Temas de Dermatología para Normas de Pediatría

14- Herpes Simple

Concepto:
Es una infección eruptiva aguda caracterizada por vesículas agrupadas que
asientan sobre una base eritematosa, que se acompaña de sensación de ardor,
calor o quemadura y que puede afectar cualquier parte del cuerpo siendo mas
frecuentemente su localización en la región facial y genital.

Etiopatogenia:
El virus herpes simple humano consiste en dos virus estrechamente
relacionados designados virus herpes simple tipo 1(HSV-1) y virus herpes
simple tipo 2 (HSV-2).
Los virus producen una amplia variedad de infecciones muco cutáneas y
causan infecciones primarias y recurrentes.
Luego de una infección primaria, el virus establece un estado latente o
dormido. La enfermedad recurrente es causada por reactivación de este virus
latente que luego discurre hacia abajo por la fibra nerviosa para establecer la
infección cutánea.
La infección primaria por HSV ocurre principalmente por exposición directa a
través del contacto muco cutáneo con otro individuo infectado.
La Infección recurrente se relaciona con algunos eventos desencadenantes
como la exposición a la luz solar, el estrés intenso o la manipulación
neuroquirúrgica de los ganglios que harán que el virus latente se reactive y
exprese su genoma para formar partículas virales intactas, estas partículas
virales descienden por el nervio, probablemente por flujo axonal, y se replican
en las células epiteliales de la piel para producir un brote.

Epidemiología:
• Una de las enfermedades víricas mas frecuente
• Tiene una distribución mundial
• El hombre es el único reservorio conocido
• Puede ser diseminada por gotas de saliva

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 • Su principal transmisión es la sexual

Cuadro clínico:

El cuadro clínico del HSV se caracteriza porque comienza por sensación de

tensión, que precede la aparición de las lesiones cutáneas que son vesículas
de pequeño tamaño, variables en número de contenido claro, rara vez pueden
ser hemorrágicas que posteriormente se desecan dejando tras de sí una costra
amarilla o pardusca que desaparece a la semana dejando en su lugar una
mácula residual.
La clínica varía según se trate de la primoinfección o de la recurrencia.
Primoinfección
En más del 90% de los casos es asintomático. En el resto el cuadro es muy
inflamatorio, más doloroso y prolongado que las recidivas y con síntomas
generales de fiebre y malestar general.
1. Gingivoestomatitis herpética
Suele estar causada por HSV tipo I. El período de incubación es de 5-10 días.
Es más frecuente en niños de 1 a 5 años de edad. Se inicia con fiebre alta y
odinofagia que dificulta la deglución. En la cavidad oral se aprecia eritema y
múltiples vesículas que se rompen con rapidez dando lugar a erosiones
confluentes que se cubren de una membrana grisácea. En ocasiones se asocia
a vesículas en labios y región peri oral. Cursa con halitosis. Se acompaña de
adenopatías regionales inflamatorias y dolorosas. Se auto resuelve en dos
semanas
2. Herpes simple genital primario
Habitualmente está causado por el HSV tipo II. El período de incubación es de
3 a 14 días. Se trasmite por contacto sexual. Se caracteriza por vesículas
agrupadas en racimo que se rompen en 1-2 días dejando úlceras superficiales.
Suele causar dolor local intenso. En un 20-40% de los casos hay disuria y
retención urinaria que obliga al sondaje. Se acompañan de adenomegalias
inguinales bilaterales dolorosas. Se auto resuelve en 2-3 semanas.
Recurrencias

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La inflamación y el dolor son menores. No suele haber síntomas generales.
Ocurren entre un 25-40% de los pacientes tras la primoinfección.
1. Herpes simple orofacial recurrente
Más frecuente en jóvenes y adultos. Actúan como desencadenantes el estrés,
la menstruación, la exposición solar y algunos procesos febriles. Se inicia con
pródromos en forma de quemazón, seguido al cabo de unas horas de una
erupción de vesículas agrupadas en racimo sobre una base eritematosa. Éstas
se rompen y dejan úlceras superficiales que a su vez se cubren de costras
hemorrágicas. Todo este proceso se produce en 4 o 5 días. La localización más
frecuente son los labios, pero puede localizarse en otras zonas de la cara. Las
lesiones desaparecen en 8-10 días.
2. Herpes simple genital recurrente
Tras la primoinfección, el 50% de los pacientes sufren 3-4 recidivas al año. Tras
unos pródromos 12-24 horas en forma de escozor y dolor local, aparecen
vesículas distribuidas en racimo que se rompen rápidamente dando lugar a
erosiones y úlceras superficiales, de bordes geográficos que se cubren de
costras. Suele acompañarse de dolor y escozor variables. El cuadro evoluciona
en 8-15 días.
El HS tiene gran tendencia a las recidivas, pero los brotes sucesivos tienden a
ser menos intensos.

Tratamiento del Herpes Simple:

Habitualmente en las edades pediátricas no se indica antivíricos orales, sólo se
utilizan en casos muy específicos, en inmunodeprimidos y en adolescentes.

Medidas generales:

– Educación sanitaria
– Educación sexual
– No exposición al sol
– Uso de cremas protectoras (FPS). Deben ser a aplicadas media
hora antes de exponerse al sol y repetir la aplicación a las cuatro
horas.
– Evitar el estrés

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Tratamiento sistémico:

ANTIVÍRICOS Herpes simple

ORALES
Indicaciones Primoinfección herpética
Herpes genital con más de 6 recidivas/año
Inmunodeprimidos
Aciclovir Primoinfección: 200 mg/4h/ durante 10 días (no pasar de
las 10PM) o 1 cucharada 5 veces al día.
HSV genital recidivante (>6 recidivas/año): 200 mg/8h o
400 mg/12 h durante 1 o más años (tratamiento supresor)
Valaciclovir Primoinfección: 1gr/12h durante 10 días
HSV genital recidivante (>6 recidivas/año): 500 mg/24h 1 o
más años (tratamiento supresor)
Famciclovir Primoinfección: 250 mg/8h durante 5 días
HSV genital recidivante (>6 recidivas/año): 250 mg/12h 1 o
más años (tratamiento supresor)

Local:
• Aciclovir 5% crema 5 veces al día por 7 días (6am-10pm).
• Interferón Alfa (leuferón) crema 3 veces al día
• Tromantadina (virumerz) crema 3 veces al día
• Ribavirina (virazide) crema 3 veces al día
• Yodoxuridina en crema 3 veces al día
• Aceite ozonizado 2 veces al día
• Gel de peróxido de benzoilo (para secar la lesión)

Otros Tratamientos
• Aloe Vera
• Aplicación tópica de zinc en infecciones herpéticas de la boca y cara.

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 • Vitamina C combinada con bioflavonoides. puede acelerar la curación
de los brotes. La dosis es de 200 mg de Vit C con 200 mg de
bioflavonoides, 5 veces por día al inicio de los primeros signos del brote.
• El producto obtenido de la miel, la crema de propolio puede acelerar la
curación de los brotes.

Formas clínicas
 Gingivoestomatitis primaria
 Herpes simple facial-oral recurrente
 Herpes genital primario
 Cervicitis por el herpes simple
 Infección herpética en inmunocomprometidos
 Herpes genital recurrente
 Panadizo herpético
 Herpes de los gladiadores
 Herpes simple recurrente y eritema multiforme
 Queratoconjuntivitis herpética
 Herpes simple lumbosacro recurrente
 Eccema herpético
 Herpes simple diseminado:
 Herpes simple y Embarazo (Infección neonatal)
Dentro de estas formas clínicas por su importancia se hará énfasis en:

Infección neonatal por el virus del herpes simple (VHS)

Es una enfermedad grave que provoca una mortalidad elevada y una

morbilidad importante.

Incidencia: Oscila entre 1/3.000 a 1/20.000 partos con feto vivo. El VHS tipo
2 produce alrededor del 80% de los casos y el otro 20% se deben al tipo 1.

Vía de transmisión:

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El VHS tipo 2 suele transmitirse al RN durante su paso por el canal del parto
infectado. En alrededor del 15% de los casos, el contagio se realiza por vía
transplacentaria o en un brote nosocomial en el que los virus pasan de unos
RN a otros mediante el personal hospitalario o las familias. Las madres de los
RN con una infección por el VHS no suelen tener antecedentes ni síntomas de
infección genital en el momento del parto.

Tiempo de aparición:

Por lo general, las manifestaciones de la enfermedad aparecen entre la 1rª y 2

semana de vida; no obstante, pueden hacerlo incluso durante la 4ª semana.

Cuadro clínico:

La característica fundamental de la infección son las vesículas cutáneas, que a

menudo dan paso a formas progresivas o más graves de la enfermedad a lo
largo de 7-10 d, si no se inicia antes su tratamiento. No obstante, hasta el 45%
de los RN infectados pueden no desarrollar vesículas cutáneas; en estos
casos, la infección suele localizarse en el SNC. Otros signos de infección, que
pueden presentarse de forma aislada o en combinaciones, son inestabilidad
térmica, letargia, hipotonía, dificultad respiratoria (apnea o neumonía),
convulsiones, hepatitis y coagulación intravascular diseminada (CID).

Los RN con enfermedad diseminada y afectación visceral tienen hepatitis,

neumonitis, CID o una combinación de ellas, con o sin encefalitis y afectación
cutánea.

Los casos de enfermedad localizada pueden dividirse en dos grupos. El

primero se caracteriza por una encefalitis que se manifiesta a través de signos
neurológicos, una pleocitosis del LCR y un aumento de la proteinorraquia con
afectación concomitante de la piel, ojos y boca. El segundo grupo está formado
por los RN que sólo muestran afectación cutánea y bucal, sin signos de
afectación del SNC ni de otros órganos.

Diagnóstico:

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Es esencial que el diagnóstico de la infección neonatal por el VHS sea rápido y
específico.

Una prueba exacta para la identificación del virus es la reacción en cadena de

la polimerasa. El virus se aísla de las vesículas cutáneas, aunque también la
boca, los ojos y el SNC permiten aislarlo en una elevada proporción de casos.
El diagnóstico puede confirmarse también mediante neutralización con un
antisuero con una titulación adecuadamente elevada, inmunofluorescencia de
raspados de lesiones, sobre todo utilizando anticuerpos monoclonales, y
microscopia electrónica.

Si no se dispone de recursos para el diagnóstico virológico, puede obtenerse

una extensión de la lesión basal teñida con Papanicolaou, en la que pueden
encontrarse los signos histopatológicos característicos (células gigantes
multinucleadas e inclusiones intranucleares); no obstante, se trata de una
prueba menos sensible que el cultivo y que también puede dar resultados
positivos falsos.

El pronóstico de la infección neonatal

La tasa de mortalidad de los RN con enfermedad diseminada no tratada es del

85% y llega a alrededor del 50% en los que presentan infección local y
encefalitis no tratada.

Las secuelas neurológicas afectan al menos al 95% de los supervivientes. La

muerte es rara en los niños con enfermedad local (piel, ojos, boca); sin
embargo, alrededor del 30% desarrollan afectación neurológica, que puede no
manifestarse hasta el segundo o tercer año de vida.

En todos los grupos, la morbilidad es paralela a la mortalidad y directamente

proporcional a la extensión de la enfermedad. El 90% de los RN con infección
neonatal visceral diseminada sufren secuelas. Sólo el 5% de los que sufren
afectación del SNC se recuperan por completo.

El tratamiento con aciclovir reduce en un 50% la mortalidad e incrementa de 10

a 50% el porcentaje de los que se desarrollan normalmente.

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Tratamiento de la infección herpética neonatal

Un tratamiento de sostén enérgico con los líquidos IV adecuados

Alimentación parenteral

Asistencia respiratoria

Corrección de las alteraciones de la coagulación

Control de las convulsiones

Aciclovir se administra 20 mg/ kg/d en un líquido IV, administrada en dosis

fraccionadas cada 8 h, durante 14 a 21 d

Eccema herpético:

Se trata de una infección secundaria, seria e importante del eccema atópico

debido al virus del herpes simple.
El virus coloniza la piel eccematosa y la no eccematosa y produce una
erupción diseminada formada por vesículas tensas rodeadas por eritema,
además de un cuadro virémico grave con afectación de otros órganos que
incluye SNC.
Esta infección por virus del herpes simple en los pacientes atópicos es también
nombrada erupción variceliforme de Kaposi.
Se caracteriza por una erupción vesicular o papulovesicular que se transforman
con rapidez en pústulas y semeja viruela, se acompaña de linfadenopatía,
fiebre y malestar general.
El paciente requiere de cuidados intensivos y se utiliza como tratamiento
sistémico el aciclovir.
Se administra 30 mg/kg/d en un líquido IV, administrada en dosis fraccionadas
cada 8 h, durante 10 a 14 d

Queratoconjuntivitis herpética

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Infección corneal por el virus del herpes simple, con diversas presentaciones
clinicas, que con frecuencia producen inflamación corneal recidivante,
vascularización, cicatrización y pérdida de visión

En la primoinfección, suele ser una conjuntivitis inespecífica autolimitada que

se acompaña generalmente de blefaritis vesicular.

En las recidivas se presenta como una queratitis epitelial (también denominada

queratitis dendrítica), con una lesión ramificada característica en el epitelio
corneal parecida a los nervios de una hoja, con terminaciones abultadas. Los
síntomas precoces son sensación de cuerpo extraño lagrimeo, fotofobia e
hiperemia conjuntival.

Tras múltiples recidivas, puede producirse hipoestesia o anestesia corneal,

ulceración y cicatrización permanente.

Otra forma de presentación es la llamada queratitis disciforme o uveítica, que

afecta al estroma corneal, es un área localizada y profunda de edema y
velamiento corneal en forma de disco, con iritis concomitante; con frecuencia
sucede a la queratitis dendrítica.

La queratitis disciforme probablemente representa una respuesta inmunológica

al virus. La presencia de un defecto epitelial que no cura o tarda mucho en
hacerlo sin que haya replicación vírica que se ha denominado úlcera indolente.

Tratamiento:

Debe ser tratado en conjunto con el oftalmólogo.

Si el epitelio que rodea a la dendrita está suelto y edematoso, puede

desbridarse cuidadosamente con un hisopo de algodón antes de empezar el
tratamiento farmacológico, acelerándose así la curación.

Tratamiento tópico:
Colirio de trifluridina al 1% durante 9/d.

Pomada de vidarabina al 3% 5/d.

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Los corticoides tópicos están contraindicados en la queratitis epitelial, pero
pueden ser eficaces si se combinan con un antivírico en el tratamiento de la
forma disciforme o uveítica.

En las uveítis también es útil la atropina al 1% 3/d.

Tratamiento sistémico
En ocasiones está indicado el uso de Aciclovir oral 400mg 5/d

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