Revista Colombiana

de Cancerología
Volumen 23 Número 1 Enero - Marzo 2019

Editorial
Gonzalo Guevara Pardo

Originales
Hibridación in situ fluorescente (FISH) en el
Instituto Nacional de Cancerología (INC) de
Colombia. Experiencia de 5 años
Tatiana Roncancio Velandiaa, Rafael
Parra-Medinab, Juan Carlos Mejia, Gonzalo
Guevara Guevara

Trasplante haploidéntico de progenitores

hematopoyéticos en pacientes con diagnóstico
de leucemia mieloide aguda
Elizabeth Arrieta, Francisco Javier Jaramillo,
Eliana Manzia, Mayra Estacio, María C. Rosales,
Joaquín Donaldo Rosales

Artículo Revisión
Diferencias evitables en el cumplimiento de las
medidas para el control del tabaco: Colombia,
Costa Rica, Ecuador y Perú, 2017
Sandra Romero Torres, Gianna Henríquez
ISSN 0123-9015

Mendoza

Reportes de Caso
Radioterapia neoadyuvante e intraoperatoria en
sarcoma de muslo y región poplítea para
salvamento de extremidad. Reporte de caso y
revisión de la literatura
Publicación cientifica y oficial del Instituto Nacional de Cancerología
Daniel Fernando Contreras Péreza, Carlos
Lehmann Mosquera

Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con

recurrencia a distancia. Reporte de un caso
Oscar E. Cárdenas-Serrano, Gabriela Ruiz-Mar,
Fernando Candanedo-González, Héctor
Martínez-Gómez, Magaly D Peña-Arriaga,
Jaime A Resendiz-Colosia
Revista Colombiana
de Cancerología
Publicación científica y oficial del Instituto Nacional de Cancerología
ISSN: 0123-9015 Publicación trimestral

Editor Jefe Editora asistente Secretaria del Comité Editorial

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Nacional de Cancerología.
Colombia
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Editora asistente. Instituto de Biología Instituto Nacional de Cancerología. Colombia
Molecular y Celular del Cáncer. Universidad
de Salamanca/CSIC. España
Corrección de estilo
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España
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Centro de Investigación del Cáncer- IBMCC
Universidad de Salamanca-CSIC. España
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Hospital Universitario San Ignacio.
Colombia
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Nacional de Cancerología. Colombia
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Dpto Cirugía, Unidad de Otorrinolaringología,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional
de Colombia. Colombia
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Colombia
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Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Colombia.
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State University Health Sciences Center,
Louisiana Cancer Research Center. USA
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Grupo de investigación Calidad de vida y
Bienestar psicológico en contextos clínicos
de la salud y ambientes psicosociales,
Universidad Santo Tomas. Colombia.
Director del grupo Psychology and Health
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Grupo de Inmunobiología y Biología Celular.
Departamento de Microbiología, Pontificia
Universidad Javeriana. Colombia
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Instituto de Investigaciones Biomédicas, Facultad
de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Colombia
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Grupo Patología Oncológica, Instituto Nacional
de Cancerología. Colombia
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Facultad de Medicina, Posgrado Cirugía Oncológica,
Universidad Militar Nueva Granada. Colombia
Ricardo Brugés
Facultad de Medicina, Posgrado Oncología,
Universidad el Bosque. Colombia. Servicio
de Oncología, Hospital San Ignacio. Colombia
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Grupo Biología del Cáncer, Instituto Nacional
de Cancerología. Colombia
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Cancer Surveillance Section, International
Agency for Research on Cancer. France
Mónica Molano
Medical Scientist. The Royal Women’s Hospital.
Australia
Luis Carvajal
UC Davis Genome Center and Department
of Biochemistry and Molecular Medicine,
School of Medicine, University of California,
Davis. USA

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Revista Colombiana de Cancerología. Volumen 23 • Numero 1 • 2019

SUMARIO
Editorial
La hibridación in situ fluorescente o FISH: una herramienta indispensable para precisar el diagnóstico,
el pronóstico y predecir el tratamiento de cáncer
Gonzalo Guevara Pardo ..................................................................................... 1

Originales
Hibridación in situ fluorescente (FISH) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) de Colombia.
Experiencia de 5 años
Tatiana Roncancio Velandia, Rafael Parra-Medina, Juan Carlos Mejia, Gonzalo Guevara
Pardo.............................................................................................................................
3

Trasplante haploidéntico de progenitores hematopoyéticos en pacientes con diagnóstico de

leucemia mieloide aguda
Elizabeth Arrieta, Francisco Javier Jaramillo, Eliana Manzia, Mayra Estacio,
María C. Rosales, Joaquín Donaldo Rosales ........................................................................ 12

Artículo Revisión
Diferencias evitables en el cumplimiento de las medidas para el control del tabaco: Colombia,
Costa Rica, Ecuador y Perú, 2017
Sandra Romero Torres, Giana Henríquez Mendoza .............................................................. 17

Reportes de Caso
Radioterapia neoadyuvante e intraoperatoria en sarcoma de muslo y región poplítea para salvamento
de extremidad. Reporte de caso y revisión de la literatura
Daniel Fernando Contreras Pérez, Carlos Lehmann Mosquera .............................................. 27

Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con recurrencia a distancia. Reporte de un caso

Oscar E. Cárdenas-Serrano, Gabriela Ruiz-Mar, Fernando Candanedo-González,
Héctor Martínez-Gómez, Magaly D Peña-Arriaga, Jaime A Resendiz-Colosia .......................... 34
Revista Colombiana de Cancerología. Volumen 23 • Numero 1 • 2019

CONTENTS
Editorial
Fluorescent in situ hybridization (FISH) in the National Institute of Cancerology (INC) of Colombia.
5 years experience
Gonzalo Guevara Pardo ................................................................................................... 1

Original articles
Fluorescent in situ hybridization (FISH) in the National Institute of Cancerology (INC) of Colombia.
5 years experience
Tatiana Roncancio Velandia, Rafael Parra-Medina, Juan Carlos Mejia, Gonzalo Guevara 3
Pardo.............................................................................................................................

Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation in patients with acute myeloid leukemia
Elizabeth Arrieta, Francisco Javier Jaramillo, Eliana Manzia, Mayra Estacio,
María C. Rosales, Joaquín Donaldo Rosales ........................................................................ 12

Review article
Avoidable differences in the compliance with tobacco control measures: Colombia, Costa Rica,
Ecuador and Peru, 2017
Sandra Romero Torres, Giana Henríquez Mendoza .............................................................. 17

Case reports
Preoperative and intraoperative radiotherapy for limb sparing surgical resection in a popliteal fossa
sarcoma. Case report and review of the literature
Daniel Fernando Contreras Pérez, Carlos Lehmann Mosquera .............................................. 27

Lymphoepithelioma-like carcinoma of the cervix with distant recurrence. Case report

Oscar E. Cárdenas-Serrano, Gabriela Ruiz-Mar, Fernando Candanedo-González,
Héctor Martínez-Gómez, Magaly D Peña-Arriaga, Jaime A Resendiz-Colosia .......................... 34
Rev Colomb Cancerol. 2019;23(1): 1-2

EDITORIAL

La hibridación in situ fluorescente o FISH: una herramienta indis-

pensable para precisar el diagnóstico, el pronóstico y predecir el
tratamiento de cáncer
Fluorescent in situ hybridization or FISH: an indispensable tool to precise the diagnosis,
the prognosis and to predict the cancer treatment
La hibridación in situ fluorescente o FISH (fluorescence in situ
hybridization, por sus siglas en inglés) es un método intermedio
entre las técnicas citogenéticas y las moleculares, que además
de su elegante estética por la pintoresca policromía exhibida
sobre las células, actualmente constituye una herramienta
indispensable para precisar el diagnóstico, asignar el pronóstico
y predecir el tratamiento en casos específicos de cáncer.
Las alteraciones genéticas como trisomías, monosomías,
deleciones, amplificaciones y translocaciones son comunes
durante el proceso neoplásico, aunque pueden diferir entre el
benigno y la contraparte maligna, otras exclusivas de subtipos
histológicos malignos se pueden identificar de manera eficiente
con la técnica FISH, hoy en el mercado existen más de 400
pruebas disponibles para tales diagnósticos.
El método FISH alcanzó plena madurez entre 1980 y 2000
cuando se logró la unión de diversos flurocromos directamente
a los fragmentos de ADN que se utilizaron como sondas para
encontrar un locus específico en el genoma, al seguir el Figura 1. Fotografía sobre papel utilizando sondas cromosómicas
principio de complementariedad. Actualmente se han alcanzado completas obtenida por Vilma Lucía Medina Boada en 1997
excelentes niveles de sensibilidad y especificidad que permiten durante los primeros ensayos con la técnica FISH en el Instituto
el uso rutinario de la técnica FISH en el diagnóstico genético Nacional de Cancerología.
en diversos tumores principalmente linfomas, leucemias y
sarcomas.
Los primeros ensayos realizados con la técnica FISH en
el Instituto Nacional de Cancerología se realizaron a final
de siglo, primero empleando sondas para cromosomas
completos (fig. 1), luego sondas centroméricas y finalmente
las denominadas sondas locus específicas. Simultáneamente
se adquirió la infraestructura pertinente como microscopios
con filtros ópticos específicos, sistemas digitales para la
adquisición y procesamiento de las imágenes (fig. 2), así como
el entrenamiento del personal científico que permitió poner
a disposición la novedosa técnica a oncólogos, patólogos y
pacientes atendidos en el Instituto.
En el presente número, Roncancio et al.1 presentan los
resultados de una investigación sobre 1.713 muestras procesadas
con FISH en un periodo de 5 años abarcando un amplio espectro
de tumores malignos. La mayor demanda correspondió a la
prueba HER2 que reflejó la alta incidencia del cáncer de
mama y su valor predictivo en el tratamiento, seguido por los
linfomas B difusos de célula grande y el mieloma múltiple por Figura 2. Imagen tomada por la Dra. Tatiana Roncancio Velandia
la importancia en la clasificación y pronóstico actual en estas en el año 2012, capturada y digitalizada con el programa
neoplasias. FISHview de Applied Spectral Imaging.
2 EDITORIAL
Del trabajo realizado en Colombia se destaca como novedoso
los grupos de sarcomas de tejidos blandos, que según la OMS
involucran a más de 96 entidades, y los melanomas que el
FISH puede subclasificar en neoplasias o distinguir malignas de
benignas. Particularmente para algunas lesiones melanocíticas
de difícil clasificación el FISH puede contribuir en la decisión de
malignidad utilizando un coctel de cuatro sondas: RREB1, MYB,
CEN6 y CCND1.
En conclusión, la experiencia institucional con la técnica FISH,
como la expuesta en el presente volumen, es un ejemplo más de
la importancia que tiene el Instituto Nacional de Cancerología
como entidad del Estado, líder en la investigación, así como en
la atención de alta calidad para los pacientes con cáncer.
Gonzalo Guevara Pardo
Laboratorio de Genética y Oncología Molecular
Grupo Patología Oncológica
Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia
Rev Colomb Cancerol. 2019;23(1): 3-11

ORIGINAL

Hibridación in situ fluorescente (FISH) en el Instituto Nacional de

Cancerología (INC) de Colombia. Experiencia de 5 años
Fluorescent in situ hybridization (FISH) in the National Institute of Cancerology (INC) of Co-
lombia. 5 years experience
Tatiana Roncancio Velandiaa*, Rafael Parra-Medinab, Juan Carlos Mejiac, Gonzalo Guevara Pardob,
a. Laboratorio de Genética y Oncología Molecular, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia

b. Instituto de investigación, Departamento de Patología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá D. C., Colombia

c. Departamento de Patología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia

*Autor de correspondencia: Tatiana Roncancio Velandia Correo electrónico: troncancio@cancer.gov.co

Recibido el 25 de julio de 2018; aceptado el 12 de noviembre de 2018

Disponible en Internet el 13 de febrero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen

FISH; Introducción: La hibridación in situ fluorescente (FISH) es una herramienta fundamental en
Hibridación;
oncopatología para confirmar el diagnóstico de algunas patologías, al igual que determinar el
Linfomas;
Leucemia; pronóstico y el tratamiento.
Sarcomas; Objetivo: Describir la experiencia del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (INC)
HER2
con la técnica de FISH en las diferentes neoplasias hematológicas y tumores sólidos para
conocer el comportamiento molecular de nuestra población.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todos los resultados
de FISH que se han realizado en tumores hematológicos y tumores sólidos en el laboratorio de
Genética y Oncología Molecular del INC, entre 2012 y 2016.
Resultados: En total se realizaron 1.713 pruebas de FISH, 1.010 (59%) fueron desarrolladas
en neoplasias de origen hematolinfoide y 703 (41%) en tumores sólidos, de estos 428 (61%)
correspondieron para HER2 de cáncer de seno. En tumores de tejidos blandos fueron evaluadas
las sondas MDM2/CDK4, EWSR1, SS18, FUS, CHOP observando positividad en el 10%, el 43%, el
44%, el 20% y el 63%, respectivamente. En cáncer de pulmón se observó positividad en el 12%.
Además se realizó estudios para la detección de melanoma y para la detección la codeleción
del 1p/19q en gliomas.
Discusión: En el INC de Colombia se confirmó la utilidad de la técnica de FISH como
complemento en el diagnóstico, el pronóstico y el factor predictivo en el manejo de pacientes
con cáncer. Observamos que la prevalencia de algunas pruebas varían de la reportadas en la
literatura médica (C-MYC para linfomas, ALK para cáncer de pulmón).

Abstract

Introduction: Fluorescent in situ hybridization (FISH) is a fundamental tool in oncopathology

to confirm the diagnosis of some pathologies, as well as to determine the prognosis and
treatment.
4 R. Parra-Medina

Objective: To describe the experience of the FISH in the National Institute of Cancerology
KEYWORDS:
FISH; of Colombia (INC) in different hematological malignancies and solid tumors to know the
Hybridization; molecular behavior of our population.
Lymphomas;
Leukemia; Materials and methods: A retrospective descriptive study was conducted of all the FISH
Sarcomas; results that have been carried out in the Genetics and Molecular Oncology laboratory of the
HER2 INC between 2012 and 2016 in hematological tumors and solid tumors.

Results: A total of 1713 FISH tests were performed, 1010 (59%) were developed in neoplasms
of hematolymphoid origin and 703 (41%) in solid tumors, of these 428 (61%) corresponded to
breast cancer (HER2). In soft tissue tumors, MDM2 / CDK4, EWSR1, SS18, FUS, CHOP probes
were evaluated, observing positivity in 10%, 43%, 44%, 20% and 63%, respectively. In lung
cancer, it has observed positivity in 12%. In addition, studies have been carried out to detect
melanoma and to detect the 1p / 19q deletions in gliomas.

Discussion: The INC of Colombia confirms the usefulness of the FISH technique as a complement
in the diagnosis, prognosis and predictive factor in the management of patients with cancer.
We observed that the prevalence of some tests varies from that reported in the medical
literature (C-MYC for lymphomas, ALK for lung cancer).

Introducción normal para cada tipo de prueba. Para el análisis en muestras

La hibridación in situ fluorescente (FISH, por sus siglas en
ingles Fluorescence in situ hybridization) es una técnica de
citogenética molecular desarrollada aproximadamente hace
40 años1,2. Esta herramienta molecular detecta anomalías
cromosómicas, tanto numéricas como estructurales en
locus específicos de protooncogenes o genes supresores de
tumores. La FISH utiliza fragmentos de ADN incorporados con
nucleótidos acoplados a fluoróforos (sondas) para examinar
la presencia o la ausencia de secuencias complementarias3,4.
Existen diferentes tipos de sondas: las sondas centroméricas
son útiles para la detección de alteraciones numéricas y como
control de referencia de sondas locus específico y las sondas
locus específico se usan para la detección de translocaciones,
delecciones o amplificaciones. Estas pueden ser sondas de
fusión o sondas Break apart3,4.
La FISH tiene una alta sensibilidad y especificidad para
detectar secuencias de ADN o ARN en comparación con la
citogenética convencional; esto ha convertido esta técnica como
una herramienta fundamental para confirmar el diagnóstico
de algunas patologías, al igual que determinar el pronóstico
y el tratamiento de algunas neoplasias hematológicas y no
hematológicas3,5.
El objetivo del presente estudio es describir la experiencia
del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (INC) con la
técnica de FISH en las diferentes neoplasias hematológicas y los
tumores sólidos para conocer el comportamiento molecular en
población colombiana.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todos los
resultados de FISH que se han realizado en el laboratorio de
Genética y Oncología Molecular del INC entre 2012 y 2016. Se
han utilizado 39 sondas para cada patología y cabe destacar que
una misma sonda se puede utilizar en diferentes patologías.
Todas las pruebas fueron estandarizadas y validadas según las
indicaciones del fabricante, se calcularon los valores de cut-off
de médula ósea y sangre periférica se observaron un mínimo
de 200 núcleos que no estuvieran sobrepuestos y con señales
claras y para tejidos embebidos en parafina se seleccionó la
zona tumoral por parte del patólogo. Se seleccionaron filtros
específicos para las longitudes de onda generadas por cada
sonda en un microscopio AX70 de Olympus adaptado con lámpara
ultravioleta, las imágenes fueron capturadas y digitalizadas
con el programa FISHview de Applied Spectral Imaging. La
interpretación fue realizada por dos expertos: un experto
en citogenética molecular FISH con 12 años de experiencia
y un médico genetista con más de 30 años de experiencia.
Los resultados fueron descritos según las guías del Sistema
Internacional de Nomenclatura para Citogenética Humana
(ISNC, por su sigla en inglés)6. Para el análisis del estudio,
los resultados fueron divididos en neoplasias hematológicas y
tumores sólidos.
Resultados
En total se realizaron 1.713 pruebas de FISH, 1.010 (59%)
fueron desarrolladas en neoplasias de origen hematolinfoide
(tabla 1 y 2) y 703 (41%) en tumores sólidos, de estos 428 (61%)
correspondieron para HER2 de cáncer de seno.
Neoplasias hematológicas
La entidad hematológica donde se realizó el mayor número
de pruebas fue el mieloma múltiple (MM). En total fueron
ejecutadas 198 pruebas (30%), principalmente para la detección
de pérdida p53 (del(17p)) (n:56) y t(4;14) (n:50) observando
positividad en tres pacientes para cada prueba. El IGH fue
positivo en el 50%, seguido de del(13q) en el 15% (tabla 1).
Se realizaron: 158 pruebas en leucemia linfoblástica aguda
(LLA) (24,7%); 105 pruebas en leucemia mieloide aguda (LMA)
(16,4%); 96 pruebas en síndromes mieloproliferativos crónicos
(SMPC); 57 pruebas en leucemia mieloide crónica (LMC) (14%),
y 65 pruebas en leucemia linfocítica crónica (LLC) (10%).
Hibridación in situ fluorescente en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia 5

En una menor proporción se ha desarrollado en síndrome
mielodisplásico (SMD) (3%). La prueba con mayor porcentaje de
positividad en leucemias fue t(9;22) (72%) en LMC seguido de
t(15;17) (44%) en LMA (tabla 1).
En linfomas más de la mitad de las pruebas (60%, n:223)
correspondieron para diagnóstico y pronóstico de linfoma
B difuso de célula grande (LBDCG). Se reconoció positividad
en: el 24% casos para BCL2, el 23% positivos para c-MYC, el
12,5% positivos para BCL6, el 8% de positividad de BCL-2/c-
MYC y el 5% presentaron positividad para BCL2/BCL6 (fig. 1).
No se reconocieron casos con positividad para BCL-6//c-MYC, ni
triple hit (BCL-2/BCL-6//c-MYC) (tabla 2). Además se observó
positividad para t(8;14) en el 31% de 48 linfomas de Burkitt y
positividad de t(11;14) en el 61% de 46 linfomas de células del
manto. En una menor frecuencia se reconoció positividad de
t(14;18) en el 18% de linfomas foliculares y 15% de los linfomas
tipo MALT mostro positividad para t(11;18).
fueron negativas (65,7%), 3 pruebas fueron equívocas (0,7%) y
en 18 casos (4,2%) se reconoció material no óptimo y muestras
que no hibridaron. Un total de 59 casos fueron polisómicos
(13,8%), de los cuales: 26 casos fueron polisómicos positivos
(6,07%) y 33 casos fueron polisómicos negativos (7,7%) (fig. 2).
Hasta 2013 se efectuaron 197 pruebas, de las cuales: 55
fueron positivas y 142 negativas. Después de la reclasificación
AC20137, se han realizado 231 pruebas: 71 fueron positivas, 138
negativas y 3 equívocos (tabla 3).
Tumores de tejidos blandos
Se efectuaron 111 pruebas para sarcomas de hueso y
tejidos blandos. En estos tumores se utilizaron sondas para
la detección de MDM2/CDK4, EWSR1, SS18, FUS, CHOP y se
observó positividad en el 10%, el 43%, el 44%, el 20% y el 63%
respectivamente (tabla 3) (fig. 3).

Tumores sólidos
Cáncer de seno (HER2)
Se realizaron de 428 pruebas para detectar HER2 en cáncer
de seno: 126 pruebas fueron positivas (29,4%), 281 pruebas
Cáncer de púlmon (ALK)
De las 58 pruebas realizadas para la detección de ALK con el
KIT Vysis® ALK Break Apart FISH Probe (aprobado por la FDA): 7
casos fueron positivos (12%), 4 casos mostraron patrón clásico,

Figura 1. LBDCG positivo doble hit con las sondas Break Apart (Vysis-Abbott) BCL6 (3q27), BCL2 (18q21), CMYC (8q24). A. FISH BCL6
negativo. Los núcleos muestran dos señales de fusión (amarilla) normal. B. FISH BCL2 positivo. Los núcleos muestran una señal de
fusión, una verde y una roja independientes correspondientes a rearreglos de gen. C. FISH C-MYC positivo. Los núcleos muestran
una señal de fusión, una verde y una roja independientes correspondientes a rearreglos de gen. Las imágenes fueron capturadas y
digitalizadas con el programa FISHview de Applied Spectral Imaging.

Figura 2. FISH HER2 para cáncer de seno con sondas específicas para el locus HER2 en la región 17q11.2-12 (señal roja) y la región
centromérica CEP17 (señal verde) (Kit pathvysion-Vysis-Abbott) Aprobado por la FDA. A. HER2 positivo. Amplificación del gen HER2
con un radio mayor a 2.0. B. HER-2 polisómico equívoco. Con ganancia del CEP17 con un número de copias entre 3-4 C. FISH 17.
Con la sonda LSI (17p13.1). Los núcleos muestran 2 señales rojas (17p13.1) y 4 señales verdes (CEP17), descartando una verdade-
ra polisomía. Las imágenes fueron capturadas y digitalizadas con el programa FISHview de Applied Spectral Imaging.
6 R. Parra-Medina

2 patrón atípico y un caso fue polisómico positivo. De los 51
casos negativos, 5 casos mostraron polisomía (9,8%) (tabla 3)
(fig. 4).
Melanoma
Con el KIT MELANOMA FISH Abbott Molecular que comprende
un panel de 4 sondas (RREB1 (6p25), MYB (6q23), CCND1
(11q13)). Se analizaron 14 casos, encontrando criterios de
positivad en 2 casos (los criterios fueron basados en los criterios
y puntos de corte de análisis establecidos por la Universidad de
California en UCSF / Universidad San Francisco de Northwestern
(Chicago, Illinois) propuestos por Gerami et al8. Todos los
casos tuvieron una adecuada correlación histopatológica. Se
observaron 3 casos con tendencia a la tetraploidía, uno de ellos
con células grandes en una paciente de 9 años9 (tabla 3) (fig. 5).

Figura 3. A y B. Liposarcoma bien diferenciado FISH MDM2 (12q15) y CDK4 (12q13) positivos. Los núcleos muestran amplificación
con un radio mayor a 2.0. C. MDM2 polisómico se observan 4 señales del MDM2 (12q15) y control CEP12. D. Sarcoma de Ewing. FISH
EWSR1 (22q12) positivo con sonda dual color fusion Break Apart (Abbott Molecular). E. Sarcoma Sinovial. FISH SS18(18q11.2) posi-
tivo con sonda dual color fusion Break Apart (Abbott Molecular). F. Liposarcoma mixoide de células redondas. CHOP (DDIT3) en la
región 12q13 positivo sonda dual color tfusion Break Apart (Abbott Molecular). Las imágenes fueron capturadas y digitalizadas con
el programa FISHview de Applied Spectral Imaging.

Figura 4. Carcinoma de pulmón de célula no pequeña. FISH LSI ALK dual color, break-apart (Abbott Molecular) A. ALK positivo patrón
clásico. Se observa una señal de fusión (native ALK), una verde y una roja independientes en más del 15% de las células tumorales,
correspondientes a rearreglos de gen. B. ALK positivo patrón atípico. Se observa una señal de fusión (native ALK) y una señal roja.
Las imágenes fueron capturadas y digitalizadas con el programa FISHview de Applied Spectral Imaging.
Hibridación in situ fluorescente en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia 7

Figura 5. KIT MELANOMA FISH Abbott Molecular. Gen RREB1 6p25 (señal roja), gen MYB 6q23 (señal amarilla), gen CCND1 11q13
(señal verde), control CEN6 (señal aguamarina). A. Melanoma Maligno, FISH positivo, los núcleos muestran aumento en el número de
señales de las sondas RREB1, CCND1 y disminución en el número de señales de la sonda MYB, indicando desequilibrio cromosómico
clonal con relación al control de centrómero del cromosoma 6. B, Melanoma Spitzoide FISH tetraploide, se muestran 4 señales de
las sondas RREB1, CCND1 MYB incluyendo la sonda control CEP6. Las imágenes fueron capturadas y digitalizadas con el programa
FISHview de Applied Spectral Imaging.

Tabla 1. FISH en neoplasias hematolinfoides

Sondas (positivo/total)

Trisomía 12
Neoplasias Total

ATM 11q22
(del(17p))

del(13q)
t(14;16)

t(11;14)

t(12;21)

t(15;17)
(11q23)

del (5q)

del (7q)
inv(16)
t(4;14)

t(9;22)

t(8;21)

FIP1L1
hematolinfoides (640)

RARa

CEP8
MLL
p53

IGH

Mieloma múltiple 198 3/56 3/50 0/31 2/26 9/18 2/17 - - - - - - - - - - - - -

Leucemia
158 - - - - - - 6/82 5/69 2/7 - - - - - - - - - -
linfoblástica aguda
Leucemia mieloide
105 - - - - - - 2/13 3/9 23/44 8/26 0/8 1/1 - - - - - -
aguda
Síndrome
96 (57 1/ 1
mieloproliferativos - - - - - - - 40/55* - - - - - - - - -
LMC) 2* /39
crónicos
Leucemia linfocítica
65 4/23 - - - - 2/20 - - 0/2 - - - - - - 3/10 2/9 - -
crónica
Síndrome
18 - - - - - - - - - - - - - - - - - 3/13 1/5
mielodisplásico

Abreviación: LMC: Leucemia mieloide crónica. * Pruebas realizadas en LMC

Tabla 2. FISH en linfomas

Sondas (positivo/total)
Total
Linfomas
(370) BCL2/ BCL2/C- BCL6/C- BCL2/BCL6/
BCL2 BCL6 C-MYC t (8;14) t (11;14) t(14;18) t(11;18)
BCL6 MYC MYC C-MYC

LBDCG 223 20/82 7/56 18/80 3/56 7/80 0/56 0/56 0/5
Linfoma de Burkitt 49 15/48 0/1
Linfoma del manto 44 27/44*
Linfoma plasmablástico 2 2/2
Linfoma folicular 31 0/3 5/28
MALT 13 2/13
Otros (linfoma marginal
nodal, marginal
8 0/8
esplénico, linfoblástico
de células T)

Dos casos con morfología blastoide fueron positivos . Abreviación: LBDCG: Linfoma B difuso de célula grande.
8 R. Parra-Medina

Tabla 3. FISH en tumores sólidos (cáncer de seno, tumores de tejidos blandos, cáncer de pulmón, melanoma y otros tumores)

Total Polisómicos Polisómicos Material no óptimo/

Sondas utilizadas Positivo Negativo Equívocos Polisómicos
(703) positivos negativos no hibridación

Cáncer de seno

HER-2 428 126 281 3 18

Hasta el año 2013 197 55 142 10

Después del año

231 71 139 3 59 26 33 8
2013

Tumores de tejidos
117
blandos

MDM2 29 3¶ 18 6 2

CDK4 29 3¶ 18 6 2

EWSR1 30 13 11 5 1

SS18 16 7 7 2

FUS 5 1 4

CHOP 8 5 1 1 1

Cáncer de pulmón

ALK 58 7§ 51 £ 1 5

Melanoma

Kit melanoma 14 2 9 3

Otros marcadores

RB1 48 7 41

N-MYC 36 5 31

1p19q 2 2 0

¶ Dos casos fueron positivos para MDM2/CDK4. § 4 casos para el patrón clásico, 2 para el patrón atípico 1 para polisómicos positivos. £ 5 casos polisómicos negativos.

Otros tumores las recomendaciones de las guías internacionales en

Además de las sondas para los tumores que se han mostrado
anteriormente, también se han realizado en otros tumores. Por
ejemplo, se observó positividad en el 15% de los retinoblastoma
para RB1 y el 14% de los neuroblastoma mostraron positividad
para N-MYC. Además 2/2 casos con características morfológicas
de oligodendriogliomas mostraron codeleción del 1p/19q (tabla
3).
Discusión
En la actualidad se dispone de un gran número de sondas
comerciales para la detección de alteraciones citogenéticas
relevantes y frecuentes en hematología y oncología. Nuestro
laboratorio cuenta con paneles específicos principalmente
para cada tipo de neoplasias hematológicas y tumores
sólidos, que se han asociado con mal pronóstico considerando
oncohematología.
En hematopatología el MM fue la patología donde se realizó
el mayor número de pruebas. Esta entidad se caracteriza por
múltiples anormalidades citogenéticas que ocurren a lo largo
del curso de la enfermedad, desde estadios premalignos de
gammapatía monoclonal de significado indeterminado hasta MM
latente y MM en estadios finales.
Las principales anomalías citogenéticas son trisomías y
translocaciones asociadas al gen de la cadena pesada de la
inmunoglobulina (IgH). Las trisomías son caracterizadas por una
copia extra de uno o más cromosomas (3, 5, 7, 9, 11, 15, 17) y
las translocaciones incluyen diferentes subtipos, donde los más
comunes son t(11;14), t(4;14), t(6;14), t(14;16) y t(14;20). En
cada una de estas translocaciones, un oncogén de un cromosoma
asociado se transloca a la región IgH en el cromosoma 14q32;
estos genes son: ciclina D1 (11q13), ciclina D3 (6p21) FGFR y
MMSET (4p16.3), c-MAF (16q23) y MAF-B (20q11)10.
La detección de anormalidades citogenéticas en MM tiene
importancia en el pronóstico y en la estratificación del riesgo,
Hibridación in situ fluorescente en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
y este último ha sido clasificado en estándar, intermedio y alto,
basado en la Mayo stratification for myeloma and risk-adapted
therapy classification (mSMART)11,12. Dentro de las alteraciones
de riesgo estándar está: t(11;14) y t(6;14), intermedia t(4;14)
y ganancia de 1q21, y de las de alto riesgo son Del(17p)
(p53), t(14;16), t(14;20) y Del(1p). La positividad de IgH se ha
reportado en el 30% de pacientes con MM, seguido de t(11;14)
en el 15%, t(4;14) en el 6%, y t(14;16) en el 4%10.
En nuestra población reconocimos positividad en el 50%, el
2%, el 6%, el 0%, respectivamente. Adicionalmente observamos
positividad de del(13q) en el 15%, esta otra alteraciones se ha
asociado con peor pronóstico13.
En leucemia se han estudiado diferentes anormalidades
citogenéticas, en nuestra población la LLA es la entidad
con mayor número de pruebas (n: 158). La translocación
más frecuente es t(9;22) en adultos y t(12;21) en niños
respectivamente. Se encontró positividad de t(9;22) y t(12;21)
en el 7% (tabla 1) y la presencia de t(9;22) se ha asociado con
peor pronóstico5.
En LMA las translocaciones más frecuentes son: t(8;21)
(q22;q22), t(15;17) (q22;q12) e inv(16) (p13.1q22) o t(16;16)
(p13.1q22)14. En nuestra población encontramos positividad de
t(15;17) (q22;q12) en el 44%, t(8;21) (q22;q22) en el 31%, y
ningún caso positivo para inv (16) (p13.1q22).
Se han observado que alteraciones en t(8;21) (q22;q22) /
RUNX1-RUNX1T1; t(15;17) (q22;q12) / PML-RARa; inv(16)
(p13.1q22) o t (16;16) (p13.1;q22) / CBFB-MYH1 y la mutación
en ambos genes CEBPA y NPM1 se han asocian con un buen
resultado clínico, mientras que t(1;22) (p13;q13) / RBM15
- MKL1; inv(3) (q21q26.2) o t (3;3) (q21; q26.2) RPN1-EVI1; t
(6;9) (p23;q34) / DEK-NUP214, reordenación del gen MLL, los
cariotipos complejos y las mutaciones, tanto en KIT como en
FLT3, se asocian con un pronóstico menos favorable5,14,15.
En neoplasias crónicas como LMC y LLC se han desarrollado
57 y 65 pruebas respectivamente. La t(9;22) ha sido la prueba
con mayor positividad en el 72% en los pacientes con LMC. La
positividad de esta alteración es fundamental para el diagnóstico
de la LMC y su seguimiento se realiza con RT-PCR para los genes
ABL-BCR16. En LLC las anormalidades cromosómicas recurrentes
más comunes son la trisomía 12, del(13q), del(11q), del(17p) y
del(6q)16.
La información del FISH es fundamental para la respuesta al
tratamiento, puesto que pacientes que han recibido fludarabina,
ciclofosfamida y rituximab (FCR) tienen una mejor respuesta
al tratamiento cuando presentan alteraciones del cromosoma
del(11q) y trisomía 12, mientras que los pacientes con del(17p)
no se benefician del tratamiento FCR17,18.
Por otro lado, en el SMD se ha reconocido que alteraciones
en -5/del(5)(q31), -7/del(7)(q31)- se asocian con el pronóstico
international prognostic scoring system (IPSS-R) y la WHO
prognostic scoring system (WPSS) y a la respuesta a la
quimioterapia19–21. Estas alteraciones citogenéticas asociado a
+8, del(20)(q2), -17/del (17) (p3.1), y –Y, se ha encontrado en
la mitad de los pacientes5, en nuestra población se reconoció
en el 23% y el 20% de -5/del(5)(q31) y -7/del(7)(q31),
respectivamente.
La FISH en linfomas se ha convertido en una herramienta
fundamental para el diagnóstico y el pronóstico para los LBDCG.
Rearreglos en BCL6 corresponden a la anormalidad citogenética
más frecuente en los LBDCG, reportada en aproximadamente el
30% y el 40% de los casos22.
En el presente estudio encontramos una positividad menor en
el 12,5% y este valor puede ser probablemente por el tamaño de
muestra (tabla 2). El BCL2 puede reconocerse positivo del 20 al
30% de los casos23, al igual que este estudio (24%), mientras que
el c-MYC entre el 5% y 14%24–26, interesantemente encontramos
9
positividad en el 23%, esto puede ser por el tamaño de muestra,
sin embargo consideramos que es interesante conocer la
verdadera prevalencia en nuestra población.
La presencia de alteraciones en c-MYC/BCL2 y/o BCL6 se le
ha atribuido la definición de doble hit y la presencia de rearreglo
de los tres genes de triple hit27. Este grupo de tumores son más
agresivos y se han asociado con mal pronóstico, principalmente
los triple hit28,29. La translocación de c-MYC asociado con BCL2
o BCL6 puede encontrarse en el 5% de los LBDCG28. De estos, la
combinación más frecuente es el c-MYC/BCL2 en el 80% de los
casos, mientras que el 20% son positivos para c-MYC/BCL6 30. En
este estudio se reconoció positividad de BCL-2/c-MYC en el 8%.
Por otro lado, desde que en 2013 la ASCO/CAP (American
Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists)
modificó el punto de corte para reportar los resultados de
HER2, con el objetivos dve minimizar los falsos negativos7.
Nosotros evaluamos los resultados de HER2 obtenidos antes
de la modificación ASCO/CAP 200731, y después del 20137.
Observamos que hubo un ligero incremento en los casos
positivos (28% vs. 31%) como reportan algunos estudios31.
En 2014 los casos polisómicos equívocos fueron más frecuentes
y ese mismo año algunos estudios establecieron una aparente
“polisomía” relacionada con ganancias pericentroméricas
focales en lugar de polisomía verdadera32. Con respecto a
estas publicaciones y siguiendo las recomendaciones de ASCO/
CAP 2013, se empezó a utilizar la sonda 17p13 (p53) como
prueba alternativa para reclasificar aquellos casos polisómicos
equívocos. En 10 casos polisómicos equívocos de 231 casos
(4,3%) se realizó FISH 17p13 (p53) donde se encontraron:
HER2 positivos 5 (50%), HER2 negativos 4 (40%) y un caso (10%)
permaneció equívocos. Cabe destacar que el HER2 ha sido uno
de los pioneros en la oncología personalizada del cáncer de
seno y además de ser útil para la clasificación molecular y con
esta conocer su pronóstico33, también es fundamental para el
tratamiento con trastuzumab; este tratamiento ha mostrado
resultados sobresalientes como remisión completa del tumor a
lo largo del tiempo, incluso en tumores avanzados34,35.
Con respecto a los tumores de tejidos sólidos cabe señalar
que las características moleculares de estos son muy útiles
para su clasificación diagnóstica36. Fusiones del gen EWS-FLI1 se
detectan en aproximadamente más del 90% de los tumores de
Ewing36–38. Además, un gen análogo a EWS, FUS, está implicado
con CHOP (DDIT3) en fusiones génicas en el 90% de los casos
de liposarcoma mixoide/de células redondas (FUS-CHOP), la
t(X;18) que origina una fusión entre el gen SS18 (SYT) en el
cromosoma 18, con el gen SSX asociada a sarcoma sinovial.
Diferentes estudios han demostrado que la amplificación de
la región 12q13-15 (la cual incluye los genes MDM2 y CDK4)
evaluada por FISH está presente en algunos tipos de sarcomas
incluyendo liposarcomas36.
Desde 2011 la FDA aprobó el crizotinib para el tratamiento
de pacientes con carcinoma de pulmón de célula no pequeña
que fueran positivos para FISH ALK con la sonda Vysis39. En
nuestra experiencia hemos observado una mayor positividad
(12%) con relación a lo previamente reportado por estudios
previos de 4,5% a 10,5%40–42. Con respecto a los patrones de FISH
ALK positivo, fueron similares a los publicados principalmente
mostrando un patrón clásico y en menor proporción el patrón
atípico40–42. Adicionalmente se evidenció un 9,8% de casos
polisómicos negativos.
Los recientes avances en la comprensión de la patogénesis
molecular de proliferaciones melanocíticas han revelado
diferencias anormalidades genéticas entre los nevus benignos
y el melanoma. La FISH se ha convertido en una ayuda
complementaria valiosa para el diagnóstico de melanoma por su
alta especificidad. Esta prueba consta de un panel de 4 sondas
10
(fragmentos de ADN pequeños) originalmente establecido
por Gerami et al., en el cual incluye un análisis de los genes
RREB1 (6p25), MYB(6q23), CCND1 (11q13) y centrómero del
cromosoma 68.
En el INC de Colombia la FISH se ha convertido en
una herramienta fundamental como complemento en el
diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con
cáncer. Nuestro laboratorio cuenta con una variedad de sondas
(algunas únicas en el país) y la alta sensibilidad y especificidad
de la técnica de FISH permite identificar un gran número de
reordenamientos cromosómicos en regiones que contengan
genes implicados en el desarrollo de neoplasias hematológicas
y que no se detectaban con la citogenética convencional.
En la actualidad están disponibles numerosas sondas
comerciales para detectar alteraciones cromosómicas
recurrentes y que permiten también evaluar cambios en el
número de copias de genes específicos en tumores sólidos, lo
que mejora la sensibilidad del diagnóstico clínico.
Finalmente, se destaca que la prevalencia de alteraciones
evaluadas en el FISH son similares a las reportadas en la
literatura. Sin embargo, cabe resaltar que el C-MYC en LBDCG y
ALK en cáncer de pulmón es mayor a la reportada en la literatura
científica, por lo que es necesario realizar estudios con mayor
tamaño de muestra para conocer la prevalencia en la población
colombiana debido a que estas pruebas son fundamentales
para el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de estas
neoplasias.
Conflicto de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Agradecimientos
Los autores le expresan su agradecimiento a la Dra. Marcela
Botero por sus aportes en esta investigación.
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ORIGINAL

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a
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Icesi, Cali, Colombia.
b
Trasplante de Médula Ósea, Fundación Valle del Lili, Universidad Icesi, Cali, Colombia.
c
Centro de Investigaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili, Universidad Icesi, Cali, Colombia.
*Autor de correspondencia: Joaquín Donaldo Rosales Correo electrónico: joaquindonaldo@gmail.com

Recibido el 07 de junio de 2018; aceptado el 26 de febrero de 2018

Disponible en Internet el 13 de febrero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen

Trasplante de Introducción: En pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) el trasplante de progenitores
células madre hematopoyético (TPH) es el único tratamiento curativo. El objetivo de este estudio es
hematopoyéticas;
Donante haploidéntico; presentar la experiencia y resultados del trasplante haploidéntico en pacientes adultos con
Leucemia mieloide LMA en la Fundación Valle del Lili, Cali – Colombia.
aguda; Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes que recibieron trasplante
Acondicionamiento
haploidéntico entre 2013 y 2017, con acondicionamiento mieloablativo y ciclofosfamida
mieloablativo
postrasplante, en Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia).
Resultados: Se realizaron 47 trasplantes en pacientes con leucemia mieloide aguda en la
fecha de estudio, se incluyeron en el análisis 21 pacientes con donante haploidéntico, a 3
KEYWORDS: años tanto la supervivencia global y libre de eventos fue del 38%. La incidencia acumulada
Hematopoietic Stem
de mortalidad relacionada al trasplante fue del 26% a 100 días y del 38,3%, a 38 meses de
Cell Transplantation;
Peripheral Blood Stem seguimiento. La incidencia acumulada de recaída a 38 meses fue del 19%. Con respecto a la
Cell Transplantation; enfermedad injerto versus huésped (EICH) se encontró que la incidencia acumulada de EICH
Leukemia Myeloid aguda grado II-IV, grado III-IV y EICH crónico fue del 19%, 5% y 19% respectivamente.
Acute;
Myeloablative Conclusión: Los resultados de este estudio sugieren que el trasplante haploidéntico es una
conditioning alternativa factible como tratamiento para pacientes con diagnóstico de LMA en nuestro
medio.

Introducción donación; donantes haploidénticos y el trasplante de sangre de

En pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) el trasplante
de progenitores hematopoyético (TPH) es el único tratamiento
curativo. Históricamente, los mejores resultados del trasplante
alogénico se han obtenido cuando el donante de células madre
es un hermano HLA idéntico, es decir que comparte con el
receptor los dos haplotipos o los diez antígenos del sistema
HLA. Sin embargo, solo el 25% de los posibles receptores tienen
hermanos HLA-idénticos, es por esto que se usan fuentes
alternativas de células madre como donantes HLA idénticos no
vinculados, que se buscan en los registros internacionales de
cordón umbilical1.
Los trasplantes haploidénticos son una oportunidad para
pacientes sin donante idéntico dado que, casi todos los
pacientes tendrán un donante haploidéntico disponible, padres,
hermanos, hijos u otros parientes. Se ha estimado que más del
95% de los pacientes pueden encontrar al menos un donante
haploidéntico en su familia2.
La búsqueda del donante es más rápida comparado con las
otras fuentes ayudando así a los pacientes que necesitan un
trasplante con urgencia, además el costo de adquirir el injerto
es mucho menor que obtener células madre de cordón umbilical
Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con recurrencia a distancia 13

o HLA idénticos no vinculados en los países donde no existan recaída. La enfermedad injerto contra huésped fue diagnosticada
registros de donantes voluntarios2. y graduada según los criterios clínicos y paraclínicos de la escala
El trasplante haploidéntico ha mostrado desenlaces en de Glucksberg6.
supervivencia comparable con trasplantes de hermanos El injerto de neutrófilos se definió como el primer día
HLA idénticos3,4 No obstante, se presenta una aloactividad cuando el conteo de neutrófilos fue >500 cel/μL durante tres
bidireccional intensa que se relaciona con la alta carga de días consecutivos. El injerto de plaquetas se definió como el
células T del donante reactivas a los antígenos HLA del receptor, primer día en que el recuento de plaquetas fue >20x 10^3/μL
aumentando la incidencia de falla del injerto y enfermedad durante tres días consecutivos sin soporte transfusional. La falla
injerto contra huésped (EICH) aguda y crónica5. primaria del injerto mieloide se definió como la ausencia de
Existen poca evidencia científica en Latinoamérica sobre injerto después del TCMH hasta el día+28.
los desenlaces del trasplante haploidéntico en pacientes con Las incidencias acumuladas se utilizaron para estimar los
LMA. El objetivo de este estudio es presentar la experiencia y puntos finales de mortalidad asociada al trasplante, incidencia
resultados del trasplante haploidéntico en pacientes adultos con de recaída, injerto y EICH. Las probabilidades de SG y SLE se
LMA en la Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia). calcularon utilizando el método de Kaplan-Meier. Se hizo un
análisis comparativo para SG y SLE según el puntaje de riesgo
del grupo europeo para el trasplante de sangre y médula ósea
Materiales y métodos (EBMT, por sus siglas en inglés) utilizando log-rank test. Los
datos se analizaron en el software estadístico STATA 12®.
Se realizó estudio de cohorte retrospectiva. Los criterios
de inclusión fueron pacientes adultos (≥ 18 años), con LMA no
promielocítica de novo o secundaria en primera (CR1) o segunda
(CR2) remisión completa, que no tuvieran donante idéntico Resultados
relacionado (HLA compatible> 9/10), llevados a trasplante
con donante haploidéntico (HLA compatible 5-8/10, usando En el periodo de estudio se realizaron 47 trasplantes en
tipificación para HLA con técnicas de mediana resolución de ADN) pacientes con leucemia mieloide aguda, de los cuales 21
entre enero del 2013 y diciembre del 2017, en la Fundación Valle fueron de donante haploidéntico. Las características basales se
del Lili. Se excluyeron del estudio pacientes con diagnósticos de muestran en la tabla 1. La proporción de pacientes trasplantados
síndrome mielodisplásico y sarcoma mieloide. en primera remisión completa fue del 67% (n=14). La mediana de
Los pacientes fueron seguidos hasta la fecha de muerte
o último seguimiento registrado en la historia clínica. La
recolección de datos se realizó posterior a la aprobación del Tabla 1: Características clínicas de los pacientes y los
comité de ética de la institución. donantes
Todos los pacientes recibieron protocolo de condicionamiento Número de pacientes
mieloablativo basado en: fludarabina (30 mg/m2 los días -5 a  Variables
(n =21)
-2), busulfán (110mg/m2 día -5 a -2), más irradiación corporal Edad del receptor en años
total (TBI) fraccionado entre 400- 1300cGy. Profilaxis de EICH Media ±DE (rango) 33±11,8 (18 – 60)
con ciclosporina (2mg/kg) y ciclofosfamida (50 mg/kg día +3 Género masculino 10 (47,6%)
y +5). Se aplicó factor estimulante de colonias granulocíticas Estadio clínico, n (%)
G-CSF a partir del día +7 hasta obtener injerto mieloide. Todos Primera revisión completa 14 (67%)
los pacientes recibieron profilaxis antiinfecciosa según protocolo Segunda revisión completa 3 (14%)
institucional. Tercera revisión completa 1 (4,7%)
El protocolo de movilización y recolección de progenitores EMR Positiva 2 (9% )
hematopoyéticos de sangre periférica se llevó a cabo con Riesgo Pretrasplante EBMT, n (%)
filgrastim (10 µg/kg/día) por 5 días, posterior crio preservación 2 9 (43%)
con dimetilsulfóxido y congelación de células a una temperatura 3 7 (33%)
de -84 °C. 4 2 (9%)
5 1 (5%)
6 1 (5%)
7 1 (5%)
Análisis estadístico Compatibilidad de HLA, n (%)
5/10 11 (52%)
Se realizó un análisis estadístico descriptivo para las variables 6/10 2 (9%)
consideradas en el análisis. Las variables categóricas se resumen 7/10 4 (19%)
como proporciones y las variables continuas como mediana con 8/10 2 (9%)
su rango intercuartil (RIC). SD 2 (9% )
Los resultados medidos fueron: supervivencia libre de Genero donante – receptor, n (%)
evento (SLE); incidencia de recaída; mortalidad relacionada al Hombre – hombre 6 (29%)
trasplante; supervivencia global (SG); enfermedad de injerto Hombre – mujer 7 (33%)
contra huésped aguda (EICHa), y enfermedad de injerto contra Mujer – mujer 4 (19%)
huésped crónico (EICHc). Mujer – hombre 4 (19%)
La recaída se definió como la presencia de 5% de blastos en Estatus serológico para CMV, n (%)
médula ósea y/o reaparición de la enfermedad subyacente. (donante- receptor)
Positivo-positivo 17 (81%)
Mortalidad asociada al trasplante se definió como muerte sin
Negativo-negativo 0
evidencia de recaída o progresión. SG se definió como el tiempo Positivo-negativo 1 (5%)
desde el trasplante hasta la muerte, independientemente de la Negativo-positivo 3 (14%)
causa. SLE fue definido como supervivencia libre de muerte o
14 O. Cárdenas

edad de los pacientes al trasplante fue de 33 años (±11,8) y de
los donantes de 31 años (±13). El 81% (n=17) eran hermanos. El
81% (n=17), tenían serología positiva para CMV tanto el donante
como el receptor. La mediana de seguimiento fue de 38 meses.
La fuente de célula madre fue de sangre periférica en el 100%
de los receptores.
De los 21 pacientes incluidos 18 tuvieron injerto mieloide y
plaquetar. Tres pacientes murieron antes del tiempo esperado
de injerto. La mediana de injerto mieloide fue de 17 días (rango
de 13 a 26 días) y la mediana de injerto plaquetar 19 días (rango
7 a 32 días).
De los 21 pacientes, solo 11 permanecen vivos hasta la fecha
de censura, sin evidencia clínica, ni paraclínica de progresión de
la enfermedad. La tasa de mortalidad de la cohorte fue de 47,6%
(10/21 pacientes). La etiología de la muerte fue: 6 casos por
infecciones severas (4 bacteriemias, 1 caso de enfermedad por
citomegalovirus y 1 caso de fascitis necrotizante); 4 casos fueron
muertes relacionadas a recaída. Siete pacientes fallecieron
antes del día +100 postrasplante.
La incidencia de EICHa grado II-IV fue del 19% (4/21
pacientes), de los cuales el 5% tenían EICH grave (grado III-IV).
La incidencia acumulada de EICHc moderada-severa fue del
19% con compromiso hepático, neurológico, gastrointestinal y
cutáneo. En todos los pacientes con EICH se administró manejo
de primera línea con esteroides. En este estudio no se registraron
muertes por enfermedad injerto versus huésped.
A 38 meses de seguimiento la incidencia acumulada de
recaída fue del 37,6% y la mortalidad relacionada al trasplante
fue del 38,3%. A los 3 años de seguimiento la SG y SLE fue del
38% (fig. 1). Al estratificar la supervivencia según score de
riesgo pretrasplante EBMT, la supervivencia global a 3 años de
pacientes con puntaje EBMT >3 es de 20% (fig. 2).

A B
1,00

1,00
0,75

0,75
Supervivencia Libre de Eventos
Supervivencia Global
0,50

0,50
0,25

0,25
0,00

0,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Tiempo (meses) Tiempo (meses)

Figura 1. Supervivencia Global y libre de enfermedad.

B B
1,00

1,00
0,75

0,75
Supervivencia Libre de Eventos
Supervivencia Global
0,50

0,50
0,25

0,25
0,00

0,00

0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
Tiempo (meses) Tiempo (meses)
EBMT <=3 EBMT>=4 EBMT <=3 EBMT>=4

Figura 2. Supervivencia global y libre de enfermedad estratificada por EBMT.

Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con recurrencia a distancia 15

trasplante haploidéntico en LMA donde las tasas oscilan entre

22-61% (tabla 2)8,10–13. Se debe tener en cuenta que nuestra
Discusión población incluye pacientes con diagnóstico de LMA, la mayoría
en primera remisión completa y pueden encontrarse variaciones
al compararnos con otros estudios, pues los resultados se
El TPH es el tratamiento de elección para pacientes
modifican dependiendo del subtipo de LMA, el riesgo citogenético
con leucemia mieloide aguda: estándar, de alto riesgo o
y las estrategias de condicionamiento usadas en el trasplante9.
quimiorrefractaria. Con el tiempo los avances en los protocolos
La mortalidad relacionada al trasplante en nuestro estudio
de condicionamiento, la manipulación de las células, la profilaxis
fue del 26% a 100 días y de 38,3% a 38 meses de seguimiento,
de EICH y los cuidados de apoyo han permitido que el trasplante
similares e incluso inferiores a otras series con menor tiempo
haploidéntico sea una opción para estos pacientes3,7.
de seguimiento como la de Sestili et al. con una mortalidad del
En nuestro país la tasa de trasplantes haploidénticos ha
48%15, sin embargo, es importante referir que en los últimos
aumentado: en 2015, el Instituto Nacional de Salud y la
10 años la mortalidad relacionada al trasplante ha venido en
Coordinación nacional de la red de donación y trasplantes
descenso asociado a la mejoría en las estrategias de soporte,
informó que las 15 instituciones con servicio de trasplante
los protocolos de condicionamiento y la mejor tipificación de
de precursores hematopoyéticos realizaron un total de: 632
los HLA9,16.
trasplantes, con un aumento del 8% con respecto al 2014, el
Otra preocupación relacionada a los trasplantes haploidénticos
16% era de donante haploidénticos. Presentando un incremento
es el tiempo entre el trasplante y el injerto. La mediana de
del 24% con respecto al año anterior. El mayor número de
injerto para neutrófilos y plaquetas en nuestro estudio fue de 17
los trasplantes haploidénticos para ese año (29/102) fueron
y 19 días respectivamente. Resultados similares a los reportes
realizados en nuestro centro Fundación Valle de Lili8.
de Di Stasi, Ciurea y Rashidi3,12,16.
El TPH alogénico es una terapia potencialmente curativa para
Los resultados iniciales de los trasplantes con donante
la LMA con tasas de SG a 3 y 5 años que van desde 23% a 88%
haploidéntico no fueron satisfactorios dado la alta incidencia
en función del perfil de riesgo y la respuesta a la terapia de
de EICHa17. Se han planteado diversas estrategias para
inducción9. En nuestro estudio la SG fue del 38% a 3 años, al
disminuir la incidencia de ECIHa, estas se basan en injertos
compararnos con estudios que incluyeron población y regímenes
con depleción de células T ex vivo y las técnicas con células
de acondicionamiento similares a la nuestra (tabla 2)8,10–13, la
T repletas en las cuales se encuentran los protocolos basados
supervivencia en nuestro centro fue inferior, creemos que esto
en ciclofosfamida postrasplante18. En este estudio se encontró
está relacionado con la curva de aprendizaje derivado de la
una incidencia acumulada de EICHa grado II-IV y grado III-IV,
reciente implementación del trasplante alogénico haploidéntico
del 19% y 5% respectivamente. Esta cifra es comparable con
en nuestro centro, que inició en 2013 mientras que los otros
los estudios en los que se usó similar estrategia de profilaxis
centros iniciaron entre 2005 y 20087,10–13. Otro factor que
basada en ciclofosfamida postrasplante (tabla 2). Es un
impactó la supervivencia de nuestros pacientes fue la alta tasa
resultado satisfactorio dado que el EICHa es una complicación
de infecciones por gérmenes multirresistentes, esto se explica
postrasplante que se asocia con una disminución significativa
por el estado profundo y prolongado de la inmunosupresión
en la supervivencia, por otro lado, la incidencia de ECIH
asociada al trasplante lo cual incrementa el riesgo de infecciones
crónico también es similar a lo reportado en las otras series
oportunistas letales, a pesar de la profilaxis antiinfecciosa y las
mencionadas.
medidas generales14,15.
Nuestro estudio tuvo como limitaciones ser un diseño
La supervivencia libre de enfermedad (SLE) para esta cohorte
retrospectivo con un número reducido de pacientes, creemos
fue del 38%, lo cual es comparable con los demás centros de

Tabla 2: Resultados de eficacia y seguridad de haplo-HCT en LMA

Tiempo de
Autor y Años del Profilaxis aEICH Gra-
n % LMA seguimiento cEICH, % NRM, % Recaída DFS, % OS, %
referencia. seguimiento EICH do II-IV, %
(años)

Arrieta E,
2013-2017 21 100 3 CS+CY 19 19 38,3 37 38 38
et al.

Salvatore D,
2007-2015 185 100 1,8 CY 21 33 23 19 58 68
et al.

Di Stasi, et CY+MFM+-
2005-2012 32 14 1,1 29* 11 24 33 30 66
al. TAC

Ciurea S, CY+CS+M-
2008-2012 104 100 3,25 16* 30 14 44 NR 45
et al. FM

Brissot, E,
2007-2014 199 100 1,3 CY+ATG 28,2 19,3 25,3 52 22,8 29,3
et al.

Yahng, 47,5
2008-2013 80 100 2,3 TAC+MTX 11,2 445 26,6 61,1 66
Seung

CS: ciclosporina, Cy: ciclofosfamida, MFM: micofenolato mofetil, TAC: tacrolimus, MTX: metotrexate
*Es solo grado 2, ninguno severo.** cifra para pacientes con régimen mieloablativo
16
que hay algunas variables no medidas que podrían impactar la
supervivencia global como la evaluación de riesgo citogenético
y molecular que no estaba disponible para los pacientes
trasplantados antes del año 2016. Otro factor es el tiempo
prolongado que tienen la mayoría de los pacientes entre la
indicación del trasplante y su autorización por parte de la entidad
de salud responsable3, lo cual los expone a un periodo mayor
de susceptibilidad a infecciones y recaída de la enfermedad
de base. Sin embargo, los resultados son comparables con los
reportes de las grandes series internacionales en pacientes con
LMA.
Los resultados de esta serie permiten establecer la base de
un perfil demográfico y los resultados del trasplante alogénico
haploidéntico con ciclofosfamida postrasplante para nuestro
país y región, además de identificar variaciones en relación a
desenlaces y complicaciones en un país latinoamericano.
Los resultados de este estudio sugieren que el trasplante
haploidéntico es una alternativa factible como tratamiento para
pacientes con diagnóstico de LMA en nuestro medio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiación
Fuente de financiación, equipo investigador.
Agradecimientos
Agradecemos al personal asistencial por su apoyo al trabajo
clínico.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Diferencias evitables en el cumplimiento de las medidas para el

control del tabaco: Colombia, Costa Rica, Ecuador y Perú, 2017
Avoidable differences in the compliance with tobacco control measures: Colombia, Costa
Rica, Ecuador and Peru, 2017
Sandra Romero Torresa, Giana Henríquez-Mendozaa
a
Grupo Área Salud Pública, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia

*Autor de correspondencia: Sandra Romero Torres Correo electrónico: lilianarometorres@gmail.com

Recibido el 30 de junio de 2018; aceptado el 26 de febrero de 2019

Disponible en Internet el 13 de febrero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen El Convenio Marco para el Control del Tabaco que es considerado el primer tratado
Tabaco;
global de Salud Pública, expone la idea de que el mundo retroceda la epidemia del tabaquismo
Política pública;
Colombia; al implementar una serie de estrategias, entre las que se encuentra el paquete de medidas
América Latina MPOWER. El objetivo de este artículo es revisar el avance del cumplimiento de estas medidas
y las diferencias entre Colombia, Costa Rica, Ecuador y Perú, con una mirada crítica en la
implementación de las medidas. Se realizó una búsqueda de literatura en Medline y Lilacs de
la evolución de estas estrategias y los informes MPOWER publicados por la OMS hasta el 2017.
Este análisis muestra el detalle de implementación de las estrategias por cada país y permite
observar las diferencias en Colombia e identificar las brechas que es necesario cubrir con
estrategias que impacten positivamente la carga de la enfermedad.

KEYWORDS: Abstract The Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) is considered the first global
Tobacco; public health treaty, it is expected to reverse the tobacco world´s epidemic by implementing
Public policy;
Colombia; a series of strategies, among which is the MPOWER package of measures. This paper is a review
Latin America of the measure´s level of compliance, and to identifies the differences between Colombia,
Costa Rica, Ecuador and Peru in terms of tobacco control progress, making special emphasis in
the level of implementation in Colombia. This paper is based on literature review from LILACS
and Medline on tobacco control measures in these four countries, using the MPOWER reports
published by WHO until 2017. The analysis of the progress made in each country, give a critical
look to continue smoking control and strengthen actions, in order to achieve a positive impact
on the burden of the disease.

Introducción para seis de las ocho principales causas de muerte en el mundo:

cardiopatía isquémica; enfermedades cerebrovasculares;
Se estima que el consumo de tabaco causa más de 6 millones infecciones de las vías respiratorias; enfermedad pulmonar
de defunciones y para el 2030 la cifra aumentará hasta más de obstructiva crónica; tuberculosis, y cáncer2.
8 millones al año en el mundo1. El tabaco es factor de riesgo El control del tabaco es uno de los mayores retos para
18
lograr la disminución de las consecuencias de su consumo3. El
Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
promueve una respuesta política internacional contra esta
epidemia; este se adoptó en 2003, entró en vigor en 2005 y
actualmente cuenta 194 países miembros4,5.
En 2008 el Convenio Marco introdujo seis medidas de control
conocidas como paquete MPOWER, acrónimo en inglés formado
por seis intervenciones6:
• M (Monitor): vigilar el consumo de tabaco y la aplicación de
las políticas de control del tabaco.
• P (Protect): proteger a la población de la exposición al humo
de tabaco.
• O (Offer): ofrecer ayuda para abandonar el uso del tabaco.
• W (Warn): advertir sobre los peligros del tabaco.
• E (Enforce): hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad,
promoción y patrocinio del tabaco.
• R (Raise): aumentar los impuestos al tabaco.
El objetivo de este artículo es revisar el avance del
cumplimiento de las medidas MPOWER y las diferencias entre
Colombia, Costa Rica, Ecuador y Perú con una mirada crítica de
su implementación en Colombia; para estudiar las diferencias
se eligieron tres países latinoamericanos con ingresos similares
a Colombia de acuerdo con el Banco Mundial (ingresos altos
y medios), así como la temporalidad de ratificación del
Convenio3,7.
Para lo anterior, se partió de los resultados del informe
MPOWER publicado por la OMS en el 20175 y se amplió la
información con búsqueda de literatura en los sitios web de: los
Centros de Prevención y Control de la Enfermedad de Estados
Unidos (CDC), la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) y las bases de
datos Medline y Lilacs. Este artículo muestra el detalle de
implementación de las medidas MPOWER por cada país, con
un análisis crítico de la implementación de las estrategias en
Colombia, identificando las diferencias evitables que deben ser
cubiertas con acciones que impacten positivamente en la carga
de la enfermedad.
Vigilar el consumo de tabaco y la aplicación de
políticas de control del tabaco (M: Monitor)
Fortalecer un sistema de vigilancia requiere de datos
estandarizados, comparables y periódicos, tanto para el
consumo de tabaco como el seguimiento de las estrategias de
control. Según la OMS, un sistema de vigilancia se clasifica en
Tabla 1: Prevalencia de consumo de tabaco diario en adultos de 15 o mása
  Colombia
Masculino 9,8
Femenino 3,4
Total 6,5
Fuente: elaboración propia tomado de anexos de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017.
a Estas tasas se modelan utilizando todos los datos de encuestas nacionales publicados desde 1990 para estimar las tendencias de prevalencia subyacentes por sexo, y luego aplicar la
estandarización de edad para permitir la comparación con otros países. No necesariamente se asemejan a los datos de los países de 2015.
b Datos no disponibles
S. Romero
nivel alto si proveen datos recientes y produce información
periódica, con representatividad nacional de su población3.
En 2001 y 2007, Colombia aplicó la Encuesta Mundial de
Tabaquismo en Jóvenes8,9. En 2007 realizó la Encuesta Nacional
de Salud10, en 2011 y 2013 la Encuesta Nacional de Consumo
de Sustancias Psicoactivas en jóvenes y adultos9,11-13, en 2016
el Estudio de Consumo de Sustancias Psicoactivas en Bogotá14
y la Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2016 y 201715,16. En
cuanto a las políticas de control, en 2008 Colombia ratificó
el Convenio, en 2009 promulgó la Ley 1335 que establece la
aplicación de las medidas de control del tabaco y en 2016 la
reforma tributaria que aumentó los impuestos de los cigarrillos
3,17,18
.
Costa Rica en 1999 y 2002 aplicó la Encuesta Mundial de
Tabaquismo en Jóvenes19, en 2006 la Encuesta de Tabaquismo
en Profesionales de la Salud20, en 2010 la Encuesta Nacional
de Consumo de Drogas21, y en 2015 la Encuesta Mundial
de Tabaquismo en Adultos22. En 2003 aprobó el Convenio
ratificándolo en 2008. Actualmente cuenta con la Ley General
de Control del Tabaco y sus efectos nocivos en la Salud23.
En 2001 y 2003, Perú aplicó la Encuesta Mundial de Tabaquismo
en Jóvenes24, en 2006 la Encuesta Mundial de Tabaquismo en
Profesionales de la Salud25, en 2010 la Encuesta Nacional de
Consumo de Drogas y la Encuesta Global de Salud Escolar26,27,
en 2014 y 2015 la Encuesta de Enfermedades no trasmisibles y
trasmisibles28,29. En 2004 firmó y ratificó el Convenio3 y en 2006
aprobó la Ley 28705 para la prevención y control del tabaco,
que luego fue modificada en 2010 para establecer los espacios
libres de humo y mejorar las advertencias sanitarias30,31.
Ecuador en 2001 realizó la Encuesta Mundial sobre
Tabaquismo en Jóvenes32, en 2005 y 2008 la Segunda y Tercera
Encuesta Nacional a Estudiantes de Educación Media Sobre
Consumo de Drogas33, y entre 2012 y 2014 la Cuarta Encuesta
Nacional Sobre Uso de Drogas en Estudiantes de 12 a 17 años, la
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición y el IV Estudio Nacional
Sobre Uso de Drogas en Población de 12 a 65 años34-36. En cuanto
al marco legal, en 2004 firmó el Convenio y lo ratificó en 2006;
en 2011 aprobó la Ley Orgánica para la Regulación y Control
del Tabaco que prohíbe todo tipo de publicidad, promoción
y/o patrocinio de productos de tabaco y promueve los espacios
libres de humo37.
Conforme al último reporte MPOWER, la prevalencia diaria
de tabaquismo estandarizada por edad en personas de 15
años y más es: Colombia 6,5%38, Costa Rica 7,5%39, Ecuador
3,7%40, y Perú no se cuenta con datos disponibles41 (tabla 1).
Asimismo, el consumo actual de tabaco en jóvenes en Colombia
es de 10,4%38, Costa Rica 5%39 y Perú 7,7%41. Ecuador ha
Costa Rica Perú b
Ecuador
11,1 -
6,4
3,9 -
1,1
7,5 -
3,7
Diferencias evitables en el cumplimiento de las medidas para el control del tabaco: Colombia, Costa Rica, Ecuador y Perú, 2017 19

Tabla 2: Prevalencia de consumo de tabaco actual en jóvenes (13 -15 años)

  Colombia Costa Rica Perú Ecuador a

Masculino 11,9 5,7 9,2 -

Femenino 9,0 4,3 6,2 -

Total 10,4 5,0 7,7 -

Fuente: elaboración propia tomado de anexos de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017.

a Los datos fueron recolectados, pero los indicadores reportados no se alinean con indicadores de uso común a nivel internacional.

recopilado datos en jóvenes, pero no están informados pues los
indicadores reportados no están alineados con los estándares
internacionales40 (tabla 2).
Desde el punto de vista de la implementación de los sistemas
de vigilancia, los cuatro países han aplicado los estándares del
Convenio pues cuentan con un marco legal que regula el tabaco
y han generado información periódica. No obstante, Colombia
aplicó la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes en 2001
y 2007, pero en los últimos años no se observa su aplicación.
Si bien, los resultados de los últimos años se han gestionado
a través de las encuestas de salud nacional, estas no dan el
alcance a las recomendaciones dadas por el Sistema Mundial
de Vigilancia en Tabaco, ya que los indicadores de consumo
de tabaco en jóvenes que se encuentran en las Encuestas de
Calidad de Vida están detalladas con rangos de edad diferentes
a los medibles internacionalmente15,16.
Proteger a la población de la exposición al
humo de tabaco (P: Protect)
El tabaco contiene más de 7.000 compuestos químicos y
al menos 250 son nocivos y más de 70 causan cáncer42. Por
lo anterior, no existe nivel de exposición al humo de tabaco
considerado seguro, por esta razón la medida propuesta por
la OMS es la creación de espacios 100% libres de humo43. La
prohibición completa de fumar en ambientes cerrados es la
única intervención que protege de los daños ocasionados por el
humo de tabaco44,45.
Tanto Colombia como Costa Rica, Ecuador y Perú luego de
ratificar el Convenio establecieron medidas legislativas de
espacios 100% libres de humo de tabaco garantizar ambientes
sin la contaminación resultante de la combustión de tabaco. Sin
embargo, el nivel de acatamiento de la legislación donde 0 es
la ausencia y 10 es el nivel máximo de cumplimiento: Colombia
tiene un puntaje de 938, Costa Rica 1039, Ecuador 840 y Perú 641.
Es decir, que a pesar de que los países cuentan con una norma
que establece los espacios 100% libres de humo, el nivel de
cumplimiento de la misma en algunos lugares no es tan efectiva
(tabla 3).
Además, la industria tabacalera continúa proponiendo
alternativas basadas en la reducción del riesgo46. Entre estas
se encuentran los sistemas electrónicos de administración de
nicotina que son comercializados como una alternativa para
dejar de fumar47 y una opción de uso en los espacios libres de
humo46. A pesar de esto, la OMS no recomienda el cigarrillo
electrónico como un tratamiento sustitutivo de la nicotina
ya que no dispone de pruebas suficientes que confirmen su
seguridad y eficacia47-49.
Por otra parte, Colombia debe ser más garante en el
cumplimiento de la norma, especialmente realizando vigilancia
en universidades, cafeterías, bares, restaurantes y transporte
público38. Por consiguiente, si Colombia llegara al máximo nivel
de acatamiento se evitaría a lo largo de diez años 7.116 nuevas
muertes y se lograría una reducción de COP 1.106.331 millones
en costos de atención en salud50.
Ofrecer ayuda para abandonar el uso del taba-
co (O: Offer)
La nicotina es la sustancia responsable de la adicción al
tabaco51,52. Lo anterior explica que aunque el 70% de los
fumadores desean dejar de fumar, únicamente el 3% al año
lo logra sin ayuda53; esto es debido a que durante el proceso
de abandono se experimentan síntomas: como ansias, ira,

Tabla 3: Ambientes 100% libres de humo

Criterio de evaluación Colombia Costa Rica Ecuador Perú

Legislación para ambientes 100% libres de humo Sí Sí Sí Sí

Nivel de acatamiento de los ambientes 100 % libre de humo 9 10 8 6

La legislación nacional exige multas por fumar Sí Sí Si Sí

Fuente: elaboración propia tomado de anexos de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017.
20
depresión y aumento de peso, que son originados por la falta de
absorción de nicotina54. El Artículo 14 del Convenio establece
que para superar la dependencia se requiere de apoyo
psicológico, a través de líneas telefónicas o en el consultorio
y en algunos casos de la ayuda de fármacos que contrarresten
la abstinencia3,55.
Costa Rica cuenta con clínicas especializadas en la adicción
al tabaco con disponibilidad de terapia de reemplazo con
nicotina56. El sistema de salud cubre los costos de los servicios,
pero no cubre los costos farmacológicos39,56. Perú tiene
programas educativos para abandonar el tabaco, una línea
telefónica para consejería, y ayuda farmacológica; el sistema
de salud cubre parcialmente los costos y no cuenta con servicios
asistenciales para la cesación41. Colombia y Ecuador cuentan
con apoyo para la cesación tabáquica en algunos centros de
atención primaria y ayuda farmacológica bajo prescripción
médica, así como programas de educación para incentivar el
abandono del tabaco38,40 (tabla 4).
Al respecto, la cesación tabáquica es quizá la medida más
difícil en desarrollar, pues se requiere de recursos humanos
y financieros3. Sin embargo, Colombia está en fase de
implementación del Programa para la Cesación del Consumo
de Tabaco y Atención del Tabaquismo enmarcado en el
Modelo Integral de Atención en Salud que contempla todas las
intervenciones relacionadas con la ayuda para abandonar el
tabaco y las capacitaciones para profesionales de la salud. Aún
no están disponibles ni indicadores, ni resultados57.
Advertir sobre los peligros del tabaco (W: Warn)
Aunque algunos fumadores reconocen que el tabaco es
un riesgo para la salud, otros no son capaces de reconocer
los efectos y tienden a subestimar su alcance58. La industria
tabacalera se favorece de estos factores para hacer los
productos más atractivos59. No obstante, las modificaciones en
el diseño de los cigarrillos no reduce el riesgo de enfermedad60.
El Artículo 11 del Convenio prohíbe el uso de términos
engañosos e incluir advertencias sobre los daños en el
empaquetado de los productos para eliminar falsas expectativas
y mantener alertados a los consumidores sobre sus riesgos43.
Tabla 4: Tratamiento de la dependencia a la nicotina
  Colombia
Línea telefónica gratuita de cesación No
Está disponible la terapia de sustitución
Sí
con nicotina
El sistema de salud cubre los costos de la
Sí
terapia de sustitución con nicotina
Sí, en algunos
Hay servicios especializados en el abando- servicios de
no de tabaco atención primaria
y consultorios
El sistema de salud cubre los costos de
Sí
atención
Fuente: elaboración propia tomado de anexos de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017.
S. Romero
La evaluación de esta medida considera dos criterios:
determinar el tamaño de las advertencias sanitarias, y evaluar
el nivel de implementación. El MPOWER6 lo clasifica así:
a) Sin advertencias sanitarias: ninguna advertencia o cubre
menos del 30 % de la superficie.
b) Advertencias débiles: advertencias no gráficas que cubren
al menos la tercera parte de la superficie.
c) Advertencias moderadas: advertencias gráficas que cubren
al menos la tercera parte del paquete (30-49%).
d) Advertencias fuertes: advertencias gráficas que cubren al
menos el 50% del paquete.
Ecuador es el país con las advertencias de mayor tamaño 60%
(tanto de cara frontal como posterior), seguido de Costa Rica y
Perú con 50% y Colombia 30%; los cuatro países cuentan con una
normativa y las advertencias son rotativas, tienen imágenes
y mensajes sobre los daños en la salud y en lenguaje claro y
legible para los consumidores38-41. En este criterio, Ecuador,
Costa Rica y Perú tienen advertencias fuertes, mientras en
Colombia son moderadas56.
El segundo criterio evalúa la educación sobre los daños del
tabaco por medio de campañas. A la fecha de la evaluación
de MPOWER, Colombia, Costa Rica y Perú habían realizado una
campaña a nivel nacional que fue transmitida por los medios de
comunicación; previo a la campaña, en Colombia se evaluó los
recursos, los mensajes y los materiales con el público objeto,
y posteriormente se realizó una evaluación de la campaña,
mientras en Costa Rica y Perú no realizaron evaluación
posterior38,39,41. Ecuador no reportó campañas a nivel nacional40.
Al respecto, las advertencias sanitarias en los paquetes de
productos de tabaco son un medio altamente costo-efectivo de
comunicación61. Las advertencias llegan a todos los fumadores
y no fumadores, con el fin de aumentar la conciencia de los
efectos sobre la salud y reducir el consumo de tabaco61. Así
como un mayor tamaño facilita la visibilidad del consumidor
y evita que la industria coloque publicidad engañosa4,61. En
Colombia, existe evidencia sobre la infectividad del tamaño
de las advertencias al 30% para motivar el comportamiento
de evitación, pues la imagen compite con el 70% restante del
paquete diseñado para captar la atención62.
Por estas razones es fundamental que Colombia escale a
advertencias sanitarias fuertes y de ahí escalar a empaquetado
Costa Rica Ecuador Perú
No No Sí
Sí Sí Sí
No No Parcialmente
Sí, en algunos ser-
vicios de atención
Sí No
primaria y consul-
torios
Sí Parcialmente No
 
Diferencias evitables en el cumplimiento de las medidas para el control del tabaco: Colombia, Costa Rica, Ecuador y Perú, 2017
neutro. Logrando lo anterior, Colombia obtendría un beneficio
en la carga de la enfermedad; implementar el empaquetado
neutro junto con las advertencias sanitarias de más del 80% de
la superficie del paquete, a lo largo de diez años evitaría 24.086
muertes y el sistema de salud ahorraría COP 3.744.602 millones
de pesos63.
En consecuencia, Colombia cuenta con el Comité de
Etiquetado y Empaquetado de Productos de Tabaco que
evalúa cada año los pictogramas y los mensajes que lleva cada
empaque64 para garantizar el cumplimiento de la Resolución
3961 de 2009 que establecen los requisitos de empaquetado y
etiquetado65. Del mismo modo, en el Congreso de la República,
han surgido tres iniciativas que apuntan a aumentar el tamaño
de las advertencias sanitarias; no obstante, estas han sido
archivadas debido a que en el curso de los debates la industria
tabacalera interfiere para que estas iniciativas sean aplazadas
y se archiven por vencimiento de términos66-68.
Es importante que las campañas educativas den un paso
hacia estrategias que trasciendan en el tiempo, de manera que
tengan un reconocimiento masivo, a fin de fomentar la práctica
de no fumar como un estilo de vida saludable y mostrando los
aspectos positivos del abandono del tabaco. Al respecto se
precisa que los mensajes más efectivos son los que evidencian
las manipulaciones de la industria tabacalera, presentándola
como deshonesta y embustera y los menos efectivos son
aquellos que esencialmente solo dicen que fumar es dañino
para la salud69.
Hacer cumplir las prohibiciones sobre publi-
cidad, promoción y patrocinio del tabaco (E:
Enforce)
La industria tabacalera ha trabajado durante años con
agencias de publicidad para desarrollar estrategias de
promoción dirigidas especialmente a los niños70. Existe una
Tabla 5: Prohibición de la publicidad, la promoción y el patrocinio
  Colombia
Prohibición de publicidad directa
Tv, radio y medios impresos Sí
Vallas publicitarias Sí
Publicidad en el punto de venta Sí
Nivel de acatamiento en publicidad directa 10
Prohibición de publicidad indirecta
Prohibición de promoción Sí
Prohibición de patrocinio Sí
La ley prohibición explícitamente de exhibición
Noa
del producto
Nivel de acatamiento en publicidad indirecta 8 10
Fuente: elaboración propia tomado de anexos de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017.
a No se prohíbe explícitamente la exhibición de productos de tabaco en el punto de venta, pero la prohibición puede estar implícita debido a la prohibición total de la publicidad
y la promoción del tabaco.
b Permite publicidad en lugares interiores y eventos con acceso exclusivo de personas adultas y en ambientes no declarados libres de humo.
c Se permite solo en el interior, no puede ser vista desde el exterior y no puede ser mayor de 1 metro.
d No existe una legislación que regule la publicidad.
21
relación entre el consumo de tabaco en niños y la publicidad,
pues más del 80% de los fumadores actuales comienzan a fumar
antes de los 18 años71. La industria enfoca sus habilidades de
mercadeo a esta población por ser más sensible que los adultos
a los mensajes que van acompañados de imágenes, fotografías,
videos, etc.70. Por lo anterior, el Artículo 13 del Convenio
prohíbe la publicidad, la promoción y el patrocinio de todos los
productos de tabaco43.
Colombia es uno de los países que cuenta con una legislación
al más alto nivel, pues tiene prohibición de publicidad directa
e indirecta en televisión, radio y todos los medios impresos,
vallas publicitarias y puntos de venta, así como el patrocinio
a través de distribución gratuita de productos, descuentos o
presentación de marcas en programas de televisión3,38,56.
Costa Rica prohíbe la publicidad en televisión nacional,
radio, medios impresos, vallas publicitarias, aunque la ley
permite publicidad en lugares interiores y eventos con acceso
exclusivo de adultos y en espacios no declarados 100% libres de
humo3,39,56.
Ecuador prohíbe la publicidad en todos los medios de
comunicación masiva, y el patrocinio en cualquier actividad
cultural, deportiva o artística. La promoción tiene una
prohibición parcial, pues se permite la publicidad directa en
el interior de los puntos de venta37. Perú, prohíbe únicamente
la publicidad en televisión nacional y radio; no cuenta con
medidas legislativas que prohíba la publicidad de acuerdo con
lo establecido en el Convenio3,56.
En cuanto el nivel de acatamiento que va de 0 a 10,
explicado antes, en Colombia el nivel de cumplimiento es 10 y
8, en Costa Rica es 10 y 10, en Ecuador es 8 y 7 para publicidad
directa e indirecta, respectivamente en cada país. En Perú 10
en publicidad directa y en publicidad indirecta no es aplicable,
pues no existen normas para ello; esta es una oportunidad de
mejora para este país38-40 (tabla 5).
En la medida en que los Estados Parte han avanzado con
normas para proteger a los niños de las estrategias de mercadeo
y como cada vez la industria tiene menos espacios publicitarios,
Costa Rica Ecuador Perú
Sí Sí Sí
Sí Sí No
Sí No c
No
10 8 10
Incompletab Incompletac No
Sí Sí No
No No No
7 d
22 S. Romero

entonces aprovecha los vacíos legales y hace interpretaciones
erróneas o directamente viola las legislaciones71. Como lo
sucedido en Colombia, pues a pesar de existir la Ley 1335 de 2009
con una prohibición total de la publicidad, la Superintendencia
de Industria y Comercio en 2012 emitió las circulares 005 y 01172,73
donde se permitía la exhibición de los paquetes de cigarrillos
en el punto de venta, lo que abrió una opción para evitar el
cumplimiento estricto de la norma. A continuación el Consejo
de Estado suspendió provisionalmente estas circulares72,73. Sin
embargo, esta situación confunde a las entidades responsables
de la función de inspección, vigilancia y control, y la industria
tabacalera vuelve los puntos de venta verdaderas vitrinas de
promoción y publicidad con atractivos exhibidores de tabaco
generalmente cercano a los dulces y otros productos dirigidos a
los menores de edad71.
Dado lo anterior, se estima que si Colombia alcanzara una
prohibición completa con un nivel de acatamiento al 100% a lo
largo de diez años, se evitarían 10.584 muertes y se ahorrarían
COP 1.645.484 millones en costos de salud74.
Aumentar los impuestos al tabaco (R: Raise)
Aumentar los impuestos al tabaco a más del 75% sobre el
precio de venta final de la cajetilla de 20 cigarrillos es la manera
más efectiva para disminuir el consumo de tabaco75. Asimismo,
los gobiernos se beneficiarían al incrementar el recaudo fiscal
para proporcionar recursos que ayuden a la aplicación de
estrategias para el control del tabaco43,56. Esta es la medida que
menos ha avanzado, pues la industria tabacalera ha intentado
retrasar la legislación con argumentos contra los que existe
suficiente evidencia de calidad para controvertirlos76,77.
Al 31 de julio de 2016, el impuesto aplicado sobre el precio de
venta final de una cajetilla de cigarrillos de 20 unidades: en Costa
Rica fue de 69,4%39, en Ecuador 73,8%40, en Colombia 49,5%38 y
en Perú 49,5%41. Asimismo, el porcentaje del producto interno
bruto (PIB) per cápita requerido para comprar 100 paquetes de
cigarrillos de la marca más vendida (entendiéndose que entre
mayor sea el %, menor asequibilidad hay): en Colombia es de
1,54%38, en Costa Rica 2,67%39, en Ecuador 8,77%40 y en Perú
5,02%41; lo anterior indica que en 2016 los cigarrillos fueron
menos asequibles en Ecuador y Perú que en Colombia y Costa
Rica en relación con el 20145 (tabla 6).
A finales de 2016 Colombia promulgó la reforma tributaria
estableciendo un aumento progresivo del impuesto desde
201717, así pues, la mediana de precio de un paquete de 20
cigarrillos paso de COP 3.128 en 2016 a COP 5.936 en 201878.
Con este aumento la carga impositiva escaló a 63%79 y recaudó
COP 888.815 millones en 2017, casi 50% más del recaudo del
2016 (COP 595.476 millones) y la proyección para el 2018 se
estima en más de COP 1.1 billones de pesos80. No obstante, el
precio de los cigarrillos en Colombia están aún por debajo del

Tabla 6: Precios e impuestos al tabaco

  Colombia a
Costa Rica Ecuador Perú

Precio de la marca de cigarrillos más vendida

(estandarizada a un paquete de 20 cigarrillos)

En moneda reportada por el país COP 2726 CRC 1700 USD 5.2 PEN 10.5

En dólares internacionales (Equidad del poder

2,19 4,37 9,58 6,63
adquisitivo)

En dólares estadounidenses a tipos de cambio

0,88 3,09 5,2 3,13
oficiales

Impuestos (% del precio final de la marca más

vendida)

Total impuestos 49,5% 69,4% 73,8% 49,5%

Impuesto específico 25,7% 26,6% 61,5% 34,3%

Impuestos ad valorem 10,0% 29,1% 0% 0%

Impuesto sobre el Valor Añadido (IVA) 13,8% 11,5% 12,3% 15,3%

Derechos de importación 0% 0% 0% 0%

Otros impuestos 0% 2,2% 0% 0%

Asequibilidad

% del PIB per cápita requerido para comprar 100

paquetes de la marca de cigarrillos más vendida 1,54% 2,67% 8,77% 5,02%
(cuanto mayor sea el %, menos asequible)

Los cigarrillos son menos asequibles en 2016 en

No No Si Sí
comparación con 2014

Fuente: elaboración propia tomado de anexos de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017.
a Los datos descritos en esta tabla son los que se encuentran en WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017, previos a la promulgación de la reforma tributaria y el
aumento del impuesto realizado en 2017 y 2018.
Diferencias evitables en el cumplimiento de las medidas para el control del tabaco: Colombia, Costa Rica, Ecuador y Perú, 2017 23

promedio regional81. Todo lo anterior debe aumentar la capacidad de investigación

Lo anterior muestra un avance positivo para Colombia, no para demostrar el desarrollo en esta materia para que Colombia
obstante más allá del precio nominal, estas políticas públicas se perciba como precursor de las estrategias del Convenio y
también deberían tomar como punto de referencia la reducción reflejarlo en un impacto positivo respecto a la salud pública.
de la asequibilidad en lugar de solo el aumento del precio real;
los impuestos deben hacer que el precio sea más alto y también
menos asequible82. Agradecimientos
Por otro lado, es importante controvertir en todos los escenarios
los argumentos de la industria para contrarrestar la lucha Agradecemos sinceramente al doctor Carlos Arturo Hernández
antitabáquica. A través del Convenio se han adoptado métodos por su compromiso y dedicación para llevar a cabo el seminario
de seguimiento de producción y distribución de cigarrillos, taller “Elaboración y escritura de manuscritos científicos”.
y sanciones para frenar el comercio ilícito83. Igualmente, hay
estudios que demuestran que habría un aumento de empleos
si los fumadores actuales invirtieran el dinero en otras áreas
de la economía en vez de gastar en cigarrillos77,84. Asimismo,
Conflicto de intereses
se estimó que la penetración del comercio ilícito de cigarrillos
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
en Colombia es de 3,5%, muy por debajo a las estimaciones
realizadas por industria (14%), por lo que se concluye que el
comercio ilícito no representa una amenaza para los ingresos
tributarios por los aumentos de impuestos85. Bibliografía
Finalmente, en 2016 un estudio comparó los resultados
de la implementación del Convenio diseñando una lista de 1. Organización Mundial de la Salud. Tabaco. Organización
verificación punteando los indicadores principales de MPOWER Mundial de la Salud; 2017 [consultado el 20 de abril de 2017].
201556 más la prevalencia de tabaquismo y el cumplimiento de Disponible en: URL: http://www.who.int/mediacentre/
las políticas libres de humo y la prohibición de publicidad con factsheets/fs339/es/
un resultado máximo de 37 puntos. Este estudio mostró que 2. Organización Mundial de la Salud. Informe OMS sobre las
ningún país en el mundo cuenta con el puntaje máximo, y de los epidemia mundial de tabaquismo, 2008. Organización
cuatro países Costa Rica obtuvo un puntaje de 33, Colombia 31, Mundial de la Salud; 2008 [consultado el 18 de mayo de
Ecuador 30 y Perú 2386. Lo anterior describe que Colombia en 2017]. Disponible en: URL: http://www.who.int/tobacco/
relación a los otros países muestra un avance positivo respecto mpower/mpower_SP.FINAL%20COVER%20AND%20TEXT.pdf
a: los espacios 100% libres de humo, las campañas educativas 3. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre el control
dentro de la medida de “Advertir sobre los peligros del tabaco” del tabaco en la Región de las Américas. Organización
y muestra un constante trabajo para avanzar en el control del Mundial de la Salud; 2016 [consultado el 11 de abril de
tabaco reflejado en el reciente aumento de los impuestos y la 2017]. Disponible en: URL: http://iris.paho.org/xmlui/
implementación del programa nacional de cesación. bitstream/handle/123456789/28380/9789275318867_spa.
pdf?sequence=1&isAllowed=y
4. Thrasher JF, Chaloupka F, Hammond D, Fong G, Borland
R, Hastings G, et al. Evaluación de las políticas contra
Conclusiones el tabaquismo en países latinoamericanos en la era del
Convenio Marco para el Control del Tabaco. Salud Publica
Es importante que los esfuerzos por hacer retroceder la
Mex. 2006;48:s155-s166.
epidemia del tabaquismo continúen a tal punto de enfrentar
5. World Health Organization. WHO REPORT ON THE GLOBAL TO-
nuevos retos como: desarrollar nuevas generaciones de líderes
BACCO EPIDEMIC, 2017. Monitoring tobacco use and preven-
de control del tabaco; elevar el perfil de control en los programas
tion policies. World Health Organization; 2017 [consultado
de salud; realizar campañas educativas aprovechando las
el 12 de junio de 2018]. Disponible en: URL: http://apps.
nuevas tecnologías de comunicación, y desarrollar métodos de
who.int/iris/bitstream/handle/10665/255874/9789241512
seguimiento más sofisticados para contrarrestar los esfuerzos de
824-eng.pdf;jsessionid=F0F909EC0A266CF3F911E3DCAC3C-
la industria tabacalera87.
7D40?sequence=1
El reto para Colombia comprende: intervenir en las medidas
6. Organización Mundial de la Salud. MPOWER un plan de me-
con mayor retroceso a fin de mantenerse en una escala ascendente
didas para hacer retroceder la epidemia de tabaquismo. Or-
de avance en el control del tabaco, aplicar el aumento de los
ganización Mundial de la Salud; 2008 [consultado el 18 de
impuestos combinado con la asequibilidad de los cigarrillos e
mayo de 2017]. Disponible en: URL: http://www.who.int/
implementar el programa de cesación con seguimiento de su
tobacco/mpower/mpower_spanish.pdf?ua=1
impacto y aumentar el tamaño de las advertencias sanitarias.
7. The World Bank. World Bank Country and Lending Groups. The
Por otro lado: realizar un mejoramiento continuo del
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REPORTE DE CASO

Radioterapia neoadyuvante e intraoperatoria en sarcoma de

muslo y región poplítea para salvamento de extremidad. Reporte
de caso y revisión de la literatura
Preoperative and intraoperative radiotherapy for limb sparing surgical resection in a
popliteal fossa sarcoma. Case report and review of the literature
Daniel Fernando Contreras Péreza, Carlos Lehmann Mosquerab
a. Cirugía de Mama y Tumores de Tejidos Blandos, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia

b. Cirugía de Mama y Tumores de Tejidos Blandos, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia

*Autor de correspondencia: Daniel Contreras Pérez Correo electrónico: danielcontrerasp@hotmail.com

Recibido el 16 de mayo de 2018; aceptado el 27 de septiembre de 2018

Disponible en Internet el 13 de febrero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen Los sarcomas de tejidos blandos de las extremidades necesitan para su manejo
Sarcoma; la realización de resecciones oncológicas amplias con el fin de lograr márgenes negativos.
Tejidos blandos;
En ocasiones los casos con compromiso de estructuras neurovasculares y/u óseas requieren
Partes blandas;
Extremidades; la amputación de la extremidad como única alternativa quirúrgica. Presentamos el caso de
Radioterapia; un paciente con diagnóstico de liposarcoma que comprometía la fosa poplítea y el paquete
Terapia neoadyuvante; neurovascular. Recibió radioterapia neoadyuvante, resección compartimental y radioterapia
Radioterapia ayuvante;
Tratamientos conserva- intraoperatoria, que posibilitaron la conservación de la extremidad. La cirugía logró márgenes
dores del órgano microscópicos libres, con una adecuada funcionalidad y sin recaída a los 42 meses de
seguimiento.

KEYWORDS: Abstract The patients with soft tissue sarcomas of the extremities are best treated with
Sarcoma;
wide local excisions, with resection of the primary tumor and normal tissue around the
Soft Tissue Tumour;
Extremities; lesion, in order to achieve negative margins; usually when the nerves, the vessels or the bone
Radiotherapy; are surrounded by the tumor, amputation is needed. We report the case of a patient with
Neoadjuvant Therapy;
Liposarcoma in the popliteal fossa, with the tumor involving the nerve and popliteal vessels.
Radiation therapy Ad-
juvant; The patient underwent to limb-sparing treatment, including preoperative radiotherapy, wide
Organ Sparing Treat- local excision and intraoperative radiotherapy, allowing to keep the extremity, with negative
ments. margins, acceptable function of the limb and without recurrence after 42 months of follow up.

Introducción extremidad. En la década de los setenta se introdujo el concepto

Los sarcomas de tejidos blandos (STB) o de partes blandas
son tumores de origen mesenquimal. Están localizados en las
extremidades hasta en un 37% de los casos1. Hasta hace pocas
décadas el tratamiento estaba limitado a la amputación de la
oncológico de “salvamento de extremidad”, siendo factible en
los casos que se asegure la obtención de márgenes negativos
y se conserve una aceptable función de la extremidad2 y que
ha evolucionado gradualmente hasta constituirse en el manejo
más frecuente en países desarrollados. En el caso de los STB
de extremidades, el manejo incluye: la cirugía con principios
28 D. Contreras

oncológicos asociada a radioterapia pre o postquirúrgica;
la perfusión aislada de extremidad y la quimioterapia
neoadyuvante, de inducción, y postquirúrgica3-8, con el objetivo
de conservar la extremidad con la mejor función posible.
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente masculino de 48 años
con masa en la cara posterior del tercio distal del muslo y la
fosa poplítea derecha, de 3 meses de evolución, con rápido
crecimiento y dolor leve, sin déficit para la marcha y que
ecográficamente correspondía a una masa heterogénea.
Al examen físico se documentó una masa de 15 x 10 cm,
de consistencia dura, bien delimitada, adherida a planos
profundos. No presentaba compromiso cutáneo, adenopatías
palpables, ni déficit neurológico.
Se realizó biopsia con aguja cortante de 14G, cuyo reporte
histopatológico informó un liposarcoma mixoide de alto grado.
La resonancia magnética (RM) demostró una masa de 16 x 9 x 8
cm, de contornos lobulados y septos gruesos en su interior y que
estaba localizada en el tercio distal del muslo con extensión a
la región poplítea, y presentaba compromiso profundo de los
músculos isquiotibiales, en estrecha relación con las estructuras
vasculares y nerviosas. Los estudios de extensión no mostraron
compromiso regional ni a distancia. Se clasificó con la 7ª Ed de
la AJCC como un estadio III (T2b, G3, N0, M0)9.
En junta multidisciplinaria se decidió realizar radioterapia
neoadyuvante con el objetivo de brindar cirugía conservadora
de la extremidad.
Se realizó planeación y simulación computarizada,
con administración de radioterapia externa, por técnica
conformacional 3D-CRT, con acelerador lineal y energía de 6
MeV; dosis total de 50 Gy, en 25 fracciones de 2 Gy, a PTV1
(lesión tumoral + margen). Se planteó boost con radioterapia
intraoperatoria (IORT por sus siglas en inglés, intraoperative
radiotherapy).
Se realizó RM después de 6 semanas de terminada la

Figura 1. Imagen comparativa de resonancia magnética (T1, TSE-FS, postcontraste) a nivel proximal de la fosa poplítea derecha;
obsérvese como el nervio ciático y los vasos poplíteos aparecen rodeados por el tumor.

Figura 2. Imágenes intraoperatorias. a. Tumor in situ flejado hacia distal; se observan las 2 lobulaciones que atrapaban el nervio
ciático. Sujeto por la punta de la pinza, aparece el tejido laxo de la pseudocápsula, que separaba el tumor del nervio. b. Radioterapia
intraoperatoria. Colimador de 10 cm de diámetro, con bisel de 30º en posición, previa a la alineación con el gantry del equipo
Mobetron de RIO. Dentro del campo a irradiar se encuentran los márgenes planeados cercanos, y los vasos poplíteos. El nervio
ciático se ha retirado del campo a tratar.
Radioterapia neoadyuvante e intraoperatoria en sarcoma de muslo y región poplítea para salvamento de extremidad 29

radioterapia. Mostró una leve disminución de las dimensiones

del tumor (16,5 x 7,3 x 5,6 cm), lo que corresponde a una
enfermedad estable por criterios RECIST (fig. 1)10.
La cirugía de salvamento de extremidad se realizó 9
semanas después de terminada la radioterapia y que permitió
el máximo efecto de la radioterapia neoadyuvante. Se resecó
del compartimiento medial y posterior del muslo derecho,
cuyo hallazgo intraoperatorio más llamativo fue el tejido laxo
que recubría todo el tumor brindando un plano de clivaje,
inclusive con el nervio ciático, que se encontró abrazado por
dos lobulaciones tumorales. Esto permitió realizar la neurolisis
y la separación de los vasos poplíteos sin alterar la integridad
del tumor (fig. 2a).
Se administró IORT utilizando un acelerador lineal de
electrones móvil, Mobetron®, con colimador biselado de 30º
de 10 cm de diámetro. En el campo a tratar se incluyeron
los márgenes planeados cercanos y los vasos poplíteos, con
exclusión y protección del nervio ciático. La dosis del boost fue
de 15 Gy, energía de 12 MeV, al 100% del lecho tumoral, con
dosis máxima a 2 cm de profundidad (fig. 2b). Finalmente, el
nervio ciático y los vasos poplíteos fueron cubiertos mediante
el afrontamiento de los músculos, se posicionaron drenes y se
suturó la piel. Recibió manejo analgésico y fue dado de alta al
día siguiente.
El estudio de patología del espécimen quirúrgico reportó
un liposarcoma bien diferenciado tipo lipoma-like con focos
mixoides. Todos los bordes fueron reportados negativos para
tumor. Los márgenes planeados cercanos fueron reportados a 1
mm del tumor (fig. 3).
Fue evaluado por oncología clínica, que consideró que
el paciente recibió tratamiento completo, no tributario de
quimioterapia adyuvante. Se inició manejo con rehabilitación Figura 3. Detalle microscópico del margen planeado cercano,
oncológica por retracción severa de músculos isquiotibiales y en contacto con el nervio. Nótese el tejido tumoral en la
fibrosis local, con lo que desde el décimo mes postoperatorio parte inferior de la imagen, con una capa de tejido laxo en la
recuperó los arcos de movimiento y la locomoción periferia, separando el contacto del tumor con la tinta china
independiente. A los 42 meses después de la cirugía el paciente (pseudocápsula).
no presenta ni signos clínicos ni imaginológicos (RM) de recaída
tumoral (fig. 4).

características histológicas11. Constituyen menos del 1% de

Discusión
Los STB son un grupo heterogéneo de tumores malignos
que se originan en el tejido embriológicamente derivado del
mesodermo y parte del neuroectodermo, de donde toman sus
todos los tumores malignos en adultos12, con una incidencia
global de 6 casos nuevos por cada 100.000 habitantes cada año13.
Pueden hallarse en cualquier parte del cuerpo, y casi la mitad
de ellos se localizan en las extremidades, principalmente en los
miembros inferiores, seguidos en frecuencia por los sarcomas

Figura 4. Línea del tiempo y secuencia de manejo.

30
de localización retroperitoneal e intraabdominal1. La cuarta
edición de la clasificación de tumores de tejidos blandos y
óseos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) describe las
características morfológicas, inmunohistoquímicas y genéticas
que permiten diferenciar con certeza los múltiples tipos
histológicos de los sarcomas de tejidos blandos, confiriéndole a
cada uno de ellos diferencias en su comportamiento biológico
y clínico, su pronóstico y sus opciones terapéuticas2, 14, 15. La
nueva clasificación de la 8ª edición de la AJCC confirma la fuerte
relación entre el grado histológico y la supervivencia libre de
enfermedad. Además, establece una diferencia adicional en el
pronóstico de los sarcomas de tejidos blandos, dependiendo de
su localización y tamaño, dando importancia a las dimensiones
en los casos de tumores mayores de 5 cm. Según la nueva
clasificación este paciente corresponde a un estadio IIIB (T4,
G3, N0, M0)16.
Cirugía de salvamento de extremidad
Hasta hace pocas décadas en los casos de STB de extremidades
con compromiso de estructuras neurovasculares y/u óseas, el
principio de la cirugía oncológica para la extremidad consistía
únicamente en la elección del nivel de amputación correcto17-19.
El concepto de “salvamento de extremidad” fue introducido en
la década de 1970 con los trabajos del Memorial Sloan Kettering,
de la Universidad de Nueva York y del Children´s Hospital de
Filadelfia. Desde entonces ha evolucionado gradualmente con
la introducción de nuevas tecnologías y actualmente se ha
posicionado como una opción terapéutica especializada para
los tumores de localización proximal en las extremidades17,18.
Su objetivo es lograr márgenes de resección libres de tumor
tan amplios como sea posible y conservar la función de la
extremidad17.
El manejo local de los STB en adultos generalmente requiere
la resección quirúrgica amplia combinada con radioterapia20,
con el objetivo de disminuir la recurrencia local y mejorar las
tasas de supervivencia libre de enfermedad21, con un posible
beneficio sobre la supervivencia global22. Si la radioterapia
es administrada previa a la cirugía se denomina radioterapia
neoadyuvante y si es posterior a la cirugía se le denomina
radioterapia adyuvante23, 24. En la radioterapia adyuvante son
administradas dosis entre 60 a 68 Gy en un período de 6 a 7
semanas irradiando un volumen tisular amplio que incluye: el
lecho tumoral, los márgenes quirúrgicos y los sitios de inserción
de los drenes. Tiene la ventaja de la confirmación histológica
postquirúrgica antes de iniciar la terapia adyuvante, así como
una menor tasa de complicaciones relacionadas con la herida22,
23
. fueron adaptados por Stacchiotti et al. para la evaluación
Radioterapia neoadyuvante
La cirugía de salvamento de extremidad con radioterapia
neoadyuvante logra tasas de supervivencia libre de recaída
local y de supervivencia global similares a los de la amputación
en STB de las extremidades20. Tiene la ventaja de usar menores
dosis de radioterapia (50 Gy), con un menor volumen irradiado
y menores tasas de toxicidad tardía respecto a la radioterapia
adyuvante25. Asimismo, permite lograr mejor resecabilidad del
tumor asegurando márgenes microscópicos libres y aumenta
la posibilidad de conservar la extremidad con una aceptable
funcionalidad26-28. En el ensayo clínico controlado reportado por
O’Sullivan et al., la radioterapia neoadyuvante mostró tasas
de supervivencia discretamente mejores que la radioterapia
D. Contreras
adyuvante22. Las mejores respuestas con la radioterapia
neoadyuvante se obtienen en el liposarcoma mixoide29, los
sarcomas localmente avanzados, los de localización proximal,
en pacientes ancianos y aquellos con antecedente de falla a
la quimioterapia neoadyuvante o a la perfusión aislada de la
extremidad30, 31.
Efectos de la RxT neoadyuvante sobre el tumor
y la formación de pseudocápsula
Existen varios factores pronósticos en los STB de
extremidades, tales como el tamaño tumoral, la profundidad,
el tipo y el grado histológico, pero el factor pronóstico más
importante para la recurrencia local es el estado de los
márgenes de resección27, 32. La radioterapia neoadyuvante tiene
la posible ventaja de producir una pseudocápsula (fig. 3), que
llega a ser gruesa y acelular y con la que se espera se reduzca
el riesgo de márgenes positivos y la recurrencia local33. Otros
hallazgos histopatológicos del tumor que ha sido irradiado
preoperatoriamente consisten en grados variables de: necrosis,
edema, esclerosis, fibrosis, atrofia, hialinización, maduración
adipocítica y otros cambios reactivos26, 34.
Medición de la respuesta tumoral a la radiote-
rapia neoadyuvante
La respuesta tumoral a la radioterapia puede ser evaluada
según los criterios RECIST35. Sin embargo, estudios recientes
indican que el tumor puede permanecer de un tamaño estable
o inclusive aumentar sus diámetros debido a la necrosis y el
edema tumoral, sin considerarse un signo de falta de respuesta
a la radioterapia neoadyuvante26, 36, 37. En el estudio de Le
Grange et al. los criterios RECIST, demostraron enfermedad
estable en el 89% de los tumores, lo que no reflejó la
disminución en los volúmenes tumorales observados en el 80%
de los mismos26. Lo anterior determina la necesidad de nuevas
formas de medición prequirúrgica de la respuesta tumoral a
la radioterapia neoadyuvante. Pequeñas series retrospectivas
de casos han intentado establecer una correlación entre los
resultados de la evaluación histopatológica del espécimen
quirúrgico y hallazgos imaginológicos, a partir de tomografía
por emisión de positrones (PET-CT) o RM, sin lograr resultados
concluyentes38-39.
Los criterios desarrollados por Choi para la evaluación
tomográfica de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante con
o sin radioterapia de los tumores estromales gastrointestinales,
comparativa mediante resonancia magnética contrastada de
los sarcomas de tejidos blandos de alto riesgo localizados en
el tronco y las extremidades antes y después de la terapia
sistémica. Introdujeron la evaluación de la densidad del tumor
en las imágenes de TAC o RM contrastadas, como una nueva
alternativa para la evaluación de la respuesta tumoral obtenida
con las nuevas terapias sistémicas. Los resultados demostraron
que el uso de los criterios de Choi tienen una mejor predicción
de buena respuesta a la terapia neoadyuvante que la tradicional
evaluación basada exclusivamente en las dimensiones tumorales
de las guías WHO y RECIST40-42. Otro método estudiado es la
disminución en la actividad metabólica del tumor en el PET/CT,
aún sin resultados concluyentes43,44.
Choi reportó que la imagen de control se realizó 8 semanas
después de terminada la neoadyuvancia40. La mayoría de
protocolos actuales contemplan realizar la cirugía entre 4 y 6
Radioterapia neoadyuvante e intraoperatoria en sarcoma de muslo y región poplítea para salvamento de extremidad
semanas después de terminada la terapia neoadyuvante, con la
recomendación de realizar la imagen postneoadyuvancia lo más
cerca posible a la fecha de la cirugía42, 45, 46.
IORT
Los STB en extremidades frecuentemente envuelven
estructuras críticas para su funcionamiento como troncos
nerviosos, arterias, venas y hueso. Realizar la resección tumoral
con márgenes cercanos o planeados positivos, tiene un riesgo
de recurrencia local a 5 años del 3,6%, en contraste con el 37,5%
observado en los márgenes positivos no planeados47. Dagan et al.
reportaron que la administración de radioterapia neoadyuvante
permitió realizar la resección marginal (R1), sin desfavorecer el
control local ni la supervivencia libre de amputaciones a 5 años,
cuando fueron comparadas con las resecciones amplias27. No
obstante, si las estructuras mencionadas persisten embebidas
o invadidas por el tumor después de la terapia neoadyuvante,
lo más aconsejable es que se realice su resección quirúrgica en
bloque, para evitar violar intraoperatoriamente la integridad del
sarcoma45. En estos casos, con el objetivo de mejorar el control
local, está indicado administrar un refuerzo de radioterapia
(Boost), por medio de braquiterapia48,49, IORT o radioterapia
externa postoperatoria23,50. La incidencia de recurrencia
locorregional en pacientes con sarcomas de retroperitoneo que
recibieron el refuerzo con IORT fue del 20%, comparado con
un 80% en quienes fueron tratados con radioterapia externa
postoperatoria23.
La IORT es una técnica de radioterapia que ha sido
empleada en el manejo adyuvante de múltiples neoplasias.
Para su administración requiere de un acelerador lineal de
electrones y de una mesa quirúrgica que sean capaces de
lograr múltiples rangos y ángulos de movimiento, con el fin
de alinearse mutuamente y entregar una dosis única de alta
energía a los márgenes quirúrgicos cercanos o contaminados
microscópicamente por tumor. Su objetivo es mejorar el
control local del tumor, por medio de la adición de una dosis
mayor de radiación al lecho tumoral con la posibilidad de aislar
las estructuras sensibles para lograr una menor toxicidad en
los tejidos vecinos; de esta manera se entrega de un modo
seguro y homogéneo la mayor dosis biológicamente efectiva. Su
eficacia biológica es 2 a 2,5 veces mayor que su valor nominal
administrado con el fraccionamiento convencional51. Los datos
de estudios de IORT en STB de extremidades con seguimientos
de 2 y 3 años han mostrado tasas de control local entre el 87%
a 92%52, 53.
IORT en el INC
En el Instituto Nacional de Cancerología (INC) de Colombia se
utiliza un acelerador lineal de rayo de electrones, autoblindado
y portátil, de la marca Mobetron-IntraOp® y que puede ser
movilizado dentro de un quirófano sin requerir blindaje de
las paredes del mismo. Una vez que es realizada la escisión
quirúrgica del tumor, el equipo permite ser movilizado y
alineado con el campo que se desea tratar. Entregando la
dosis de irradiación previamente planeada, a una profundidad
específica, que puede ser programada entre 2 y 5 cm. Posterior
a la radioterapia intraoperatoria, que puede durar hasta 2
minutos, el equipo y el colimador son retirados y esto permite
al cirujano terminar el acto quirúrgico. En el INC esta tecnología
está siendo utilizada en el manejo de pacientes con cáncer de
mama, sarcomas retroperitoneales y STB de extremidades.
31
Complicaciones
Los procedimientos de salvamento de la extremidad tienen
una tasa de complicaciones alta, tales como: infecciones,
necrosis, fracturas, inestabilidad articular, osteoartrosis tardía,
necesidad de nuevas cirugías e inclusive la amputación tardía18,
54
. La morbilidad asociada con las complicaciones de la herida
de los pacientes tratados con radioterapia produce un deterioro
en la funcionalidad de la extremidad y en la calidad de vida. La
función y la calidad de vida pueden ser medidas con la Escala de
la Sociedad de Tumores MusculoEsqueléticos (MSTS) y el Puntaje
de Salvamento de Extremidad de Toronto (TESS)55. Los pacientes
tratados con radioterapia neoadyuvante tienen peores puntajes
al ser evaluados durante los primeros seis meses después de la
cirugía, pero en seguimientos posteriores no se evidenciaron
diferencias al ser comparados con los resultados obtenidos en
los pacientes tratados con radioterapia postoperatoria22, 56. El
seguimiento a dos años de un ensayo clínico controlado que
comparó la radioterapia neoadyuvante vs. adyuvante, encontró
en los pacientes que recibieron radioterapia postoperatoria una
tendencia sin significancia estadística a presentar más fibrosis,
edema y rigidez articular, lo que se tradujo en peores puntajes
de funcionalidad de la extremidad57.
En conclusión, el objetivo de la cirugía de STB de las
extremidades es lograr márgenes de resección libres de tumor,
tan amplios como sea posible, y conservar la función de la
extremidad, especialmente cuando el tumor compromete las
estructuras neurovasculares, las articulaciones y el hueso.
La cirugía de salvamento de extremidad con radioterapia
neoadyuvante logra tasas de supervivencia libre de recaída
local y de supervivencia global similares a los de la amputación
en STB de las extremidades20. Asimismo, existen otras ventajas
que incluyen el uso de menores dosis de radioterapia como
son la reducción de las tasas de toxicidad tardía respecto a
la radioterapia adyuvante y la mejoría de la resecabilidad
del tumor asegurando márgenes microscópicos libres, que
permiten la conservación de la extremidad con una aceptable
funcionalidad26. Finalmente, cuando está disponible el equipo
de radioterapia intraoperatoria se suma el beneficio de
una dosis adicional de radioterapia sobre el lecho del tumor
resecado que permite preservar estructuras importantes para
el funcionamiento de la extremidad.
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REPORTE DE CASO

Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con recurrencia a

distancia. Reporte de un caso
Lymphoepithelioma-like carcinoma of the cervix with distant recurrence. Case report
Oscar E. Cárdenas-Serranoa*, Gabriela Ruiz-Marb, Fernando Candanedo-Gonzálezc, Héctor
Martínez-Gómezd, Magaly D Peña-Arriagae, Jaime A Resendiz-Colosiaf
a
Residente de oncología ginecológica. Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc 300, Cuauhtémoc, Doctores, 06720 Ciudad de México. México.
b
Residente de cirugía general. Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Cuauhtémoc, Doctores, 06726 Ciudad de México, México.
c
Médico patólogo adscrito al servicio de patología. Centro Médico Nacional Siglo XXI.
d
Cirujano oncólogo, Jefe del servicio de tumores ginecológicos. Centro Médico Nacional Siglo XXI.
e
Cirujano oncólogo. Servicio de tumores ginecológicos. Centro Médico Nacional Siglo XXI.
f
Cirujano oncólogo, Jefe del servicio de tumores de mama. Centro Médico Nacional Siglo XXI.

*Autor de correspondencia: cardenas_s16@hotmail.com

Recibido el 22 de febrero de 2018; aceptado el 18 de octubre de 2018

Disponible en Internet el 13 de febrero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen El carcinoma similar al linfoepitelioma (LELC) del cuello uterino es una variante
Carcinoma tipo linfoepi-
infrecuente del carcinoma de células escamosas. Se presenta el caso de una mujer con
telioma;
Cuello uterino; un tumor exofítico en el cuello uterino de consistencia aumentada, sangrado al tacto y
Recurrencia a distancia parametrios libres de tumor clasificándose como etapa clínica IBI; el estudio histopatológico
reportó LELC con recurrencia a distancia al año de seguimiento. Debido a su buen pronóstico
existen pocos casos reportados de recurrencia posterior al tratamiento inicial.

KEYWORDS: Abstract Lymphoepithelioma-like carcinoma (LELC) of the cervix is an uncommon variant of

Lymphoepithelioma-like
squamous cell carcinoma. We present the case of a woman with an exophytic tumor on the
carcinoma;
Uterine cervix; cervix of increased consistency, bleeding to the touch and tumor-free parametriums classified
Distant recurrence as clinical stage IBI; the histopathological study reported LELC with distant recurrence at one
year of follow-up. Due to its good prognosis, there are few reported cases of recurrence after
initial treatment.

Introducción blandos y piel3. Existen casos informados en cuello uterino

El carcinoma tipo linfoepitelioma es una neoplasia con
patrón de crecimiento sincicial de células indiferenciadas con
un prominente infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario del
estroma1,2. Inicialmente descrito en nasofaringe, también se
ha descrito en glándulas salivales, pulmón, estómago, tráquea,
glándulas lagrimales, ureteros, vejiga, ovarios, mama, tejidos
donde ha mostrado un comportamiento clínico menos agresivo
que el carcinoma de células escamosas (CCE) debido a una
menor invasión en los ganglios linfáticos4 y su alta sensibilidad
al tratamiento con radioterapia1. El objetivo del presente
informe es describir las características clínico patológicas de
una mujer de 57 años con carcinoma de tipo linfoepitelial y su
evolución posterior al tratamiento multidisciplinario.
Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con recurrencia a distancia 35

Presentación del caso un carcinoma poco diferenciado, que muestra características de

Paciente femenino de 57 años con dispareunia y sangrado
vaginal de cuatro años de evolución. En el examen pélvico se
encontró tumor exofítico en cérvix de 3,0 cm de diámetro, con
aumento de consistencia y sangrado al tacto; con parametrios
libres de tumor clasificándose como etapa clínica de la FIGO
IBI. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) sin
datos radiológicos de enfermedad en otros sitios; así como,
colonoscopía sin presencia de invasión tumoral. Se realizó
histerectomía radical vía abdominal y disección de ganglios
linfáticos pélvicos bilaterales con una longitud del mango vaginal
de 2 cm y 3 cm de los parametrios. El diagnóstico patológico fue
LELC.
El análisis histopatológico reportó neoplasia maligna de tipo
epitelial poco diferenciada no queratinizante con patrón de
crecimiento sólido y en nidos (Fig. 1 y 2). Las células neoplásicas
presentan núcleos de tamaño intermedio con cromatina abierta,
nucleolo prominente y citoplasma eosinofílico en moderada
cantidad y numerosas mitosis (Fig. 3). El estroma presenta
infiltrado inflamatorio de tipo linfoplasmocitoide (Fig. 4). Las
células neoplásicas infiltran más del 50% de la pared del cérvix
y no se encuentran en los márgenes quirúrgicos. Se reportan
13 ganglios pélvicos negativos. No se realizaron estudios de
inmunohistoquímica.

Figura 1. Tumor epitelial poco diferenciado no queratinizante con patrón de crecimiento sólido y en nidos. Las células neoplásicas
infiltran más del 50% de la pared del cérvix con márgenes empujantes.

Figura 2. En otras áreas, las células neoplásicas crecen formando cordónes con marcado pleomorfismo nuclear.
36 O. Cárdenas

Figura 3. Las células tumorales muestran alto índice mitótico. El estroma muestra rico infiltrado inflamatorio de tipo
linfoplasmocitoide.

Figura 4. Tomografía axial donde se observa lesión hipodensa en segmento IV hepático de 25 mm.

Se inició tratamiento con radioterapia a pelvis total (50 Gy)
en 25 fracciones con acelerador lineal más braquiterapia (30
Gy) en 5 fracciones; omitiendo quimioterapia concomitante
por no presentar criterios patológicos de alto riesgo (ganglios
positivos, márgenes positivos y afección parametrial). Se realiza
seguimiento en el servicio cada 3 meses con exploración física
completa, así como Papanicolaou y colposcopía a los 6 meses.
En consulta a los 12 meses de seguimiento la paciente refiere
astenia, adinamia y edema de miembro pélvico izquierdo; a la
exploración física tacto vaginal sin datos de actividad tumoral
en cúpula vaginal; tacto rectal sin enfermedad y tabique
rectovaginal íntegro. Se realiza TAC reportando nódulo pulmonar
apico-basal izquierdo de 8 mm, lesión hipodensa en segmento
IV hepático de 25 mm, adenopatía en cadena ilíaca común de
2 cm de aspecto metastásico y adenopatías intercavoaórticas,
siendo las de mayor dimensión de 2 a 3 cm. No se realizó biopsia
percutánea de las lesiones. Se inicia quimioterapia paliativa a
base de cisplatino/5-flouracilo. No se administra terapia blanco
molecular al no ser parte de los tratamientos para cáncer
cervicouterino dentro de la institución. Actualmente la paciente
se encuentra en seguimiento a los 48 meses de diagnóstico
inicial y 36 meses de presentar recurrencia.
Discusión
El linfoepitelioma de cérvix es una variante poco frecuente
del CCE que constituye 0,7% de todas las neoplasias cervicales
malignas, en la mayoría de los casos en un estadio temprano al
momento del diagnóstico, bajo riesgo de metástasis en ganglios
linfáticos2. En la clasificación histológica de los tumores de cérvix
del World Health Organization, el linfoepitelioma es clasificado
como un subtipo de CCE4,5. En el tracto genital femenino, ha
sido reportado en vulva, vagina, cérvix y endometrio5. Puede
presentarse desde una lesión cervical no visible hasta una masa
cervical exofítica. La etiología del linfoepitelioma de cérvix
es incierta6, su asociación con el virus de Epstein-Bar (EBV) y
el virus del papiloma humano (VPH) es controversial1, por lo
Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con recurrencia a distancia
cual no fue estudiado en el caso presentado. Se han reportado
<50 casos de 1993 al 20162. La edad de diagnóstico varía entre
21 y 79 años con un promedio a los 52,9 años7,8 como en el
caso de nuestra paciente. La presentación clínica es similar
al CCE, siendo el signo más frecuente el sangrado vaginal y a
la exploración clínica una masa exofítica en el cérvix4. Como
herramienta diagnóstica inicial suele realizarse una biopsia de la
lesión. Histopatológicamente, el linfoepitelioma se caracteriza
por agregados sinciciales de células tumorales indiferenciadas
con núcleo vesicular y nucléolo prominente y pérdida de la
diferenciación glandular1. Las células tumorales están rodeadas
por un infiltrado inflamatorio que probablemente representa
la respuesta del huésped al tumor, encontrándose linfocitos
T CD8+, CD3 y CD4+; células B y células NK2; dicho infiltrado
es la hipótesis del buen pronóstico que presentan estos
tumores, al inducir tanto una respuesta inmunológica humoral
como celular9. Los casos reportados en la literatura han sido
manejados con histerectomía radical y linfadenectomía y solo
en un 10% de estos llega a reportarse tratamiento adyuvante;
5 casos reportados recibieron radioterapia y braquiterapia de
manera inicial2. En una revisión realizada en 2017, solo existía
un caso reportado con recurrencia a ganglios linfáticos a los
2 años del tratamiento; en el caso presentado se documentó
recurrencia pulmonar y hepática2. La respuesta al tratamiento
suele ser mejor que el CCE de cérvix, ya que suele detectarse en
estadios tempranos: IB 80,4%, IIA 8,7% y IIB 10,9%; a diferencia
del caso presentado, en el cual durante el seguimiento
presentó recurrencia retroperitoneal, pulmonar y hepática. Los
diagnósticos diferenciales incluyen CCE no queratinizado con
inflamación prominente del estroma, carcinoma con eosinofilia
del estroma y linfoma maligno1. El pronóstico es bueno en las
pacientes sometidas únicamente a tratamiento quirúrgico con
histerectomía radical1,10. Debido a la baja frecuencia de esta
entidad, no se cuenta con datos de supervivencia global ni
periodo libre de enfermedad específicos para esta histología.
Por último, se concluye que el linfoepitelioma cervical es
una patología poco frecuente que requiere un alto índice de
sospecha tanto clínica como patológica.
37
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 ISSN 0123-9015. La Revista Colombiana de Cancerología es editada y publicada en Bogotá, D.C., Colombia, por
el Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. El Instituto se reserva todos los derechos inclusive los de traducción y
reproducción.