MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, MUNCII ȘI PROTECȚIEI SOCIALE

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“NICOLAE TESTEMIȚANU”

CATEDRA: MEDICINĂ INTERNĂ – NEFROLOGIE ȘI REUMATOLOIE

ȘEF DISCIPLINĂ: Profesor Universitar, dr. habilitat în științe medicale L. GROPPA

CONDUCĂTORUL GRUPEI: Conf. Universitar, dr. în științe medicale LIA CHIȘLARI

FIȘĂ
DE OBSERVAȚIE CLINICĂ
A BOLNAVULUI
GALINA PALAMARCIUC, 56 ANI

A EFECTUAT: MARIAN-ȘUPARSCHII MARIA

FACULTATEA: MEDICINĂ GENERALĂ

GRUPA M1511

ANUL IV

DATA EXAMINĂRII: 14.01.2018

DATA PREZENTĂRII FOII DE OBSERVAȚIE: 14.01.2018

NOTA:
 I. DATE DE PAȘAPORT:

NUME, PRENUME: GALINA PALAMARCIUC

DATA NAȘTERII: 12.03.1962

VÂRSTĂ: 56 ANI

SEX: FEMININ

PROFESIA: PENSIONARĂ

LOC DE TRAI: Localitatea Lipnic, Raionul Ocnița

II. ACUZELE BOLNAVULUI ÎN TIMPUL CURAȚIEI:

PRINCIPALE:

Pacientul acuză:

- Dureri în zona lombară, pe ambele părți ale corpului (dreapta și stânga);

- Inițial, durerile lombare erau nepermanente, ocazionale (efort fizic intens);
- Durerile sunt de intensitate moderată, nu necesitau analgezice;
- În prezent, durerile sunt de intensitate mai mare față de momentul apariției și pacienta le simte
continuu.
- Periodic, dizurie;
- Dureri sub rebord costal drept și stâng;

SECUNDARE:

Pacientul simte:

- Slăbiciune generală în tot corpul;

- Cefalee;
- Astenie pronunțată;
- Amețeli și vertijuri;
- Salturi hipertensive până la 160/100
- Scăderea capacității de muncă;
- Lipsa poftei de mâncare;
- Disconfort pronunțat la mers în poziție ortostatică;

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta se consideră bolnavă de mai mulți ani de patologie renală, iar primele dureri lombare au
apărut aproximativ cu 6-7 ani în urmă. Inițial, aceste dureri nu erau pronunțate și apăreau
ocazional, îndeosebi la efectuarea unui efort fizic intens. Ulterior, durerile s-au intensificat și a
apărut dizuria. A apelat la medicul urolog de la Spitalul Raional Ocnița, unde a primit
diagnosticul de Pielonefrită Cronică. A fost tratată cu succes. Dureri lombare simțea ocazional,
erau de o intensitate moderată. Starea pacientei s-a agravat acum 2 luni prin intensificarea
durerilor lombare. Este îndreptată la Spitalul Clinic Republican, secția Nefrologie, pentru
investigații suplimentare și tratament.

Motivele adresării:

- Indicația medicului urolog de la Spitalul Raional Ocnița

- Intensificarea durerilor în zona lombară;
- Dizuria;
- Necesitatea investigării suplimentare pentru un diagnostic și tratament adecvat.

Pacienta menționează că, încă din tinerețe, a căpătat o infecție a sistemului urinar, ceea ce i-a
provocat cistită recidivantă.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEȚII

1. Date biografice succinte – Născut în mediul rural, în familie – 1 singur copil. Condiții de
viață, după cum menționează: adecvate, modeste. Dezvoltat conform vârstei.
2. Condițiile de muncă - Și-a început activitatea de muncă la 20 de ani. A activat în calitate
de lucrător medical – felcer laborant – 25 de ani. Ca noxe profesionale menționează
stresul psiho-emoțional și nu a respectat regimul muncă-odihnă.
3. Antecedentele personale fiziologice – s-a maturizat sexual la vârsta de 14 ani.
Menstruație – regulată, fără dureri pronunțate. Căsătorită, 1 copil, 2 nașteri (1 copil
decedat intrauterin, la 8 luni de sarcină). La moment se află în perioada de menopauză.
4. Deprinderile nocive – pacienta declară că nu fumează în prezent și nici nu a practicat
acest obicei în trecut. Nu este fumătoare pasivă, nimeni din familie nu practică fumatul.
Neagă consumul de etanol, droguri. Susține că nu consumă cafea și nu face abuz de sare.
Băuturi carbogazoase (gen Coca-Cola, Fanta, Sprite) nu consumă, iar băuturi energizante
(gen RedBull, etc.) nu utilizează absolut deloc.
5. Antecedente personale patologice – pacienta susține că, din copilărie până acum,
traumatisme grave nu a avut. În tinerețe a suferit de cistită cronică recidivantă, cu mai
multe episoade de boală. Cu 2 ani în urmă a suferit colecistectomie. De aproximativ 6-7
ani glanda tiroidă prezintă multiple chisturi. Suferă de Hipertensiune Arterială de 22 ani
și este pe tratament antihipertensiv regulat cu Captopril. Totodată, suferă de pancreatită
cronică. Menționează că boli cu transmitere sexuală nu a avut niciodată, iar în contact cu
bolnavi de tuberculoză nu a intrat niciodată. Boli infecțioase și parazitare nu a suportat.
Hepatită virală și Tuberculoză neagă. Nu este la evidența medicului infecționist.
Deplasări în localitățile epidemiologice nefavorabile nu are.
6. Anamneza alergologică – pacienta susține că nu are maladii alergologice. Este vaccinată
potrivit Calendarului Național de Imunizări și, până acum, a suportat bine vaccinurile,
fără reacții adverse îngrijorătoare. Manifestări alergice ca prurit, urticarie, reacție
anafilactică cu edem Quincke neagă. Alergii la produsele alimentare – neagă.
7. Anamneza de asigurare socială – După cum afirmă pacienta, este asigurată medical de
Compania Națională de Asigurări în Medicină prin poliță medicală, nu are grad de
invaliditate și nu a avut niciodată pierdere temporară a capacității de muncă.
 8. Antecedentele eredocolaterale – Ca și predispoziție familială, pacienta menționează că
fratele, sora și feciorul suferă de maladii cronice de rinichi (pielonefrită cronică).

V. STAREA PREZENTĂ
1. Inspecția generală.
- Starea generală a bolnavului: la momentul vizitei – starea general este satisfăcătoare. Stare
semigravă, gravă, foarte gravă – nu s-a depistat. Conștiența bolnavului este clară, normală,
pacientul a venit de sine-stătător la medic, ceea ce înseamnă că este perfect conștient unde se
află și cu ce scop s-a adresat la medic. Stare soporoasă, stuporoasă, comă, delic, halucinații
nu se înregistrează.
- Poziția bolnavului: activă, se deplasează cu o ușoară dificultate acolo unde are nevoie.
Poziție pasivă sau forțată la pacientă nu s-a depistat.
- Facies: are trăsături specific feminine, fără alte schimbări esențiale, dar cu o nuanță palidă a
tegumentelor. Fără modificări la nivel de globi oculari sau a pleoapelor, a conformației
nasului, buzelor, obrajilor; fața needemațiată. Față hipocratică sau acromegalică nu se
observă.
- Tipul constituțional: Normostenic, cu proporții armonioase ale corpului, dimensiunile
proporționale ale capului; capul și gâtul de mărimi obișnuite, armonioase; fosele infra și
supraclaviculare slab pronunțate; claviculele plasate simetric, conturate; toracele egal cu
abdomenul; diametrul antero-posterior mai mic ca cel transversal; coastele plasate oblic,
spațiile intercostale slab pronunțate; unghiul epigastric de 90 de grade (unghi drept),
omoplați plasați la același nivel, atașați de cutia toracică și slab conturați; conformația
corpului: talia: 172 cm, greutatea corporală – 70 kg
- Tegumentele și mucoasele vizibile: Culoarea tegumentelor – roză, ușor palidă, temperatura
– 36.6 grade Celsius, Umiditatea și elasticitatea pielii – pielea elastică, ușor uscată. Pliul
cutanat se redresează imediat după înlăturarea degetelor și turgorul pielii – păstrat.
Mucoasele vizibile – roz-deschis, umede, fără leziuni de grataj. Erupții, depigmentații –
lipsesc. Ulcerații, fistule, steluțe vasculare – lipsesc. Xantome și xantilasme – lipsesc.
- Fanere: Tip de pilozitate – normal, tipic feminin, Părul – cu luciu normal, sănătos, fără
cădere sporită și cu zone de alopecie absente. Unghiile – roze, neîngroșate, fără dereglări
conformaționale, fără dereglări trofice, cu aspect sănătos. Degete hipocratice nu s-au
depistat.
- Țesutul adipos: este dispus uniform, este dezvoltat satisfăcător, grosimea pliului în regiunea
Taube – 1,5 cm, nu are regiuni cu depuneri ale țesutului celular subcutanat mai exagerat.
Indice de masă corporală (IMC) – 24.5, ceea ce rezultă că are o greutate normală.
- Țesut celular subcutanat : Edeme – absente pe gambe și regiunea dorsală a piciorului.
- Sistem ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici occipitali, auriculari anteriori și
posteriori, submandibulari, parotidieni, cervicali anteriori și posteriori, supraclaviculari și
infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei - nu sunt măriți în dimensiuni, au
consistență moale, la palpare sunt nedureroși, nu sunt concrescuți și nu au țesuturi ambiante.
Starea amigdalelor palatine – normală, cu culoare roz-pală, lucioase, umede, fără depuneri.
- Capul: proporțional, fără traume sau procese inflamatorii, la verificarea punctelor dureroase
prin apăsarea în regiunile anterioare ale feței (maxilare și frontale, sinusurilor și apofizelor
mastoide) – nu s-au atestat puncte dureroase.
- Gâtul: scurt, fără deformații, glanda tiroidă nu se palpează, se observă cu ochiul liber
pulsația arterelor carotide, turgescența capilarelor nu se evidențiază. Manifestările de tip
anchiloză și fractură – lipsesc.
- Mușchii: tonus muscular păstrat, mușchi dezvoltați, fără atrofii locale, fără indurații sau
durere în timpul palpării, simetrici antropometric și contralateral.
- Oasele – fără deformații și fără dureri la palpație și percuție, simetrie contralaterală și
antropometrică, aspectul degetelor – sănătoase, cu formă obișnuită.
- Sistemul articular – articulațiile cu configurație obișnuită, fără limitarea mișcărilor pasive,
la palpare nu apar dureri și nu se disting crepitații, simetrie contralaterală și antropometrică.
Manifestări de tip fractură sau anchiloză – lipsesc.

EXAMINAREA PE SISTEME

1. APARATUL RESPIRATOR
- Acuze
Din partea sistemului respirator, pacientul menționează că nu are dispnee și nu are
modificări respiratorii. Nu are accese de sufocare, susține că nu are tuse, iar sputa este cu un
aspect sănătos. Nu prezintă nici o durere sau discomfort la nivelul cutiei toracice în timpul
respirației.
- Inspecția
Respirație nazală liberă, fără dificultăți;
Frecvența – 18/min.
Secreții nazale nu se determină;
Puncte dureroase în regiunea feței lipsesc;
Aripile nazale nu participă în actul respirator;
Vocea este neschimbată, firească;
Tipul respirației este mixt, cu amplitudine ritmică
Cutia toracică este simetrică
Fosele supraclaviculare și infraclaviculare nu sunt bombate
Ambele hemitorace participă simetric la actul respirator

- Palparea
Elasticitatea hemitoracelui este păstrată din ambele părți;
La palpare, pe ambele hemitorace, nu s-au atestat puncte dolore;
Vibrația vocală se transmite uniform;
Ambele hemitorace participă uniform în actul respirației.

- Percuția

Percuția comparativă: sunet percutor clar pulmonary; pe regiuni simetrice ale cutiei toracice,
pe fețele anterioare, laterale și posterioare.

Percuția topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stânga

apexiene
a) Anterioare 3 cm superior de claviculă 3 cm superior de claviculă
 b) Posterioare Procesus spinosus C7 Procesus spinosus C7
2. Aria câmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stânga

După liniile topografice
clasice
a) Parasternală
b) medioclaviculară
c) axilară anterioară
d) axilară medie
e) axilară posterioară
f) scapulară
g) paravertebrală
Spațiul intercostal 5 Nu se determină
Marginea superioară a coastei Nu se determină
6
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a coastei
7 7
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a coastei
8 8
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a coastei
9 9
Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a coastei
10 10
Apofiza spinală, la nivelul Apofiza spinală, la nivelul
vertebrei Th11 vertebrei Th11

Situarea limitelor inferioare ale plămânilor se determină în normă.

Determinarea hilului pulmonar: 3 cm pe dreapta, 4 cm pe stanga.

- Auscultația

Caracterul respirației:

Auscultativ, la pacientă, pe toată aria suprafeței pulmonare, am determinat murmur vezicular

nemodificat.

Suflul bronșic sau tubar la auscultație nu s-a determinat.

Zgomote respiratorii supragăugate – nu se depistează.

Crepitația - nu se determină auscultativ.

Frotațiile pleurale - nu se determină auscultativ.

Bronhofonia - în regiunile simetrice, se propagă uniform.

Pectorilocvie – auscultația vocii șoptite a pacientului - șoapta se transmite foarte clar, cu

înțelegerea cuvintelor și chiar a silabelor.
 2. APARATUL CARDIOVASCULAR
- Acuze

Pacienta nu prezintă acuze, deși suferă de Hipertensiune arterială și salturi de Tensiune arterială
până la 100/160 mmHg.

Insuficiență de aer nu declară. În timpul mersului pe jos obișnuit, în timpul mesei și la emoții
dispnee susține că nu a observat.

Accese de sufocare în timpul zilei sau nopții pacientul neagă.

Pacientul susține că palpitații și alte senzații neplăcute în regiunea cordului nu simte.

Dureri cardiace simte rareori, mai mult noaptea, în timpul somnului, la poziție dormind pe
partea stângă.

Prezența edemelor – neagă

Hemoptizie – susține că nu a observat niciodată.

- Inspecția

Starea vaselor în regiunea gâtului este satisfăcătoare, deoarece nu se constată prezența dansului
arterial, dilatarea venelor jugulare și pulsul venos pozitiv.

Turgescența venelor gâtului – absentă;

Pulsația patologică a arterelor carotid – absentă;

Pulsația regiunii inimii și epigastrului – negativă;

La inspecția regiunii precordiale șocului cardiac nu se vizualizează.

Pulsații în alte regiuni: lângă stern, regiunea epigastrică și hepatică nu se determină.

- Palpația

Șocul apexian este localizat 1,5 cm exterior de linia medioclaviculară stângă, în spațiul
intercostal 5. Puterea - moderată, Aria – 2 cm, Înălțimea – înalt, modificări eventuale – nu se
depistează. Bătăile cardiace sunt sincrone cu pulsul radial periferic. Șocul cardiac este absent.
Freamăt catar systolic sau diastolic nu a fost determinat.

- Percuția

Determinarea matității relative a inimii

Dreapta Stânga Superioară

Localizată în spațiul Localizată în spațiul Spațiul intercostal III, cu 1 cm
intercostals IV, la 1 cm lateral intercostal V, la 1,5 cm spre mai la stânga de linia sternală
de marginea dreaptă a interior de linia
sternului medioclaviculară stângă;
 coincide cu șocul apexian

Determinarea matității absolute a inimii

Dreapta Stângă Superioară

Spațiul intercostal IV, pe Spațiul intercostals V, cu 1-2
marginea sternului cm spre interior de șocul Coasta III, stânga
apexian

Determinarea limitelor pediculului vascular se execută în spațiul intercostal II din dreapta și

din stânga, de la linia medioclaviculară spre stern, folosindu-se percutia superficială. La
identificarea matității sunetului percutor, se trasează o linie pe marginea externă a degetului.
Limitele dreapta și stânga ale pediculului vascular se localizează în normă pe marginile sternului,
perpendicular lui și alcătuiesc 5-6 cm.

Matitatea relativă și absolută a cordului sunt în limitele normei.

Configurația inimii pe spațiile intercostale – în limitele normei.

- Auscultația

Zgomotele cardiac - sunt ritmice, sonore, cu o frecvență de 87 bătăi/minut, fără modificări de

natură patologică.

Suflurile cardiace și extracardiace lipsesc.

Frotație pleura-pericardică și cardio-pulmonară la auscultație nu se determină.

La auscultația arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.

La auscultația venelor jugulare nu se determină zgomot “de drâmbă”.

Tensiunea arterială:

TA Stângă – 130/70 mmHg;

TA Dreaptă – 120/70 mmHg

Pulsul pe artera radială:

Frecvență – 87 bătăi/minut

Ritmul – ritmic

Plenitudine – plin

Rezistență – moderată

Forma – înalt

Asimetria, ondulațiile pulsului și a tensiunii arteriale lipsesc.

 3. SISTEMUL DIGESTIV
- Acuze

La momentul examinării, pacienta nu prezintă nici o acuză din partea sistemului digestiv.

- Inspecţie

Cavitatea bucală: mirosul este satisfăcător, mucoasa are culoare roz-pală. Ulcerații și pete
Filatov nu au fost depistate.

Limba: este de culoare roz-pală, papilele - fără modificări structurale, depunerile sunt absente.
Gingiile, de asemenea, au o culoare roz pală.

Dinţii: sunt bine fixați.Sunt prezente cariile. Proteze dentare lipsesc.

Inspecţia valului palatin: mucoasa roz-pală, starea amigdalelor - satisfăcătoare.

Abdomenul: este simetric, nu participă în actul respirator. La palparea abdomenului nu se

determină puncte dureroase sau modificări structurale, formațiuni nu au fost depistate. Moale,
indolor. Colaterale venoase, cicatrici și alte formațiuni nu se depistează.

- Auscultaţia
Nu se determină nici o modificare din partea sistemului digestiv.

Ficatul:
Nu se palpează; În regiunea hipocondrului drept lipsesc pulsațiile patologce și proeminențe nu
sunt prezente. Dimensiunile ficatului după Kurlov – 9,8,7 cm. Suprafața este netedă, consistență
elastică.

Vezica biliară – lipsește; îndepărtată chirurgical din cauza litiazei biliare.

Pancreasul – nu se supune palpării; puncte dureroase în proecția pancreasului nu se determină.

4. SISTEMUL URINAR
- Acuze

La momentul examinării, pacienta nu prezintă nici o acuză din partea sistemului digestiv.

5. Inspecţie

6.

Acuzele:pacienta nu prezinta acuze din partea sistemului urinar

Inspecţia: in regiunea lombara nu se atesta hiperemie sau tumefiere.Edemele sunt
absente.

Palpaţia:la palpatia bimanuala a rinichilor acestia nu se supun palparii.Puncte

dureroase in aceasta regiune nu se determina.
Percuţia:semnul de tapotament(Giordano)negativ bilateral.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele:pacenta nu prezinta nici o acuza din partea sistemului hematopoietic.
Inspecţia:tegumentele si mucoase vizibile sunt pal roze,nu prezinta icter sau diateze
hemoragice.
Palpaţia:nu se atesta prezenta ganglionilor limfatici mariti.splina nu este marita.
Percuţia:la percutarea oaselor nu se determina senatie dureroase .
Auscultaţia:frotatia splenica nu este prezenta.