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La presión arterial es la tensión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias que
son los vasos que llevan la sangre desde el corazón a las demás partes del cuerpo. Es la
consecuencia de dos fuerzas, una la que produce el corazón para impulsar la sangre y otra,
la resistencia que ofrecen las arterias al paso de la sangre, sobre todo los capilares.
La presión arterial refleja la eyección rítmica de la sangre desde el ventrículo izquierdo
hacia la aorta. Esta presión aumenta cuando el ventrículo izquierdo se contrae y
disminuye cuando el corazón se relaja durante la diástole, lo que determina la presión del
pulso.
Diversos factores contribuyen a producir la elevación de la presión arterial generando así
la hipertensión llamada esencial o primaria. El peso específico de cada uno de estos
factores varía de individuo a individuo y además la teoría aceptada es que no existiría un
solo factor etiopatogénico sino que la hipertensión sería la resultante de lo que describió
Page ya en 1963 como el mosaico hipertensivo donde demuestra la relación existente
entre los distintos factores fisiológicos que modulan la presión arterial con la necesidad de
una perfusión adecuada de los tejidos. Ya se comentó que el fin último de la presión
arterial es garantizar un flujo celular adecuado.
Mosaico Hipertensivo
La insulina favorece la retención renal de sodio (Na) con el consecuente aumento del
volumen intravascular, incrementa la actividad del Sistema Nervioso Simpático
aumentando las resistencias periféricas y el gasto cardíaco, favorece la proliferación de las
células musculares lisas, facilitando la aterogénesis y parece provocar, una alteración en el
transporte transmembrana, incrementando la concentración de Ca intracelular y
aumentando la resistencia vascular.
Diabetes mellitus: La DM y la HTA se asocian con una frecuencia elevada. Los pacientes
con DM tipo I, presentan HTA cuando desarrollan nefropatía diabética, no siendo más
frecuente la hipertensión en pacientes sin diabetes, que en aquellos con diabetes sin
nefropatía. Por el contrario, en los individuos con DM tipo II, la mayoría de los cuales son
obesos, la hipertensión es más frecuente que en pacientes obesos no diabéticos. Cuando
la DM se acompaña de HTA las complicaciones tales como el ACV, enfermedad vascular
periférica, insuficiencia cardíaca y eventos coronarios aumentan, en relación a los
pacientes no diabéticos. La DM aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular
prematura.
Alcohol: En las pasadas dos décadas, los estudios epidemiológicos han establecido una
relación entre el consumo de alcohol y la HTA, en ambos sexos y para todos los tipos de
bebidas alcohólicas. Estudios muestran que la reducción del consumo de alcohol
disminuye los niveles de PA en pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico como
en aquellos que no reciben tratamiento. Se han descrito varios posibles mecanismos por
los que el alcohol media su efecto en la PA:
Aumento de los niveles de renina-angiotensina y/o de cortisol.
Efecto directo sobre el tono vascular periférico, probablemente a través de interacciones
con el transporte del calcio.
Alteración de la sensibilidad a la insulina.
Estimulación del Sistema Nervioso Central.
Depleción de magnesio que podría provocar vasoespasmo e HTA.
Ingesta de sal: El aporte excesivo de Na induce hipertensión por aumento del volumen
sanguíneo y de la precarga, lo cual eleva el gasto cardíaco. También puede aumentar la PA
mediante otros mecanismos.
Sedentarismo: Varios estudios han demostrado que el ejercicio regular y la actividad física
se asocian con niveles menores de PA y menor prevalencia de HTA. El ejercicio físico
previene y reestablece las alteraciones en la vasodilatación dependiente del endotelio que
aparecen con la edad. Además del efecto sobre la PA, el ejercicio influye favorablemente
sobre determinados factores que se relacionan con la cardiopatía isquémica como son la
reducción del colesterol y triglicéridos, de la agregación plaquetaria y del peso; aumenta
las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y la tolerancia a la glucosa.
Estrés: El estrés es un estimulante evidente del sistema nervioso simpático. Los individuos
hipertensos y los que probablemente presentarán hipertensión sufren mayor estrés o
responden a él de una manera diferente. Existen estudios que avalan que las personas
expuestas al estrés psicógeno pueden desarrollar hipertensión más frecuentemente que
quienes no lo sufren. Incluso en individuos jóvenes sanos se ha demostrado disfunción
endotelial transitoria despuésde experimentar estrés mental.
Ingesta baja de potasio: Un bajo contenido de K en la dieta puede ser un factor de riesgo
para el desarrollo de HTA y de accidentes cerebrovasculares. Los mecanismos por los que
podría estar relacionado con ambos procesos son inciertos. Los efectos beneficiosos del K
pueden ser debidos a la disminución de la respuesta vascular a otros vasoconstrictores
(probablemente mediado por favorecer la liberación de ON por el endotelio).
El K posiblemente desempeña un papel en la prevención de la HTA, pero es improbable
que sea tan importante como otros factores, tales como la actividad física, la restricción
de sodio, la moderación en el consumo de alcohol y la reducción de peso.
Debe abordar tres objetivos: la confirmación diagnóstica propiamente dicha, la exclusión de una
causa conocida de HTA (diagnóstico etiológico) y la estratificación del riesgo individual.
Confirmación diagnóstica: Es un aspecto importante por las repercusiones del diagnóstico de HTA.
Es frecuente encontrar pacientes con cifras ocasionalmente altas de TA que posteriormente no se
confirman. Es llamativo que en grandes estudios que utilizan una metogología apropiada para la
selección de los pacientes, en el seguimiento del grupo asignado a placebo se observa una
normalización de la PA arterial en un 20-30% de los casos. Para limitar en lo posible el sobre-
diagnóstico hay que seguir las siguientes recomendaciones:
Salvo cifras de PA iguales o superiores a 180/110, no se debe hacer el diagnóstico de HTA hasta
haberlo confirmado en dos o más visitas posteriores. Realizar seguimiento posterior
En cada visita hacer dos o más lecturas consecutivas, separadas por dos minutos y promediarlas. Si
las primeras dos lecturas difieren en más de 5 mmHg hay que hacer mediciones adicionales y
promediarlas.
Diagnóstico etiológico
Más de un 90% de las HTA son esenciales. Pero hay que excluir de forma sistemática la posibilidad
de HTA secundaria, atribuible a una causa conocida (ver capítulo 2 de esta monografía), en
muchas ocasiones corregible.
Apoyan el diagnóstico de HTA esencial los antecedentes familiares, su comienzo gradual a la edad
de 35-50 años y la presencia de factores de riesgo de HTA (alcohol, sal, obesidad, sedentarismo).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En primer lugar se debe descartar la hipertensión inducida por algunos fármacos o sustancias (ver
tabla 2). En muchos casos al suprimir el uso de la sustancia puede desaparecer por completo la
hipertensión.
Las exploraciones complementarias que podemos utilizar para el estudio del paciente hipertenso
son:
Primer nivel (ECPN): exploraciones elementales en general de fácil accesibilidad que se realizaran
en todos los pacientes con HTA como complemento de exploración física.
Segundo nivel (ECSN): exploraciones que se utilizaran cuando se precise definir con precisión los
diferentes aspectos de la HTA. Algunas pueden ser accesibles desde la atención primaria, mientras
que otras se deben solicitar al nivel terciario.
Pesquisa:
El proceso de pesquisa se realiza a través de la detección de sujetos con cifras de presión elevadas,
en una toma aislada de presión.
Se sugiere medir la presión arterial a toda persona que consulta, y según los valores y sus
condiciones condicionar futuras determinaciones.
Debe cuidarse del efecto del delantal blanco, para lo cual puede recomendarse la toma de presión
en el hogar u otros ambientes o aún llegar al monitoreo de presión de 24 Hrs.
Una vez detectadas las personas con cifras elevadas se debe proceder a la confirmación o no del
diagnóstico mediante un control seriado de presión arterial
Los factores de riesgo para desarrollar hipertensión incluyen: la obesidad, diabetes, sedentarismo,
antecedentes familiares de hipertensión arterial y una dieta rica en sal.
Métodos utilizados
Entre los métodos utilizados, algunos permiten confirmar el diagnostico (monitoreo ambulatorio
de la presión arterial MAPA, registros domiciliarios de PA) o bien del tipo de HTA (estudios para
confirmar o descartar formas secundarias) mientras muchos otros deberían llamarse métodos
pronósticos, ya que se utilizan para evaluar los efectos de la HTA sobre los distintos órganos
blanco.
Al igual que cualquier otra patología médica, la evaluación clínica del paciente hipertenso se basa
en una anamnesis adecuada, un examen físico completo y la indicación racional de estudios
complementarios.
Medición de la presión arterial: La presión arterial es la fuerza resultante de la interacción del
gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica. En la práctica de la medición de la presión
arterial se efectúa de modo indirecto, por medio de un manguito inflable aplicado a l miembro
.Habitualmente se expresa en milímetros de mercurio (mmHg); en el sistema internacional de
unidades (SI), la unidad es el kilo-pascal, que corresponde a 7,5mmHgla medición de la presión
arterial, parece fácil, pero el resultado está muy a menudo viciado de error porque no se siguen
algunas reglas.
Los esfigmomanómetros:
El manguito.
Su longitud debe exceder en 20 % el diámetro del miembro sobre el cual va a colocarse (12-14cm
para el brazo de un adulto promedio). Para el niño se requiere manguitos de 2.5, 5 u 8 cm de
ancho según la edad, en tano que en los obesos o para medir la presión en el muslo se necesita un
manquito de 20 cm .La aplicación de un manguito normal en un obeso produce valores muy
elevados , mientras que la aplicación de un manguito muy ancho puede dar valores muy bajos. El
manguito se aplica en el brazo 2 a 3 cm por encima del pliegue del codo, y más raramente en el
muslo para medir la presión de los miembros inferiores.
Manómetro.
Manómetro de mercurio. El nivel de mercurio debe hallarse sobre el cero cuando no se ejerce
presión en el sistema.la columna de mercurio no debe contener ninguna impureza y debe
permanecer vertical con el menisco superior a nivel de los ojos del examinador.
Manómetro aneroide. Debe ser controlado una o dos veces por año; este tipo de aparato puede
estar colocado a cualquier nivel en relación con el ojo del observador.
TECNICA DE MEDICION
El paciente debe estar cómodamente sentado, con el brazo algo doblado en reposo a la altura del
corazón. Es muy importante indicar la posición en que se mide la presión arterial, sobre todo si
existen diferencias entre las posiciones.
Durante la primera determinación se mide la presión de ambos lados .si existe una diferencia se
toma nota y en las mediciones siguientes se utiliza el brazo donde se haya registrado la cifra más
elevada. La medición de la presión arterial debe hacerse siempre en una atmosfera calma y
tranquilizadora.
Presión sistólica: se infla el manguito progresivamente hasta la desaparición del pulso radial y
luego se lo desinfla en forma lenta. La lectura del manómetro en el momento preciso en el que
reaparece el pulso radial representa una primera aproximación del valor de la tensión sistólica.
A continuación se aplica el pabellón del estetoscopio sobre el pliegue del codo sin comprimir la
arteria y se vuelve a inflar rápidamente el manguito a una presión superior a 30mmHg a la ya
determinada por la palpación radial. El manguito se desinfla entonces lentamente (2 a 3 mmHg
por segundo). La tensión arterial sistólica corresponde a la aparición del primer ruido en el
estetoscopio (fase I). Si se continúa desinflando lentamente el manguito, el ruido disminuye de
intensidad y adquiere el carácter de un soplo (fase II); al seguir desinflando el manguito, los ruidos
se vuelven más netos o más intensos (fase III).
La trampa de la “brecha auscultatoria” consiste en tomar la fase II por la fase I, sobre todo cuando
la fase II se caracteriza por la desaparición total del ruido, fenómeno bastante frecuente en
hipertensos; la “brecha auscultatoria” puede alcanzar 40 mmHg. Este grueso error se evita
efectuando sistémicamente una determinación previa de la tensión sistólica por método
palpatorio de la arteria radial.
AUTOMEDIDA DE LA PA: Además de ser útil para excluir la HTA de bata blanca, es útil para valorar
la respuesta al tratamiento, mejora la adherencia del paciente al mismo y puede reducir los
costos. Los aparatos que se usen han de estar debidamente homologados y deben ser calibrados
periódicamente. La PA medida fuera del consultorio suele ser menor que la registrada en la
consulta. No existe unanimidad sobre el límite alto normal de la PA medida de esta forma. En
general, lecturas de 135/85 mmHg o más debieran considerarse elevadas
Estratificación del riesgo (riesgo de accidente vascular cerebral o infarto de miocardio a 10 años):
Riesgo bajo = inferior al 15%
Riesgo medio = aproximadamente un 15-20%
Riesgo alto = aproximadamente un 20-30%
Riesgo muy alto = 30% o superior.
A- Grupo de riesgo bajo: Este grupo incluye a los hombres menores de 55 años y las mujeres de
menos de 65 años con una hipertensión de Grado 1 y sin otros factores de riesgo. El riesgo de que
se produzca un episodio cardiovascular grave en los 10 años siguientes es inferior al 15%. El riesgo
es especialmente bajo en los pacientes con una hipertensión limítrofe.
B- Grupo de riesgo medio: Incluye pacientes con una amplia gama de valores de presión arterial y
factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular. Algunos de ellos presentan una presión
arterial más baja y múltiples factores de riesgo, mientras que en otros la presión arterial es más
alta y los demás factores de riesgo son escasos o inexistentes. En los individuos de este grupo, el
riesgo de un episodio cardiovascular grave a lo largo de los 10 años siguientes es habitualmente de
un 15-20%. El riesgo estará más próximo al 15% en los pacientes con hipertensión de Grado 1, que
sólo tienen un factor de riesgo adicional.
C- Grupo de riesgo alto: Incluye a los pacientes con una hipertensión de Grado 1 ó Grado 2 que
presentan: tres ó más factores de riesgo indicados previamente; diabetes o una lesión de órganos
diana; y los pacientes con una hipertensión grado 3 sin otros factores de riesgo. En éstos, el riesgo
de un episodio cardiovascular grave en los 10 años siguientes es, habitualmente, de un 20-30%.
D- Grupo de riesgo muy alto: Los pacientes con una hipertensión grado 3 y uno o varios factores
de riesgo, así como todos los pacientes con una enfermedad cardiovascular clínica o una
nefropatía, son los que tienen el máximo riesgo de episodios cardiovasculares, del orden de un
30% ó más a lo largo de los 10 años siguientes, y requieren, por tanto, la instauración rápida e
intensiva de pautas de tratamiento.
Pronóstico:
Complicaciones:
La peor complicación que se puede mencionar es la muerte en sí del paciente, pero podemos
agregar otras como:
Conclusión:
-La HTA es una enfermedad crónica que evoluciona en forma silente en la mayoría de los pacientes
y produce daño significativo a las arterias de todo el organismo y se manifiesta con síntomas
específicos del daño secundario a los llamados órganos blanco: corazón, retina, cerebro y riñón.
Sugerencias terapéuticas:
Decisión del inicio del tratamiento
La decisión de iniciar el tratamiento antihipertensivo debe basarse en dos criterios:
Cifras de presión arterial sistólica y diastólica
El grado de riesgo cardiovascular total
Es importante resaltar que en el caso se tener presiones arteriales normales o
normales altas (PAS de 120-139 PAD de 80-89) sin llegar al estadio clínico de la HTA ,
pero con riesgo cardiovascular alto , se podría iniciar farmacoterapia.
Objetivo del tratamiento:
El tratamiento del paciente hipertenso tiene como objetivo primario alcanzar la
máxima reducción en el riesgo de morbimortalidad cardiovascular, lo que implica el
tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) y de todos los factores de riesgo
modificables coexistentes.
Tratamiento
Tratamiento no farmacológico:
El tratamiento no farmacológico, debe instaurarse en todos los pacientes, incluidos
aquellos con una presión arterial en el límite alto de la normalidad y los que precisan
de tratamiento con farmacoterapia. El objetivo es disminuir la presión arterial,
controlar otros factores de riesgo, afecciones clínicas y reducir el número y dosis de
antihipertensivos que se usan para el control de la presión arterial.
Cambios de estilo de vida :
Dejar de fumar:
El tabaquismo provoca una elevación brusca, pero pequeña de la presión arterial y la
frecuencia cardiaca, que persiste durante más de 15 minutos después de fumar un
cigarrillo. Es probable que el mecanismo consista en su efecto sobre disfunción
endotelial y una estimulación del sistema nervioso simpático.
También es un potente factor de riesgo cardiovascular y su abandono es,
probablemente, la medida aislada relacionada con los hábitos de vida, más eficaz para
prevenir un número importante de enfermedades cardiovasculares, incluido infarto
de miocardio
Restricción del consumo de sodio:
El elevado consumo de sodio, asociado a factores genéticos y ambientales son una de
las principales causas de la elevada prevalencia de la hipertensión.
Suplementos de potasio:
Una dieta elevada en potasio favorece una protección contra la hipertensión y
permite un mejor control de aquellos que la padecen.
Un exceso de potasio condiciona un aumento en la excreción de sodio.
Moderación del consumo de alcohol
Cambios en la dieta
Reducción de peso
Actividad física
RANGO DE
MODIFICACION RECOMENDACION REDUCCION PAS
Y PAD
Reducción de peso Mantener un peso corporal de IMC 5-20 mmHg/10
18.5-24.9 kg de pérdida de
peso
Cambio en la dieta Consumo diario de dieta rica en 8-14 mmHg
frutas y verduras, vegetales frescos
y alimentos bajos en grasas totales y
saturadas.
Reducción de sodio Reducir la ingesta de sodio en la 2-8 mmHg
en la dieta dieta a <100 mEq/L (< 6 g de sal)
Actividad física Ejercicio aeróbico regular al menos 4-9 mmHg
30 min casi todos los días
Limitar el consumo Menos o 2 copas al día en varones y 2-4 mmHg
de alcohol en mujeres o personas delgadas 1
copa
Dejar de fumar Abandono total del habito Minima variación
de la PA ,pero
reducción del
riesgo
cardiovascular
Tratamiento farmacológico:
Se decide según el :
Nivel de presión arterial,
Riesgos asociados y
Daños provocados por la enfermedad establecida (cardiopatía, retinopatía,
nefropatía).
No debe demorarse innecesariamente el inicio de la farmacoterapia, sobre todo en los
pacientes con mayor riesgo.
Algunos diuréticos (tiazidas, furosemida y torasemida) inducen pérdida renal de
potasio, por lo que es necesaria su reposición.
Existen 5 clases de drogas adecuadas para el inicio del tratamiento, solo o combinado:
Diuréticos : tiazidicos, de ASA , ahorradores de potasio
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECA) o
Inhibidores de los receptores de angiotensina(ARA II)
Anticálcicos
Betabloqueantes
Estos fármacos son adecuados como tratamiento de inicio o de mantenimiento,en
monoterapia o combinados.
La elección inicial del fármaco depende no sólo de la eficacia del mismo para
descender las cifras tensionales sino del efecto beneficioso en patologías asociada
Diuréticos:
Tiazidicos: Son los agentes de elección en las asociaciones de fármacos
antihipertensivos, excepto los betabloqueadores.
Diuréticos de ASA: Son los más potentes .Provocan la excreción del 20-25% del sodio
filtrado por los riñones. Actúan sobre la rama ascendente del asa de Henle, inhibiendo
el transporte de sodio y cloro desde el túbulo renal hasta el tejido intersticial. Se
recomienda su uso en pacientes con enfermedad renal terminal y falla cardiaca.
Ahorradores de potasio : La espironolactona actúa antagonizando a la aldosterona
,compitiendo con ella por sus receptores intracelulares en las células del túbulo
contorneado distal .Esto provoca una perdida moderada de sodio y la reducción de la
excreción de potasio.
Se recomienda en casos de hipertensión resistente, falla cardiaca y post infarto de
miocardio.
Definición:
La insuficiencia cardiaca (IC) es el estadío terminal de múltiples procesos cardiológicos.
Es una situación grave, progresiva e irreversible a la que potencialmente pueden abocar la
mayoría de los pacientes cardiópatas. No se trata de una enfermedad concreta, sino de un
amplio síndrome, y de aquí surge la dificultad para establecer una única definición
universalmente aceptada. Una de las más habituales establece que la IC es la incapacidad del
corazón para bombear la sangre necesaria para proporcionar los requerimientos metabólicos
del organismo, o bien cuando esto sólo es posible a expensas de una elevación de la presión de
llenado ventricular.
M. Packer propone una definición especialmente útil para comprender su fisiopatología y sus
manifestaciones clínicas, y afirma que la IC es un síndrome clínico complejo que se caracteriza
por anomalías de la función ventricular izquierda y de la regulación neurohormonal, que
conlleva intolerancia al ejercicio, retención de líquidos y disminución de la longevidad.
Desde un punto de vista clínico, se entiende por IC el conjunto de síntomas y signos
semiológicos que aparecen como consecuencia de la disfunción ventricular, de la afectación
valvular o del aumento de la carga ventricular. En este sentido, las posibles manifestaciones
son muy diversas, y de aquí que se hayan enunciado unos criterios para facilitar su
diagnóstico.
Mecanismos fisiopatológicos:
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN:
Los mecanismos de compensación se clasifican en dos grupos fundamentales: cardiacos (dilatación o
hipertrofia ventricular) y periféricos (redistribución del flujo sanguíneo, aumento de la volemia,
aumento de la extracción tisular de oxígeno y metabolismo anaerobio). De todos ellos, los tres más
importantes son los mecanismos cardiacos y los neurohormonales.
La dilatación ventricular depende inicialmente de la Ley de Frank Starling, y más tarde de la
retención hidrosalina. Sus efectos positivos consisten en el aumento del inotropismo y del
volumen sistólico pero, en contrapartida, también determina un mayor consumo de oxígeno,
congestión venosa y cambios estructurales degenerativos que conducen al remodelado
ventricular.
La hipertrofia ventricular se caracteriza por un crecimiento de la masa ventricular que no se
acompaña de incremento del número de unidades contráctiles ni de desarrollo paralelo del
tejido vascular. Resulta especialmente eficaz en fases iniciales, pero a la larga se afecta la
capacidad contráctil con desestructuración miocárdica y fibrosis.
Quizá el mecanismo más complejo es el sistema neurohormonal, cuya actuación se explica
porque la IC no es un problema estrictamente local, sino una situación fisiopatológica en la
que participan numerosos sistemas del organismo. Su efecto es claramente beneficioso a corto
plazo para mantener la tensión arterial y la homeostasis circulatoria, pero tardíamente puede
resultar deletéreo. Incluye a su vez múltiples factores, unos con acción vasoconstrictora, como
la activación del sistema nervioso simpático, la activación del sistema renina-
angiotensinaaldosterona, la liberación de arginina-vasopresina y la liberación de endotelinas;
otros son vasodilatadores, como la secreción de factor natriurético atrial, de factor relajante
endotelial y de ciertas citoquinas.
ETIOPATOGENIA:
Puesto que el flujo coronario, tal y como se expresa en la ley de Ohm, es directamente
proporcional a la presión de perfusión coronaria e inversamente proporcional a las
resistencias coronarias, serán determinantes del flujo coronario en situación
de normalidad tres factores:
· La presión de perfusión coronaria
· Las resistencias de la arteriola intramiocárdica
· El nivel de las necesidades miocárdicas de oxígeno, puesto que gracias a la existencia de
factores de autorregulación, el flujo coronario tiende a adaptarse a las demandas.
FISIOPATOLOGIA:
La hipoperfusión miocárdica, independientemente del mecanismo desencadenante,
tiene sobre el miocardio diversas consecuencias que son la base de las manifestaciones
clínicas. Estas consecuencias son:
· Alteraciones metabólicas
· Alteraciones electrofisiológicas
· Dolor precordial
· Alteraciones hemodinámicas
1.- La isquemia altera la contracción y relajación miocárdica de tal manera que los
segmentos miocárdicos isquémicos tienen:
· Una menor capacidad contráctil
· Una relajación más lenta
· Una menor distensibilidad
Todo ello, condiciona un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo por
fallo de la contractilidad y/o distensibilidad, de tal forma que la función ventricular
izquierda en el paciente portador de cardiopatía isquemica depende de:
Todo lo anterior produce una placa ateroesclerótica, que disminuye las propiedades
antitrombogénicas y vasodilatadoras del endotelio y que produce estenosis luminales, con
disminución de la reserva coronaria.
ANGINA ESTABLE:
La cardiopatía isquémica abarca un abanico de entidades que podemos dividir básicamente
en arteriopatía coronaria crónica (angina estable) y síndromes coronarios agudos (angina
inestable, infarto agudo de miocardio y muerte súbita).
La angina es el síntoma más característico de la cardiopatía isquémica, siendo definida por la
Sociedad Española de Cardiología como: “dolor, opresión o malestar, generalmente torácico,
atribuible a isquemia miocárdica transitoria”.
Los episodios típicos de angina suelen durar unos minutos (raramente más de veinte o menos
de uno), desapareciendo con el reposo o tras empleo de nitroglicerina sublingual.
La angina estable es, por definición, aquella angina de esfuerzo en la que no ha habido
cambios en su forma de presentación en el último mes, e implica la no previsible aparición de
complicaciones de forma inminente o evolución desfavorable en un futuro inmediato.
Grado I: la actividad física ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La
angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o prolongados.
Grado II: limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes
circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rápida, subiendo cuestas, paseando o
subiendo escaleras después de las comidas, con frío o viento, bajo estrés emocional o sólo
durante las primeras horas del día.
Grado III: limitación manifiesta de la actividad física ordinaria. La angina puede aparecer al
andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
Grado IV: el paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina, ningún tipo de actividad física. De
forma ocasional puede aparecer angina de reposo.
Conclusiones:
Existen numerosas patologías coronarias capaces de producir trastornos de la circulación
coronaria. La más frecuente es la ateroesclerosis, pero también otras causas pueden afectar la
circulación coronaria, tales como embolías, arteritis, disección, estenosis ostiales, etc.
La cardiopatía isquemica se expresa en la clínica como Angina, Infarto o
Muerte súbita; secundariamente, puede ser causa de Insuficiencia Cardiaca o Arritmias
El coma
En medicina, el coma es el grado máximo de degradación de la conciencia. Paciente imposible de
despertar que no responde a los estímulos externos ni a las necesidades internas; a menudo se
determina mediante la escala de coma de Glasgow.
La escala de Glasgow
La escala de Glasgow, una de las más utilizadas, fue elaborada por Teasdale en 1974 para
proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en
pacientes con traumatismo craneoencefálico. Tal como su nombre indica se comenzó a usar en
Glasgow, Escocia para uniformar la clasificación de pacientes que eran trasladados de uno a otro
hospital. Originalmente, se desarrolló como una serie de descripciones de la capacidad de
apertura ocular y de repuesta motora y verbal. En 1977, Jennett y Teasdale asignaron un valor
numérico a cada aspecto de estos tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una única
medida global, la escala de coma de Glasgow, tal y como la conocemos hoy.
Los componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza cerebral como del
troncoencéfalo (SRAA), principales responsables de las conductas de vigilia, pero la escala no
incluye otras formas de medida de función del troncoencéfalo y profundidad del coma, como son
los reflejos pupilares y movimientos oculares. Aunque este aspecto fue muy criticado en su origen,
los autores insistieron en que la escala es una medida del nivel de conciencia y no de la severidad
del daño cerebral.
Quizás, la limitación más importante es la incapacidad para obtener datos completos y precisos de
forma universal, especialmente, en el contexto de pacientes intubados, sedados, afásicos o con
traumatismo facial. Además, hay numerosos factores de confusión que pueden afectar a la
fiabilidad y validez del Glasgow. Por ejemplo, la respuesta verbal puede estar limitada por la
presencia de pérdida de audición, trastornos psiquiátricos, demencia o lesiones en boca y
garganta (traqueotomía). La respuesta motora es vulnerable a la presencia de factores como
lesiones de la médula espinal o de nervio periférico o la inmovilización de los miembros por
fracturas. Del mismo modo, la apertura ocular puede resultar imposible por la presencia de edema
palpebral.
A pesar de estas limitaciones, diversos estudios coinciden en afirmar que la escala de
coma de Glasgow es un buen predictor de mortalidad intrahospitalaria y un instrumento
útil para el triaje previo a la hospitalización.
Escala de repercusiones de Glasgow
También existen una serie de escalas evolutivas del coma o del traumatismo craneoencefálico. La
más utilizada por su sencillez es la escala de repercusiones de Glasgow.
Divide el estado del paciente en cuatro estados y el fallecimiento. Cada grado está marcado por un
grado de integración social y laboral distinto.
Etiología de coma
Hemorragia cerebelosa
Hemorragia de fosa posterior subdural, o extradural
Infarto cerebeloso
Tumor cerebeloso
Absceso cerebeloso
Aneurisma basilar
Tumores de tronco
Hemorragia del Puente
Infarto del tallo cerebral
Migraña basilar
Desmielinización del tallo cerebral
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Nutricionales
Encefalopatía hepática
Uremia y diálisis
EPOC
Trastornos endocrinos
Efecto Remoto de cáncer
Venenos
Trastorno acido- base e iónico
Coma metabólico no especifico o mixto
Fisiopatología de coma
El coma es la máxima degradación del estado de conciencia. Síndrome clínico caracterizado por
una pérdida de las funciones de la vida de relación y conservación de las de la vida vegetativa,
como expresión de una disfunción cerebral aguda y grave.
Teasdale y Jennet definen el coma como la incapacidad de obedecer órdenes, hablar y mantener
los ojos abiertos.
La alerta se mantiene por el Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA) localizado entre el
tercio medio de la protuberancia y la porción más alta del mesencéfalo. Este sistema es una
estructura polisináptica que se puede afectar por procesos intrínsecos del tallo cerebral que lo
destruyen, por procesos extrínsecos que lo comprimen o desplacen y por procesos metabólicos
que lo alteran o inhiben.
Una lesión hemisférica produce coma directamente por su volumen o de manera indirecta por
compresión, isquemia o hemorragia en el mesencéfalo y tálamo. Esta lesión por crecimiento radial
crea un cono de presión transtentorial y comprimen el SRAA en la parte rostral del tronco
encefálico.
La herniación, que ocurre cuando la lesión de tipo compresivo provoca desviaciones del tejido
cerebral a través de la hendidura del tentorio, puede ser transtentorial o central al producirse por
masas medias o bilaterales localizadas distalmente a la hendidura, y uncal o lateral por lesiones
unilaterales situadas cerca de esta que producen herniación asimétrica.
Con menor frecuencia la lesión se localiza en el tronco encefálico y origina destrucción directa del
SRAA o actúan por efecto de masa comprimiendo secundariamente el tronco encefálico y el SRAA
situado en él, como puede ocurrir en la herniación tonsilar cuando la presión de la fosa posterior
fuerza las amígdalas cerebelosas a pasar a través del agujero occipital.
En todos los trastornos de tipo tóxico y metabólico, el metabolismo o el flujo sanguíneo cerebral
están reducidos. Se desconoce la razón por la que determinadas funciones son más vulnerables
que otras a los trastornos metabólicos específicos.
Clasificación de coma
Existen múltiples clasificaciones del estado de coma.Según el porcentaje de daño cerebral, el sitio
y la causa del coma tenemos:
Coma por lesión anatómica:
Supratentoriales (15 a 20 %)
• Intracerebrales:
- Hemorragia cerebral
- Hemorragia intraventricular
- Infarto cerebral extenso (arterial o venoso)
- Tumores
- Infecciones (Encefalitis focal, absceso cerebral)
• Extracerebrales
- Tumores
- Hidrocefalia
- Hemorragia intracraneal postraumática (epidural, subdural)
- Empiema subdural
Infratentoriales (10 a 15 %)
• Oclusión basilar
• Hematoma subdural y extradural de la fosa posterior
• Hemorragia pontina primaria
• Hemorragia cerebelosa
• Infarto cerebeloso
• Malformaciones arterio venosas del tronco encefálico
• Aneurisma de la arteria basilar
• Abscesos
• Granulomas
• Tumores primarios o metastásicos
• Mielinolisis central pontina
Coma por lesiones difusas (Tóxico-metabólicas, 65 a 75 %)
Exógenos:
• Fármacos
• Tóxicos
• Trastornos físicos
Endógenos:
• Hipoglicemia
• Hipoxia:
Disminución de la tensión de oxígeno: enfermedades pulmonares, alturas, hipoventilación
Disminución del contenido sanguíneo de oxígeno: Anemia, intoxicación por monóxido de carbono,
metahemoglobulinemia
• Shock: Cardiogénico, hipovolémico o séptico
• Alteraciones metabólicas: Hiper o hiponatremia, hipercalcemia, hiper o hipomagnesemia,
acidosis metabólica o respiratoria, hiper o hipoosmolaridad, hipofosfatemia
• Alteraciones endocrinas:
Diabetes mellitus (cetoacidosis o coma hiperosmolar) y enfermedades tiroideas (coma
mixedematoso, tirotoxicosis)
Enfermedades suprarrenales (crisis addisoneanas,
Enfermedad de Cushing), panhipopituitarismo
• Infecciones: Meningitis, encefalitis
• Encefalopatías orgánicas: Encefalopatía hepática, coma urémico, pancreático, narcosis por CO2
• Estado post-comicial
• Porfiria
Diagnóstico diferencial
Pseudocoma psicógeno: Es un trastorno psiquiátrico. Al examen, hay una resistencia activa
característica a la apertura ocular y con los reflejos oculovestibulares se observa nistagmus, lo que
descarta el coma. El electroencefalograma (EEG) es normal.
Muerte Cerebral: Existe ausencia absoluta de actividad encefálica, clínicamente se manifiesta por:
coma, abolición de todos los reflejos troncoencéfalo, apnea y EEG isoeléctrico. Debe existir
ausencia de intoxicación por barbitúricos o hipotermia, ver capítulo “Muerte Cerebral”.
Estado vegetativo: Condición subaguda o crónica que se presenta después de una lesión cerebral
grave. Estos pacientes carecen de contenido de la conciencia, sus reacciones son simples,
automáticas, estereotipadas y predecibles. Mantienen los ciclos de sueño-vigilia. El EEG se
encuentra alterado con patrones de: enlentecimiento, supresión, coma alfa (generalización de
ritmo alfa) e incluso puede ser isoeléctrico (plano).
Estado vegetativo persistente se refiere a una condición irreversible, la que por estudios
epidemiológicos, ha sido definida después de 3 meses para toda patología cerebral, con excepción
del traumatismo encefalocraneano, donde se aplica después de un año.
Mutismo aquinético: Es un estado de inmovilidad silenciosa y de aparente alerta, existe ausencia
total de actividad motora espontánea, se mantiene el ciclo-sueño vigilia. El EEG muestra un
marcado enlentecimiento difuso y ausencia de ritmo alfa. Las principales causas son hidrocefalia
aguda, tumores pineales o hipotalámicos, hemorragias en el tálamo dorso-medial, globus pallidus
y lesiones frontales de sustancia blanca. Puede ser reversible.
Estado de mínima conciencia: Corresponde a un paciente con un profundo daño cognitivo debido
a una lesión cerebral aguda o crónica, pero que no cumple con los criterios de estado vegetativo.
Algunos autores catalogan a este estado de demencia.
Muerte cerebral
La muerte encefálica implica el cese irreversible de la actividad vital de todo el encéfalo incluido el
tallo cerebral (encargado de la mayoría de las funciones vitales), comprobada mediante
protocolos clínicos neurológicos bien definidos y apoyada por pruebas especializadas.
Es decir se considera el diagnóstico de Muerte Encefálica, si se presenta una paciente
hemodinámica y ventilatoriamente estable en UCI, soportado al menos con ventilación artificial,
en el cual se sospecha que no existe ningún tipo de actividad cerebral. En estos pacientes la
posibilidad de recuperación es nula dado que el organismo no podría sobrevivir sin un sistema de
apoyo artificial.
La AAN (American Academy of Neurology) establece que las pruebas para confirmar la muerte
cerebral sean llevadas a cabo dos veces por dos médicos, uno de los cuales será un neurólogo,
para minimizar el margen de error
Para declarar muerte cerebral es necesario cumplir los siguientes requisitos:
Evidencia clínica e imagenológica de una causa establecida y suficiente.
Reflejo corneal. Se estimula la córnea con una gasa o torunda de algodón. En condiciones
normales se aprecia contracción palpebral e incluso lagrimeo; pero en la muerte cerebral no existe
ningún tipo de respuesta.
Reflejo oculocefálico. Se denomina también reflejo propioceptivo de torsión cefálica o fenómeno
de “ojos de muñeca”. Se mantienen abiertos los ojos del paciente y se gira rápidamente la cabeza
en sentido horizontal; en condiciones normales se observa una desviación ocular conjugada
opuesta al lado del movimiento, antes de que los ojos vuelvan a su posición de reposo. También
puede explorarse provocando movimientos de la cabeza en sentido vertical; cuando se flexiona el
cuello, los ojos se desvían hacia arriba. En la muerte cerebral, la mirada permanece centrada y fija;
no hay ningún tipo de movimiento ocular.
Reflejo oculovestibular. Inicialmente se debe hacer una exploración otoscópica para comprobar
que no existen tapones de cerumen ni perforación timpánica. Se eleva la cabeza 30º de la posición
horizontal, de manera que el conducto semicircular lateral se encuentre vertical y la estimulación
pueda provocar una respuesta máxima. Através de una sonda, se inyectan 50 cc de suero frío en el
conducto auditivo externo. En condiciones normales se aprecia un nistagmo. El nistagmo es
regular, rítmico y dura menos de dos o tres minutos, con una ligera desviación del ojo fuera de la
línea media. Conviene esperar cinco minutos antes de examinar el reflejo en el lado contrario,
para permitir que el sistema oculovestibular se estabilice. En la situación de muerte encefalica, los
ojos permanecen completamente fijos después de esperar un minuto.
Reflejo nauseoso. Mediante una sonda se estimula el velo del paladar blando, la úvula y la
orofaringe; en condiciones normales se producen náuseas, en la muerte cerebral no hay ninguna
respuesta.
Reflejo tusígeno. Se introduce una sonda a través del tubo endotraqueal para provocar el reflejo
de la tos, pero en la muerte cerebral no ocurre ningún movimiento.
Prueba (test) de atropina. Explora la actividad del décimo par craneal (neumogástrico o vago) y de
sus núcleos tronco encefálicos (núcleos vágales). El fenómeno de resistencia al efecto
parasimpaticolítico de la atropina se ha considerado un criterio más para el diagnóstico de muerte
cerebral. Se mide la frecuencia cardiaca antes y después de la inyección de 0.04 mg/kg de sulfato
de atropina intravenosa. En la muerte cerebral, la frecuencia cardiaca no debe superar 10% de las
cifras basales. Hay que procurar no inyectar la atropina por la misma vía venosa donde se
administren drogas vasoactivas, como la dopamina, que pudieran producir taquicardia y alterar los
resultados. La atropina provoca dilatación pupilar, por lo que hay que llevar a cabo este test
después de la exploración del reflejo fotomotor.
Muerte clínica
Muerte clínica o aparente consiste en la detención del latido cardiaco y de la respiración sin que se
produzcan lesiones en las células cerebrales. Según esto la muerte clínica o muerte aparente es
susceptible de ser recuperable si se hace llegar al cerebro sangre oxigenada suficiente para que
dicho órgano no se lesiones, si no se toman medidas para revertir la situación se sucede la muerte
biológica.
Muerte biológica
”La vida representa un complejo número de procesos bioquímicos que siguen leyes que en
conjunto, originan un equilibrio biológico, cuya resultante es la función coordinada de células,
tejidos y órganos. La muerte representa la ruptura de este equilibrio y el cuerpo humano queda
sometido a las influencia físicas, químicas y microbiológicas del medio, que en último extremo,
conducen a su descomposición. Consecuencia de ello, la muerte biológica no se produce de forma
simultánea en todas las células, sino que comienza por las más sensibles (las de la corteza
cerebral) y posteriormente se extiende a todas las demás, de forma inversa a su grado de
diferenciación.”
Criterios para el diagnostico de la muerte. Juan A. Gómez Rubí
Signo de Babinski
Se le refiere al signo o fenómeno de Babinski como la dorsiflexión del hallux, generalmente
acompañada de la apertura en abanico de los demás dedos, en respuesta a la estimulación del
borde lateral de la planta del pie, signo característico de lesión del sistema nervioso central,
particularmente en la vía piramidal, o del fascículo corticoespinal (síndrome de motoneurona
superior).
Es normal en lactantes (reflejo de Babinski), pero se considera patológico después de los dos años
de edad. También puede encontrarse en pacientes anestesiados, comatosos o en estado postictal.
El Reflejo de Babinski consiste en pasar un objeto romo sobre la planta del pie, éste hace flexión,
pero cuando hay una lesión del sistema piramidal, por ejemplo, cuando hay una hemiplejia, el
paciente hace lo mismo que el recién nacido, es decir, estira los dedos.
SISTEMA PIRAMIDAL
Se conoce también como vía motora voluntaria.
Su función es: Controlar las motoneuronas del Sistema Segmentario (Centros motores
subcorticales) estimulándolas o inhibiéndolas.
Las fibras que constituyen el sistema piramidal (Tracto corticoespinal y Tracto corticonuclear)
Tracto corticoespinal
Funciones:
Es esencial para la habilidad y precisión de movimientos; la ejecución de movimientos finos de los
dedos.
Patrón respiratorio
Es prioritario evaluar las condiciones respiratorias del paciente comatoso; mantener esta función
obedece a todos los cánones de manejo del paciente grave. Si bien la función respiratoria es de
control en el sistema nervioso central, su ritmo y frecuencia son susceptibles de “modificarse”
ante algunas eventualidades metabólicas, hemodinámicas y propias del aparato respiratorio; de
tal manera que las características de la respiración proporcionarán gran cantidad de información
acerca de la causa del coma
Respiración de Cheyne Store
Hiperventilación neurógena central
Respiración apnéusica
Respiración atáxica de biot
La respiración de Cheyne Stokes
La respiración de Kussmaul
Es una forma de hiperventilación acentuada, se caracteriza por ser profunda y forzada que se da
en pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica
descompensada).
En la acidosis metabólica, se inicia con una respiración rápida y superficial pero conforme se
incrementa la acidosis, la respiración llega a ser gradualmente profunda, ralentiza, forzada y
jadeante.
HIPERVENTILACIÓN NEURÓGENA CENTRAL
Este tipo de respiración se distingue por hiperpnea muy profunda y sostenida de ritmo regular y
rápido, cuya frecuencia varía entre 40 y 70 respiraciones por minuto. Las lesiones que la producen
se asientan en el mesencéfalo y tercio medial de la protuberancia. Entre los patrones de
hiperventilación está la respiración de Kussmaul, que tiene un patrón similar a la anterior y se
distingue por frecuencias menores que varían entre 20 y 23 por minuto.
Este patrón se asocia con acidosis metabólica.
RESPIRACIÓN APNÉUSICA
Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres segundos) que alternan con pausas
espiratorias. Se produce por lesiones en el tegmento lateral de la protuberancia inferior
RESPIRACIÓN ATÁXICA DE BIOT
Posee un patrón completamente irregular en el cual ocurren tanto episodios de respiración
profunda como superficial. Es un evento agónico que precede al paro respiratorio. Este tipo de
respiración puede verse en lesiones bulbo-pontinas y que anuncia un paro respiratorio inminente
MOVIMIENTO DE LOS OJOS
Reflejos del tronco encefálico: son básicos para la localización de la lesión causante del coma.
Como norma, el coma asociado con una función normal del tronco indica una afectación o
disfunción hemisférica difusa y bilateral.
Respuestas pupilares: hay que medir el diámetro y reacciones pupilares y comprobar si hay miosis
o midriasis de las pupilas y si reaccionan a la luz. La normalidad de la simetría, tamaño, forma y
reacción ante la luz de las pupilas indica un funcionamiento intacto de la parte superior del
mesencéfalo y de las fibras parasimpáticas eferentes del tercer par craneal responsable de la
constricción pupilar.
En el coma por lesiones expansivas supratentoriales, las pupilas son mióticas y reactivas (en la
afectación del Diencéfalo) o adoptan una posición media y no reactiva (en la afectación del
mesencéfalo o niveles más bajos, como protuberancia o bulbo).
En el coma por lesiones expansivas de la fosa posterior o focales del tronco del encéfalo, hay
indicios de unilateralidad y el coma por afectación cerebral difusa (básicamente, el metabólico) se
caracteriza porque el comportamiento de las pupilas (y de los reflejos oculocefálico y
oculovestibular) suele ser normal.
Movimientos oculares: constituyen la base del diagnostico físico en el coma debido a que su
examen permite la exploración de una gran parte del tronco encefálico
Posición en reposo: los ojos se desvían conjugadamente hacia el lado de la lesión en las lesiones
hemisféricas estructurales, y hacia el lado opuesto en las hemisféricas irritativas y de la
protuberancia. En las lesiones del tálamo, los ojos se desvían hacia abajo y adentro o hacia el lado
contrario de la lesión.
Movimientos oculares espontáneos como el Roving ocular (ojos ligeramente divergentes,
desplazándose lentamente de un lado a otro, lo que implica indemnidad del tronco) y el Bobbing
ocular, que se asocia a lesiones pontinas y a encefalopatías toxico-metabólicas (movimientos
oculares conjugados rapidos hacia abajo con retorno lento a la posición primaria).
Reflejo corneal: al estimular la cornea se produce un parpadeo bilateral. Cuando está presente,
indica integridad de vía aferente (V par), las conexiones pontinas y la vía eferente (VII par), que
corresponde al tercio medio e inferior de la protuberancia. El fenómeno de Bell implica el
funcionamiento adecuado entre los núcleos del III y VI par y se caracteriza por el cierre reflejo del
parpado con elevación del globo ocular.
Reflejos oculocefalicos (ROC) y oculovestibulares (ROV): La comprensión del sustrato anatómico
para la movilidad ocular conjugada y de su asociación con los movimientos de la cabeza y el
vestíbulo es esencial para entender qué se evalúa cuando se examinan los movimientos oculares
en un paciente comatoso. Para que los movimientos conjugados de los ojos se realicen
adecuadamente, es necesario que los núcleos óculo-motores, sus conexiones corticonucleares, sus
fibras eferentes y los músculos extraoculares estén intactos, pero además deben estar intactas
otras estructuras de sustancia gris localizadas en el tallo que controlan la movilidad conjugada;
una de ellas, denominada núcleo prepositum, es pequeña, se ubica en la protuberancia que está
delante del núcleo del VI y controla movimientos conjugados horizontales, y la otra es la sustancia
gris periacueductal en el mesencéfalo, que controla los movimientos conjugados verticales,
particularmente la supraversión. Dos estructuras más están inmersas en esta función: una es la
médula cervical (primeros segmentos) y la otra son los núcleos vestibulares, sobre todo el superior
y el medial.
Estas estructuras se conectan ipsi y contralateralmente por fibras denominadas fascículo
longitudinal medial (FLM) que discurre desde la médula cervical hasta el mesencéfalo. Mediante
esta compleja red se coordina la movilidad refleja de los globos oculares y su “conjugación”, pero,
con base en la anterior descripción anatómica, cuando se evalúa esta función realmente se está
evaluando la integridad del tallo cerebral
Reflejo oculocefálico: se provoca girando pasivamente con rapidez la cabeza, es normal cuando los
ojos se mueven en las orbitas en dirección opuesta a la rotación de la cabeza (“fenómeno de los
ojos de muñeca”.
Reflejo oculovestibular: irrigando el conducto auditivo externo (CAE) con agua fría en el paciente
consciente se producirá un nistagmos con desviación tónica de los ojos hacia el lado estimulado,
seguido de un movimiento de corrección rápido hacia el lado contrario (“los ojos huyen del agua
fría”).
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Clases de ACV
Existe accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico.
Accidente cerebrovascular isquémico: ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre
al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras:
Se forma un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual se denomina accidente
cerebrovascular trombótico.
Se puede desprender un coágulo en otro lugar de los vasos sanguíneos del cerebro, o en
alguna parte en el cuerpo, y viaja hasta el cerebro. Esto se denomina embolia cerebral
o accidente cerebrovascular embólico.
Accidente cerebrovascular hemorrágico: ocurre cuando un vaso sanguíneo de una parte
del cerebro se debilita y se rompe, lo que provoca que la sangre se escape hacia el cerebro.
Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea
más probable. Estos defectos pueden abarcar:
Aneurisma
Malformación arteriovenosa (MAV)
Déficit neurológico, causado por isquemia cerebral focal, el cual se resuelve completamente
en 24 horas.
Definición Actual:
breve episodio de disfunción neurológica, causado por isquemia focal cerebral o retinal, cuyos
síntomas clínicos duran típicamente menos de 1 hora, sin evidencia de infarto.
La importancia clínica de los ataques isquémicos transitorios (AIT) radica en que en muchos
pacientes constituye la primera manifestación de una enfermedad cerebrovascular. Por eso, la
identificación, evaluación etiológica y el tratamiento adecuado de estos pacientes puede
prevenir la ocurrencia de un ictus y sus consecuencias humanas y sociales.
La presión arterial alta o la diabetes pueden hacer que usted sea más propenso a presentar un
TIA. Otras causas pueden ser un alto nivel de colesterol en la sangre o fumar.
¿Qué pruebas se necesitan para diagnosticar un AIT?
Su médico le hará pruebas para examinar su corazón y sus vasos sanguíneos. Es posible que
necesite:
• Exámenes que muestran imágenes de su cerebro y vasos sanguíneos, como una tomografía
computarizada (CT, por sus siglas en inglés), imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus
siglas en inglés), una angiografía por resonancia magnética (MRA, por sus siglas en inglés) o
una angiografía.
• Una prueba que usa sonido para revisar el flujo de sangre (ecografía Doppler).
• Un ecocardiograma para revisar la forma de su corazón y su flujo de sangre.
• Un electrocardiograma (ECG) para medir su ritmo cardíaco.
Si las pruebas muestran que los vasos sanguíneos en el cuello (arterias carótidas) son
demasiado estrechos, es posible que necesite una cirugía llamada endarterectomía carotídea
para abrirlos. Esto puede ayudar a prevenir coágulos sanguíneos que bloqueen el flujo de
sangre al cerebro.
A.Vertebral:
Arteria cerebelosa infero: Posterior (PICA)
*Cerebral anterior
*Cerebral media
*Cebrebral posterior
Conclusión:
-El Cerebro posee una irrigación característica que nace a través de tres aterías principales: la
arteria Cerebral Anterior, la arteria Cerebral Media, y la arteria Cerebral Posterior las cuales
además de anastomosarse para formar el polígono de Willis, en la base del cerebro, también
lo hacen a nivel de sus arterias terminales en los límites de sus correspondientes territorios
formando verdaderos circuitos
anastomóticos. Esto tiene una gran implicancia fisiológica debido a que un déficit de irrigación
de algún sector puede ser parcialmente compensado por estas anastomosis lo determina un
daño cerebral mayor o la recuperación de los signos y síntomas provocados por la alteraron
patológica en la irrigación de algún sector como puede ser un accidente cerebro vascular
isquémico.
LA CASCADA ISQUÉMICA
Durante la isquemia cerebral cesa la producción celular de energía, con reducción de los
niveles celulares de ATP y fosfocreatina. El fallo energético condiciona una despolarización de
membrana, cuyo potencial depende de las bombas intercambiadoras de iones que, para
mantener la homeostasis iónica, precisan ATP
Producción de radicales libres en la isquemia cerebral. (PLA2): Fosfolipasa A 2. (COX-2):
Ciclooxigenasa 2
La entrada masiva de calcio al interior celular:
Entre otros efectos, la despolarización anóxica determina un flujo de calcio extracelular al
interior de la célula, pero también la movilización del calcio que se encuentra en el retículo
endoplásmico hacia el citosol. Además la acidosis láctica provocada por el metabolismo
anaeróbico de la glucosa desplaza el calcio de su unión a proteínas intracelulares,
aumentando aún más la concentración de calcio libre intracelular .
El aumento en la concentración intracelular de calcio ha demostrado ser decisivo en el
proceso de daño celular pues induce los siguientes fenómenos:
LA RESPUESTA INFLAMATORIA
La respuesta inflamatoria que se produce durante la isquemia cerebral aguda es una de las causas
más importante de progresión del daño cerebral.
La reducción del flujo sanguíneo induce la expresión de genes inflamatorios en diferentes tipos
celulares, provocando la liberación de citoquinas, quemoquinas y activación de enzimas
proteolíticas . Las neuronas, los astrocitos, la microglia y los oligodendrocitos pueden producir
estos mediadores inflamatorios
La interleuquina 1-β (IL-β) y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) son las citoquinas que inician la
respuesta inflamatoria. Su activación ocurre de forma muy temprana pero es transitoria. La IL-β y
TNF-α inducen una respuesta inflamatoria secundaria, más tardía, mediada por la Interleuquina 6
(IL-6) y interleuquina 8 (IL-8). Estas citoquinas juegan un papel importante en la aparición de
reactantes de fase aguda como la fiebre, proteína C reactiva y fibrinógeno, así como en la
liberación de moléculas de adhesión celular que contribuyen a la agregación leucocitaria y
posterior adhesión a la pared vascular .
Hay tres tipos de moléculas de adhesión celular: selectinas, los miembros de la superfamilia de las
inmunoglobulinas y las integrinas. Las selectinas participan en la interacción entre leucocitos y
células endoteliales en la periferia del infarto. La superfamilia de las inmunoglobulinas actúa
durante la fase aguda del infarto cerebral. Entre ellas destacan la molécula de adhesión
intercelular tipo 1 (ICAM-1) y la molécula de adhesión vascular tipo 1 (VCAM-1) que intervienen en
el mecanismo de adhesión y sirven de ligandos a las integrinas. Por último, las integrinas se ha
visto que participan en la adhesión intercelular, agregación plaquetaria y en la interacción entre
las células y la matriz extracelular. El resultado de la activación de las moléculas de adhesión
celular es el reclutamiento leucocitario, agregación posterior y adhesión de los mismos a la pared
vascular . De este modo un gran número de células inflamatorias se localizan en la zona periférica
al área infartada, principalmente en la zona de penumbra isquémica, producen mediadores
neurotóxicos y contribuyen al daño isquémico mediante la obstrucción de microvasos.
La presencia de ciertas citoquinas como la IL-6 y el TNF-α estimula la producción de
metaloproteinasas, especialmente la MMP-9 (Blanco et al; 2005).
Las metaloproteasas de matriz (MMP) son proteasas encargadas de degradar las proteínas de la
matriz extracelular como el colágeno, los proteoglicanos, la laminina y la fibronectina. En
condiciones fisiológicas estas enzimas se encuentran inactivadas o en forma de proenzima. Las
MMP se activan cuando son cortadas por proteasas como la plasmina u otras MMP. La microglía
es la principal fuente de MMP, aunque otros tipos celulares como los astrocitos inducen también
la expresión de estas moléculas.
La participación de las MMP 2 y 9 en el tejido cerebral isquémico es responsable de la alteración
en la barrera hematoencefálica que condiciona la aparición de edema vascular y contribuye a la
transformación hemorrágica del infarto .
Otras citoquinas como la Interleuquina 10 (IL-10) parecen desempeñar un papel antiinflamatorio
bloqueando e inhibiendo la producción continua de citoquinas proinflamatorias como la IL-1 y el
TNF-α. También el factor de crecimiento transformante β (TGF-β) parece que reduce la respuesta
inflamatoria que acompaña al proceso de isquemia cerebral.
Las quemoquinas son polipéptidos reguladores con funciones de comunicación celular y
reclutamiento de células inflamatorias. Las principales quemoquinas son: la molécula
quimioatrayente de neutrófilos inducidos por citoquina (CINC), que se cree interviene en la
quimioatracción de neutrófilos hacia las zonas dañadas del cerebro y la proteina-1
quimioatrayente de monocitos (MCP-1), que se piensa altera la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica y está implicada en la migración de células derivadas de la médula ósea hacia
áreas isquémicas cerebrales con el objetivo de colaborar en la regeneración de la zona afectada .
Las citoquinas pueden, a su vez, inducir cambios nucleares que en ocasiones llevan a la apoptosis
celular. Una de estas vías se denomina vía JAK/STAT. Las proteínas JAK acopladas a los dominios
intracelulares de muchos receptores de citoquinas se activan cuando las citoquinas actúan sobre
su receptor. Una vez activada la proteina JAK, esta puede fosforilar miembros de la familia STAT
que se traslocan al núcleo, donde tras unión a secuencias especificas de DNA, promueven la
activación selectiva de la transcripción. Existen diferentes tipos de proteínas STAT. La activación de
STAT 1 promueve la muerte celular, mientras que la activación de STAT 3, debida a señales
antiinflamatorias, produce efectos de supervivencia
Afasia sensorial
El lenguaje presenta una articulación fluida, aunque con abundantes parafasias, y un trastorno
grave de la comprensión. Las parafasias pueden ser de tipo fonético o semántico y se altera la
utilización de los elementos gramaticales (disintaxis, paragramatismo).
La lectura y la escritura están afectadas de forma similar.El trastorno de la comprensión tiene su
origen en la caída de la discriminación fonémica y en la pérdida de la capacidad para comprender
los elementos sintácticos y semánticos. Cuando la producción de parafasias es muy importante, el
lenguaje se convierte en ininteligible y recibe el nombre de jerga o lenguaje jergafásico. La
producción lingüística es fluida y abundante, con una prosodia y entonación aparentemente
correctas, aunque el lenguaje carece de significado por la invasión masiva de parafasias fonémicas.
Sueleacompañarse de logorrea y sugiere un fenómeno de desinhibición que podría relacionarse
con la falta de feedback auditivo de la producción fonológica y léxica. Es característico que todo
ello se acompañe de anosognosia (falta de conciencia del déficit).
Cuando la jergafasia es de predominio semántico, el lenguaje es también muy poco inteligible por
las sustituciones constantes de unas palabras por otras (parafasias verbales) y la presencia de
fenómenos disintácticos, aunque, como en el caso de la jerga fonémica, la prosodia y la
entonación están preservadas. La anosognosia y la tendencia a la logorrea completan un cuadro
clínico que debe diferenciarse del lenguaje incoherente de la demencia, si bien el inicio agudo
después de una lesión cerebral en el caso de la afasia por lesión focal, en contra de un comienzo
insidioso en ausencia de datos neurorradiológicos de lesión en el caso de un degenerativo, son
elementos de la historia clínica suficientemente definitorios.
Correlación anatomotopográfica
La lesión característica de la afasia de Wernicke radica en el tercio posterior de la primera y
segunda circunvolución temporal del hemisferio izquierdo. El girus de Heschl y la circunvolución
supramarginal son regiones que también pueden afectarse.
Afasia global
El término de afasia global se utiliza cuando están gravemente afectadas tanto las funciones
expresivas como las receptivas del lenguaje. Al principio del cuadro el paciente suele presentar
una abolición total de las emisiones lingüísticas. Pasados unos días o semanas, aparecen algunos
elementos automatizados y en ocasiones producciones estereotipadas. Cuando se producen
estereotipias, pueden utilizarse con una entonación adecuada a la intención comunicativa del
paciente, aunque, en el caso de que la estereotipia consista en una palabra o conjunto de
palabras, éstas carezcan de relación real con la situación o la intención comunicativa.
Por el contrario, las formulaciones automáticas pueden ayudar, en ocasiones, a iniciar conatos de
comunicación, si bien ésta pronto se ve frustrada por la imposibilidad por parte del paciente de
efectuar un lenguaje proposicional propiamente dicho. Otras veces, los propios automatismos
distorsionan la comunicación al ser articulados con una intención comunicativa distinta u opuesta
al significado real de las palabras emitidas. Por ejemplo, es habitual la utilización errónea de las
palabras ‘sí’ y ‘no’, con la consiguiente confusión y a veces desesperación de la familia y del propio
paciente. Los automatismos también pueden ser en forma de palabras malsonantes,
en cuyo caso una susceptibilidad mal aplicada puede llevar a los familiares a tratar de reprimir las
producciones espontáneas del paciente, con el consiguiente incremento de su frustración.
El estado emocional de los pacientes con afasia global suele tender a la depresión como reacción a
su dificultad comunicativa y a la afectación motora (hemiplejía derecha), que suelen ser la
regla en este tipo de afasia. El tratamiento de este estado depresivo pasa por una atención
adecuada a la rehabilitación funcional motora y la reeducación del lenguaje, así como por un
soporte global del entorno social del paciente. En este sentido, es importante una atención
amoldada al entorno familiar más inmediato, que debe ayudar y puede colaborar de forma muy
efectiva en la adaptación del paciente a su nueva situación personal, familiar y social.
Correlación clinicotopográfica
En general, los pacientes con afasia global presentan lesiones extensas en el territorio de la arteria
cerebral media izquierda, con afectación de las áreas frontoparietales y temporoparietales.
Afasias transcorticales
El término afasia transcortical fue introducido por Wernicke en 1886, para rebautizar la
denominada ‘afasia de conducción central’ de Lichtheim (1885), y consistiría en la interrupción del
proceso de transferencia del material auditivo verbal al centro de los conceptos.
Tanto Lichtheim como Wernicke insistían en que los conceptos no se localizan en ninguna área
circunscrita, sino que son elaborados por un mecanismo cortical multisensorial. Las afasias
transcorticales pueden ser sensoriales (trastorno de la comprensión con expresión verbal fluida),
motoras (alteración de la expresión verbal con buena comprensión) o mixtas. El dato descollante
de las afasias transcorticales es una repetición conservada.
Afasia de conducción
La afasia de conducción es una entidad controvertida cuya existencia fue postulada por Wernicke
en 1874, para referirse a la desconexión de la conducción de impulsos sensoriales hacia los
mecanismos motores. En 1875, Lichtheim puso el acento en la afectación de la repetición que se
producía en estos casos.
El lenguaje espontáneo muestra una articulación fluida, pero con presencia de trastornos
anómicos y parafasias fonémicas. La comprensión está relativamente preservada, si bien pueden
observarse discretos problemas para la discriminación fonémica y la comprensión de frases. El
dato semiológico más importante es una dificultad para la repetición.
Correlación clinicotopográfica
La lesión suele presentarse en la región posterior de la primera circunvolución temporal y la parte
más inferior de la circunvolución supramarginal. En ocasiones, la lesión radica en la región insular y
otras veces afecta el fascículo arcuato y la sustancia blanca subyacente a la circunvolución
supramarginal. Siguiendo
la tesis de Wernicke, el punto crucial radicaría en la región insular como zona de paso de las
imágenes auditivas que deben transmitirse a los mecanismos motores.
Afasias transcorticales
El término afasia transcortical fue introducido por Wernicke en 1886, para rebautizar la
denominada ‘afasia de conducción central’ de Lichtheim (1885), y consistiría en la interrupción del
proceso de transferencia del material auditivo verbal al centro de los conceptos. Tanto Lichtheim
como Wernicke insistían en que los conceptos no se localizan en ninguna área circunscrita, sino
que son elaborados por un mecanismo cortical multisensorial. Las afasias transcorticales pueden
ser sensoriales (trastorno de la comprensión con expresión
verbal fluida), motoras (alteración de la expresión verbal con buena comprensión) o mixtas. El
dato descollante de las afasias transcorticales es una repetición conservada.
Afasia anómica
La alteración de la capacidad para denominar (anomia) es el más común de los trastornos afásicos.
Cuando este trastorno es muy marcado, el lenguaje espontáneo se ve plagado de circunloquios
que tratan de suplir la falta del nombre, o bien el paciente recurre a utilizar palabras ‘de relleno’
(sí, hombre; bueno; sabe usted; etc.) y generalizaciones inespecíficas (una cosa; aquello; etc.).
La anomia es un dato semiológico importante que debe tenerse en cuenta y explorarse
adecuadamente en cualquier tipo de afasia. El rendimiento en las pruebas de denominación suele
reflejar la gravedad de la afasia independientemente del tipo semiológico de ésta.
Pueden observarse problemas anómicos como consecuencia de lesiones en diversas localizaciones
cerebrales, puesto que los mecanismos neuronales de la generación del nombre son procesos
complejos interrelacionados con los restantes mecanismos cognitivos e intelectuales, y no se
localizan específicamente en ninguna área focal determinada. No obstante, los trastornos
anómicos más marcados se presentan en lesiones de la región angular (corteza de asociación
multimodal de las áreas parietotemporoccipitales) o de la zona posterior de la tercera
circunvolución temporal (área 37) del hemisferio dominante.
Los síntomas del accidente cerebrovascular dependen de qué parte del cerebro esté dañada.
En algunos casos, es posible que una persona ni siquiera se dé cuenta de que ha tenido un
accidente cerebrovascular.
Los síntomas generalmente se presentan de manera súbita y sin aviso o pueden ocurrir a
intervalos durante el primero o segundo día. Los síntomas por lo general son más graves
apenas sucede el accidente cerebrovascular, pero pueden empeorar lentamente.
Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si el accidente cerebrovascular es
causado por sangrado en el cerebro. El dolor de cabeza:
Comienza repentinamente y puede ser intenso.
Ocurre al estar acostado.
Lo despierta.
Empeora cuando se cambia de posición o cuando se agacha, hace esfuerzo o tose.
Otros síntomas dependen de la gravedad del accidente cerebrovascular y de la parte del
cerebro afectada. Los síntomas pueden abarcar:
Cambio en la lucidez mental (incluso coma, somnolencia y pérdida del conocimiento).
Cambios en la audición.
Cambios en el sentido del gusto.
Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor, la presión o
temperaturas diferentes.
Torpeza.
Confusión o pérdida de memoria.
Dificultad para deglutir.
Dificultad para leer o escribir.
Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo).
Falta de control de esfínteres.
Pérdida del equilibrio.
Pérdida de la coordinación.
Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular sólo en un lado).
Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo.
Cambios emocionales, de personalidad y estado de ánimo.
Problemas con la vista, incluso disminución de la visión, visión doble o ceguera total.
Problemas para hablar o entender a otros que estén hablando.
Problemas para caminar.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Encefalopatía isquémica (Hipóxica)
Microscópicamente, el cerebro está tumefacto, las circunvoluciones están ensanchadas y los
surcos estrechados. La superficie del corte muestra una mala demarcación entre la sustancia
gris y la blanca. Las alteraciones histopatológicas que se producen en la encefalopatía
isquémica pueden agruparse en tres grandes categorías.
Las alteraciones iniciales, que se producen entre 12 y 24 horas después de la lesión, consisten
en una modificación aguda de las células neuronales (neuronas rojas), caracterizada primero
por una microvacuolización, luego por una eosinofilia del citoplasma neuronal, y
posteriormente por una picnosis nuclear y cariorrexis. Además se producen unas
modificaciones agudas similares algo más tarde en los astrocitos y la oligodendroglía. Las
células piramidales del sector de sommer (CAI) del hipocampo, las células de Purkinje del
cerebelo y las neuronas piramidales del neocórtex son las más vulnerables a la lesión
irreversible.
Las alteraciones subagudas, que se producen entre las 24 horas y las dos semanas, consisten
en necrosis del tejido, entrada al macrófago, proliferación vascular y gliosis reactiva. La
reparación, que se observa a partir de las dos semanas, se caracteriza por la eliminación de
todo el tejido necrótico, la pérdida de la estructura del S.N.C. con una organización normal y la
gliosis. En la corteza cerebral, la pérdida neuronal y la gliosis dan lugar a una destrucción
desigual del neocórtex, con preservación de algunas capas y afectación de otras en un patrón
al que se da el nombre de necrosis (pseudo) laminar.
Los infartos de zona limítrofe o de línea divisoria son áreas cuneiformes de necrosis de
coagulación que aparecen en las zonas del cerebro y la médula espinal situadas en los lugares
más distantes de la irrigación arterial. En los hemisferios cerebrales, la zona limítrofe entre el
territorio de la arteria cerebral anterior y la cerebral media parece ser la de mayor riesgo. Una
afectación de esta zona da lugar a una lesión parasagital lineal
Las arterias carótidas internas ingresan al cráneo por la base, cada una por un lado,
dividiéndose en :
numerosas ramificaciones secundarias (arteria oftálmica, arteria coroidal anterior y arteria
comunicante posterior)
en dos arterias principales:
la arteria cerebral media
La cara lateral de los lóbulos frontal, temporal y parietal son territorios de la arteria cerebral
media. La arteria cerebral media suministra aproximadamente el 75% de la sangre de los
hemisferios cerebrales.
Los ACV de la arteria cerebral media izquierda producen en la mayoría de los casos afasia, en
tanto que isquemias de las arterias cerebrales anteriores tienden a producir cambios
comportamentales. Las alteraciones de memoria y los defectos en el reconocimiento visual
son más típicamente observadas en casos de compromisos de territorios de la arteria cerebral
posterior
ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS SEGÚN TERRITORIOS VASCULARES (Junqué y Barroso 1994)
Afasia transcortical motora
En este caso se presentan problemas parecidos a los de la afasia de Broca. Suele deberse a
una lesión subcortical pequeña por encima del área de Broca. Actualmente se piensa que está
implicado un circuito desde el área motora suplementaria, a través del fascículo subcalloso
hasta los ganglios basales y el área de Broca. Este tipo de afasia se manifiesta en un déficit en
la producción del habla, especialmente en la iniciación y la espontaneidad. La repetición está
bien preservada, en cambio en la conversación se observan dificultades de organización e
iniciación del habla. La articulación suele presentar escasas a nulas dificultades y la
comprensión del lenguaje está preservada. El problema aparece si el paciente tiene que
responder con una o varias frases. También la denominación está alterada, pero en general
son útiles las ayudas contextuales y fonémicas.
Puede presentarse una reducción similar de la escritura, pero la lectura oral y la comprensión
lectora pueden estar disociadas, es decir, preservadas. Por tanto se nos muestra aquí una
posibilidad de entrar al sistema de reproducción verbal y al sistema semántico a través de
estas capacidades si preservadas.
10. ¿Qué exámenes auxiliares resultan de gran utilidad en este caso?
Pruebas:
Pruebas Generales
Evalúan el lenguaje en todos sus aspectos. El más claro ejemplo es el Test de Boston cuyos
objetivos son:
Diagnosticar la presencia y el tipo de cuadro clínico, lo que ayuda a inferir el lugar de la lesión.
Determinar el nivel de actuación del sujeto a lo largo de un amplio rango de pruebas.
Evaluar las capacidades del paciente en todas las áreas del lenguaje de cara a diseñar estrategias
de rehabilitación.
Pruebas Específicas
Sólo evalúan algún parámetro específico del lenguaje, para detectar el área que se haya lesionado.
Dentro de estas pruebas, encontramos algunos test como:
Test TOTEM: sólo mide comprensión oral. Consta de cinco partes que van creciendo en dificultad.
PIZZAMILIO: prueba de comprensión de frases. Mide comprensión sintáctica.
Test de Vocabulario de Boston: prueba específica de denominación.
Test de Audrey Holland: Mide las capacidades comunicativas en la vida diaria.
CADL: diseñada para evaluar fundamentalmente la capacidad de comunicación por encima de las
alteraciones específicas del lenguaje.
Síndrome Anémico
Estos datos corpusculares nos permiten esta primera clasificación morfológica de la anemia, que
aún siendo muy elemental, no deja de ser importante, para las exploraciones complementarias
posteriores. Así, atendiendo a estos parámetros, existen tres grupos de anemias: macrocíticas,
normocíticas y microcíticas e hipocrómicas.
De las múltiples clasificaciones de las anemias, según su patología (tabla 2), no existe
ninguna del todo satisfactoria, y aparte de la clasificación morfológica, merece la pena
destacar por su utilidad, la distinción de dos tipos de anemia, según exista o no la
capacidad medular para la respuesta ante un déficit de hemoglobina:
Anemias regenerativas (periféricas): La médula tiene capacidad de respuesta e incluso
ésta está aumentada, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destrucción
eritrocitaria o hemorragia aguda.
Anemias normocíticas
La anemia normocítica es el tipo más común de anemia. Es un problema de la sangre. Significa que
usted tiene glóbulos rojos de tamaño normal pero que tiene un número bajo de ellos. La presencia
de glóbulos rojos de tamaño normal le indica a su médico que usted tiene anemia normocítica en
vez de otro tipo de anemia. Por ejemplo, cuando la anemia es por causa de no tomar suficiente
hierro en la dieta, usted tiene glóbulos rojos de tamaño pequeño.
La anemia normocítica puede ser un problema con el cual usted nació (llamada congénita) o
puede ser por causa de una infección (llamada adquirida).La anemia normocítica congénita es
causada por el rompimiento de los glóbulos rojos de la sangre. La enfermedad de células
falciformes en un trastorno congénito de los glóbulos rojos.La causa más común de la forma
adquirida de anemia normocítica es una enfermedad prolongada, es decir crónica. Las
enfermedades crónicas que pueden causar anemia normocítica incluyen enfermedad renal,
cáncer, artritis reumatoide y tiroiditis. Algunos medicamentos pueden hacer que usted tenga
anemia normocítica pero esto no sucede con frecuencia.
La anemia normocítica con frecuencia comienza lentamente. Al comienzo no presenta muchas
señas. Usted puede encontrar que se cansa con facilidad. Puede verse pálido o pálida. Si la anemia
comienza más súbitamente o si empeora bastante usted puede sentir vértigo o debilidad.
Anemias microcíticas
La principal causa de anemia microcítica es la deficiencia de hierro, factor importante en
el proceso de una hematopoyesis satisfactoria.
El hombre adulto posee hierro en cantidades situadas entre 2 y 6 gr.Uno a dos tercios de
esta cantidad se encuentran en la hemoglobina; una parte circula en el plasma en forma
trasnferrina y el resto se halla en mioglobina, enzimas respiratorias y plasma, además de
una reserva almacenada en el hígado, bazo y médula ósea en forma de ferritina y
hemosiderina. La provisión inicial de hierro en el niño es dada por la madre;
posteriormente el hierro necesario al organismo es obtenido por la ingesta. La ingestión
alimentaria diaria es de 12 mg. , cerca del 5 al 10% de los cuales son absorbidos
principalmente por el duodeno, después de su reducción a la forma ferrosa en el
estómago e intestinos. El hierro absorbido está ligado a una trasferrina plasmática. A
partir de la pubertad, las mujeres necesitan cantidades adicionales de hierro, sobre todo
en los periodos de menstruación, gravidez y lactación. La dieta media de 15 mg/día da
generalmente un margen seguro para la provisión de estas necesidades. La pérdida diaria
de hierro es pequeña: cerca de 1.5mg/día, de los cuales 0.2mg. se excretan con ls heces.
En los periodos menstruales la mujer puede perder hasta 6Omg. de hierro.
Las anemias ferroprivas suelen desarrollarse insidiosamente con las manifestaciones
comunes a los demás tipos de anemias. La hemoglobina y el volumen de eritrocitos suele
estar disminuido, produciéndose una anemia microcíticahipocrómica. La concentración de
hierro sanguíneo, que normalmente es de 65 a 175ug%, está disminuida.
Las principales causas de deficiencia de hierro son:
- Deficiencia dietética.
- Alteraciones en la absorción de hierro, sobre todo en pacientes con síndrome
disabsortivo.
- Aumento de la excreción de hierro, generalmente por pérdida sanguínea (lesiones
ulcerosas del tubo digestivo, hemorragias vaginales, etc.)
- Aumento de las necesidades de hierro, en la gravidez, período menstrual, lactación, fase
de crecimiento y desarrollo.
* Anemia por pérdida de sanguínea.
La pérdida sanguínea, ya sea aguda o crónica, es una de las causas más comunes de
anemia.
Entre las principales causas de hemorragias agudas citamos los traumatismos, rotura de
aneurismas y de várices esofágicas, lesiones ulcerosas del tubo digestivo, embarazo
ectópico. En estos casos, después de algún tiempo hay leucocitosis y reticulocitosis,
indicando que el sistema hematopoyético trata de suplir la gran cantidad de elementos
perdidos.
La pérdida crónica de sangre aparece principalmente en las neoplasias digestivas, en las
verminosis y en la úlcera péptica.
*Anemia por aumento de destrucción de los eritrocitos.
Toda vez que hay disminución de la vida media de los eritrocitos, sin un aumento
compensador de la eritropoyesis, se produce anemiahemolítica.
Las manifestaciones resultantes de la hemólisis dependerán básicamente de la rapidez de
su procesamiento, de la capacidad de la médula ósea de producir una mayor cantidad de
hematíes para compensar los destruidos, de la capacidad del hígado para extraer del
plasma la bilirrubina aumentada resultante del proceso y de la naturaleza causal de la
hemólisis.
Anemias megaloblásticas
Anemias megaloblásticas por deficiencia de vitamina B12. La ingesta diaria de vitamina
B12 es de cerca de 5 ug. Esta vitamina B12 que se encuentra en la dieta se denomina
“factor extrínseco”. Para que dicha vitamina sea absorbida por el organismo, es necesario
su conjugación con una glucoproteína secretada por la célula del fondo gástrico,
denominada “factor intrínseco”. Procesada esta conjugación, la absorción se realiza en el
íleo, con la participación de iones de calcio. Enseguida es trasportada por el plasma. Una
parte permanece libre, mientras que la mayor cantidad se une a proteínas,
principalmente alfa 1 y alfa 2, almacenándose en el hígado. Cerca de 300 ug. Son
eliminados diariamente por la orina. El organismo necesita cerca de 2.5 ug. Diarios de
vitamina B12. Su concentración normal en la sangre varía entre 200 y 900uug/ml.
Aparte de su participación en la síntesis del DNA, la vitamina B12 también es necesaria
para la conversión de la metilmalonil coenzima A en succinil coenzima A, que tiene
importante papel en el catabolismo del ácido propiónico. En consecuencia, además de los
signos y síntomas comunes a las anemias, la anemia perniciosapresenta glositis y
manifestaciones neurológicas (parestesias, incoordinación, hiporreflexia, alteraciones de
la sensibilidad vibratoria y postural), debidas básicamente a la retención de los catabolitos
del ácido propiónico.
Las anemias megaloblásticas por deficiencia de vitamina B12 pueden ser debidas a:
* Anemia perniciosa (afección en la que hay deficiencia del “factor intrínseco”,
perjudicando la conjugación necesaria a la absorción de la vitamina).
*Enfermedades hereditarias que llevan a la mala absorción selectiva de vitamina B12.
*Gastrectomías (por remoción de la fuente del factor intrínseco).
*Enfermedades o alteraciones mecánicas o quirúrgicas intestinales que llevan a síndromes
disabsortivos.
Anemias megaloblásticas por deficiencia de ácido fólico: el ácido fólico (ácido
pteroilglutámico, PGA), sustancia también necesaria para la síntesis del DNA, es absorbido
en el intestino delgado, no necesitando factor intrínseco para ser absorbido, y es entonces
convertido en ácido folínico. Los derivados del PGA funcionan como coenzimas en varios
sistemas metabólicos, principalmente aquellos relacionados con el DNA y el RNA.
La dieta normal contiene 1 a 2 mg.de ácido fólico; las necesidades orgánicas diarias son de
cerca de 5Oug. Y el dosaje normal en el suero es de 5 a 20 microgramos de folato por ml.
La carencia de ácido fólico puede ser debida a:
- Ingesta deficiente.
- Alteraciones en su absorción.
- Necesidades aumentadas (por ejemplo, en la gravidez).
- Terapéutica con sustancias antagonistas del PGA (antivconvulsivos del tipo de la
difenilhidantoína y fenobarbital y aminopterina, usada en el tratamiento de los linfomas,
que competirían con el ácido fólico).
La anemia falciforme es una enfermedad en la que su cuerpo produce glóbulos rojos con
un contorno anormal. Las células tienen forma semilunar o de una hoz. Estas células no
duran tanto como las normales, los glóbulos rojos redondos, lo que causa la aparición
de anemia. Las células falciformes también se atascan en los vasos sanguíneos y bloquean
el flujo. Eso puede provocar dolor y lesionar los órganos.
El principal factor que relaciona los dolores aseos y la anemia es por la interrupción del
suministro sanguíneo.
El único trastorno hematológico benigno que puede causar tan masiva esplenomegalia es la
talasemia mayor.La enfermedad de Gaucher (1,2) se presenta comúnmente con esplenomegalia, y
citopenias, y, aunque típicamente se presente en la niñez, 20% de los pacientes tienen más de 30
años de edad en el momento del diagnóstico; así, debe ser considerada en adultos con
esplenomegalia masiva.
Las enfermedades mieloproliferativas son enfermedades clonales de la stem-cell caracterizadas
clínicamente por el aumento en una o más líneas celulares. Ellas a menudo tienen esplenomegalia.
Entra esas enfermedades, la mielofibrosis idiopática crónica puede presentarse con citopenias y
esplenomegalia. Sin embargo, este trastorno, se caracteriza por una prominente fibrosis de la
médula ósea, resultando en los hallazgos característicos de la sangre periférica, incluyendo células
rojas nucleadas, células rojas en lágrima (teardroperythrocytes), y precursores de células blancas
Muchos linfomas pueden afectar el bazo y presentarse cono esplenomegalia. El linfoma difuso de
células B grandes es el linfoma más común en adultos en los EE-UU, pero no se presenta
comúnmente con esplenomegalia en ausencia de enfermedad nodal o extranodal, y produce
típicamente masas dentro del bazo, más que agrandamiento difuso del mismo
El recuento aumentado de reticulocitos sugiere aumento de destrucción de glóbulos rojos, o
sangrado. Este recuento aumentado de reticulocitos asociado a la combinación de LDH
aumentada, una haptoglobina sérica indetectable, y un aumento de la bilirrubina indirecta son
todos altamente específicos de anemia hemolítica
Las características clínicas de todas las talasemias son similares, pero su gravedad es variable. La
talasemia menor es clínicamente asintomática. La talasemia mayor (anemia de Cooley) debuta con
síntomas de anemia grave, con un espacio medular notablemente expandido y con sobre carga
transfusional y absortiva de Fe. Los pacientes tienen ictericia, úlceras en las piernas y colelitiasis
como en la anemia de células falciformes. Es frecuente la esplenomegalia
y el bazo puede ser de gran tamaño. Si existe secuestro esplénico, se acorta el tiempo
de supervivencia de los hematíes normales transfundidos.
La hiperactividad de la médula ósea provoca engrosamiento de los huesos craneales de las
eminencias malares.La afectación de los huesos largos es responsable de las frecuentes fracturas
patológicas. El crecimiento está alterado y la pubertad puede retrasarse significativamente o no
producirse. Los depósitos de Fe en el músculo cardíaco pueden originar disfunción e insuficiencia
cardíaca. Otra característica es la siderosis hepática, que conduce a deterioro funcional y cirrosis.
La talasemia 1 (rasgo) tiene una presentación similar a la de la talasemia menor. Los pacientes con
hemoglobinopatía H suelen tener anemia hemolítica sintomática y esplenomegalia