STRATEGIA INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE IN MF SI INTERPRETAREA

DATELOR

A. INVESTIGAŢIILE PARACLINICE ÎN MEDICINA MODERNĂ

B. ACCESUL MF LA INVESTIGAŢIILE PARACLINICE
C. CRITERIILE DE ALEGERE A INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE
D. NECESITATEA CONFIRMĂRII DIAGNOSTICULUI CLINIC
E. ALEGEREA INVESTIGAŢIILOR SEMNIFICATIVE

A. INVESTIGAŢIILE PARACLINICE ÎN MEDICINA MODERNĂ

Deși este recunoscută importanța anamnezei și examenului clinic în cabinetul MF,

investigațiile paraclinice sunt absolut necesare pentru confirmarea diagnosticul pozitiv, stabilirea
diagnosticului etiopatogenic, realizarea diagnosticului diferenţial, ca şi pentru monitorizarea
evoluției și complicațiilor, atât pentru bolile acute cât și pentru cele cronice.
Nu se poate practica o medicină modernă, eficientă, fără investigaţii paraclinice țintite. Cu ajutorul
acestora, medicul de familie obţine informaţii valoroase privind modificările hematologice,
imunologice, biochimice, anatomo-patologice şi genetice, ce nu pot fi obţinute doar cu metode
clinice. Totuși, rolul investigaţiilor paraclinice nu trebuie supraestimat şi să se apeleze excesiv la
acestea, cel puțin nu înainte de a epuiza examenul fizic și anamneza. De multe ori specialiştii de
profil abuzează de numeroase investigaţii paraclinice aleatorii, fără a folosi judicios judecata
clinică, astfel încât F. Weill vorbeşte de un adevărat ”delir investigator”.
În studiul Medinet, la un număr de 58 015 consultaţii efectuate de un număr de 36 de medici
de familie, într-un interval de 1 an, s-a constatat că au fost solicitate 11 754 de analize de laborator
şi investigaţii funcţionale. Cele mai frecvente analize solicitate au fost glicemia, hemograma, VSH,
examenul sumar de urină, colesterolul total, ureea sanguină, trigliceridele serice, calciul seric,
creatinina serică, examenul coproparazitologic, urocultura; electrocoardiografia, ecografia şi
radiografia toraco-pulmonară. Cele mai frecvente boli pentru care s-au solicitat aceste investigaţii
paraclinice au fost: HTA, diabetul zaharat, anemia, infecţiile urinare, hepatopatiile cronice,
dispepsiile, cardiopatia ischemică, obezitatea, infecţiile respiratorii, şi altele.
B. ACCESUL MF LA INVESTIGAŢIILE PARACLINICE

Deoarece medicul de familie nu dispune în general de prea multe aparate şi instrumente, trebuie
să selecționeze cu atenţie investigaţiile paraclinice necesare fiecărui caz în parte. De multe ori
investigațiile se fac eșalonat, cu dificultate, deoarece pacientul din ambulator trebuie să se
deplaseze la serviciile sau laboratoarele respective, trebuie planificat, în funcție de plafoanele
existente pentru efectuarea investigațiilor.
De multe ori investigațiile trebuie efectuate ”în trepte”, de exemplu pentru a diagnostica
hipertensiunea arterială secundară, sunt necesare atât anumite investigaţii obligatorii, care se
efectuează tuturor bolnavilor cu hipertensiune arterială (HTA), dar și altele, speciale, indicate
numai la anumiţi bolnavi, ca în cazul bolnavilor cu HTA refractară, la tineri, la cei cu HTA
malignă, sau la cei la care se suspectează hipertensiune secundară.

* Investigaţiile paraclinice obligatorii în HTA

 Examen sumar de urină cu sediment
 Albuminurie
 Hemogramă
 Uree și creatinină serică
 Acid uric
 Glicemie
 Sodiul și potasiul seric
 Profil lipidic
 Radiografie toraco-pulmonară
 EKG
 Examenul fundului de ochi
 Ecocardiografie- periodic
* Investigaţiile paraclinice speciale în HTA
 Ecografie Doppler artere renale
 Angiografie renală
 Aortografie
  Dozari endocrine
 CT cerebral, examen neurologic
 Urografie iv, examen urologic.
Numărul investigaţiilor speciale este de obicei foarte mare, deoarece HTA secundară poate
avea multe cauze:
- renale (glomerulonefrite, boala polichistică renală, vasculite cu afectare renală-periarterita
nodoasă; nefroscleroza, stenoza arterei/ arterelor renale);
- endocrine- feocromocitomul, sindromul Conn, sindromul Cushing, hipotiroidia sau
hipertiroidia;
- cardiovasculare: creşterea debitului cardiac, coarctația de aortă, arterioscleroza;
- neurologice: sindromul de hipertensiune intracraniană, encefalita şi tumorile cerebrale.
După cum se poate observa, suspiciunea de hipertensiune secundară este greu de confirmat
dintr-un cabinet de medicină de familie, toate investigaţiile paraclinice speciale necesare, mai ales
că unele dintre ele, aşa cum ar fi ecografia Doppler, URO-CT sau urografia necesară diagnosticării
unei afecţiuni renale, sau a aortografiei, necesară diagnosticării coarctaţiei de aortă, se efectuează
în centre de diagnostic secundar sau terțiar.
Tocmai de aceea, medicul de familie trebuie să aibă cunoștințe vaste și actualizate, pentru a
aborda holistic pacientul, dar și să mențină permanent legătura cu medici din diferite specialități,
deoarece astfel de diagnostice necesită muncă în echipă.

C. CRITERIILE DE ALEGERE A INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE

Deoarece numărul de investigaţii posibile este foarte mare, medicul de familie ar trebui să
respecte o anumită strategie, şi uneori chiar un anumit algoritm în efectuarea investigaţiilor
paraclinice. Aaceastă strategie este mult mai importantă pentru MF, față de medicul specialist,
deoarece în general nu dispune de posibilităţi prea mari de investigaţie paraclinică a bolnavului.
Pentru îndrumarea către anumite investigaţii paraclinice este necesară inițial formularea unui
diagnostic clinic prezumptiv, și numai după trecerea în revistă a tuturor supozițiilor clinice, se trece
la treapta următoare, adică:
 se solicită doar investigaţiile care ar putea confirma/infirma diagnosticul clinic, cu
respectarea protocoalelor clinice naţionale, dacă există;
  se recurge la algoritmul de diagnostic, dacă acesta există;
 se aleg investigaţiile utile, cel mai simplu de efectuat, necostisitoare;
 dacă rezultatele infirmă suspiciunea, se revede diagnosticul clinic;
 în contextul revizuirii se va recurge la alte investigaţii;
 mai ales dacă sunt necesare investigații care nu sunt decontate de CNAS se ţine cont
de limitările pacientului (financiare sau fizice);
 MF trebuie să contacteze centrele secundare sau terțiare de asistență medicală,
serviciile specializate (planificare, programare)
 în cazul stărilor grave sau urgenţelor, se evită tergiversarea investigaţiilor.

D. NECESITATEA CONFIRMĂRII DIAGNOSTICULUI CLINIC

Alegerea investigaţiilor trebuie să fie judicioasă și să încerce să confirme sau să infirme

diagnosticul clinice.
De exemplu, atunci când diagnosticul prezumptiv este de pneumonie acută virală sau
bacteriană, se va solicita radiografie toraco-plero-pulmonară postero-anterioară (eventual și de
profil, dacă se suspectează pneumonie de lob mediu) capabilă să confirme sau să infirme
diagnosticul clinic de pneumonie și să stabilească și localizarea acesteia, precum și o eventuală
complicație (de tip abces pulmonar).
Cînd se suspicionează o bolă coronariană ischemică, se va solicita electrocardiogramă,
ecocardiogafie, profilul lipidic sau chiar coronarografia (la solicitarea medic specialist cardiolog.
Dacă se suspectează o boală renală se va solicita o hemogramă, ureea, creatinina serică, acidul
uric, examenul sumar de urină cu sediment urinar, albuminuria, proba Addis, urocultura cu
antibiogramă (când este cazul), precum și ecografie reno-vezicală.
Este recomandat a se face alegerea investigaţiilor paraclinice în funcţie de sensibilitatea şi
specificitatea lor, dar ținând cont de faptul că aproape nici un test nu are o sensibilitatea de 100%,
adică pozitiv la toţi bolnavii care suferă de boala respectivă, sau specificitatea de 100%, de a fi
negativ la toţi cei care nu suferă de boala respectivă, pentru precizarea diagnosticului, medicul de
familie trebuie să aleagă investigaţiile care au cea mai mare sensibilitate şi specificitate.
Medicul de familie este obligat prin natura meseriei lui și a dotării cabinetului medical la nivel
de asitență primară, să efectueze investigaţiile paraclinice doar după epuizarea investigaţiilor
clinice. Nu se trimite pacientul la investigaţie radiologică, la investigaţiile de laborator sau la
explorările funcţionale înainte de a epuiza examinarea clinică a bolnavului, care să ridice
suspiciunea de pneumonie sau brohopneumonie.
Diagnosticul clinic rămâne, deci, esențial în practica medicului de familie. De exemplu, pentru
a stabili diagnosticul de adenom de prostată şi efectua diagnosticul diferenţial cu cancerul de
prostată, medicul de familie nu trimite direct pacientul la specialistul urolog, ci trebuie să efectueze
mai întâi un diagnostic clinic foarte amănunţit, care să cuprindă un tuşeu rectal şi calendarul
micţional. Ulterior MF solicită anumite investigaţii paraclinice, cum ar fi ecografia abdominală,
examenul de urină, creatinina serică, etc. Doar atunci când tuşeul rectal și examenul ecografic
evidențiază posibilitatea existenţei unui cancer de prostată, el va recurge la dozarea antigenului
prostatic (PSA), la urografie şi la puncţie, pe care le va efectua numai cu ajutorul specialiştilor
urologi.
În contextul numărului crescut de boli (inclusiv a bolilor rare) şi de investigații posibile,
diagnosticul etiopatogenic a devenit din ce în ce mai laborios, fapt ce recomandă investigarea în
etape a bolnavului, fiecare etapă având rolul de a restrânge treptat aria de diagnostic, până când se
stabilește diagnosticul de certitudine.
PRINCIPII DE MANAGEMENT PE TERMEN LUNG A BOLILOR CRONICE
ÎNMEDICINA DE FAMILIE

A. PARTICULARITĂŢILE BOLILOR CRONICE

Spre deosebire de bolile acute, care au în general o etiologie mai clară, și pot beneficia de o evoluție
scurtă și un tratament adecvat, care să ducă la vindecare, bolile cronice au o etiologie mult mai
complexă, multipli factori de risc, de multe ori imposibil de influenţat. În plus, bolile cronice nu
beneficiază de cele mai multe ori de un tratament etiologic, ci doar de unul simptomatic, care
determină doar ameliorarea procesului patologic, de aici evoluţia foarte îndelungată, cu multiple
complicaţii, care pot pune în pericol viaţa pacientului.
Particularităţile bolilor cronice
 Au de obicei o etiologie plurifactorială
 Factorii de risc sut foarte răspândiţi, ueori neinfluenţabili
 Nu au de obicei un tratament etiologic
 Beneficiază doar de un tratament patogenic
 Tratamentul patogenic nu vindecă de obicei boala
 Au o evoluţie îndelungată, cu caracter progresiv
 Determină frecvent apariţia unor complicaţii, unele urgente
 Pot prinde alte aparate şi organe, au caracter extensiv
 Pot facilita apariţia altor boli
 Necesită frecvent abordare integrală, interdisciplinară
 Necesită implicarea pacientului și a familiei în tratamentul bolii sale.

Majoritatea bolilor cronice cu care se confruntă MF în practica medicală de zi cu zi, precum

hipertensiunea arterială, obezitatea, diabetul zaharat. cardiopatia ischemică, bronhopneumopatia
cronică obstructivă, ulcerul gastro-duodenal, hepatopatiile cronice, boala cronică de rinichi, bolile
psihice şi cancerul, au o etiologie multifactorială, adică multipli factori de risc, interni și externi.
În bolile acute, chiar complicate, legătura de cauzalitate este în general mai uşor de stabilit,
infecția urinară fiind produsă de o bacterie, Gram negativă în general, criza de astm bronşic de
contactul cu alergenul, iar şocul hipovolemic de pierderea masivă, bruscă, de lichide. În bolile
cronice legătura de cauzalitate este mult mai greu de stabilit, deoarece apar pe fondul unor factori
de risc interni (vârsta, sexul, factorii genetici, dislipidemia familială, etc), dar sub acțiunea unor
factori de risc externi, de obicei nişte factori obişnuiţi, foarte răspândiţi, cum ar fi: consumul
excesiv de sare, grăsimi, dulciuri, alcool, fumatul, sedentarismul, expunerea la soare şi stresul.
Acești factori externi, prin suprasolicitarea îndelungată a unor mecanisme de reglare, reuşesc să
determine în timp apariţia unor tulburări, ce necesită intervenția unor mecanisme compensatorii,
care, la rândul lor, vor suprasolicita alte mecanisme de reglare şi astfel fenomenele patologice se
accentuează și se înlănțuie, determinând apariţia proceselor patologiceîn diferite aparate şi sisteme.
Factorii de risc externi nu sunt de obicei suficienți pentru a determina instalarea bolii cronice,
ci necesită întrepătrunderea cu factorii de risc interni, în special cu factorii genetici, considerați
factori de risc primar. De exemplu, în hipertensiunea arterială, factorii de risc genetici sunt
responsabili în proporţie de 30-60% de etiopatogenia bolii, existând familii care au o predispoziţie
pentru HTA și decese la vârste relativ tinere, de cauză cardio-vasculară. S-a constatat faptul
că,atunci când ambii părinţi au HTA, şansele ca urmaşii lor să aibă hipertensiune arterială sunt de
46%, iar dacă numai unul dintre părinţi a avut hipertensiune arterială, şansele ca urmaşii lor să aibă
HTA scade la 28%. În ultimii ani s-au descris multe variante genetice ale moleculei de angiotensină
implicate în HTA esenţială şi multe alți factori care contribuie la apariția HTA la vârste tinere.
Peste 50% dintre bolnavii cu diabet zaharat (DZ)au antecedente heredo-colaterale de diabet.
Au fost descoperite mai multe gene din sistemul HLA, implicate în etiopatogenia diabetului, cele
mai multe find gene de pe braţul scurt al cromosomului 6 (DR3, DR4 şi DQW8), care intervin în
reglarea proceselor imunitare. De asemenea genele responsabile de sinteza insulinei, de pe
cromosomul 11, precum şi genele răspunzătoare de sinteza receptorilor insulinici. de pe
cromosomul 19 sunt implicate în apariția DZ.
În apariția cancerului mamar s-a constatat intervenţia genelor BRCA1 şi BRCA2, a căror
modificare este prezentă numai la 7% dintre femeile din populația generală, dar la majoritatea
femeilor care au cancer de sân.
Factorii de risc externi nu trebuie nici ei neglijați, deoarece marea majoritate pot fi corectabili,
dacă sunt depistați precoce, precum: sedentarismul, fumatul, excesul de alcool, alimentaţia
necorespunzătoare, consumul crescut degrăsimi animale, stresul psihice, poluarea, infecţiile
respiratorii repetate, expunerea excesivă la radiaţiile solare, unele medicamente, etc.
B. MONITORIZAREA - DISPENSARIZAREA BOLNAVILOR CRONICI

Se realizează de către medicul de familie, prin controale medicale periodice.

1. MONITORIZAREA BOLILOR CARDIO-VASCULARE - se face prin:
a) examen clinic general
b) examen clinic:
• CORD: inspecție, palpare, percutie, ascultație.
• ARTERE PERIFERICE: palpare, ascultație.
• SISTEM VENOS - inspectie, palpare.
• Măsurarea corectă a tensiunii arteriale la ambele brațe, în clino- și ortostatism
 Măsurarea frecvenței cardiace, depistarea aritmiilor.
c) EKG (electrocardiogramă); oscilometrie.
d) Radiografie cord-pulmon.
e) Test de efort;
f) Ecografie cord - îndrumare către specialist.
g) Examen fund de ochi.
h) EXAMENE DE LABORATOR - cu accent pe: metabolismul glucidic, lipidic, funcția
renală, examen sumar de urină.

2. MONITORIZAREA BOLILOR RESPIRATORII CRONICE

a) examen clinic general
b) examenul clinic al aparatului respirator: inspecție, palpare, percuție, ascultație
c) Explorări:
• RADIOGRAFIE TORACO-PULMONARĂ.
• PROBE VENTILATORII RESPIRATORII- Spirometrie
• TESTE ALERGOLOGICE - dacă este cazul
• EXAMENE DE LABORATOR - Hemograma, VSH, culturi spută, gazometrie sanguină.

3. MONITORIZAREA BOLILOR DIGESTIVE

1) examen clinic general
2) examen clinic aparat digestiv - inspecție; palpare; percuție; auscultație
3) ecografie abdominală
4) esofago-gastro-duodenoscopie sau colonoscopie - după caz.
5) examene de laborator :
a. hemogramă, VSH;
b. glicemie;
c. teste hepatice- TGP/TGO, Bilirubină totală și directă, electroforeza proteinelor serice,
fosfatază alcalină, GGT;
d. teste de coagulare;
e. markeri virali sau tumorali- AgHBs, Ac antiVHC, test HIV, alfa-fetoproteina, antigen
carcino-embrionar.

4. MONITORIZAREA BOLILOR RENALE

1) Examen clinic general, cu palparea lojelor renale, a punctelor ureterale, manevra Giordano
2) Ecografie reno-vezicală
3) Examene de laborator: teste funcționale renale; examen sumar urină; urocultura cu
antibiogramă; microalbuminuria/ proteinuria; proba Addis; PSA / marker pentru prostată.
4) RADIOGRAFIE RENALĂ SIMPLĂ sau UROGRAFIE I.V.

5. MONITORIZAREA DIABETULUI ZAHARAT

1) Examenul clinic complet
2) Examene de laborator: glicemie, glicozurie, explorarea funcției renale, profil lipidic.
3) Evaluarea cardio-vasculară periodică
4) Examen oftalmologic periodic (fund de ochi) - anual
5) Examen neurologic periodic
6) Consult la medicul specialist de diabet - la 6 luni - dozarea Hemoglobinei glicozilate HbA1c
; microalbuminurie pe 24 ore.
7) Anual - internare dacă este nevoie pentru evaluare completă

6. MONITORIZAREA BOLILOR DE COLAGEN

1) Examen clinic complet
2) Consultație și evaluare periodică de către medicul reumatolog
3) Examenul radiologic al articulațiilor și cord-pulmon.
4) Examenul echografic
5) Examene de laborator: hemograma; teste de inflamație; teste imunologice și serologice
specifice; teste funcționale renale; teste funcționale respiratorii.
6) Supravegherea și monitorizarea atentă a medicației specifice, reacțiilor adverse.
7. MONITORIZAREA NEOPLAZIILOR presupune colaborarea permanentă cu medicul oncolog.
1) Examen clinic complet - pentru depistarea precoce a recidivelor sau a metastazelor.
2) Identificarea reacțiilor adverse ale terapiei specifice și combaterea acestora.
3) Examene de laborator: hemograma, glicemia, probe renale, probe hepatice, markeri tumorali;
4) Explorări imagistice- radiologie; ecografie, tomografie, RMN.

8.MONITORIZAREA BOLILOR NEUROLOGICE implică

1) Examen clinic complet
2) Examen oftalmologic periodic (examen FO)
3) Examen neurologic periodic - efectuat de medicul specialist neurolog
4) Examene de laborator: hemograma, glicemia, lipidograma, probe renale, teste de coagulare.

9.MONITORIZAREA BOLILOR PSIHICE

1) Consultație medic psihiatru
2) Monitorizarea evoluției, a reacțiilor adverse la tratament; examen clinic complet, periodic.

Combaterea factorilor de risc interni şi externi este un deziderat greu de îndeplinit, deoarece
sunt extrem de răspândiţi în rândul populaţiei generale şi în mediul de viaţă şi de muncă al omului
modem. Unii factori de risc, precum: vârsta, sexul şi predispoziţia genetică nu pot fi influenţaţi,
iar alţi factori de risc, aşa cum ar fi poluarea şi stresurile psihosociale, sunt foarte greu de influenţat.
Din nefericire, nici ceilalţi factori de risc, care depind de individ, precum: alimentaţia
necorespunzătoare, consumul crescut de sare, consumul excesiv de alcool, fumatul şi
sedentarismul, ar necesita schimbarea stilului de viaţă, lucru foarte dificil, deoarece individul
sănătos nu prea este dispus să-şi schimbe stilul de viaţă, chiar dacă știe că acest lucru poate
determia într-un viitor apropiatla apariția unei boli cronice.
Și faptul că factorii de risc necesită un timp foarte îndelungat de acțiune pentru a putea produce
boala, crează iluzia falsă că ei nu sunt chiar atât de periculoşi, şi de aceea foarte puţini indivizi vor
renunţa la fumat, la consumul crescut de alcool, sau la sedentarism, în favoarea exerciţiului
fizic.Cu toate aceste impedimente, MF trebuie să depună toate eforturile pentru a identifica şi a
combate în timp util factorii de risc, pentru a preveni apariția bolilor cronice.
Este cunoscut faptul că o serie întreagă de boli, ca: ateroscleroza, boala cronică de rinichi,
poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, cataracta şi insuficienţa cardiacă, au un caracter
progresiv, iar degradarea treptată a țesuturilor respective va duce treptat la pierderea funcțiilor
organului respectiv. De aceea, managementul bolilor cronice are drept scop nu numai oprirea, sau
măcar încetinirea procesului patologic, dar și împiedicarea tendinţei de a prinde tot mai multe
aparate şi organe din vecinătate, sau cu care sunt interconectate. Astfel, pe lângă boala de bază,
pot să apară treptat o scrie întreagă de alte boli, determinate, sau favorizate de boala iniţială. De
exemplu, în evoluția ei, hipertensiunea arterială, atacă 3 organe țintă pricipale: cordul, unde
determină cardiopatie hipertensivă și, treptat insuficienţă cardiacă, creierul- encefalopatie HT,
AVC ischemic sau hemoragic, demență mixtă, și rinichiul - nefroangioscleroză hipertensivă, cu
evoluție spre insuficienţă renală cronică, cu necesar de dializă.
În contextul evoluţiei foarte îndelugate, a caracterului progresiv şi extensiv al bolilor cronice,
bolnavii cronici au frecvent multiple comorbidități, fiind greu de monitorizat și de tratat. De
exemplu, un pacient poate avea în acelaşi timp hipertensiunea arterială, cardiopatie ischemică, cu
insuficienţă cardiacă congestivă,, diabet zaharat tip 2, glaucom şi adenom de prostată. De aceea,
MF are misiunea dificilă de a realiza o abordare integrală a bolnavului cronic, de a descoperi toate
bolile de care suferă bolnavul, conexiunile dintre acestea, și ulterior, să elaboreze strategia
terapeutică adecvată patologiei complexe, ținând cont și de interacțiunile medicamentoase, de rata
scăzută de metabolizare sau eliminare a acestora. De exemplu, nu trebuie să trateze doar criza de
lombosciatică, care este trecută pe primul plan de către bolnav, datorită durerilor intense cu
impotență funțională, şi să ignore hipertensiunea arterială de care suferă bolnavul, mai ales că
tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene ar putea duce la creşterea tensiunii
arteriale și ar putea decompensa o insuficiență cardiacă anterior nedecelată, cordul fiind inițial
compensat. Trebuie să nu uităm faptul că în, timp ce specialiştii de profil se ocupă de o boală la
diferiţi bolnavi, medicul de familie trebuie să aibă competențele și calitățile necesare de a controla
mai multe boli la acelaşi bolnav.
Când bolnavul cronic, ce trebuie abordat integral, se decompensează și pot apare complicații
severe, trebuie spitalizat și abordat interdisciplinar.
Studiile efectuate de J. Ph. Assal şi A Golay au arătat faptul că, pe lângă abordarea biomedicală,
bolnavul cronic trebuie monitorizat şi în plan psihologic pentru stabilirea tipului de personalitate
șiurmărirea modului în care reacţionează faţă de boala lui, a tulburărilor psihopatologice pe care
aceasta le-a produs, care sunt resursele sale psihice, speranțele legate de succesul actului medical
și calitatea vieții lui, precum şi stabilirea rolului pe care este dispus să-l joace în managementul
bolii sale.
Deoarece bolnavii cronici tratați ambulator, desfășoară de obicei o anumită activitate profesională,
MF trebuie să stabilească și modul în care bolnavul mai poate efectua această activitate, precum şi
faptul că activitatea profesională poate influenţa negativ evoluţia bolii. În acest context, MF poate
să îndrume pacientul pentru expertizarea capacității de muncă și pensionare temporară sau
permanentă pe caz de boală sau handicap.
Un alt lucru foarte important este faptul că bolnavul trăieşte, se îmbolnăveşte şi de obicei se
vindecă, într-unmediu familial, care, prin structură și funcții, poate favoriza, sau dimpotrivă poate
îngreuna, vindecarea bolii. De aceea, tot MF este cel care va trebui să stabilească situaţia familială
a bolnavului, modul în care boala afectează situaţia familială a acestuia, precum şi modalitatea prin
care familia să îl susţină pe bolnav în respectarea tratamentului. În plus, fiecare pacient ocupă o
anumită poziţie socială, iar factorii sociali influenţează apariția și evoluția unei boli, deci medicul
de familie trebuie să încerce să stabilească nu numai modul în care boala poate afecta poziţia
socială a bolnavului, cât şi efectele factorilor socio-economici sau culturali asupra evoluţiei şi
tratamentului bolnavului.
Medicul de familie realizează o abordare centrată pe pacient, ocupându-se nu numai de boală în
sine, ci de complexul de boli pe care le are bolnavul, precum şi de combaterea factorilor de risc
care au intervenit în etiopatogenie, realizând o abordare bio-psiho-socială a bolnavului. MF trebuie
să urmărească nu numai îmbunătățirea semnelor clinice și biologice ale bolnavului, ci şi creşterea
calităţii vieţii bolnavului şi integrarea deplină a acestuia în familie, în profesie şi în societate.
Chiar dacă şi în bolile acute pacientul trebuie să participe la îngrijirea bolii sale, în bolile cronice
rolul pacientului este mult mai important. După cum arată E. Verheecke, în tratamentul unei boli
pot interveni o serie întreagă de factori interni, reprezentaţi de resursele şi de acţiunile pacientului
şi o serie întreagă de factori externi, reprezentaţi de resursele şi de posibilităţile medicului sau ale
familiei, ce poate interveni în îngrijirea bolnavului.
 Datorită evoluţiei foarte îndelungate a bolilor cronice, care poate modifica posibilitatea
bolnavului de a face faţă problemelor sale curente, pe lîngă tratamenul medicamentos, este frecvent
necesară consilierea psihologică şi socială a bolnavului cronic, cu influenţe foarte importante
asupra evoluţiei bolii. De exemplu, după cum arată D. Spiegel, bolnavele cu cancer de sân cu
metastaze, care au beneficiat de o terapie de susţinere psihologică, au spraviețuit de două ori mai
mult decât bolnavele cu cancer de sân la care nu s-a aplicat o terapie de susţinere.
În concluzie, pentru a putea realiza un management optim al bolilor cronice, medicul de familie
are misiunea de a organiza o acțiune care să cuprindă:
- depistarea cât mai precoce bolilor cronice,
- evaluarea integrală a bolnavului,
- practicarea unei medicine bazate pe dovezi,
- confirmarea diagnosticului prin metode adecvate, cât mai puțin costisitoare,
- să descopere toate bolile asociate,
- să realizeze un diagnsotic diferenţial cât mai complet,
- să facă o sinteză diagnostică, conexiunile dintre toate bolile prezente,
- să realizeze o ierarhizare a bolilor respective, funcţie de gradul lor de evolutivitate și de
agresivitate,
- să evalueze posibilitatea de implicare a altor aparate şi sisteme în procesul patologic,
- să prevină și descopere precoce complicaţiile,
- să depisteze și adopte atitudinea adecvată în urgenţele medico-chirurgicale,
- să evalueze posibilitatea de apariţie a unor stări de invaliditate.

TRATAMENTUL BOLILOR CRONICE

Tratamentul bolilor cronice se deosebeşte cel al celor acute nu doar prin durata
tratamentului, ci şi prin obiectivele şi natura terapiei, prin posibilităţile incomplete de rezolvare a
problemelor, frecvența crescută a reacţiilor adverse,dar și importanţa complianței bolnavului și
familiei, a măsurilor nefarmacologice, de schimbare amodului de viaţă, în supravegherea
îndelungată, ordinară sau specială, a bolnavului cronic.
Particularităţile tratamentului bolilor cronice
- Durata foarte îndelungată a tratamentului, uneori toată viața (DZ)
- Caracterul predominant patogenic al tratamentului
- Efectele sunt relativ limitate, fără rezolvarea procesului patologic
- Frecvența crescută a efectelor secundare
- Importanţa tratamentului nefarmacologic: modificarea stilului de viaţă, regimul alimentar,
exerciţiul fizic
- Necesitatea combaterii factorilor de risc
- Importanţa complianţei bolnavului
- Posibilitatea existenţei mai multor boli.
Pentru a obţine rezultate optime în tratamentul bolilor cronice, MF va trebui să se ţină
seama de ierahizarea lor, și să înceapă cu boala/ bolile cele mai grave, care afectează cel mai grav
funcţiile vitale. Totodată, trebuie să ţină seama de legăturile dintre boli, mai ales de influenţa pe
care terapia farmacologică a unei boli o poate avea asupra celorlaltor boli.
Supravegherea clinică a eficienței tratamentului bolilor cronice presupune: examinarea medicală
periodică a bolnavului, evaluarea simptomelor sale clinice actuale şi compararea cu
stareaanterioară terapiei sau cu obiectivele propuse, În acest context, MF urmărește parametrii
biologici, dar și semnele şi simptomele caracteristice bolii respective (ritmul cardiac, tensiunea
arterială, durerile epigastrice, edemele membrelor inferioare, hepatomegalia, ralurile bronșice sau
alveolare, refluxul hepato-jugular, dispneea, etc).
Supravegherea paraclinică a terapiei bolilor cronice este necesară deoarece, de multe ori, aşa cum
se întâmplă în diabetul zaharat, în hepatitele cronice, în dislipidemie, sau în insuficienţa renală,
observaţia clinică nu aduce date suficiente pentruaprecierea eficacității tratamentului. De exemplu,
pentru a putea aprecia eficacitatea tratamentului antidiabetic va trebui să determinăm glicemia,
corpii cetonici şi mai ales hemoglobina glicozilată (HbA1c). Pentru aprecierea evoluției unei
pielonefrite cronice cu insuficiență renală, va trebui sa repetăm hemograma, examenul de urină,
urocultura, ureea și creatinina serică.
Supravegherea specială este necesară în cazul unor bolnavi cu risc crescut, sau în cazul unor
medicamente cu risc crescut de reacții adverse severe, la care diferenţa dintre doza toxică şi doza
terapeutică este minimă, ca în terapia insuficienței cardiace cu digitalice (digoxin), mai ales la
pacienții care au boală cronică de rinichi.
Pe lângă monitorizarea acestor boli cronice complexe, severe, multiple, medicul de familie
mai este obligat să acorde asistență medicală și bolnavilor cu cancer şi celoraflați în faze terminale
de boală, ce nu au indicație sau posibilitate de a fi instituționalizați.