concepto: Paciente femenina
décima década que ingresa por cuadro inespecífico de mialgia, artralgia asociado a
fiebre no cuantificada; documentando una bacteriemia por E. coli con alta produccion
de penicilinasa. Actualmente paciente hemodinamicamente estable, sin fiebre, refiere
estar asintomatica, diuresis clara (no sintomas urinarios) y con buenaevolucion clinica.
Consideramos ajuste en terapia antibiotica de acuerdo al ntibiotgrama del aislamiento
en sangre. Continua en manejo medico. PACIENTE EN AISLAMIENTO
PROTECTOR SE SOLICITA ESTANCIA DEL 10 AL 12FEB/19 - SANDRA P -
AUTORIZ.
Impresión Diagnostica
Diagnostico Principal M791 MIALGIA
Diagnostico relacionado1 A419 SEPTICEMIA, NO ESPECIFICADA
Informacion de la Persona que Solicita
Nombre de quien Solicita GIRALDO BAHAMON GERMAN
Telefono Fijo (098)871-5907 Telefono Celular
Indicativo-Numero-Ext Indicativo-Numero-Ext
Cargo o Actividad MEDICO ESPECIALISTA

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO ESE] NIT [891180268-0]