UNIVERSIDAD PERUANA UNION

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

E.P PSICOLOGIA

PSICOLOGIA CLINICA Y DE LA SALUD 2018 –II

CASO CLINICO

Docente:
Lic. Verónica Iriarte Obregón

Asesor de prácticas:
Lic. Maritza Gamarra Caso

Estudiantes:
Xiomy Escalante Quiroz
Isabel Huanca Marca
 HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE AFILIA

Historia clínica: 19464

Nombre: S.A.S
N° DNI: 41650993
Fecha de nacimiento: 14 – 10 - 1982
Edad: 36
Lugar de nacimiento: Huánuco
Sexo: femenino
N° hermanos: 3
N° de hijos: 2 hijos
Grado de instrucción: secundaria completa
Religión: Católica
Asesora: Maritza Gamarra
Est, de psicología: Isabel Huanca
Xiomy Escala3te

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente se ha cerca al servicio de psicología mencionando lo siguiente “soy

muy nerviosa y siento mucho miedo”, “creo que me voy a volver loca”, tengo
pensamientos malos como “le van hacer daño a mis hijos”, estos pensamientos no
me dejan tranquila, también “siento hormigueos en los brazos y mi corazón late
muy rápido”. Además mi esposo también cuando está en casa que me voy a
volver loca. Así mismo también menciona que siente hormigueos en mi cuerpo,
dolor de cabeza, no consigo dormir y estar tranquila.

III. OBSERVACIONES FISICAS

En la entrevista del día 22/10/2018 fue la primera entrevista en la cual observamos

que la paciente presentaba una vestimenta adecuada a la estación del año, de
estatura promedio, contextura corporal delgada, tiene el cabello largo negro, su
color de piel es trigueña, durante la entrevista se pudo observar que es delgada
teniendo en cuenta que fue madre hace 6 meses.
Al expresarse lo hacía con una voz baja pero clara, hasta la segunda entrevista
tubo la mirada perdida,
IV. CONDUCTUAL

Durante la primera entrevista el día 30/11/2018 se pudo observar de manera no

clara los nerviosismos al no dejar las mano quietas y jugar con su bebe, no hacia
contacto visual, desviando la mirada, así también se pudo observar que la paciente
se mostraba muy vigilante al su entorno y se sobre exaltaba ante cualquier
estímulo auditivo.
En la entrevista del 06/11/2018 se observó con mucha más claridad los nervios de
la paciente ya que juega con las manos.

V. ANTECEDENTES

S.A.S (paciente) con una edad de 38 años procedente de Tantamayo - Huánuco,

emigrando a Lima a los 18 años, es madre de dos niños uno de 5 años y otro de 6
meses, en la actualidad se define como una persona insegura y nerviosa.

Siendo hija de T.S.M de 58 años, no contando con ningún grado de instrucción

y de C.A.P de 56 años, tampoco cuenta con grado de intrusión, sus padres hasta
la actualidad son casados, llevan casados aproximadamente 37 años, menciona la
paciente que la relación es violenta agresiva, así mismo es la última de tres
hermanos, ella salió de su casa a los 18 años de casa y viajo a Lima en busca de
un mejor futuro.

Cuando se le pregunta a la evaluada a cerca de su infancia triste, ella cuenta que

cuando era niña vio a su padre pega a su mama ella dice “vi a mi papa que
ahorcaba a su mama en su cama”, siempre fue una niña muy nerviosa y
avergonzada ella cuenta que una vez cuando fue a visitar a su abuelita en la selva
como comía muchos dulces a tal extremo que le salió gusanitos blancos, ella dice
“no le conté a nadie por vergüenza y miedo”, así mismo menciona que a los 7
amos fue tocada por un tío que no escuchaba ni hablaba, de igual manera no
comento esto a nadie. Por otro lado también menciona mi madre siempre me decía
“eres una inútil”, “no sirves para nada”, se sentí triste cuando su madre le decía
esa cosa y ella mención que “sentía que mi estómago se inflaba y se
desinflamaba”, “sentía que se desinflaba”. Ella recuerda que siempre su padre
humillaba a su madre y le pegaba.

Menciona que su dolencia fue triste ya que a los cuando estaba en quinto de
secundaria se aprovechó de ella sexualmente, para aprobar su curso ella menciona
“siento que ese profesor aprovecho mi debilidad emocional, ya que tenía
problema familiares a demás mi padre me pegaba si saca mala nota y eso sabia
mi profesor por eso pienso que el aprovecho esa situación” ante esta situación y
 quiere seguir adelante “no quiero ser una simple campesina” viaja a Lima a los
18 años donde comenta que le fue complicado adaptarse a la ciudad.

Su vida sexual lo desarrolla a los 15 años con un novio de forma espontánea y

con consentimiento, desde entonces a tenido 4 parejas sexuales, de las cuales
menciona 3 tres fueron por que los quería y 1 fue para salvar un curso.

Menciona que su primer trabajo fue en una empleada del hogar en la Jesús María
pero la señora ni bien la vio le dijo que contrataría a otra persona ya que era ella
muy joven, luego de ello se fue a la casa de una tía que vivía en la molina en
donde trabajo como empleada del hogar aproximadamente por un año de ahí fue
a trabajar a una fábrica a trabajar, con el tiempo se volvió pareja del dueño de la
fábrica pero ella engañaba pero si la ayudaba económicamente, luego decide dar
por terminada la relación pero aun trabajaba para el, con el pasar de os años ella
cono a un trabajar del cual se enamora y que actualmente es padre de sus hijos y
pareja sentimental de la paciente, cando se entera que esta embaraza es donde
decide convivir con el chico,.
En la conciencia cambio todo pues la insultaba diciéndole “estas gorda” lo cual
hacia que se sintiera mal y tenía vergüenza esto sucedió desde su primer
embarazo, también menciona que la actitud de su pareja cambio desde que
cmviviieron a tal extremo de privarla de conversar con ciertos familiares que
sean desagrado de él.

En el ámbito familiar menciona que su hijo el mayor no le hace caso y discute

contante mente con él, cuenta que solo una vez le metió la mano pero se dio
cuenta al instante diciendo “este es mi hijo, que estoy haciendo” , también tiene
conflictos con su esposo.

EVALUACION PSICOLOGICA

 INSTRUMENTOS

VI. RESULTADOS DE EVALUACION

VII. TIPOS DE PENSSAMIENTO

  Presenta pensamiento castra atrófico
 Pensamiento anticipatorio
 Pensamiento negativita

VIII. CRITERIOS DE DIAGNOSTOCO

 Según el DCM IV
Ansiedad y preocupaciones excesivas (anticipación aprensiva), que se produce
durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses,
en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o
escolar).

A. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.

B. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas
siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más
días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses (Nota: En
los niños, solamente se requiere un ítem):
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Fácilmente fatigado.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar
durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).
C. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
D. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p. ej., una droga, un médicamente) ni a otra afectación médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
E. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad
o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico,
valoración negativa en el trastorno de ansiedad social (fobia social),
contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo,
separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por
separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés
postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas
en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el
trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno
 de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la
esquizofrenia o el trastorno delirante.

 Según el CIE 10

Ansiedad y preocupaciones excesivas (anticipación aprensiva), que se

produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis
meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral
o escolar).
Al individuo le es difícil controlar la preocupación.

La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas

siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de
los que han estado ausentes durante los últimos seis meses (Nota: En los niños,
solamente se requiere un ítem):

A. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.

B. Fácilmente fatigado.
C. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco
D. Irritabilidad.
E. Tensión muscular.
F. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o
sueño inquieto e insatisfactorio).

IX. CONCLUSION DIAGNOSTICA

Con un trastorno de ansiedad generalizada F 41.1

X. RECOMENDACIONES
XI. CRONOGRAMA DE TERAPIA
 Terapia Día
Respiración 30/10/18
adecuada
Relajación 06/11/18
Imaginación 13/11/18
Inserción 20/11/18
encubierta
Diario de 27/11/18
pensamientos