REPÙBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA.

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES.

CURSO INDUCTORIO A-2018.

TALLER DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

(CASO CLÍNICO Nº2)

T.S.U. Inojosa S. Yessired C.

C.I: 26.271.951

Caracas, Noviembre del 2018.

 RESUMEN DE CASO
La señora P.P, de 31 años de edad con un embarazo de 33 semanas más 3
días, ingresa a la emergencia obstétrica por referir dolor abdominal de fuerte
intensidad similar a un cólico, con placenta no palpable y sangrado vaginal
externo de color rojo brillante y en cantidad excesiva. Al valorarla se encontró un
abdomen que pasó de suave a rígido, útero rígido y cifras tensionales de 80/40
mmHg, con frecuencia cardíaca de 120 pulsaciones por minuto, palidez cutánea y
piel fría al tacto.

CUADRO DE NECESIDADES INTERFERIDAS SEGÚN

ABRAHAM MASLOW

PROBLEMA NECESIDAD TIPO DE

NECESIDAD
Sangrado vaginal Homeostasis Fisiológica

Dolor agudo Analgesia Fisiológica

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Dominio 2. Nutrición.

Clase 2. Hidratación.

Etiqueta: 00027. Déficit del volumen de líquidos.

Déficit del volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos
(Sangrado) e/p aumento de la frecuencia cardíaca a 120 pulsaciones por minuto,
debilidad, disminución de la presión arterial a 80/40 mmHg.
Dominio 8. Sexualidad.

Clase 3. Reproducción.

Etiqueta: 00209. Riesgo de la alteración de la diada materno/fetal.

Riesgo de la alteración de la diada materno/fetal r/c compromiso del transporte

fetal de oxígeno (Sangrado vaginal excesivo).

Dominio 12. Confort

Clase 1. Confort físico

Etiqueta: 00132. Dolor Agudo

Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos e/p cambios en parámetros fisiológicos
(Frecuencia cardíaca 120 ppm), diaforesis, postura de evitación del dolor.

S.O.A.P.I.E.R

S: La paciente P.P. de 31 años de edad, refiere dolor abdominal fuerte

similar a un cólico.

O: Placenta no palpable y sangrado vaginal externo de color rojo brillante

y en cantidad excesiva. Al valorarla se encontró un abdomen que pasó de suave a
rígido, útero rígido y cifras tensionales de 80/40 mmHg, con frecuencia cardíaca
de 120 pulsaciones por minuto, palidez cutánea y piel fría al tacto.

A: Sangrado vaginal de forma excesiva conlleva a una pérdida de volumen

de líquidos en tejido intersticial al igual que bajas cifras tensionales relacionadas
con Shock Hipovolémico.

P: Canalizar y mantener vías venosas de gran calibre para introducción de

soluciones cristaloides y medicamentos para perfusión continua, proporcionar
ventilación mecánica no invasiva y manejar vías aéreas artificiales, extraer
muestras de laboratorio y llevarlas a procesar, administrar productos
hemoderivados bajo orden médica y los parámetros de transfusiones sanguíneas,
monitorizar signos vitales con vigilancia en presión arterial y frecuencia cardíaca,
proporcionar manta térmica para aumentar y mantener temperatura corporal,
procesar requerimientos para estudios de imagen, realizar sondaje vesical para
medir diuresis, gestionar cubículo en área quirúrgica para intervención de
emergencia si procede, valorar nivel de dolor según escala de Likert y
proporcionar métodos no farmacológicos que ayuden a disminuir el dolor en 48
horas.

I: Se canalizó y mantuvo vía venosa con catéter número 18 conectado a

hidratación de cristaloides y se administra medicamentos bajo indicación médica,
se proporcionó mascarilla conectada a flujómetro con oxígeno húmedo a 3 litros
por minuto, se extrajo muestras sanguíneas para exámenes pertinentes de
laboratorio (Hematología completa, electrolitos, gases arteriales), se administra
unidades de concentrado hemoderivado bajo orden médica, se monitorizan signos
vitales cada hora y 2 horas con vigilancia en presión arterial y frecuencia cardíaca,
se proporciona manta térmica en camilla a 38ºC para aumentar temperatura
corporal, se procesaron requerimientos para estudios de imagen pélvico, se
realizó sondaje vesical para medir diuresis, se valoró nivel de dolor según escala
de Likert, no se proporcionaron métodos no farmacológicos que ayuden a
disminuir el dolor, procediéndose con medicamentos analgésicos, se espera turno
quirúrgico para intervención de emergencia si procede.

E: Las respuestas observadas en la paciente durante las primeras 48 horas

son: Turgencia recuperada en piel y mucosas, aumento de la temperatura corporal,
aumento de la presión arterial y valores sanguíneos de Hemoglobina, disminución
del sangrado vaginal, en espera de turno quirúrgico para intervención de
emergencia.

R: Ofrecer nuevos métodos no farmacológicos y ejercicios respiratorios

para mujeres embarazadas para disminuir los niveles de dolor.
 PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO RESULTADO
Y/O ESPERADO INTERVENCIONES EJECUCIÒN EVALUACIÒN
PROBLEMA USUARIO/ENFERMERO (HORARIO)
INTERDEPENDIENTE
Dominio 2. Nutrición. El usuario repondrá a mediano Reposición de líquidos. RH: En vía de
Clase 2. Hidratación. plazo los volúmenes acordes con NIC: 4140 cambio
Etiqueta: 00027. Déficit del el nivel de actividad y las
volumen de líquidos. necesidades metabólicas. Obtener y mantener un C
Déficit del volumen de acceso i.v. de gran calibre.
líquidos r/c pérdida activa del (8:00 am) FR: Se mantiene
volumen de líquidos
(Sangrado) e/p aumento de la Colaborar con los médicos
frecuencia cardíaca a 120 para asegurar la C
pulsaciones por minuto, administración tanto de IE: Apropiada
debilidad, disminución de la cristaloides (suero salino
presión arterial a 80/40 fisiológico y Ringer
mmHg. lactato) como coloides
(hetalmidón, fracción
proteica plasmática),
según corresponda. (8:05 P
am)

Obtener muestras de
sangre para pruebas
cruzadas, según P
corresponda. (8:15 am)

Administrar
hemoderivados, según EP
prescripción.

Monitorizar la respuesta EP
hemodinámica. (8:00 am)

Monitorizar el estado de P
oxigenación. (8:15)
Observar si hay EP
sobrecarga de líquidos.
(8:20 am)

Monitorizar la eliminación
de los diversos líquidos
corporales (orina, drenaje P
nasogástrico y tubo
torácico). (8:00 am)

Monitorizar los niveles de P

BUN, creatina, proteínas
totales y albúmina. (9:00
am)

Monitorizar la presencia P
de edema pulmonar y la
formación de un tercer
espacio. (9:10 am)
CODIGO DE EJECUCIÒN: CUMPLIDO = C PENDIENTE = P EN PROCESO: EP
CODIGO DE EVALUACIÒN
RESPUESTA HUMANA: (MEJORÌA, PROGRESA, NO PROGRESA, EN VÌA DE CAMBIO)
FACTOR RELACIONADO: (ABOLIDO, DISMINUIDO, SE MANTIENE)
INTERVENCIÒN: (APROPIADA, INAPROPIADA)
NOTA: DESCRIBIR EL INDICADOR DE EVALUACIÒN ESPECIFICO EN FUNCIÒN DE DIRECCIÒN, CALIDAD, CANTIDAD Y PLAZO DEL
LOGRO
FIRMA DEL CLIENTE: FIRMA DEL ENFERMERO (A):
FECHA:
 REFERENCIAS BILBIOGRÁFICAS

BULECHEK, Gloria & cols. (2014) Clasificación de Intervenciones de

Enfermería (NIC). 6ta Edición. Editorial Elsevier. Barcelona, España.

NANDA International (2015) Manual de Diagnósticos Enfermeros. Editorial

Elsevier. Versión en español de la obra en inglés NANDA International, Nursing
Diagnoses: Definitions & Classifications 2015-2017. Barcelona, España.