ALLGEMEINE FRAGEN

Wie heißen Sie?

Wo wohnen Sie?
Wann wurden Sie geboren? /Wie alt sind Sie?
Wie lautet Ihre Telefonnummer?
Wie groß sind Sie?
Wie viel wiegen Sie?
Was machen Sie Beruflich?
Wer ist Ihr Hausarzt?
Haben Sie hier Angehörige, und wie lautet Ihre Telefonnummer?
VORERKRANKUNGEN

HERZ- UND KEISLAUFSSYTEM

Ist bei Ihnen Herzklappenfehler bekannt?
Hatten Sie einen Herzinfarkt?
Hatten Sie einen Schlaganfall?
Haben Sie /gelegentlich/ Schmerzen in der Brust?
 -wie haben die Schmerzen begonnen? Langsam/Plötzlich
 -wo sind die Schmerzen genau? Hinter dem Brustbein oder in der Magengrube
 -strahlen die Schmerzen aus?
 -wie stark die Schmerzen sind? Schmerzskala von 1(leicht) bis 10 (unerträglich)
 -wie sind die Schmerzen? Drückend/brennen/stechend/dumpf/pulsierend/krampfartig
 -werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen stärker oder schwächer?
Haben Sie Engegefühl in der Brust?
Können Sie ohne Atemnot flach liegen? Wie viele Kissen benutzen Sie zum Schlafen?
Haben Sie einen Bluthochdruck?
Haben/Hatten Sie unregelmäßigen Herzschlag bemerkt?
Haben Sie beim Gehen Schmerzen in den Beinen?
Schwellen die Beine abends an?
Müssen Sie nachts oft zur Toilette?

ATMUNGSSYTEM

Haben Sie Probleme mit der Nase? -Sekretion/Blutung/Schnupfen

Bekommen Sie gut Luft?
Haben Sie bei Belastung Atemnot?
Haben Sie oft Husten? Husten Sie Schleim aus? Wie sind die Farbe und Konsistenz des
Auswurfs?
Haben Sie Asthma?
Haben/ Hatten Sie Tuberkulose?
Schnarchen Sie?
 VERDAUUNGSSYSTEM
Haben Sie Appetit?
Haben Sie Schluckbeschwerden?
Können Sie alles essen?
Haben Sie zugenommen/abgenommen?
Haben Sie Sodbrennen?
Haben Sie erbrochen? Übelkeit
Haben Sie Probleme mit dem Stuhlgang?
Regelmäßig/Verstopfung/Durchfall/Farbe/Blut/Schleim/Eiter
Hatten Sie schwarzen Stuhlgang?
Haben Sie andere Verdauungsbeschwerden?

BEWEGUNGSAPARAT
Haben Sie Rückenschmerzen?
Haben Sie Gelenkschmerzen?
Haben Sie Knochenschmerzen?
Schwellen die Gelenke manchmal an?
Sind Sie schon mal gestürzt?
Ist bei Ihnen Osteoporose bekannt?
Leiden Sie unter Krampfadern?
BLUTERKRANKUNGEN
Haben Sie Blutzuckerkrankheit?
Haben Sie erhöhte Blutfettwerte?

NERVENSYSTEM
Schlafen Sie gut?
Haben sie Kopfschmerzen?
Sind Sie im Allgemeinen glücklich?
Haben Sie Ängste oder Phobien?
Hören Sie gut? -/Ohrräuschen/ Ohrensause /Hörgerät
Ist/war Ihnen schwindelig?
Sehen Sie gut?
Tragen Sie Brille oder Kontaktlinsen?
Haben Sie Schwierigkeiten bei der Orientierung?

Sind Sie schon mal operiert worden? Wenn ja, was, wann?
Haben Sie ein Impfbuch?
Ist bei Ihnen irgendwelche infektiöse Erkrankung bekannt?

VEGETATIVE ANAMNESE

Appetit-Durst / Stuhlgang / Wasserlassen / Fieber / Schlaf / Nachtschweiß

 LEBENSGEWOHNHITEN

Rauchen Sie? / Wie viele Packungen täglich?

Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
Nehmen Sie Drogen?
Treiben Sie Sport?
MEDIKATION
Nehmen Sie welche Medikamente?
Haben Sie dabei Medikationsplan?
ALLERGIEN

Sind bei Ihnen die Allergien bekannt? Gegen bestimmte Medikamente?

FAMILLIENANAMNESE
Gibt es in Ihrer Familie jemand, dass leidet an:
 Blutzuckerkrankheit  Allergie
 Bluthochdruck  Tuberkulose
 Krebs  Rheumaleiden
 Asthma/COPD  Demenz / Alzheimer

Haben Sie Geschwister? Sind Sie gesund?

Leben Ihre Eltern noch? Voran ist Ihr Vater/Ihre Mutter gestorben?

SOZIALANAMNESE
Wo wohnen Sie? Wohnung / Haus
Welche beruf üben Sie aus? (arbeitslos, pensioniert,)
Sind Sie verheiratet? (ledig, geschieden, verwitwet)
Haben Sie Kinder?

Gynäkologische Anamnese
Wie alt waren Sie, wenn Sie die erste Menstruation (Menarche) hatten? Wann war die letzte
(Menopause)? Wie viele Tage die Menstruation dauert? Haben Sie die Menstruation regelmäßig?
Haben Sie Zwischenblutungen?
Waren Sie schon einmal schwanger? Wann?
Wie war Geburtsart? /Spontan/Kaiserschnitt/Zange/Vakuum
Probleme in Schwangerschaft/ bei der Geburt. Frühgeburt/Übertragen
Welche Verhütungsmethode wenden Sie an?
 KÖPERLICHE UNTERSUCHUNG
1. ALLGEMEINER EINDRUCK
Allgemeinzustand (AZ): gut / leicht reduziert / deutlich reduziert /
Ernährungszustand (EZ): normal / adipös / kachektisch /
Orientierung: zur Person / zeitlich / örtlich /
Bewusstseinszustand: wach / somnolent / soporös / komatös /
Stimmung: euphorisch / depressiv / ängstlich / freundlich / zugewandt
Pflegezustand: gepflegt / reduziert / verwahrlost

2. VITALPARAMETER UND KÖRPERMAßE

Blutdruck: mmHg (Normotonie, Hypertonie, Hypotonie)
Puls: /min (Normokardie, Tachykardie, Bradykardie)
Temperatur: C (rektal, axillär, aurikulär) afebril / subfebril / febril / unterkühlt
Atemfrequenz: /min Eupnoe (14-20/min), Tachypnoe (> 20/min), Bradypnoe (< 10/min)

Gewicht: kg Groß: cm BMI:

3. HAUT
Hautturgor: normal / dehydriert
Hautfarbe: normal/blass/zyanotisch/ikterisch/hyperpigmentiert/gebräunt/gerötet/Teleangiektasie/
Andere: Xanthelasmen/Purpura/Ödem/Hämatom/Warzen/Spider Naevi
Wunde / Wundinfektion / Dekubitus / Narben / Ekzeme / Erythem

4. KOPF / HALS

Kopfform: Normal / verändert

Kopfbehaarung: Haarausfall / Glatze

Nasenform: normal / verändert

Nasenatmung: frei / behindert
Nasennebenhöhlen: klopfschmerzhaft oder nicht

Ohrenform: Normal/ Verändert / Ohrenschmalz / Hörgerät

Augapfel: Exophthalmus / Enophthalmus / Konjunktiven rosig / Direkte und konsensuelle

Lichtreaktion

Lymphknoten: Konsistenz, Größe, Beweglich, Fixiert, Schmerzhaftigkeit

Nuchal; retroaurikulär; präaurikulär; submandibulär; prästernal; supra-, infraklavikulär

5. MUND UND RACHEN

Lippen: Rosig / ohne Läsionen
Schleimhaut: rosig/blass/trocken/Läsionen
Zunge: belegt/ trocken /
Zahnstatus: Prothese oben unten / saniert / unsaniert
Tonsillen: rot, vergrößert,
Schilddrüse: nicht vergrößert, beweglich, fixiert
Foetor:

6. HERZ UND KEISLAUFSYSTEM

Herzfrequenz: /min <60/min bradykard; 60-80 normokard ; >80/min tachykard
Rhythmus: Rhythmisch / Arrhythmisch
Herztöne: rein /betont /gespalten
Herzgeräusche: systolisch / diastolisch
Füllung der Halsvene: gestaut /nicht gestaut
Gefäße: Varizen, Venektasien, Pigmentationen, Ulzerationen, Thrombosezeichen
Palpitation des Pulses mit Zeige- und Mittelfinger: (A. carotis communis bds., A. radialis bds.,
A. femoralis communis bds., A. poplitea bds., A. tibialis posterior bds., A. dorsalis pedis bds.)

7. THORAX

Thoraxform: Unauffällig / Trichterbrust / Fassthorax/ Symmetrisch / Asymmetrisch

Lungengrenzen (Angabe in cm): regelrecht / nach kranial / nach kaudal /
Perkussion: sonorer / hypersonorer / gedämpfter Klopfschall
Atemgeräusche (vesikulär, bronchial, gedämpft)
Atemnebengeräusche: Stridor, Brummen, Giemen Rasselgeräusche

8. ABDOMEN
Inspektion: Schlank, Adipös, OP-Narben
Auskultation: Peristaltik: Normal / hochgestellt / vermindert
Perkussion: tympanitischer Klopfschall, gedämpfter
Palpation:
Oberflächliche Palpation:
Bauchdeckel: weich / gespannt / Hernien;
Abwehrspannung: lokale / diffuse
Druckschmerz

Tiefe Palpation
Mc Burney- und Lanz-Punkt
Palpation der Leber
Palpation der Gallenblase (Courvoisier-Zeichen, Murphy-Zeichen)
Palpation der Milz
Aszites-Nachweis

9. EXTREMITÄTETN UND WIRBELSÄULE

Beweglich, Schwellungen, Deformitäten, Rötung, Schmerzen, Varize, Thrombosezeichnen,
Ulcus. Gangrän, Ödem

10. NEUROLOGISCHE UNTERSUCHUNG

Orientierung: Zeit, Ort Person

Sprache: Flüssig, verwechselt, verlangsamt
Augen: Normal beweglich, Pupille /rund/isokor/ mit normaler direkten und konsensuellen
Lichtreaktion
Muskeltonus: normal/ erhöht / vermindert
Sensibilität: beidseits normal /Hyperästhesie / Hypästhesie / Parästhesie
Tremor: fein /grobschlägig
Koordination: Unauffällig
Gangbild: Flüssig / Ataktisch
Reflexstatus: normal / schwach / gesteigert