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Línea de investigación en
“Gobernabilidad y políticas públicas”
Directora
PH.D. Diana Marcela Morales
Al gran padre creador de la luz Kaku arwuaviku, por la oportunidad de vivir, sentir,
pensar y compartir en este territorio, con la humildad, confianza y sabiduría de mi
pueblo Ijku.
A los mamus guías espirituales portadores del conocimiento ancestral, por su don de
compartir y enseñar el camino del equilibrio y la armonía a los mamus Bunchanawin,
meijabin y camilo
A mis familiares, compañeros y amigos que siempre han creído en mi, y en la lucha por
el reconocimiento de los derechos y la construcción de la interculturalidad.
A mis padres por su dedicación y fieles defensores y vividores del modelo de atención
intercultural.
Contenido
Pág.
Introducción 1
Planteamiento del problema 2
Justificación 3
Objetivos generales y específicos 4
Marco teórico y metodológico 5
Hipótesis 7
Desarrollo de la tesis 9
Capítulo 4- Políticas públicas en salud para los Pueblos Indígenas en los planes
de desarrollo en el periodo de 1990-2006 en Colombia. 91
1. Ejes de análisis 92
2. “La revolución pacífica” plan de desarrollo de Cesar Gaviria Trujillo
1990-1994 92
3. “El salto social” plan de desarrollo de Ernesto Samper Pizano 1994-1998 95
4. “Cambio para construir la paz” plan de desarrollo de Andrés Pastrana
1998-2002 102
5. “Hacia un Estado Comunitario” plan de desarrollo de Álvaro Uribe Vélez.
2002-2006 106
6. Análisis de los planes de desarrollo 110
7. Conclusiones 116
Cuadro 3 legislación étnica en los gobiernos 1990-2006 118
Capítulo 5- Dinámica de consulta, negociación y concertación entre los
gobiernos y los Pueblos Indígenas para la expedición de normas en salud,
periodo de 1990-2006. 122
1. Primer período 1990-1993:el florecimiento indígena 123
2. Segundo periodo 1993-1995: la transitoriedad del sistema 128
3. Tercer periodo: 1995-2006: la negociación, adecuación e implementación
de la Ley 100 de 1993. 130
4. Impactos de la ley 1122 del 2007 en comunidades indígenas 149
Cuadro 4 Normatividad en salud por periodo de gobiernos 1990-2006 149
Siglas y abreviaciones………………………………………………………………………225
Bibliografía 226
Anexos:
- Entrevistas.
- Decreto 1811 de 1990.
- Ley 21 de 1991.
- Ley 691 de 2001.
-Decreto330 del 2001
- Acuerdo 326 de 2005
- Políticas en salud del Consejo Territorial de cabildos de la Sierra Nevada de
Santa Marta.
- Propuesta de políticas publicas en salud integral e intercultural.
1
Introducción
Este trabajo se presenta como requisito de grado para obtener el título de magíster en
Administración pública en la Escuela Superior de Administración Pública – ESAP, y
pertenece a la línea de investigación de “Gobernabilidad y políticas públicas”.
La interculturalidad en salud como una política pública –PP- debe ser el resultado del
respeto y desarrollo de la diversidad étnica en Colombia, debe ser la estrategia que
permita construir un modelo de atención de servicios que sustentada sobre la cultura y
las necesidades de la población contribuya a mejorar las condiciones de vida y de
bienestar de los pueblos.
La dimensión cultural de las relaciones sociales que los seres humanos desarrollamos,
con valores de tolerancia, cooperación, reciprocidad, complementariedad para
satisfacer la vida individual y colectiva se enmarca en la interculturalidad. El enfoque
intercultural en las políticas públicas en salud puede ser entendido como la base moral
y política sobre la cual descansa la reivindicación de los derechos humanos de los
Pueblos Indígenas y de todos aquellos grupos que se sienten discriminados o
marginados de la participación democrática ciudadana, por tener características,
identitarias, de cosmovisión y políticas propias y diferenciadas del resto de la sociedad.
Específicamente para el caso de políticas públicas en salud para los Pueblos Indígenas
estamos proponiendo un modelo de atención en salud intercultural que permita
2
Justificación
La presente investigación “Políticas Públicas en salud para Pueblos Indígenas en
Colombia con enfoque intercultural” evidencia la urgente necesidad de concertar,
formular e implementar un modelo de atención intercultural, fundamentado en la cultura
tradicional de la salud indígena en complementariedad con la medicina occidental,
sustentado en el marco del bloque constitucional existente que reconoce y protege la
diversidad étnica y cultural, lo cual permite la formulación de unas PP coherentes a
estas necesidades del siglo xxi.
1
Sabatier, Paúl A. Schlager Edella. Perspectiva americana de las Políticas públicas: enfoque Cognitivo. Págs. 209 -
234.
4
“ El aprendizaje social busca que el analista de política pública mire las diferentes
maneras de concebir el mundo y las relaciones de poder que tienen los distintos actores y
cómo unos se imponen sobre otros”.
Objetivo general
Examinar si hubo o no el enfoque intercultural en las políticas publicas en salud durante
los periodos de 1990 al 2006 y avanzar como indígena2 en una propuesta de modelo de
atención en salud intercultural sustentado sobre el bloque constitucional que protege la
Diversidad.
2
Identidad colectiva y cultural, pertenencia étnica.
5
Objetivos específicos
Estudiar las políticas nacionales e internacionales que han incidido en los procesos de
reforma de la salud en el país y específicamente en los sistemas de salud de los
pueblos indígenas.
3
Cesar Gaviria Trujillo 1990-1994; Ernesto Samper Pizano 1994-1998; Andrés Pastrana 1998-2002 y
Álvaro Uribe Vélez 2002-2006.
4
Véase anexo entrevistas. Entrevistados: Angélica Aguilar, Heriberto Gonzáles, Oscar Sánchez, Juan
Carlos Giraldo, Harol Gómez, Jorge Bula, Hernán Darío Correa, Martín Von Hildebrand, Rosalía Jiménez,
Benerexa Márquez y Mamo arhuaco Aruawikukugumu - Gregorio Izquierdo.
5
Véase bibliografía.
6
A partir de estas líneas se leerá también la voz de los actores en la historia entre 1990 y
2006 que comprende 4 regímenes políticos6 y las relaciones de estos con las 84 etnias
aun existentes conformadas en Pueblos Indígenas del Estado colombiano.
El análisis parte del surgimiento de las políticas públicas como una construcción social y
la interculturalidad en salud como el reconocimiento, respeto y valoración de otras
formas de concebir el mundo, la enfermedad y la salud, plantea la necesidad de
materializar el precepto constitucional de la diversidad étnica y cultural. El marco
analítico es histórico y se desarrolla de lo general a lo particular siguiendo distintos
periodos y niveles. El núcleo del problema es la inexistencia de políticas públicas
interculturales en salud para Pueblos Indígenas, existiendo normatividad legal vigente
que promueve y protege la diversidad.
La metodología se trabajó desde varias dimensiones: una revisión teórica con fuentes
bibliográficas para los conceptos básicos y revisión teórica y conceptual sobre el estado
del arte de las políticas públicas; revisión histórica y análisis de los planes de desarrollo
en cuatro períodos de gobierno y los procesos participativos de consulta y concertación
con los Pueblos Indígenas; un enfoque cualitativo7 mediante entrevistas8 con
información de primera mano y reflexión de actores implicados en la construcción de la
política pública en salud y de la negociación de los gobiernos con las comunidades
indígenas, sus organizaciones y las Empresas Promotoras de Salud Indígena
constituyéndose como fuente primaria las voces de los “otros”, lo que corresponde a
reflejar la intención principal que es la de crear espacios de interculturalidad. Mediante
la triangulación interpretativa9 se hizo la confrontación entre la teoría acumulada
6
Para la terminología véase el capítulo 1.
7
Morales Montejo, Diana Marcela. La escucha investigativa: observar, preguntar y registrar. Línea de
investigación: convivencia en la vida cotidiana. Maestría en Educación. Campo de profundización en
educación para la convivencia. Quinto módulo serie investigación. Pontificia Universidad Javeriana:
facultad de Educación, centro universidad abierta. Javegraf. Bogotá. 2000.
8
El uso del enfoque cualitativo mediante las entrevistas nos permitió la reconstrucción histórica de los
procesos de negociación en salud y se observo la correlación de fuerzas de los diversos actores que
participaron. Las entrevistas se desarrollaron de forma descriptiva e interpretativa lo cual nos ayudó a
comprender y a visualizar cuáles son los aspectos y espacios que deben ser potencializados para el
desarrollo de la interculturalidad. En obra citada arriba págs 51-86.
9
Morales Montejo. Diana Marcela. La descripción y la interpretación del objeto de estudio: Línea de
investigación: Convivencia en la Vida Cotidiana. Maestría en Educación. Campo de profundización en
7
(bibliografía), la realidad que son los diversos puntos de vista sobre hechos enmarcados
en las políticas públicas y la salud (entrevistas) y la experiencia de la investigadora, que
se refleja especialmente a partir del capítulo 6.
Hipótesis
Hoy en día hay diversos instrumentos jurídicos nacionales e internacionales que obligan
al Estado colombiano a garantizar nuevos espacio de relación entre las instituciones
estatales, los gobernantes hacedores de PP y los Pueblos Indígenas, de tal forma que
quede atrás la historia y la idea de un Estado monocultural. Este es un punto de partida
para las relaciones entre grupos culturales, lo que implica la resignificación de la
dinámica jurídica, social, económica y cultural en general. Para el caso de los grupos
étnicos, la interlocución y la relación de estos con el Estado ha de partir de la
reivindicación y recuperación del territorio ancestral, de la cultura como fundamento de
la vida y desde allí configurar un nuevo tejido social y democrático que se alimente de la
diversidad.
educación para la convivencia. Quinto módulo serie investigación. Pontificia Universidad Javeriana:
facultad de Educación, centro universidad abierta. Javegraf. Bogotá. 2000.
8
Desarrollo de la tesis
Un primer nivel es el análisis de la reforma de los sistemas de la salud en el contexto
internacional, bajo una lógica economicista versus la defensa integral y la reivindicación
de múltiples sectores sociales que plantean y defienden a la salud como un derecho
humano fundamental.
El primer capítulo sienta las bases conceptúales de las políticas públicas, de los
regimenes políticos, del gobierno, la democracia, la cultura, las cosmovisiones, la salud,
la diversidad étnica y la interculturalidad, dejando claro desde donde analizamos, desde
donde criticamos, y desde donde proponemos un marco político, legal y cultural.
Capítulo 1
Bases conceptuales para el análisis de las políticas públicas con enfoque
intercultural
11
Vargas Velásquez Alejo. Págs.16-17. El Estado y las políticas públicas. Almudena Editores, 2001.
12
Mueller, Pierre. Las políticas públicas. Universidad Externado de Colombia. Bogotá, 2003.
13
Estado no es simplemente el conjunto de elementos como territorio, población y autoridad. Es la
organización política de un pueblo en el interior de un territorio limitado por fronteras que se caracteriza
frente a otras instituciones por poseer el monopolio de la violencia física legítima, por dirigir y organizar el
funcionamiento de la sociedad en todas sus esferas y por asumir el papel de regulador de las relaciones y
el que encauza los conflictos de la sociedad.
13
adoptado por cada país. Para Luís Fernando Maldonado y Ricardo Sánchez14, las
PP son el dispositivo que un régimen político confiere a un gobierno para gobernar, y
ponen de manifiesto la naturaleza y la composición interna del sistema jerárquico de la
autoridad y dan cuenta del régimen de competencias y responsabilidades en el ejercicio
del poder institucionalizado.
Los autores coinciden en anotar que las políticas públicas están determinadas y
condicionadas por el tipo de régimen político del momento; Alejo Vargas15 lo define
como los marcos institucionales directos donde se desenvuelve la vida política; son las
instituciones estatales y la forma como las instituciones del Estado se relacionan entre
estas y con la sociedad. En este sentido, se refiere a las formas de tomar decisiones, el
sistema de partidos políticos, la mediación sociedad-Estado, los sistemas electorales, la
administración pública, la organización de la gestión estatal y la cultura política, es
decir, esta definición es amplia y puede confundirse con sistema político.
Para Roth16 el régimen político es el espacio en el que se conjugan las fuerzas
sociales, económicas, culturales y étnicas donde se establecen los acuerdos de
convivencia y organización institucional del aparato del Estado liderados por el
gobierno: espacio que expresa la construcción del orden social y por lo tanto adquieren
relevancia y razón de ser las PP.
Javier Zelaznik17; hace una clara distinción entre el régimen político que son
conjuntos de instituciones que dan soporte al sistema y sistema político; este último lo
define como el conjunto de instituciones, grupos y procesos políticos caracterizados por
un cierto grado de interdependencia recíproca; y ubica al régimen político como uno
de los componentes esenciales de este, al igual que a la comunidad política que es el
conjunto de individuos activos organizados o no que componen el sistema político y las
autoridades que son los titulares de los roles con autoridad y poder institucionalizado,
lo cual les faculta gobernar. Si bien este autor plantea diferencia entre sistema y
14
Maldonado, G. Luís Fernando y Ricardo Sánchez, Escritos para los derechos humanos, Imprenta
Nacional de Colombia, 2000.
15
Vargas Velásquez, Alejo. Op. cit.
16
Roth Duebel, André-Noel. Políticas públicas. Ediciones Aurora. Bogotá, 2003.
17
Zelaznik, Javier. Gobierno, capítulo V en Julio Pinto –compilador- Introducción a la ciencia política.
Eudeba, 2006.
14
régimen político, en el desarrollo de los conceptos las diferencias pierden fuerza. Es así
como, para Zelanik los elementos esenciales de un régimen político son:
1. Un conjunto de estructuras de autoridad encargadas de tomar decisiones e
implementarlas.
2. Un conjunto de normas y procedimientos (reglas formalizadas) y reglas de juego
(reglas no formalizadas) que determinan la forma de elección o designación de
las personas que ocupan las estructuras de autoridad; los mecanismos a través
de los que se toman o implementan decisiones; la forma en que se
interrelacionan las diferentes estructuras de autoridad y la forma en que se
relaciona las estructuras de autoridad con la comunidad.
3. Las ideologías, valores y creencias cristalizadas en las estructuras, normas y
procedimientos del régimen, es decir los valores dominantes que se encuentran
institucionalizadas y que legitiman al régimen político.
18
Vargas Velásquez, Alejo. Op. cit.
15
participación varían, las propuestas de los varios grupos son válidas aun cuando no
pertenezcan al mismo perfil político que ostenta el poder, la oposición puede plantear
propuestas, la voz de la diversidad puede ser recogida… que se den o no estos
elementos, depende en gran parte de la participación social en la toma de decisiones
que afectan a los ciudadanos, de cómo deciden los gobernantes y cómo el pueblo
tienen las herramientas para hacer control social. De acuerdo con Vargas19 y Cristina
De la Torre20, en el caso de nuestro país, no existe una deliberación amplia, una
confrontación de propuestas diferenciadas, una capacidad decisoria ni un poder
organizado de la sociedad, según Jorge Bula21
“El marco político o la estructura política en la cual se definen las políticas públicas, va
a afectar los procesos o formas como se definen y los contenidos en el sentido que en
la correlación de fuerzas un Estado mas abierto o mas participativo supone procesos
mas negociados o mas deliberativos, mientras que en un Estado menos participativo
seguramente va a haber políticas mas centralizadas o mas impositivas. Entonces,
tanto el contenido como los procesos, sin duda van a ser afectados por el tipo de
régimen político que sustentan o sobre el cual se toman todas las medidas de políticas
públicas u otras”.
19
Vargas Velásquez, Alejo. Ibid.
20
De la Torre, Cristina. Álvaro Uribe o el Neopopulismo en Colombia. La Carreta editores. Medellín, 2005.
21
Entrevista a Jorge Bula, 26 de septiembre de 2006 –véase anexo: entrevistas-. El dr. Jorge Bula es
economista y sociólogo, es profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia en finanzas
económicas y trabaja las áreas de desarrollo, economía social, pobreza, equidad, justicia, economía y
democracia.
22
Duverger, Maurice. Los partidos políticos. Fondo de Cultura Económica, México, 1996.
23
Medellín Torres, Pedro. La política de las políticas públicas: propuesta teórica y metodológica para el
estudio de las políticas públicas en países de frágil institucionalidad. Pág. 45, serie Políticas Sociales n°
93, PNUD y CEPAL, Santiago de Chile, 2004.
16
3. Gobierno y gobernabilidad
Para Javier Zelaznik el gobierno24 es un elemento constituyente del régimen político,
una de las instituciones que forman parte de las estructuras de autoridad, encargada de
la toma de decisiones políticas y que afectan a todos los miembros de la comunidad.
Pero es precisamente, en esas formas de tomar las decisiones, la legitimidad de las
mismas y la aceptación de los gobiernos, que ejercen la gobernabilidad25. La
gobernabilidad se refiere a las adecuadas relaciones entre el Estado y la sociedad civil;
es una relación dada que permite al gobierno gobernar y en donde los ciudadanos
respetan la autoridad establecida y no recurren a métodos violentos ni ilegales para
influenciar las decisiones públicas; de igual manera, permite a los ciudadanos tener
expectativas razonables sobre el comportamiento del gobierno en términos de eficacia
de la acción institucional como respuesta a las demandas sociales extendidas y al
Estado social de derecho.
Por esta razón, las PP son uno de los medios o mecanismos que tiene el gobierno para
lograr una adecuada relación del Estado con la sociedad, debe tener como objetivo la
gobernabilidad en la medida que con ella se logra resolver o disminuir las situaciones
socialmente mas problemáticas.
Para los autores mencionados arriba, uno de los principales determinantes de las PP es
el régimen político, principalmente en el modo en que se desenvuelven las relaciones
entre las instituciones estatales y entre estas y la sociedad; en la manera en la que se
toman las decisiones que afectan las comunidades; al tipo de interés al que obedecen
las decisiones; a la participación que existe para los ciudadanos y los movimientos
sociales y al interés al que obedecen estas. De igual manera, se establece como un
factor determinante las presiones del contexto internacional mediante tendencias
culturales –sociales, económicas, políticas- y por parte de los grupos de interés –por
ejemplo, la economía internacional-; de igual forma, son determinantes las dimensiones
espaciales y territoriales, todos estos elementos marcan las características y
expresiones en cada momento histórico. Pedro Medellín retoma algunas características
24
Zelaznik, Javier. Op. Cit, pág. 252.
25
Vargas Velásquez, Alejo. Op. Cit, pág. 77.
17
Las políticas públicas se determinan según el régimen político26, por ello, en el proceso
del análisis de las políticas públicas es fundamental visualizar el grado de influencia que
ha tenido el régimen político, específicamente el tipo de gobierno en cada uno de los
momentos históricos; el tipo de expresión o movilización de los diversos actores
políticos y sociales frente a los problemas o demandas sociales, si la búsqueda de la
solución a los problemas sociales de la comunidad ha privilegiado los mecanismos que
permiten el consenso o se resuelven por imposición. Si profundizamos en este análisis,
evidenciamos un juego de fuerzas entre los diversos actores políticos, sociales, grupos
de interés que dependiendo de su capacidad de incidir en la formulación de las PP,
logran llevar propuestas alternativas que se integren al proyecto político dominante.
El concepto de régimen político nos permite hacer el análisis del régimen político
colombiano y en este trabajo nos permite aclarar distintas dimensiones o grados de
legitimidad27 y legalidad28 del marco normativo; de las relaciones, la capacidad y el
grado de influencia de los actores políticos –como grupos de interés, organizaciones
políticas, ciudadanía en general- y si los mecanismos para influenciar las PP se dieron
por -imposición, concertación o negociación, cooperación, oposición, enfrentamiento,
alianza o indiferencia-, de igual manera, permite establecer cómo se dio el juego de
fuerzas del contexto externo e internacional y del proyecto político dominante, que para
el caso estudiado en el presente trabajo se hará por medio del análisis de los planes de
desarrollo según cuatro periodos presidenciales.
26
Vargas Velásquez. Alejo. Op. cit., pág. 62-63.
27
Legitimidad: tiene que ver con las justificaciones y explicaciones que buscan dar aceptación social, al
ejercicio del poder. Es la aceptación social que debe existir de la autoridad que el Estado ejerce sobre la
sociedad. Según Vargas y diccionario Jurídico, Temis, 1990.
28
Legalidad: prescrito por ley y conforme a ella, ordenamiento jurídico vigente. Conjunto de normas que
regulan el orden en una sociedad, unas escritas y otras no, depende de las sociedades. Según Vargas y
diccionario Jurídico, editorial Temis, 1990.
18
4. Democracia
La democracia29 es el conjunto de principios, reglas e instituciones que organizan las
relaciones sociales, los procedimientos para elegir gobiernos y los mecanismos para
controlar su ejercicio, lo que implica una forma de concebir al ser humano y garantizar
los derechos individuales. Para David Held30 la democracia se fundamenta en la
posibilidad de la igualdad, en la participación y en el control de los ciudadanos sobre el
gobierno. La democracia va más allá de un régimen político, permite y favorece el
autodesarrollo, en la medida que permite al ciudadano participar31 en la solución de los
problemas vinculados con sus propias acciones, por lo tanto la democracia no sólo es
un método, posee una dimensión ética, implica una concepción de lo político, no
restringida exclusivamente a las instituciones representativas o gubernativas, sino
referidas a todos aquellos espacios en los que se toman decisiones que afectan
significativamente los valores sociales. Sin embargo, para Giovanni Sartori32
“La democracia es antes que nada y sobre todo un ideal (…) sin una tendencia
idealista una democracia no nace, y si nace, se debilita, rápidamente. Más que
cualquier otro régimen político, la democracia va contra la corriente, contra las leyes
inerciales, que gobiernan los grupos humanos. Las monocracias, las autocracias las
dictaduras son fáciles, nos caen encima solas; las democracias son difíciles tienen que
ser promovidas y creídas”.
29
Programa de las naciones unidas para el desarrollo. La democracia en América Latina: hacia una
democracia de ciudadanos y ciudadanas 2da edición. Buenos aires: Aguilar, Altea, Taurus,
Alfaguara.2004. Pág. 36.
30
Held, David. Modelos de la democracia, Alianza Madrid.1991.
31
La participación desde una perspectiva democrática implica las capacidades que posees las personas
y las comunidades para incidir de manera efectiva en los asuntos de interés común su desarrollo
individual y colectivo.
32
Sartori , Giovanni, La democracia en América Latina. Fondo de cultura económica.1991, pág. 118.
19
Guardar distancia de la realidad para no descargar los prejuicios y críticas, ser mas
objetivos, abiertos y equilibrados en nuestras apreciaciones sugiere entender que las
PP son resultado tanto de presiones sociales y económicas de los movimientos sociales
y de la racionalidad de los burócratas y políticos, el planteamiento del enfoque mixto33
nos permite conjurar los extremos, puesto que este enfoque mixto parte de entender
que el Estado no es una institución homogénea, y que la sociedad es un tejido de
relaciones complejas, de interrelaciones, de interdependencia de la sociedad con el
Estado desde una visión mucho más horizontal. Bajo este marco se ubican posturas y
opciones teóricas y políticas muy variadas que evidencian los múltiples factores que
influencian las políticas públicas entre ellos el neocorportivismo. Este enfoque
neocorporativista actualmente soportan al modelo neoliberal de Estado donde se
privilegian las relaciones entre un numero reducido de grupos o gremios sectoriales y el
Estado, quienes son los encargados de negociar las PP.
33
Enfoque teórico que toma factores internos y externos para explicar la acción pública y las PP según
André-Noêl Roth Deubel en Políticas públicas: formulación, implementación y evaluación. Cómo elaborar
las políticas públicas, quién decide, cómo realizarlas, quién gana o pierde. Aurora, Bogotá, 2006.
20
34
Roth, Ibid. Pág. 52.
35
Ciudadano portador de derechos y obligaciones.
36
Véase anexo entrevistas. Entrevista el 26 de septiembre de 2006.
21
El informe sobre el desarrollo humano del Pnud en el 2004, acorde con las metas del
milenio como la de la reducción de la pobreza, expresa que las políticas que conlleven
al reconocimiento de la diversidad cultural, no son contradictorias a la propuesta para el
desarrollo humano, sino que al contrario contribuyen a la consolidación de la
democracia y al fomento de oportunidades socioeconómicas más equitativas:
“Los Estados deben reconocer las diferencias culturales en su constitución, en su
legislación y en sus instituciones. Formular políticas que aseguren que los intereses de
los diversos sectores sociales, minorías o mayorías marginadas históricamente no
sean ignorados ni invalidados por la mayoría o por otros grupos dominantes”37.
5. Cultura y multiculturalidad
La forma del Estado y del gobierno de los grupos humanos, lo determina la cultura del
grupo étnico específico: herederos de Europa, África y las múltiples etnias amerindias
tuvieron y tienen sus formas propias de gobierno, al igual que el Estado colombiano.
Para comprender las relaciones entre Estado y Pueblos Indígenas, es fundamental
plantear los conceptos básicos de cultura, multiculturalidad e interculturalidad como
referentes esenciales en la construcción de una democracia incluyente.
37
Pnud. Informe sobre el desarrollo humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo.
Pág. 47 en La construcción de democracias multiculturales. 2004.
22
38
Las culturas tradicionales significan culturas que se han desarrollado en el continente propio, es decir
culturas tradicionales amerindias y estas se diferencian de las modernas u occidentales, de origen
europeo o judeocristiano principalmente. Estas culturas nacionales tradicionales se diferencian de la
cultura impuesta por la sociedad mayor, en la medida en la que el hombre no ha sido separado de la
naturaleza y el sujeto colectivo prevalece sobre el individuo, en Educadores del Pacífico: práctica para
una educación ambiental, Mónica Rubio Torgler, proyecto Biopacífico, Ministerio del Medio Ambiente,
GEF-PNUD, 1999. Véase sujeto colectivo en capítulo 1.
23
Las relaciones que se cruzan y se entrecruzan entre diversos grupos humanos varía de
acuerdo con múltiples factores históricos, geográficos, culturales, sociales y
económicos. Pero el factor que determina la forma como nos relacionamos los grupos
de manera asimétrica o igualitaria, va a depender de las formas distintas de poder39 y
de control social que se desarrollen: El poder del don - dar que tiene acepción de
dominio y el poder del lumen iluminar que es conocimiento.
Cosmovisión40 es la visión que los pueblos tienen sobre las cosas, los espíritus, la
naturaleza, es una visión del universo. Es el sentido que los pueblos le asignan a su
universo cultural y natural el cual expresan mediante un pensamiento. Cuando
hablamos de las concepciones de salud - enfermedad de los pueblos indígenas se trata
de las diferentes maneras de entender, explicar y diagnosticar la salud, la enfermedad,
el dolor y la muerte. Para construir modelos de atención en salud intercultural que
39
Programa de Etnoeducación del ministerio de Educación Nacional de Colombia. Pág. 2 -3,
Etnoedcuación, conceptualización y ensayos. Bogotá,1990.
40
Estas definiciones fueron retomadas del Módulo de interculturalidad y ajustadas a los concepciones de
la autora. Trabajado por las organizaciones indígenas y el Consejo de Estado.2004. www. E modulo
/territorisjurris.htm.
24
Las etnias indígenas con sus diversos sistemas culturales, se reconocen como Pueblos
Indígenas –PI- a partir de la Constitución Política de 1991. La relación e interrelaciones
entre culturas es importante y fundamental puesto que es una nación pluriétnica y
multicultural, en cuyo territorio cohabitan además de las culturas regionales las diversas
etnias. En Colombia se hablan 65 idiomas reconocidos ancestralmente y consolidados
como tal, que con el castellano y el inglés son 67 –sin contar el palenquero del
Palenque de San Basilio en la costa caribe-. Las características sociales –expresadas
más ampliamente adelante- implican en las comunidades indígenas que la persona se
define a partir de la comunidad, con sus funciones y relaciones cambiantes. A lo largo
de la vida se determina entonces, a la persona como sujeto colectivo. Este ser persona
se define y sustenta en la relación y la función que cumple en el grupo social según su
edad y Estado de conocimiento. Por ello, su función cambia según el desarrollo que
como persona haga con respecto a su grupo social y a su entorno natural.
Población
Población Indígenas
Población Indígenas Indígenas Indígenas Indígena Departamento
Departamento Total Cabeceras Resto Total Resto (%) (%)
La Guajira 655.943 31.060 247.194 278.254 89 42,4
Cauca 1.182.787 17.214 230.773 247.987 93 21,0
Nariño 1.498.234 20.409 134.367 154.776 87 10,3
Córdoba 1.462.909 41.736 109.328 151.064 72 10,3
Sucre 762.263 38.285 44.641 82.926 54 10,9
Tolima 1.312.304 18.042 37.849 55.891 68 4,3
Cesar 878.437 5.316 39.517 44.833 88 5,1
Chocó 388.476 1.679 39.535 41.214 96 10,6
Caldas 898.490 8.447 29.822 38.269 78 4,3
Putumayo 237.197 13.745 24.151 37.896 64 16,0
Antioquia 5.601.507 6.247 21.766 28.013 78 0,5
Atlántico 2.112.001 24.231 3.742 27.973 73 1,3
Risaralda 859.666 4.791 19.876 24.667 81 2,9
Valle de Cauca 4.052.535 12.459 9.386 21.845 43 0,5
Amazonas 46.950 2.106 16.567 18.673 89 39,8
Vichada 44.592 2.204 15.437 17.641 88 39,6
Bogotá D.c. 6.778.691 15.017 16 15.033 - 0,2
Vaupés 19.943 6.239 5.288 11.581 46 58,1
Guainía 18.797 4.780 6.779 11.559 59 61,5
Huila 1.000.711 1.692 8.642 10.334 84 1,0
Magdalena 1.136.819 1.896 7.149 9.045 79 0,8
Meta 713.772 2.234 6.164 8.398 73 1,2
Cundinamarca 2.228.478 3.282 4.117 7.399 56 0,3
Norte de Santander 1.208.520 5.382 1.807 7.189 25 0,6
Boyacá 1.211.186 956 4.820 5.776 83 0,5
Caquetá 337.932 1.547 3.171 4.718 67 1,4
Casanare 281.294 734 3.326 4.060 82 1,4
Arauca 153.028 184 3.066 3.250 94 2,1
Santander 1.913.260 1.608 773 2.381 32 0,1
Quindió 518.691 1.581 564 2.145 26 0,4
bolívar 1.836.640 1.667 375 2.042 18 0,1
Guaviare 56.758 621 1.369 1.990 69 3,5
San Andrés 59.573 40 22 62 35 0,1
Total 41.468.384 297.431 1.081.399 1.378.884 78 3,3
Fuente: Censo Dane, 2005
28
8. Democracias multiculturales
En la historia de la humanidad las relaciones e interrelaciones entre los diversos grupos
culturales y sociales no han sido equilibradas. La cultura dominante del siglo XX usa
los medios de comunicación para imponer sus intereses políticos y especialmente
económicos, se expande dominando, influenciando y cooptando otras culturas, las que
terminan por asimilar nuevos elementos, modificando su escala de valores y sus
estructuras sociales. Esta imposición de formas de organización, saberes y objetos
materiales, obedece a la forma de la cultura occidental de corte tecnocrático y
tecnológico y a la forma de ser del individuo, de la persona de la cultura occidental,
dominante, que privilegia el éxito del individuo y no fomenta el trabajo en equipo, en
acuerdo comunitario, al contrario de culturas en donde el bien del individuo es el bien
del colectivo, la apropiación del principios y modos culturales ajenos conlleva a la
41
Sánchez Botero Esther. Justicia y Pueblos Indígenas de Colombia. Bogotá. Unibiblios Universidad
Nacional de Colombia, 1988. Pág. 80.
41
Botero Marino, Catalina. Multiculturalismo y derechos de los Pueblos Indígenas en la jurisprudencia de
la corte constitucional. Primer congreso ecuatoriano de Antropología Jurídica y Pluralismo Legal, en
septiembre de 2003.
29
Para el caso de Colombia uno de los grandes avances del constitucionalismo ha sido el
reconocimiento de la diversidad étnica y cultural de la nación (Art. 7 CP) que pone a
tono al país con las corrientes de América Latina, y se sustenta por un lado en el
convenio 169 de la OIT, y en las presiones ejercidas por los movimientos sociales en
especial los Pueblos Indígenas con la participación de sus delegados en la
constituyente. Cambios que implicaron la transformación en la categoría del sujeto en
doble dimensión sujeto de derecho y sujeto social y para el caso de las comunidades
indígenas la adopción de la categoría de pueblos que implica por un lado la autonomía
y la categoría de sujetos colectivos.
que compiten con los derechos humanos de corte liberal y con las facultades que el
ordenamiento asigna a las autoridades públicas del Estado nacional.
La respuesta obligatoria que debe dar el Estado colombiano y por ende los gobiernos
con sus regimenes políticos y políticas públicas por exigencia constitucional, es el del
reconocimiento de ser un país multicultural, este derecho se fundamenta en la
dignidad de todas las personas y en la igualdad al desarrollo propio que tienen las
culturas. Aun cuando este reconocimiento no se evidencia en las políticas públicas de
los últimos años, se han de dar cambio de referentes generales y constitucionales, para
que así se permita un desarrollo creciente del país y su población, mediante la
participación de cada etnia de los Pueblos Indígenas como sujeto colectivo, que
mediante su participación garantice la reafirmación de la identidad propia, y a partir de
allí, volver a pensar, redimensionar y redefinir nuevas formas de relaciones e
interrelaciones.
Es importante analizar que los organismos para el DH han hecho grandes esfuerzos en
evidenciar la necesidad de políticas multiculturales, pero en la práctica el tipo de
44
CELADE- población CEPAL. Síntesis del Panorama social de América Latina 2006, sección titulada
Pueblos Indígenas de América Latina: antiguas inequidades, realidades heterogéneas y nuevas
obligaciones para las democracias del siglo XXI . Fondo de Población de las Naciones Unidas, en el
marco del programa regional CEPAL-UNFPA sobre población y desarrollo en América Latina y el Caribe,
2005-2007.
45
En el documento de la declaración de las Naciones Unidas sobre los derechos de los Pueblos
Indígenas, sesión junio de 2006.
32
9. Interculturalidad
Bajo esta compresión de la cultura y de cómo los grupos sociales se relacionan,
analizaremos si es posible que la interculturalidad se desarrolle como un medio y un
fin para que los grupos étnicos participen en la construcción de las políticas que afectan
e impactan su vida colectiva e individual.
46
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo –Pnud-. Pág. 32. Guía sobre interculturalidad.
Guatemala, 1999.
33
“La interculturalidad tiene en cuenta no sólo las diferencia entre personas y grupos sino
también las convergencias entre ellos, los vínculos que unen, la aceptación de los
derechos humanos cuando éste es el caso, los valores compartidos, las normas de
convivencia ya legitimadas y aceptadas, las instituciones comúnmente utilizadas
aunque requieran adaptación y mejora, los intereses comunes en desarrollo local, la
identidad nacional en algunos casos, y otros puntos en común” 47
Entonces para los grupos étnicos indígenas van a existir distintos niveles de
interculturalidad lo que a su vez implica diferentes grados de jaloneo de fuerzas e
intereses, primero, al interior de cada cultura, o con las formas de relaciones entre
culturas distintas pero no dominantes y entre la institucionalidad estatal que se enmarca
en la lógica de la cultura dominante.
Para la autora de esta monografía de tesis, la interculturalidad48 es una de las formas
y estrategias para que mediante la comunicación se proyecten formas de desmontar o
disminuir las relaciones de asimetría y desigualdad entre los Pueblos Indígenas y la
sociedad nacional; es la posibilidad de mantener el esfuerzo conceptual y vivencial que
ha emprendido, convencida de que se pueden establecer puentes de diálogo mediante
la reafirmación de los saberes tradicionales con conocimiento propio de los valores
éticos y espirituales, buscando siempre una relación menos desequilibrada y armónica
entre diversas comunidades culturales. En el caso occidental impulsar la tendencia que
desarrolla estudios y prácticas y trabaja las relaciones entre la comunidad, el ser
humano y la naturaleza, desde la comprensión profunda de la cosmovisión que nos
48
La interculturalidad como un medio posible para el reconocimiento, respeto, valoración, y participación
efectiva en las decisiones que afecta los colectivos e individuos y que contribuya a la construcción de una
democracia multicultural.
34
permite una visión ecológica y sostenible del medio ambiente, desde allí es desde
donde podremos aportar a la construcción del proyecto de Nación multicultural y
pluriétnica, tan necesaria.
49
Mouffe, Chantal. Dimensions of radical democracy: pluralism, citizenship, community. Londres, 1995.
36
50
Véase anexo de entrevistas completas por entrevistado.
37
Hernán Darío - Autonomía - La opción - Validación - No hay asignación - Trabaja en comité
Correa - Construcción de libre de reconocimiento y de presupuesto interinstitucionales y
escenario donde se incorporar y legitimación de la - Mucho realismo transectoriales.
Sociólogo reconozca la adaptar la diversidad. político y poca visión, - Asignación de
Líder político diversidad. medicina - Valor y contenido. reflexión centrada en presupuestos
- Colectividad occidental. - Regulación con su propia cultura. poblacionales.
- Administrar los autoridades y - El reconocimiento de - Interlocutores
cambios culturales e conocimientos propios la diversidad étnica y preparados, que haya
incorporar nuevos que se validan en las cultural se basa más un responsable de las
elementos. PP. en un asistencialismo políticas indígenas
- Participación consulta sectorial que en PP de que coordine y
y concertación. diversidad. articule.
- Interlocutores o
mediadores validos
legítimos
- Relación directa del
Estado con Políticas
10 de agosto de Indígenas y no por la
2005 municipalización
Benerexa Márquez - La interculturalidad - Plan de salud - Respeto, diálogo, - Muchos - Centrarse y
Arhuaca tiene que buscarse arhuaco. valoración mutua, requerimientos de la fundamentarse
desde adentro, - Adecuación convencimiento, comunidad no pueden primero en el
Líder comunitaria, comprensión entre de servicios valoración de cumplirse por la cumplimiento de la ley
Enfermera los mamus y los occidentales. propuestas internas y rigidez de la propia.
líderes para luego - Guías de externas. normatividad. - Capacitación de
hacer propuestas a usuarios - Respetar y entender - Paradojas entre recursos humanos en
los gobiernos y al bilingües y otras dinámicas del administrar y la labor pensamiento
Estado. casa de paso. tiempo y el espacio social y comunitaria intercultural, capaz de
- Autoridades - Plan de salud - Investigación de la institucionalidad contextualizar la
tradicionales en su - Autonomía intercultural para indígena. problemática del
espacio y cumpliendo en salud. revitalizar la cultura. - La lógica de la pueblo y el país.
con su misión. competencia y de la - Agentes de salud
empresarialización, saneados
versus la colectividad espiritualmente para
y la cultura. lograr intervenir en la
- Se repite, no se crea salud de la
Varias fechas ni se reconceptualiza. comunidad.
38
Jorge Bula - Puentes de - Diálogo multicultural. - Cultura dominante - Los indígenas con el
construcción entre - Comprensión de imposición del acceso a la educación
Economista- diversas diferentes lógicas de lenguaje de un occidental deben
sociólogo Líder concepciones. ver la vida. discurso estructurado. valorar y potenciar la
político -Multiculturalidad - Reconocimiento y - No se conoce ni se cultura autóctona con
implica que un valoración de todos los valoran las culturas base en los códigos
proyecto de grupos sociales y colombianas. dominantes para
desarrollo político y generacionales. - Hegemonía del hacer entender el
económico no puede - Conocer las lógicas discurso. discurso tradicional.
desconocer los de los discursos y
orígenes de la entender cuáles son
población. los puntos negociables.
26 de septiembre - Fortalecimiento de los
de 2006 líderes comunitarios.
Rosalba Jiménez - Se fundamenta en Salud - Espacios formales e - Espacios de diálogos - Líderes con
Sikuani una relación entendida y informales de diálogo. totalmente capacidad de analizar
equilibrada a partir vivida desde la - Participación, coyunturales. desde los puntos de
Lingüista indígena, de los ejes centrales propia espacios para el - Contextos difíciles vista de las dos
investigadora del plan de vida y conceptualiza- análisis, la reflexión y a escala territorial. En visiones: autóctona y
Líder social sabiduría propia para ción, desde la la convivencia. los espacios de de la sociedad
complementar los sabiduría - Funcionarios participación, está mayoritaria.
vacíos debido a que ancestral. conozcan y invisibilizado, lo - Plan de vida con
las condiciones de comprendan la indígena y, además no visión desde los
vida han cambiado. diversidad, la son espacios Pueblos Indígenas.
- Valoración de lo - Complementariedad, autónomos para los
nuestro y superación equilibrio y armonía. nuevos contextos.
de la historia. - Investigación para la - Hay enfermedades,
apropiación contaminación,
o revitalización. perdida del territorio.
24 de octubre de - Se pierde la memoria
2005 institucional.
Juan Carlos - Proceso en -Comunicación - Comunicación y - Generalización de - Discurso y
Giraldo construcción de la medicina transmisión, más allá los modelos de salud. reivindicación de
- Falta lenguaje y tradicional que del discurso. derechos en
Médico comunicación no es para - Liderazgo calificado. momentos
Líder político efectiva para lograr institucionaliza - Participar en todas coyunturales con el fin
trasmitir el mensaje. rla, es esencial las decisiones del país. de apropiar recursos.
39
- Derechos y que la - Poca participación
obligaciones. medicina en las decisiones del
- La esencia de lo alopática u país.
indígena debe ser occidental - No hay claridad en la
sustantivo y no complemente transmisión de las
complementario ni el servicio de propuestas indígenas.
adicional. salud
indígena.
- Deben
convivir y
Varias fechas respetarse.
Harol Gómez - Expresión de la - Comunitario. - Historia de
realidad de los - Diferentes visiones. discriminación.
Abogado pueblos diversos, - Nivel de conocimiento - Visión del método
Líder político que no son mutuo y equilibrado de científico.
discursos, sino ambas partes, que nos
realidades. permita construir sobre
- Construcción de un las diferencias el
Estado más fuerte a entendimiento mutuo.
partir de las
diferencias.
- Formas diversas de
ver la vida.
Oscar Sánchez - Reconocimiento del - Comprensión de la
otro en doble vía, cultura, lógicas de
Antropólogo para buscar pensamientos, y
Líder político confluencias y formas de interpretar y
mejores opciones. manejar el mundo.
- Construcción de - Entendimiento de la
espacios, no puede diversidad.
depender de - Solidaridad y
coyunturas políticas y reciprocidad.
exigencia de - Apropiar
recursos. adecuadamente los
recursos exógenos,
asumirlos, adaptarlos y
controlarlos.
40
- Confianza, respeto y
cumplimento de la
consulta y la
concertación.
- Respeto por los
derechos especiales.
- Participación.
- Alianzas estratégicas.
4 de agosto de - Interlocutores fuertes
2005 preparados y legítimos.
Heriberto - Interculturalidad se - Que las - Poco nivel - Visibilizar los logros
González toma como la forma organizaciones organizativo de los de los Pueblos
Nasa o paéz en la que hay que indígenas legitimen los Pueblos Indígenas. Indígenas para
pensar y hablar espacios de - Falta comunicación motivar el interés del
Líder social y sobre los principios representación y las de los líderes que resto de los pueblos.
comunitario de la cultura propia propuestas que serán representan, y falta - Participar en temas
para transmitir hacia socializadas. participación en de carácter y de
lo de afuera de esta - Participación ciertos espacios. interés general.
o hacia la sociedad seguimiento y control
mayoritaria. de los espacios donde
- Coordinación. los indígenas
representan a nombre
del colectivo.
Angélica Aguilar - La interculturalidad - Los médicos - Diálogo.
es muy difícil tradicionales
Enfermera desarrollarla desde lo saben que hay
Líder social y normativo y desde pacientes que
comunitaria las presiones y ha requieren el
sido pensada y apoyo de la
demandada más por medicina
11 de noviembre los Pueblos occidental.
de 2005 Indígenas.
Belkis Izquierdo - Respeta, valora, Fundamentado - Diálogo, respeto, - Más allá de la - Defender y ejercer la
Arhuaca comprende e en la cultura comprensión, norma, falta una autonomía en el
interioriza las tradicional de entendimiento, comprensión profunda territorio ancestral:
Abogada diferencias. la salud y el reflexión y de la diversidad. sitios sagrados.
41
Líder social y - Potencializar las cumplimento construcción: - Se hace el diálogo y - Ejercer la
comunitaria convergencias. de la ley Análisis, consulta, unificación de autonomía, defender y
- Inclusión. propia. concertación, propuestas sólo crear soluciones a los
- Coexistencia de dos - Revivir y participación y cuando hay problemas problemas desde la
sistemas fortalecer la Comunicación. coyunturales cultura.
equilibradamente en medicina - Falta análisis de - Control y
un espacio. indígena y contextos y de seguimiento de los
complementar- retomar la historia. elementos que se
la con la - Inmediatismo y apropien de lo
occidental. facilismo, la gente externo.
- Capacidad piensa que se trata de - Desarrollar modelos
de moverse la administración de atención en salud
equilibrada- únicamente y la intercultural que
mente entre búsqueda de busquen la
conocimientos, presupuesto. Por lo revitalización y
creencias y cual no hay valoración de las
prácticas profundización ni culturas médicas
culturales contrapropuestas que tradicionales.
diferentes. posibiliten el avance - Enfoque
-Respecto a la hacia la salud epidemiológico
salud, la intercultural intercultural
enfermedad y
la muerte: la
persona está
integrada en
sus aspectos
biológico,
mental,
espiritual y la
salud depende
de las
relaciones con
la sociedad y
la naturaleza.
42
51
Rodríguez, Luís Fernando. Tesis para obtener el grado de maestría. Salud viene de la raíz latina salus
que se refiere al buen Estado físico y moral, tanto como a la reservación de bienes y derechos; la
segunda raíz latina sanitas que es el buen Estado del cuerpo y del espíritu y salutares que significa sanar
para saludar. Escuela Superior de Administración Pública –Essap-, 2006.Pág. 37.
52
Defensoría del pueblo: Colombia. El derecho a la salud en la constitución, la jurisprudencia y los
instrumentos internacionales. Serie Desc, Bogotá. 2003.
43
Para la CC colombiana la salud es la facultad que tiene todo ser humano de mantener
la normalidad orgánica funcional, tanto física como mental y de restablecerse cuando se
presente una perturbación en su estabilidad orgánica y funcional.
53
En 1966 se adoptó el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales –Pidesc- y
se creó el órgano encargado de controlar las obligaciones de los Estados firmantes en el comité de Desc.
54
Propuesta de decreto reglamentario de la ley 691 del 2001. Mesa nacional de salud indígena en agosto
2004.
55
El territorio para los Pueblos Indígenas es el espacio donde se recrea la cultura, la integridad de
relaciones sociales, culturales y espirituales que constituyen el fundamento de nuestra permanencia
como etnias, de donde depende la vida, la salud, la cultura y toda clase de conocimientos.
56
Es el orden espiritual y material dado desde el principio que orienta nuestra vida colectiva e individual y
que garantiza la armonía y equilibrio del universo y la permanencia del pueblo y la cultura.
44
Enfocar la salud como un derecho significa que además de ser una necesidad humana,
es una obligación del Estado su cumplimiento y satisfacción, así exista el haber
delegado esta responsabilidad de la prestación del servicio de salud en empresas
públicas o privadas, es una obligación que seguirá siendo del Estado. Por lo tanto, no
se trata sólo de una obligación ética sino también de una obligación jurídica. En este
marco, el ciudadano y en particular las víctimas de las violaciones a los derechos
humanos, deben contar con los mecanismos e instrumentos para su exigibilidad.
Los derechos de primera generación59, es decir, son los derechos civiles como los
políticos, entre ellos: la vida, la libertad, la dignidad, la seguridad. Los derechos políticos
son los derechos democráticos por excelencia como la libertad de reunión, opinión,
asociación, voto, participación y otros que se conocen como derechos de la libertad.
57
Los derechos humanos son inherentes a la persona y deben entenderse en el plano nacional e
internacional.
58
Willart, Fernando. ¿Qué es la perspectiva de derechos? Uruguay, 2006.
59
Defensoría del Pueblo. Págs. 14 y 15 en Derechos económicos sociales y culturales: derecho a la
salud. Imprenta Nacional de Colombia. Bogotá, 2004.
45
Los derechos de segunda generación, ser refieren a la justicia social, es decir aquellos
que hacen parte de los derechos económicos, sociales y culturales, entre los que están
la seguridad social, salud, educación, vivienda, trabajo entre otros, y se conocen como
derechos a la igualdad.
La posición actual de las Naciones Unidas es que los derechos civiles y políticos y los
derechos económicos, sociales y culturales son universales, interdependientes e
indivisibles es decir que para lograr la dignidad y libertad del sujeto se requiere que se
garantice el goce del mínimo del contenido de estos derechos. Así se expresa en la
Declaración Universal de los Derechos Humanos y el Pacto Internacional de los
Derechos Económicos Sociales y Culturales.
En este sentido la CC, fija tres criterios para establecer la salud como derecho
fundamental en razón a la conexidad con otros derechos fundamentales como el
60
Defensoría del Pueblo.Op. cit.. 2004. Págs. 48 y 49.
61
Un servicio público es toda actividad organizada que tienda a satisfacer necesidades de interés general
en forma regular y continua de acuerdo con un régimen jurídico especial, bien que se realice por el
Estado, directa o indirectamente, o por personas privadas según el decreto 753 de 1956 en el Art.1.
46
En este orden de ideas, el derecho a la salud tiene una dimensión individual relacionada
con la asistencia sanitaria de cada individuo, y una dimensión colectiva que contiene
elementos de carácter asistencial, elementos de promoción y prevención y las demás
intervenciones en relación con la salud pública, lo cual ha implicado una serie de
intervenciones transectoriales de tipo global, político y legislativo y otras intervenciones
de orden sectorial, estructural y normativo, programático y técnico, todo con el propósito
de mejorar el grado de bienestar de los individuos y de las comunidades trascendiendo
de esta manera el aseguramiento y el acceso a la atención y aproximándonos al
derecho. Por lo cual el derecho a la salud implica la acción de conservación y otra de
restablecimiento por parte del poder público y de la sociedad, la familia y del mismo
individuo.
La dra. Rocío Rojas Almeida63 al igual que el doctor Martín Von Hildebran64 coinciden
en afirmar que la interculturalidad en salud va mas allá de lo técnico, es un reflexión
profunda que abarca lo cosmológico, lo filosófico, que tiene que ver con la capacidad de
actuar equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales,
diferentes respecto a la salud y a la enfermedad, a la vida y a la muerte, y a los
aspectos biológicos, sociales y relacionales, entendidos estos últimos no solamente con
los entornos visibles sino con la dimensión espiritual de la salud.
62
El contenido progresivo de los derechos sociales genera una prohibición de regresividad según
establece la defensoría del pueblo.
63
Dra. Rocío Rojas Almeida, es asesora regional en salud de los Pueblos Indígenas, Quito, Ecuador
noviembre, 2005.
64
Martín Von Hildebran, antropólogo, fue asesor presidencial durante el período Barco 1986-1990 y
director de Asuntos Indígenas en el ministerio del Interior durante varios gobiernos.
48
salud existe una medicina de prestigio, con poder y “reconocida” y las otras
medicinas como las indígenas, son subvaloradas por el sistema imperante y la
cultura mayoritaria.
2. Ningún sistema médico por sí sólo, puede responder a todas las necesidades de
salud de una población. Cada medicina tiene una función en el contexto
sociocultural, económico y político del cual proviene. No se pretende transformar
al médico en mamu, quienes son la autoridad para el Pueblo arhuaco65 ni al
mamu en médico, sino establecer condiciones para la comunicación, referencia,
la derivación y trabajo complementario.
3. Existen normas nacionales e internacionales ratificadas por Colombia que
respalda la protección de la diversidad étnica y cultural y justifica un régimen
especial de seguridad social y salud para las comunidades indígenas. El respeto
a la medicina tradicional y demás condiciones en salud son componentes
esenciales del derecho a la salud de los Pueblos Indígenas.
65
Mamu, también en las etnias kogui, kankuamo e ijka.
49
Capítulo 2
Derechos de los Pueblos Indígenas y salud: antes de la Ley 100 de 1993 en
Colombia
1. Antecedentes
Se parte de la pregunta ¿en el contexto nacional e internacional cuáles fueron los
principales factores y desarrollos normativos en salud antes de la ley 100 de 1993 y por
qué estos se desconocieron al promulgar la Ley?
El tema de la seguridad social en salud para los Pueblos Indígenas es un caso típico,
en donde la expedición permanente de acuerdos, decretos, resoluciones y leyes,
desconoce la legislación especial en salud de los Pueblos Indígenas. Es así como en
esta sección, se plantean los principales acontecimientos, factores y actores que
intervinieron e incidieron en las luchas y el trabajo por la reivindicación de los derechos
de los Pueblos Indígenas en general y en específico en salud. Se describe y señala la
importancia de las organizaciones indígenas nacionales y regionales, para que este
esfuerzo redundara en los derechos y deberes inscritos en la Constitución Política
Nacional de 1991, y a las personas indígenas y de otras etnias que han trabajado y
trabajan por la causa de la diversidad -como mestizos y blancos-, y que por ello, ha
redundado en el reconocimiento constitucional y la expedición de normas legales, que
posibilitan la participación en los distintos espacios políticos y la consolidación de una
plataforma jurídica, que abrió paso a la práctica y el desarrollo de la autonomía y el
respeto por los territorios de los Pueblos Indígenas, pero que hasta el día de hoy no se
refleja en una política pública intercultural que permita florecer la diversidad étnica y
cultural.
66
Adoptado por el Consejo Nacional de Política Económica y Social, documento 1726 de 26 de
noviembre de 1980, Departamento Nacional de Planeación.
51
consignados en la Resolución 10013 de septiembre 24 del 1981, que fue la base del
texto del decreto 1811 de 1990 (véase anexo)
Desde el Cauca, paeces y guambianos por años han y continúan liderando y orientando
un proceso de despliegue a escala nacional que involucra a todas las comunidades
indígenas, así en 1982 se conforma la Organización Nacional Indígena de Colombia –
Onic-, en la que se organiza el 90% de las etnias indígenas colombianas y sus
organizaciones locales. La ONIC fue orientada por miembros indígenas de
organizaciones como el Consejo Regional Indígena del Cauca –CRIC-, la
Confederación Indígena Tayrona –CIT- y el Consejo Regional Indígena del Tolima –
CRIT-, quienes venían trasmitiendo las directrices políticas y organizativas de los
Pueblos Indígenas.
67
Documento Conpes 2082 de 15 de marzo de 1984, Departamento Nacional de Planeación.
52
Políticas indigenistas
Durante el gobierno presidencial de Virgilio Barco (1986-1990), el Plan de desarrollo –
Pdd- da continuidad a la política de reconocimiento de los derechos territoriales, y
continua con la política de la constitución de grandes resguardos –después de los
constituidos en la región de la Orinoquia, se sigue en tierras amazónicas, de regiones
selváticas, con el fin de conservar y proteger la biodiversidad y la diversidad étnica y
cultural de la región-, fue durante este periodo que se adjudicó la mayor parte de tierras
de resguardos entregadas hasta el momento a descendientes amerindios en
departamentos como el Guainía y Amazonas –en ese entonces aún intendencias-. Se
impulsó la descentralización administrativa y la elección popular de alcaldes; y grandes
programas sociales y económicos en zonas afectadas por la violencia. Para los
mediadores e interlocutores del periodo Barco, es clara la voluntad política de este
gobierno en el que se fortalece de la división de Asuntos Indígenas del ministerio del
Interior, en recursos humanos, pero principalmente en el desarrollo de los temas
políticos, sociales, culturales y económicos que hacían posible la autonomía en las
decisiones. Los mediadores como Martín Von Hildebrand, nombrado director de
53
Asuntos Indígenas y comprometido con los indígenas desde la década de 1970, señala
la importancia de la actitud presidencial de ese entonces:
“Tuve un enorme apoyo del presidente Barco, él se comprometió personalmente en
empujar la política indígena, tal como yo se lo estaba planteando, se comprometió a
sacar los resguardos en el Amazonas y otros más, tuvimos un apoyo muy fuerte por
parte del presidente, por encima de cualquier otro Ministro, el objetivo era atender la
68
situación de los Pueblos Indígenas” .
Además del trabajo del antropólogo Von Hildebrand durante esta época, se puede
resaltar que los mediadores y los interlocutores de los indígenas eran especialistas en
el tema con claridad total de la situación de los Pueblos Indígenas, por la experiencia de
campo y conocimiento persona a persona que habían tenido, lo cual contribuyó a
posicionar el tema en la agenda del gobierno, como lo expresa el antropólogo Oscar
Sánchez:
“Había un grupo de antropólogos muy cercanos a la temática indígena, con una
ventaja, que era gente con trabajo de campo, que había compartido relaciones
directas con las comunidades indígenas, eso lleva a que de alguna manera se vaya
permeando la legislación, la normatividad, inclusive el quehacer institucional.
Comienzan a aparecer dependencias que tratan el tema indígena en las distintas
dependencias del Estado en educación, en salud en bienestar familiar, en Incora. El
asunto va tomando fuerza” 69.
68
Martín Von Hildebrand, antropólogo, trabaja desde 1970 con las comunidades indígenas del
Amazonas, planteó a varios candidatos presidenciales el tema indígena y en varias presidencias lideró
asuntos indígenas, fue delegado para la OIT y Director de Asuntos Indígenas del ministerio del Interior en
el periodo Presidencial (1986-1990), asesor y actualmente fundador y director de la fundación Gaia,
Véase entrevista en anexo.
69
Oscar Sánchez, antropólogo, asesor del ICBF y Planeación nacional en el periodo Gaviria (1990-1994)
trabajó en el ministerio de salud en la dirección del programa de salud de comunidades indígenas (1997-
1999), entrevista en Bogotá agosto de 2005, véase entrevista en anexo.
54
Durante este periodo los programas indígenas eran coordinados entre las diferentes
instituciones del gobierno y su tratamiento era específico o diferencial73, haciendo
70
Ley orgánica de ordenamiento territorial.
71
Véase anexo entrevistas. Hernán Darío Correa, es sociólogo, y fue asesor en el Ministerio del Interior,
en asuntos Indígenas.
72
Política de gobierno Nacional para la defensa de los derechos indígenas y la conservación ecológica de
la cuenca amazónica. Septiembre de 1989.
73
Véase capítulo 2 “Elementos de análisis para una política pública de prevención, protección y atención
al desplazamientos interno forzado con un enfoque diferencial, ¿por qué un enfoque diferencial?” En
Balance de la política pública de prevención, protección y atención al desplazamiento interno forzado en
55
En 1990 se expide la Ley 10 de enero 10, con la cual se organiza el sistema de salud;
el artículo 1 establecía que “la prestación de los servicios de salud, en todos los niveles,
es un servicio público a cargo de la nación gratuita en los servicios básicos para todos
los habitantes del territorio nacional”. También, en 1990 se expide el Decreto 1811 de
agosto 6 reglamentario de la ley 10 de 1990 (véase anexo). Con esta norma, se
estableció que los programas de salud aplicados a comunidades indígenas, deben
realizarse previo acuerdo con las autoridades Indígenas, y deben incorporar medicina
tradicional; igualmente, establece la gratuidad en la prestación de servicios de salud
para los Indígenas, la creación de dependencia con funciones para tratar el tema de
salud de dichas comunidades y la reglamentación de las actividades de los promotores
de salud al interior de las comunidades. Este decreto fue muy importante en la historia
de la salud de las comunidades, pues sirvió para fortalecer programas de atención
primaria en salud con participación comunitaria de los indígenas. La mayor dificultad
que se presentó para su aplicación, fue que los recursos económicos no estaban
amarrados desde el nivel nacional, y por lo tanto su aplicación dependía de la voluntad
política de los gobernantes de los entes territoriales, es así como, solamente en algunos
departamentos funcionaba el subsidio a la oferta como el caso del Vaupés.
Posteriormente, cuando se expide la Ley 100 de 1993, las comunidades indígenas ante
el hecho que los contenidos del Decreto 1811 fueron tan reclamados por los miembros
de los pueblos y autoridades indígenas, esto llevó a grandes polémicas y discusiones
internas –entre indígenas- y con el Estado, puesto que se planteó si se entraba al
sistema de la privatización de la salud vía Ley 100 o si se seguía insistiendo en la
vigencia y aplicación del servicio de salud vía Decreto 1811 de 1990 que explícitamente
hablaba de la gratuidad del servicio, y contemplaba la necesidad de integrar la medicina
tradicional, las personas capacitadas para tal fin. Algunos de los argumentos que se
Colombia: agosto 20002-agosto 2004. UNHCR-ACNUR la agencia de la ONU para los refugiados,
Bogotá, 2004.
56
74
Véase anexo entrevistas. Oscar Sánchez, antropólogo, asesor del departamento Nacional de
Planeación Nacional y del Ministerio de Salud.
57
Martín Von Hildebrand director de Asuntos Indígenas del momento, fue delegado de
Colombia por el presidente Barco en esta negociación, y cuenta cómo se desarrolló el
proceso para este convenio:
“El convenio 169 de la OIT recoge los lineamientos y un proceso a nivel mundial, las
Naciones Unidas delega a la OIT a ocuparse de la cuestión indígena (…), a los
indígenas les toca abrir el espacio por el camino de los trabajadores, los sindicatos
(…). En los años ochenta cuando se abre el espacio para discutir, renovar,
reconsiderar el convenio 107 que era integracionista, consultan a varios entre ellos
Colombia, y yo voy representando al Gobierno a Ginebra, dos meses de discusiones
sobre la OIT, difíciles reuniones en Colombia, Ecuador y Perú para ponernos de
acuerdo sobre el documento directriz que había mandado la OIT: Colombia propuso 7
cosas así: la cuestión de fronteras, la definición de que es un indígena, habían unos
criterios el indígena se autodefine y lo reconoce la comunidad, por que no es una
decisión individual sino colectiva y tuvimos una serie de conceptos, las discusiones se
dieron sobretodo en el concepto de qué es un indígena, territorio y pueblo, esa fue la
discusión, lo demás podríamos decir que pasó por pupitrazo”.
75
Véase anexo entrevistas.
76
Sánchez Botero, Esther. Pág. 38-39 y ss. Justicia y Pueblos Indígenas de Colombia. Unijus,
Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Derecho, Ciencias Políticas y Sociales, Unibiblos, 1998,
Págs. 347. Pág. 38-39.
58
Debido a que las organizaciones indígenas y los asesores no tuvieron claro que el
proceso de descentralización para los Pueblos Indígenas, debería entenderse y
plantearse desde la perspectiva de relación integral entre pueblos y Estado, y no como
desagregación de los municipios o simplemente como una descentralización de
servicios, que en últimas, esto fue lo que pasó. Hernán Darío Correa lo expresa de la
siguiente forma:
“En el gobierno de Gaviria se generan un tipo de confusiones y paradojas, hay
reconocimiento real de indígenas y por otro lado, desvertebramiento de los programas
nacionales, con el problema de la descentralización, fue ir desmontando desde el nivel
central, el programa de etnoeducación y salud, ha sido paulatino durante estos últimos
15 años. Así como han ido avanzado los indígenas en visibilizarse como pueblos,
reivindicar la diversidad, se han venido desmontando los programas, sin embargo, eso
le impuso al movimiento un reto cultural, el de enfrentar los espacios regionales y
locales para reiniciar el tema de la adecuación de los programas sociales, porque se
habían conquistado muchos espacios, esa contradicción no se logró interpretar
colectivamente, cada pueblo le ha tocado enfrentarlo”78.
Entre los objetivos del Pdd estaba el impulsar el programa de apertura económica, lo
cual trajo nuevos factores para conflictos en la sociedad nacional que complicaron las
relaciones sociales. El desempleo y la quiebra de pequeñas industrias que no estaban
en capacidad de competir con la masiva importación de productos y la privatización de
empresas estatales generó graves conflictos laborales. Las políticas neoliberales
buscaban la integración de los mercados regionales, la privatización, la apertura a la
inversión extrajera y la modernización del Estado. Podemos decir que durante este
periodo fue muy poco el desarrollo y materialización de los derechos contemplados en
la CP, se vivió un boom del tema de la diversidad, pero las acciones se concretizaron ya
en el siguiente periodo de gobierno.
77
Véase anexo entrevistas.
78
Véase anexo entrevistas.
62
79
Uribe Vargas, Diego, La Constitución de 1991 y el ideario liberal, Universidad Nacional de Colombia,
1992, Pág. 9.
80
Véase anexo.
81
Cabe recordar que en Colombia hay 63 idiomas indígenas en uso.
82
Autoridades indígenas de Colombia, Los derechos Indígenas en la Reforma Constitucional, SF, SL,
folleto.
63
instituciones con legitimidad jurídica y política acordes con los planteamientos de las
nuevas corrientes de pensamiento en América Latina, esta Carta Política es un arco
iris de posturas ideológicas, liberalismo en concertación con otras doctrinas, derecho
natural, el intervencionismo estatal y el liberalismo económico y la soberanía popular,
el derecho internacional de los derechos humanos, presentándose contradicciones e
incongruencias en el momento de desarrollar y formular políticas y programas. Como
señala Diego Uribe Vargas:
“La Constitución del 91, en lo filosófico y en lo político desarrolla la democracia
social, el liberalismo y refleja la interculturalidad. Sin embargo, en materia de
libertades públicas de derechos humanos y de democracia social es todavía una
constitución formal, por cuanto no es garantista de los derechos humanos, ni
tampoco ha creado espacios que posibiliten la concretización del ejercicio de las
libertades sociales, económicas culturales y civiles en igualdad de condiciones y
oportunidades. Por lo tanto, para avanzar en propósitos reales se necesita voluntad
política, para superar los para-Estados legales e ilegales y conformar movimientos
políticos, culturales y sociales capaces de realizar la gran reforma social y el nuevo
83
modelo económico que requiere el país en este momento de crisis” .
En este orden de ideas, los derechos plasmados en la CP de 1991 para los Pueblos
Indígenas, parten del reconocimiento del carácter multiétnico y pluricultural de nuestro
país y garantiza los derechos territoriales y culturales; la jurisdicción especial indígena;
la apertura de espacios políticos y sociales de participación para los indígenas y
demás grupos étnicos, sentándose así las primeras bases de la interculturalidad.
83
Uribe Vargas, Diego. Op.cit.Pág. 9.
65
84
Constitución política de Colombia 1991 .www.secretariasenado.gov.co/leyes.
66
Este precepto constitucional consagra por una lado la seguridad social como un servicio
público de carácter obligatorio, dirigido, coordinado y regulado por el Estado, y
establece la participación de los particulares en la administración y prestación de los
servicios de salud; lo que sirvió de fundamento a la Ley 100 de 1993, además establece
como derecho irrenunciable la seguridad social para todos los habitantes.
El Artículo 49 de la CP establece:
“- La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo
del Estado. - Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud. - Corresponde al Estado organizar,
dirigir y reglamentar la presentación de los servicios de salud a los habitantes y de
saneamiento ambiental conforme a los principios vigilancia y control. Así mismo,
establecer las competencias de la nación las entidades territoriales y los particulares, y
determinar los aportes a los cargos a los términos y condiciones señalados en la ley. -
Los servicios de salud se organizaran en las formas descentralizadas, por niveles de
atención y con participación de la comunidad. - La ley señalara los términos en los
cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. - Toda
persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su
comodidad”
Este articulo al igual que el 366, 365 y 356 establece que la salud es un servicio público
a cargo del Estado, gratuito y obligatorio, inherentes a la finalidad social del Estado para
mejorar la calidad de vida de todos los habitantes.
67
Capítulo 3
Contexto internacional y nacional de la reforma colombiana del sistema de salud
– Ley 100 de 1993
1. Antecedentes históricos
Para comprender el por qué Colombia y los Estados latinoamericanos dependemos de
los dictámenes extranjeros para regir nuestros destinos –incluyendo los destinos de la
salud y de los sistemas médicos autóctonos- en especial dependencia de los de
Estados Unidos y Europa, es imprescindible reconocer la historia del poblamiento del
territorio, de la conquista y colonia y las varias etapas posteriores del desarrollo y
consolidación del sistema económico actual.
85
Recuérdese el Museo de oro del Banco de la República , con las únicas piezas salvadas de esta forma
que hasta la actualidad permanece en las prácticas de la guaquería.
86
Se refiera a América y en especial a Latinoamérica que se independizó primero y con gran ventaja que
Estados Unidos.
68
Eduardo Galeano88 explica que las diferencias entre el norte de América y el sur,
radican en la forma como se pobló el territorio y como se desarrollaron los sistemas de
producción de cada cual:
“(…) en realidad, al norte y al sur se habían generado, ya en la matriz colonial,
sociedades muy poco parecidas y al servicio de fines que no eran los mismos. Los
peregrinos del Mayflower no atravesaron el mar para conquistar tesoros legendarios ni
para arrasar las civilizaciones indígenas inexistentes en el norte, sino para establecerse
con sus familias y reproducir en el Nuevo Mundo, el sistema de vida y de trabajo que
practicaban en Europa. No eran soldados de fortuna, sino pioneros; no venían a
conquistar, sino a colonizar: fundaron “colonias de poblamiento”. (…) en Estados
Unidos el centro de gravedad estuvo desde el principio radicado en las granjas y los
talleres de Nueva Inglaterra, de donde saldrían los ejércitos vencedores de la guerra de
secesión en el siglo XIX. Los colonos de la Nueva Inglaterra, núcleo original de la
civilización norteamericana, no actuaron nunca como agentes coloniales de la
acumulación capitalista europea; desde el principio, vivieron al servicio de su propio
desarrollo y del desarrollo de su tierra nueva. Las trece colonias del norte sirvieron de
desembocadura al ejército de campesinos y artesanos europeos que el desarrollo
metropolitano iba lanzando fuera del mercado de trabajo. Trabajadores libres formaron
la base de aquella nueva sociedad de este lado del mar.
España y Portugal contaron, en cambio, con una gran abundancia de mano de obra
servil en América Latina. A la esclavización de los indígenas sucedió el transplante en
masa de los esclavos africanos. A lo largo de los siglos, hubo siempre una legión
enorme de campesinos desocupados disponibles para ser trasladados a los centros de
producción: las zonas florecientes coexistieron siempre con las decadentes, al ritmo de
los auges y las caídas de las exportaciones de metales preciosos o azúcar, y las zonas
en decadencia surtían de mano de obra a las zonas florecientes. Esta estructura
persiste hasta nuestros días, y también en la actualidad implica un bajo nivel de
salarios, por la presión que los desocupados ejercen sobre el mercado de trabajo, y
frustra el crecimiento del mercado interno de consumo. (…) a diferencia de los
puritanos del norte, las clases dominantes de la sociedad colonial latinoamericana no
se orientaron jamás al desarrollo económico interno. Sus beneficios provenían de
afuera; estaban más vinculados al mercado extranjero que a la propia comarca. (...)
Los caminos trasladaban la carga en un solo sentido: hacia el puerto y los mercados de
ultramar. Esta es también la clave que explica la expansión de los Estados Unidos
como unidad nacional y la fracturación de América Latina: nuestros centros de
producción no estaban conectados entre sí, sino que formaban un abanico con el
vértice muy lejos.
87
Véase Manual de historia de Colombia, III tomos. Procultura. 1985.
88
Galeano, Eduardo. Las venas abiertas de América latina. Siglo veintiuno.1974. Pág. 234.
69
Estos dos opuestos sistemas de colonización interior muestran una de las diferencias
más importantes entre los modelos de desarrollo de los Estados Unidos y de América
Latina. ¿Por qué el norte es rico y el sur pobre? “
89
Galeano, Eduardo. Op. cit. P.240.
70
defendió –incluso a fuego y sangre- tuvo consecuencias nefastas para todas las
colonias del mundo: América Latina salía de la dependencia colonial y de la esclavitud
física a la monetaria, a la dependencia de sus líderes políticos y clases sociales
dominantes de Inglaterra –sólo Paraguay se dedicó a crear su propia economía y por
ello fue el único país latinoamericano con desarrollo propio industrial y de moneda
sólida y con una población en excelentes condiciones vitales y culturales, hasta que
mediante una guerra que tuvo su origen en la llamada Triple Alianza, financiada por
ingleses, Argentina, Uruguay y Paraguay; esta conllevó a que se desarticuló la
independencia paraguaya y su éxito local mediante una guerra que duró más de cinco
años, la matanza fue inmensa y en ella casi toda su población pereció, para 1870 sólo
una sexta parte de la población quedaba: nunca jamás volvió a recuperarse.
Es así como el sistema de préstamos para financiar las guerras dejó una gran brecha y
estimuló un sistema que aun sigue vigente. La deuda externa que las naciones
latinoamericanas aún sigue cargando y recargando data del siglo XIX. Como se afirma
en múltiples manuales y tratados de historia básicos y especializados y en la voz de
Robert Schernb: “las finanzas de estos jóvenes Estados no están saneados, se hace
preciso recurrir a la inflación, que produce la depreciación de la moneda, y a los
empréstitos onerosos. La historia de estas repúblicas es, en cierto modo, las de sus
obligaciones económicas contraídas con el absorbente mundo de las finanzas
europeas. Las bancarrotas, las suspensiones de pagos y las refinanciaciones
desesperadas eran en efecto, frecuentes”90.
1.3 Siglo XX
Durante el siglo XX Inglaterra aún tenía colonias en el mundo -hasta la década de
1980- y su participación dinámica en la adquisición de materias primas para sus
industrias incluyendo la de la guerra, hace resaltar que las caucherías amazónicas y de
la cuenca del Pacífico fueron estimuladas por los ingleses hasta mediados del siglo
XX91, este es un ejemplo entre varios en todo el mundo. Igualmente el sistema Inglés de
90
Galeano. Ibid. Pág 309.
91
Véase la historia de la guerra con el Perú y las caucherías del Amazonas, para Colombia corresponde
a toda la cuenca amazónica, aún hay sobrevivientes a este sistema de esclavitud que dejó a su paso
71
mediados, y finales del siglo XIX hasta mediados del siglo XX, incluía la venta e
instalación de los ferrocarriles y sus sistemas (S XIX), este fue el principal medio de
transporte de las materias primas y productos hacia los puertos. Posteriormente (S XX)
los tomaron en concesión, con aranceles mínimos, junto con los terrenos adyacentes,
para finalmente después de la década de 1940 venderlos en forma de fierros viejos a
los diversos Estados Latinoamericanos.
Mientras tanto, y con las guerras (I y II) Europa tuvo años de dificultades sociales e
industriales y los Estados Unidos que había seguido los pasos de su ancestro y con
creces se consolidó en el sistema económico llamado de libre capital más sólido.
Mediante la apropiación del industrialismo y sus principios y la acogida de miles de
personas capacitadas que provenían huyendo, se organizó como cultura y con ello,
siguió su expansión en busca de más materias primas y mercados que consumieran
sus productos elaborados. Con ello se dio se reforzó el siguiente esquema: de los
países productores sale la materia prima que viaja a las fábricas en Estados Unidos
(hoy en día las fábricas estadinenses están localizadas en Taiwán, Corea y otros países
“subdesarrollados” con lo cual pagan la mano de obra más barata de todo el orbe) y de
allí sale en forma de mercancía hacia los comercios en los países del tercer mundo
principalmente.
miles de muertos y familias desarticuladas como las de las etnias uitoto, bora, carijona entre otras tantas
etnias afectadas.
72
92
Rodríguez Ibagué, Luís Fernando. Viabilidad de municipios saludables “el caso de Zipaquirá-
Cundinamarca. Línea de investigación en “Gobernabilidad y Políticas Públicas”. Investigador, maestría en
Administración Pública. Escuela Superior de Administración Pública. Bogotá, Mayo de 2006.
73
El cuarto va desde 1970 hasta 1989, con el cual se acoge la segunda reforma
internacional cuyas características son hacer los sistemas más eficaces en función de
los costos y que sean más accesibles y más equitativos de tal forma se promueve la
93
Morales Montejo, Diana Marcela. Universidad externado de Colombia: Instituto de altos estudios para el
desarrollo. Bogotá. 1989.
74
94
Rodríguez, Ibagué.
95
Rodríguez Ibagué dice que esto contribuyó parcialmente al cumplimiento del compromiso internacional
aprobado en la Asamblea Mundial de la Salud en 1975.
96
Ibidem.
75
La reforma en salud obedece tanto a los cambios culturales como políticos de las
sociedades dominantes en occidente. Los Estados conformados como liberales entran
en cierta crisis en el aspecto de la forma cómo conciben o tienen el concepto de ser
humano. El Estado liberal con su propósito de aportar el bienestar mediante el
desarrollo de la libertad individual y económica en un contexto de igualdad para todos
que caracterizó a los países que se acogieron a los principios de la revolución francesa
y a los derechos del hombre y el ciudadano, este periodo se llama de la modernidad y
tiene su desarrollo en el siglo XIX y XX. Ahora, en el tiempo que se denomina
postmodernidad el Estado liberal cambia hacia el Estado neoliberal, que tiene como
fundamento a un ser humano con un nuevo sistema de valores. Estos parten del
laissez- faire97 o dejar hacer, dejar vivir, caracterizado por la importancia dada al
individualismo y a la libertad individual de libre competencia con otros, “es así como la
familia, los grupos locales y el mercado privado deben resolver los problemas
individuales y colectivos” pasando por encima de la igualdad que había caracterizado la
modernidad. La ideología neoconservadora ha postulado el desmonte del Estado de
bienestar y su reemplazo por un modelo marginal de Estado de bienestar. Es así como
de ello se desprende una nueva relación de capital-trabajo que establece un nuevo
modelo de relaciones entre el capital y el trabajo, cuya consecuencia esencial es la
llamada “flexibilización laboral”, la cual a fin de cuentas no pasa de ser un instrumento
para incrementar las ganancias del capital a costa de los salarios y demás
reivindicaciones y la fuerza laboral. En este aspecto, el ejercicio de la medicina como
trabajo entra en estos cambios; el individualismo,
La crisis de la medicina occidental evidente ya desde la segunda mitad del siglo XX,
íntimamente unida al modelo biomédico actual; y, finalmente, la globalización como un
proceso social en el que desaparecen las barreras geográficas y socioculturales en el
marco del intercambio comercial; bajo esta concepción, se argumenta que los
97
Facultad de Medicina de la universidad de Antioquia. La reforma de los servicios de salud una visión de
conjunto en Boletín: Cátedra abierta, Reforma de los servicios de salud en el mundo.
76
intercambios materiales (en la esfera económica) expanden los intereses locales del
país que los exporta, que los intercambios políticos (en la esfera política)
internacionalizan y que los intercambios simbólicos globalizan.98 .
Está claro que en el análisis sobre las reformas de salud en el mundo, las políticas y
modelos neoliberales se fundamentan en la racionalidad individualista y economicista.
Las políticas neoliberales tienen un discurso ideológico que legitima las democracias
98
Ibid. Pág.3-4.
99
Ibid. Pág.15.
77
empresariales, los intereses grupales y los gremios económicos entre estas forma de
pensar y proceder, se diseña para Colombia el nuevo Sistema de bienestar social y la
cobertura en salud. La capacidad de decisiones se otorga a los grupos económicos
fuertes y las políticas y modelos de gobierno, se mueven con la lógica de la economía
de mercadeo, la intervención del gobierno se centra en el plano de regulador de
servicios y controlador de la calidad y eficiencia de los servicios de salud, por lo cual el
aspecto de la garantía del derecho en responsabilidad del Estado queda diluida.
100
Jaramillo, Iván. El futuro de la salud en Colombia. Bogotá. Fundación Corona. 1994.Pág. 17.
101
Saul, John Ralston, La civilización inconsciente. Anagrama, Barcelona 1997.Pág. 56.
79
102
Sentencia C616 de 2001 y C615 de 2002.
103
Sentencia T533 de 1992.
80
La última reforma de salud en Colombia se despliega con la Ley 100 de 1993 la que se
legaliza por vía del artículo 48 de la CP. Esta reactiva los mercados en los servicios
públicos y fomenta la competencia en la búsqueda de la calidad y la eficiencia,
desarrolla y define el sistema de seguridad social integral bajo dos líneas orientadoras:
conseguir la cobertura universal y crear un ambiente desmonopolizado para la libre
competencia y la libre elección.
Su aplicación, incorpora la racionalidad del mercado, con sus lógicas y técnicas de
administración del mercado de lo privado a lo público, generando serias contradicciones
y desequilibrios a la hora de garantizar el derecho a la salud por parte de las
instituciones indígenas. Un avance importante de esta Ley fue que extendió la cobertura
104
Rodríguez Salazar, Oscar. Pág. 14-16. Hacia una reforma del sistema de seguridad social: salud,
pensiones y riesgos profesionales. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. 2002.
81
a todas las poblaciones pobres y vulnerables y sin capacidad de pago por vía del
régimen subsidiado.
canalizar recursos financieros previstos por la ley 60 de 1993 hoy ley 715, hacia los
subsidios a la demanda y adicionar otros a la cuenta de solidaridad del fondo de
solidaridad y garantía. Promueve la eficiencia y el racionalizar el gasto mediante las
unidades de pago por capitación, la contratación y pago de los servicios por diagnóstico
atendido los pagos moderadores, herramienta esta última orientada a restringir la sobre
utilización del sistema.
De igual manera el artículo 181 de esta misma ley establece los tipos de entidades
promotoras de salud, y en el literal g abre los espacios para que las organizaciones no
gubernamentales y del sector solidario se organicen para tal fin, especialmente las
empresas solidarias de salud, y las de las comunidades indígenas.
Si hacemos un juicioso análisis de estos dos artículos, podremos ir precisando que la
Ley 100, no tuvo en cuenta el principio de la diversidad étnica, ni mucho menos las
prácticas médicas ancestrales, y los avances en atención primaria en salud que se
habían logrado con las comunidades, si incorpora la opción de que las comunidades
indígenas conformen empresas de salud con los requisitos exigidos a todas las demás
empresas.
En cuanto a por qué no se tuvo en cuenta la legislación en salud para los Pueblos
Indígenas previa a la Ley 100 el doctor Juan Carlos Giraldo plantea su punto de vista:
“La propia Ley 100 presenta unos elementos especializados o tajantes para
comunidades indígenas que casi no se ven, yo creo dos cosas, lo primero es que en la
Ley 100 muchos grupos interesados quedaron excluidos. Ejemplo, uno es el de los
indígenas y otro grupo, los profesionales de la salud, es decir, esto es un proceso muy
corporativo mas que un proceso de etnias, de grupos o de personas, fue un proceso
de penetración de una serie de corporaciones muy grandes, frente a lo ya establecido
83
“De las múltiples reuniones que se llevaron en la ONIC y que también adelantamos a
nivel regional en el Cauca, los principales argumentos de oposición a la Ley 100 era
que esta ley traía la privatización de la salud, desconocía el decreto 1811 de 1990,
terminaba con la gratuidad de la salud, desconocía la medicina tradicional. Además,
como la ley no fue consultada ni concertada, atenta contra la autonomía de los
cabildos y los procesos políticos organizativos. La verdad fue que, nos vimos muy
presionados y terminamos aceptando la ley por la intromisión y mercadeo de muchas
empresas en los territorios indígenas. Estas empresas convenciendo a los cabildos
con plata, con prebendas, para que ingresaran al régimen subsidiado, entregando los
listados censales a los municipios, para que les asignaran subsidio, esto comenzó a
generar muchas divisiones a nivel organizativo.
Es evidente que la Ley 100 de 1993 desconoce los derechos étnicos, debido que fue
pensada para y desde los grandes gremios, la participación de los indígenas fue nula; a
pesar de que para esa fecha ya había representantes indígenas en el congreso; una
vez expedida la ley, no había reversa, la implementación de la misma durante 1996 fue
muy fuerte y permeó la dinámica organizativa de los pueblos, mientras los líderes y
organizaciones se oponían y buscaban alternativas en muchas zonas del país, los entes
territoriales pidieron censos y asignaron subsidios a la población indígena, ante esta
realidad la opción más cercana fue la conformación de empresas prestadoras de salud
indígenas que unificara a la población.
105
Dr Juan Carlos Giraldo, ex viceministro de salud durante el gobierno de Samper. Actual director de
ACHC véase anexo entrevistas
106
Angélica Aguilar enfermera, asesora del programa de salud del CRIC, primera gerente de AIC,
coordinadora de la IPSI del CRIC. Véase anexo entrevistas.
84
Es evidente que por más esfuerzos de equilibrar lo social haciéndolo con un modelo
basado en lo económico, asumido por quienes legislan, para los movimientos sociales,
y la ciudadanía en general se presenta como seria amenaza. El economicismo ronda
todas las instituciones de salud que están siendo estructuradas sobre un ordenamiento
centrado en la ideología del mercado; que amparadas bajo paradigmas del eficientismo
y el productivismo, avanzan hacia la estandarización y homogenización de procesos en
todas las instituciones de salud, tal es el caso del decreto 515 de 2004.
Son evidentes los impactos que ha generado en Colombia la aplicación de esta Ley
pues la medicina pasa por un momento de crisis, debido al proceso de
deshumanización y standarización de la prestación del servicio salud en las
instituciones de salud- Lo cual es consecuencias de unas políticas públicas de salud
orientadas hacia un aseguramiento que da la mayor importancia a los equilibrio
financieros, pero no toma en cuenta los conceptos y prácticas de salud en su verdadera
dimensión de servicio; tampoco toma en consideración las experiencias locales, ni
reconoce necesidad de ampliar los planes de beneficios a la realidad epidemiológica y
socio-cultural de las poblaciones y sus regiones, no se detiene a rescatar los procesos
subjetivos que permite la valoración de los sujetos, y el mejoramiento de las relaciones
entre usuarios-pacientes y doctores; y tampoco se preocupa por lograr mayor
participación social de los ciudadanos.
107
Estos aspectos se han tomado de la experiencia personal de la autora con el proceso reglamentario
en salud para los Pueblos Indígenas y en el desarrollo e implantación de la EPSI Dusakawi y se ha
apoyado para el análisis en:
- Fedesalud y Plan. El sistema de seguridad social en salud en la región Pacífica colombiana: la
problemática de la población dispersa. Fundación para la investigación y desarrollo de la salud y la
seguridad social y Plan internacional, Programa-Colombia. Bogotá. 2004. y
- Jaramillo Pérez, Iván; Olano, Guillermo y Yepes Luján, Francisco José. Ley 100: cuatro años de
implementación. Bogotá. 1998.
86
del primer nivel a los demás niveles de atención. La fragmentación, causa serias
complicaciones a los usuarios pues produce barreras de acceso.
6. La contratación de la administración entre el ET y la EPS y entre esta y las IPS,
se ha convertido en el eje central del aseguramiento, cuando en su gran mayoría
lo que se hace, es trasladar el riesgo al prestador y este a su vez, con el contrato
capitado, restringe los servicios al usuario.
7. Las tarifas y la Unidad de Pago por Capitación –UPC- no se diseña ni obedece a
estudios serios que muestren la realidad geográfica poblacional, epidemiológica
y cultural del país. Algunas zonas del país como la amazonía y la orinoquia y las
islas de San Andrés y Santa Catalina no les alcanza la UPC, por lo tanto, las
empresas que ingresan a estas zonas, en su gran mayoría van con el ánimo
lucrativo y para lograr este objetivo se recurre a no prestar los servicios.
8. Manejo de medicamentos; no existe un control y seguimiento de la calidad y
oportunidad de lo medicamentos. Muchas EPS entregan medicamentos de baja
calidad y en su gran mayoría, incompletos.
9. La póliza del reaseguramiento de alto costo que se exigen a las EPS, es un
requisito más, porque en su gran mayoría no se logra recobrar.
10. La exigencia de un numero mínimo de afiliados a las EPS, ha generado sobre
gastos en mercadeo, y en muchas ocasiones corrupción, mediante la compra de
afiliados, entre otras actitudes nefastas.
11. Las personas independientes van a tener el mismo Poss que tienen los
empleados asalariados.
12. La competencia desleal entre los actores del sistema, principalmente entre
aseguradoras EPS, proveedores IPS y profesionales; ha causado serias
consecuencias de inestabilidad del sistema, según los aspectos siguientes:
a. Competencia entre el sector público y privado,
b. Las administraciones municipales o departamentales ejercen influencias y
piden comisión para favorecer la entrada a ciertas EPS, CCF, ESS en
detrimento de la competencia;
c. La conformación de EPS públicas creadas por las entidades del
departamento y que ejercen el poder regulatorio y político, limitan la libre
elección de los usuarios.
87
17. La proliferación de IPS de garaje que le compiten con precios bajos a los
hospitales públicos y privados de calidad y con adecuada infraestructura.
18. Se ha mejorado el control de la elusión y la evasión vía medidas coercitivas.
19. La falta de regulación en la integración vertical de las EPS que han creado sus
propias IPS, principalmente en el Régimen contributivo, ha generado graves
problemas de monopolio.
20. La identificación de los grupos poblacionales que requieren el subsidio de salud
mediante el sistema de identificación de beneficiarios Sisben, opera con una
metodología poco sensible para detectar la pobreza por cuanto se le asignan
mucho valor a la infraestructura y al nivel educativo en contraposición a las
variables de ingreso.
Sin embargo, estos impactos han sido tratados de ser corregidos a través de la ley 1112
de 2007, cuyo objeto y avances más importantes son: realizar ajustes al Sgsss,
teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los
usuarios. Las reformas se centran en los aspectos de dirección, universalización,
financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en
la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y
de las funciones de inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento
de redes para la prestación de servicios de salud. Los principales puntos de esta
reforma son los que siguen a continuación y se expresan así:
Dirección y regulación
El MPS establecerá indicadores de gestión y resultados en salud a todos los actores del
sistema. Se crea la Comisión de regulación en salud –Cres-, órgano adscrito al MPS
que asumirá gran parte de las funciones del Cnsss. Relativas a los ajustes de los planes
de beneficios del Poss, sacará el manual de tarifas mínimas incluidos los honorarios
profesionales y el listado de medicamentos, entre otros aspectos-
89
Financiamiento
Totalidad de los recaudos de la subcuenta de solidaridad y ECAT, el 1,5% de la
cotización del régimen contributivo se destinara al Fosyga. Además del presupuesto
asignado por la Nación para régimen subsidiado, financiara el Sistema general de
participaciones en salud Sgps, de tal manera que se debe lograr cobertura universal en
los próximos 3 años en los niveles I, II y lII; se harán los pagos de deudas al régimen
subsidiado, reportadas en los Estados financieros de las ARS a 31 de diciembre del
2005;y los departamentos o municipios autorizaran los pagos del Fondo de ahorro y
estabilización petrolera -FAEP-.
Aseguramiento
Las ET pagarán a las ARS bimestre anticipado dentro de los 10 primeros días de cada
bimestre por vía giro electrónico. EPS de ambos regimenes pagaran los servicios mes
anticipado en un 100% si los contratos son por capitación; pago de intereses de mora a
la tasa legal vigente de las entidades financieras; no habrá cuotas moderadoras ni
copagos para los afiliados del Sisben; regulación de la integración vertical patrimonial y
de la posición dominante; se limita la integración vertical a un 30% del valor del gasto
en salud; hay periodo de transición de un año; la prestación de servicios de salud a la
población pobre se hará por subsidio a la oferta y las ET contratarán con las ESE
debidamente habilitadas.
Es claro que la mayor parte de esta ley deberá ser reglamentada por el ministerio de
Protección Social; por lo tanto esperamos que logre cumplir con mejorar el sistema y
ajustarlo a las necesidades de la población colombiana.
91
Capítulo 4
Políticas públicas en salud para los Pueblos Indígenas en los planes de desarrollo
desde el periodo 1990-2006 en Colombia
En esta sección se plantea el análisis de los planes de desarrollo -Pdd- de los gobiernos
durante los períodos: Gaviria (1990-1994) “la revolución pacífica”; Samper (1994-1998)
“el salto social”; Pastrana (1998-2002) “cambio para construir la paz” y Uribe (2002-
2006) “hacia un Estado comunitario”, teniendo en cuenta que durante esos periodos se
dio el reconocimiento legal y constitucional de los derechos fundamentales de los
Pueblos Indígenas y otras etnias colombianas, y se gestó, formuló e implementó la Ley
100 de 1993. Así se inserta a los Pueblos Indígenas sin previa consulta ni concertación
en un régimen de aseguramiento, sin tener en cuenta las particularidades étnicas, lo
cual obliga a las comunidades indígenas a largos procesos de negociación en
diferentes escenarios, para que gradualmente vía acuerdos del Consejo nacional de
seguridad social en salud –Cnsss- y otras normas se realice el proceso de adecuación
del sistema de salud que fue condensándose principalmente en la adecuación del Plan
obligatorio de salud subsidiada –Poss- y en la creación y operación de las
Administradoras del régimen subsidiado –Ars- y de las Empresas prestadoras de salud
–EPS- y en este caso concreto de las empresas prestadoras de salud indígena –EPSI
(véase empresarialización de la salud en Colombia).
1 Ejes de análisis
Los ejes del análisis fueron la ubicación e importancia dada a el tema indígena, el tema
salud, y a la interculturalidad entendida como el grado de participación de los
movimientos indígenas y sus comunidades en los espacios formalmente habilitados por
las instituciones estatales.
Las preguntas que guían el capítulo son:
- En cuáles de los planes de desarrollo y bajo qué gobierno se plantearon políticas
públicas –PP- y programas sociales que tomaron en cuenta la legislación especial
de los grupos étnicos y los derechos constitucionales de participación, consulta y
concertación.
92
Los principales planteamientos del Pdd fueron los nuevos modelos económicos de
desarrollo con lo cual propone mejorar los distintos mercados del país, la apertura
económica, nuevos controles administrativos, la reducción y la simplificación de los
aranceles.
El tema indígena
El Pdd “La revolución pacífica” no trata el tema indígena como prioritario, lo refiere
eventualmente en el capítulo tres, en Infraestructura social, específicamente en
problemas del sector educativo argumentando que la apertura económica, implica
mejorar el nivel educativo de los trabajadores, y entre ellos de la población indígena;
para lo cual se plantea la etnoeducación ligada al desarrollo, ante la necesidad de una
educación acorde con las características culturales y multilingües, lo que implica que los
108
Departamento Nacional de Planeación. Presidencia de la República. Santa fe de Bogotá, 1991.
93
mismos grupos étnicos sean quienes diseñen, realicen y evalúen sus programas
educativos que incluyan; la etnolingüística, la capacitación, la profesionalización de
maestros indígenas y etnoeducadores que en ese momento estaba representada
aproximadamente por 600 personas
Interculturalidad
Este Pdd no contempla expresamente los grupos étnicos existentes del país,
tangencialmente se refiere a lo indígena en etnoeducación, pero en términos
presupuestales para política territorial y con ello, dio continuidad a la política del anterior
gobierno. Sólo las presiones de los movimientos sociales e indígenas y sus propuestas
permiten desarrollar programas pilotos en salud y educación.
La política indigenista recaía sobre el Ministerio del Interior que coordinaba la oficina de
Asuntos indígenas, sus funcionarios promovían mesas interinstitucionales con
representación de todos los sectores, donde las organizaciones jugaban un papel
central como mediadores, contaban con recurso humano muy cualificado con
experiencia de campo, lo cual contribuyó en el proceso de la interculturalidad en
propuestas educativas y de salud.
corrientes de América Latina y que la Ley 100 de 1993, obedece más a corrientes
reformistas del mundo que a la necesidad del país (véase reformas de salud en el
contexto internacional y nacional).
“El salto social”, aprobado por la ley 188 del 2 de junio de 1995, muestra un gran
esfuerzo por retomar y desarrollar la CP en general, y específicamente para los Pueblos
Indígenas incorpora la ley 21 de 1991 y la declaración del decenio de los Pueblos
Indígenas.
El tema indígena
Este Pdd incorpora el tema Indígena en la segunda parte “El tiempo de la gente”,
específicamente en el capítulo 15, en donde establece los programas de apoyo y
fortalecimiento de los grupos étnicos del país. Para el caso de los Pueblos Indígenas
parte de un diagnóstico sobre la situación del momento, señalando su particular forma
de ver y actuar en el mundo, y propone el desarrollo de los derechos indígenas en las
áreas de educación, territorio, medio ambiente, cultivos ilícitos y participación en los
ingresos corrientes de la nación. A escala territorial, establece en el plan de inversiones
relativo a la reforma agraria, el saneamiento, constitución y ampliación de resguardos
indígenas proyectando la creación de 174 resguardos nuevos.
En desarrollo de este Pdd, se adoptó un primer Consejo nacional de políticas
económicas y sociales –Conpes- específico de los Pueblos Indígenas mediante
documento 2773 del 5 de abril del 1995: titulado “programa de apoyo y fortalecimiento
étnico de los Pueblos Indígenas de Colombia”. Su principal objetivo era el apoyo a los
sistemas sociales, económicos, culturales y políticos de las comunidades indígenas con
lo cual desarrolla los mecanismos apropiados para una adecuada articulación y
coordinación con el sistema nacional mediante el impulso para la creación de planes
integrales de vida de los Pueblos Indígenas.
cultural; formación intercultural a los pueblos y agentes del Estado del nuevo marco
constitucional y legal; la promoción y coordinación interinstitucional en la formulación de
las políticas de protección de los Pueblos Indígenas, especialmente de las etnias de
fronteras y el mejoramiento de infraestructuras sociales.
Señala que los principales problemas de salud en las diversas etnias obedecen al
debilitamiento cultural, al deterioro del medio ambiente y al poco acceso a los servicios
de salud que brinda el Estado. De igual manera, reconoce que la medicina tradicional
indígena en algunas regiones del país, es el principal servicio permanente de salud.
Expresa que el decreto 1811 trata de articular la medicina indígena con la medicina
alopática, sin embargo, no se desarrollaron los programas de salud, los medios ni los
espacios adecuados que permitan una verdadera articulación.
109
Presidencia de la República, Departamento Nacional de Planeación. Las políticas de El salto social.
Tomo I.
97
El tema salud
El tema referente a salud y seguridad social se ubica en la parte II, capítulo 7 e inicia
contextualizando la obligatoriedad del Estado de organizar la prestación de los servicios
de salud conforme a la CP y a los principios de universalidad solidaridad y eficiencia. Es
decir, con base a los principios de la Ley 100 de 1993, y las reformas del sector salud
que dan un nuevo marco operativo, administrativo y financiero para garantizar el acceso
a los servicios integrales.
El Pdd de igual manera, expresa las falencias del sistema de salud entre ellas: el que el
acceso al sistema de salud de la población es limitado e inequitativo; hay bajas
coberturas en salud; las instituciones estatales como los hospitales públicos son
obsoletos y con grandes limitaciones en su capacidad resolutiva; la inexistencia de
estándares e indicadores para medir la calidad en la prestación de los servicios de
salud; poca capacidad para hacer el control sobre los servicios de salud; dificultades en
el proceso de descentralización y en la transformación de los hospitales en empresas
sociales del Estado –ESE-.
Uno de sus principales objetivos fue el ampliar la cobertura hasta en un 80% tomando a
la población más pobre y vulnerable, incluidas las comunidades indígenas vía régimen
subsidiado.
110
Conpes 2773 de 1995. Programa de apoyo y fortalecimiento étnico de los Pueblos Indígenas de
Colombia. 1995-1998.
98
Se estableció que los servicios del Plan de Atención Básica –PAB-, serian orientados a
desarrollar en la población una cultura de la salud, mediante la promoción y educación,
complementarias al POS.
Interculturalidad
Durante este periodo de gobierno, se vislumbra el mayor de los esfuerzos por parte de
las instituciones encargadas de la política indigenista y los mediadores, para generar y
99
111
Creada mediante decreto 1397 de 1996 mediante la cual se crea la comisión nacional de territorios
indígenas y la mesa permanente de concertación con los pueblos y organizaciones indígenas.
100
Una de las propuestas impulsadas desde la Dgai, fue la creación del Consejo de política
con los Pueblos Indígenas, para recomendar al gobierno la política y medidas
administrativas y legales relacionadas con las etnias indígenas donde se contemplaba
la participación de todos los pueblos, y una relación directa Estado-Pueblos y no una
municipalización de lo indígena. Esta propuesta fue objetada por algunos
representantes de Planeación Nacional –PN- del momento, e incluso por las mismas
organizaciones indígenas quienes optaron más por la administración y gestión de
recursos económicos.
El Pdd reconoce que las PP en salud, que involucran y afectan los PI, se han expedido
sin su participación. También, registra la ausencia de personal preparado en la atención
médica intercultural. Sin embargo, describe con buena precisión la problemática de las
comunidades indígenas en el tema de la salud y expresa alguna de las principales
causas que han impedido la efectividad de los programas sociales; una de estas es la
carencia de una comunicación intercultural.
indígenas deberá ser ajustado y concertado entre: las comunidades, las ARS y la
entidad territorial. Igualmente establece que han de ser concertadas las formas de
prestación del servicio del Poss. De esta manera, progresivamente se fueron
incorporando elementos fundamentales para que el sistema de salud respondiera a las
realidades socioculturales de los indígenas (véase cuadro expedición de normas en
salud).
Fue durante este gobierno y ante la necesidad de legitimación del sistema de salud
entre la población indígena, y su ingreso al sistema de seguridad social de salud que se
brindó asesoría técnica y se facilitó la creación de EPS Indígenas o EPSI. Así el
Concejo regional de indígenas del Tolima creo a Pijaos salud en marzo de 1997; la
asociación de Cabildos indígenas del Cesar conformo a Dusakawi ARSI en diciembre
de 1997 y el Concejo regional de indígenas del Cauca creo la Asociación indígena del
Cauca AIC ARSI en agosto de 1997, se asignaron subsidios del régimen subsidiado
para que iniciaran operación. Ya para esta época, algunos resguardos de Nariño habían
conformado las primeras empresas solidarias Mallamas y Guaitara que posteriormente
fueron transformadas en EPSI (véase empresarialización de la salud).
El doctor Hernán Dario Correa expresa que “a pesar de los grandes esfuerzos por un
desarrollo de los derechos constitucionales de los grupos étnicos, no se defendió con
claridad que los programas del Estado deberían estar marcados desde el
reconocimiento de la diversidad étnica y cultural y no únicamente desde un
asistencialismo sectorial y desde la municipalización de lo indígena” 112. Y el dr. Oscar
Sánchez expresa que “el gobierno Samper en el tema de salud y otros temas sociales
tuvo una posición más homogénea de defensa y desarrollo de la CP hacia un Estado
social de derecho” 113.
112
Véase anexo entrevistas.
113
Véase anexo entrevistas.
102
El tema indígena
El Pdd “cambio para construir la paz” ubica el tema étnico en la parte 4 desarrollo y paz,
específicamente en el capitulo VII que incorpora las minorías étnica, afrocolombianos y
Pueblos Indígenas. Expresa que uno de los objetivos del Pdd en materia indígena, son
los desarrollos legales y constitucionales que reconozcan y protejan la diversidad étnica
y cultural. Inicia con un diagnóstico de la población afrocolombiana mencionando las
dificultades que tienen debido a los limitados resultados de las instituciones del Estado
y por su ubicación geográfica en el choco biogeográfico y megadiverso.
Para el caso de los Pueblos Indígenas, expresa que debido a los cambios
constitucionales y legales de la última década, se demarcan trasformaciones en las
relaciones de las instituciones del Estado y Pueblos Indígenas que se sustenten en el
reconocimiento efectivo de las diferencias étnicas y culturales. En este orden de ideas,
establece la consolidación del proceso territorial mediante la constitución y legalización
de los resguardos, su saneamiento y ampliación, al igual que menciona los temas de
educación, derechos humanos, participación y justicia.
103
La fusión de los ministerios de Salud y Trabajo que se dio durante el gobierno de Uribe,
se había iniciado en este gobierno de Pastrana con la desaparición del Programa
indígena que dependía del viceministerio de Salud; lo que produjo serias consecuencias
en los procesos de interculturalidad en Colombia, según lo expresa Oscar Sánchez:
“(…) el ministerio de salud, en el programa de comunidades indígenas comenzó a
incumplir los compromisos realizados con las comunidades indígenas, a recortar los
presupuestos, y por ultimo con el proceso de reestructuración y fusión de los
ministerios quedó el tema invisibilizado en la dirección de Promoción Social, en el
grupo de equidad y género, el cual no tiene expresa la función de trabajar con las
comunidades indígenas”115.
114
Véase anexo entrevistas.
115
Véase anexo entrevistas.
104
Igualmente, el líder Heriberto Gonzáles señala que el tema indígena quedó sin
responsable para mantener la interlocución Estado-Pueblos Indígenas y señala que:
“(…) el grupo de equidad y género está encargado de la reglamentación de la ley 691
del 2001 pero el asunto de política indígena como tal, no les interesa mucho o no
tienen la competencia, entonces el tema de los indígenas está disperso en varias
direcciones y depende del interés del funcionario de cada dirección,(…) cada uno
hace sus propias convocatorias mientras que cuando estaba la dirección de salud de
las comunidades indígenas todo lo relacionado con los indígenas pasaba por ese
grupo, entonces había más posibilidades de articular y había una política, yo me
acuerdo que ellos tenían un POAC o sea, un desarrollo de actividades anuales para el
asunto indígena, que no respondía solamente a la necesidad de una marcha de una
reglamentación, no, sino que respondía a un plan de trabajo anual que incluso nos
llamaron a participar en la elaboración del Plan, entonces sí había más coordinación y
articulación (…) desmontaron la dirección de asuntos de comunidades indígenas y
nos ilusionamos con el grupo de trabajo y las mesas, pero tampoco tenían la fuerza
suficiente, eso ha influido muchísimo”116.
El tema salud
Este Pdd ubica el tema de salud en la parte 3, capítulo II como parte de los
compromisos para la reconstitución del tejido social de la sociedad. Para tal fin, se
propone lograr el acceso universal de toda la población a los servicios de salud, con el
sistema de seguridad social –SSS- para lograr la estabilidad financiera del sistema.
Plantea que el funcionamiento del modelo tiene problemas debido a que las ARS y las
empresas de seguridad social –ESS- no garantizan estabilidad financiera por el
reducido volumen de afiliados; a las instituciones que prestan los servicios de salud les
falta acreditación; los hospitales siguen siendo ineficientes; hay deficiencias en el
sistema de control y vigilancia y hay falta de información a los afiliados sobre sus
derechos y deberes.
116
Véase anexo entrevistas. Heriberto Gonzáles líder indígena de la etnia nasa, coordinador del
programa de salud del CRIC. Actual gobernador de resguardo.
105
Concretamente, la propuesta del plan para superar las deficiencias es lograr el acceso a
los servicios de salud con equidad, es decir que haya viabilidad financiera y aumento de
cobertura de afiliación con equidad mediante subsidios parciales. Que las ARS y las
EPS en general, se agrupen para garantizar la compensación del riesgo y así buscar el
equilibrio financiero, la estabilidad financiera y eficacia de la ESE, la descentralización
del aseguramiento y la prestación de los servicios de salud, el desarrollo del sistema de
garantía de la calidad, desarrollo del sistema de información, y de la vigilancia y control
en cabeza de la Supersalud, de igual manera se establece que el plan de acción del
Plan de atención básica –PAB- y Poss estaría a cargo de las entidades territoriales.
Interculturalidad
En este periodo Pastrana, se presentan dos etapas: en la primera se da el florecimiento
de las EPSI y la ampliación de cobertura de esta población. Se facilitaron todos los
medios para que las organizaciones y comunidades indígenas que habían aceptado
entrar al sistema de aseguramiento lograran consolidar sus empresas, durante esta
etapa no se exigió muchos requisitos a estas instituciones. Sin embargo, ante la
proliferación de tantas empresas de salud, se inicia la segunda etapa, en la que se
hace presión para el agrupamiento de las empresas pequeñas y la exigibilidad de
requisitos como los patrimoniales, margen de solvencia, cantidad o número mínimo de
afiliados, sin diferenciar las particularidades de las EPS Indígenas, lo cual puso en
riesgo su permanencia, ya que no contaban con una reglamentación expresa que les
permitiera obviar las normas generales. Ante esta amenaza, es cuando las EPSI con
sus delegados y respaldo de sus organizaciones, optan por trabajar en un proyecto de
ley y en un proyecto de decreto que adecue la Ley 100 y se sustente sobre la ley 21 de
1991. En este momento, se apoyaron en los senadores indígenas y se realizaron
también movilizaciones, presiones y tomas. Casi en el límite de vencerse los términos,
para cumplir con el decreto 1804 de 1999 se expide el decreto 330 del 2001 y
posteriormente la ley 691 del 2001 que inició el camino de reconocimiento de las
particularidades étnicas y posibilitó unos requisitos diferenciales de las empresas
indígenas. Una vez se expidieron estas normas, las comunidades indígenas y sus
organizaciones, se dedicaron a la adecuación de las EPSI y mientras tanto, se siguió
expidiendo normas, que aunque de menor jerarquía, aplicaban de forma general a las
106
EPS incluyendo a indígenas EPSI sin contemplarse las particularidades étnicas (véase
cuadro de normatividad y capítulo de dinámica de consulta, negociación y concertación
entre los gobiernos y los Pueblos indígenas).
El Pdd “Hacia un Estado Comunitario” tiene como eje central la seguridad democrática,
el impulsar el crecimiento económico sostenible y la defensa de la soberanía como
mecanismo para garantizar la viabilidad de la democracia y el control y afianzamiento
de la legitimidad del Estado en todo el territorio nacional. Estos lineamientos siguen al
consenso de Washington, a los lineamientos del Banco Mundial (véase contexto
internacional y nacional de la reforma colombiana en salud) y a los objetivos del Plan
Colombia. Plantea el desarrollo de una política comercial competitiva, impulso a la
inversión extranjera y mejoramiento de la infraestructura vial. Para el desarrollo social,
propone construir equidad social e incrementar eficiencia y transparencia del Estado,
contempla la promoción de la democracia local y la integración de la sociedad a la
gestión pública. En el marco de la descentralización se propone recobrar la confianza
de las instituciones públicas y estimular las participaciones en los niveles locales y
territoriales. En el análisis que el profesor Bula hace al plan de desarrollo de Uribe
expresa:
“El gobierno de Uribe tiene dos impactos en ese nivel, uno es el amplio respaldo de la
opinión pública, de manera favorable hacia sus políticas, lo cual tiene un efecto
perverso y es que de alguna manera se erige como una visión monolítica en la política
nacional, es decir que casi no abre espacios para que otras fuerzas políticas puedan
participar de manera mas amplia. La segunda consecuencia es que hay un estilo de
gobierno más autoritario, los espacios de participación son reducidos, a consejos
comunales que en últimas no son más que procesos formales porque al fin de cuentas
la decisión termina siendo decisión unilateral por parte de las entidades de
gobierno”117.
117
Véase anexo entrevistas.
107
Este Pdd incorpora y focaliza el Plan Colombia con el concepto de desarrollo sostenible
para las zonas de conflicto armado con altos niveles de narcotráfico, para ello, plantea
el desarrollo regional basado en el crecimiento productivo, el fortalecimiento
institucional, comunitario y el mejoramiento de la infraestructura física y social.
El tema Indígena
Este Pdd incorpora el tema de los Pueblos Indígenas en la parte III “Construir equidad
social”, que maneja los programas sociales y el desarrollo de derechos fundamentales
como la salud, la educación y el medio ambiente, entre otros. Específicamente en el
capitulo 9, establece el fortalecimiento de los grupos étnicos y plantea de forma amplia
la categorización de todos los grupos étnicos: Indígenas, Rom, Afrocolombianos y
Raizales. Comienza describiendo el principio constitucional del reconocimiento de la
diversidad étnica y cultural, base para desarrollar importantes avances legislativos como
la ley 21 de 1991. Establece que los grupos étnicos han Estado marginalizados de los
beneficios del desarrollo, para lo cual plantea como estrategia el fortalecimiento de la
autonomía y la participación para superar la pobreza y las desigualdades sociales,
políticas, legales, económicas y culturales. Como responsable para definir, diseñar y
coordinar políticas de participación interinstitucionales delega al Ministerio del Interior.
El tema salud
Este Pdd enmarca la política de salud en el Sgsss (Ley 100 de 1993), cuyo objetivo
principal es la ampliación de cobertura de riesgo en el aseguramiento y el mayor acceso
en la utilización de los servicios de salud con equidad, solidaridad y calidad.
Señala como uno de los principales problemas del sistema de salud la poca
sostenibilidad financiera debido a la evasión y a la elusión y a la falta de asignación de
la totalidad de los recursos del Fosyga; la transformación insuficiente del subsidio de
oferta a la demanda; poco acceso de las personas a los servicios de salud y dificultades
de las EPS y ARS con respecto al margen de solvencia para cumplir con las
obligaciones de los proveedores.
Respecto a la salud pública, expresa las bajas coberturas de vacunación que coinciden
con la aparición de enfermedades como el sarampión, la tosferina y la neumonía;
continúan las enfermedades de transmisión vectorial como la malaria y el dengue; y
señala los altos niveles de homicidios que afectan la salud pública. Como propuestas
para lograr la cobertura universal y solucionar la problemática de la salud pública se
plantean:
1. Fortalecer el aseguramiento: aumento de cobertura con financiación del Estado y
los entes territoriales. Mediante las estrategias de transformación de subsidios de
oferta y demanda que permitiría a los hospitales públicos financiar la estructura
de gastos con ingresos por venta de servicios; -el ajuste en la estructura de las
fuentes de financiación, mediante la reducción del nivel de evasión y de elusión; -
la regulación del ingreso, requisitos y condiciones de operación de las
administradoras del régimen subsidiado, que garanticen suficiencia patrimonial,
109
Interculturalidad
El Pdd reconoce e incorpora todos los grupos étnicos del país, Afrocolombianos,
Pueblos Indígenas, Rom y Raizales y establece en cada uno de los sectores un
desarrollo acorde a las normatividad especial que reconoce la diversidad étnica y
cultural.
110
118
Véase anexo entrevistas.
111
119
Véase anexo entrevistas.
112
que se hicieron con la ministra María Teresa Forero que apoyaba plenamente eso y
que me tocaba a mí como la vocería en el Cnsss, para ese crecimiento de cobertura,
al final el gobierno dio una cobertura no del 100%, pero sí habíamos crecido
sustancialmente duplicado o triplicado la cobertura que había hasta ese momento”120
120
Véase anexo entrevistas.
121
Véase anexo entrevistas.
113
Sin embargo, es claro que durante el desarrollo del plan, la especificidad de lo indígena
pierde fuerza vía norma general y empresa, al homogenizar y desconocer muchos
derechos reconocidos con anterioridad, pues la continuidad de los programas y políticas
122
Véase anexo entrevistas.
114
debe estar fundado en el Estado social de derecho y por ende, no en las políticas de
gobierno sino de Estado. Según lo afirma Juan Carlos Giraldo:
“Uno de los grandes vacíos en el accionar del Estado a nivel nacional y territorial, es
que no hay una secuencia lógica en ese que hacer, es decir donde los conocimientos,
las experiencias, los avances anteriores sean parte de un proceso de continuidad
hacia niveles superiores de desarrollo. Esto esta atado a algo que se llama en los
planes de desarrollo, que no hay políticas de Estado, sino políticas de gobierno, no
hay políticas de Estado en el tema indígena, que van al vaivén de la voluntad política
del momento, y de coyunturas políticas, eso no fructifica en algo, que progresivamente
vaya ascendiendo el tema y los logros esperados”123.
“En el caso de Uribe no hay ni lo uno ni lo otro, no hay unas mesas importantes en el
orden local para que la gente pueda expresar sus demandas sociales y tampoco hay
un proceso que busque empoderar la voz de las comunidades frente a los tomadores
de decisiones. Referente a las políticas entonces, lo que hay es una especie de
artificio en el cual unas mesas que supuestamente representan las comunidades, se
supondría que efectivamente se escuchan las comunidades, pero en realidad no hay
un proceso de toma de decisiones, lo único que hay es una especie de muro de
lamentaciones; en donde las comunidades se quejan de lo divino y lo humano, pero en
últimas no tienen ninguna injerencia o incidencia sobre las decisiones que ellos tomen.
Porque al final quedan en manos del ejecutivo, en este caso para ver qué se hace y
qué no se hace, entonces creo que el gobierno de Uribe en ese caso, ha sido un
poquito regresivo en término de los avances que se habían dado, así no fueran muy
grandes, para ampliar los mecanismos de participación y para crear unos espacios de
debates sobre políticas, más amplios”125.
123
Véase anexo entrevistas.
124
Véase anexo entrevistas.
125
Véase anexo entrevistas.
115
calidad de vida y ampliar el rango democrático, lo cual hace perder legitimidad a las
dinámicas socioculturales de las autoridades indígenas y sus organizaciones.
Pero la evaluación de los Pdd y de los gobiernos no puede ceñirse a lo contemplado en
el texto, es el efectivo desarrollo e impacto de los programas sobre la población. Es
decir, la cuestión no es en blanco y negro, hay aciertos y desaciertos. La representante
Indígena del consejo Nacional de Planeación –CNP- durante el gobierno Uribe la
lingüista Rosalía Jiménez, manifestó:
“En el caso de Arauca el gobierno local es uribista, pero es un gobierno que no le
niega nada a los indígenas cuando hacen su propuesta, los gobiernos que estuvieron
antes tenían que hacer colas o tenían que hacer acuerdos para que le dieran algo, uno
no puede juzgar aquí el bueno o el malo. Es como su postura, yo no entendería como
lo ubicaría ahí en su ideología, sino hay personas que tienen eso y ya la parte de
seguridad democrática en su política, si ha sido muy lesiva en los territorios indígenas,
no ha sido claro para el visión del territorio indígena, se aplica una política de guerra
por igual, como si en esos territorios no existieran indígenas, para ellos es que en los
territorios todos son guerrilleros y a todos hay que fumigarlos y a todos hay que tirarles
bombas y la gente indígena corre por lado y lado, entonces la gente dice ese gobierno
es malo, claro es malo, porque los está matando y como yo no sé porque lo está
haciendo, de pronto por perseguir la guerrilla. Y esta se va pero los que quedan son
los indígenas y los vienen a bombardear, así nos quedan todos los problemas”126.
Como parte del desarrollo legal o la legitimación del sistema, se han abierto algunos
espacios de participación en los niveles municipales y departamentales. Pero estos, se
han ocupado sin que exista un verdadero conocimiento y empoderamiento: la falta de
apoyo técnico en las posturas políticas, la sustentación del sujeto colectivo en un
sistema y lógica de pensamiento totalmente individualizada, donde en los espacios de
deliberaciones cada quien defiende sus intereses. Ejemplo en el tema de salud, la
participación de la mayoría de representantes indígenas ante los Consejos de
Seguridad en Salud –CSS- de los municipios y departamentos queda como a escala
simbólica, ya que en el nivel local, es mucho más complicado validar la consistencia
normativa especial y, sumado a ello, la falta de propuestas sustentadas sobre lo
político, cultural y organizativo por parte de las comunidades indígenas. Este fenómeno
lo expresa el profesor Bula así:
“un segundo nivel de exclusión en la participación es cuando efectivamente se abren
ciertos espacios de participación, pero no se dan los medios suficientes para que
grupos menos informados, cuenten con el conocimiento suficiente para participar en
126
Véase anexo entrevistas. Rosalía Jiménez, lingüista, de etnia Sicuani, asesora de Planes de Vida de
los Pueblos Indígenas, representante de los indígenas en el Consejo Nacional de Planeación.
116
las políticas públicas, entonces puede no haber una política explicita de exclusión,
pero no hay tampoco unas medidas conducentes para facilitar o empoderar a las
comunidades o a las personas interesadas en los temas de discusión, para que ellos
puedan participar mas activamente “127.
7. Conclusiones
La incorporación y desarrollo de los derechos indígenas deben ser tomados de manera
integral y consistente según se plantea en la carta política de la Nación, ha de ser una
política estatal sostenida en el tiempo por los gobiernos, para efectos de diseñar sus
Pdd.
Por parte de los PI se requiere fortaleza político organizativa, los Planes de Vida –PV-
han de estar fundados en el desarrollo que sustente lo cultural y se adecue a las
condiciones de hoy. Se requiere de la participación calificada de las personas indígenas
en los diferentes espacios formales, propuestas fuertes y apoyadas en investigaciones y
estudios técnicos. Es importante que se puedan y se haga el esfuerzo de coordinar
propuestas desde lo local, regional y nacional, y no sólo actuar en las coyunturas y
momentos difíciles. Es importante que las propuestas se hagan no solamente para
canalizar recursos económicos, sino que se requiere una planeación de trabajo y
unificación de propuestas que reivindiquen los derechos fundamentales y esenciales. La
siguiente parte de la entrevista con el antropólogo Martin Von Hildebran, ilustra parte de
estas conclusiones:
“Hoy en día hay que trabajar en la base y tener un vocero en el centro para defender.
Pero es otra estructura, otro enfoque, es otra manera de ver la cosa, para mi inclusive
con la CP en un cambio fundamental y es que antes de la CP los indígenas podrían
decir que su territorio pudo haber sido invadido por los Europeos, por los blancos, pero
cuando ya los indígenas participan en la CP y se firma un acuerdo internacional entre
127
Véase anexo entrevistas.
117
los indígenas y los demás colombianos y se les reconoces a los indígenas unos
derechos y a los bunachis otros, ya no podemos hablar de invasión, ya nos sentamos
y firmamos un acuerdo, aceptamos que estén los bunachis o no indígenas , pero que
nos respeten el territorio, la cultura, la diversidad, lo propio, etcétera, y eso está en la
CP porque los indígenas con todo derecho reclaman que se respete esto, pero para
que se respete esto, los indígenas tienen que trabajar en la base y hacer propuestas
de educación intercultural, de gobierno propio, de jurisdicción propio, todo esto tiene
que ponerlo en la mesa, eso no se lo puede hacer el gobierno porque es la negación
misma del proceso. Si el gobierno le va a definir a usted la educación, entonces ¿qué
educación es esa? si le va a definir hasta dónde va su territorio, entonces ¿cuál es el
territorio propio? entonces, el ejercerlo implica un territorio en la base y una
concertación en la base y un trabajo con los tradicionales y llegar al gobierno y decir:
esta es mi posición y lo sostengo con documentos escritos”128.
128
Véase anexo entrevistas.
118
Cuadro 3 Legislación de los Pueblos Indígenas en los gobiernos 1990-2006129
1990-1994 Gaviria 1994 -1998 Samper 1998-2002 Pastrana 2002 -2006 Uribe
Temas
Pueblos El Pdd no contempla a los El Pdd contempla a los El Pdd contempla a los El Pdd contempla en un
indigenas grupos étnicos. Pueblos Indígenas grupos étnicos capitulo a los grupos
- Se expide la Constitución retomando el concepto afrocolombianos y a los étnicos afrocolombianos,
Política de 1991en el art. 7 establecido por la ley 21 de Pueblos Indígenas. raizales, Pueblos Indígenas
se reconoce la diversidad 1991, el capítulo avanza en y rom.
étnica y cultural de la nación un tratamiento poblacional a
colombiana. la problemática de este
- Se sanciona la ley 21 de grupo y asigna presupuesto
1991que ratifica el convenio especifico.
169 de la OIT
Salud - Se expide la Ley 100 de Articulación de la medicina Fortalecimiento ARSI Se hace el aseguramiento
1993. tradicional de la cobertura en salud.
Educación Se desarrolla la - Ley 115 de 1994 art. 55 Directiva ministerial 8/2003.
etnoeducación. sobre etnoeducación. Se plantean pautas para
- Decreto 804 de 1995, se que los gobernadores de
reglamenta la atención departamentos, alcaldes y
educativa para grupos secretarios de educación
étnicos. Art. 159 sobre la cumplan con las normas
participación de un vigentes referentes a la
representante indígena en la prescripción de los grupos
junta departamental y étnicos en las decisiones
municipal de educación que los afecten.
JUDE.
Medio - Ley 99 de 1993, crea el - Ley 685 de 1991 - Ley 740 del 2002 sobre
ambiente, ministerio de medio diversidad biológica. Art. 26
recursos ambiente y reordena el los Estados parte deben
naturales y sistema nacional ambiental tener en cuenta las
biodiversidad SINA. Art. 13 y 26 en el obligaciones
consejo nacional ambiental internacionales,
al igual que en el consejo consideraciones
directivo de las socioeconómicas relativas
129
Véase cuadro de normatividad.
119
corporaciones participaran a los efectos de los
en cada una, un organismos vivos
representante de las modificados en relación con
comunidades indígenas la conservación y utilización
asentadas en el territorio de sostenible de la diversidad
jurisdicción de la biológica en el contexto de
corporación. las comunidades indígenas.
- Ley 165 de 1994, sobre
diversidad biológica.
Territorio - Ley 191 de 1995. Frontera.
Art. 8 protección al
conocimiento tradicional
asociado a los recursos
genéticos desarrollados en
las fronteras su utilización
debe ser consentida y con
retribución equitativa.
- Ley 160 de 1994 decreto
2666/94, adquisición de
tierras y saneamiento de
resguardos.
- Decreto 2164/95 dotación y
titulacion de tierras a
comunidades indígenas,
resguardos.
- Decreto 2663/94 deslinde
de tierras de resguardos y
vigencia de los títulos.
- Decreto 2305/94 elección y
participación de
representantes indígenas en
el consejo nacional de la
reforma agraria y desarrollo
rural campesino.
Participación, - Decreto 1088 de 1993. - Decreto 1397 de 1996, - Ley 649 de 2001,
consulta y Permite a los cabildos y conformación de la comisión reglamentario del Art. 176
120
concertación autoridades tradicionales nacional de territorios y la de la CP Art. Participación
conformar asociaciones de mesa de concertación. de las comunidades
cabildos como entidades de - Decreto 1320 de 1998, indígenas a la cámara de
derecho público de carácter reglamentario de la consulta representantes por la
especial para adelantar previa en recursos naturales circunscripción especial.
actividades industriales y Ley 434 de 1998 (consejo
comerciales de forma directanacional de paz).
o mediante convenios. - Ley 397/ 97, crea el
ministerio de cultura. Art. 59
integra en el consejo
nacional de cultura, los
consejos departamentales,
distritales y municipales un
reprentante indígena en
cada consejo.
Jurisdicción - Ley 48 de 1993, Art. 27 - Ley 270 de 1996 art. 11 y
especial excepción a los miembros de 12.
Indígena y los Pueblos Indígenas al
autonomía reclutamiento militar.
Capítulo 5
Dinámica de consulta, negociación y concertación entre los gobiernos y los
Pueblos Indígenas para la expedición de normas en salud, periodo de 1990-2006
Cabe señalar que para las personas indígenas tanto su historia actual como pasada,
por lo menos los últimos 500 años, ha sido de constante lucha y reivindicación de sus
derechos en sus tierras de origen con los gobiernos de turno nacionales y
departamentales. Los líderes indígenas reconocen avances, pero a la vez la falta de
recursos, entre los que falta personal más capacitado en liderazgo y diálogos
interculturales, por lo que se desaprovechan situaciones y oportunidades. El líder
indígena Heriberto Gonzáles expresa que:
“También hay que mirar cómo se han construido los logros, por eso le digo yo no creo
que no haya un sólo logro que no haya sido paliado y luchado, yo creo que nosotros
nos desanimamos a veces, pero uno dice pero ¿cómo se logró tal cosa? a base de
pelea, a base de venga, hable, lleve, traiga, vaya con la comunidad, consulte.
Entonces yo creo que hay épocas más difíciles que otras, y uno piensa que la época
se puede agudizar un poquito, un poquito el conflicto, no pero también en el Cric
surgió un espacio de conflicto gigantesco, muerte de mucha gente. Y ¿qué la pelea? a
veces tocaba clandestina, mucha clandestinidad, porque el gobierno no aceptaba ese
130
Según la sociología que significa en “momentos fríos” las comunidades no reaccionan frente al
accionar público y “momentos calientes” cuando las personas se apropian, defienden y reivindican sus
derechos, según el sociólogo Jorge Bula- Véase anexo-entrevistas.
131
Véase conceptos en Marco teórico.
123
Cuando los delegados por los indígenas de las regionales indígenas del Cauca, Tolima
y la Organización Nacional Indígena de Colombia –ONIC-, participan en la reunión
interinstitucional con la oficina de Asuntos Indígenas, se retiran puesto que sintieron que
la propuesta no fue completamente tomada en cuenta y que eran los funcionarios
132
Véase anexo entrevistas.
133
Documentación de la biblioteca de la ONIC, memorias tercer congreso indígena 1990.
124
A pesar que este fue el sentir indígena, puesto que la propuesta abarcaba más
aspectos y alcances en salud, el 4 de agosto se expide el decreto 1811 de 1990 por el
cual se reglamenta parcialmente la ley 10 de 1990, en lo referente a la prestación de
servicios de salud para las comunidades indígenas sobre descentralización y prestación
de servicios en salud. Es relevante señalar que en la construcción de este decreto
participaron en mesa interinstitucional los funcionarios de Asuntos Indígenas, delegados
del ministerio de salud y de las organizaciones indígenas. Este decreto recoge en gran
parte la experiencia de campo de muchas zonas del país como Vaupés y la Sierra
Nevada de Santa Marta.
134
Comunicación personal del líder indígena de la etnia pijao Edgar Otavo Tique.
135
Sobre extensión y cobertura de los SSS-APS adaptados a las condiciones propias de las
comunidades indígenas marca un hito en la senda de este nuevo desarrollo legal jalonado por las luchas
y reivindicaciones de dichos pueblos.
136
Véase anexo entrevistas.
125
Artículo 6°. La prestación de servicios de salud para las comunidades indígenas será
gratuita.
Artículo 8°. El Ministerio de Salud creará un grupo de atención en salud a las
comunidades indígenas, compuesto por funcionarios con experiencia en este campo, con
dedicación exclusiva y con las siguientes funciones para: definir las políticas generales
para la prestación de servicios de salud en comunidades indígenas, con arreglo a las
disposiciones de este Decreto; centralizar y difundir las reflexiones y experiencias en
prestación de servicios de salud a comunidades indígenas; asesorar las Direcciones
Seccionales y Locales de Salud para la adecuada prestación de tales servicios; diseñar
modelos especiales de información epidemiológica, que permitan establecer el Estado de
morbimortalidad de las comunidades; coordinar con la División de Asuntos Indígenas del
Ministerio de Gobierno y con las demás entidades estatales que tienen responsabilidades
con comunidades indígenas, la formulación de las políticas de salud y de desarrollo, a fin
de garantizar una acción coherente y eficaz del Estado en las comunidades indígenas;
promover la investigación sobre condiciones y mecanismos de diálogo entre las
comunidades indígenas, sus sistemas de salud y la medicina institucional.
Artículo 9°. Los organismos de dirección seccional de salud, en cuya jurisdicción existan
comunidades indígenas, integrarán un grupo, o designarán un funcionario para el
cumplimiento de las siguientes funciones: asumir la responsabilidad de la adecuación y
ejecución de las políticas generales para la prestación de servicios de salud de las
comunidades indígenas; coordinar y supervisar la prestación de servicios de salud a las
comunidades indígenas, por los municipios e instituciones de su área de influencia, así
como coordinar, con la Oficina Regional de la División de Asuntos Indígenas del
Ministerio de Gobierno y demás entidades estatales, la adecuada prestación de servicios
en el departamento, intendencia o comisaría; coordinar con las instituciones de
educación en salud la formación de recursos humanos y los programas de educación
continuada para promotores indígenas.
Artículo 10°. Los organismos de dirección local, en cuya jurisdicción existan
comunidades indígenas, crearán un grupo o designarán un funcionario para el
cumplimiento de las siguientes funciones: adecuar y ejecutar las políticas, planes y
programas de salud para las comunidades indígenas de su territorio y adoptar los
sistemas de información epidemiológica; actuar como interlocutor permanente entre cada
comunidad, la Dirección Local y la Dirección Seccional; visitar a las comunidades de su
jurisdicción, por lo menos una vez al año. Evaluar conjuntamente con el Cabildo, Capitán
o cabeza de la autoridad tradicional y la comunidad, los planes, programas y acciones del
año anterior y definir los del año siguiente, con los recursos que demande su ejecución.
De cada reunión se levantará un acta-resumen, aprobada y suscrita por las autoridades
del grupo y el funcionario, y de la cual se remitirán copias a la Dirección Seccional, al
Alcalde respectivo, a la representación regional de la División de Asuntos Indígenas y a la
organización regional indígena correspondiente; coordinar con las instituciones
prestadoras de servicios del municipio respectivo la atención a pacientes provenientes de
las comunidades indígenas con arreglo a las disposiciones del presente Decreto.”
Fue durante este gobierno y bajo un contexto internacional de luchas sociales de los
pueblos y de apertura política hacia el reconocimiento de derechos de los diversos
Pueblos Indígenas, que el congreso incorpora el convenio 169 de la OIT a la legislación
colombiana mediante la expedición de la Ley 21 de 1991138. Bajo este contexto propicio
de reconocimiento internacional y nacional por la defensa de los Pueblos Indígenas y
tribales del mundo se expide la Resolución 5078 de 1992 por la cual se adoptan normas
técnico administrativas para el ejercicio de las medicinas tradicionales y terapéuticas
alternativas y se crea el consejo asesor para la conservación y el desarrollo de las
mismas, veáse anexo. Las leyes, decretos y resoluciones hasta aquí expedidas toman
el eje central de las reivindicaciones, y muestran un avance sin precedentes en temas
de medicina tradicional, prestación gratuita de salud, adecuación de los programas de
salud a las realidades socioculturales, pero el tema de asignación de recursos para
desarrollar y ejecutar lo logrado se dejó a la voluntad del Ministerio de Salud (hoy
Ministerio de Protección Social) y de las entidades territoriales, lo cual se convirtió en
una de las mayores debilidades de la operación del sistema.
137
Véase anexo entrevistas.
138
Por medio de la cual se aprueba el Convenio número 169 de 1989 sobre Pueblos Indígenas y tribales en países
independientes, adoptado por la 76a reunión de la Conferencia General de la Organización Internacional del Trabajo
–OIT-. Ginebra. 1989.
127
139
Resolución V de la OPS.
140
Ponencia presentada por la Alianza Social Indígena, ONIC, CRIC y CRIT en Manitoba, Canadá, Abril
de 1993.
140
Documentos ONIC ob cit..
141
Resolución V de la OPS.
128
143
Resolución V de la OPS.
144
Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.
129
145
Véase anexo: entrevistas.
146
Véase anexo entrevistas.
130
La estructura orgánica del MPS no identifica el área responsable del tema indígena; el
grupo de Equidad y Género por un lado, que depende de Promoción Social y por el
otro, la dirección general de gestión a la demanda, reducen el tema indígena a sus
131
operadores. Ello conlleva serias dificultades a la hora del desarrollo del derecho a la
salud de los pueblos indígenas, lo que implica la pertinencia cultural, es decir la
transversalidad de la medicina indígena.
147
Véase anexo entrevistas. La señora Benerexa Márquez es enfermera de la etnia ijku o arhuaca, líder
comunitaria y miembro del comité de salud del pueblo arhuaco y cofundadora y exgerente de Dusakawi.
148
Véase anexo entrevistas.
133
Desde el nivel nacional los indígenas criticaron el que las comunidades indígenas
conformaran empresas de salud sin ningún tipo de diferenciación. Sin embargo, algunas
comunidades indígenas de Nariño junto a comunidades campesinas se unieron en la
figura de empresas solidarias, y así crearon empresas que posteriormente se
transformaron a empresas de salud indígenas, como es el caso de Mallamas, y
Guaitara en Nariño.
debe hacerse sin perjuicio de la gratuidad de los servicios de salud a las comunidades
en el marco de las políticas y la legislación indígena nacional e internacional.
Esta propuesta del CRIC frente a un régimen especial señala que la medicina
tradicional no debe hacer parte del Poss, como está escrito en el documento porque
esto puede llevar a “la monetarización y comercialización de las prácticas médicas
tradicionales pero lo que sí debe quedar bien claro, es que la medicina tradicional es
fundamento del régimen especial indígena” y que las administradoras de los recursos
de salud creadas por los pueblos indígenas deberían acatar las decisiones y ser
controladas y fiscalizadas por las propias autoridades. A partir de esta propuesta el
CRIC, la organización indígena del cauca que hasta el momento había sido critica y
radical flexibiliza su postura.
de salud deberá hacer los ajustes necesarios al Decreto 1811 de 1990 y contará con
una dependencia técnica encargada de la capacitación integral e intercultural del
personal médico y paramédico que trabaje en zonas indígenas. Los objetivos del
programa fueron:
1. Apoyar el sistema de salud propio de los Pueblos Indígenas, adecuando y
mejorando su articulación con el Sgsss;
2. Proteger, promover, divulgar y defender los derechos étnicos individuales y
colectivos de los Pueblos Indígenas;
3. Adecuar y coordinar los distintos niveles: gobierno, sectores e instituciones de la
administración pública y entes no gubernamentales relacionados con la
población indígena en apoyo al etnodesarrollo autónomo.
Durante el año de 1996 se expidieron tres acuerdos y una resolución con las que se va
adecuando la Ley 100 conforme a la realidad de los indígenas y al desarrollo del mismo
136
sistema. Estos son: acuerdos 23, 25,32 de 1996, y la resolución 3310 y circular 1 de
1996 (véase cuadro de normatividad).
152
Dirección general de Asuntos Indígenas 1995-1998. Págs. 391-394 Hacia el reconocimiento de los
derechos de los Pueblos Indígenas.
137
153
Por el cual se regula la creación de las asociaciones de Cabildos y Autoridades tradicionales
indígenas.
139
154
Odontólogo, asesor del CRIT y de la constitución de la primera empresa indígena Pijaos salud.
140
La propuesta de decreto fue trabajada principalmente por los asesores de las ARSI mas
pequeñas que en ese momento era Pijaos y Guaitara, quienes al momento no
alcanzaban mas de 20.000 afiliados; al borde de vencerse el plazo de cumplir con las
exigencias del 1804 de 1999, las organizaciones y ARSI presionan para que finalmente
expidieran el decreto presidencial 330 del 2001 un mes antes de la sanción de la ley. El
decreto contempla como numero mínimo de afiliados 20.000, y establece la
trasformación de las ESS indígenas y de las ARSI en empresas promotoras de salud
indígena- EPSI. Cuyos principales artículos fueron:
1. La EPSI para empezar a funcionar ha de contar con 20.000 afiliados indígenas,
sin exceder de un 10% de la población afiliada no indígena, a la firma del
decreto- a partir del 1° de abril de 2003, deberá acreditar un mínimo de 50.000
155
Por el cual se expiden normas sobre el régimen subsidiado del Sgsss y se dictan otras disposiciones.
141
personas afiliadas. Con estos artículos se logran salvar las empresas indígenas
de posible fusiones por no cumplir con el numero de afiliados.
2. La Supersalud autorizara las EPSI en todo el territorio nacional con el fin de
proteger la identidad étnica y cultural de los Pueblos Indígenas. En el artículo 8
establece la sujeción a las autoridades indígenas: las EPS Indígenas atenderán
las directrices y orientaciones que les impartan los Cabildos y Autoridades
Tradicionales Indígenas, en el ámbito de sus respectivas competencias, de
conformidad con las normas vigentes.
Con este decreto se garantizó que las empresas de salud indígenas cumplieran con el
requisito del numero mínimo de afiliados, un mes después se sanciona la ley la ley 691
del 2001 mediante la cual se reglamenta la participación de los grupos étnicos en el
Sgsss en Colombia al incorporar y desarrollar elementos centrales de la ley 21 de 1991.
Esta ley establece:
1. Adecuación sociocultural en cuanto a sistema médico propio, pluralismo médico,
complementariedad terapéutica y enfoque colectivo.
2. Las autoridades tradicionales de los diversos Pueblos Indígenas en sus
territorios, hacen parte del Sgsss para lo cual siempre se tendrá en cuenta su
especial naturaleza jurídica y organizativa;
3. Establece los requisitos para crear las ARSI, concertación de todas las acciones
en salud, formulación del PAB, identificación y asignación de subsidios mediante
el censo presentados por las Autoridades Tradicionales y legítimas de cada
Pueblo Indígena,
4. Deberán ser registrados y verificados los censos de población por el ente
territorial municipal donde tengan asentamiento los Pueblos Indígenas
5. Se crea el subsidio alimentario.
6. Establece la validez de los traslados colectivos.
7. Respecto al patrimonio disminuye el establecido por el decreto 330, y con el
argumento de la sentencia de la corte constitucional “el tipo de economía que
manejan los indígenas es de subsistencia” se logró disminuir el tema patrimonial
a 150 SMLV por cada 5.000 afiliados.
142
156
Comunicación verbal.
143
7. Establece que las Instituciones Indígenas (EPS e IPS) deben ser una
herramienta que fortalezca las organizaciones indígenas, y permita avanzar en
los procesos de autonomía en salud, diferenciarse de cualquier institución de
salud pública o privada en temas de creación, implementación del modelo de
prestación de servicios de salud, control y vigilancia, participación comunitaria y
en su identidad organizacional.
8. reitera la necesidad de fortalecer una política de autonomía alimentaría al interior
de los Territorios Indígenas, libre de transgénicos, con semillas propias que
implique producción, disponibilidad y acceso de alimentos de alto valor nutritivo.
9. Exigen al gobierno Nacional la inclusión en la actual reforma de la Ley 100
de1993 un representante por los Pueblos Indígenas en el Cnsss.
10. Necesidad de asignar recursos desde el Ministerio de Protección Social para
acompañamiento, asesoría, estudios técnicos, investigación intercultural, de las
iniciativas en salud de los Pueblos Indígenas.
Con el Acuerdo 294 de 2005 se modifica parcialmente el Acuerdo 244 del Cnsss y se
establecen las condiciones de operación regional del régimen subsidiado. En su
articulado establece el proceso y criterios de regionalización de las empresas del
régimen subsidiado, en particular para las ARS indígenas establece en el Artículo 3°. La
cantidad de ARS por región las que presenten los mejores puntajes hasta completar los
15 cupos acorde con el procedimiento establecido en el presente acuerdo. En cada
región se buscará la presencia de los distintos tipos de ARS según su naturaleza
jurídica, esto es al menos una EPS Indígena, -EPSI- entre otras. Las Cajas de
Compensación Familiar al igual que las ARS Indígenas –ARSI- se contabilizarán como
un sólo cupo en la región, siempre y cuando no concurran en un mismo departamento.
porcentaje a las empresas que tengan mayor población indígena en la región y en los
municipios. De igual manera establecen que Las ARS de carácter indígena (ARS-I),
tendrán adicionalmente a la calificación de los otros actores, la calificación por parte de
otro actor, compuesto por las organizaciones que integran la mesa de concertación
indígena. Conforme a los criterios relacionados con los modelos de atención
intercultural en salud y la articulación con las comunidades y autoridades indígenas, la
mesa de concertación indígena seleccionará una ARS-I en cada región a la cual se le
otorgará un punto adicional, sin que en ningún caso la ARS-I pueda obtener más de
veinticinco (25) puntos por la calificación del total de los actores.
El Art. 7 trata de la adecuación del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado
para los Pueblos Indígenas; se define cuatros componentes para el modelo de atención;
medicina tradicional, adecuación sociocultural de los servios occidentales; Promoción y
prevención en salud indígena; subsidio y/o autonomía alimentaría. Se reconocieron dos
procesos claves para la adecuación del sistema de referencia; las casas de paso y los
guías de usuarios bilingües.
Después avalada la mesa de salud indígena por el congreso de cota, para efectos
avanzar en los procesos de reglamentación de la ley, se retoma las discusiones con el
MPS, y se fue estableciendo que algunas obligaciones contempladas en la ley, no
establecían la institución responsable lo cual trajo serias consecuencias en el proceso
de reglamentación. Después de cuatro años de expedida la ley aun no se ha logrado
149
expedir el decreto y la ultima versión de octubre del 2005 revisada entre el ministerio de
protección social y la mesa de salud indígena esta desactualizada ante los ajustes y
exigencias a las EPSI, sistema la habilitación, regionalización, el sistema de inspección
vigilancia y control, el sistema de garantía de la calidad de información entre otros.
Continuamos viendo el despliegue de normas generales que aplican a las instituciones
indígenas, por la vía de la reglamentación dispersa donde se desconocen las
particularidades del operador y su Poss.
Capítulo 6
Empresarialización de la salud: implementación de la Ley 100 de 1993 en los
Pueblos Indígenas. Contexto actual de las empresas administradoras de salud
indígena –EPSI y caso Dusakawi
La pregunta base de este capítulo se refiere a: ¿es posible que el Estado garantice el
derecho a la salud delegando esta función de prestación de servicio de salud pública, a
empresas que amparadas en la libertad económica han entrado a la competencia
desmedida en el mercado “regulado” de la salud con un débil sistema de inspección,
vigilancia y control? ¿podrán las empresas de salud indígenas desarrollar una identidad
organizacional que de cabida a los principios, valores, derechos y expectativas de los
Pueblos Indígenas y no operar desde la lógica del mercado? ¿Dusakawi EPSI ha
cumplido con la misión de fortalecer el modelo de salud intercultural, la autonomía en
salud, y fortalecimiento organizativo de los pueblos?
Las instituciones de la salud se han vuelto una manera fácil para que grupos de poder
económico, sin una conciencia social, organicen empresas de salud con el objetivo de
lograr rentabilidad económica. Es decir, responde exclusivamente a sus propios
intereses, que para el caso de las burocracias automáticas no son otros que los del
157
Sentencia C616 de 2001 y C615 de 2002.
158
Sentencia T533 de 1992.
159
Etkin, Jorge. La empresa competitiva grandeza y decadencia. Mc Graw Hill. Chile.
159
La fuerza que ejercen los gremios económicos sobre las empresas de salud es una
realidad; el manejo de grandes patrimonio económicos y de altos volúmenes de
afiliados, es el argumento principal para que de ser ciudadanos seamos tratados, los
indígenas, como clientes del mercado de la salud. Pero el Estado como ente regulador
y controlador aun no ha desarrollado un sistema de inspección, vigilancia y control
efectivo, descentralizado y oportuno. La vigilancia se está reduciendo a la verificación
de estadísticas que reflejan los gastos, pero no miden los impactos reales de campo
con participación de la comunidad, ni se ha adoptado una evaluación cualitativa que
permita tener certeza que los planes y acciones de salud han mejorado las condiciones
de vida de la población y que ha disminuido con ellos la morbimortalidad.
Uno de las grandes dificultades de la salud de los PI y de las EPSI creadas por las
comunidades; fue el desconocimiento de los avances normativos y de las experiencias
regionales de salud, la incorporación al sistema de salud, -como lo hemos reiterado en
el desarrollo de los capítulos anteriores- no contempló diferenciaciones culturales, que
hacían necesario establecer un régimen especial o por lo menos, un sistema
consistente y coherente con la normativa indígena en la que se identificara y que
trasluciera la realidad human y social diversa. Al interior de las comunidades las EPS
habían afiliado a los que pudieron y en otras sucedió como cuenta Angélica Aguilar:
“Las otras organizaciones empezaron a decir que el Cauca, que había logrado un alto
nivel de conocimiento y cumplimiento del 1811 de 1990; prácticamente ahora
abandonaban el decreto para entrar a la Ley 100, nosotros explicábamos y decíamos
que el sistema era arrasador, y que de todas maneras los indígenas iban a entrar por
160
Minzberg, Henry. La estructura de las organizaciones. Ariel Economía. Barcelona. 1991.
160
las buenas o por la malas. Entonces, que era mejor que entraran, de una manera mas
adecuada a través del mecanismo de una ARS propia, y por esta vía lograr la inclusión
de actividades como la medicina tradicional, la autonomía alimentaría. Hubo muchas
confrontaciones, la gente decía que entrar a la privatización, que era regalarse al
sistema. Después, empezaron a pedir mas asesorías y se dieron cuenta que al
constituir la AIC (empresa) también se podría pelear derechos colectivos; en un
sistema que no iba a retroceder su implementación, porque lo que se pretendía al
principio, era echar abajo la Ley 100, pero cuando ya nos dimos cuenta que eso era
imposible; entonces no hubo de otra que entrar a la Ley 100. Al principio, mucha gente
no entendió, después se pidió apoyo en la asesoría de generar empresas, poco a poco
lo fueron entendiendo o aceptando, aunque hoy hay gente que todavía no lo
acepta”161.
161
Véase anexo entrevistas.
162
Véase anexo entrevistas.
161
163
Véase anexo entrevistas.
164
Véase anexo entrevistas.
162
“Además que la normatividad daba los espacios, frente a esto, las cosas no fueron
fáciles, los mismos indígenas tuvieron muchas contradicciones, hubo una fuerte
oposición a meterse en esto, porque se estaba reivindicando el 1811 de 1990. Toco ir
a echar discurso y a escucharlos, pero finamente como las normas ya existían, y el
punto de encuentro para romperle el cuello al conflicto de reivindicación del 1811,
frente al no querer el régimen subsidiado ni la Ley 100, fue encontrar que los
indígenas participaran de esto, eso ayudo y lo vieron con buenos ojos sectores
indígenas. El Estado vio que la norma lo permitía y que podía ser la forma de
garantizar cobertura y de llegar a muchas zonas donde no se llegaba de otra
manera”.
Guaitara EPSI de Nariño por no cumplir con el porcentaje establecido del número
mínimo de afiliados indígenas, y Tayrona del Meta que siempre le cuestionaron su
verdadero origen indígena166.
166
Se han presentado casos en los que personas no indígenas, utilizando algunos miembros de
comunidades indigenas, y la legislación especial han conformado insituciones con propósitos económicos
u otros fines.
164
165
Ante esta realidad se crean paradojas: se cumple con la norma o se responde a las
necesidades de la población y a las exigencias de las políticas de las organizaciones
indígenas. ¿Es posible ambas cosas? si al momento de gerenciar la administración de
la salud, será la estrategia recortar servicios e incrementar utilidades para capitalizar,
sacar créditos financieros o definitivamente sentar posición y reconocer que bajo esta
lógica solo es posible la sobrevivencia de EPSI que manejan grandes capitales o que
son respaldadas por gremios económicos muy fuertes o incluso, por gremios políticos.
Sin embargo y a pesar de las reiteradas solicitudes de exoneración a las EPSI del
proceso de regionalización, este se llevó a cabo sin tener en cuenta criterios como la
unidad de los pueblos, territorialidad ancestral, afinidad de orden cultural, lingüístico,
social, ambiental, geográfico y organizativo. La participación y operación de las EPSI
tiene razón de ser en los municipios donde estén asentados pueblos o comunidades
indígenas, si el ingreso y operación de las EPSI a los territorios indígenas y
resguardos se hace con el aval de las Autoridades indígenas y sus organizaciones
reconocidas, si las autoridades tradicionales y organizaciones indígenas participan en
la evaluación, vigilancia y control de las EPSI e IPSI y si se comprometen a trabajar en
los Modelos de atención en salud intercultural con los grupos étnico afiliados.
casi similar al dado a las Cajas de Compensación Familiar. Sin embargo, es claro que
esto no soluciona la problemática de dar una identidad organizacional a las
instituciones indígenas.
Una vez se inició la solicitud del proceso de habilitación para las EPS y las EPSI, a
partir de agosto de 2004 se inicia una nueva etapa en la que las EPSI y ARSI
concentran sus esfuerzos en cumplir y adecuar estándares y procesos, según las
disposiciones y exigencias de la Supersalud, so pena de evitar sanciones legales y con
el riesgo de desaparecer del mercado.
167
Véase anexo entrevistas.
169
Esta manera nos conduce a trabajar siempre en el marco del tecnicismo que desconoce
y olvida la razón de ser de una EPSI. Si el Sgsss reconoce y con ello permite el
desarrollo de acuerdos, para avanzar en autonomía en salud, fortalecer los procesos
organizativos y transversalizar la medicina tradicional como eje fundamental de los
planes de beneficios, se avanzaría inmensamente en prestar un servicio realista y
eficiente para la población colombiana en su diversidad. Este tecnicismo y concepción
de calidad en los servicios, viene borrando la misión fundamental de las EPSI, cuando
la supervivencia de las mismas no obedece a los principios y criterios por las cuales
fueron creadas.
Por ahora siguen cumpliendo con los mismos parámetros de aplicación y evaluación de
los estándares de habilitación son generales y por ello no tienen en cuenta
particularidades étnicas y culturales como lo podemos observar en la tabla siguiente:
168
Bacterióloga, especializada en Gerencia en salud, fue directora del hospital municipal Eduardo
Arredondo Daza de Valledupar.
171
172
Situación actual
El proceso de habilitación y regionalización puso en el campo de la competencia y libre
mercado a las seis EPSI desplegadas por todo el territorio nacional, que sin mas
remedio se mantienen haciendo mercadeo a cualquier costo y bajo cualquier medio; lo
que marcó una etapa difícil donde la esencia y misión de las empresas indígenas quedó
173
de lado para competir en un mismo territorio, creando rivalidades entre las mismas
instituciones indígenas y alejando cada vez más las posibilidades de hacer propuestas
concertadas de la salud de los pueblos.
Lo anterior nos muestra la dispersión de las empresas indígenas, que están sometidas
a la lógica de la competencia y al afán de conseguir afiliados y dejan de lado la política
de consolidarse sobre la población indígena, sus territorios y de avanzar en los modelos
interculturales en salud.
Capacidad Capacidad
de de
Departamento EPSI afiliación Departamento EPSI afiliación
Amazonas Mallamas 20000 Huila Pijaos 956
Antioquia AIC 16000 Mallamas 15000
Arauca Dusakawi 41000 AIC 43000
Bogotá Mallamas 15000 Magdalena Dusakawi 60700
Boyacá Dusakawi 23000 Meta Mallamas 20000
Caldas Pijaos 31575 Nariño Mallamas 150000
Mallamas 40000 Norte de Santander Dusakawi 23000
Casanare Dusakawi 9500 Putumayo AIC 25000
Cauca Mallamas 20000 Mallamas 45000
AIC 302000 Quindío Mallamas 10000
Cesar Dusakawi 67000 Risaralda Pijaos 7875
Chocó Mallamas 40000 Mallamas 20000
AIC 66000 Santander Dusakawi 32000
Córdoba Manexca 127000 Sucre Manexca 48000
Cundinamarca Pijaos 1859 Tolima Pijaos 24000
Mallamas 10000 Valle del Cauca AIC 8000
Guainía Mallamas 20000 Mallamas 20000
Guajira AIC 97000 Vaupés Mallamas 20000
Anaswayu 85000 Vichada Mallamas 20000
Dusakawi 226000 1850.465
Fuente: Supersalud, 2006.
175
Alternativas
La reglamentación de la ley 691 del 2001, -vía decreto- debe abordar y definir
expresamente los temas de habilitación, operación, planes de salud adecuados
socioculturalmente, un subsistema de vigilancia, inspección y control que articule a las
autoridades indígenas para el desarrollo de lo colectivo y articulación comunitaria.
“Todo esto fue paralelo a la discusión que se dio aquí, pero cuando empiezan a entrar
las empresas y empezamos nosotros a cambiar de opinión, en vez de decir nosotros
169
Véase anexo entrevistas, Benerexa Márquez.
176
que no y no, nosotros sin tener ni una alternativa, pensamos cómo adecuamos todo
eso, nosotros nos venimos aquí, mientras que a nivel nacional se venían dando unas
discusiones durísimas que no a la Ley 100 de 1993”.170
Algunos miembros del comité de salud de la comunidad arhuaca entre ellos Luz Elena
Izquierdo, Benerexa Márquez, inician un proceso de acercamiento y reuniones entre las
autoridades de las etnias wiwas, koguis, y yukpas quienes también vivían la misma
situación- Por ello, propusieron crear una institución que permitiera canalizar los
recursos de todos los indígenas y prestar los servicios de salud en las comunidades
retomando el recurso humano propio, fortaleciendo los puestos y centros de salud en
ultimas desarrollando los planes de salud de los Pueblos Indígenas, en este proceso la
secretaria departamental tenia interés en asesorar y apoyar esta decisión.
170
Ibidem.
171
Ibidem.
177
172
Ibidem.
173
Ibidem.
178
Para ese, momento, el ministerio de Salud asignó subsidios, con el interés de que
entráramos de lleno en el sistema, es así como no dudaron en asignar a través del
Cnss en Salud, 12.000 subsidios para comunidades indígenas del Cesar y con esto
arranca la operación de Dusakawi EPSI y la ARSI, así lo recuerda el doctor Juan Carlos
Giraldo:
“Nosotros como viceministerio lo que hicimos fue conseguir los recursos, las fuentes
de financiación y promover el tema de las coberturas y el crecimiento del numero de
subsidios en Población indígena. Maria Teresa Forero que presidía el Cnsss se
esforzó por trabajar el tema de la ampliación de cobertura, entonces era como la
estrategia lo gubernamental basado en las experiencias y en las voluntades de
ustedes al final logramos vencer muchas resistencias174.”
174
Véase anexo entrevistas. Dr. Juan Carlos Giraldo viceministro de Salud durante el gobierno de
Samper 1998.
175
Véase anexo entrevistas.
179
Esta situación llevó a plantearse una estrategia para trabajar con equipos extramurales
que llegaran a las veredas. Así fue que se inició con la adecuación y mejoramiento de la
red de centros y puestos de salud de las comunidades en sus asentamientos, se hizo
dotación médica y odontológica necesaria y se nombraron profesionales de la salud
como médicos, odontólogos, auxiliares de enfermería, promotores de salud, quienes de
manera coordinada con los mamus y Autoridades se desplazaban a diferentes
asentamientos de los resguardos.
Cuando los ET se dieron cuenta que había forma de trabajar en salud y garantizar
servicios con recursos humamos contratados por la misma ARSI manifestaron la
ilegalidad de esto. Las Autoridades indígenas no entendieron porque había que separar
la administración de los recursos y la prestación de servicios de salud, si la prestación
adecuada de servicios era una de las razones principales de existir de las EPSI y
además, decían que si se seguía contratando servicios alejados de las personas, lo
único que se lograba era aumentar los costos administrativos y no tener un mínimo
servicio de salud.
de esa manera territorios de la sierra nevada de Santa Marta y serranía del Perijá, la
misión principal fue ofrecer un modelo de atención que articule la medicina tradicional y
preste la occidental de corte alopático, adecuándolo socioculturalmente.
177
Véase anexo entrevistas.
182
mucho de toda esta medicina de afuera, ni reemplaza ni se aleja sino que se tiene que
articular, tiene que haber un punto de encuentro, un punto de equilibrio, esa es una
discusión muy lenta pero en esa discusión vamos y a eso le estamos apostando y ya creo
que ahora podemos hablar de algunos, incipientes modelos de atención propios, una
adecuación de programas, que ha defendido la medicina tradicional en todo lo que tiene
que ver con la espiritualidad, con la adecuación sociocultural de los programas, creo que
también hemos venido avanzando en eso y en esa parte las autoridades vienen
participando activamente”178.
178
Véase anexo entrevistas.
179
Véase anexo entrevistas.
183
Razón que lleva a los indígenas a proponer que se establezca un Sistema de Salud
Integral e Intercultural y Colectivo en cada pueblo indígena, y que cada PI desarrolle
según sus sistemas médicos y en general culturales, independientemente de donde
vengan los recursos económicos.
180
Véase anexo entrevistas.
185
En este son hemos Estado durante muchos años y la estrategia que siguió la EPSI fue
la de realizar las contrataciones con la red de servicios de manera comunitaria y en
donde estén presentes las Autoridades y miembros de la comunidad. En los periodos
de contrataciones han solicitado el acompañamiento de la defensoría, contraloría,
procuraduría entre otros organismos de verificación. La estrategia de realizar el control,
vigilancia y evaluación de servicios de manera conjunta con los diferentes actores y
responsables de la salud, ha sido muy positiva para evitar una serie de presiones por
parte de politiqueros, grupos armados y otros intereses de grupo, ajenos al bienestar de
los PI.
181
Dusakawi-IPSI-.Plan de Atención Básica en la comunidad arhuaca. Municipio de Pueblo Bello, Cesar.
2004.
186
Conclusiones
El proceso de incorporación de los indígenas en la Ley 100 de 1993, trajo importantes
variaciones en la prestación de los servicios de salud, así como en la administración
directa de los recursos del régimen subsidiado. Es claro que durante los primeros años
se evidencia un aprendizaje sobre el sistema de seguridad social, y se hacen grandes
esfuerzos por sortear las paradojas que surgieron entre tratar a personas de lo colectivo
con parámetros de lo individual (véase sujeto colectivo en capítulo 1) y por lo cual lo
colectivo de los PI se enfrentar a un Poss de corte neoliberal y un modelo de atención
en salud, entre la gratuidad y el subsidio, entre la responsabilidad del Estado y la
responsabilidad trasladada a los entes privados que administran recursos públicos,
189
Sin embargo, mientras se dio el proceso de trámite de esta ley especial, fue expedido el
decreto 1804 de 1999 que puso en riesgo la permanencia de las empresas, lo cual
motivo a que paralelamente a la ley se tramitara el decreto 330 de 2001 que permitió
establecer como mínimo de afiliados 20.000 y la transformación de las ARS a EPSI.
Seguidamente continuó la regionalización, con la habilitación de las empresas que cada
vez dificulta y vuelve más lejana la posibilidad que estas cumplan con su misión.
Si evalúan las empresas de salud indígena con solo el criterio de la eficiencia de la
administración, muchas de ellas han sido excelente administradoras, han realizado las
contrataciones del Poss con los hospitales de acuerdo a la ley general, su estructura, su
funcionamiento, su control social es igual que cualquier empresa de salud solidaria que
opera en la zona rural. Las diferencias es que tiene un porcentaje de afiliados indígenas
mayor al 60% y su creación se dio a través de las Autoridades indígenas y en sus
órganos directivos algunos son indígenas; de ahí para acá no han sido mayores los
desarrollos en temas de identidad organizacional. En el tema político organizativo y
cultural este es complementario y no es trasversal; por cuanto la empresa se piensa y
se acciona como un todo en si misma. Los planes indígenas de salud, la cosmovisión y
190
la cultura hacen parte del embellecimiento del discurso, sin embargo no hay un tejido
que permita desde un convencimiento pleno fortalecer la medicina tradicional. Es decir;
se puede revisar y comparar cuál es el tratamiento que le da una EPSI a comunidades
indígenas distinta a las asociadas en temas de consulta y concertación, qué tipo de
participación hay. Que se está pensando más en la lógica de mercado o en desarrollar y
apalancar a las organizaciones indígenas. Considero que aquí está la esencia de la
diferencia y de la necesidad de generar normas especiales para quienes realmente
tengan el firme compromiso de apoyar la pervivencia de los Pueblos Indígenas. Todos
estos procesos de las instituciones en salud si no se sostienen y articulan a lo cultural y
a su identidad, terminan por ser un alienante de los territorios, fuente de colonización y
centro de poder que desconocen y subyugan las autoridades indígenas.
Capítulo 7
Hacia un sistema de salud intercultural: elementos para desarrollar los modelos
étnicos de atención en salud intercultural
La pregunta planteada en este capítulo es, ¿si es posible, con el actual sistema de
aseguramiento de salud, conformar un modelo de atención intercultural como nueva
opción, que fortalezca la cultura tradicional de la salud y el sistema médico de los
Pueblos Indígenas?
Plantear un sistema de salud intercultural es una necesidad urgente en un país con más
de 84 Pueblos Indígenas –PI-. Es la realidad sociocultural colombiana que aún los
gobiernos, sus funcionarios y la sociedad mayoritaria, la perciben como un aspecto
folklórico del país y no como parte integral de la Nación. Es así como apoyados en el
Estado constitucional, ésta propuesta ha de enriquecer las políticas públicas de salud
como alternativa al desarrollo y a la búsqueda de soluciones frente a los fracasos de los
sistemas médicos oficiales.
Es importante resaltar que los PI colombianos han heredado tradiciones médicas muy
antiguas y completas, y que siendo más de 84 etnias, se mantienen vivos múltiples
sistemas médicos indígenas en Colombia. Es por ello que un modelo completo no se
presenta a continuación, pero si los principios y bases para dar inicio a diseñar
192
Las instituciones de salud indígenas EPSI e IPSI, deben ser una herramienta para
implementar los modelos de atención intercultural que fortalezcan y contribuyan al
mejoramiento de la salud y bienestar de las comunidades. Aproximarnos a pensar un
sistema de salud intercultural es comprender la relación directa que hay entre salud y
cultura, la salud desde el punto de vista antropológico es un hecho social, que
contribuye a la organización de la sociedad, mediante la construcción de culturas
médicas y de sistemas médicos182.
182
Memorias del seminario internacional de etnomedicina: Aproximación al conocimiento de sistemas
tradicionales de salud. Bogotá, noviembre de 2002. Págs.143.
193
Es bajo estos principios que se propone construir e implementar una política pública en
salud que garantice este derecho fundamental para los PI, enmarcado bajo los
principios de integralidad, interculturalidad, universalidad, colectividad, reciprocidad y
gratuidad, a partir de la validación, ejercicio y fortalecimiento de la sabiduría ancestral y
la protección de la medicina indígena. La concreción de este derecho se realizará
teniendo en cuenta las particularidades étnicas y culturales y se desarrollará como un
modelo de atención en salud intercultural que pueda tener como eje central la medicina
indígena, y a responder a la cosmología de cada pueblo y a las necesidades sociales,
culturales, de acceso geográfico, de dispersión poblacional, lingüísticas,
epidemiológicas y de morbimortalidad.
Territorio ancestral
“Cuando hablamos del territorio, no sólo nos referimos al espacio físico, es todo, es el
firmamento, es el espacio donde nosotros estamos, donde se recrea y vive la cultura.
Entonces cuando decimos que cuidamos, controlamos el territorio, nosotros no
estamos pensando únicamente en dónde vivimos, dónde nos procreamos; sino en una
194
totalidad que es circular, donde la interrelación tiene que ser equilibrada para estar
bien. Pero ya vemos, como en muchos lugares del mundo, han saqueado todos los
recursos que son sagrados para nosotros, ahora vienen para acá y nosotros debemos
controlarlos para no seguir debilitándonos como pueblo. Espiritual y materialmente
debemos legalizar nuestros territorios“183.
El territorio para todo grupo humano, en especial para los PI, es el derecho fundamental
donde se recrea la cultura, se reproduce el conocimiento, se garantiza la pervivencia
cultural de los pueblos y donde se realiza la promoción de la salud y prevención de la
enfermedad. La relación armónica y relacional entre el territorio tradicional, los sitios
sagrados, el ambiente natural y la salud, nos llevan a plantear un modelo integral que
incorpore acciones colectivas de manejo ambiental y territorial. Acciones que deben
apuntar a la recuperación y protección de estos espacios para la conservación de una
buena salud, la alimentación y la autonomía alimentaría depende íntimamente del
manejo tradicional de los territorios, que promueven una producción sostenible de
múltiples productos y una alimentación diversificada y propia en acuerdo con los
diversos pisos térmicos, para la producción de alimentos libres de transgénicos y de
manipulaciones genéticas. Apoyados en la investigación epidemiológica, la doctora
Morales184 expresa que la alimentación debe ser contemplada como uno de los
recursos y valores más importantes de salud colectiva, con la que las poblaciones
deben contar para su reproducción social. La cultura material –utensilios, herramientas
y técnicas, para occidente la tecnología- y la cultura no material como simbolismo,
relaciones sociales, hábitos y comportamiento, se reflejan en el régimen alimentario, y
convierten la alimentación en un hecho social total que a su vez está modelado por las
limitaciones u ofertas del ambiente natural.
Para los Ijku el territorio ancestral es el elemento sagrado concedido por los padres
espirituales, donde se genera la vida, se fundamenta y se sustentan las culturas, los
pensamientos, las sabidurías, y la existencia de todos los seres. Es en donde se
interpreta y se cumple la ley de origen para lograr la armonía y el equilibrio entre los
humanos, entre los humanos con la naturaleza y el universo en general; a través del
territorio ancestral es que se estructura la lógica de interrelacionarse tanto espiritual
183
Véase anexo entrevistas.
184
PHD, Morales, M. Diana Marcela. Leishmaniasis: el espacio de la enfermedad- una mirada global
artículo publicado en francés y español 1989. Pág.153.
195
como materialmente entre los diferentes seres. Para que se cumpla este principio
fundamental que rige el equilibrio de convivencia y garantiza la sostenibilidad de la vida,
los padres espirituales designaron a cada cultura o grupo social, un espacio territorial
específico, acorde a la razón de ser y misión encomendada. A los indígenas nos fue
dejado el territorio ancestral para que mediante el ejercicio de una vida fundamentada
en la espiritualidad colectiva, demos cumplimiento a la Ley de Origen. A este respecto
los mamos expresan:
“A los indígenas se nos ubicó en territorios sagrados para que espiritualmente
veláramos por el equilibrio y la sostenibilidad de la vida en toda la dimensión del
mundo y el universo; nos corresponde hacer los pagamentos espirituales y
sobrellevar una vida visible acorde a ellos, para así compensar la utilidad de la
materia que nos proporciona la naturaleza; también nos corresponde
espiritualmente retribuir a los padres mayores para que ellos faciliten la vida material
en los territorios de los no indígenas; hacer pagamentos por la utilidad material que
los no indígenas hacen de la naturaleza. Por eso los indígenas somos más
espirituales y menos materialistas; por eso también decimos que somos hermanos
mayores, ya que espiritualmente nos corresponde velar por la vida de los no
indígenas o hermanitos menores. Para nosotros poder continuar con esta misión,
los hermanitos menores deben respetar nuestro territorio sagrado o ancestral;
deben respetar nuestros ritos y materiales sagrados y en general nuestra forma de
vida que conservamos milenariamente”185.
185
Mamus arhuaco. Acta de reunión de mamus arhuacos Nabusimake. Pueblo Bello Cesar. Diciembre,
2006.
196
salud como ARS, EPS, IPS y ESE, que operen en el territorio indígena, ofrezcan e
implementen un modelo de salud concertado, que sea acorde a las necesidades
sociales, culturales y ambientales de las comunidades indígenas. La red prestadora de
servicios de salud dentro de los resguardos debe estar bajo el control de las
Autoridades indígenas y harán parte de la red pública especial de los resguardos. Las
Autoridades indígenas y sus organizaciones en consenso con la comunidad dirigen,
controlan y evalúan los servicios occidentales.
Los mamus guías espirituales187, afirman que lo espiritual y lo material constituye una
misma unidad o existencia; se complementan entre sí y funcionan como un solo ser. A
toda materia le es posible existir y funcionar como tal, porque hay un espíritu que lo
complementa y lo gobierna. Esta complementariedad y funcionalidad conjunta está
regulada por la Ley de Origen- Ley Seyn Zare Zanu que es justa, universal y
asequible a todos los seres; ella orienta cómo se debe vivir y cómo se debe establecer
la relación de convivencia tanto espiritual como materialmente entre las diferentes
sociedades o culturas, y entre estas con los demás seres de la naturaleza. Solo así se
logra la armonía, el equilibrio y el bienestar universal.
Los humanos, los animales, las piedras, las plantas, el aire, la luz, las aguas, las nubes,
los truenos, los relámpagos, los terremotos y todos los demás seres, en conjunto fuimos
186
Documentos del comité de salud Ijku. Plan de salud Bicultural de los arhuacos. 2002.
187
Guías espirituales hace referencia a los hombres o mujeres sabias que se relacionan con los seres
espirituales de otos mundos. Mamus para los Ijku, para los kogui y wiwas. y zajas mujeres sabias en los
wiwas. médicos tradicionales, yiwatpo para los yukpas, outsu de los wayuu.
197
designados para existir acorde a los mandatos de la ley de origen, que regula, orienta
y garantiza la continuidad de la vida de todos.
Para el pueblo Ijku o arhuaco el cumplimiento de la Ley de Origen –Ley Seyn zare-zanu
es el fundamento para mantener el equilibrio y la armonía; es decir lograr la salud y el
bienestar general de las personas, de la familia y de la comunidad. El cumplimiento de
la Ley de Origen se vivencia en el desarrollo y cumplimiento de los rituales y
189
Véase: anexo entrevistas.
198
principios, valores y consejos que constituyen a la Ley de Origen: cuando se rompe este
equilibrio, entonces el reflejo de esto es la manifestación de la enfermedad.
La salud para los PI de la sierra nevada, depende antes de todo de lo que cada uno la
va construyendo a medida en que cumpla con la Ley de Origen, asi cumple consigo
mismo y su razón de ser en el mundo, con la orientación de los mamus, con los
pagamentos, y el respeto por los sitios sagrados. El mamu Aruawikugumu se refiere a
los pagamentos así:
“Es el ejercicio constante de rito ceremonial, a fin de contribuir o darle agradecimiento
a la madre naturaleza por el uso que hacemos de ella. Ejemplo, en un sitio hay
muchas clases de animales, entonces, así como un circo los bunachis mantienen
alimentando a muchos animales, entonces para nosotros las enfermedades están
metidas en nuestro territorio. Entonces, las puertas de las enfermedades son muchas
veces lagunas, las piedras, los túneles, cuando los hermanitos menores comienzan a
190
sacar nuestras riquezas, nos llegan las enfermedades a nosotros” .
El concepto de salud tiene varias dimensiones: una dimensión espiritual, una dimensión
material, que constituyen en una unidad, una se cumple en el orden personal y familiar,
otra en el orden colectivo o comunitario y otro en el orden territorial, que se enfocan
principalmente a la prevención y se apoya en todos los procesos de la comunidad, en
los pagamentos, retomando todo el conocimiento tradicional. Por ello la salud no
solamente es un derecho, también es un deber. Por ejemplo el mamu seyarukuingumu
plantea que para sanar el territorio:
“Se debe volver a los pagamentos, realizar las ceremonias, los rituales que hemos
olvidado, y es necesario que la levantemos. Es decir lo vivamos, como es el
kansamaria-tani que lo hemos dejado de hacer, con todas los requisitos desde hace
191
más de 60 años” .
190
Véase anexo entrevistas.
191
Véase anexo entrevistas.
200
Es así como todo sistema médico está inscrito en la cosmovisión que tenga el grupo
humano que crea el sistema médico. Así mismo la medicina occidental originada en
Grecia, ha evolucionado a la par que el pensamiento científico europeo y se ha inscrito
en los avances de la tecnología; este sistema médico occidental se ha desarrollado en
el contexto social del libre capital o libre mercadeo. Para la medicina occidental la
salud es el resultado del correcto funcionamiento del cuerpo, aun cuando la OMS,
considera a la mente y a los factores sociales como parte de la salud, estos aspectos en
la práctica occidental, no se toman en cuenta.
Para las comunidades indígenas en general, aun cuando cada una tiene una
concepción específica según su cosmovisión, la salud es un Estado dinámico de
equilibrio interno entre el cuerpo, la mente y el espíritu, que depende del Estado de
armonía externa con los demás seres humanos, la naturaleza y el cosmos en general.
Las prácticas médicas difieren: mientras que occidente pone su énfasis en el cuerpo
como organismo y sus prácticas curativas se centran en la medicación de los productos
de la industria farmacéutica y aplicar los conocimientos quirúrgicos. Las indígenas
buscan el armonizar el cuerpo, mente y espíritu de la persona, y que esta se armonice
consigo, con las otras personas, con la naturaleza, con otros seres, mundos y otras
personas con sus culturas.
Un aspecto importantísimo del ser humano y que ha sido descuidado por la medicina
occidental es la espiritualidad. El método científico en el que se funda el sistema
médico, desconoce aspectos que no sean medibles y pesables, que no se observen
directamente en laboratorio, además esta la premura por obtener resultados inmediatos,
192
Secretaría de Salud: Programa nacional de salud y nutrición para los Pueblos Indígenas de México.
Relación intercultural con la medicina tradicional: manual para el personal de salud. 2003. Págs. 27.
201
De acuerdo con Ana Alarcón, Aldo Vidal y Jaime Neira193, todos los sistemas médicos
incluidos los de los PI, presentan principios basados en un modelo epistemológico que
sustenta la práctica médica y distingue medios para validarse y legitimarse a sí mismos.
En la medicina occidental por ejemplo, los experimentos científicos, las pruebas clínicas
y textos, constituyen importantes fuentes de validación del pensamiento científico;
raramente un médico de corte occidental aceptará como prueba de una diarrea la
intervención de un espíritu maligno, la entrada a un sitio sagrado sin permiso. Sin
embargo, la cultura arhuaca aceptará como fuente de legitimación de la enfermedad la
falta de realización de ceremonias y ritos, de respetar y cuidarse y cuidar a los demás y
a la naturaleza. Entonces existen distintas percepciones y observaciones del mismo
fenómeno y por ello, diferentes premisas culturales y pruebas de validación; lo que
resulta en diferentes explicaciones de la enfermedad, lo que a su vez funda diversos
sistemas médicos.
193
Alarcón. Ana Maria M; Vidal. Aldo y Neira Rozas. Jaime. Salud intercultural: elementos para la
construcción de sus bases conceptuales. amalarc@ufro.cl
193
Encuentro nacional Salud y Pueblos Indígenas. Hacia una política de nacional e intercultural en salud.
Chile noviembre de 1996. Págs. 11.
202
194
La epidemiología esta llamada a estudiar, investigar y dar soluciones, a la distribución y determinación
de las enfermedades en la dimensión colectiva. (conversación personal Diana M. Morales. Médica-
Antropóloga)
195
OPS, equidad en salud desde la perspectiva de la etnicidad. 2004. www.pnud.org.co/snu/
203
5. Epidemiología intercultural196
Por ello, proponemos que para fundamentar el modelo de atención de servicios para
comunidades indígenas se trabaje desde la epidemiología intercultural que comprende
a la ecoepidemiología y a la epidemiología sociocultural, epidemiología clásica y la
antropología medica.
196
Morales D.M. PHD. 1995. leishmaniasis: El espacio de la enfermedad- una mirada global- en: Bulletin
Institut francais d´etudes andines (IFEA) 24(1) 137-163, Lima.
204
orígenes de la medicina indígena están dados por aspectos muy del ámbito de lo no
medible, lo inconmensurable, lo espiritual, el saber, de lo intangible, esos son riesgos”197.
Los principios y las líneas de acción han sido ratificados por los Estados miembros de la
OPS, que expresan su compromiso de promover la transformación de los sistemas de
salud y apoyar el desarrollo de modelos alternativos de atención, incluida la medicina
tradicional y la investigación sobre calidad y seguridad.. Posteriormente se llama la
atención de los Estados Miembros acerca de que la renovación de la meta de salud
para todos requiere encontrar soluciones sostenibles para abordar las barreras
económicas, geográficas y culturales a la atención adecuada para grupos vulnerables,
incluidos los Pueblos Indígenas199
197
Véase anexo entrevistas
198
Rojas Almeida Rocío, Crecer sanitos. Estrategias, metodologías e instrumentos para investigar y
comprender la salud de los niños indígenas. Washington D.C. OPS 2003 Págs.7y8.
199
Resolución CD40.R6 de 1997
206
La persona
Cultura de la salud
lo
de la m ode s
n to el io
cimie ón d se rvic
ta le ci e
y for ra l ruc ón d d
e cci
ón
ce st n st i e sa lu
Prot uría a n Co te nc ra l
a ltu e
d
ma a l
d e t
sa bi d rcu S is i de nt
inte occ
Cumplimiento Salud pública y
de la Ley de colectiva.
Origen. Saneamiento ambiental
y territorial PA B, Acciones
Medicina Seguridad alimentar ía, individuales en
indígena acciones de medicina salud, medicina
tradicional, educación en occidental Poss, los
espiritual.
salud y promoción y diferentes niveles
Ceremonias y prevención.
rituales. de atención,
Vigilancia
Mitologias subsidio a la oferta.
epidemiológica.
servcios de salud
adecuados
socioculturalmente
200
Rojas Almeida. Rocío. Op.cit.2003.
201
La cobertura hace referencia al acceso a la salud y a la utilización de los servicios de salud.
208
rituales, los pagamentos, los confiesos, la interrelación armónica entre todos los seres y
el territorio. Culturalmente los pueblos han sostenido y desarrollado este sistema, con
recurso humano propio en cabeza de los guías espirituales, con los insumos o
elementos que nos provee la naturaleza, y se desarrollan en diferentes lugares, sitios y
espacios sagrados del territorio.
Los guías espirituales vienen reflexionando y afirmando que los problemas del territorio
y específicamente de la salud-enfermedad, tienen origen dentro y fuera de los
territorios ancestrales, y que obedecen a múltiples factores como; el deterioro
ambiental, la desnutrición, los cambios de la dieta alimenticia, la perdida del territorio,
204
Comunicación personal Edison Izquierdo, indígena arhuaco estudiante de sociologia.
210
Sitios sagrados: son los espacios y lugares donde los guías espirituales dialogan,
consultan y busca la orientación de los padres espirituales, es el sitio de comunicación y
de información donde se hace los confiesos y se retribuye con pagamentos, son los
sitios donde se producen y se encuentran los elementos de los ceremoniales y rituales
de cada pueblo.
211
205
Concepto dado por el Mamu Arhuaco arwavikugumu-Gregorio Izquierdo.
206
En modulo de capacitación intercultural.
212
Según la OGT, la comunidad kogui y sus Autoridades tienen muy claro que en los
procesos de salud-enfermedad; la medicina occidental juega un papel complementario y
de apoyo a la cultura tradicional de la salud, y que existen otras dimensiones sociales,
espirituales y culturales que influyen y deben ser tenidas en cuenta de manera integral,
y se expresan de esta forma:
207
La complementariedad entre sistemas médicos puede constituirse en un peligro para el sistema
médico tradicional si no existe reconocimiento y mutuo respeto, se puede descontextualizar y/o asimilar
por el sistema médico dominante. En un espacio de coexistencia de sistemas, existe complementariedad,
pero también existe antagonismo, competencia, asimilación, descalificación, etcétera.
208
Morales Montejo. Diana Marcela. Tesis de doctorado. Laboratorio de Ecología Humana, Universidad
de Aix, Marseille, Francia. 1997.
215
209
OGT. Presentación de la Organización Gonawindua Tayrona en el Congreso de salud indígena. Cota,
Cundinamarca, 2005.
210
Rojas Almeida. Rocío. Op.cit.
211
Morales,M. D.M. PHD. OP.cit.
216
que se plantea tiene como eje transversal la medicina tradicional y sus principios
esenciales, de tal manera que el modelo asistencialista, curativo y sectorial del sistema
que se ha conformado con la Ley 100 de 1993 y con su reforma la ley 1122 de 2007212,
que está mas condicionado por las dinámicas del mercado que por las perspectivas de
los derechos, disminuyan el impacto de la medicalización y la empresarialización en las
comunidades indígenas.
Por esta razón, plantear un modelo de atención para grupos étnicos, no puede
quedarse en el mero acto de adecuar los servicios de salud occidentales. De acuerdo
con la doctora Diana Marcela, se requiere un trabajo interdisciplinario que integre la
epidemiología intercultural:
“con el que se pueda entender el perfil de morbilidad y la distribución social de la
enfermedad, en relación con los datos sobre incidencia y prevalencia de la misma y
ensaya resolver el problema de la determinación del proceso salud-enfermedad; la
ecoepidemiología, que determina la caracterización ecológica (vector-reservorio-
vegetación) del paisaje epidemiológico que posibilita la enfermedad; y la etnomedicina,
en tanto que espacio de poder-conocimiento (de curar o de enfermar) y de relaciones
sociales intra e interétnicas involucradas” 213.
212
Véase capítulo 2.
213
Op. Cit. supra.
214
Estos programas y componentes del modelo se sugieren con fundamento en la ley 691 del 2001 y el
acuerdo 326 del 2005, y debe tener en cuenta las particulares necesidades de los pueblos indígenas.
217
215
Articulo 27 de la ley 691 del 2001.
216
Lineamientos que viene siendo discutidos con los mamus y Autoridades Indígenas.
217
Aseguranza, es la protección, el respaldo espiritual, el acompañante permanente que entregan los
mamus, de acuerdo a los requerimientos o actividades que desarrolla las personas. Para los Ijku es
marunsamama.
218
propios con alto valor nutritivo y cultural. Que obedece a la principal causa de la
presencia de enfermedades la desnutrición y perdida de identidad.
9. Conclusiones y recomendaciones
Modelo de
atención
Sistema de Sistemas
salud médicos
Los modelos de salud se desarrollaran por las instituciones de salud indígenas las
cuales harán parte de la red pública de los resguardos.
El actual sistema de salud de la Ley 100 de 1993 y su reforma para que posibilite el
modelo de atención propuesto, debe ajustar su operación y financiamiento a un
esquema de aseguramiento público, universal equitativo,218integral219, intercultural y
colectivo. Es fundamental tener claro que la construcción del modelo de atención en
salud intercultural no sólo apunta a conocer los costos económicos de la operación de
los servicios de salud, si no la relación equilibrada y armónica entre lo servicios médicos
tradicionales y los occidentales y que garanticen el fortalecimiento de la cultura
tradicional de la salud o la medicina tradicional.
218
La equidad se relaciona con la universalidad de la prestación del servicio, pero reconoce y tiene que
ver con los diferentes atributos que determinan la exclusión del grupo, es decir dar a cada quien de
acuerdo a las necesidades diferentes o discrepantes de grupos poblacionales diversos.
219
Integral en la medida que incorpora distintas dimensiones de análisis e interrelaciona diferentes
sectores como salud educación, vivienda alimentación es decir, que la salud depende de muchos
determinantes sociales.
220
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