Anamnesis audio-vestibular

Nombre :_____________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________

Edad:_________________________________________________________________

Ocupación:____________________________________________________________

Escolaridad :___________________________________________________________

Domicilio: _____________________________________________________________

Derivado desde :________________________________________________________

Motivo de consulta:______________________________________________________

Teléfono:______________________________________________________________

Antecedentes mórbidos y otológicos

• Otitis: □ NO □ SI □ Otorrea □ Otalgia Cirugía : □ NO □OI □

OD

• Tinnitus: □ NO □ O I □ OD Trauma acústico : □ NO □ O I □ OD

• Sordera familiar : □ NO □ SI Por parte de :…………………………………………………..

• ¿Como escucha? : bien □ mas o menos □ mal □ Desde cuándo:………………………

Síntomas:……............................................................................................................................

Motivo de la causa:……………………………………………………………………………………….

• Diabetes : □ NO □ SI TEC : □ NO □ SI Hipertension : □ NO □ SI

• Meningitis : □ NO □ SI

• Alergias : □ NO □ SI Hiper/HipoTiroid : □ NO □ SI

• Psiquiátricos : □ NO □ SI que tipo :________ Tabaco : □ NO □ SI Cuánto tiempo

:…………………………………………

• Migraña: □ NO □ SI

• Exposición ruido : □ NO □ SI Tiempo de exposición :……………………………

Tipo de fuente:………………………………………………………………………………………

• Venenos/gases/químicos : □ NO □ SI
Tipo : …………………………………………………………………………………………………
• Sufre mareos : □ NO □ SI Vértigo : □ NO □ SI: □ Objetivo
□ Subjetivo

• Sufre desequilibrio : □ NO □ SI Desde cuándo :………………… Incapacita

para……………………………………………………………………………………………………

• Tipo de crisis : □ Única □ Múltiples Forma de la crisis:……………………………..

□ Espontánea □ Provocada Estímulo que la provoca :………………………………….

Aparición : □ Brusca □ Paroxística Duración: □ Segs □ Mins

□ Hrs □ Días

• Evolución : □ Progresiva □ Regresiva

• Otros síntomas : □ Náuseas □ Vómitos □ Cefalea □ Sudor frío □ Diplopia

□ Lipotimia/Debilidad

• Tratamientos/Diagnósticos previos : □ NO □ SI que tipo :

-Audiometría : □

-Impedanciometria: □

-Logoaudiometria: □

-Prueba calórica: □

• otros síntomas:

-debilidad motriz: si □ no □

-ritmo cardiaco: si □ no □

-ahogo: si □ no □

-síntomas de stress: si □ no □

• uso de medicamentos :

-qué tipo de medicamento:………………………………………………………………………….

-periodo de uso:………………………………………………………………………………………..

-relaciones o cuadro vestibular: si □ no □