Sunteți pe pagina 1din 14

1

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


„Nicolae Testemiţanu”

Şef Clinica Medicala Nr.5,

Disciplina Reumatologie şi Nefrologie,

profesor universitar, d.h.m. Liliana Groppa

FIŞĂ DE OBSERVAŢIE
A pacientului: Dianov Ivan, 68 ani

Curator: Studenta grupei 1533 Ginju Eugenia

Conducătorul grupei: conf. univ., d.m., Rotaru Larisa

Data curaţie: 04.09.2012

Data prezentării fişei de observaţie: 13.09.12

Controlat _____________

Chişinău* 2012

Mihai Gurschi
2
Date generale
Numele , prenumele: Dianov Ivan Vasilii
Virsta: 69 ani
Sexul: Masculin
Profesia: Pensionar. In trecut: miner.
Starea sociala: Casatorit
Adresa la domiciliu: satul Ulmu, r-nul Ialoveni.
Data internarii : 7.09.2012
I. Acuzele bolnavului
 Artralgii in articulatiile mici si mari la membrele inferioare si superioare,
insotite de tumefieri periodice.
 Limitarea amplitudinii miscarilor.
 Redoare matinala aproximativ 10 minute.
 Durere in regiunea coloanei vertebrale cervicale.
 Cefalee.
II. Istoricul actualei boli
Se considera bolnav de aproximativ 15 ani, cind au aparut dureri la articulatiile
genunchilor cu tumefiere la genunchiul sting. S-a adresat la medic, a fost punctata
articulatia genunchiului sting. S-a extras lichid, a urmat tratament. Ulterior au
aparut dureri la articulatiile talocrurale, cubitale, MCF, MTF. Dupa cartela de
ambulator din 2007 este la evidenta cu OAD, gonartroza bilaterala St. Rg-III.
Urmeaza tratament ambulator cu AINS, Mydocalm, vitamine 2-4 ori pe an. Din
octombrie 2011- dureri pronuntate la articulatiile umerilor.
Cu acuzele susnumite se interneaza pentru investigatii, tratament.

III. Anamneza vietii


1. Date biografice succinte: Pacientul s-a nascut in satul Ulmu, raionul
Ialoveni. In familie au fost 5 copii, el fiind al doilea copil. Conditiile de viata
satisfacatoare. Pacientul nu respecta regimul alimentar: nu respecta orele de
masa, repartizarea cantitatii de alimente in timpul zilei, utilizeaza alimente bogate
in lipide si o cantitate sporita de sare de bucatarie. Este casatorit, are 2 copii.
2. Conditiile de munca: La moment pacientul este la pensie. Anterior a lucrat
miner. El afirma ca efectua munca fizica inca de la 7 ani. Durata zilei de munca era
de aproximativ 12 ore. Bolnavul este supus suprasolicitarii fizice, nu respecta orele
de munca si odihna.
3. Antecedente personale fiziologice: Bolnavul este in perioada de
andropauza.
4. Deprinderi nocive: Nu fumează, nu consumă alcool, droguri.
5. Factori de risc.
Generali : Virsta pacientului de 69 ani;
Alimentatie neechilibrata.
Locali : Solicitarea profesionala

Mihai Gurschi
3
6. Antecedente personale patologice. Pacientul sufera de vreo 30 de ani de
boala vibrationala.
7. Anamneza alergologica: Nu prezinta alergii la medicamente, vaccinuri,
seruri, produse alimentare.
8. Anamneza de asigurare sociala: Este asigurat social.
9. Antecedente eredo colaterale: Bolnavul nu-si aminteste ca parintii sa fi
avut boli ereditare. Ambii parinti au suferit de hipertensiune arterial, tata a avut
cardiopatie ischemica.
IV. Starea prezenta
Inspectia generala

 Starea generala a bolnavului: de gravitate medie. Constiinta pacientului


este clara.
 Pozitia bolnavului: activa.
 Tipul constitutional: normostenic. Inaltimea 178 cm, greutatea 74 kg.
 Tegumentele si mucoasele vizibile: culoarea pala, cu nuante cianotice ale
buzelor, nasului,pometilor, umiditatea normala, elasticitatea redusa . Nu se
observa eruptii, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, cicatricii,’’stelute
vasculare’’, xantoame.
 Fanere : pilozitatea normala masculina.
 Tesutul adipos: dezvoltat moderat. Grosimea pliului in spatiul Traube de
aproximativ 1,5cm. Nu se observa regiuni de depuneri de tesut celular subcutanat
mai exagerate.
 Tesutul celular subcutanat: in limitele normei.
 Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii submandibulari, auriculari,
laterocervicali, supraclaviculari,subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei
nu se palpeaza.
 Capul: neaga durere la palpare in reg.maxilara, frontala, sinusurilor si
apofizelor mastoide.
 Gitul: Nu se observa pulsatia patologica a arterelor carotide, nici
turgescenta venelor jugulare.
 Muschii: tonusul e normal, lipsesc atrofiile locale si induratiile. In timul
palparii bolnavul neaga dureri.

Sistemul osteo-articular:

Articulatia temporomandibulara:
La inspectie nu se observa deformari si tumefieri si nici modificarea culorii
tegumentelor.
Palpator puncte dureroase nu se determina,nici modificarea temperaturii
tegumentelor.Miscarile de deschidere/inchidere a cavitatii bucale,miscarile
dreapta- stinga nu produc durere.

Mihai Gurschi
4
Articulatiile miini:
La inspectie se observa tumefierea articulatilor radiocarpiene si ale articulatiilor
interfalangiene II-V,bilateral.
Palpator se determina deformari ale articulatiilor sus numite, noduli
Heberden.Miscarile de flexie /extensie, pronatie/supinatie diminuate si dureroase.
La percutie crepitatii nu se determina.Forta musculara 4 puncte.
Culoarea tegumentelor si temperatura locala sunt nemodificate.

Articulatia cotului:
La inspectie nu se determina tumefiere si deformari osoase sau modificarea culorii
tegumentelor.
La palpatie nu se atesta dureri,noduli reumatoizi,iar temperatura tegumentelor e
nemodificata. Miscarile de flexie /extensie ,pronatie/supinatie sunt efectuate in
volum deplin si nu sunt dureroase.Circumferintele articulatiilor sunt egale-
20cm.Forta musculara-5 puncte.

Articulatia umarului:
La inspectie nu se determina tumefiere si deformari osoase sau modificarea culorii
tegumentelor.Umerii sunt situati la acelasi nivel.
La palpatie se atesta dureri, iar temperatura tegumentelor e nemodificata.
Miscarile active si pasive de flexie, extensie, abductio/adductio bilateral sunt
diminuate; se atesta crepitatii. Miscarile de rotatie diminuate.

Articulatia piciorului:
La inspectie se observa tumefiere ale articulatiei gleznei si ale articulatiilor mici
ale piciorului.
La palpare se atesta dureri sau modificare a temperaturii tegumentelor.
Percutor crepitatii se determina, miscarile active si pasive sunt efectuate in volum
diminuat si sunt insotite de durere moderata.

Articulatia genunchiului:
La inspectie se observa tumefierea articulatiilor bilateral cu predilectie pe
dreapta,culoarea tegumentelor nemodificata,deformare usoara a articulatiilor cu
preponderenta pe dreapta.
Palpator-dureri,temperatura locala putin elevata pe dreapta. Miscarile pasive putin
dureroase, miscarile active dureroase, limitarea extensiei-180 grade,flexia-
10,adductio-40,abductio-50.
La percutie crepitatii se determina. Forta musculara , genunchiul drept-3 puncte,
genunchiul sting-4 puncte.
Circumferinta dreapta -38 cm,stinga-35 cm.

Articulatia coxo-femurala:
La inspectie nu se determina tumefiere si deformari osoase sau modificarea culorii
tegumentelor.
La palpare nu se atesta dureri sau modificare a temperaturii tegumentelor.
Mihai Gurschi
5
Percutor crepitatii nu se determina, miscarile active si pasive nu sunt efectuate in
volum complet si nu sunt insotite de durere.

Coloana vertebrala:
La inspectie nu se determina deformari,tumefieri si modificarea culorii
tegumentelor coloanei vertebrale.
Palpator nu se disting puncte dureroase si modificarea temperaturii locale a
tegumentelor.
Percutor crepitatii nu se determina. Miscarile active si pasive sunt efectuate in
volum deplin. Manifestari de tip anchiloza si fracturi lipsesc.

Sistemul respirator:
Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale ,
„scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate,
uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se
determină. Respiraţia este ritmică, liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de
17/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.

Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe


ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar
pulmonar.
Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga


inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a

Mihai Gurschi
6
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia: Frecvenţa respiraţiei este 18/min., corelaţia inspir : expir este 3: 1.


Pe regiunile superioare ale ambilor plămîni auscultativ – respiraţie veziculară. Pe
ariile inferioare se auscultă respiraţie aspră.
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 82/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului pe
artera radială sînt normale. Pulsul se determină bine pe arterele femurale,
poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb
cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul
intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului
apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul
cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se
află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;
limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul
coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5
cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului
este normală.
Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 82/min. Contracţiile
sînt ritmice, regulate, sonore.

Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau


turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente
de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau
flebotromboză.

Tensiunea arterială: TA este 120/80 mm. Hg.

Mihai Gurschi
7

Sistemul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa gingiilor este roz-pală, curată. Limba umedă,
fără depuneri.
Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric,
participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se
determină.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul suplu, indolor.
Semne peritoneale ( defans şi semnul Şciotkin – Blumberg ) nu se determină.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal la
palpare moale, indolor.
Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.
În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală
nu se auscultă.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ
8 cm.
Palpaţia
Palpator splina mărită, nedureroasă.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie sub rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
detmină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 10 cm; între punctul 3 şi
4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 6 cm.

Mihai Gurschi
8
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale,
indolor. Vezicula biliară nu se palpează.

Sistemul urogenital:

Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau


retracţii în regiunea lombelor.
Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani slab pozitiv pe stînga, negativ pe
dreapta.
Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă.

Sistemul nervos:
Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi
hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu
se determină. Mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnavul
răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.

IV. Diagnostic prezumtiv:


In baza:
Acuzelor pacientului: Artralgii in articulatiile mici si mari la membrele inferioare
si superioare, in decurs de o luna. Limitarea amplitudinii miscarilor. Redoare
matinala aproximativ 10 minute. Durere in regiunea coloanei vertebrale
cervicale. Cefalee.
Istoricul actualei boli: Se considera bolnav de aproximativ 15 ani, cind au aparut
dureri la articulatiile genunchilor cu tumefiere la genunchiul sting. S-a adresat la
medic, a fost punctata articulatia genunchiului sting. S-a extras lichid, a urmat
tratament. Ulterior au aparut dureri la articulatiile talocrurale, cubitale, MCF,
MTF.
Examenului obiectiv: Dureri in articulatiile mici si mari ale membrelor superioare
si inferioare insotite de crepitatii si noduli Heberden la articulatiile MCF.
Putem presupune urmatorul diagnostic prezumtiv:
Osteoartroza deformanta primara, poliosteoartroza cu afectarea articulatiilor
mici, forma nodulara (noduli Heberden) si articulatiilor mari, gonartroza
bilaterala.

V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:


Pentru determinarea stării generale a bolnavului se recomandă efectuarea
următoarelor analize:

1. analiza generală a sîngelui


2. analiza biochimica a singelui
3. punctia articulara – pentru a exclude alte afectiuni reumatice.
Mihai Gurschi
9
4. examen radiologic – pentru a pune in evidenta ingustarea spatiului articular,
osteofite.
5. examenul lichidului sinovial
6. biopsia sinoviala
7. Eco articulara
8. markerii biokimici ai osteoartrozei – pentru a depista proteina COMP,
proteina C reactiva, hialuronatul, TNF receptor 2.

Analiza generală a sîngelui pe 08.09.12


Er –4,5mln/ml (b- 4-5mln/ml,f- 3,7-4,7mln/ml)
Hb –140g/l (b- 136-160g/l, f- 120-140g/l)
IC – 0,9 (0,85-1,05)
Leucocite -4,5mii/ml (4-9mii/ml)
N/segm –8 (1-6)
Segm – 55 (47-72)
Eo – 4 (0,5-5)
Baz – 1 (0-1)
Lf – 26 (19-37)
Trombocite-200 x10 9 (180-320*109)
M–6 (3-11)
Pl – 0 (0)
VSH – 4 mm/h (b- 2-10mm/h, f- 2-15mm/h)

Analiza biochimica a singelui pe 08.09.12


Ureea -11,1 mmol/l (2,5-8,3)
ALAT -20 U/l (8-20)
ASAT -20U/l (10-30)
Bilirubina totala -15 mmol.l (8,5-20,5)
Bilirubina directa -15mmol.l (0-15)

Analiza generală a urinei pe 08.09.12


Cant – 100,0 ml
Culoare – galben
Densitate – 1010
Reacţie – acida
Eritrocite – 0
Epiteliu plat – 1-2 în c/v
Leucocite – 1-2 îm c/v
Glucoză – neg.
Proteine – 0.13g/l

Examenul lichidului sinovial 10.09.12


Cantitatea- 6,0
Culoare –galbena
Transparenta-tulbure
Mihai Gurschi
10
Viscozitatea –mijlocie
Densitatea cheagului de mutin-moderat solid
Citoza:
Leucocite -17,5 x10 9g/l
Neutrofile segmentate -80 %
Limfocite -16%
Monocite -4%
Ragocite -7%

Radiografia 08.09.12
La examen radiologic se determina mici focare de distructie ale articulatiilor
interfalangiene proximale a degetelor III-IV pe dreapta; microchisturi la articulatia
metatarsofalangiana a degetelor II,V pe stinga si degetul I pe dreapta.La nivelul
articulatiei genunchiului se observa ingustarea spatiului articular,
Osteoscleroza subcondrala, osteofite.

VI. Diagnosticul clinic:


In baza:
Acuzelor pacientului: Artralgii in articulatiile mici si mari la membrele inferioare si
superioare, in decurs de o luna. Limitarea amplitudinii miscarilor. Redoare
matinala aproximativ 10 minute. Durere in regiunea coloanei vertebrale cervicale.
Cefalee.
Istoricul actualei boli: Se considera bolnav de aproximativ 15 ani, cind au aparut
dureri la articulatiile genunchilor cu tumefiere la genunchiul sting. S-a adresat la
medic, a fost punctata articulatia genunchiului sting. S-a extras lichid, a urmat
tratament. Ulterior au aparut dureri la articulatiile talocrurale, cubitale, MCF,
MTF.
Examenului obiectiv: Dureri in articulatiile mici si mari ale membrelor superioare
si inferioare insotite de crepitatii si noduli Heberden la articulatiile MCF.
In baza examenelor paraclinice:
Examenul lichidului sinovial 10.09.12
Cantitatea- 6,0
Culoare –galbena
Transparenta-tulbure
Viscozitatea –mijlocie
Densitatea cheagului de mutin-moderat solid
Citoza:
Leucocite -17,5 x10 9g/l
Neutrofile segmentate -80 %
Limfocite -16%
Monocite -4%
Ragocite -7%

Mihai Gurschi
11

Radiografia 08.09.12
La examen radiologic se determina mici focare de distructie ale articulatiilor
interfalangiene proximale a degetelor III-IV pe dreapta; microchisturi la articulatia
metatarsofalangiana a degetelor II,V pe stinga si degetul I pe dreapta.La nivelul
articulatiei genunchiului se observa ingustarea spatiului articular,
Osteoscleroza subcondrala, osteofite.
Si luind in considerare virsta pacientului mai mare de 40 de ani, putem stabili
diagnosticul clinic de: Osteoartroza deformanta primara, poliosteoartroza cu
afectarea articulatiilor mici, forma nodulara (noduli Heberden) si articulatiilor
mari, gonartroza bilaterala St. Rg-III, cu sinovita reactiva a genunchiului drept,
IFA-II.

Diagnostic diferential:
Simptome Poliartrita reumatoida Osteoartroza
Virsta pacientului Tinar, sub 50 ani Ca regula, peste 5-10 ani
Tipul constitutional Mai frecvent astenic Mai frecvent hiperstenic
Debutul bolii Acut sau subacut Lent, insidios
Caracterul afectarii Simetrica: MCF, IFP IFD, MCM, noduli Heberden
articulatiilor si Bouchard
Devierea degetelor Deviere ulnara a degetului Deviere numai a falangei
intreg distale, polidirectionata
Redoare Agravarea in repaus Agravare dupa efort fizic
(redoare matinala >1 ora) (redoare nocturna) durata
pina la 30 min.
Manifestari de Sindrom inflamator: Indici normali
laborator leucocitoza, VSH crescut,
proteina c reactiva si factorul
reumatoid)
Modificari radiologice Apar mai tirziu decit Sunt deja la etapele initiale –
manifestarile clinice- ingustarea spatiului
osteoporoza, eroziuni articular, osteoscleroza
osoase, anchiloza. subcondrala, osteofite

VII. Principii de tratament :

Tratament nemedicamentos :

 Dieta :

Se recomanda în utilizarea zilnica în Nu se recomnda utilizare în


alimentație alimentația zilnică

Mihai Gurschi
12
Pește de mare , grasime de pește Pește gras, marinat sau afumat
somon
Diferite fructe și legume, inclusiv Cartofi prăjiți, cipsuri, legume prăjite
fructe uscate, pumușoare proaspte, in ulei
varza de mare, verdețuri: pătrunjel,
marari, busuioc, ceapa, frunză de
salat, spanac.
Ulei vegetal, în special cel de Margarine, grasimi pentru prăjit,
masline, de floarea soarelui rafinat. unt.

Carne nu grasă, de preferat de Carne grasă, grasime, afumături,


iepure, vita , miel, pui și curcan. salamuri.
Lapte degrasat, iaurt, chefir Cașcaval tare, smîntînă cu procent
mare de grasime.
Crupele – ovăz, hrișca, pîine de Cupturi, dulciuri, hamburghere și alt
secară tip de fast-food
Boboasele – fasole, mazăre, nuci de Gălbenuș de ou, maionez.
diferite tipuri in special acele
grecești.

 Gimnastica curativa
 Fizioterapie : aplicarea ultrasunetului, reflexoterapie, masaj,
magnetoterapie.

Tratament medicamentos :

Meloxicam 7,5-15mg/zi 2-3 saptamini.

Condroitin sulfat 2 capsule 2ori/zi, jumatate de an in asociere cu


Glucozaminosulfat 500mg

Hialgan intraarticular 20mg/saptamina, la o cura 5 injectii.

Wobenzym 2 tablete de 3ori/zi 4-8 saptamini.

Tratament balneosanatorial.

Mihai Gurschi
13
VIII.Zilnice:
10.09.12
Starea generală a bolnavului este relativ satisfăcătoare. Bolnavul acuză dureri
moderate în regiunea genunchiului drept. Respiraţie veziculară, zgomote cardiace
ritmice, atenuate. Abdomenul moale, indolor . Temperatura – 36,7 .FCC – 72/min.,
TA-125/80mm. Hg. Diureza aproximativ 800 ml, scaun liber, indolor, fără
modificări. Continua tratament conform foii de indicatie.

12.09.12
Starea generală a pacientului este satisfăcătoare,dinamica pozitiva cu diminuarea
durerilor in articulatia genunchiului drept.Cu acordul pacientului s-a efectuat
punctia articulatiei genunchiului drept. S-a extras lichid sinovial galben,60 ml. S-a
colectat analiza generala la BAAP. Respiraţie veziculară, zgomote cardiace
ritmice, atenuate. Abdomenul moale, indolor. Temperatura – 36,5 FCC – 68/min.,
TA-120/80 mm/Hg. Diureza aproximativ 750 ml, scaun liber, indolor, fără
modificări.

IX. Epicriză:
Pacientul Dianov Ion , internat în secţia reumatologie SCR pe data 07-09-2012 cu
următoarele acuze: artralgii ale articulatiilor mici si mari ale membrelor superioare
si inferioare insotite de tumefieri periodice,limitarea amplitudinii
miscarilor,redoare matinala,care dureaza aproximativ o ora,cefalee,dureri in
regiunea cervicala,dispnee la efort fizic moderat.
În baza datelor subiective, a examenului obiectiv şi a datelor paraclinice se
montează diagnosticul clinic de: Osteoartroza deformanta primara,
poliosteoartroza cu afectarea articulatiilor mici, forma nodulara (noduli Heberden)
si articulatiilor mari, gonartroza bilaterala St. Rg-III, cu sinovita reactiva a
genunchiului drept, IFA-II.

A urmat tratament conservativ cu

Meloxicam 7,5-15mg/zi 2-3 saptamini.

Condroitin sulfat 2 capsule 2ori/zi, jumatate de an in asociere cu


Glucozaminosulfat 500mg

Hialgan intraarticular 20mg/saptamina, la o cura 5 injectii.

Wobenzym 2 tablete de 3ori/zi 4-8 saptamini.

Tratament balneosanatorial.

Pacientul se afla in stationar pentru a urma tratament conform foii de indicatie.

Recomandari:

Mihai Gurschi
14
1. Purtarea incaltamintei cu talpa moale sau aplicarea supinatoarelor.
2. Indeplinirea lucrului sezind, daca el continua mai mult de 10 minute.
3. Se va evita pozitiile cu genunchii indoiti sau sprijinul pe genunchi.
4. Se vor folosi unelte lungi pentru a ridica obiectele de pe podea.
5. Se va evita practicarea exercitiilor sportive care pot provoca alterarea
cartilajului, preferind inotul si mersul.
6. La ridicarea pe scari a se opri pentru odihna
7. Se va evita folosirea scaunelor, fotoliilor, paturilor joase, se va evita pozitia
in genunchi sau picior peste picior.

Mihai Gurschi