Tahiaritmii supraventriculare

Tahicardia sinusala
Extrasistolele atriale
Fibrilatia atriala
Flutter-ul atrial
 TPSV
Alte aritmii
 Tahicardia sinusala
Def. Ritm cardiac cu origine in nod sinusal si frecventa >100/min (adult)
Etiologie:
» La normali: efort emotii, stress
» Patologic:
 Factori extracardiaci: febra hipovolemia, hta, Htir, Dz ,
medicamente
 Boli cardiace: majoritatea, specific: IC miocardite, pericardite,
TEP
Mecanism: cresterea pantei de depolarizare NSADg +:
Dg+:
 EKG- P cu aspect sinusal
 CSC: rarire gradat AV cu revenire ulterioara
Clinic: majoritatea asimptomatici
Prognostic: in functie de substrat
Tratam: al cauzei

Caz special: TS inadecvata

 TS inadecvata
Definitie: AV> decat cea justificata prin cond. fiziologica, ex. repaus/ef
mic/stress emotional; cresterea este persistenta, pacientii sunt
simptomatici
Mecanism:
automatism > NSA
raspuns inadecvat la stimulare SNV
anomalii SNV: nevrita neuropatii
Clinic:
cvasi exclusiv femei tinere
frecvent asoc cu HTA
Simptome:
palpitatii oboseala intoleranta la efort
dureri toracice ameteli presincopa
Dg Clinic: simptome in tahi fara simptome in RS
EKG P sinusale
Holter : tahicardie de fond diurna (> 95/min) si cu accelerari bruste
Test efort : accel rapida si excesiva (> 130/min in 90 sec)
Tratament dificil : BB CaB
Ablatie cu RF
 Extrasistolele atriale
Def. Impulsuri precoce
cu origine atriala inclusiv in venele toracice
Etiologie :
- normal, frecventa creste cu varsta (< 65 ani <100/zi),
predilectie pentru venele pulmonare
- patologic:
- b.cardiace: mai ales crestere pres AS (valv mitrale,
disfunctie VS), IMA in primele zile (mec diferite),
pericardita (nedovedit)
- boli extracardiace: hipertiroidie, IRC, BPOC, AVC
Cond. favorizante: cresterea tonusului adrenergic
alcool, fumat, teofilina (stim. adrenergice)

Clinic: asimptomatice/ palpitatii (batai precoce/pauze/

bradicardie- de ex bigeminism blocat
Simptomatici in “bigeminismul blocat”
 Extrasistolele atriale
Dg +: EKG si Holter
- P precoce cu morfologie diferita de P sinusal;
- P-R / N/;
- QRS N/larg (cond aberanta)/ absent (P blocat);
- pauza subcompensatorie cel mai frecvent

Sistematizate/nu : frecvent izolate pot fi sistematizate mai ales

bigeminism

Semnificatie: fara per se, inclusiv cand apar la proba de efort

pot fi trigger pentru alte aritmii
FA ESV din venele pulmonare
FlA
TPSV

Tratament: in general fara la asimptomatici / trat bolii de baza

tratam dc. simptomatici / sunt triggeri pt. alte aritmii
I. betablocante
 Fibrilatia atriala
Def. Activitate electrica nereg, dezorganizata a atriului cu
frecventa > 350/min, rasp ventricular neregulat

Clasificare:
In functie de prezentare:
Primodiagnostic
Cand Paroxistica (se termina spontan, de obicei < 48 h limita 7
se zile)
opreste Persistenta ( dureaza > 7 zile/ este oprita prin interventie
terapeutica)
Persistenta de lunga durata (> 1 an la care se tenteaza
oprire)
Permanenta ( nu se mai tenteaza oprirea)
+/-
recurenta
In functie de etiologie
 Pe cord normal (“lone” fibrilation)
 Pe cord patologic
 Etiologia fibrilatiei atriale
1. Idiopatic (“lone” AF)
2. Boli cardiace :
- boala cardiaca hipertensiva (disfunct sist/diast VS): cm I boala asociata cu FA
- boala cardiaca ischemica rar in CIC : 0,6% , 6-10 % in IMA
- valvulopatii (oricare mai ales mitrale)
- HTP, TEP 10% din TEP
- inflamatie:miocardite (disfunct sist/diast VS), pericardite
- tumori, trombi intracardiaci
- CM : 10-30% din CMH
- boli congenitale 20% in DSA
3. Perioperator:
- By-pass aorto-coronarian
- Protezare /reconstructie valvulara
- Transplant cardiac
- Chirurgie extracardiaca
4. Sd. WPW, alte tahiaritmii supraventriculare
5. Boala de nod sinusal
6. Disfunctie autonoma:
- FA adrenergic-mediata
- FA vagal-mediata
7. Toxicitate (alcool, CO, medicamente: teofilina adenozina digitalice)
8. BPOC (10%), IRC CM peripartum apnee in somn, obezitate 25 % DZ 20% sdr metabolic H
tir
 Fibrilatia atriala
Mecanism:
-interactiune intre fct declansatori-substrat
 Rolul determinant FA parox:
triggeri=declanseaza (act focala inclusiv
microreintrarile) ma FA parox
 Rolul determinant FA persist:
substrat=perpetueaza ma ff persistente
 Fibrilatia atriala

Fiziopatologie:
- ritmul rapid poate da staza retrograda, angina, Dc
scazut
- pauza dupa sfarsitul accesului poate da sincopa
- pierderea pompei atriale - scade Dc cu 10-30%
- Persistenta/cronica-cardiomiopatie aritmica
- tromboze, embolii
 Fibrilatia atriala
Clinic:

consecintele depind de:

 b. subiacenta si frecventa
!!!AV > 160-180/min- ? Hipertiroidie, WPW, TEP, miocardite,
feocromocitom, copii
AV < 60/min - ? BNS, medicam
 mod de prezentare (FiA paroxistica mai prost tolerata)

simptome: asimptomatica/ palpitatii/ ameteli/ fatigabilitate/

lipotimie- sincopa/ dispnee-EPA/ angina/ poliurie in criza
semne:
-zg. inechidistante, inechipotente
-deficit puls (AV > 80)
-manevre vagale fara influenta
 Fibrilatia atriala
EKG:
- lipsa undelor P
- prezenta undelor “f”, de amplitudine mica (> 1mV- SAS),
nereg, inegale, frecventa > 350-400; se vad cel mai bine in deriv
V1, V2; uneori nu se obs.
- raspuns ventricular neregulat
- QRS de obicei ingust, larg- aberanta (fen. Ashman)/ WPW/BR

!!! Ritm regulat:

» BAV 3
» Ritm jonctional (ritm scapare/ supradozaj digitalic)
» TV
» organizare in FlA

Prognostic: la bv. fara cardiopatie (registru Framingham) rata

mortalitatii putin mai mare (3,8%) decat la martori (2,8% in 8 ani),
dar RR AVC de 4-5x mai mare
la bv. cu BCV dubleaza risc mortalitate (ef. pe fct.
cardiaca, ef proaritmice medicam, AVC )
 Fibrilatia atriala- Tratament

Controlul frecventei cardiace

Cardioversia
1. Farmacologică
2. Electrică
+ tratamentul profilactic dupa cardioversie
Profilaxia complicatiilor tromboembolice
 Controlul frecventei cardiace ca trat
cronic
Indicatii:
• de prima alegere la FA persistenta pacienti varstnici si putin simptomatici
(AFFIRM, PIAF, STAF, RACE)
• pacientii cu contraindicatii de cardioversie
• esec cardioversie/ mentinere RS dupa cardioversie
Beneficii:
• acut: evita degradarea hemodinamica si/sau simptome (palpitatii, IC, angina,
ameteli, sincopa)
• pe termen lung: previne aparitia cardiomiopatiei aritmice
Control adecvat:
• AV medie de repaus 60-80 bpm
• Monitorizare Holter)
AV medie < 100 bpm
• AV max< 110% din max varsta
• fara simptomatologie la efort
 Medicamente pt controlul frecventei
cardiace
• Control acut:
• calciu blocante/ betablocante i.v: actioneaza rapid (2-5 min),
de aceea sunt de prima intentie;
!!! precautii la pacientii cu hTA / IC/ alte contraind
• digoxin i.v - efect tardiv (2 ore), nu este de prima intentie (exc. IC)

• Control cronic:
• digoxin: efect tardiv, nu act pe tahicardia de efort si FiA
adrenergica. Se adm ca al II-lea , in IC, la hta
• betablocante, calciu blocante- act pe tahicardiile de efort
• combinatii: sunt mai eficiente decat monoterapia
 Cardioversia fibrilatiei atriale
indicatii
 frecvent electiva (FA> 48 ore ): simptomatici sub
rate control, IC, tineri,
 alte 2 situatii:
– FA care trebuie tratata in urgenta:
» FA paroxistica din IM
» FA cu angina, hTA, agravare IC
» FA cu simptome inacceptabile
– FA care poate fi tratata pt scurtarea accesului :
» FA prim episod, cu debut recent (< 24 - 48 h)
 Contraindicatiile conversiei
 Episoade scurte care alterneaza cu RS
 Situatii cu risc de embolii (fara anticoagulare/TEE)
-durata > 48 h
-durata necunoscuta
-stenoza mitrala/IC/istoric recent de embolii
-tromboza auriculara la ETE
 Unele situatii in care beneficiul e mic sau pot deveni
contraindicatii:
-dilatare AS
-durata prelungita
-sd. bradi-tahi cunoscut/ suspectat (in lipsa PM)
-FA cu BAV complet
-hipertiroidie netratata
-boala pulmonara netratata, pericardita ac, IC
 Anticoagularea inainte si dupa
conversie
 La episod > 48h/ debut incert/StM/TES recent/IC
– 3-4 sapt inainte / alternativa TEE
– 4 saptamani dupa

 La episod < 48 ore/fara fct risc*

– Heparina la prezentare/pericardioversie
– Dupa ? (4 saptamani) – se judeca in functie de factori
de risc pt tromboembolism/ hemoragii
– unii: aspirina pt I episod convertit spontan fara fct risc
ACO pt ceilalti
 Conversia farmacologica a FA
< 7zile

Medicatie (medic. Calea de adm./doze Rata succes

dovedită eficace)

FLECAINIDA p.o 200- 300 mg 65-75% la 2-8

i.v 2 mg/kg in 10-20’ ore
PROPAFENONA p.o 450-600 mg 60-80% la 4-8
i.v 2 mg/kg in 10-20’ ore
IBUTILID i.v < Ic
DOFETILID p.o <Ic
AMIODARONA 5 mg/kg in 1 h apoi 50 mg/h 60% la 24 ore/
VERNAKALANT- ~placebo
aprobare sept 2010
 Conversia electrica
Metoda
 Premedicatie cu diazepam/ midazolam si/sau
analgetic morfinic
 Soc sincron
 Antero-post/antero-apical
 Energie:
De obicei in functie de durata FA
< 48 h initial 100 J (200J) apoi se creste cu 100J pana la
max 360J
> 48 h se prefera energii mai mari ( unii 360J de la
inceput)
 Tratamentul profilactic* dupa
cardioversie
- fct de patologie-
Fara boala cardiaca:
? prevenirea remodelarii (IEC/ARB/statinaCl
Antiaritmic: bb
Ic, Cl III Sotalol
Amiodarona
disopiramida chinidina procainamida

Boala cardiaca prezenta

HTA fara HVS Ic, Cl III
HTA cu HVS: cl III
CI cl III
IC amiodarona dofetilid
 Profilaxia complicatiilor
tromboembolice
La cine*
- Fct de fct de risc dovediti pt TES
-Toate tipurile de FA (parox/persistenta/cronica)
Cu ce
-anticoagulante orale
-noi antitrombotice
-inhibitori de trombina: dabigatran etc
-inhibitori de Xa: rivaroxaban apixabanetc
-aspirina (+/-)

Intensitatea ACO:
-INR in general** 2-3
-Proteze : fct de tip
 Tratament antitrombotic pe termen
lung FA: indicatii
Fct risc Indicatii
Majori-2 pct Scor Trat
AVC/AIT/TES
Varsta > 75 ani
>2 ACO
Relevanti non-majori-1 pct
IC/FEVS<40%
HTA 1 ASP/ACO
DZ Preferabil
sex F ACO
Varsta 65-74 0 ASP/0
Boala vasculara*
*IMA Placa Ao complicata B art perif Preferabil 0
 Tratamentul nefarmacologic
 Chirurgical: operatia Maze: creare incizii
transmurale in AS (eficacitate ~ 90%)
 Ablatie : crearea unor linii in AS/izolarea
venelor pulmonare
 Ablatie NAV si implantare stimulator
cardiac
 Stimulare cardiaca profilactica/algoritme
antitahicardie
 Defibrilatorul atrial
 Flutter-ul atrial
Def. Tahiaritmie supraventriculara regulata, cu
frecventa 240-350/min si ritm ventricular
regulat/nereg in raport cu gradul si
variabilitatea blocului
Clasificare:
1. in functie de aspect EKG:
– tipic (comun antiorar): F neg DII, III, aVF ,
hipovoltaj D1, avl pozitiv V1;
– atipic: alte aspecte
Flutter atrial tipic ( antiorar)
Flutter atrial tipic orar
 Flutter-ul atrial
Etiologie:
 BPOC cu CPC, miocardite, cardiomiopatii, PVM, mixoame
atriale, pericardite, BCC; mai putin decat FiA in BCI, IMA,
valvulopatii, hipertiroidie.
 Foarte frecvent apare in chirurg CV
Mecanism
circuite de reintrare cel mai frecvent in AD
Fiziopatologie
- ritm mai instabil decat FA
- ritmul rapid poate da staza retrograda, angina, Dc scazut
- pauza dupa sfarsitul accesului poate da sincopa
- pierderea pompei atriale – imp in HVS/ SM
- tromboze, embolii (incid ~ FiA)
 Flutter-ul atrial- Clinic
Clinic: manifestarile depind de AV si b.subiacenta
simptome: asimptomatici (bloc 4:1, 3:1)/ simptome banale
(palpitatii, ameteli, fatigabilitate)/ lipotimie- sincopa (!!!FlA 1:1)/
dispnee-EPA/ angina
uneori simptomele apar la efort, scimbare poz, emotii (4:12:1)
semne:
-ritm regulat, 150/min…75/min…
-deficit puls
- “a” rapide pe pulsul jugular (senz hiperpulsatilitate
vase baza gat)
-manevre vagale: scade brusc AV in trepte (alt diviz) sau
pauza, cu revenire rapid dupa incetare CSC;
- la efort: se dubleaza/ creste brusc AV

DD clinic:
- TPSV
- TVS
- Aritmii nereg (FiA, tahicardia multifocala) dc. bloc variabil
 Flutter atrial-EKG
EKG:
-lipsa undei P
-prezenta undelor “F”, constante ca forma, marime, fara linie
izoelectrica
-ritm ventricular regulat/neregulat (bloc variabil), frecventa
depinde de grd. bloc (1:1, 2:1, 3:1, 4:1),
- QRS de obicei ingust; larg- aberanta (fen. Ashman)/ WPW/BR

!!! Flutter 1:1:

» sd. preexcitatie
» copii
» hipertiroidie
» chinidina, propafenona
 Flutter atrial-tratament
 Tratament acut:
 prost tolerat hemodinamic- SEE sincron, 25-50-100 J, min
preanestezie; anticoagulare ca la FA
 bine tolerat:-controlul ritm (CaBl, BBl; digitala) sau conversie
farmacologica (Ibutilid, conversie 60% eficacitate mica
propafenona, amio, fleca, sotalol, pramida ); in caz de esec
SEE/ overdriving (cand SEE contraind)
 Tratament cronic :
– Profilaxie antiaritmica (Ia, Ic,III)- rezultate proaste
– Blocare NAV (digoxin, BBl, CaBl)
– Anticoagulare orala
– Ablatie
Indicatii ablatie:
flutter recidivant, primul acces prost tolerat
 TPSV
Def. Tulb de ritm supraventricular cu debut si sfarsit brusc si care au ca
principal mecanism reintrarea.
Etiologie:
1. Copil

 Sd. preexcitatie
2. Adult tanar
 B. Bouveret
 Sd. preexcitatie

3. Varstnici

 Cele dinainte
 + asoc cu
CMPD
Citostatice, iradiere
Proteze, by-pass
 TPSV
Mecanism
circuit de reintrare
60% intranodal,
40 % sdr de preexcitatie
f rar alta reintrare: parasinusal, intraatrial
 TPSV Clinic
Clinic
simptome: palpitatii cu debut si sfarsit brusc/
poliurie dupa acces/ anxietate/ lipotimie-
sincopa/dispnee- EPA
semne :
- ritm regulat, 150-200 (260)/min
- hipotensiune
- semne de staza pulm/sist (afect cardiace
preexistente)
- “a” rapide pe pulsul jugular
-manevre vagale: opresc accesul/ fara efect
 TPSV
EKG
- P’ ectopic diferit de P normal
- RP’ aspect diferit in functie de circuitul de reintrare:
» P’R > R-P’ fara P vizibile sau P’ la debut QRS sau P’ la sfarsit QRS
reintrare intranodala comuna
» P’R >RP’ cu P vizibil pe prima parte a ST : reintrare
atrioventriculara
» P’R> RP’ reintrare intranodala rara/reintrare atreioventriculara cu
fascicule cu conducere lenta retrograda/TA
- nu exista fenomen de incalzire
- de obicei fara BAV, conducere 1:1
-QRS ingust /larg in aberanta de conducere/tahicardia antidromica
 EKG- reintrare intranodala forma
comuna
- ritm regulat, frecventa 150-250/min
- P’ ectopic negativ in inf, poz in V1
- P de obicei nu e vizibil (uneori vizibil ca pseudo q, pseudo s,
pseudo r’)
-QRS ingust
RS in afara crizelor de TPSV
 Reintrare intranodala pseudo S

Reintrare atrioventriculara
ortodromica
 TPSV-tratament acces
Stabil hemodinamic
NU DA

SEE Manevre vagale

-
RS Profilaxie?
Sd.Preexcitatie? Ablatie?
+ -
Adenozina
Verapamil
Cls. Ic
Diltiazem
Ibutilid
Procainamida -
Cl III Digoxin i. v SEE
Flecainida i.v Overdriving
Propafenona I.v
 TPSV-tratament pe termen lung
 Crize rare bine toletrate –fara cr , se face
tratamentul accesului: manevre V, AA IV
pill in the pocket sau abla
 Crize prost tolerate hemodinamic: ablatie
alternativa medicamente I BB/CaB II Icsau
sotalol
 Crize frecvente simptomatice ablatie sau
medicamente - in functie de mecanism:
– Reintrare intranodala: BBl, CaBl sau
antiaritmice (cel mai bun Ic, alternativa
 Sd. de preexcitatie

1. Anatomie localizare
» Fascicul Kent –incorect (A-V )  sd.WPW
» Fibrele Mahaim (clasic nodoventricular maj atriofascicular)

Insertia proximala in A

Insertia proximala in
NAV/His

» Fascicul James (clasic atrionodal : A- p.distala NAV; maj cond accelerata

intranodala )  sd. LGL
 Sd. WPW clasic
= modificari EKG CA atriventric , asociate cu
tahicardii supraventriculare
EKG (in RS):
- P-R scurt (<0,12 sec) cu P normal
- QRS larg (>0,11 sec)
- unda  (0, 04-0,06 sec; teoretic in toate derivatiile;
deflexiune asc/desc la inceput complex QRS )
- modificari sec. ST-T

Prevalenta: 0,1-0,3% pattern EKG , < sdr

mai frecventa la barbati (B:F=2:1)
frecvent tulburari de ritm dupa adolescenta
FV 2% din simptomatici
Anatomie fibre Kent
Cale accesorie stg
TSV prin reintrare ortodromica
FA WPW
Ablatie
 Sd. WPW
Tulburari de ritm asociate:
1. TPSV (ortodromic/antidromic- QRS larg)
2. FiA (AV rapida): 1/3 din B , inclusiv la tineri
3. FlA (1:1)
4. FV (risc de moarte subita)
Clinic:
 Majoritatea asimptomatici, progn. bun
 TPSV la copii- disparitie spontana a acceselor
 TPSV la adulti- recurent
Evaluarea a riscului de MS :
 – bv. cu fasc multiple/ episoade frecvente FiA, RR min
preexcitat in FA < 250 ms/ TPSV frecvente/Ebstein
 Alte sd. preexcitatie
Fb. Mahaim:
EKG (in RS):
- P-R normal (fb. nodoventric)
- QRS larg, aspect anormal (>0,11 sec)
- BRS/unda 

Sd. LGL:
EKG (in RS):
- P-R scurt (<0,12 sec) cu P normal
- QRS normal
 Sd. preexcitatie-tratament
Acces :
!!! C.I. absolut DIGOXIN CaBlBBl - blocheaza NAV, nu si cale
accesorie
 TPSV vezi
 FiA bine tolerata - Flecainida/Propafenona/Amiodarona/Procainamida/ SEE
 FA prost tolerata: SEE
 FlA cu cond rapida - SEE
Terapia pe termen lung:
Medicamente admise: propafenona;procainamida sotalol,
amiodarona
 FV sau MS recuperata : ablatie
 Sd. WPW, FA , aritmii prost tolerate : ablatie
 Sd WPW cu TPSV bine tolerate: ablatie alternativa medicamente
 TPSV fara preexciatie prost tolerata : ablatie alternativa medicamente
 Episoade rare de TPSV prin reintrare A-V, fara pre-excitatie: fara tratament cr : manevre
vagale/ “pill-in-the pocket” (CaBl, BBl) alternativa de prima intentie ablatie aII-a intentie :
medicamente