APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

“Hay una fuerza motriz, más poderosa que el vapor, la electricidad y la energía atómica:
LA VOLUNTAD”.
Albert Einstein
A Continuación se describen las fórmulas más usadas
CONTENIDO en la Fisiopatología de los transtornos Acido/Base,
DEFINCIONES BÁSICAS. ............................................................................... 1 como también las menos usadas, ya que son estas las
PONTENCIAL DE HIDROGENIONES (pH) ................................................ 1 que algunos profesores tienen predilección por
Ecuación de HENDERSON HASSELBALCH .............................................. 2 preguntar
Ecuación de HASSELBALCH...................................................................2
Disociación de una sustancia (pKa).............................................. 2
Coficiente de Solubilidad (CO2) .................................................... 2
GASOMETRIA. .............................................................................................. 2 DEFINCIONES BÁSICAS.
VALORES NORMALES ............................................................................ 3  ÁCIDO. Es una sustancia, Ión o molécula capaz
SISTEMAS DE AMORTIGUACIÓN...................................................................3 de donar (liberar, transferir) H+ (protones) o
SISTEMA INTRA y EXTRA CELULAR........................................................ 3 capaz de aceptar OH-,
SISTEMA RESPIRATORIO ....................................................................... 3
 BASE. Es una sustancia, Ión o molécula capaz de
SISTEMA RENAL .................................................................................... 4
TRANSTORNOS DEL EQUILIBRIO AB. ........................................................... 4 donar (liberar, transferir) OH- o capaz de aceptar
Definiciones .................................................................................. 4 H+ (protones)
BIOQUIMICA (2014)
Trastornos AB Primarios .............................................................. 4
Trastornos AB Secundarios .......................................................... 4 La característica “FUERTE o DEBIL” de un Acido o
APROXIMACION DIAGNOSTICA ............................................................ 5 una Base, está en directa relación con la capacidad
1. Diagnóstico Clínico. ......................................................... 5 que tiene este, de disociarse en solución acuosa
2. Diagnostico Primario AB ................................................. 5  ÁCIDO FUERTE, Es aquel que se disocia
3. Compensación .................................................................6 rápidamente y libera grandes cantidades de H+ en
Tabla de Compensaciones ............................................................ 6 solución, Ej. HCl.
CALCULOS MAS USUALES .....................................................................7  ÁCIDO DEBIL, Tienen menor tendencia a
ANION GAP .................................................................................... 7 disociar sus iones, por lo tanto liberan solo una
Corrección del ANION GAP............................................................ 7 parte de sus iones. Ej. Todos los Ácidos
RAZON DELTA ................................................................................ 7 Orgánicos.
OSMOL GAP, PLASMÁTICO ............................................................ 8  BASE FUERTE, Son aquellos que ceden con
ANION GAP URINARIO ...................................................................8 mayor rapidez y completamente sus OH- Ej.,
BRECHA OSMOLAR URINARIA ........................................................ 8 Soda Caustica.
FRACCION DE EXCRECIÓN DE AMONIO (FENH4) ............................ 9  BASE DEBIL, Estas no se disocian por
PaCO2 URINARIA........................................................................... 9 completo en solución. Ej., el HCO3-
TRATAMIENTO.............................................................................................. 9 Los que más nos interesa en los trastornos
CALCULO DE HCO3 para la reposición.......................................... 9 ácido/base son el H2CO3 y el HCO3-
TRANSTORNOS RESUMIDOS......................................................................... 9 GUYTON (2010)
ACIDOSIS METABOLICA ...................................................................... 10 PONTENCIAL DE HIDROGENIONES (pH)
ALCALOSIS METABOLICA....................................................................11 El pH, es la medida de la acidez o la alcalinidad de
ANEXOS...................................................................................................... 11 una determinada solución. Bioquímicamente y para
soluciones de toda naturaleza se la puede estudiar
con la siguiente formula:

David Vargas. 1
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

FÓRMULA pH 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8

pH= - log [H+] [H+] 200 160 125 100 80 63 50 40 32 26 20 16

Donde : log : logaritmo

Todos los sistemas de regulación de la homeostasis
[H+] : Concentracion de H+
AB procuran mantener la normalidad de [H+] en el
NORMAL: pH: 7 “Neutro”, >7=alcalino, <7=ácido plasma en estos niveles estrechos para la vida. Los
valores de pH incompatibles con la vida son:
BIOQUIMICA (2014)  Mayor a 8
Ecuación de HENDERSON HASSELBALCH  Menor a 6,7
Nos permite calcular el pH de una solución que WHC (2014)
contiene un ácido o base débil, a partir de su Disociación de una sustancia (pKa)
respectiva constante de disociación (Ka). Se usa esta La pKA, nos indica la potencia o la fuerza que tiene
fórmula con el sistema Bicarbonato/Acido Carbónico una sustancia para disociarse en una solución
(o CO2), porque este “sistema tampón” nos muestra (corresponde al logaritmo negativo de la Ka).
en las gasometrías el estado general AB del paciente. Usamos la constante 6,1 porque el sistema [HCO 3-
FÓRMULA /H2CO3] se disocia a este nivel. A medida que pKa
[HCO3-] decrece, la acides de las sustancias se fotifica.
pH= pKa + log Un ácido será más fuerte cuanto menor es su pKa
pCO2 x 0,03
Donde : pKa : Potencia de Disociación (pKa = 6.1) y en una base ocurre al revés, que es más fuerte
[HCO3-] : Concentración de HCO3- en el plasma cuanto mayor es su pKa.
pCO2 : Presión parcial de CO2 en la sangre
0,03 : Coeficiente de Solubilidad del CO2 Coficiente de Solubilidad (CO2)
La concentración del [H2CO3] es tan pequeña q es
NORMAL : pH: 7,35 - 7,45 despreciable, una representación indirecta en el
plasma es la concentración de CO2 disuelto, que es
Entonces tenemos que el pH del plasma, medido con proporcional a su presión parcial por la constante
esta ecuación nos muestra indirectamente la de solubilidad del CO2 en el agua, que a 37ºC tiene
concentración de [H+] en nmol/L o nEq/ L : un valor de 0.03, expresándola en mmHg.
NORMAL : pH: 7,4 = 40nmol/L [H+] Este cociente de solubilidad es distinto al cociente
de difusión en los alveolos donde el CO 2 es 20
Ecuación de HASSELBALCH veces más difusible que el O2
También llamada ecuación de Kassirer-Bleich, UNINET (2015)
permite hallar directamente la concentración de
protones en permite calcular el pH de una solución
que contiene un ácido o base débil, a partir de su GASOMETRIA.
respectiva constante de disociación (Ka). Su uso se Es un estudio de laboratorio, que brinda importante
ha limitado bastante pero todavía se podría usar para información para el Diagnostico AB, puede
la reposición de HCO3 en acidosis metabólicas. obtenerse de sangre arterial o venosa. Se extrae la
FÓRMULA sangre en una jeringa heparinizada aproximadamente
pCO2 entre 1 a 2 ml, se evita las burbujas, se sella
[H]= 24 herméticamente y se transporta inmediatamente al
[HCO3-]
laboratorio, en caso de que el traslado tome mayor
Donde : [H+] : Concentración de Protones
tiempo que 30 min, se transporta en hielo al
24 : Corte del valor normal del HCO3
laboratorio. Además se envía los siguientes datos:
[HCO3-] : Concentración de HCO 3- en el plasma
 Fi O2 en el momento de la extraccion
pCO2 : Presión parcial de CO2
 Temperatura del Paciente.
NORMAL : [H+] = 40 nmol/L UPTODATE (2016) WHC (2014)
Básicamente, el Gasómetro tiene 3 electrodos para
Teniendo la concentración de H+ ahora se puede cuantificar: pH, O2, CO2, puede tener mas para
contrastar con la siguiente tabla para hallar el valor cuantificar otros parámetros (Hb, Na, K, etc.). Pero,
en pH, por lo tanto se puede deducir que la relación el gasómetro no cuantifica directamente el valor de
entre pH y [H+] (nmol/L) es la siguiente: [HCO3-] sino usando el pH y el CO2, en la ecuación

David Vargas. 2
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

de Henderson Hasselbalch, obtiene la concentración amortiguar o compensar los ácidos Volátiles. En

de [HCO3-]. cambio el metabolismo para la eliminación de los
UNINET (2015), TEJEDOR ácidos fijos o la recuperación de [HCO3-], debe ser
VALORES NORMALES tan exacta que mantenga el pH en valores normales.
Variación
En la GASOMTERIA
GASOMETRIA Las alteraciones en la eliminación y/o producción, de
PARÁMETRO ARTERIAL ácidos o bases van a activar estos sistemas de
VENOSA
3600msnm Costa compensación y dependiendo del tiempo en su
pH 7,35 - 7,45 7,35 - 7,45 Baja: 0,02-0,04 respuesta hasta su compensación tenemos:
Baja: 30mmHg(Lp) SISTEMA Tiempo
Pa O2 60 mmHg 90 mmHg Intra /Extracelular Inmediato
40mmHg (Costa)
Pa CO2 30 mmHg 40 mmHg Sube: 3-8 mmHg Respiratorio 30 min- 24 horas
[HCO3-]. 19 - 22 25 -27 Sube: 1-2 mEq/L Renal 3dias - 5dias
Sat O2 90 % 98 %
Pa/Fi O2 >200 >300 Susceptibles a
SISTEMA INTRA y EXTRA CELULAR
BE +/- 5 +/- 2 Cálculo Actúan de forma inmediata y la mejor manera de
< 5 o (2-5) estudiarlos es con la gasometría, si el estímulo
Lactato < 2 mEq/L
mEq/L responsable del desequilibrio es continuo, este
*Según el UPTODATE (2015), pH: 7,36-7,44 sistema puede cronificarse y cuando han sido
*no todos los resultados de la tabla son reportados sobrepasados en su capacidad, facilitan la activación
en las gasometrías. de los otros sistemas.
UNINET (2016), TEJEDOR, WHC (2014), UTODATE (2015), COPARI
(2008) ACTUAN COMENTARIO
En la aproximación diagnostica de los Transtornos INTRACELULAR -Proteínas intracel. -Compensa el 60% del
AB, la gasometría resulta un examen muy completo, -Fosfatos desequilibrio.
pero al afinar al máximo el diagnostico, esta puede -[HCO3-/CO2] intracel. -Produce hiper o hipokalemia
verse limitada, entonces es necesario solicitar otros EXTRACELULAR [HCO3-/CO2] -Compensa el 40%, del
Proteínas plasmát. desequilibrio.
estudios: Electrolitos, Glu, Prot, Cr, Nus, Osm,
Hb -Se calcula con la ecuación
Hemograma, Electrolitos en Orina, Gases en Orina, Fosfatos de Henderson Hasselbalch
entre otros. OSEO [CaCO3], por cada -En procesos crónicos
compensación se -Osteopenia, Osteomalacia

SISTEMAS DE AMORTIGUACIÓN. pierde Ca. -Nefrocalcinosis (Excepto ATR

II)
Representan la respuesta del organismo al TEJEDOR, UNINET (2007), U.CONECTICUT (2007)

desequilibrio AB, nos brindaran un panorama del

cuadro clínico, y de los hallazgos laboratoriales,
siempre y cuando se conozca bien la fisiología de
estos mecanismos, los hallazgos clínicos y
laboratoriales serian fácilmente previsibles.
Estos sistemas garantizan la homeostasis dentro del
estrecho límite de: [H+]=40nmol/L o pH=7,36-7,44,
que debe mantenerse constante. Cada día como
resultado del metabolismo, dieta, en un sujeto
normal estos sistemas se enfrentan a 50 o 100
nmol/L [H+] de exceso de ácidos fijos (en otras
palabras un déficit de bases de 50 a 100 [HCO3-]
diarios), que si no son tamponados adecuadamente
desencadenarían un estado acidotico.
UTODATE (2015)
Como recordarán, se considera la existencia de 2
Grupos de Ácidos: Volátiles y Fijos (No volátiles). De
los cuales, mientras el Sistema respiratorio funcione
correctamente el organismo NO se encarga de
SISTEMA RESPIRATORIO
Colabora al anterior sistema: eliminando CO2 o
reteniéndolo. Para que este sistema funcione, la vía
aérea, el alveolo, la membrana respiratoria,
la perfusión sanguínea, el transporte de gases
en sangre y el control nervioso deben estar
intactos. De no ser así, pueden desencadenarse
procesos mixtos.
UTODATE (2016)
La forma de responder de este sistema es
modificando la FR.
 TAQUIPNEA: facilita la rápida salida de [H+] en
forma de CO2, Útil para alcalinizar la sangre y
por lo tanto compensar Acidemias.
 BRADIPNEA: Limita la salida de [H+], Util para
acidificar la sangre en Alcalemias
Los ritmos que se produzcan en la FR, están
mediados por:
ESTIMULO RECEPTOR
David Vargas. 3
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

O2 Glomo Carotideo, Cayado de la Aorta, caminado a solucionar la Causa que ha producido el

Vasos Pulmonares, Cerebrales y LCR desorden y paliar la signo sintomatología.
pH Centro Respiratorio Dorsal, Centro
Quimioreceptor. Centronemotaxico.
Definiciones
SISTEMA RENAL  ACIDEMIA. Consiste en un Ph medido en
Aun que es el más tardío de los tres en responder, sangre arterial por debajo del rango normal,
es el más importante en la compensación de <7,36
procesos crónicos, al margen de las respuestas a  ALCALEMIA. Un pH, medido en sangre
procesos patológicos, este sistema tiene el deber de arterial por encima de rango normal >7,44
TAMPONAR, los 50 a 100mEq de [H+] producidos  ACIDOSIS, Cualquier trastorno donde el pH
cada día de manera fisiológica. Para cumplir con su puede estar cercano a la normalidad o
cuota diaria de compensación y también en disminuido, porque los sistemas de
procesos patológicos este sistema cuenta con: compensación están actuando.
 Eliminación de Excesos, ya sean [H+] o  ALCALOSIS, Cualquier trastorno donde el pH
[HCO3-], este sistema responde eliminando los puede estar cercano a la normalidad o elevado,
excesos en ambas moléculas. porque los sistemas de compensación están
 Reabsorción de Bicarbonato, Sobretodo en actuando.
el TCP, depende del FG y el AMPc UTODATE (2016)

 Regeneración de Bicarbonato, En el TC, es Trastornos AB Primarios

esta función la que permite realmente la síntesis Básicamente existen 4 trastornos AB primarios, se
de novo de [HCO3-], del déficit de 50 a 100 dice que son primarios porque estos trastornos
mEq/L que se producen todos los días pueden aumentar o disminuir el pH, PERO gracias
MECANISMO COMENTARIO a los sistemas de amortiguación estos serán
ELIMINACIÓN pH intrluminal Inhibe los mecanismos de compensados eficazmente por los sistemas
DE EXCESOS transporte extracelular, respiratorio y renal. Cuando la
REABSORCIÓN Acidificación Usa transportador Na, depende del compensación ha sido efectiva (sin excesos ni
DE [HCO3] Proximal pH, segrega H, defectos) el trastorno se denomina primario.
FG, AMP, VACE En directa relación con la volemia A Saber: las compensaciones de los trastornos AB
y su fluctuaciones. respiratorios son los que más tardan en
REGENRACIÓN Acidificación Sintetiza HCO3, a partir de compensarse (3 días).
Distal glutamina se elimina [H] ,
depende de la Aldsoterona, del pH Premisa: “Los Trastornos RENALES [HCO3-] , son Compensados por el
intratubular y la célula intercalada
A PULMON (Pa CO2) ” (es un sistema lento)
Amoniogenesis Se produce en el TCP, depende del “Los Trastornos RESPIRATORIOS (Pa CO2), son Compensados por
pH, y es muy necesaria el RIÑON [HCO3-]” (es un sistema rápido)
TEJEDOR WHC (2014)
Se tiene:
TRANSTORNOS DEL EQUILIBRIO AB. pH
Como hasta ahora hemos visto, todos los < 7,36 > 7,44
mecanismos indicados anteriormente pueden ACIDOSIS ALCALOSIS
compensar alguna alteración primaria, o en su METABOLICA RESPIRATORIA METABOLICA RESPIRATORIA
defecto, sufrir alguna variación, y generar un Causa :

[HCO3-]

Pa CO2

[HCO3-]

Pa CO2


trastorno primario. COMPENSACIÓN Pa CO2 [HCO3-] Pa CO2 [HCO3-]

UTODATE (2016)
Los Trastornos AB no son considerados Trastornos AB Secundarios
enfermedades propiamente, podría decirse que son Algunos pacientes tienen 2, 3 o más trastornos AB,
un conjunto de manifestaciones clínico relativamente independientes o asociados. Estos
laboratoriales, que se han producido incluyen combinaciones entre: “acidosis con
Secundariamente a alguna alteración alcalosis” (Ej., Acidosis metabólica con alcalosis
(ENFERMEDAD) que ha desequilibrado los sistemas respiratoria en intoxicación por salicilatos) incluso
homeostáticos. Entonces el tratamiento va en dentro de las “mismas acidosis” o alcalosis (Ej.,

David Vargas. 4
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

acidosis respiratoria con acidosis metabólica, en un Renal Diuréticos de Asa o Tiazidas Alcalosis Metabólica
paciente con Asma y Diarrea). Inhibidores de Anhidrasa Carbonica Acidosis Metabolica
Hipercloremica
La presencia simultánea de más de una Inhibidores de Aldosterona o ENAC Acidosis Metabolica
perturbación, puede ser referencia de algún Hipercloremica.
Trastorno subyacente que altere los sistemas de Uremia Acidosis Metabolica
compensación, no permitiendo su funcionamiento Respira Síndromes de Compensación Acidosis Respiratoria
adecuado o de otra causa. torio Depresores del Centro respiratorio Acidosis Respiratoria
UTODATE (2016) Insuficiencia Respiratoria Lactoacidosis tipo A
EPOC, ASMA Acidosis Respiratoria
APROXIMACION DIAGNOSTICA Otros Intoxicación por Salicilatos Acidosis Metabolica y
Establecer un diagnóstico sobre el estado AB, se Alcalosis Respiratoria
puede realizar en sencillos pasos: Intoxicación por Alcohol Acidosis metabolica
Premisa: El Dx de los Trastornos AB es MUY SENCILLO, No se Lactoacidosis A
complique y vaya por lo sencillo por lo que usted ya Convulsiones, Ejercicio Extremo Lactoacidosis A
conoce. Por lo tanto memorice la siguiente secuencia de Paciente Diabético Cetoacidosis
pasos y aplique a cualquier problema AB Acoholico Cetoacidosis alcohólica
Alcalosis Metabolica por
1. Establecer el diagnóstico Clínico: Nos
vomitos
orientara y probablemente la causa del desorden
Alcalosis respiratoria
nos indique el estado AB del paciente Acidosis láctica
2. Establecer el diagnostico primario del Inhalacion de tolueno, clefa Acidosis tubular renal 1
desorden AB: nos indica el NOMBRE del
trastorno En la Exploración Física:
3. Evaluar el grado de compensación: indica la SITUACION DE RIESGO. POSIBLE DESORDEN
respuesta en el tiempo, y si existe desordenes Volemia Shock Acidosis Metabólica
mixtos. Lactoacidosis A
4. Realizar cálculos propios de cada desorden Sepsis Lactoacidosis A
para afinar el diagnostico. Sobre todo en las Acidosis metabolica
acidosis metabólicas. Respira De Kussmaul Acidosis Metabolica
UNINET (2015), TEJEDOR, WHC (2014), UTODATE (2015)
ción Cetoacidosis Diabetica
*en clase de WHC, se realiza cálculos incluso en orina.
O2 Hipoxia Lactoacidosis
1. Diagnóstico Clínico. El diagnóstico clínico guiará la solicitud de
La historia clínica sirve de gran ayuda al momento exámenes comentarios ya específicos.
de hacer el diagnóstico: El tiempo desde el inicio TEJEDOR, WHC (2014)

del problema, Factores precipitantes, 2. Diagnostico Primario AB

Antecedentes patológicos, y la Presentación clínica Se lo realiza viendo el pH y con el [HCO3-] y la
al momento de realizar el examen físico nos dará PaCO2, el siguiente algoritmo puede ayudarles a
una idea aproximada del posible trastorno o la realizar el diagnostico primario.
combinación de los posibles trastornos del
paciente, entonces algunos antecedentes nos
indicarían el posible estado AB del paciente, estos
se denominan:

PATRONES ÁCIDO-BASE
SITUACION DE RIESGO. POSIBLE DESORDEN
Volemia Dilución del LEC (hipervolemia) Acidosis Metabólica
Contracción del LEC (Hipovolemia) Alcalosis Metabolica,
Lactoacidosis tipo A
TGI Vómitos y SNGastrica Alcalosis Metabólica
SNGDuodenal, Diarreas, Fistulas. Acidosis Metabólica con
Hipopotasemia.
Lactoacidosis A xhipovol
Infecciones Lactoacidosis D

David Vargas. 5
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

Como es notorio, los trastornos AB metabólicos,

se compensan rápidamente, el sistema
respiratorio, puede responder hasta en 30 min y
completar su compensación en 24 horas.

En cambio los trastornos AB respiratorios, tienen

una compensación lenta por parte del riñón, la
compensación puede ser.
 AGUDA, se debe a un pequeño cambio
inmediato, en el [HCO3-] que es debido a los
sistemas de tamponamiento de todo el cuerpo.
 CRONICA, si el trastorno respiratorio
persiste la compensación renal se hace mayor
y tarda de 3 a 5 dias para compensar este
estado.
UPTODATE (2015)
Lo único que se debe hacer es ver la gasometría, el Uno de los trastornos AB más comunes,
pH, e indicar si es una ACIDOSIS o ALCALOSIS, frecuentes y mas estudiados es la: ACIDOSIS
en base al HCO3 y al CO2, indicar si es una METABOLICA (otras fórmulas),
METABOLICA o RESPIRATORIA, “ muy sencillo”. Para la cual además para calcular la compensación
respiratoria además se tienen las siguientes
3. Compensación
formulas se tienen además otras Fórmulas, (que no
Para confirmar si efectivamente el anterior
se usan pero se preguntan):
diagnóstico de Trastorno AB es PRIMARIO
(Simple) debemos buscar la compensación
FÓRMULA De Winters
adecuada y exacta por parte de los sistemas de
amortiguación, si se cumple este criterio entonces pCO2= (1,5 x [HCO3-]) + 8 //+-2 [mmHg]
se termina ahí el Dx (Ej: Acidosis Metabólica Donde : pCO2 : Presión parcial de CO2
Compensada), recuerde la compensación es un [HCO3-] : Concentración de HCO 3- en el plasma
proceso fisiologíco que busca llevar el pH a la NORMAL : pCO2: depende de [HCO3-]
normalidad. UPTODATE (2015)
Existe un límite de compensación, cuando el
En caso de no haber compensación exacta: si hay [HCO3-] cae hasta 6, la PaCO2, no puede bajar mas
un defecto o déficit, como también un exceso en la de 8 o 12 mmHg,
compensación, este proceso fisiológico pasa a ser
uno patológico, probablemente nos encontremos FÓRMULA
frente a un trastorno mixto. Como se ha visto, pCO2= [HCO3-] + 15 [mmHg]
el riñón compensa al pulmón y viceversa, ahora
cuantificamos esa compensación, pero recuerde: Donde : pCO 2 : Presión parcial de CO 2
[HCO3-] : Concentración de HCO3- en el plasma
Premisa: “pH, más alejado de la normalidad, NO será compensado”
UPTODATE (2015)
es un Trastorno AGUDO
“pH, que se acerca a la normalidad, ES compensado” Hasta este punto, desde nuestro diagnóstico clínico,
Es un Trastorno CRONICO primario, y ahora con la compensación, ya sabremos
WHC (2014)
a qué tipo de trastorno nos enfrentamos, tenemos:
Tabla de Compensaciones Premisa: “Si la compensación NO es apropiada, entonces esto es
Trastorno Primario Compensación Esperada indicativo de la existencia de un segundo trastorno AB”.
ACIDOSIS METABOLICA  1 mEq/L [HCO3-]  1,2 mmHg PaCO2 Es decir estamos frente a un TRASTORNO MIXTO.
DVM (2015)
ALCALOSIS METABÓLICA  1 mEq/L [HCO3-]  0,7 mmHg PaCO2
ACIDOSIS AGUDA  10 mmHg PaCO2  1 mEq/L [HCO3-]
RESPIRATORIA CRONICA  10 mmHg PaCO2  3,5 mEq/L [HCO3-] A continuación veremos las fórmulas más usadas
ALCALOSIS AGUDA  10 mmHg PaCO 2  2 mEq/L [HCO3-] para realizar diagnósticos muy finos.
RESPIRATORIA CRONICA  10 mmHg PaCO2  5 mEq/L [HCO3-]
ERGUETA, UPTODATE (2015)

David Vargas. 6
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

CALCULOS MAS USUALES Fistulas Intestinales Insuficiencia renal

La mayoría de las Formulas que a continuación Acidosis Tubular Renal I y IV Ingesta de salicilatos o metanol
Shock
desarrollaremos, se utilizan sobre todo en las U.CONECTICUT (2007)
ACIDOSIS METABOLICAS, o en TRASTORNOS Premisa: “Si el AG esta NORMAL, el intestino o el riñón lo van a matar”
MIXTOS, que impliquen una alteración en las (por que por estas vías se esta perdiendo el HCO3)
concentraciones del [HCO3-] “Si el AG esta ALTO, seguro que en plasma hay algo” (Busque
Lactoacidosis, cetoacidosis, uremia.)
ANION GAP
Utilidad: Corrección del ANION GAP
Permite Clasificar las acidosis metabólicas, El Anión GAP puede variar en las siguientes
confirmándonos si esta se debe a situaciones y se debe tomarse en cuenta
1. Perdidas de bases (AG normal) o Premisa: “Disminuye de 2,3 a 2,5 mEqL por cada 1 g / dL que baje la
2. Aumento de Ácidos Orgánicos (AG alto) Albumina”
Identifica la Etiología de la Acidosis metabólicas y Tenemos
nos ayuda a hacer seguimiento de trastornos FÓRMULA “CORREGIDO”
acidobase. AnGAP c = AnGAP – (2,5 x [4,5-Alb]) [mEq/L]
FÓRMULA Donde : An GAP c : Anion GAP Corregido
Anión GAP= Na – (Cl- + [HCO3-]) [mEq/L] An GAP : Anión GAP Calculada
Donde : [HCO3 -] : Concentración de HCO 3 - en el plasma Alb : Albumina medida en plasma
UPTODATE (2015)
Na y Cl : Concentraciones en el plasma

NORMAL : Anion GAP : 10 a 12 mEq/L RAZON DELTA

*Según el UPTODATE, el valor Normal actualmente es de 3-10 mEq/L,
MANUAL DE MEDICINA INTERNA (2010) Utilidad:
Interpretación Fisiológica: La relación Delta de Anión GAP y el HCO3 se usa
En el Plasma existe un equilibrio de sobre todo en Acidosis Metabólicas con Anión
Electroneutralidad, entre Cationes (+) y Aniones GAP ALTO, y sirve para diferenciar si además del
(-), en proporción de 1:1, de esos ciertos cationes trastorno presente, existen trastornos AB mixtos
y aniones pueden ser medidos y otro grupo no subyacentes
pueden ser medidos. El Anion GAP, nos muestra, FÓRMULA
la relación entre cationes y aniones medidos, que AnGAP medido - AnGAP normal
deberían ser iguales en cantidad, pero no lo son, RD =
[HCO3-] normal - [HCO3-] medido
esta diferencia de 10 a 12, está dada por las Donde : AnGAP : Anion GAP medido y normal
proteínas plasmáticas que tienen carga negativa. [HCO3-] : HCO3- en el plasma medido y normal
UPTODATE (2015) U.CONECTICUT (2007)
Fisiopatología: Interpretación Fisiológica:
De la Fórmula deducimos que hay, ACIDOSIS La relación entre los ácidos fijos que aumentan el
METABÓLICAS, con: Anión GAP en las Acidosis metabólicas, y que a su
Anión GAP NORMAL Anión GAP ELEVADA vez descienda el [HCO3-] deberían tener una
o también HIPERCLOREMICAS o también NORMOCLOREMICAS relación 1:1 entre el aumento del AG y el [HCO 3]
Son aquellas donde se pierde el HCO3 Igual que las Hipercloremicas, en Fisiopatología.
en fluidos, vía Renal o vía TGI. Como estos trastornos hay una caída de
no se pierde Cl, y el LEC se contrae la concentración de HCO3, pero Cuando este equilibrio 1:1 ha sido alterado, es
por la perdida de liquidos. sin aumento del Cl. Esto se debe significativo para buscar algún trastorno AB oculto,
Aparentemente el Cl aparenta una a que hay un aumento en ACIDOS en la siguiente tabla se resumen algunas
hipercloremia que solapa la caída de FIJOS, estos son tamponados por alteraciones.
HCO3 en plasma, y al momento de el HCO3, por lo que el HCO3
Relación Directrices para la evaluación
calcular el Anion GAP, aparece como desciende en la fórmula y nos
de Delta
normal. eleva el Anion GAP.
<0.4 Acidosis Hipercloremica con AG normal
<1 Acidosis con Anión GAP normal y con Anión GAP alta.
Algunos trastornos que producen estos estados 1a2 Puré anión Gap Acidosis
son: La acidosis láctica: valor promedio 1.6
Anión GAP NORMAL Anión GAP ELEVADA CAD más propensos a tener una relación más cerca de 1,
Diarreas Acidosis Lactica debido a la pérdida de cetonas en la orina
Acidosis Tubular Renal II Cetoacidosis
David Vargas. 7
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

>2 Alta acidosis AG y una alcalosis metabólica concurrente medidos como no medidos. El principal anión no
o acidosis respiratoria compensada preexistente medido es el NH3 que en Acidosis Metabólicas
MANUAL DE MEDICINA INTERNA (2010)
tienden a Incrementarse (por que facilitan la
perdida de [H+], en forma de NH4). Este
OSMOL GAP, PLASMÁTICO incremento en su producción hace que se elimine
Utilidad: más Cl unido al NH4 (NH4Cl), aumentado su
Se usa en Acidosis Metabólicas con Anión Gap excreción renal.
Elevado, cuando se sospecha de una probable
intoxicación con ácidos exógenos o precursores FISIOPATOLOGÍA
de ácidos exógenos. Entonces en un paciente con una acidosis
FÓRMULA metabólica hiperclorémica: la AGU Negativa (-50 -
Osmol GAP= Osm RE – Osm CA [mEq/L] 70) sugiere pérdida de [HCO3-] por otras vías
Donde : Osm GAP : Brecha Osmolar Plasmatica (SNGD, Diarreas). Al contrario un AGU positivo
Osm RE : Osmolaridad reportada por lab sugiere un deterior de la acidificación renal. Util
Osm CA : Osmolaridad Calculada para el Diagnostico diferencial entre Acidopatias
tubulares. ATR.
NORMAL : Osmol GAP: 10 - 15 mOsm/L
U. CONECTICUT (2004)
Interpretación diagnostica:
La brecha osmolar se incrementa en la presencia Acidosis Metabólica Hipercloremica
de sustancias de bajo peso molecular que no están
incluidos en la fórmula para el cálculo de la
osmolaridad del plasma. Sustancias comunes que Anion GAP urinario
aumentan la brecha osmolar son etanol,
etilenglicol, metanol, acetona, etanol Negativo Positivo
isopropílico y propilenglicol.
ATR
Extra Renal?
Hay que correlacionan una brecha osmolaridad O pH urinario
elevada con otros hallazgos clínicos, ya que es un
hallazgo relativamente inespecífico que también se ATR 2
ve comúnmente en la cetoacidosis diabética y >5,5 <5,5
alcohólica, acidosis láctica y en la insuficiencia renal ATR 1 ATR 4
crónica.

ANION GAP URINARIO BRECHA OSMOLAR URINARIA

Utilidad: Utilidad:
A diferencia de las otras fórmulas, esta se utiliza en Sobre todo en Acidosis con Anión GAP normal,
las Acidosis Metabólicas con Anión GAP normal para determinar si hay un aumento de osmoles
(Hipercloremicas), donde la pérdida del [HCO3-] perdidos en orina que alteran esta situación, (en la
por los fluidos (Orina y TGI) es la principal causa práctica no se usa con frecuencia), para calcularlo
de la acidosis. Permite saber si la acidificación primero debemos hallar la Osmolarida Urinaria.
urinaria está intacta. Diagnóstico diferencial entre
Acidosis Hiperclorémicas. Y entre ATR.
FÓRMULA Osmolaridad urinaria
FÓRMULA Osm U= (Na + K) + Urea (en mmol/L) [mOsm/L]
Anión GAP U= (Na + K) – Cl [mEq/L] Donde : Osm U : Osmolaridad Urinaria
Donde : AGU : Anion Gap Urinario NORMAL : Osm U: Puede variar desde 50 -1200
NORMAL : Anion GAP U: 0 mEq/L o levemente [+]
Interpretación Fisiológica:
Interpretación Fisiológica: Debe complementarse con la Brecha osmolar
Al igual que la Brecha anionica plasmática, acá urinaria.
también se confrontan los cationes y aniones FÓRMULA GAP Osmolar Urinario

David Vargas. 8

GAP Osm U=Osm Re – Osm Ca
Donde : Osm RE : Osmolaridad Reportada
Osm CA : Osmolaridad Calculada
NORMAL : Osm U: Puede variar desde 50 -1200
Interpretación Fisiológica:
Como es previsible, nos permitirá saber aumentos
de la Osmolaridad urinaria con anión gap urinario
positivo, para detectar la excreción aumentada de
aniones no cuantificables
El hiato apropiado en una acidosis metabólica es
de 100 mOsm/L, la mitad representa el NH4 y la
otra mitad los otros aniones q lo acompañan.
FRACCION DE EXCRECIÓN DE
AMONIO (FENH4)
Utilidad:
Como Hasta ahora se habrá podido notar, el NH4
es muy importante para saber si los túbulos
Renales cumplen su función: Una alteración en el
TCP (ATR II) pues disminuye la “amoniogenesis”, y
una Alteración en el TC, disminuye la acidificación
distal dependiente de NH4,
FÓRMULA
FENH4 = Brecha Osm U
2 [mOsm/L]
Donde : FENH4 : Fracción de Excreción de Amonio
NORMAL : FENH4: puede ir de 50 -200 en un sujeto sano
Interpretación Fisiológica:
En una Acidosis Metabólica Hipercloremica, la
sospecha de la perdida de HC3 por riñón en un
paciente que no presenta diarreas el altamente
predictiva, esta Fracción, nos permite medir cuanto
si el amonio se excreta adecuadamente, menor a
50 Sospechamos de una ATR.
PaCO2 URINARIA
Utilidad:
Se utiliza para realizar el diagnostico entre una
Tubulopatia distal o proximal
NORMAL : Pa CO2: >70
Interpretación Fisiológica:
En estos pacientes (Acidopatias tubulares)
recordemos que el pH urinario similar a la
normalidad o mayor. Entonces: si la PaCO2, ES
MENOR a 50, lo más probable es que la ATR, sea
distal.
APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA
[mOsm/L]
TRATAMIENTO
Los tratamientos, en cada transtorno AB,
dependerán de la etiología que los provoque, “Tratar
la causa” para que el proceso AB subyacente tenga
una resolución secundaria. Pero muchas veces los
trastornos AB son tan graves que además de tratar
la causa es necesario revertir los procesos AB,
porque ponen en riesgo la vida del paciente.
Las ACIDOSIS METABOLICAS, como siempre, son
uno de los cuadros que al tornarse severos deben
ser tratados inmediatamente, no solo la causa sino
también el trastorno AB, y las indicaciones para
infusión de HCO3 via venosa están claras, se debe
reponer cuando:
 El pH es < 7,2 en no diabéticos
 El pH es < 7,0 en diabéticos
 Acidosis mixta
 BE > a -10
 HCO3 < a 10
CALCULO DE HCO3 para la reposición
Utilidad
FÓRMULA REPOSICION DE HCO3
[mOsm/L]
Rep HCO3 = 0,3 x BE x Peso
Donde : Osm U : Osmolaridad Urinaria
BE : Deficit de Base
Interpretación Fisiológica,
Se corrige con el BE, porque este parámetro es el
más indicado en la perdida de HCO3.
El resultado obtenido se divide en 3 para la
reposición del HCO3,
1. La primera infusión es en BOLO
2. La segunda se realiza en infusión endovenosa
por 8 horas.
3. Se toma una gasometría antes de colocar en
infusión venosa la última parte del HCO3.
TRANSTORNOS RESUMIDOS
Con todo el conocimiento obtenido en las anteriores
páginas ahora vamos poner en práctica estos
conceptos, pero antes debemos tener conceptos
claros
 ACIDEMIA, Disminución del pH de sangre
arterial debajo de los valores normales <7,36
 ALCALEMIA, Elevación del pH en sangre
arterial por encima de los valores normales
>7,44
David Vargas. 9
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

 ACIDOSIS, Es un proceso que tiende a

disminuir el pH en el LEC (Incrementa H), que
puede ser causada por disminución del HCO3 o
elevación del pCO2
 ALCALOSIS, Es un proceso que tiende a
elevar el pH en el LEC, causado por la elevación
del HCO3 o disminución de la pCO2
Para no complicarse, tendremos un Algoritmo que
guie nuestros diagnósticos y las sugerencias del uso
de fórmulas para diagnósticos mas precisos
UPTODATE 2016
Siempre Recuerda:
¿Cómo Diagnosticar *Los antecedentes son importantes
trastornos AB?, EN 3 1. Reconocer el Trastorno Primario (Ej, Ac Met, Al,
SIMPLES PASOS…!!!! met)
2. Buscar la Compensación (Compensada=Trastorno
primario, No compensada=Mixto)
3. Realizar el Anión Gap (Especialmente en Acidosis)
*Relacionar el Dx Laboratorial con el Clinico.
UPTODATE, DVM
Con estos sencillos pasos tu podrás realizar un Dx
claro y adecuado, No te apresures a usar todas las
formulas ya que solo serán necesarias en algunos
casos.
ACIDOSIS METABOLICA
Las acidosis metabólicas se clasifican en 2 grupos
grandes: aquellas donde se pierde HCO3 y las que Entonces sea ordenado y siga los paso:1. Es una
tamponan un exceso de ácidos, que finalmente Acidosis metabolica?, 2. Está compensada? 3, como
terminan disminuyendo en ambos casos la esta el Anion Gap?. Cuando haya clasificado al tipo
concentración de HCO. La forma de diferenciar de AM, busque la causa y trate la causa.
ambas entidades es el Anión Gap. : En la siguiente tabla se resume AMBOS TIPOS DE
ACIDOSIS.
Premisa: “Si el AG esta NORMAL, el intestino o el riñón lo van a matar”
(por que por estas vías se esta perdiendo el HCO3) Elevated Anion Gap (>16 meq) Normal Anion Gap (8-16 meq)
“Si el AG esta ALTO, seguro que en plasma hay algo” (Busque
Lactoacidosis, cetoacidosis, uremia.) Loss of Bicarbonate:
Diarrhea
Carbonic anhydrase inhibitors
Increased Endogenous production: Type 2 RTA (proximal)
Pancreatic ileostomy
Ketoacidosis (Alcohol, Starvation, Pancreatic, biliary, intestinal fistula
DKA)
Exogenous Administration:
Lactic Acidosis
ammonium chloride or HCL
Uremia
Decreased Renal Acid Excretion:
Type 1(distal) ,4 RTA
Renal Failure

Intoxications: Miscellaneous:
Methanol, Ethylene Glycol, Hyperkalemia
Paraldehyde, Salicylates, INH Recovery from DKA
U.CONECTICUT

David Vargas. 10
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

ALCALOSIS METABOLICA
 Depression of myocardial contractility
 Arrhythmias

Central Nervous System Effects

 Cerebral vasoconstriction leads to a decrease in cerebral blood flow
(result in confusion, muoclonus, asterixis, loss of consciousness and
seizures) Only seen in acute respiratory alkalosis. Effect last only
about 6 hours.
 Increased neuromuscular excitability ( resulting in paraesthesias such
as circumoral tingling & numbness; carpopedal spasm) Seen
particularly in acute respiratory alkalosis.
Other Effects

 Causes shift of hydrogen ions into cells, leading to hypokalemia.

Note: Most of the above effects are short lasting.

Physiologic Effects of Alkalosis

Respiratory Effects
 Shift of oxyhaemoglobin dissociation curve to the left (impaired
unloading of oxygen
 The above effect is however balanced by an increase in 2,3 DPG levels
in RBCs.
 Inhibition of respiratory drive via the central & peripheral
chemoreceptors
Cardiovascular Effects

 Depression of myocardial contractility

 Arrhythmias

Central Nervous System Effects

 Cerebral vasoconstriction leads to a decrease in cerebral blood flow
(result in confusion, muoclonus, asterixis, loss of consciousness and
seizures) Only seen in acute respiratory alkalosis. Effect last only
about 6 hours.
 Increased neuromuscular excitability ( resulting in paraesthesias such
as circumoral tingling & numbness; carpopedal spasm) Seen
ANEXOS particularly in acute respiratory alkalosis.
Other Effects
Algunos cuadros que les puedan servir..
 Causes shift of hydrogen ions into cells, leading to hypokalemia.
Physiologic Effects of Alkalosis
Respiratory Effects Note: Most of the above effects are short lasting.
 Shift of oxyhaemoglobin dissociation curve to the left (impaired
unloading of oxygen
Differential Diagnosis
 The above effect is however balanced by an increase in 2,3 DPG levels The differential diagnosis of metabolic acidosis is vast and is best approached if
in RBCs. one breaks down the causes of metabolic acidosis into normal vs
 Inhibition of respiratory drive via the central & peripheral elevated anion gap metabolic acidosis. See below.
chemoreceptors
Cardiovascular Effects
Comparison of RTA

David Vargas. 11
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

Finding Type 1 RTA Type 2 RTA Type 4 RTA GI

Bicarbona
te loss

Basic defect Decreased Diminished Aldosterone

distal proximal deficiency or
acidification HCO3- resistance
reabsorption

Normal Yes Yes yes Yes

Anion-gap
acidosis

Urine anion Positive Positive Positive Negative

gap

Minimum > 5.5 Variable, > < 5.5 5 to 6

urine ph 5.5 if given
an alkali
load

Serum K Low Low High Low

% filtered < 10 > 15 < 10 < 10

bicarbonate
excreted

Plasma May be Usually 14- Usually

[HCO3-], below 10 20 meq/L above 15
untreated meq/L meq/L

Daily acid Low Normal Low High

excretion

GFR Normal Normal Low NA

Stones/neph Yes No No No
rocalcinosis

Fanconi No Yes No No
syndrome

David Vargas. 12