Université

Bordeaux Segalen

(FROHGRFWRUDOH Sociétés, Politique, Santé Publique

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Année 2013 Thèse nº 2076

THÈSE

Pour le

DOCTORAT DE L’UNIVERSITÉ BORDEAUX 2

6SpFLDOLWp : Psychologie

Présentée et soutenue publiquement le 26 Novembre 2013

Par Hind MOKRI

Problématique de l’évaluation neuropsychologique du sujet âgé de bas niveau d’études

Thèse dirigée par le Pr. Hélène AMIEVA

Co-dirigée par le Pr Jean BOUISSON

Membres du Jury :

Georges MICHAEL, Professeur Président

Fabienne COLLETTE, Chercheur Rapporteur

Anne-Marie ERGIS, Professeur Rapporteur

Hélène AMIEVA, Professeur Directrice de thèse

Jean BOUISSON, Professeur Co-directeur de thèse

Jose Alberto AVILA FUNES, MD, PhD Examinateur

 Résumé
Problématique de l’évaluation neuropsychologique du sujet âgé de bas niveau
d’études

L’impact du niveau d’études sur les performances cognitives est largement connu. Aussi, l’évaluation
des sujets de bas ou très bas niveau d’études est un réel challenge pour les cliniciens. D’une part, les
outils habituellement utilisés dans le bilan du sujet âgé ne sont pas adaptés aux individus analphabètes
ou de bas niveau d’éducation, et, d’autre part, les normes nécessaires à l’interprétation des scores
cognitifs ne prennent pas suffisamment en considération cette population de bas niveau scolaire. Ainsi,
la question que pose ce travail de thèse est de savoir comment optimiser l’évaluation
neuropsychologique de ces sujets de bas niveau scolaires.

L’objectif poursuivi par la première étude de cette thèse est de déterminer s’il existe un effet propre du
fait de savoir lire et écrire indépendamment de celui de la scolarisation. Pour répondre à cette question,
nous avons pu accéder aux données recueillies dans la cohorte mexicaine de Coyoacán qui a la
particularité d’avoir un échantillon important de sujets n’ayant jamais été scolarisés. Cette première
étude a montré que des sujets n’ayant jamais accédé au système éducatif mais ayant des notions
rudimentaires de lecture et d’écriture acquises de manière informelle, ont des performances plus
élevées à tous les tests considérés, hormis pour le Set test d’Isaacs (IST), que des sujets ne sachant pas
lire et écrire. Ainsi, ces résultats illustrent l’effet des capacités de lecture et d’écriture, un effet distinct
de l’effet du niveau de scolarisation.

Une seconde difficulté à laquelle doivent faire face les cliniciens est l’absence de normes adaptées aux
sujets de bas niveau d’études. Ainsi, un travail autour de l’élaboration de normes adaptées aux sujets
de bas niveau d’études a été réalisé dans la cohorte de Coyoacán et nous a permis d’élaborer des
normes pour le Mini Mental State Examination (MMSE), le Rappel libre/Rappel indicé 16 items
(RL/RI-16) et l’IST, jusque-là inexistantes pour la population âgée mexicaine et qui a la particularité
de présenter une forte proportion de sujets de bas niveau d’études. Un second travail de normalisation
a été réalisé dans la cohorte AMI, une cohorte menée en milieu rural dans le département de la
Gironde dans laquelle la proportion de sujets de bas niveaux est plus élevée qu’en population générale,
pour un nouveau test de mémoire visuo-spatiale, le test des gobelets pour lequel nous avons également
étudié sa validité dans la détection de la démence.

Ces normes classiques, corrigées pour des variables démographiques sont essentielles à
l’interprétation des scores cognitifs. Dans le même temps, dans le cas de la démence où l’âge et le
niveau d’études sont deux facteurs de risque majeurs, cette pratique habituelle de corriger pour ces
variables afin d’établir ou de prédire un diagnostic de démence peut être remise en question. Si des
travaux antérieurs ont montré que l’utilisation de scores corrigés diminue la qualité de détection de la
démence, la dernière étude de cette thèse a montré qu’il en est de même lorsqu’il s’agit de prédire la
démence : les sujets qui deviennent déments à court terme sont mieux classés lorsque les scores ne
sont pas corrigés que lorsqu’ils sont corrigés pour l’âge et le niveau d’études.

Ainsi, loin de régler le vaste problème de l’évaluation du sujet de bas niveau d’études, cette thèse tente
d’apporter des éléments pragmatiques au clinicien sous la forme de tests ou de normes adaptées, mais
aussi des éléments de réflexion sur l’utilisation de ces scores.

Mots-clés : Normes ° Evaluation ° Bas niveau d’études ° Démence ° Standardisation

ͳ

 Abstract
Neuropsychological assessment of elderly populations with low-educational level

The effect of education on cognitive performances and neuropsychological assessment outcomes has
been well documented so far. Indeed, the assessment of cognitive performance of individuals with low
and very low educational level remains a major clinical challenge for several reasons. Firstly,
conventional cognitive assessment tools used with elderly patients are not suitable for illiterate or
poorly instructed individuals. Secondly, traditional norms used to identify strengths and weaknesses of
cognitive performance are not sensible enough to detect cognitive impairments among illiterate or
scarcely instructed individuals. Therefore, how to improve the neuropsychological assessment of
individuals with low formal educational level is the main research question of this doctoral thesis.

To adequately answer to this prior question, four studies have been conducted. The aim of the first
study presented in this thesis was to investigate the specific effect of literacy acquisition on cognitive
performances independently of education. For this work, we used data collected from the Coyoacán
study, a Mexican population-based cohort which presents an important sample of uneducated
participants. The main finding of this study was that participants who never attended school but
counting with informal literacy abilities, presented better performances for all cognitive tests, except
for the Isaacs Set test (IST), compared to their uneducated illiterate counterparts. These findings
illustrate the specific effect of literacy skills acquisition on cognitive performances independently of
the influence of schooling.

The lack of adapted comparative norms is the second major challenge of neuropsychological
assessment of individuals with low-educational level. Consequently, our second study aimed at
establishing comparative norms for the MMSE, the Free and Cued Selective Reminding Test and the
IST, three tests widely used for cognitive evaluation in elderly people. Of note, these norms were
specifically established for the Mexican elderly population, which presents a high rate of illiteracy and
low-educational level. Finally, a third study aiming at establishing comparative norms for a new
visuo-spatial memory-test: the goblets test. For this study, we used data collected from the AMI cohort
study which is conducted in rural areas in the South-West of France. Within this third study we also
studied the validity of this test in detecting dementia illness.

These comparative norms are necessary to interpret cognitive scores. However, as age and education
are major risk factors for dementia, correcting for these demographic variables to improve the
accuracy of detection or prediction of dementia may be questionable. Consistently with other studies
showing that dementia detection accuracy is compromised when corrected scores are used; findings of
our last study showed that regarding dementia prediction accuracy, participants developing dementia,
in the short term, are better classified when using uncorrected scores for age and education than the
corrected ones.

To conclude, cognitive assessment of elderly individuals with low-educational level remains still a
major clinical barrier to correctly diagnose dementia. However, besides providing clinicians with
several pragmatic inputs such as cognitive tests and appropriated comparative norms, we believe that
our findings will encourage clinical reflection regarding the use of these scores.

Key words: Norms ° Cognitive assessment ° low educated ° Dementia ° demographic corrections

ʹ

- « Toujours pas mort, Antonio José Bolivar ? »

Le vieux fit mine de se flairer les aisselles avant de répondre.

- « On dirait bien que non. Je ne pue pas encore. Et vous ? »
- « Comment vont tes dents ? »
- « Je les ai sur moi, répondit le vieux en remettant une main dans sa poche. Il déploya un
mouchoir déteint et lui montra sa prothèse. »
- « Et pourquoi tu t’en sers pas vieille bourrique ? »
- « Je ne mangeais pas, je ne parlais pas, alors à quoi bon les user ? »

- « Tu sais lire ? » lui demanda-t-on

- « Je me rappelle plus. »
- « On va voir. Qu’est qui est écrit là ? »
- « Mon-si-eur-monsieur-le-le-can-di-dat-candidat. »
- « Eh bien, tu vois : tu as le droit de voter. »

Antonio José Bolivar savait lire, mais pas écrire.

Il parvenait tout au plus à gribouiller son nom pour signer un papier officiel, par exemple au
moment des élections, mais comme de tels événements ne survenaient que fort
sporadiquement, il avait le temps d’oublier.
Il lisait lentement en épelant les syllabes, les murmurait à mi-voix comme s’il les dégustait, et,
quand il avait maitrisé le mot entier, il le répétait d’un trait. Puis il faisait la même chose avec
la phrase complète, et c’est ainsi qu’il s’appropriait les sentiments, les idées que contenaient
les pages.

Il savait lire.
Ce fut la découverte la plus importante de sa vie. Il savait lire. Il possédait l’antidote contre le
redoutable venin de la vieillesse. Il savait lire. Mais il n’avait rien à lire.

Luis Sepúlveda : Le vieux qui lisait des romans d’amour, 1992.

͵

 Remerciements

A ma directrice de thèse…

Très chère Hélène, il n’y a pas de mot assez fort pour t’exprimer toute ma gratitude.
Tu as toujours été là. Alors tout simplement, merci, pour ta présence, ton soutien et ta
confiance tout au long de cette aventure…et au-delà.

A mon co-directeur de thèse…

Cher Jean, un grand merci pour ton soutien dans les bons comme dans les mauvais
moments et surtout pour tes précieux conseils et ce depuis la première année de Master.

Aux membres du jury…

A M. Georges Michael, que je remercie d’avoir accepté d’être le président de mon jury
de thèse.

A Mme Anne-Marie Ergis, qui aura été là pour ma première communication orale lors
des 35èmes journées de la SNLF à Nice et que je retrouve aujourd’hui dans mon jury de
thèse ; la boucle est bouclée ! Mme Ergis, je vous remercie d’avoir accepté d’évaluer mon
travail.

A Mme Fabienne Collette, que je remercie d’avoir accepté de se déplacer depuis Liège
et d’avoir consacré de son temps pour évaluer mon travail.

Aux Ispediens…

M. le Pr Dartigues, Mme Barberger-Gateau, les Catherines, Karine, Nadine, Ralitsa,

Fleur, Arlette, les paquidettes : Mélanie, Fanny, Isabelle et Catherine…, merci de m’avoir si
bien accueillie dans cette équipe.

Luc, merci pour ton humeur et ton humour.

Un grand merci à Marie-Hélène, Annick et Corinne pour leur gentillesse et pour leur
travail.

Un énorme merci aux psychologues qui ont recueillies toutes les données et sans qui je
n’aurais pu réaliser cette thèse. Camille, Eloïse, Marion, Mélanie, Patricia et toutes celles qui
ont croisé mon chemin et que je ne nommerai pas ; les filles merci pour la qualité de votre
travail.

Aux biostat’, aux anciens que j’ai eu le plaisir de connaître et aux contemporains avec
qui j’ai beaucoup de plaisir à interagir. Julia, Yassin, Audrey, Boris, Paul et tous les autres
que je croise ici et là. Nos mondes sont différents mais nombreux sont les ponts qui nous
rapprochent.

Aux CRI(s), pour avoir souvent réanimé mon PC et pour m’avoir sauvée la vie plus
d’une fois dans ce monde mystérieux qu’est celui de l’informatique. Les gars MERCI de
m’avoir convertie au MAC.

Ͷ

Aux Mexicains…

Un grand merci à Alberto et Irene pour leur accueil chaleureux, leur gentillesse et
leurs nombreuses attentions. Merci, sans vous cette fin de thèse n’aurait été aussi inoubliable.
Je tiens également à remercier Alejandra, Alberto P., Miguel, Patricia, Carolina, Juan,... et
toute l’équipe du service de gériatrie de l’institut national Salvador Zubirán de Mexico pour
m’avoir aussi bien accueillie.

A ma famille et à mes amis…

A mes parents et mon « petit » frère Khalil, qui m’ont soutenue pendant toutes ses
années, à tous les niveaux, qui ont toujours cru en moi, surtout, dans les moments où je crois
le moins en moi...et il y en a ! Je vous serais éternellement reconnaissante. Un petit clin d’œil
dont vous seuls connaissez les bienfaits et qui correspond tout à fait à cette fin de thèse: « Fil
boustan zahroun jamil… »

A ma deuxième famille, Janine, Jean, Anne, Luc et Cécile. Un grand MERCI pour
m’avoir accompagnée depuis mon arrivée en France. Vous m’avez permis de retrouver le
cocon familial que j’avais quitté en arrivant à Bordeaux. Merci pour votre présence et votre
affection tout au long de ces années.

Pour plus de prudence et pour éviter tout incident diplomatique, par ordre
alphabétique :

Audrey (il n’y a que toi pour m’embarquer à la Suite. Merci pour ta joie de vivre et ta
bonne humeur), Boris (merci de m’avoir dit : « Non ! Ce soir, on parle pas de ta thèse »)
Céline (Merci pour ton soutien), Elodie (vivement les prochaines vacances !), Fanny (un
grand merci pour ta présence et pour ta participation considérable à ce travail), Florence
(merci de m’avoir initiée à la recherche), Fred (un énorme merci d’avoir été là), Juan (merci
pour ton sourire et pour avoir joué parfois mon rôle…tu as toujours su trouver les bons mots),
Julia (merci pour tes encouragements, skypiens), Laurence (merci pour ce précieux breuvage
qu’est le red bull!), Majid (je ne sais comment te remercie, je passe mon temps à le faire et ce
ne sera jamais suffisant pour tout ce que tu as fait pour moi. Un énorme Merci !), Marine
(bichounette un jour, bichounette toujours), Mélanie (cela commence à faire quelques années
qu’on se suit, la seule chose à nous souhaiter est que ça dure encore quelques années de plus),
Paulo (j’attends toujours ton coup de « kékette ») et enfin, une pensée à toutes celles et ceux
que je n’ai pas cités mais qui ont été là toutes ces années.

Aux Parchappiennes et presque parchappiennes : Audrey, Cécile, Elodie et Sandrine. Merci à

vous les filles pour cette tradition instaurée depuis déjà 5 ans…à raison d’un repas tous les 3
mois…je vous laisse faire le compte.

Un grand merci à Didier d’avoir sacrifié son samedi soir (tes « yeah, c’est nous ça ! La
classe» m’ont beaucoup amusée) et à Laetitia, pour la relecture précieuse de ce travail.

A ma famille, à mes amis, à mes camarades, à mes collègues et à toutes celles et

ceux qui ont croisé mon chemin et qui ont contribué de près ou de loin à la personne que je
suis aujourd’hui.

ͷ

 Table des matières

I. INTRODUCTION 8

A. CONTEXTE GENERAL 8

B. NIVEAU D’ETUDES : DEFINITION(S) ET MESURE(S) 9
1. NIVEAU D’ETUDES : MIROIR SOCIETAL ͳʹ
2. LE CAS PARTICULIER DE L’ILLETTRISME ET DE L’ANALPHABETISME ͳͷ
3. LA LITTERATIE : DEFINITION ET DISTINCTION DE LA NOTION D’ALPHABETISATION ͳ͹
C. IMPACT DU NIVEAU D’ETUDES SUR LA COGNITION 19
1. IMPACT DE L’APPRENTISSAGE DE LA LECTURE ET DE L’ECRITURE ͳͻ
2. IMPACT DU NIVEAU D’ETUDES : LA NOTION DE RESERVE COGNITIVE ʹͷ
3. DIFFERENCES DE STRATEGIES ENTRE HAUT ET BAS NIVEAUX D’ETUDES ʹͻ
D. PROBLEMATIQUE DE L’EVALUATION CHEZ LES SUJETS AGES DE BAS NIVEAUX D’ETUDES 31
1. LES OUTILS « ADAPTES » AUX SUJETS DE BAS NIVEAUX D’ETUDES SONT-ILS VRAIMENT
ADAPTES ? ͵ʹ
2. NORMES NON ADAPTEES AUX SUJETS AGES DE BAS NIVEAU D’ETUDES : CONSEQUENCES EN
PRATIQUE CLINIQUE ͵ͷ

OBJECTIF 38

II. METHODES 41

A. COHORTE DE COYOACAN 41

B. COHORTE AMI (APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE INTEGREE – AGRICA, MSA, IFR DE
SANTE PUBLIQUE) 43
C. COHORTE PAQUID (PERSONNES AGEES QUID) 46

III. RESULTATS 48

A. ETUDE DE L’IMPACT DES CAPACITES DE LECTURE ET D’ECRITURE SUR LES

PERFORMANCES COGNITIVES INDEPENDAMMENT DE CELUI DE LA SCOLARISATION 48

͸

B. SCORES NORMATIFS POUR LE MMSE, LE FCSRT ET L’IST SPECIFIQUES A LA
POPULATION AGEE MEXICAINE 56
C. NORMES ET PROPRIETES DE DETECTION DE LA DEMENCE DU TEST DES GOBELETS, UN
TEST DE MEMOIRE VISIO-SPATIALE ADAPTE AU SUJET AGE DE BAS NIVEAU D’ETUDES. 77
D. PREDICTION DE LA DEMENCE AU MOYEN DE SCORES CORRIGES ET NON CORRIGES POUR
L’AGE ET LE NIVEAU D’ETUDES. 90

IV. DISCUSSION 113

A. UN OUTIL ADAPTE AUX SUJETS DE BAS NIVEAU EST-IL UN OUTIL QUI ECHAPPE A

L’EFFET DU NIVEAU D’ETUDES ? 115

B. UN TEST ADAPTE AUX SUJETS DE BAS NIVEAU EST-IL UN OUTIL AYANT DES NORMES
ADAPTEES A LA POPULATION DE BAS NIVEAU D’EDUCATION ? 119
C. LA FIN DES NORMES CORRIGEES POUR LE NIVEAU D’ETUDES ? 122

V. CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVES 126

VI. REFERENCES 133

͹

 I. INTRODUCTION

A. Contexte général

Si le vieillissement de la population signe une amélioration incontestable de la santé, il

est associé à la survenue d’évènements délétères chez nos ainés. En effet, à ce vieillissement

de la population est aussi associée l’apparition de diverses affections liées à l’âge, parmi

lesquelles, les troubles cognitifs de type neurodégénératif. En se basant sur les chiffres fournis

par l’étude PAQUID - Personnes Agées QUID (Ramaroson et al., 2003), il y aurait en France,

près de 800000 cas de démence au sein de la population âgée de 75 ans et plus. Même si

diverses conditions pathologiques peuvent conduire à ce syndrome, environ 80% des cas de

démence sont des Maladies d’Alzheimer (MA). Cependant, même si la MA est l’étiologie

démentielle la plus fréquente, elle reste encore sous-diagnostiquée puisque selon le rapport de

l’OPEPS1 (2005), seulement la moitié des cas de MA est diagnostiquée. Nombreuses sont les

causes à l’origine de ce sous-diagnostic ; parmi lesquelles, probablement la plus significative :

l’absence de recours au soin. En effet, certaines représentations associées aux troubles

cognitifs dans la MA font que ces derniers sont parfois considérés comme faisant partie d’un

processus de vieillissement normal et de ce fait, ne nécessitant pas une prise en soin

particulière. Par ailleurs, lorsque cette demande de soin est exprimée, elle se trouve parfois

freinée par la précarité, l’isolement ou le manque de structures adaptées dans certaines zones,

notamment rurales et dans ce cas, aucun diagnostic ne peut être posé. De plus, même lorsque

cette démarche individuelle est possible, elle peut aussi être découragée par une attitude

parfois « fataliste » de certains médecins généralistes vis-à-vis d’une maladie pour laquelle il

n’existe aucun traitement curatif. Enfin, un autre phénomène pouvant également contribuer à


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ce sous-diagnostic résiderait dans la difficulté d’objectiver des troubles cognitifs dans

certaines populations, en particulier, les personnes ayant un très bas niveau d’études. Etre

analphabète ou de bas niveau scolaire lorsque l’on est une personne âgée est un phénomène

très courant dans les pays en voie de développement. Bien que moins fréquent dans les pays

occidentaux, il n’est pour autant pas rare. Pour le cas particulier de la France, selon une

enquête de l’INSEE2 (2004), 22% des sujets âgés de 60 ans et plus ont des difficultés à lire et

à comprendre un texte simple. Ainsi, dans ce cas précis des populations ayant un faible niveau

d’éducation, à l’heure d’identifier un possible trouble cognitif, il est souvent difficile de

distinguer ce qui est de l’ordre du score pathologique de ce qui est dû à un bas niveau

scolaire. En effet, il existe un effet bien connu du niveau d’études sur les performances

cognitives. D’ailleurs, cet effet du niveau d’éducation est connu depuis longtemps ; les

premières échelles d’intelligence apparues à la fin du 19ème siècle et début 20ème avaient déjà

identifié en plus de l’âge, l’effet du niveau d’études. Cependant, qu’entendons-nous

précisément par le niveau d’études ? Le niveau d’études fait-il référence au nombre d’années

passées dans une école ? Correspond-il au diplôme le plus élevé obtenu durant la scolarisation

d’un individu ? Ou serait-ce, la capacité d’un individu à utiliser certaines compétences

acquises, telles que la lecture et l’écriture pour mieux fonctionner dans son environnement ?

B. Niveau d’études : définition(s) et mesure(s)

Très nombreux sont les travaux qui ont étudié l’effet du niveau d’études sur la

cognition (e.g. Finlayson et al., 1977; Heaton et al. 1986; Ardila et al., 1989; Rosselli et al.,

1990; Welch et al., 1996; Bravo & Hebert, 1997; Grober, et al. 1998; Marcopulos et al., 1999;

Bank et al., 2000; Matute et al., 2000; Lezak et al., 2004; Ostrosky-Solis et al., 2004,

Matallana et al., 2011). Cependant, force est de constater qu’il y a aussi une grande variabilité


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ͻ

quant à la définition et l’utilisation de la variable « niveau d’éducation ». Tantôt ces travaux

font référence au nombre d’années de scolarisation, tantôt au diplôme obtenu le plus élevé,

tantôt au niveau d’alphabétisation. Ainsi, sans l’élaboration d’une définition consensuelle

concernant la notion de niveau d’études, la question que nous pourrions nous poser est celle

de savoir ce que nous évaluons réellement ? Est-ce l’effet du temps passé dans une institution

scolaire ? Est-ce le diplôme obtenu traduisant un certain niveau de capacités cognitives ? Est-

ce le niveau de capacités à utiliser certaines connaissances et compétences acquises durant la

scolarisation, ou même en dehors du cadre institutionnel ? Une autre source de variabilité

réside dans la quantification de la variable. Certaines études opérationnalisent cette variable

de façon arbitraire, en fonction des représentations que les auteurs ont du niveau d’éducation

(un haut niveau d’études pouvant désigner un individu ayant obtenu l’équivalent du certificat

d’études primaires, comme un sujet ayant effectué obtenu le baccalauréat), tandis que d’autres

études établissent les différentes catégories de cette variable en fonction de la distribution de

l’échantillon. Ainsi, même lorsque les échantillons sont stratifiés sur le niveau d’éducation, la

définition des strates diffère d’une étude à l’autre. A titre d’exemple, dans certains travaux,

les sujets n’ayant jamais été scolarisés peuvent, soit être considérés dans une catégorie

indépendante (e.g. Petersson et al., 2001 ; Folia & Kosmidis, 2003 ; Bramão et al., 2007), soit

être placés dans la même catégorie que les sujets ayant bénéficié d’un enseignement primaire

(e.g. Albert & Teresi, 1999 ; Dellatolas et al, 2003 ; Dansilio & Charamelo, 2005 ; Pavão

Martins et al, 2013). Aussi, il n’est pas rare de voir un échantillon de population dichotomisé

en deux catégories simplement, avec d’une part les sujets de « haut niveau d’études » et

d’autre part les sujets de « bas niveau d’études » (e.g. Schmand et al., 1997 ; Gatz et al.,

2001 ; Amieva et al., 2007 ; Chary et al. 2013). Mais là encore, comment pouvons-nous

définir précisément ces deux catégories ? Combien de nombre d’années de scolarisation ou

quel diplôme faut-il avoir obtenu pour être considéré comme étant de haut niveau d’études ?

ͳͲ

Et qui est le sujet de bas niveau d’études ? Est-ce celui qui n’a jamais été scolarisé ? Est-ce

celui qui a été scolarisé mais peu de temps et si oui, pour quelle durée ? Ou bien encore, est-

ce celui qui a été scolarisé mais pas assez longtemps pour consolider ses acquis scolaires ?

Parmi les raisons qui peuvent expliquer, au moins partiellement, cette variabilité on retrouve

le pays d’origine de l’étude. Par exemple, pour ce qui est des études françaises, dans la

plupart d’entre elles (e.g. Le Carret et al., 2003a, 2003b ; Lechevallier-Michel et al., 2004 ;

Dessi et al., 2009 ; Amieva et al. 2010 ; Peres et al., 2011 ; Stoykova et al., 2011), la variable

niveau d’études est appréhendée en termes de paliers et plus précisément, en termes de

diplômes (Aucun diplôme, CEP-Certificat d’Etudes Primaires, BEPC-Brevet d’Etudes du

Premier cycle, Baccalauréat, etc.). En revanche, à titre de comparaison, les études nord-

américaines définissent généralement les strates selon le nombre d’années passées dans une

institution scolaire (e.g. González et al., 2005). Les définitions de l’éducation, de façon

générale, sont différentes selon les pays et si certains associent l’éducation de base à

l’enseignement primaire, d’autres y incluent la maternelle ou le premier cycle de

l’enseignement secondaire, voire même, l’alphabétisation des adultes. Cette diversité dans

l’approche du niveau d’études ne facilite pas l’évaluation de l’impact de cette variable sur la

cognition. De ce fait, il semble difficile d’appréhender cette notion de niveau d’études

également appelé niveau scolaire ou niveau d’éducation sans tenir compte de la dimension

culturelle inhérente.

ͳͳ

 1. Niveau d’études : miroir sociétal

L’éducation n’est pas un concept figé dans le temps ; son contenu (valeurs, croyances,

connaissances, compétences, etc.) évolue au sein d’(un) héritage(s), de génération en

génération à travers des apprentissages qui peuvent être informels, mais aussi, d’autres plus

formels et qui nécessitent un cadre plus institutionnel. La préoccupation de savoir comment

transmettre des connaissances et des compétences sans passer par le seul support de la

tradition est centrale et la réflexion quant à la mise en place d’un système éducatif a vu le jour

dès l’antiquité. Alors que l’éducation, réservée seulement à certaines classes sociales, relevait

de l’intervention de maitres d’écriture et de pédagogues, elle s’est peu à peu démocratisée.

Aujourd’hui, l’alphabétisation et l’accès à la Connaissance sont possibles pour toutes les

classes sociales ; pour les deux sexes, elle devient même obligatoire. Cependant, tous les pays

ne sont pas logés à la même enseigne. Alors que dans certains pays, la scolarisation est chose

acquise et intrinsèque au fonctionnement du pays depuis des siècles, dans d’autres pays,

l’analphabétisme est encore un phénomène très largement répandu (selon l’ISU3, 775 million

de personnes âgées de 15 ans et plus sont analphabètes parme elles, 64% sont des femmes).

La mise en place et le fonctionnement d’un système scolaire varient d’un pays à l’autre, voire

même, d’un état à l’autre pour un même pays, ce qui est le cas des Etats-Unis. Les Etats-Unis

ont été le premier pays à instaurer un système scolaire public et gratuit avec la mise en place

des common schools façonnés selon le modèle prussien au milieu du XIXème siècle par

Horace Mann (1796 - 1859), administrateur scolaire de l’état du Massachusetts dans les

années 1840. D’ailleurs, le Massachusetts a été le premier état à mettre en place une éducation

obligatoire des jeunes populations permettant ainsi un apprentissage de base de la lecture et de

l’écriture mais surtout de la bible. Les puritains qui sont à l’origine de la plus célèbre loi pour


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l’éducation, The Old Deluder Satan Act, datant de 1647, qui a été, avec les lois de 1642 et

1648, une des lois du Massachussetts à avoir impulsé historiquement la mise en place de

l’école publique obligatoire dans tout le pays. Cependant, ce n’est qu’en 1852, que l’état du

Massachussetts adopte une loi pour la mise en place obligatoire d’une école publique dans

chaque ville et l’obligation pour chaque parent, sous peine de sanction, d’y envoyer ses

enfants dès l’âge de 8 ans et au moins jusqu’à l’âge de 14 ans. Progressivement, la

scolarisation obligatoire des enfants a gagné tous les états du pays et l’Alaska a été le dernier

état en 1929, à avoir instauré une loi en faveur d’une scolarisation obligatoire. Le système

éducatif nord-américain est caractérisé par l’autonomie entre les différents états et aujourd’hui

encore, l’âge obligatoire de scolarisation varie d’un état à l’autre. Par exemple, l’état de New

York a fixé l’âge obligatoire de scolarisation à 16 ans, alors qu’en Californie, l’âge limite est

prolongé à 18 ans. Concernant la structure du système éducatif nord-américain, elle se

décompose en grades, allant du first grade (6-7 ans) au twelfth grade (17-18 ans) où est

délivré le High School diploma qui est le premier diplôme du cursus scolaire conditionnant le

passage à un niveau supérieur. Ainsi, ne pouvant se référer à un autre diplôme que celui

délivré à la fin du secondaire, lorsqu’il s’agit de considérer le niveau d’études avant le cursus

universitaire, l’opérationnalisation de la variable « niveau scolaire » est faite en termes de

nombre d’années passées dans le système scolaire.

Contrairement au système éducatif nord-américain, qui depuis des siècles lutte pour

une éducation des enfants, la plus répandue possible, cette volonté d’éducation massive est

plus tardive en France. Même si dès 1833, la loi Guizot oblige chaque commune à avoir une

école, sa fréquentation reste encore facultative. Ce n’est que quelques années plus tard, avec

les lois Ferry, qu’en 1881 l’école publique devient gratuite ; puis, en 1882, que

l’enseignement primaire devient obligatoire et laïque. L’école de Jules Ferry permet alors une

éducation de base et l’apprentissage de la lecture et de l’écriture accessible à tous, favorisant

ͳ͵

ainsi, une certaine unité nationale à travers la maitrise de la langue française, langue de la

Nation, au détriment des différents patois. Alors que jusque-là, seul l’enseignement primaire

était obligatoire, ce n’est qu’en 1936, avec la loi Jean Zay, qu’une scolarisation est obligatoire

jusqu’à l’âge de 14 ans. La réforme Berthoin de 1959 prolonge l’âge de scolarisation

obligatoire jusqu’à l’âge de 16 ans. Tout au long du cursus scolaire, le parcours de l’individu

est sanctionné par des diplômes conditionnant le passage au niveau supérieur : D’abord le

CEP (Certificat d’Etudes Primaires), puis ensuite le BEPC (Brevet d’Etudes du Premier

cycle), puis le Baccalauréat, etc. Suivant les générations, ce palier de référence varie. Pour

illustrer cette évolution entre les générations, prenons l’exemple de l’étude PAQUID qui a

inclus des sujets de 65 ans et plus entre 1988 et 1989 (Dartigues et al., 1991) et de l’étude des

3 Citées - 3C, pour laquelle la phase d’inclusion des sujets, également âgés de 65 ans et plus,

s’est déroulée près de dix ans plus tard, entre 1999 et 2000 (The 3C group, 2003). Au moment

de l’inclusion, pour l’étude PAQUID, 35% des participants ont un niveau d’études inférieur

au CEP. Ainsi, un participant de l’étude PAQUID ayant obtenu son CEP peut être considéré

comme étant de haut niveau d’études (Péres et al., 2011). En revanche, 10 ans plus tard, avec

seulement 9% des participants de l’étude 3C qui ont un niveau d’études inférieur au CEP, le

palier de référence ne peut être le même.

Ainsi, contrairement aux nord-américains qui se réfèrent au nombre d’années de

scolarisation pour quantifier le niveau d’études, en France, la mesure du niveau d’éducation

se fait en termes de diplôme obtenu.

Cette brève comparaison des systèmes éducatifs nord-américain et français illustre

l’influence de la culture sur le concept d’éducation. Cette diversité dans la définition même du

niveau d’études, rend son opérationnalisation difficile. S’il peut être quantifié en termes de

nombre d’années passées dans un établissement scolaire, comme cela est le cas pour les Etats-

ͳͶ

Unis, le niveau d’études peut également être mesuré en termes de paliers atteints ou de

diplômes obtenus. Cette variabilité interculturelle, dans l’approche de la notion de niveau

d’études, influence également les travaux réalisés sur le niveau scolaire et est à l’origine de

disparités entre les différentes études.

La notion de scolarisation de base varie également d’un pays à l’autre. Comme nous

venons de le voir, si aux Etats-Unis, la scolarisation obligatoire jusqu’à l’âge de 14 ans a été

mise en place très tôt et intégrée rapidement au fonctionnement de la société ; le système

éducatif français a longtemps favorisé l’enseignement primaire et ce n’est que plus

tardivement, que l’âge minimum de scolarisation obligatoire est prolongé. L’accent était mis

sur l’alphabétisation des jeunes populations et les apprentissages de base, tels que le calcul

lesquels étaient validés par le CEP. Cependant, seuls les élèves les plus doués étaient

présentés par leur instituteur à l’examen. Pour les autres, ils sont aujourd’hui considérés

« socialement » comme étant de bas niveau d’études car ils n’ont pas obtenu le CEP. Parmi

eux, certains n’auront pas été scolarisés suffisamment pour consolider les apprentissages et

sont illettrés.

2. Le cas particulier de l’illettrisme et de l’analphabétisme

Même si tout est mis en œuvre pour une alphabétisation en masse de la population,

cela n’a pas complètement éradiqué l’illettrisme ou l’analphabétisme et ce, même dans des

pays comme les Etats-Unis ou la France qui font de l’éducation une priorité.

Les notions d’illettrisme et d’analphabétisme sont deux notions très proches ; elles sont

parfois même confondues, d’autant plus, que dans la littérature internationale anglo-saxonne,

le terme « illiterate » est celui qui est le plus largement utilisé pour englober ces deux notions

ͳͷ

et ce même, malgré la tentative de certains auteurs de faire la différence entre les personnes

qui ont déjà été scolarisées et celles qui ne l’on jamais été (e.g. Deloche et al., 1999 ; Reis &

Castro-Caldas, 1997 ; Matute et al., 2000), en utilisant les termes de « semiliterate » ou « low-

educated » versus « illiterate ». Dans une étude française réalisée par Dessi et al. (2009), les

auteurs reprennent les définitions de l’illettrisme et de l’analphabétisme proposées par

l’Agence Nationale de Lutte Contre l’Illettrisme (ANLCI4).

x Pour une définition de l’illettrisme : « on parle d’illettrisme quand il y a eu un

apprentissage de la lecture et de l’écriture mais que cet apprentissage n’a pas conduit à

leur maitrise ou que la maitrise en a été perdue ».

x Pour une définition de l’analphabétisme : « On parle d’analphabétisme quand il n’y a

pas eu apprentissage de la lecture ou de l’écriture du fait de l’absence d’une scolarisation

».

Dans la littérature internationale anglo-saxonne, les définitions données au terme d’«

illiterate » regroupent majoritairement celles évoquées par Dessi et al (2009) de l’illettrisme et

de l’analphabétisme. Dans une étude brésilienne (Brucki & Nitrini, 2008), les auteurs

considèrent une personne comme étant « illiterate » lorsque celle-ci n’a jamais été scolarisée

ou que le temps de scolarisation n’a pas dépassé une année et qu’elle n’a pas été capable de

lire la phrase du MMSE « Fermez les yeux ». Dans des études réalisées au Portugal (Reis &

Castro-Caldas, 1997, Castro-Caldas, Reis & Guerreiro,1997), les auteurs estiment qu’une

personne est « illiterate » lorsque celle-ci n’a jamais été scolarisée pour des raisons sociales,

qu’elle n’est pas en capacité d’identifier un quelconque matériel écrit, qu’elle n’a jamais été

exposée à l’expérience d’une représentation symbolique écrite, qu’elle n’a pas été amenée à


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être familiarisée avec un matériel écrit dans le cadre de son travail et lorsque cette personne

est née de parents eux-mêmes « illiterates ».

Dans la littérature « neuropsychologique », les critères définissant l’illettrisme et

l’analphabétisme ne sont pas tout à fait clairs ; il en est de même pour les personnes

considérées comme ayant un bas niveau scolaire. Il n’y a pas de consensus comme par

exemple, le temps de scolarisation maximum ; qui permet de définir objectivement les critères

du faible niveau d’éducation. Toutes les études, présentées plus haut, ont été réalisées dans

différents pays suggérant encore, l’influence de la culture sur l’éducation qui est sans aucun

doute, à l’origine de cette variabilité dans les définitions et la distinction entre illettrisme et

analphabétisme.

Le niveau d’études est une variable difficile à opérationnaliser et ne permet pas de

d’identifier avec précision, qui est le sujet de bas niveau d’études. Ainsi, lorsqu’on étudie

l’effet du niveau d’études sur la cognition, la première question qui se pose est celle de la

définition de la population d’étude. Qui sont ces sujets de bas niveau d’études ? S’agit-il

d’individus n’ayant pas obtenu leur CEP ? Est-ce ceux qui ont été scolarisés mais qui sont

illettrés ? Doit-on inclure les individus analphabètes ? Et surtout, qu’évaluons-nous ? Est-ce

l’effet d’avoir été scolarisé « peu d’années » ? Est-ce l’effet d’être illettrés ? Est-ce l’effet de

n’avoir jamais appris à lire et à écrire ?

3. La littératie : définition et distinction de la notion d’alphabétisation

Au-delà du nombre d’années passées à l’école ou du diplôme obtenu, certains travaux

sur la cognition ont mis en avant l’effet du niveau de littératie. Avant de crier à l’anglicisme

abusif, il semble important de revenir sur cette notion de littératie. Etant donné la proximité

ͳ͹

phonétique avec son homologue anglo-saxon, literacy, et même si, étymologiquement ce

dernier, provient du latin litteratus, lui-même dérivéғ de littera qui signifie la lettre, il est tout

de même difficile de nier la provenance flagrante du terme littératie de la langue anglaise.

Dans une tentative de traduction en français, du terme literacy, la Commission générale de

terminologie et de néologie a imposé en 20055 le terme de « littérisme » dont l’usage courant

dans la langue française n’a pas été imposé et qui correspond à la « capacité à lire un texte

simple en le comprenant, à utiliser et à communiquer une information écrite dans la vie

courante >…@ Ce terme est l’antonyme d’illettrisme, qui ne doit pas être confondu avec

analphabétisme ». Il est vrai que, même s’il présente des similitudes, le terme de littératie est

souvent remplacé, à tort, par le terme d’alphabétisation. Le terme littératie apparaitra en

français pour la première fois en 1985 (Giasson, & al., 1985). Régine Pierre (Pierre, 2003)

propose une définition de la littératie et différentie ce concept de celui de l’alphabétisation. Le

terme d’alphabétisation, composé des deux premières lettres grecques, alpha et beta, concerne

les processus par lesquels se fait l’apprentissage des lettres de l’alphabet et leur utilisation

suivant des règles orthographiques puis grammaticales précises. Ainsi, l’alphabétisation

renvoie tout simplement à l’apprentissage de la lecture et de l’écriture. Cet apprentissage étant

acquis, il devient alors un outil permettant à l’individu de se cultiver et d’acquérir les règles

qui régissent la société dans laquelle il évolue. Cependant, pour certains individus,

l’apprentissage de la lecture et de l’écriture ne se transforme pas en outil. Ces individus sont

donc alphabétisés mais en aucun cas lettrés. Concernant le terme de littératie, il se veut plus

ambitieux, puisque, au-delà du simple apprentissage de l’alphabet et donc, de la lecture et de

l’écriture, il englobe les notions de compétences et d’habilités. Une définition plus complète

de ce concept a été donnée dans le rapport de l’Organisation de Coopération et de


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Développement Economiques6. La littératie correspondrait à l’« Aptitude à comprendre et à

utiliser l’information écrite dans la vie courante, à la maison, au travail et dans la collectivité

en vue d’atteindre des buts personnels et d’étendre ses connaissances et ses capacités ». Pour

compléter cette définition, l’OCDE présente trois aspects de la littératie :

• La compréhension de textes suivis qui correspond aux « connaissances et compétences

nécessaires pour comprendre et utiliser l’information contenue dans des textes suivis, tels

des éditoriaux, des nouvelles, des brochures et des modes d’emploi ».

• La compréhension de textes schématiques qui correspond aux « connaissances et

compétences requises pour repérer et utiliser l’information présentée sous diverses formes,

entre autres, les demandes d’emploi, les fiches de paie, les horaires de transport… ».

• La compréhension de textes au contenu quantitatif qui correspond aux «

connaissances et compétences nécessaires à l’application des opérations arithmétiques ».

Ainsi, tel qu’il a été décrit plus haut, le concept de littératie correspondrait, au-delà des

simples capacités de lecture et d’écriture, à l’intégration de ces compétences dans la structure

cognitive d’un sujet, changeant ainsi de façon définitive, son mode de fonctionnement

individuel et au sein de la société.

C. Impact du niveau d’études sur la cognition

1. Impact de l’apprentissage de la lecture et de l’écriture

Afin de mieux comprendre l’impact de l’acquisition de la lecture et de l’écriture sur

les processus de maturation cérébrale, nombreuses sont les études qui ont mis en parallèle

l’illettrisme et les troubles du langage du fait de la dominance très fréquente dans la


͸ǤLa littératie à l’ère de l’information- Rapport final de l’enquête internationale sur la littératie des adultes
(2000).

ͳͻ

population, de l’hémisphère gauche pour le langage. Lecours et al. (1982, 1988) suggèrent

que la latéralisation fonctionnelle gauche du langage ne s’expliquerait pas seulement par des

facteurs biologiques mais également par des facteurs socioculturels, tel que l’apprentissage de

la lecture et de l’écriture. Les travaux de Critchley (Critchley, 1956) ont suggéré que la

scolarisation et l’acquisition des capacités de lecture et d’écriture pourraient influencer et

modifier cette dominance à gauche. Un des éléments, qui supporte cette hypothèse, réside

dans le fait, que les aphasies, survenant à la suite d’une lésion hémisphérique gauche avec

hémiplégie droite, seraient moins fréquentes chez des sujets illettrés que chez les sujets lettrés

(Cameron, 1971) et surtout, que la récupération spontanée est bien meilleure chez des

individus illettrés ayant une lésion au niveau de l’hémisphère gauche (Parente et al., 2008).

Ainsi, contrairement aux individus ayant été scolarisés et pour qui la dominance de

l’hémisphère gauche pour le langage est très fréquente, pour les sujets illettrés, la

participation de l’hémisphère droit est plus importante dans le processus du langage (Métellus

et al., 1981 ; Wechsler et al., 1976 ; Parente et al., 2008 ; Petersson et al., 2007). Ainsi, les

travaux réalisés sur l’aphasie et l’illettrisme illustrent parfaitement l’impact significatif que

peut avoir l’apprentissage et l’acquisition de la lecture et de l’écriture sur le fonctionnement

cérébral.

a) Les substrats neurobiologiques de la littératie

L’apparition du langage écrit, tel que nous le connaissons aujourd’hui, basé sur une

structure orthographique et régi par des codes grammaticaux précis, est relativement tardive

dans l’histoire de l’évolution de l’Homme. Ainsi, l’acquisition, plutôt récente de cette

compétence, pose la question de son fonctionnement au niveau cérébral, et plus précisément,

celle de savoir si l’apprentissage de la lecture et de l’écriture est sous-tendu par des structures

cérébrales spécifiques ou est-ce que le traitement du langage écrit repose sur l’utilisation

ʹͲ

d’aptitudes cognitives déjà existantes qui elles-mêmes font appel à des structures anatomiques

bien identifiées.

Dans la majorité des cas, le langage écrit repose sur l’association d’un alphabet qui est

un symbole écrit, visuel, qui correspond au graphème, et d’un son, oral, que l’on nomme

phonème ; le processus d’alphabétisation consiste à apprendre comment faire correspondre

des graphèmes et des phonèmes. Afin d’expliquer le traitement du langage écrit, Coltheart

(1993, 1994) modélise l’accès au lexique et fait l’hypothèse d’un modèle de lecture à double

voie.

Figure 1. Représentation schématique simplifiée du modèle de lecture à double voie

selon le modèle de Coltheart.

Ce modèle rend compte de l’activité de lecture par deux procédures de lecture qui

fonctionnent en parallèle et indépendamment l’une de l’autre.

ʹͳ

 x La procédure non lexicale, la voie indirecte : correspond à une reconnaissance

phonémique du mot, impliquant un accès au lexique, à travers l’identification des

phonèmes et leur association en son afin de recomposer phonologiquement le mot cible ; la

prononciation du mot cible étant possible, il est donc plus aisé de l’identifier et d’accéder à

son sens sémantique.

x La procédure lexicale, la voie directe : correspond à une reconnaissance visuelle du

mot qui consiste à faire coïncider directement la forme visuelle globale d’un mot et son

sens sémantique. Le lexique orthographique rassemblerait certains mots très fréquemment

rencontrés sous leur forme écrite et sont stockés dans leur forme globale. Ces mots, très

familiers, sont alors identifiés rapidement à travers leur forme visuelle globale, permettant

un accès très rapide à leur signification.

Au niveau cérébral, plusieurs études ont tenté d’identifier des structures anatomiques

spécifiques au traitement du matériel écrit. Concernant la voie indirecte, Fiez et al. (1999)

mettent en évidence l’implication de l’aire de Broca dans le traitement du langage écrit. Par

ailleurs, d’autres aires impliquées dans le processus de lecture seraient situées au niveau du

gyrus supramarginal et du gyrus temporal supérieur (Tokunaga et al., 1999). Concernant la

voie directe, Cohen et collaborateurs (Cohen et al, 2000) ont identifié la jonction occipito-

temporale gauche comme étant l’aire impliquée dans la lecture de mot par voie directe, la

Visual Word Form Area (VWFA). Cependant, Cohen et al. (2000) précisent que cette région

du cerveau est également impliquée dans le traitement d’image d’objets, ce qui interroge sur

la spécificité d’une structure cérébrale au traitement du langage écrit. Même si la VWFA est

impliquée dans le processus de lecture, elle l’est également dans le traitement d’autres tâches

visuelles (e.g. Ben-Shachar et al, 2007 ; Yeatman et al., 2012). Ainsi, le processus de lecture

semble être sous-tendu par un réseau de régions cérébrales déjà connues pour être impliquées

ʹʹ

dans des processus de langage ou certains traitements de type visuel. D’ailleurs, une étude de

Dehaene et al. (2010) a montré que l’apprentissage de la lecture et de l’écriture, qu’il ait été

réalisé durant l’enfance ou pendant la vie adulte, impacte les réseaux corticaux impliqués dans

le langage et les traitements de type visuel. Enfin, Castro-Caldas & Reis (2000) ont montré

que le langage écrit entraine l’action et l’activation de bien plus de régions cérébrales que

celles responsables des mécanismes de production orale. Les auteurs illustrent parfaitement ce

phénomène à travers la figure ci-dessous et suggèrent ainsi que l’apprentissage de la lecture et

de l’écriture ajouterait une composante visuo-spatiale à un mécanisme auditif temporal

préexistant.

Figure 2. L’acquisition de la lecture et de l’écriture augmente les connexions dans le

cerveau (Castro-Caldas & Reis, 2000).

D’autres études en imagerie ont montré une association entre différentes régions

cérébrales et la capacité de lecture. Parmi ces régions on trouve le gyrus angulaire gauche

ʹ͵

(Meyler et al., 2007), le lobe temporal gauche (Shaywitz et al., 2004). Aussi, des travaux

réalisés sur le lien de certaines aires cérébrales et les capacités d’écriture ont montré

l’implication de différentes régions telles que la région BA7 (Otsuki et al, 1999).

b) Les substrats neurobiologiques de l’illettrisme

Alors que les travaux sur l’aphasie de Damasio et al. (1976) n’ont montré aucune

différence entre les sujets cérébro-lésés lettrés et analphabètes et suggèrent que l’organisation

des structures dont les lésions sont responsables des troubles du langage est indépendante de

l’acquisition des capacités de lecture et d’écriture, plusieurs études ont montré que la

scolarisation impacte de façon significative et définitive l’organisation du cerveau. L’étude de

l’impact de l’apprentissage de la lecture et de l’écriture sur le cerveau, ses structures et son

fonctionnement représente une réelle opportunité d’étudier l’interaction entre des facteurs

neurobiologiques et culturels sur la cognition. Plusieurs travaux en imagerie ont comparé des

sujets ayant été scolarisés durant l’enfance mais également durant la vie adulte et des sujets

analphabètes. Dans une étude originale, Carreiras et al. (2009) ont étudié dans quelle mesure

l’acquisition des capacités de lecture et d’écriture, même de façon tardive, impacte de façon

définitive, les structures cérébrales. L’étude portait sur un échantillon d’anciens guérilleros

des FARC (Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia – Ejército del Pueblo),

majoritairement analphabètes, qui, dans un processus de réintégration dans la société

colombienne, ont bénéficié, pour certains d’entre eux, d’un programme d’alphabétisation pour

adultes. En comparant les ex-guérilleros analphabètes et ceux ayant bénéficié d’un

programme d’alphabétisation pour adultes, les auteurs ont montré que les individus ayant

acquis les aptitudes de lecture et d’écriture, présentent un volume plus important de la

substance blanche dans le corps calleux ainsi qu’un plus grand volume de la substance grise

dans un large réseau impliquant les aires temporale et occipitale ; alors que, Petersson et

ʹͶ

collaborateurs (Petersson et al, 2007) n’ont montré aucune différence entre les sujets illettrés

et des sujets lettrés au niveau de la substance grise mais une différence au niveau du corps

calleux. Il est bien connu que le développement du corps calleux, qui permet la connexion

entre les deux hémisphères, se fait durant l’enfance et l’adolescence (Petersson & Reis, 2006).

Plus précisément, il y aurait un processus de myélinisation qui se fait au niveau des axones de

cette structure afin d’établir une communication plus efficiente entre les deux hémisphères

(Giedd et al., 1996). Les travaux de Thompson et al. (2000) ont montré que la partie inférieure

du corps calleux connaît une importante myélinisation durant les années d’acquisition de la

lecture, c’est à dire entre 6 et 10 ans. Cette partie du corps calleux connecte les régions

pariéto-temporales gauche et droite qui, en particulier dans l’hémisphère gauche sous-tendent

les processus de langage, de mémoire de travail et de lecture, suggérant ainsi que le corps

calleux joue un rôle important dans l’échange inter-hémisphérique de l’information

phonologique et orthographique durant la lecture. Les travaux de Castro-Caldas (1999)

comparant la morphologie du corps calleux chez les illettrés et les lettrés ont montré que le

volume de la partie postérieure de cette région du cerveau est plus faible chez les illettrés que

chez les lettrés.

Différentes études montrent donc un impact significatif de l’apprentissage de la lecture

et de l’écriture sur les structures cérébrales et leur organisation. Cet impact ne se réduit pas au

simple fait de savoir lire et écrire puisque plusieurs études ont également montré un effet du

niveau d’études.

2. Impact du niveau d’études : la notion de réserve cognitive

Le modèle de la réserve cognitive est une des illustrations de l’impact du niveau

d’études sur le fonctionnement et l’organisation cérébrale. Selon ce modèle, l’acquisition

ʹͷ

d’aptitudes durant la scolarisation a un impact sur le cerveau et la cognition qui perdure tout

au long de la vie d’un individu. Plusieurs études ont tenté d’expliquer la raison pour laquelle

des compétences acquises « précocement » dans la vie d’un individu ont un impact sur la

cognition au cours du vieillissement. Dans leur étude, Plasman et al. (1995) ont comparé les

performances de jeunes recrues de l’US Army dans les années 1940, aux performances de ces

mêmes hommes, 50 ans plus tard. Les résultats ont montré que les performances cognitives de

ces hommes en début de carrière sont fortement corrélées à leurs performances 50 ans après,

mais aussi à leur niveau d’études. Une étude très connue sur des nonnes, la Nun study, illustre

également ce phénomène, selon lequel, des compétences acquises « précocement » dans la vie

ont une influence sur le fonctionnement cognitif aux âges plus avancés de la vie. Les résultats

suggèrent que de faibles capacités linguistiques au « début de la vie » sont prédictrices d’un

fonctionnement cognitif pauvre et de la survenue d’une MA à un âge avancé (Snowdon et al.,

1996). Une des premières hypothèses visant à expliquer l’association entre le niveau d’études

et la survenue d’une pathologie démentielle a été formulée par Mortimer (1988). Selon cette

hypothèse, des capacités de réserve chez les sujets ayant un haut niveau d’études,

permettraient de différer l’expression clinique d’une lésion cérébrale. Ainsi, un individu ayant

un haut niveau d’études ou des capacités de réserve élevées, peut avoir une charge lésionnelle

sévère et présenter peu de retentissement, tandis qu’à charge lésionnelle équivalente, un sujet

ayant des capacités de réserve plus faibles, présentera plus de signes cliniques. Les travaux de

Katzman (1988,1989) ont décrit le cas de sujets n’ayant pas de détérioration cognitive

apparente de leur vivant mais dont l’examen histo-pathologique post-mortem montrait des

lésions cérébrales typiques d’une MA à un stade avancé. Les différentes observations

montrant un décalage entre l’expression clinique de la maladie et la sévérité des lésions

cérébrales ont impulsé le concept de réserve (e.g. Katzman et al., 1989 ; Stern et al., 1992 ;

Ince, 2001 ; Riley et al., 2002 ; Bennett et al., 2005 ; Roe et al., 2007). Dans la littérature,

ʹ͸

deux principaux modèles théoriques de réserve sont traditionnellement proposés et qui

consistent à différencier les aspects passifs des aspects actifs de la réserve. Dans ce type de

modèles, dits passifs, les hypothèses émises proposent que le lien entre l’expression clinique

de la maladie et les lésions cérébrales serait modulé par des différences neuroanatomiques

interindividuelles en termes de volume cérébral, de nombre de neurones ou de nombre de

synapses (Satz, 1993 ; Katzman, 1993). Plusieurs études ont montré une corrélation entre le

niveau scolaire et la croissance dendritique (Mortimer et Graves, 1993) ou entre le niveau

scolaire et le volume cérébral (Coffey et al., 1999) suggérant que l’éducation a pour effet

d’augmenter la densité neuronale, ce qui pourrait expliquer que la perte neuronale, due à la

maladie durant une certaine période, pourrait avoir moins de conséquence. En d’autres

termes, un individu ayant un « capital » plus important de matière grise, peut supporter une

densité lésionnelle plus élevée avant que les signes cliniques associés à ses lésions ne se

manifestent. Alors que les modèles passifs présentent une approche quantitative et reposent

davantage sur les différences neuro-anatomiques entre les individus, pour les modèles dits

actifs, la réserve cognitive va reposer sur des processus cognitifs et/ou des réseaux neuronaux

(Stern, 2003, 2006, 2009 ; Stern et al., 2005, Kalpouzos et al., 2008). Dans ces modèles, c’est

la capacité des individus à activer des processus cognitifs et à mettre en place des stratégies

compensatoires, leur permettant de faire face aux atteintes cérébrales qui est au cœur du

concept de réserve cognitive.

Plusieurs travaux d’imagerie ont illustré ce concept. Un des premiers conduits par

Stern et al. (1992) a comparé le degré d’hypoperfusion cérébrale chez des sujets déments de

haut et de bas niveau d’éducation. L’étude a montré que, à niveau d’altération cognitive

(mesurée par le MMSE) égal, le niveau d’hypoperfusion parieto-temporale était plus élevé

chez les patients de haut niveau d’études que ceux de bas niveau scolaire, ce qui témoigne

d’une pathologie plus avancée. Ainsi, ce décalage entre l’altération cognitive et la

ʹ͹

neuropathologie suggère une plus grande réserve cognitive chez des sujets ayant un haut

niveau d’études, pour qui, les répercussions des lésions seraient discrètes en début de maladie.

Ces résultats sont en accord avec les nombreux travaux ayant rapporté un risque diminué de

démence chez les personnes de haut niveau d’éducation (Katzman et al., 1989; Zhang et al.,

1990; Dartigues et al., 1991; Stern et al., 1994; Callahan et al., 1996; Stern et al., 1999;

Letenneur et al., 1999; Qiu et al., 2001; Anttila et al., 2002; Karp et al., 2004; Valenzuela &

Sachdev, 2006 ; Hall et al., 2007). Ainsi, lorsque le diagnostic de démence est posé, le stade

d’évolution est plus avancé, si bien que le déclin aura tendance à être plus rapide chez ces

sujets de haut niveau d’éducation (Amieva et al., 2005; Hall et al., 2007; Rasmusson et al.,

1996; Stern et al., 1999). La figure suivante illustre ce déclin chez les sujets de haut et de bas

niveau d’éducation.

Figure 3. Modèle de réserve cognitive (Stern, 2009)

Ainsi, en début de maladie, les sujets ayant une réserve cognitive élevée mettraient en

ʹͺ

place des stratégies de compensation susceptibles de différer l’extériorisation clinique des

lésions, stratégies auxquelles les sujets de bas niveau d’études seraient en capacité de recourir

dans une moindre mesure.

3. Différences de stratégies entre haut et bas niveaux d’études

Comme vu plus haut, l’apprentissage de la lecture et de l’écriture a un impact sur

l’organisation fonctionnelle cérébrale. L’acquisition de ces aptitudes permet également la

mise en place de nouvelles stratégies sur le plan cognitif (Reis & Castro-Caldas, 1997). Pour

illustrer l’utilisation de stratégies cognitives différentes chez des sujets ayant été scolarisés ou

n’ayant jamais été scolarisés, Reis et Castro-Caldas (1997) ont comparé les performances à

des tâches de répétition de mots et de pseudo-mots de femmes âgées provenant d’un même

environnement, une communauté de pêcheurs vivant au Sud du Portugal. Parmi elles,

certaines, souvent les ainées, n’avaient jamais été scolarisées. Les autres avaient été

scolarisées en moyenne 9 ans. Les résultats de cette étude ont montré que les performances

des femmes qui n’avaient jamais bénéficié d’une éducation scolaire sont plus faibles que les

femmes qui avaient été scolarisées. Elles ont plus de difficultés à répéter les pseudo-mots, à

rappeler les paires de mots associés phonologiquement en comparaison aux paires de mots

associés sémantiquement et à réaliser deux tâches de fluence verbale sémantique et

phonétique. Par ailleurs, les auteurs ont effectué une analyse plus qualitative des résultats.

Concernant la répétition des pseudo-mots, les participantes n’ayant jamais été scolarisées

avaient plus souvent tendance à transformer les pseudo-mots en mots lors de la tâche de

répétition. Ainsi, étant donné que les participantes analphabètes n’ont jamais acquis la

capacité à faire correspondre des phonèmes et des graphèmes, les auteurs ont suggéré que le

système de traitement utilisé préférentiellement par les personnes analphabètes dans le

traitement de tâche de répétition de pseudo-mots, est le système sémantique plutôt que la voie

ʹͻ

phonologique, habituellement utilisée par les personnes lettrées. L’étude de Bramão et al.

(1997) porte sur une tâche visuo-motrice faisant appel aux compétences de planification et de

coordination oculo-manuelle. Les résultats montrent que l’acquisition des capacités d’écriture

et de lecture (qui induit une préférence de lecture de gauche à droite) est corrélée aux

capacités de balayage visuel, soit la capacité à rechercher activement les informations

pertinentes dans notre environnement de manière rapide et efficace. Alors qu’il semble

légitime de penser que les tâches non verbales sont adaptées aux sujets analphabètes, l’étude

de Bramão et al. (1997) montre que certaines acquisitions scolaires, notamment la lecture et

l’écriture, influencent les stratégies mises en place pour effectuer des tâches visuo-motrices.

Brucki et Nitrini (2008) ont comparé les performances de sujets analphabètes et de sujets

ayant été très peu scolarisés (moins d’un an en moyenne) à une tâche d’inhibition pour

laquelle, il est demandé au sujet de barrer un item cible parmi plusieurs distracteurs. Les

résultats ont montré l’utilisation de différentes stratégies de recherche pour cette tâche de

barrage chez des sujets ayant été très peu scolarisés et des sujets analphabètes, suggérant

ainsi, que l’acquisition, même a minima, d’aptitudes de lecture et d’écriture, contribue à

développer des stratégies cognitives, en l’occurrence dans cette étude, visuo-spatiales,

spécifiques. Enfin, les travaux de Le Carret et al. (2003b) ont également illustré une

différence de stratégies cognitives entre les sujets de haut et de bas niveau d’études dans une

tâche de mémoire de travail visuelle, le Benton Visual Retention Test (BVRT-Benton, 1965).

Au-delà du fait que les sujets de haut niveau scolaire présentaient de meilleures performances

au test, une analyse qualitative des réponses des sujets a montré l’utilisation de stratégies

différentes chez les individus de haut et de bas niveau d’éducation. Le BVRT consiste à

mémoriser une figure présentée pendant 10 secondes, puis à la reconnaitre parmi quatre

figures possibles présentées sur une planche divisée en 4 quadrants (A, B, C et D). Alors que

les sujets de haut niveau d’études donnent autant de bonnes réponses dans les quadrants A, B,

͵Ͳ

C ou D, suggérant qu’ils explorent la totalité de la planche avant d’effectuer leur réponse, les

sujets de bas niveau d’éducation se limitent le plus souvent à des réponses dans les deux

premiers quadrants A et B, situés au haut de la planche. Ces résultats suggèrent que les sujets

de bas niveau d’études n’explorant pas toutes les options pour répondre correctement à la

consigne, ne se donnent pas autant de chances que les sujets de haut niveau d’éducation, de

réussir le test. Par conséquent, la question que pose cette étude est de savoir si les

performances basses obtenues par les sujets de bas niveau scolaire reflètent de moins bonnes

capacités de mémoire visuelle que chez les sujets de haut niveau d’études ou si elles sont la

conséquence d’une stratégie moins efficace, voire non adaptée. Cette question peut être posée

pour le BVRT précisément, mais elle peut être posée pour n’importe quel outil

neuropsychologique. Ainsi, si un sujet de haut niveau scolaire et un sujet de bas niveau

scolaire utilisent des stratégies différentes pour répondre à une même consigne, le même test

évaluera-t-il la même tâche cognitive chez les deux sujets ? Finalement, les performances

d’un sujet âgé de bas niveau scolaire sont-elles vraiment représentatives de ses capacités

réelles ?

D. Problématique de l’évaluation chez les sujets âgés de bas niveaux

d’études

La problématique de l’évaluation cognitive chez les individus de bas niveau d’études

concerne avant tout, la situation même d’évaluation. En d’autres termes, les sujets de bas

niveau d’éducation appréhendent les tests cognitifs différemment que les sujets ayant un haut

niveau scolaire. Pour un sujet ayant un bas niveau d’études ou analphabète, la situation

d’évaluation est une situation totalement inhabituelle et qui peut se révéler plus anxiogène que

chez les individus ayant un haut niveau d’éducation. Ainsi, face à cette situation peu familière

qui met à l’épreuve leurs capacités cognitives, les personnes analphabètes ou de bas niveau

d’études peuvent se mettre spontanément en situation d’échec. Ce phénomène est sans doute à

͵ͳ

l’origine d’un investissement moindre de la situation d’évaluation et qui par conséquent

impacterait les performances cognitives. Ainsi, pour ces sujets de bas niveau scolaire, la

perception de l’enjeu lié au test, la motivation pour le réussir serait moindre, expliquant en

partie, les performances plus basses de ces sujets (Nicholls, 1989).

La problématique de l’évaluation neuropsychologique chez les sujets ayant un faible

niveau scolaire est une problématique récurrente en clinique, d’autant plus importante à

aborder chez le sujet âgé, que le fait d’être de bas niveau d’études représente un sur-risque de

développer une pathologie démentielle. Dans une démarche diagnostique, le bilan

neuropsychologique reste encore aujourd’hui l’examen-clé. Cependant, même s’ils ont

montré leur validité dans le diagnostic de démence, les outils actuellement utilisés dans

l’évaluation du sujet âgé ne sont pas adaptés, voire même, inutilisables, puisque pour la

plupart de ces tests, le support utilisé est verbal et/ou écrit.

1. Les outils « adaptés » aux sujets de bas niveaux d’études sont-ils

vraiment adaptés ?

Les outils utilisés dans l’évaluation du sujet âgé sont très biaisés par le niveau

d’éducation (e.g. Reis & Castro-Caldas, 1997 ; Castro-Caldas et al., 1998 ; Ostrosky-Sollis et

al., 1998 ; Ardila & Rosselli, 1989 ; Manly et al. 1999 ; Ardila et al., 2000a,b ; Matute et al.,

2000 ; Hong et al., 2011). Cet effet existe dans la plupart des tests, évaluant le langage, le

calcul, les capacités d’abstraction, (Ostrosky-Sollis et al., 1998) les praxies visuo-

constructives (Ostrosky-Sollis et al., 1998, et les capacités visuo-spatiales (Ardila & Rosselli,

1989). C’est pour cette raison qu’en pratique clinique, plusieurs stratégies sont mises en place

par les cliniciens afin de tenter de contourner ce problème. Parmi ces stratégies, les cliniciens

privilégient l’utilisation de tests non verbaux pour évaluer les capacités cognitives des

͵ʹ

individus de bas niveau d’éducation. Pour reprendre l’exemple du BVRT, il s’agit d’un test

non verbal, ne nécessitant pas des capacités de lecture et d’écriture et dont la consigne est

particulièrement simple à comprendre. Il s’agit donc, d’un outil qui semble présenter toutes

les caractéristiques d’un test qui peut être adapté à l’évaluation des personnes de bas niveau

d’éducation. Pour autant, l’étude de Le Carret et al. (2003b) présentée plus haut, montre que

ce test, aussi adapté aux sujets de bas niveau d’études qu’il puisse paraître, interroge sur la

validité du score chez les sujets de bas niveau d’études. Ainsi, cet exemple montre bien que

les tests verbaux ne sont pas les seuls à être influencés par le niveau d’éducation. Les

cliniciens peuvent également privilégier des outils avec des consignes simples et rapides à

faire passer comme le 7 minute neuropsychological screen battery (Solomon et al., 1998) qui,

comme son nom l’indique, est administré en sept minutes ou alors les épreuves de fluence

verbale telles que le Set test d’Isaacs (Isaacs, 1973) qui nécessite seulement quatre minutes

pour être administré, mais qui reste très influencé par le niveau d’études (Lechevallier-Michel

et al, 2004). Une autre pratique en clinique consiste à supprimer d’un outil, les items faisant

appel à des acquis scolaires. Le MMSE est l’outil le plus largement utilisé dans l’évaluation

neuropsychologique du sujet âgé. Pourtant, dans le cadre de l’évaluation des sujets de bas

niveau d’études, en présentant des items qui font appel à des aptitudes acquises durant la

scolarité, le MMSE s’avère peu adapté à cette population. Par conséquent, il est très courant

que les cliniciens procèdent à la suppression des sept items nécessitant des acquis scolaires :

les cinq items de calcul, l’item d’écriture d’une phrase et l’item de lecture de la phrase

« Fermez les yeux ». Toutefois, compte-tenu de l’effet de l’acquisition des capacités de lecture

et d’écriture, sur la majorité des tests (Manly et al. 1999 ; Ardila et al., 2000a), il semble

justifié de se demander si cette pratique suffit réellement à neutraliser l’effet du niveau

d’études.

͵͵

 Nombreux sont les travaux qui ont tenté d’adapter des outils existant ou qui ont

élaboré de nouveaux tests pour l’évaluation spécifique des sujets âgés de bas niveau

d’éducation. Parmi les tests qui ont été adaptés à des populations de bas niveau d’études, on

retrouve le MMSE, qui non seulement a été adapté à différents contextes linguistiques et

culturels, mais également, à des populations de bas niveau d’éducation (Ganguli et al., 1995 ;

Lobo et al., 1999 ; Teng & Chui, 1987 ; Xu et al., 2003 ; Kesinoglu et al., 2009). Même si ces

versions ont été simplifiées, notamment pour le calcul ou la copie de la figure, ces items

restent influencés par le niveau d’études puisqu’ils font appel à des acquis scolaires. Par

exemple, pour ce qui est des sujets n’ayant jamais été scolarisés, le geste même qui consiste à

tenir un stylo n’est pas familier. Ainsi, l’item de copie de la figure, aussi simple qu’il puisse

être pour un sujet ayant déjà exécuté le geste de l’écriture, ne peut être appréhendé de la

même façon chez un sujet ayant été scolarisé et chez un individu analphabète. D’autres

auteurs ont tenté d’adapter des outils ou d’en élaborer pour des populations de bas niveau

d’études, comme par exemple, l’ADAS-Cog (Liu et al., 2002), l’IQCODE dans sa version

chinoise (Fuh et al. 1994), le Mini cog (Borson et al., 2003), ou le Cognitive Abilities

Screening Instrument (CASI – Teng et al, 1994). Parmi les outils qui ont été élaborés

spécifiquement pour l’évaluation cognitive de populations majoritairement de bas niveau

d’études, on trouve notamment la batterie de tests NEUROPSI (Ostrosky et al. 1997). Cette

batterie neuropsychologique validée auprès de la population âgée mexicaine permet d’évaluer

plusieurs domaines cognitifs dont le langage, la mémoire, l’attention, les capacités visuo-

constructives, l’orientation dans le temps et l’espace, mais aussi le calcul et les capacités de

lecture et d’écriture. Si la NEUROPSI a été conçue pour des populations de bas niveau

scolaire, elle comporte néanmoins, des items tels que la lecture, l’écriture et le calcul qui font

de cet outil, un instrument partiellement adapté à l’évaluation des populations n’ayant jamais

été scolarisées. Un autre outil conçu spécifiquement pour l’évaluation des individus de bas

͵Ͷ

niveaux d’études est la Prueba Cognitiva de Leganés (PCL - Yébenes et al., 2003). Cet

instrument, moins complet que la NEUROSPI permet d’appréhender les capacités

d’orientation spatio-temporelles et la mémoire. Cependant, ces outils échappent-ils réellement

à l’influence du niveau d’éducation ? Par exemple, concernant la batterie NEUROPSI, Ardila

et collaborateurs (Ardila et al., 2000b) ont montré un important effet du niveau d’études sur la

plupart des 26 scores composant la NEUROPSI. D’ailleurs, la question est de savoir s’il

existe vraiment un test échappant à l’effet du niveau d’études ?

2. Normes non adaptées aux sujets âgés de bas niveau d’études :

Conséquences en pratique clinique

La plupart des outils a été élaborée dans des pays où le système éducatif est implanté

depuis fort longtemps. Aussi, les scores normatifs de ces outils sont également établis dans

ces populations au sein desquelles la fréquence de sujets analphabètes ou de très bas niveau

d’études est moins élevée que dans des pays en voie de développement. Ainsi, cette

population n’ayant pas bénéficié - ou très peu - d’une scolarisation n’est pas assez

représentée, voire même, exclue des études de normes et de validation.

Une des principales difficultés rencontrées dans l’évaluation neuropsychologique du

sujet âgé de bas niveau d’études réside dans la difficulté d’interpréter des scores et de

distinguer une performance basse, due à un faible niveau d’éducation, d’une performance

basse, due à l’expression d’une pathologie neurodégénérative. Afin d’identifier les forces et

les faiblesses d’un individu sur le plan cognitif, il est indispensable pour le clinicien de se

référer à des normes élaborées au sein d’une population la plus représentative possible de

l’individu en question. Cependant, à l’heure actuelle, les normes des tests habituellement

utilisés dans l’évaluation neuropsychologique du sujet âgé ne prennent pas suffisamment en

͵ͷ

compte les individus analphabètes ou de très bas niveau d’étude. Dans l’évaluation cognitive

à visée diagnostique, l’absence de normes, auxquelles le clinicien peut se référer, ne facilite

pas l’interprétation des scores cognitifs et donc augmente le risque de détecter des sujets faux-

positifs.

En pratique clinique, afin de ne pas considérer les performances basses d’un sujet de

bas niveau d’études comme étant systématiquement déficitaires, les cliniciens utilisent des

scores corrigés pour des variables démographiques telles que le genre, l’âge et le niveau

d’études. Cependant, dans le cas de la démence, nous sommes face à un paradoxe puisque

tout comme l’âge, le niveau scolaire est un facteur de risque majeur de démence. Nombreuses

sont les études ayant mis en évidence que les individus de bas niveau scolaire sont plus à

risque de présenter ou de développer un syndrome démentiel que des sujets de haut niveau

d’études (Katzman et al., 1989; Zhang et al., 1990; Dartigues et al., 1991 ; Fratiglioni et al,

1991 ; Stern et al, 1994, 1999 ; Ott et al., 1995 ; Cobb et al. 1995 ; Callahan et al.,1996 ;

Schmand et al., 1997 ; Evans et al., 1997 ; Letenneur et al., 1999 ; Qiu et al., 2001; Anttila et

al., 2002; Karp et al., 2004). Ainsi, de la même façon que l’âge, le niveau d’études a un

impact direct sur la probabilité qu’a un individu de présenter une pathologie démentielle. De

ce fait, ajuster sur cette variable (aussi bien l’âge que le niveau d’étude) prive d’une

information essentielle au diagnostic selon laquelle cet individu, en étant de bas niveau

scolaire, est par définition plus à risque de présenter ou de développer une démence qu’un

sujet de haut niveau d’études. Ainsi, lorsque nous considérons le score d’une personne, nous

avons pour habitude de corriger ce score pour le niveau d’études, et pourtant dans le même

temps, prendre en compte le fait qu’il soit de bas niveau d’études, nous informe en partie, sur

la probabilité de cette personne d’avoir une pathologie démentielle. Ce paradoxe nous conduit

à poser la question de savoir si des scores corrigés améliorent réellement la détection de la

démence. O’connell et Tuokko (2010) ont posé cette même question pour l’âge. Les auteurs
͵͸

ont comparé la qualité de détection de la démence au moyen de scores corrigés pour l’âge et

non corrigés. Les résultats ont montré que l’utilisation de scores corrigés pour l’âge ne permet

pas de mieux classer les sujets déments, bien au contraire, elle augmente le risque de détecter

des sujets dits « faux-positifs ». Une autre étude de O’connell et al. (2011) a confirmé ces

résultats. Les auteurs ont montré que la correction pour l’âge et le niveau d’études compromet

la qualité de détection de la démence en particulier lorsque la distribution des scores cognitifs

présente un effet plafond. Ainsi, ces deux études suggèrent que la pratique courante qui

consiste à corriger pour l’âge et le niveau d’éducation, afin de réduire les erreurs de

classification dans la démence devrait être contrindiquée, remettant en question l’utilisation

habituelle des normes corrigées pour les variables démographiques telles que nous les

connaissons.

͵͹

Objectif

Tel que nous l’avons mentionné précédemment, l’impact du niveau d’études sur les

scores aux tests cognitifs a largement été abordé dans la littérature. Pour autant, l’évaluation

neuropsychologique et l’interprétation des performances de sujets analphabètes ou ayant été

peu scolarisés, représentent encore aujourd’hui, un réel challenge pour les cliniciens. Les

outils habituellement utilisés dans le bilan cognitif du sujet âgé, aussi efficients qu’ils puissent

être dans la détection de la démence, sont très influencés par le niveau d’études et nécessitent,

pour la plupart, de savoir lire, écrire et/ou compter. De ce fait, ils s’avèrent peu, voire pas,

adaptés à ces sujets ayant été peu scolarisés ou analphabètes. De plus, lorsqu’une évaluation

est tout de même réalisée, il est difficile d’interpréter les performances cognitives faibles de

ces sujets qui peuvent de ce fait être considérés, à tort, comme présentant un trouble cognitif.

Afin de faire face à ces difficultés dans l’évaluation neuropsychologique et l’interprétation

des performances cognitives de cette population particulière, et à défaut d’avoir des outils

adaptés et une méthodologie standardisée, les cliniciens ont mis en place certaines

alternatives. Parmi ces pratiques, il n’est pas rare que, durant la passation d’un test, les

cliniciens procèdent de manière pragmatique à l’adaptation, voire, la suppression de certains

items nécessitant une connaissance du matériel écrit. L’exemple le plus courant est celui du

Mini Mental State Examination (MMSE) qui se voit sacrifier ses items de calcul, d’écriture et

de lecture. Cependant, cette pratique, très habituelle, est-elle réellement suffisante pour

supprimer le biais dû au niveau d’études ? La question qui peut se poser dans ce cas est si

l’impact du niveau d’études sur les performances aux tests est lié à une absence de

scolarisation ou bien au fait de ne pas savoir lire ou écrire. En d’autres termes, existe-t-il un

effet propre lié au fait de savoir lire ou écrire sur les performances cognitives,

͵ͺ

indépendamment du niveau de scolarisation ? Cette question a fait l’objet de la première

étude.

Une des difficultés à laquelle doivent faire face les cliniciens dans l’évaluation

neuropsychologique des sujets âgés de bas niveau d’études réside dans l’absence de normes

adaptées à cette population auxquelles ils peuvent se référer pour l’interprétation des scores

cognitifs. Car aujourd’hui, pour la grande majorité des outils utilisés pour le bilan cognitif du

sujet âgé, les normes ne sont pas adaptées à cette population particulière et ne tiennent pas

suffisamment compte de ces sujets analphabètes ou de très bas niveau d’éducation. Pour cette

raison, un premier travail autour de l’élaboration de normes adaptées à cette population âgée

de bas niveau scolaire a été réalisé dans le cadre de cette thèse. Nous avons établi des normes

pour trois des tests les plus couramment utilisés dans le bilan cognitif du sujet âgé, le MMSE,

le Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT) et le Set Test d’Isaacs (IST) et ce, pour

la population âgée mexicaine qui, précisément, a cette particularité de présenter une

proportion importante de sujets âgés analphabètes et de bas niveau d’éducation. Par ailleurs,

un second travail d’élaboration de normes a été réalisé au sein d’une population française

rurale et majoritairement de bas niveau d’études, pour un nouvel outil adapté à l’évaluation

des sujets âgés ayant été peu ou pas scolarisés : le test des gobelets. C’est un test simple qui

permet d’apprécier les capacités de mémoire visuo-spatiale et dont le support ne nécessite ni

la connaissance du matériel écrit ni d’autres acquis scolaires. Par ailleurs, en plus d’avoir

élaboré des normes pour ce test, nous avons également étudié sa validité dans la détection de

la démence.

Ces normes sont essentielles dans la pratique clinique ; car, pour interpréter les scores

cognitifs d’un sujet, il est nécessaire pour le clinicien de faire référence à des normes

standardisées sur des variables démographiques, telles que l’âge et le niveau d’études. Les

͵ͻ

scores du sujet sont alors comparés à son groupe de référence en termes d’âge et de niveau

d’éducation afin d’identifier ses forces et ses faiblesses, sur le plan cognitif. Cependant, dans

le cas de la démence, où l’âge et le niveau d’études sont deux facteurs de risque majeurs de

présenter ou de développer un syndrome démentiel, cette pratique habituelle de corriger pour

l’âge et le niveau scolaire afin d’établir un diagnostic de démence, peut être remise en

question. Le clinicien se trouve face à un réel paradoxe, car, en corrigeant pour ces deux

variables démographiques, il se prive d’une information essentielle au diagnostic qui est que

son patient, en étant très âgé ou de bas niveau d’études, est à risque de présenter ou de

développer, une pathologie démentielle. Par conséquent, dans le cas particulier de la démence,

est-il vraiment judicieux d’utiliser des scores corrigés pour l’âge et le niveau d’éducation ?

Certaines études ont montré que dans la détection de la démence, les sujets sont mieux classés

lorsque les scores ne sont pas corrigés sur les variables démographiques que lorsqu’ils le sont.

Ces résultats ont été montrés pour la détection de la démence, mais à notre connaissance, ils

n’ont jamais été reproduits pour la prédiction. Ainsi, la dernière question à laquelle il nous a

paru important de répondre est celle de savoir si l’on prédit réellement mieux la démence

lorsque les scores sont corrigés sur l’âge et le niveau d’études que lorsqu’ils ne le sont pas.

ͶͲ

 II. METHODES

Pour aborder la problématique de l’évaluation cognitive des sujets âgés de bas niveau

d’études, la difficulté résidait dans la possibilité d’accéder à un échantillon suffisamment

important de sujets ayant été peu ou pas scolarisés. Il est bien connu que les sujets participant

volontairement à des recherches sont généralement des personnes ayant un niveau socio-

culturel élevé. A cela s’ajoute le fait que de nombreuses études sur la cognition considèrent le

fait d’être illettré ou analphabète comme un critère d’exclusion. Ainsi, dans cette thèse, sont

exploitées les données d’études de trois cohortes populationnelles, la cohorte de Coyoacán, la

cohorte AMI et la cohorte PAQUID, qui ont l’avantage d’être moins exposées à ce biais de

sélection, puisque, menées en population générale, ces cohortes sollicitent des sujets « tout-

venants » sélectionnés de manière aléatoire.

A. Cohorte de Coyoacán

Parmi ces cohortes, deux d’entre elles ont la particularité de comprendre une

proportion importante de personnes âgées ayant été peu ou pas scolarisées. La première est

l’étude « Marcadores nutricios y psico-sociales del síndrome de fragilidad en adultos

mayores Mexicanos » ou Cohorte de Coyoacán qui a été menée au Mexique, un pays où le

taux d’analphabétisme chez le sujet âgé est très élevé. Il s’agit d’une étude menée en

population qui a pour objectif principal, l’étude des déterminants nutritionnels et

psychosociaux de la fragilité chez le sujet âgé. Entre 2008 et 2009, ont été contactées pour

participer à l’étude, 1294 personnes âgées de 70 ans et plus et vivant à Coyoacán, un des seize

districts de la ville de Mexico. Avec un taux de participation de 86,9%, 1124 sujets ont été

inclus. Tous les participants ont signé un consentement éclairé au début de cette étude qui a

été soumise et validée par le comité éthique de l’Instituto Nacional de Ciencias Médicas y

Ͷͳ

Nutrición Salvador Zubirán. Le recueil de données s’est déroulé en deux étapes et a été réalisé

au domicile des participants. Dans un premier temps, les participants ont été vus par un

enquêteur formé à l’administration d’un questionnaire standardisé utilisé pour le recueil des

données auprès d’une population âgée et vivant à domicile. L’enquêteur a recueilli des

données sociodémographiques, telles que l’âge, le genre, les informations relatives au niveau

scolaire et à la vie professionnelle. Aussi, ont été recueillis les antécédents de santé, la

consommation de tabac, d’alcool et de médicaments, les antécédents médicaux, les données

relatives à l’anxiété et la symptomatologie dépressive, etc. Par ailleurs, ces enquêteurs étant

également formés à la passation de tests neuropsychologiques, des évaluations cognitives ont

pu être réalisées à l’aide de quatre tests :

- Le MMSE (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975) permet une évaluation de

l’efficience cognitive globale à travers 30 items évaluant l’orientation spatio-temporelle, le

calcul, le rappel, le langage et les capacités visuo-constructives ;

- le FCSRT (Grober & Buschke, 1987) est un test de mémoire épisodique qui repose

sur une phase d’encodage, de rappel (libre et indicé) immédiat et différé d’une liste de 16

items appartenant à 16 catégories sémantiques différentes, permettant ainsi l’évaluation des

processus d’encodage, de stockage et de récupération ;

- l’IST (Isaacs & Kennie, 1973) évalue la fluence verbale sémantique à travers quatre

catégories sémantiques différentes: les couleurs, les animaux, les fruits et les villes ;

- le test de l’horloge (Sunderland et al., 1989) permet d’apprécier les capacités visuo-

constructives.

La seconde étape du recueil de données consistait en une évaluation clinique globale

réalisée, également au domicile des participants, par un médecin gériatre, un nutritionniste et

un dentiste. Durant cette étape, un bref recueil des données anamnestiques a été réalisé ainsi

Ͷʹ

qu’une évaluation fonctionnelle, nutritionnelle et dentaire. Par ailleurs, les mesures

anthropométriques ont été recueillies et une prise de sang a également été réalisée.

Non seulement cette cohorte a la particularité d’inclure une proportion importante de

participants de bas niveau d’études mais surtout, un des intérêts qu’elle présente, réside dans

le fait d’inclure des participants n’ayant jamais été scolarisés puisque, parmi les 1124 sujets

interviewés, 16% n’ont jamais été à l’école. De plus, parmi les informations recueillies, l’une

d’entre elles concernait la capacité des participants à lire et à écrire une petite note. Cette

information nous a permis de répondre à la première question posée qui était de savoir si le

fait de pouvoir lire et écrire avait un effet sur les performances aux tests, indépendamment du

fait d’avoir été scolarisé. L’inclusion de trois tests couramment utilisés dans le bilan

diagnostique des personnes âgées présentant une plainte mnésique (MMSE, FCSRT, IST)

faisant partie de la batterie des tests de la cohorte de Coyoacán, il nous a également été

possible de réaliser une étude normalisation de ces tests pour des sujets ayant un bas niveau

d’étude.

B. Cohorte AMI (Approche Multidisciplinaire Intégrée – Agrica, MSA,

IFR de Santé Publique)

Alors que cette première étude revêt un volet transversal, la seconde, la cohorte AMI

est une étude longitudinale qui a la spécificité d’être menée en milieu rural et de présenter de

ce fait, une proportion importante de sujets âgés de bas niveau d’éducation. Parmi les tests

compris dans la batterie administrée aux sujets de la cohorte AMI, notre intérêt s’est porté sur

un test en particulier. Ce test, récemment mis au point, est le test des gobelets. Différents

éléments nous portent à penser que ce test pourrait être adapté à des sujets âgés de bas niveau

d’études. En effet, il s’agit d’un test de mémoire visuo-spatial, dont le support ne nécessite

pas une connaissance du matériel écrit et qui, non seulement présente une consigne simple et

Ͷ͵

donc facile à comprendre par des sujets de bas niveau d’études, mais aussi, se caractérise par

le quantité réduite d’information à traiter et par sa rapidité de passation. La cohorte AMI est

une étude épidémiologique sur le vieillissement en milieu rural, menée dans 270 communes

de Gironde. La phase d’inclusion s’est déroulée entre 2007 et 2009 durant laquelle ont été

contactés 1940 retraités des métiers de l’agriculture âgés de 65 ans et plus, inscrits dans la

base de données de la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Parmi eux, 1002 sujets ont été

inclus dans l’étude. Le taux de participation était de 52%. Tous les participants ont signé un

consentement éclairé avant le début de l’étude AMI dont le protocole a été approuvé par le

comité éthique du Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux. Les participants ont été vus à

domicile à l’inclusion (T0) mais aussi à deux ans de suivi (T2) et à quatre ans de suivi (T4).

Dans un premier temps, une psychologue a recueilli, à l’aide d’un questionnaire standardisé,

des données sociodémographiques telles que l’âge, le niveau d’études, la profession mais

également des informations relatives à la retraite, à l’environnement de vie (la proximité des

commerces et services, le réseau social, etc.), l’accès aux soins et les différentes aides dont les

participants pouvaient bénéficier au moment de l’entrevue. Aussi, les performances cognitives

des sujets ont été recueillies à l’aide d’un bilan neuropsychologique complet constitué d’un

questionnaire de plainte mnésique et de différentes épreuves : le MMSE, le RL/RI-16, le

DMS-487, les sous-tests des similitudes et des codes de la WAIS8, l’épreuve de mémoire de

récit de Wechsler9, l’IST et le test des gobelets. Durant cette première visite, d’autres données

ont été recueillies, telles que la symptomatologie anxio-dépressive, recueillies au moyen de la

State-Trait Anxiety Inventory et de la Center for Epidemiologic Studies—Depression Scale

(CES-D) et la dépendance dans les activités de base et instrumentales de la vie quotidienne,

recueillie à l’aide de la Katz Scale for Activities of Daily Living – ADL et de la Lawton and


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Brody Scale for Instrumental Activities of Daily Living - IADL. Dans un second temps, une

infirmière a recueilli des informations concernant les habitudes alimentaires, la consommation

de tabac et d’alcool, la pression artérielle et les caractéristiques anthropométriques. Le

diagnostic de démence est réalisé en deux étapes. Après avoir réalisé un entretien clinique

associé à un bilan cognitif, la psychologue s’appuyait alors sur les critères diagnostiques de

démence du DSM IV afin d’établir une hypothèse, quant à la présence ou l’absence d’une

pathologie de type neurodégénérative. Dans le cas d’une suspicion d’un syndrome démentiel,

une seconde visite, également à domicile, est alors réalisée par un gériatre ou un neurologue,

qui, à l’aide d’un examen clinique standardisé confirme ou infirme le diagnostic et en précise

l’étiologie (Maladie d’Alzheimer, démence vasculaire, démence mixte, démence à corps de

Lewy, démence fronto-temporale, etc.). Enfin, une commission constituée de neurologues

experts indépendants, statut sur l’ensemble des cas diagnostiqués dans la cohorte.

Concernant les visites de suivi qui sont également effectuées à domicile, l’ensemble

des données citées ci-dessus ainsi que les événements survenus depuis le précédent suivi ont

été collectés. Aussi, une évaluation cognitive et fonctionnelle a été réalisée dans le but de

détecter une pathologie démentielle et ce pour tous les temps de suivi. La procédure est

identique à celle utilisée à l’inclusion ; après la visite de la psychologue qui identifie les

participants suspectés de présenter une démence, un gériatre ou un neurologue examine ces

sujets et la commission d’experts se réunit pour établir le classement définitif de ces

participants selon les différentes étiologies. Par ailleurs, pour chaque phase du recueil de

données, une psychologue indépendante a effectué une vérification de la qualité de

l’information pour chaque dossier ce qui a permis entre autres, d’assurer une cohérence des

informations collectées, de contrôler la variabilité entre les examinateurs et de diminuer le

nombre de données manquantes.

Ͷͷ

 Comme cela a été abordé plus haut, de même que pour la cohorte de Coyoacán, un des

intérêts de l’étude AMI réside dans la proportion de participants de bas niveau scolaire,

puisque, parmi les 1002 sujets inclus, 53.35% n’ont pas de Certificat d’Etudes Primaire (CEP)

et 4.10% n’ont jamais été scolarisés. Cet échantillon nous a donc permis de mettre à l’épreuve

le test des gobelets dans une population rurale, majoritairement de bas niveau scolaire, d’en

établir des normes et d’étudier les propriétés de détection de la démence dans cette

population.

C. Cohorte PAQUID (Personnes Agées Quid)

Enfin, les derniers résultats présentés dans cette thèse sont issus de la cohorte

PAQUID qui est également, une étude épidémiologique longitudinale qui nous a permis

d’accéder à un large échantillon de population âgée, à la fois urbaine et rurale. La cohorte

PAQUID est une cohorte menée en population et dont l’objectif principal est l’étude du

vieillissement normal et pathologique. Il s’agit d’une étude prospective dont la phase

d’inclusion s’est déroulée entre 1988 et 1989 et durant laquelle ont été contactés 5554 sujets

âgés de 65 ans et plus, répertoriés dans les listes électorales et vivant à domicile dans les

départements de Gironde et Dordogne. Parmi ces sujets, 3777 ont été inclus dans l’étude. Le

taux de participation était de 68%. Tous les participants ont signé un consentement éclairé

avant le début de l’étude dont le protocole a été approuvé par le comité éthique de

l’Université Bordeaux Segalen. Les participants ont été vus à domicile à l’inclusion (V0) mais

aussi à 1 an (V1), à 3 ans (V3), à 5 ans (V5), à 8 ans (V8), à 10 ans (V10), à 13 ans (V13), à

15 ans (V15), à 17 ans (V17), à 20 ans (V20), à 22 ans (V22) et enfin à 24 ans de suivi

(V24). Une psychologue a recueilli, à l’aide d’un questionnaire standardisé, des données

démographiques et socio-économiques, telles que l’âge, le niveau d’éducation et la

profession, mais aussi des informations relatives aux antécédents médicaux, à l’état de santé

et aux traitements médicamenteux actuels. De plus, d’autres données ont été recueillies, telles
Ͷ͸

que la dépendance dans les activités de base et instrumentales de la vie quotidienne (Katz

Scale for Activities of Daily Living, Lawton and Brody Scale for Instrumental Activities of

Daily Living, Rosow and Breslau Scale for Physical Activities) et la symptomatologie

dépressive a été recueillie au moyen de la CES-D. Par ailleurs, les performances cognitives

des participants ont également été recueillies au moyen d’un questionnaire de plainte

mnésique, du MMSE, des épreuves des codes et des similitudes de la WAIS, de l’IST et du

test de rétention visuelle de Benton10 (Benton, 1965). Le diagnostic de démence est réalisé en

deux étapes. La procédure est identique à celle présentée pour la cohorte AMI. Dans le cas où

la psychologue suspecte la présence d’un syndrome démentiel, une seconde visite est alors

effectuée, également à domicile, par une gériatre ou un neurologue, qui infirme ou confirme

le diagnostic de démence et le cas échéant en précise l’étiologie.

Concernant les visites de suivi, elles sont également effectuées à domicile et

l’ensemble des données citées ci-dessus ainsi que les événements survenus depuis le

précédent suivi sont collectés. La procédure est identique à celle utilisée à l’inclusion ; après

la visite de la psychologue qui identifie les participants pouvant présenter une pathologie

démentielle, un gériatre ou un neurologue examine ces sujets et une commission d’experts se

réunit pour établir le classement définitif de ces participants selon les différentes étiologies.

La cohorte PAQUID revêt de nombreux intérêts : un échantillon de population

conséquent, le suivi des participants sur de nombreuses années et surtout, de même que pour

la cohorte AMI, un diagnostic de démence établi par un médecin spécialiste. Ces éléments

nous ont permis de répondre à la dernière question traitée dans ce manuscrit et qui est de

savoir s’il est plus judicieux, dans le cas d’un pronostic de démence, d’utiliser des scores

standardisés sur l’âge et le niveau d’études.


ͳͲ‡•–†‡”±–‡–‹‘˜‹•—‡ŽŽ‡†‡‡–‘ȋ‡–‘ǡͳͻ͸ͷȌǣ±˜ƒŽ—ƒ–‹‘Žƒ±‘‹”‡˜‹•—‡ŽŽ‡…‘—”––‡”‡

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 III. RESULTATS

A. Etude de l’impact des capacités de lecture et d’écriture sur les

performances cognitives indépendamment de celui de la scolarisation

Mokri, H., Ávila-Funes, J.A., Le Goff, M., Ruiz-Arregui, L., Gutiérrez Robledo, L.M.,

Amieva, H. (2012). Self-reported reading and writing skills in elderly who never attended

school influence cognitive performances: Results from the Coyoacán cohort study. The

Journal of Nutrition Health and Aging, 16, (7), 621-624.

Ͷͺ

 Résumé

Self-reported reading and writing skills in elderly who never attended school influence

cognitive performances: Results from the Coyoacán cohort study

Au-delà de l’impact bien connu du niveau d’études sur les scores aux tests, il a été

montré que le niveau de lecture chez des adultes est fortement associé aux performances

cognitives, qu’il prédit davantage les scores aux tests que le nombre d’années d’études et qu’il

serait un meilleur indicateur de réserve cognitive (Manly et al., 2003 ; Manly et al., 2005). Par

ailleurs, certains travaux en neuroimagerie ont pu montrer que l’acquisition de la lecture et de

l’écriture a un impact significatif sur l’organisation cérébrale impliquant même des

changements morphologiques. Ainsi, il y aurait un effet spécifique des capacités de lecture et

d’écriture sur la cognition. Cependant, peu de travaux ont pu étudier l’effet propre des

capacités de lecture et d’écriture sur les performances aux tests indépendamment de celui de

la scolarisation. L’objectif principal de ce premier travail est d’évaluer l’impact des capacités

de lecture et d’écriture sur les performances cognitives de sujets âgés n’ayant jamais été

scolarisés. Pour ce travail, 175 participants issus du même milieu socio-culturel et n’ayant

jamais été scolarisés ont été sélectionnés à partir de la cohorte mexicaine de Coyoacán. Parmi

eux, 109 sujets sont analphabètes et 66 ont acquis des capacités de lecture et d’écriture de

manière informelle, le plus souvent, au contact de leurs frères et sœurs scolarisés. Cette

information était recueillie au travers de la question posée aux participants : « Savez-vous lire

ou écrire une petite note? ». Ainsi, nous avons comparé les performances cognitives des sujets

analphabètes à celles des participants sachant lire et écrire a minima.

Il n’y a pas de différence significative pour l’âge entre les sujets analphabètes et les

sujets sachant lire et écrire ; l’âge moyen des participants est respectivement de 81,1 ans

Ͷͻ

(ET=8,0) et de 80,7 ans (ET=7,3). En revanche il y a une différence significative entre les

deux groupes pour le genre, la symptomatologie dépressive et la plainte mnésique. Le groupe

de sujets analphabètes comprend plus de femmes (p<0,01), un score moyen plus élevé à la

Geriatric Depression Scale (p=0,03) et au questionnaire de plainte mnésique (p<0,01). Nous

avons étudié l’effet des capacités de lecture et d’écriture sur les performances cognitives des

sujets aux tests suivants : Le MMSE, pour lequel, nous avons utilisé deux scores : le score

habituel sur 30 et un second score sur 23 qui correspond au score total dépourvu des sept

items nécessitant des acquis scolaires (les cinq items de calcul, la lecture de l’item « Fermez

les yeux » et l’écriture de la phase); le FCSRT, pour lequel, nous avons également retenu

deux scores : la somme des scores obtenus aux trois rappels libres et indicés et la somme des

scores obtenus aux rappels différés libre et indicé ; l’IST, pour lequel, nous avons utilisé le

score total obtenu dans un intervalle de temps de 30 secondes et ce, pour les quatre

catégories ; le test de l’Horloge, pour lequel, nous avons retenu le score total. Les

performances aux différents tests des sujets sachant lire et écrire et celles des sujets

analphabètes ont été comparées à l’aide d’une ANOVA ajustée sur le genre, la plainte

mnésique subjective et la symptomatologie dépressive. Il y a une différence significative entre

les deux groupes en faveur des sujets sachant lire et écrire pour le MMSE (p<.0001), le

MMSE dépourvu des sept items nécessitant un support écrit (p=0,03), le total des trois rappels

du FCSRT (p=0,004) et pour le test de l’Horloge (p=0,02). Cependant, il n’y a pas de

différence significative concernant les scores obtenus au Set test d’Isaacs [couleurs (p=0,42) ;

animaux (p=0,23) ; fruits (p=0,44); villes (p=0,63)] et au rappel différé du FCSRT (p=0,29).

Les résultats obtenus montrent que globalement, le fait de savoir lire et écrire,

indépendamment de la scolarisation, a un impact sur les performances cognitives. Plus

particulièrement, les différences qui persistent au MMSE, surtout lorsqu’il est dépourvu des

items nécessitant un support écrit, montrent que la pratique habituelle en clinique qui consiste

ͷͲ

à supprimer ces items lors de l’évaluation de patients analphabètes ou de très bas niveau

d’études est loin d’être suffisante. Concernant le FCSRT, la différence observée à la somme

des trois rappels libres et indicés, suggère que les meilleures performances obtenues par les

sujets sachant lire et écrire pourraient être davantage attribuées à de meilleures stratégies

d’encodage et à un fonctionnement exécutif légèrement plus efficient qu’à de meilleures

capacités mnésiques ; et ceci et d’autant plus vrai, qu’il n’y a pas de différence significative

entre les deux groupes concernant le rappel différé. Par ailleurs, pour le test de l’horloge, les

différences observées entre les deux groupes suggèrent que le fait de savoir lire et écrire

pourrait être associé à de meilleures stratégies visuo-perceptives. Enfin, la fluence verbale

sémantique semble être davantage influencée par les acquis scolaires que par le fait même de

savoir lire et écrire.

Pour conclure, ces résultats montrent l’influence propre du fait de savoir lire et écrire

sur les performances aux tests, indépendamment de la scolarisation. Ils mettent en exergue la

nécessité de tenir compte chez un niveau de bas niveau du fait qu’il sait ou non lire et écrire et

qu’amender les tests habituellement utilisés en supprimant certains items ou en adaptant les

consignes n’est pas suffisant pour gommer cet effet. Certains outils semblent en revanche

davantage échapper à cet effet de la connaissance du matériel écrit sur les performances

cognitives. C’est le cas des tâches de fluences verbales sémantiques qui sont un marqueur

précoce du déclin cognitif et qui pourraient donc être davantage adaptées à l’évaluation

cognitives des sujets âgés n’ayant jamais été scolarisés ou de très bas niveau d’études.

ͷͳ

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SELF-REPORTED READING AND WRITING SKILLS IN ELDERLY WHO NEVER

ATTENDED SCHOOL INFLUENCE COGNITIVE PERFORMANCES: RESULTS
FROM THE COYOACAN COHORT STUDY
H. MOKRI1,4, J.A. ÁVILA-FUNES1,2, M. LE GOFF1, L. RUIZ-ARREGUI2,
L.M. GUTIERREZ ROBLEDO3, H. AMIEVA1
1. INSERM U 897, Bordeaux Segalen University, Bordeaux – 33076, France; 2. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Mexico – 14000, Mexico;
3. Instituto de Geriatría, Institutos Nacionales de Salud, Mexico – 10200, Mexico; 4. Corresponding author at INSERM U 897, Université Bordeaux Segalen, 146 Rue Léo Saignat,
33076-Bordeaux, France, Phone: +33 5 57 57 11 73 Fax: +33 5 57 57 14 86, E-mail address: hind.mokri@isped.u-bordeaux2.fr

Abstract: Objectives: Beyond the well-known effect of educational level on cognitive performances, the present
study investigates the specific effect of literacy acquisition independently of education. Design: A sample of 175
unschooled elderly participants was selected from a larger Mexican population-based cohort study. Participants:
The sample of 175 subjects who never went to school was divided in two groups: 109 who never acquired
literacy skills and 66 who declared having acquired reading and writing abilities. Measurements: Cognitive
performances on commonly used tests (Mini mental state examination, Isaacs set test, Free and cued selective
reminding test and clock-drawing test) were compared between the two groups taking into account several
potentially confounding factors. Results: The participants with reading and writing skills performed better than
their counterparts in most tests, even though no difference was observed for the Isaacs Set Test and the delayed
recall of the Free and Cued Selective Reminding Test. Conclusion: Writing and reading skills in elderly people
with no formal education influence performances in very commonly used test. Not only educational level but also
literacy acquisition should be taken into account when conducting cognitive assessment in very low educated
elderly people.

Key words: Illiteracy, reading skills, writing skills, neuropsychological tests, elderly.

Introduction distinguish the contribution of reading and writing abilities to

Numerous studies illustrated the impact of education on
cognitive tests performances (1-4). Beyond the effect of formal
education, some authors emphasized the importance of literacy
level that could be a better predictor of test performances (5-7)
and memory decline (8) than education. For instance, a stronger
impact of schooling level was found when comparing illiterates
to their low-educated counterparts (1-4 years) than when
comparing higher educational level groups (5-9 years versus
10-19 years) (3), suggesting that beyond the effect of schooling
level, reading skills acquisition has an additional effect.
Comparing readers and non-readers in adult and children
populations, it was also shown that whatever the age group,
readers performed better than non-readers in most tasks (5).
Similarly, numerous studies showed that literate individuals
show better performance on tasks involving memory (9-11),
visuospatial abilities, executive functions (3) and language (12-
14). Some neuroimaging studies also showed that orthographic
skills acquired during schooling have an impact on brain
organization (15) and are associated with morphological
changes (16). Therefore, these results show that beyond the
effect of schooling level, reading skills acquisition may have an
additional and specific effect on cognitive performances.
However, a major limit of those studies is that most of them
consisted in comparing illiterate individuals without any
schooling to literate controls who had been schooled, at least a
short time. Such experimental design makes it difficult to
Received August 13, 2011
Accepted for publication November 14, 2011
621
cognitive performances from that of schooling level.
Indeed, very few studies controlled the influence of
schooling when studying the effect of literacy on cognitive
performances. One study tried to control schooling level by
studying exclusively unschooled participants (17) and showed
that literates performed better than illiterates in numerous tasks
of orientation, language, abstract thinking and visuospatial
abilities with no significant difference in semantic fluency and
delayed recall. However, the size of the sample of this
interesting study was very limited (N=73) impeding
generalisation of the results. In the same vein, a study
conducted on illiterate participants (18) showed that after
following a learning-to-read adult program, the participants
scored significantly higher in numerous tests. Finally, an
elegant neuroimaging study (19) showed that, after following a
learning-to-read adult programme, unschooled participants,
presented higher white matter volume in the corpus callosum
and higher grey matter volume in a large network involving
temporal and occipital areas.
Therefore, the literature review suggests that the acquisition
of orthographic knowledge has a significant effect on cognition
and brain organization. However, as seen earlier, such effect is
often difficult to distinguish to that of education level. Yet, due
to the higher proportion of illiterates in elderly populations than
in younger populations, it should be important to accurately
determine the proper effect of orthographic knowledge on
cognitive scores in order to improve cognitive assessment of
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Volume 16, Number 7, 2012
RESULTS FROM THE COYOACAN COHORT STUDY
illiterate elderly. Therefore, the purpose of this study was to
assess among unschooled elderly participants selected from
general population the influence of literacy skills on tests
commonly used in clinical practice.
Methods
Data collection
The sample was selected from the Mexican Study of
Nutritional and Psychosocial Markers of Frailty (the Coyoacán
study), a population-based cohort study conducted in Mexico.
The purpose and design of the study protocol has been
published previously (20). Briefly, the aim of the cohort was to
evaluate the nutritional and psychosocial determinants of frailty
among 1124 elderly aged 70 years and over confined within
Coyoacán, a district of Mexico City.
Procedure
There were two data collection stages. First, the participants
were met at home where pollsters collected, self-reported
information regarding socio-demographic characteristics,
cognition and health issues. Secondly, a physician, a nutritionist
and a dentist administered a comprehensive geriatric evaluation
to participants. The participants signed a written consent in
compliance with the Helsinki Declaration. The Ethical
Committee of the Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán approved the study protocol.
Study sample
From the 1294 subjects invited to participate to the
Coyoacán study, 24 could not be reached, 37 refused to
participate, 18 had already died, the rest were not included for
other reasons. Finally, the acceptance rate attained 86.9% and
1124 were included in the study. All the participants had to
respond the question regarding schooling level. Among the
1124 subjects selected, 932 participants had been schooled, 175
reported 0 years of schooling and 17 did not respond to the item
regarding schooling. Only the participants who never entered
school, even for a short time, were included in the present study
subsample. Thus, our study sample comprised 175 unschooled
subjects.
Reading and writing skills assessment
All the subjects were asked to provide self-reported reading
and writing abilities answering the question “Can you read and
write a short note?” This item allowed forming two groups;
subjects who never attended school and have never acquired
any literacy skills (N=109) called hereinafter “the non-reader
group” and subjects who never attended school but who have
acquired, some reading and writing abilities (N=66) called
hereinafter “the reader group”.
Neuropsychological assessment
The neuropsychological battery administered to participants
comprised the following tests:
622
- The Mini Mental State examination - MMSE (21) allows a
global cognitive evaluation through 30 items assessing
orientation, calculation, memory, language and visuo-
constructional abilities. Among the 30 items, 7 directly tap
on reading, writing and calculating abilities. Therefore, two
different scores were calculated: a total score summing up
the 30 items ranging from 0 to 30 and a second score ranging
from 0 to 23 where the 7 critical items were removed.
- The Isaacs Set Test – IST (22) assesses semantic verbal
fluency. The participants are required to produce as many
words as possible belonging to four semantic categories:
cities, fruits, animals and colours. For this study, the time
interval used was 30 seconds. The score consists in the total
number of items, with higher score indicating better
cognitive status.
- The Free and Cued Selective Reminding Test - FCSRT (23)
allows the assessment of memory using a 16-word list
referring to 16 semantic categories. This test consists in two
phases: an encoding phase followed by three free and cued
recall trials and subsequently a delayed free and cued recall
after a 20-minute delay. Two different scores were used: the
sum of the free and cued recall trials and the sum of the free
and cued delayed recall.
- The Clock-Drawing Test – CDT evaluates visuo-
constructional abilities. On a sheet of paper the participants
are asked to draw a circle and put the numbers in the circle
as though it was the face of a clock. Then, they are required
to draw the hands of the clock to read “twenty past eight”.
According to Shulman and colleagues’ (24) scoring method,
the score takes into account the errors produced and ranges
from 0 to 14 with higher score reflecting poor performance.
- Subjective cognitive complaints were collected through five
questions assessing difficulties in following conversations,
coping with daily life activities, maintaining concentration,
finding words and spatiotemporal orientation. A total score
was computed ranging from 0 to 5.
Psychological assessment
- The short version of the Geriatric Depression Scale – GDS
(25) was used to evaluate depressive symptoms. The score
ranges from 0 to 15 with higher score indicating higher
depressive symptomatology.
Statistical analyses
Variables are described using arithmetic mean and standard
deviation (SD) or frequency and proportion where appropriate.
The following statistical procedures were used according to the
characteristics of each variable: chi-square test for qualitative
data or Student’s t test for continuous data. MMSE, IST,
FCSRT, and the CDT scores were compared between the reader
group and the non-reader one with an ANCOVA where gender,
age, cognitive complaints score and depressive symptoms
(GDS score) were used as covariates. The software SAS 9.1
was used for statistical analyses.
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Volume 16, Number 7, 2012

JNHA: CLINICAL NEUROSCIENCES

Results Cognitive scores

The results for neuropsychological tests are reported table 2.
Sociodemographic variables As may be seen, significant differences between the two groups
Sociodemographic characteristics of participants are were found in most tests. The reader group presented higher
displayed table 1. Age was not significantly different between scores than the non-reader one in the total MMSE score, the
the reader group and the non-reader one (81.1; SD=8.0 and MMSE score devoid of items directly requiring literacy skills,
80.7; SD=7.3 respectively). However, a significant difference the total of the three immediate recall trials of the FCSRT and
was observed according to gender; 47.0% of the readers were the CDT. However, no differences between the two groups
female versus 71.6% in the non-reader group. There was no were found in the four IST categories, and in the delayed recall
difference between the two groups regarding perceived of the FCSRT.
economical situation (75.8% of the readers and 77.1% of the
non-readers appeared to be unsatisfied with their economical Discussion
situation) or socioprofessional category. Finally, compared to
the readers, the non-readers appeared to have more cognitive Most of the studies which investigated the effect of literacy
complaints and depressive symptoms. on tests performances consisted in comparing illiterate
individuals to low-educated subjects who attended school, at
Table 1 least a short time, making it difficult to distinguish the
Sociodemographic characteristics contribution of education to that of reading and writing abilities
per se.
N Reader N Non-reader p-value The present study explores the effect of literacy acquisition
group group
on tests scores in elderly participants controlling for several
Age (years) 66 81.1 (8.0) 109 80.7 (7.3) p=0.73¹ potential confounders. All the participants had the particularity
Gender male 35 53.0 31 28.4 p=0.0011² to be unschooled individuals (i.e. they never went to school
female 31 47.0 78 71.6
Perceived good 16 24.2 25 22.9 p=0.84² even for a short time), which allows us to exclude the potential
economical bad 50 75.8 84 77.1 confounding effect of education on the differences observed.
situation
Socio- boss 19 28.8 32 29.9 p=0.24² Compared to participants with literacy skills, the participants
professional employee 41 62.1 56 52.3 who never acquired any literacy skills performed lower on the
category worker 6 9.1 19 17.8
without salary*
MMSE, the FCRST (immediate recall trials) and the CDT. The
Subjective Total 66 1.4 (1.5) 109 2.4 (1.9) p=0.0002¹ scores differences observed between readers and non-readers
memory suggest that even very limited ability to read has a significant
complaint
Depression Total 45 3.8 (2.5) 71 5.7 (4.0) p=0.033¹ effect that may be observable in common neuropsychological
status (GDS) tests. On the MMSE, when the items directly taping on
Note.Data presented as means (SD) or N (%) or % - ¹: Student’s t-test; ²: Chi-square orthographic knowledge were removed, the difference between
analysis; *A “worker without salary” can be a volunteer worker, a person who works in a the two groups still remained. Regarding the FCSRT,
family business, or who daily cares for a family member with no formal salary.
differences between the groups were found in the three
immediate recall trials of the test. This result suggests that
Table 2
participants with reading abilities exhibit more efficient
Comparison between cognitive tests means scores of the two
learning processes with potentially better spontaneous encoding
groups
strategies. However, they did not perform better than the non-
reader group on the delayed recall. Therefore, this pattern of
Reader group Non-reader group p-value*
N Mean (SD) N Mean (SD)
performances suggests that the difference between the two
groups may derive from slightly better executive functioning in
MMSE /30 66 19.2 (4.6) 101 15.6 (4.6) p<0.0001 the reader group rather than from better memory capacity.
/23 66 17.4 (3.9) 101 15.3 (4.4) p=0.03
FCSRT Total 35 42.7 (6.9) 60 37.2 (11.8) p=0.004 Regarding the CDT, the results suggest that literacy acquisition
immediate recall could contribute to enhance planning and visuo-perceptual
Total 36 15.1 (1.7) 59 13.9 (3.7) p=0.29
delayed recall strategies, although we cannot exclude that this result could be
IST30" Colours 38 8.1 (2.2) 64 7.4 (2.5) p=0.42 simply explained by the ability to read the hour. Finally, for the
Animals 38 8.6 (2.3) 64 7.8 (2.7) p=0.23
Fruits 38 7.7 (1.6) 64 7.7 (2.7) p=0.44
IST, no difference was observed between the groups,
Cities 38 7.3 (2.2) 61 6.2 (3.0) p=0.63 suggesting that semantic verbal fluency is less affected by
Total 38 31.7 (6.7) 61 29.4 (8.6) P=0.64 literacy acquisition. It seems that, unlike phonological verbal
Clock drawing test 29 4.2 (2.4) 40 6.1 (2.7) p=0.02
fluency, obviously affected by reading and writing skills (3, 5,
Note.*ANCOVA with gender, age, subjective memory complaints and depressive status as 14, 17, 18), semantic verbal fluency would be more influenced
covariates; MMSE: Mini Mental State Examination; FCSRT: Free and Cued Selective
Reminding Test; IST: Isaacs Set Test by formal education than literacy acquisition per se.
Interestingly, such pattern of results – differences in tasks

623
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RESULTS FROM THE COYOACAN COHORT STUDY
involving orientation, learning, visuospatial abilities with no
difference in delayed recall and semantic fluency - is very
similar to that obtained by Manly and colleagues (17) on a
smaller sample of unschooled elderly subjects.
In our study, several limits could be pointed out. Even
though several covariates were taken into account, other
potential confounders could explain the results observed, such
as differences in IQ or sociocultural factors between the two
groups. The second and probably major limit is the variable
used to define the reader and non-reader groups. This
information was self-reported so we cannot ensure that the
subjects who declared having literacy skills are really able to
read and write. In addition, this self-reported measure does not
allow estimating the extent of literacy skills (i.e. ability to
read/write only letters, simple words, short sentences or an
entire book). Nonetheless, Manly and colleagues (17) also used
a self-reported measure to distinguish literate uneducated
subjects from illiterate ones. The subjects had to answer the
question “did you ever learn to read and write?” The fact that,
using a similar self-reported measure, the study by Manly and
colleagues (17) and ours led to consistent results supports the
hypothesis that this self-reported reading ability measure,
although not formally validated, may be a sensitive measure.
Conclusion
In conclusion, in elderly uneducated people, orthographic
skills, probably acquired with siblings at home, influence
commonly used tests scores. Such tests may not be fully
adapted to uneducated people. Nonetheless, our results
highlight that not only educational level but also literacy
acquisition should be taken into account when conducting
cognitive assessment in very low-educated elderly.
Interestingly, some cognitive abilities such as semantic verbal
fluency seem to be less affected by literacy acquisition. Thus,
semantic fluency, which has been shown to be an early marker
of cognitive decline (26) and Mild Alzheimer’s disease (27),
could be appropriate to assess cognitive functioning in illiterate
elderly. Nevertheless, further research would be welcome to
adapt current cognitive tests or to construct new ones
specifically designed for illiterate elderly.
Acknowledgments: This work was supported by The National Council for Science and
Technology of Mexico (CONACyT) [SALUD, 2006-C01-45075]. The authors want to
thank especially the Mederic Alzheimer foundation for its support.
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 B. Scores normatifs pour le MMSE, le FCSRT et l’IST spécifiques à la
population âgée mexicaine

Mokri, H., Ávila-Funes, J.A., Meillon, C., Gutiérrez Robledo, L.M., Amieva, H. (2013).

Normative data for the Mini-Mental State Examination, the Free and Cued Selective

reminding Test and the Isaacs Set Test for an older adult Mexican population: The Coyoacán

cohort study. The Clinical Neuropsychologist, 27(6):1004-1018

ͷ͸

 Résumé

Normative data for the Mini-Mental State Examination, the Free and Cued Selective

reminding Test and the Isaacs Set Test for an older adult Mexican population: The Coyoacán

cohort study

Toujours dans le souci d’une évaluation et d’une interprétation plus adaptée des

performances cognitives du sujet âgé de bas niveau d’études, un second travail a été réalisé à

partir des données recueillies dans la cohorte mexicaine de Coyoacán autour de l’élaboration

de données normatives pour trois tests cognitifs : le MMSE, qui est l’outil de référence dans

l’évaluation cognitive du sujet âgé ; le FCSRT, qui est un outil qui a fait ses preuves dans le

diagnostic de la MA; l’IST, qui a été montré comme étant un marqueur précoce du déclin

cognitif chez le sujet âgé. En pratique clinique, ces outils sont très largement utilisés dans le

bilan neuropsychologique du sujet âgé. Néanmoins, pour une utilisation plus efficiente de ces

instruments, il est nécessaire pour le clinicien de se référer à des données normatives qui se

doivent d’être les plus représentatives possibles de la population évaluée. Cependant, à

l’heure actuelle, aucun de ses outils n’est spécifiquement normé pour la population âgée

mexicaine. Même s’il existe plusieurs versions de ces outils en espagnol avec des normes

établies au sein de populations hispanophones, de nombreuses études ont montré un effet de

la culture sur les normes et d’importantes différences entre les populations pour un même test.

De ce fait, afin de réduire les biais dus à des différences de culture et d’éducation entre les

populations, nous avons eu pour objectif d’établir des scores normatifs pour le MMSE, le

FCSRT et l’IST pour la population âgée mexicaine. Pour ce travail, parmi les 1124 sujets

ayant accepté de participer à la cohorte de Coyoacán, ont été exclus les 7 participants pour

lesquels nous n’avons pas d’information concernant le niveau d’études mais aussi, les 70 qui

ont un score au MMSE inférieur ou égal à 10. Les normes ont été établies en fonction du

ͷ͹

genre, de l’âge (70-79 ans versus 80 ans et plus) et du niveau d’études (3 groupes: 0 année de

scolarisation versus 1-5 années d’études versus 6 années d’études et plus). Les indices utilisés

pour présenter ces normes sont les percentiles (5ème percentile, 10ème percentile, 25ème

percentile, médiane, 75ème percentile et 90ème percentile).

Afin de déterminer les variables de stratification, une régression linéaire a été réalisée

pour identifier, parmi les variables sociodémographiques lequel de l’âge, du genre et du

niveau d’études est associé aux scores obtenus au MMSE, au FCSRT et à l’IST. Ainsi, les

normes pour le MMSE et le FCSRT ont été stratifiées sur le genre, l’âge et le niveau d’études,

tandis que les normes pour l’IST n’ont été stratifiées que sur l’âge et le niveau d’éducation,

puisqu’aucun effet du genre sur les scores à l’IST n’a été observé. Les normes ont été établies

pour différents scores. Elles ont été calculées pour le score total du MMSE, pour la somme

des trois rappels libres, le total des trois rappels libres et indicés, le rappel libre différé et le

total du rappel libre et différé du FCSRT. Concernant l’IST, deux scores ont été considérés :

le nombre de mots rappelés à 15 secondes et le nombre de mots rappelés à 30 secondes.

Comme attendu, les scores obtenus aux trois tests augmentent avec le niveau d’éducation et

diminuent avec l’âge. En revanche, le genre semble avoir peu d’impact avec un effet très

discret sur le score du MMSE et du rappel libre différé du FCSRT.

Les premiers résultats de cette thèse montraient un effet spécifique de la connaissance

du matériel écrit sur les performances cognitives. De ce fait, ils incitent à tenir compte des

capacités de lecture et d’écriture pour interpréter les performances cognitives d’un sujet.

Aussi, il aurait été intéressant d’intégrer cette information dans le calcul de ces normes.

Cependant, même si l’échantillon de sujets n’ayant jamais été scolarisés était suffisamment

important pour répondre à la première question posée dans cette thèse, il restait trop limité

pour établir des normes. Néanmoins, au vu de l’absence de normes spécifiques à la population

ͷͺ

âgée mexicaine pour ces trois tests, très largement utilisés dans le bilan cognitif de cette

même population, ces normes devraient s’avérer très utiles pour les cliniciens confrontés très

souvent à la situation de bilan chez des sujets de bas niveau d’éducation au Mexique.

ͷͻ

This article was downloaded by: [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri]
On: 05 October 2013, At: 03:05
Publisher: Routledge
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office: Mortimer House, 37-41 Mortimer Street, London W1T 3JH, UK

The Clinical Neuropsychologist

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Normative data for the Mini-Mental

State Examination, the Free and Cued
Selective Reminding Test and the Isaacs
Set Test for an older adult Mexican
population: The Coyoacán Cohort Study
a a b a
Hind Mokri , José Alberto Ávila-Funes , Céline Meillon , Luis
c a
Miguel Gutiérrez Robledo & Hélène Amieva
a
INSERM U 897 , Bordeaux Segalen University , Bordeaux , France
b
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán , Mexico
c
Instituto de Geriatría, Institutos Nacionales de Salud , Mexico
Published online: 19 Jun 2013.

To cite this article: Hind Mokri , José Alberto Ávila-Funes , Céline Meillon , Luis Miguel Gutiérrez
Robledo & Hélène Amieva (2013) Normative data for the Mini-Mental State Examination, the
Free and Cued Selective Reminding Test and the Isaacs Set Test for an older adult Mexican
population: The Coyoacán Cohort Study, The Clinical Neuropsychologist, 27:6, 1004-1018, DOI:
10.1080/13854046.2013.809793
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 The Clinical Neuropsychologist, 2013
Vol. 27, No. 6, 1004–1018, http://dx.doi.org/10.1080/13854046.2013.809793

Normative data for the Mini-Mental State Examination,

the Free and Cued Selective Reminding Test and the
Isaacs Set Test for an older adult Mexican population:
The Coyoacán Cohort Study

Hind Mokri1, José Alberto Ávila-Funes1,2, Céline Meillon1,

Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

Luis Miguel Gutiérrez Robledo3 and Hélène Amieva1

1
INSERM U 897, Bordeaux Segalen University, Bordeaux, France
2
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Mexico
3
Instituto de Geriatría, Institutos Nacionales de Salud, Mexico

The Mini-Mental State Examination (MMSE), the Free and Cued Selective Reminding Test
(FCSRT), and the Isaacs Set Test (IST) are useful instruments in the neuropsychological
assessment of older individuals. Several versions of these tests exist in Spanish but normative
data specifically set up for Mexican older adult population are missing although Mexico is the
country containing the largest population of Spanish speakers and is undergoing a demographic
transition with its aging population. Therefore, the aim of the present work was to produce
age, educational level, and gender-adjusted normative scores for these tests for the population
of older adults living in Mexico. Methods: Data were collected from a sample of 1047
subjects aged 70 years and over who participated in the Coyoacán cohort study, a population-
based cohort study conducted in Mexico City. Results: Normative scores, presented in
percentiles, were calculated according to age (70–79 and 80 years and over), educational level
(0 years of schooling vs. 1–5 years of schooling vs. 6 and more years of schooling), and
gender. Conclusion: This work provides norms for the MMSE, the FCSRT, and the IST which
should be useful in clinical practice and helpful to better interpret the performances of Mexican
older people consulting for memory troubles.

Keywords: MMSE; FCSRT; Verbal semantic fluency; Norms; Mexican; Elderly.

INTRODUCTION
Like many other countries in the world, Mexico is undergoing a demographic
shift with the aging of its population. As a direct consequence of this, the prevalence
of neurodegenerative diseases has considerably increased and the Mexican health-care
system now faces a growing problem with regard to the screening and management of
dementia.
Concerning the diagnosis of dementia illnesses, neuropsychological assessment
remains the key exam. Due to fatigability, short and easy-to-administer tests are often
preferred to long testing sessions in older adults, particularly in the oldest old.

The authors would like to thank the ECOS-Nord bilateral research program and the Mederic
Alzheimer foundation for their support. This work was supported by The National Council for Science and
Technology of Mexico (CONACyT) [SALUD-2006-C01-45075]. Conflict of interest: None declared.
Address correspondence to: Hind Mokri, INSERM U 897, Université Bordeaux Segalen, 146 Rue
Léo Saignat, 33076-Bordeaux, France. Email: hind.mokri@isped.u-bordeaux2.fr
Accepted for publication: May 24, 2013. First published online: July 19, 2013

! 2013 Taylor & Francis

 MEXICAN NORMS FOR THE MMSE, THE FCSRT AND THE IST 1005

Therefore, neuropsychological assessment usually comprises a measure of global

cognitive efficiency such as the Mini-Mental State Examination (MMSE; Folstein,
Folstein, & McHugh, 1975), probably the most widely used test in the older adult pop-
ulation, along with measures of episodic memory, language, and executive functions
abilities. To assess memory, among the numerous available tools, the Free and Cued
Selective Reminding Test (FCSRT; Grober & Buschke, 1987) has the advantage of
measuring encoding, storage, and retrieval memory processes through a 16-word list
belonging to 16 semantic categories. Its capacity to detect and predict Alzheimer’s
disease has been shown in previous studies (Grober, Lipton, Hall, & Crystal, 2000;
Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

Petersen, Smith, Ivnik, Kokmen, & Tangalos, 1994; Tuokko, Vernon-Wilkinson, Weir,
& Beattie, 1991). The Isaacs Set Test (IST; Isaacs & Kennie, 1973) is another interest-
ing tool that has been shown to be a very early marker of cognitive decline in an older
adult population (Amieva et al., 2008), showing deterioration more than a decade
before the clinical diagnosis of dementia. The IST is a semantic verbal fluency test
involving both language and executive functions and consists of asking the subject to
generate as many items as possible from four categories (animals, colors, fruits, and
towns) in a limited time.
Such tests are commonly used and numerous normative data are available. How-
ever, for an adequate and accurate use of neuropsychological tools in clinical practice,
clinicians have to refer to normative data collected from large samples of participants
who have to be as representative as possible of the population being assessed. Indeed,
a strong cultural effect on normative data has been consistently reported (Fernandez &
Marcopulos, 2008; Ostrosky-Solis, Gutierrez, Flores, & Ardila, 2007). The study by
Fernandez and Marcopulos (2008) should be cited as an example. They compared the
normative scores of the Trail Making Test established in 11 countries and showed
important discrepancies between the different countries’ norms even after controlling
for potential educational level differences. In fact, the divergences between the coun-
tries were such that the performance of the same subject could be considered either
normal or pathological according to which country’s data was used. Therefore, using
the same norms for different countries is not appropriate and the adaptation of a test to
another language or cultural context requires establishing new norms (Geisinger,
1994). For Spanish-speaking populations, several versions in Spanish and normative
data are available for the MMSE (Bird, Canino, Stipec, & Shrout, 1987; Blesa, Pujol,
Aguilar, Santacruz, Bertran-Serra et al., 2001; Calero, Navarro, Robles, & Garcia-
Berben, 2000; Escobar et al., 1986; Gimenez-Roldan, Novillo, Navarro, Dobato, &
Gimenez-Zuccarelli, 1997; Lobo et al., 1999; Ostrosky-Solis, Lopez-Arango, & Ardila,
2000; Rosselli et al., 2000). Norms for Spanish speakers are available for the FCSRT
(Peña-Casanova et al., 2009b), and for some semantic verbal fluency tasks (Gonzalez,
Mungas, & Haan, 2005; Peña-Casanova et al., 2009b). However, despite the fact that
Mexico is the country containing the largest population of Spanish speakers, no recent
normative data for the MMSE, the FCSRT, and the IST are available; except for a
modified version of the MMSE (Reyes de Beaman et al., 2004). As seen earlier, the
use of norms gathered from other Spanish-speaking countries may involve biases due
to strong cultural and educational differences between populations. Therefore, this
study was designed to fill this gap and provide normative data for the MMSE, the
FCSRT, and the IST for older, community dwelling Mexican adults. It does not
attempt to address the reliability and the validity of these tests as these have been pre-
 1006 HIND MOKRI ET AL.

viously demonstrated, but rather the goal is to provide norms that will be useful in
clinical practice.

METHODS
Data collection
The study sample was selected from a Mexican population-based cohort study
(the Mexican Study of Nutritional and Psychosocial Markers of Frailty, hereinafter
called the Coyoacán cohort Study) the aim of which was to assess the nutritional and
Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

psychosocial determinants of frailty and its consequences on health of Mexican older

adults living in Coyoacán, one of the 16 districts of Mexico City. The “Coyoacán
cohort” is an observational and a longitudinal study developed in Mexico City. A total
of 1294 subjects were contacted to participate to the study and a final total of 1124
non-institutionalized men and women aged 70 years and older participated. The partic-
ipants underwent a face-to-face interview and a comprehensive geriatric evaluation.
The detailed description of the design and baseline characteristics of the study popula-
tion has been published elsewhere (Avila-Funes et al., 2011; Ruiz-Arregui, in press).

Study sample
From the 1294 subjects originally invited to participate in the Coyoacán cohort
study, 24 individuals could not be reached, 37 refused to participate, and 18 were
already dead for an acceptance rate of 86.9% (i.e., 1124 subjects). Due to financial
constraints, the full cognitive evaluation was proposed to nearly half the total sample
whereas the MMSE was administered to all the participants. In the present study, in
order to exclude participants with severe cognitive impairment, subjects with a MMSE
score below 10 were not considered (n = 70). In addition, a few participants (n = 7)
for whom information regarding schooling level was missing were not included.
Finally, the study sample comprised 1047 participants. To be included in the study, the
participants had to be fluent in Spanish. All participants signed an informed consent
and the Ethical Committee of the Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán approved the study protocol.

Procedure
There were two phases for collecting baseline data. First, all the participants
were interviewed in their homes by pollsters trained in population-based studies. Ques-
tions were formulated as simply and explicitly as possible and were administered dur-
ing a face-to-face interview using a standardized procedure. Information regarding
socio-demographic variables including age, gender, social-networks, schooling, and
working situation was first collected. Then, health issues concerning cognition, func-
tionality, chronic disease, co-morbidity, smoking habits, alcoholism, self-reported
health, and depressive symptoms, were assessed. In the second phase, a physician, a
nutritionist, and a dentist evaluated the participants. A comprehensive geriatric evalua-
tion including functional status, co-morbidity, pharmacological treatment, physical per-
formance tests, nutritional state, dental state, arterial tension, and anthropometry
(weight, height, and waist circumference) was administered to the subjects.
 MEXICAN NORMS FOR THE MMSE, THE FCSRT AND THE IST 1007

Neuropsychological assessment
All participants were administered a neuropsychological battery comprised of the
following tests.

• The MMSE (Folstein et al., 1975) allows a global cognitive efficiency evaluation
through use of 30 items to assess orientation, calculation, recall, language, and
visuo-constructional abilities. A total score is then calculated summing up the 30
items ranging from 0 to 30. The variable considered is the total score, with a
higher score indicating better cognitive status. In this study, the Spanish version
Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

used for the MMSE was that validated by Blesa et al. (2001).
• The FCSRT (Grober & Buschke, 1987) allows the evaluation of memory using a
16-word list that refers to 16 semantic categories. This test is made up of three
phases. First, for the encoding phase, four cards, each displaying four target items,
are presented to the participant. After a semantic category cue is given, the partici-
pant is required to name the item corresponding to each category. After each card
presentation, the subject has to recall immediately the four items displayed on the
card. In the second phase, subjects have to perform three successive recall trials
separated by an interfering task, which consists in counting backwards during 20
seconds. Each trial includes a free recall and a cued recall for the words missed.
The last phase of this test consists in a delayed recall of the 16 word-list including
a free and a cued recall. For the norms of the FCSRT four variables were consid-
ered: (1) the total score of the three free recall trials, (2) the total score of the three
free and cued recalls, (3) the free delayed recall score, and (4) the total score of
the delayed recall, including the free and the cued recalls. For the four variables,
the higher the score, the better the performance. For the Coyoacán cohort study,
we used the same semantic categories as those used in the Spanish version of the
“Neuronorma Project” (Peña-Casanova et al., 2009a). Only some items were chan-
ged and adapted to the Mexican cultural context (e.g., for the category “flower”,
the item used was “amapola”).
• The IST (Isaacs & Kennie, 1973) assesses semantic verbal fluency through four
semantic categories: cities, fruits, animals, and colors. The participants are required
to produce as many words as possible belonging to these categories. For this study,
the time interval used was 30 seconds. Two variables were considered: (1) the
number of words named within the first 15-second interval and (2) the number of
words within the 30-second interval. The instructions of the IST and the four cate-
gories were directly translated from English to Spanish.

Statistical analyses
Socio-demographics of the participants included in the present study and those
excluded because of missing data were compared with t-tests and chi-squares. The
effect of age, educational level and gender on the MMSE, the FCSRT, and the IST
was assessed using regression analyses. The effect of these demographic variables on
the cognitive scores was assessed using the participants’ raw scores as the dependent
variable. Each variable was simultaneously entered into the linear regression model.
 1008 HIND MOKRI ET AL.

These regression analyses were specifically made to identify among age, gender, and
education level which demographic variable is associated with the cognitive scores and
thus determine the stratification variables. Therefore, the study sample was stratified
by gender, age (2 groups: 70–79 vs. 80 years and more), and schooling level (3
groups: 0 years of schooling vs. 1–5 years of schooling vs. 6 and more years of
schooling). Statistical indexes used in the analyses are the percentiles that demonstrate
the distribution of the scores observed in 100 equal parts. For example, the fifth per-
centile is the value below which 5% of the observations are the lowest and 95% are
the highest. For this study, the 5th percentile, the 10th percentile, the 25th percentile,
Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

the median (the 50th percentile), the 75th percentile, and the 90th percentile were cal-
culated for the MMSE, the FCSRT, and the IST considering gender, age, and educa-
tional level. This presentation in percentiles has two major advantages. First, these
indexes are appropriate to both normally and not normally distributed data and sec-
ondly, this presentation allows a better view of the overall distribution of test scores in
the general population. The software SAS 9.1 was used for statistical analyses.

RESULTS
The selection of the sub-samples analyzed for each test is presented in Figure 1.
All of the participants completed the MMSE, 55.3% of the sample completed the IST
at 15 seconds, 55.1% completed the IST at 30 seconds, and 51.4% of the sample com-
pleted the FCSRT. Participants who were approached for complete cognitive testing

Initial sample
N=1124

MMSE < 10 MMSE ≤10

N=70 N=1054

Did not respond to Responded to the

the schooling item schooling item
N=7 N=1047

MMSE IST (15 sec) IST (30 sec) FCSRT

N=1047 N=579 N=577 N=538

Figure 1. Flow-chart of the study sub-samples. White and gray shapes represent exclusion and inclusion
criteria, respectively.
 MEXICAN NORMS FOR THE MMSE, THE FCSRT AND THE IST 1009

and those who completed only the MMSE were roughly similar except for anxiety
scores and for age. Globally, the participants who were approached for the entire cog-
nitive testing are younger and more anxious than those who completed only the
MMSE (the participants who did not perform the delayed recall of the FCSRT were
older; results not shown). Regarding the effect of socio-demographic variables on cog-
nitive performances, a significant effect (p<.001) of age and education level was found
for the MMSE, the IST, and the FCSRT and a small gender effect for the MMSE (p =
.05), and the free delayed recall of the FCSRT (p = .04). The distribution of the partic-
ipants according to age, educational levels, and gender groups as well as the mean
Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

scores for the MMSE, the FCSRT (the three free recall trials, the three recall trials, the
free delayed recall trial, and the total delayed recall), and the IST (30 seconds) for
each group are presented in Tables 1 and 2.
Normative scores of the MMSE (Table 3) were computed on a sample of 1047
participants (mean age = 79.0, SD = 6.7), with an average of 7.0 years of schooling
(SD = 6.7), and a gender distribution including 55.0% of women. As expected, the
younger the participants, the higher the scores, and the higher the educational level,
the better the performances whatever gender.
Normative scores for the FCSRT are presented in Tables 4–7. Norms for the
three free recall trials, the total of the three recall trials (i.e., including the free and
cued recall), the free delayed recall trial, and the total delayed recall (i.e., including the
free and cued recall) were computed on a sample of 538 subjects. Their mean age was
78.7 (SD = 6.5), they had an average of 6.7 years of schooling (SD = 5.6), mean
MMSE score was 21.9 (SD = 4.3), and 55.2% were women. For the total score of the
three free recall trials (Table 4), the scores increase with schooling level and decrease
with age for both males and females. Similarly, the score on the total of the three
recall trials including the free and the cued recall (Table 5) increases with educational
level and decreases with age. The score of the free delayed recall (Table 6) increases
modestly with schooling level and decreases with age. The norms for the total delayed
recall, including the free and cued delayed recall trials are presented in Table 7. Partic-
ipants aged between 70 and 79 years performed similarly regardless of gender or level
of schooling with median values reaching the maximum score in all the groups.
Results show few differences between the age groups with slightly better performances
in the 70–79-year-old age group than in the 80 years and over group.
Normative scores for the IST at 15 seconds (Table 8) were calculated on a sam-
ple of 579 subjects. Their mean age was 78.9 (SD = 6.7), they had an average of 6.8
years of schooling (SD = 5.6), a mean MMSE score of 21.7 (SD = 4. 5) and 55.1%
were women. Scores increase with schooling level and decrease with age. Norms for
the IST at 30-second interval (Table 9) were calculated on a sample of 577 subjects.
Their mean age was 79.0 (SD = 6.7), with an average of 6.8 years of schooling
(SD = 5.6), a mean MMSE score of 21.7 (SD = 4.5) and 55.3% were women. Results
illustrate that scores increase with schooling level and decrease with age.

DISCUSSION
Even though versions of the MMSE, the FCSRT and some semantic verbal
fluency tasks have been proposed for Spanish-speaking populations (Bird et al., 1987;
 Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

1010
Table 1. Mean scores for the MMSE and FCSRT according to age, gender and educational level

70–79 years P80 years

Education groups
(number of years of education) N Range Mean (SD) N Range Mean (SD)

MMSE (N = 1047)
Male (N = 466) 0 32 10–27 19 (3.5) 29 10–26 17.5 (4.3)
1–5 74 11–30 22.1 (3.9) 39 10–27 18.3 (3.9)
6+ 187 11–30 24.6 (3.4) 105 10–30 21.9 (4.6)
Female (N = 581) 0 57 10–25 18.7 (3.2) 35 10–23 16.7 (3.7)
1–5 98 11–29 21.1 (3.2) 53 10–29 17.7 (4.5)

HIND MOKRI ET AL.

6+ 229 10–30 24.2 (3.3) 109 10–29 22.2 (4.2)

Three free recall trials of the FCSRT (N = 538)

Male (N = 241) 0 15 6–36 21.1 (9.2) 14 4–31 14.4 (7.6)
1–5 43 7–37 24.9 (6.3) 20 6–35 19.2 (9.3)
6+ 100 10–42 26.2 (6.4) 49 2–37 19.1 (8.7)
Female (N = 297) 0 36 12–36 24.4 (6.0) 23 0–32 19.0 (7.8)
1–5 54 13–37 25.0 (5.7) 23 2–35 17.7 (9.1)
6+ 114 6–40 27.0 (7.4) 47 2–34 21.1 (8.4)

Three recall trials (free and cued recall) of the FCSRT (N = 538)
Male (N = 241) 0 15 23–48 41.7 (6.6) 14 18–47 35.5 (9.6)
1–5 43 36–48 45.7 (3.0) 20 27–48 42.0 (6.4)
6+ 100 37–56 46.6 (2.3) 49 18–48 43.0 (6.6)
Female (N = 297) 0 36 22–48 44.2 (4.9) 23 0–48 35.9 (12.5)
1–5 54 35–48 45.4 (2.8) 23 10–48 39.1 (9.9)
6+ 114 11–48 46.0 (4.2) 47 4–48 43.7 (7.5)

(Continued)
 Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

Table 1. (Continued).

70–79 years P80 years

Education groups
(number of years of education) N Range Mean (SD) N Range Mean (SD)

MEXICAN NORMS FOR THE MMSE, THE FCSRT AND THE IST
Free delayed recall trial of the FCSRT (N = 538)
Male (N = 241) 0 15 0–15 9.3 (3.9) 14 0–12 5.1 (4.2)
1–5 43 3–15 10.0 (2.8) 20 0–15 8.3 (4.6)
6+ 100 4–16 11.3 (2.7) 49 0–16 9.1 (4.2)
Female (N = 297) 0 36 5–15 10.5 (3.0) 23 0–14 8.3 (3.7)
1–5 54 6–16 11.0 (2.4) 23 1–15 8.4 (4.1)
6+ 114 0–16 11.6 (3.0) 47 0–15 9.4 (4.1)

Total delayed recall (free and cued trials) of the FCSRT (N = 538)
Male (N = 241) 0 15 11–16 15.6 (1.3) 14 9–16 14.1 (2.2)
1–5 43 12–16 15.6 (0.8) 20 9–16 14.9 (1.9)
6+ 100 14–16 15.8 (0.5) 49 3–16 15.0 (2.3)
Female (N = 297) 0 36 5–16 15.0 (2.0) 23 0–16 13.3 (4.4)
1–5 54 13–16 15.6 (0.7) 23 4–16 13.9 (3.4)
6+ 114 4–16 15.7 (1.2) 47 2–16 15.1 (2.4)

1011
 1012 HIND MOKRI ET AL.

Table 2. Mean scores for the IST (30 seconds) according to age and educational level

70–79 years P80 years

Education groups
(number of years of education) N Range Mean (SD) N Range Mean (SD)

IST (N = 577)
0 52 18–49 32.0 (6.4) 41 18–46 30.0 (7.8)
1–5 102 19–54 36.2 (7.5) 51 14–45 29.0 (7.6)
6+ 226 13–68 42.5 (9.5) 105 7–64 35.3 (10.6)
Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

Table 3. Normative scores for the MMSE according to age, gender and educational level

Male (N = 466) Female (N = 581) Total (N = 1047)

Education groups Education groups Education groups

Age groups 0 1–5 6+ 0 1–5 6+ 0 1–5 6+

70–79 years
N 32 74 187 57 98 229 89 172 416
5th percentile 13 14 18 13 16 19 13 16 19
10th percentile 15 18 20 14 17 20 14 17 20
25th percentile 17 20 23 17 19 22 17 19 22
50th percentile 19 22 25 19 21 25 19 21 25
75th percentile 21 25 27 21 23 27 21 24 27
90th percentile 24 28 29 23 25 28 23 26 28

P80 years
N 29 39 105 35 53 109 64 92 214
5th percentile 10 11 13 10 10 14 10 11 14
10th percentile 12 12 16 11 13 16 11 13 16
25th percentile 15 16 19 14 14 19 15 14 19
50th percentile 17 19 22 18 18 23 18 18 22
75th percentile 21 22 25 19 21 25 20 21 25
90th percentile 23 23 27 21 24 27 22 24 27

Calero et al., 2000; Escobar et al., 1986; Gimenez-Roldan et al., 1997; Gonzalez et al.,
2005; Lobo et al., 1999; Ostrosky-Solis et al., 2000; Peña-Casanova et al., 2009b,
2009c; Rosselli et al., 2000), there is an important lack of normative data specifically
set up for the Mexican population. Thus, the aim of the present study was to provide
norms for the MMSE, the FCSRT, and the IST for older Mexican individuals. These
normative scores have been computed from a study sample that was comprised of
1047 non-institutionalized participants, aged 70 and older, fluent in Spanish, and
drawn from a community in Coyoacán, a district of Mexico City.
Indeed, the lack of normative data specifically set up for the Mexican older pop-
ulation could lead clinicians to use norms established from other Spanish-speaking
communities. However, there is a well-known cultural effect on neuropsychological
tests scores (Fernandez & Marcopulos, 2008; Ostrosky-Solis et al., 2007) even within
people sharing the same language. Because of the use of different statistical indexes,
different versions of a same test or different study samples, it is difficult to make a
 MEXICAN NORMS FOR THE MMSE, THE FCSRT AND THE IST 1013

Table 4. Normative scores for the three free recall trials of the FCSRT according to age, gender and
educational level

Male (N = 241) Female (N = 297) Total (N = 538)

Education groups Education groups Education groups

Age groups 0 1–5 6+ 0 1–5 6+ 0 1–5 6+

70–79 years
N 15 43 100 36 54 114 51 97 214
5th percentile 6 16 13 14 14 13 12 14 13
10th percentile 6 18 18 17 17 18 14 18 18
Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

25th percentile 14 21 22 21 21 22 19 21 22
50th percentile 23 25 26 24 25 27 24 25 27
75th percentile 29 30 31 29 28 32 29 29 32
90th percentile 30 32 34 33 33 36 33 33 35

P80 years
N 14 20 49 23 23 47 37 43 96
5th percentile 4 6 5 9 5 10 4 2 5
10th percentile 6 6 6 11 5 10 6 6 8
25th percentile 8 8 13 12 12 14 11 9 13
50th percentile 15 22 20 20 17 23 16 20 21
75th percentile 17 26 25 25 26 28 24 26 27
90th percentile 25 29 31 30 29 31 30 29 31

Table 5. Normative scores for the three recall trials (free and cued recall) of the FCSRT according to age,
gender and educational level

Male (N = 241) Female (N = 297) Total (N = 538)

Education groups Education groups Education groups

Age groups 0 1–5 6+ 0 1–5 6+ 0 1–5 6+

70–79 years
N 15 43 100 36 54 114 51 97 214
5th percentile 23 40 43 37 39 39 35 39 42
10th percentile 35 42 43 39 41 44 37 41 44
25th percentile 37 45 46 43 44 46 42 45 46
50th percentile 44 47 47 45 46 47 45 46 47
75th percentile 47 48 48 47 47 48 47 48 48
90th percentile 47 48 48 48 48 48 48 48 48

P80 years
N 14 20 49 23 23 47 37 43 96
5th percentile 18 28 31 11 12 31 11 27 31
10th percentile 22 30 34 21 33 35 21 29 35
25th percentile 27 39 41 30 36 43 30 36 43
50th percentile 36 44 45 38 42 46 38 43 46
75th percentile 44 47 47 46 45 48 45 46 48
90th percentile 46 47 48 47 47 48 47 47 48

direct comparison between the normative data obtained in the present study and other
Spanish norms. Nonetheless, if we consider the norms for the MMSE established in
 1014 HIND MOKRI ET AL.

Table 6. Normative scores for the free delayed recall trial of the FCSRT according to age, gender and
educational level

Male (N = 241) Female (N = 297) Total (N = 538)

Education groups Education groups Education groups

Age groups 0 1–5 6+ 0 1–5 6+ 0 1–5 6+

70–79 years
N 15 43 100 36 54 114 51 97 214
5th percentile 0 5 6 5 7 5 5 6 6
10th percentile 6 7 7 7 8 8 6 7 8
Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

25th percentile 7 8 9 8 9 10 7 9 9
50th percentile 10 10 11 11 11 12 11 11 12
75th percentile 13 12 14 13 13 14 13 12 14
90th percentile 13 13 14 15 14 15 14 14 15

P80 years
N 14 20 49 23 23 47 37 43 96
5th percentile 0 1 2 2 3 2 0 2 2
10th percentile 0 2 2 4 4 4 1 3 3
25th percentile 2 4 7 6 5 6 4 4 6
50th percentile 4 10 10 8 8 11 7 9 10
75th percentile 8 12 13 11 12 13 11 12 13
90th percentile 12 13 14 13 14 15 12 14 14

Table 7. Normative scores for the total delayed recall (free and cued trials) of the FCSRT according to age,
gender and educational level

Male (N = 241) Female (N = 297) Total (N = 538)

Education groups Education groups Education groups

Age groups 0 1–5 6+ 0 1–5 6+ 0 1–5 6+

70–79 years
N 15 43 100 36 54 114 51 97 214
5th percentile 11 15 15 13 14 14 13 14 14
10th percentile 15 15 15 14 15 15 14 15 15
25th percentile 16 15 16 14 15 16 15 15 16
50th percentile 16 16 16 16 16 16 16 16 16
75th percentile 16 16 16 16 16 16 16 16 16
90th percentile 16 16 16 16 16 16 16 16 16

P80 years
N 14 20 49 23 23 47 37 43 96
5th percentile 9 10 11 3 5 12 3 9 11
10th percentile 12 12 13 8 9 12 9 12 13
25th percentile 13 15 15 12 13 15 12 14 15
50th percentile 15 16 16 15 15 16 15 16 16
75th percentile 16 16 16 16 16 16 16 16 16
90th percentile 16 16 16 16 16 16 16 16 16

Spain by Lobo et al. (1999), we can notice that the median score in the latter study is
about 6 points higher than the median score in our study sample. The same differences
 MEXICAN NORMS FOR THE MMSE, THE FCSRT AND THE IST 1015

Table 8. Normative scores for the IST at 15 seconds according to age and educational level

Education groups

Age groups 0 (N = 93) 1–5 (N = 153) 6+ (N = 333) Total (N = 579)

70–79 years
N 52 102 227 381
5th percentile 13 15 19 16
10th percentile 14 17 20 18
25th percentile 17 20 23 21
50th percentile 20 24 27 24
Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

75th percentile 24 26 32 29
90th percentile 26 29 37 34

P80 years
N 41 51 106 198
5th percentile 12 11 15 12
10th percentile 13 12 16 13
25th percentile 17 16 20 18
50th percentile 20 19 23 21
75th percentile 24 23 27 24
90th percentile 24 24 32 29

Table 9. Normative scores for the IST at 30 seconds according to age and educational level

Education groups

Age groups 0 (N = 93) 1–5 (N = 153) 6+ (N = 331) Total (N = 577)

70–79 years
N 52 102 226 380
5th percentile 22 25 28 24
10th percentile 26 27 32 28
25th percentile 28 31 36 32
50th percentile 31 36 43 39
75th percentile 37 41 49 46
90th percentile 39 47 54 52

P80 years
N 41 51 105 197
5th percentile 19 18 20 18
10th percentile 20 19 22 20
25th percentile 23 24 29 25
50th percentile 30 29 34 32
75th percentile 37 33 41 39
90th percentile 39 41 50 45

exist when considering the MMSE norms established by Blesa et al. (1999) also in
Spain with a median score around 7 points higher than the median score calculated in
the population of our study. Such discrepancies with norms established in Spanish
 1016 HIND MOKRI ET AL.

speakers from other countries should discourage clinicians from using normative data
computed from other populations even if the populations share the same language.
Thus, each country should have its own normative data. Nevertheless, when no norma-
tive data exist (which is the case for some Spanish-speaking countries which border
Mexico), in spite of the well-known cultural effect on norms, it may be better to use
Mexican norms than norms derived from English-speaking samples.
Several limitations in this study should be considered. The first one is related to
the possible heterogeneity of the sample including a higher proportion of low edu-
cated females that could partly explain why a limited effect of gender was observed
Downloaded by [Scd - Universite Bordeaux 2], [Hind Mokri] at 03:05 05 October 2013

on most tests. Furthermore, the sample includes older people coming from rural areas
and more urban participants. Since this information regarding the urban/rural migra-
tion was not available, it was not possible to take this potentially influencing variable
into account. Another possible limitation is due to missing information regarding liter-
acy level. Indeed, a previous study conducted within the same population and with
the same cognitive tests showed the impact of literacy independently of schooling
level on cognitive performances (Mokri et al., 2012). Manly, Touradji, Tang, and
Stern (2003) also suggested that literacy may be a better predictor of cognitive scores
than education. Thus, it could have been relevant to take such a variable into account
to stratify our groups of interest. However, the only available information collected
regarding literacy was whether the participants could write or read a short note.
Therefore, it was not possible to describe normative scores according to the level of
literacy. A third limitation is associated with test administration since participants
were visited at home. Therefore, one could argue that their investment during tests
completion may not be the same as if they had been assessed in a memory clinic,
especially in the case of suspected cognitive trouble. However, selecting people in the
community and meeting them in their own homes has a considerable advantage, since
this selection process allows minimizing the selection bias that is likely when volun-
teers are required to travel to a clinic or other site. Such a requirement often results
in biased sample of “supernormal” volunteer participants with generally a high
schooling level who may not be representative of older adults of general population.
The fourth limitation is the criterion used to exclude participants with severe cognitive
impairment. Information regarding dementia diagnosis is not available in the Coy-
oacán cohort. Therefore, in order to exclude the participants with severe cognitive
impairment, the participants with a MMSE score below 10 were excluded but it must
be noted that this cut score was arbitrarily defined. Finally, it is important to empha-
size the small size of some sub-groups. For example, for the norms of the delayed
recall of the FCSRT, the sub-group of 70–79-year-old uneducated males is comprised
of only 14 subjects. In this particular case, it is very important to consider normative
data for this group with caution.
To conclude, this study provides normative data for three tests regularly used in
clinical practice that have been adapted to the Mexican context, taking full account of
linguistic and cultural specificities. Normative data for the MMSE, the FCSRT, and the
IST have been established from a wide sample of Mexican older people selected from
the community. The normative scores are presented in percentiles which offer
clinicians the opportunity to appreciate the overall distribution of tests scores in gen-
eral population and allow a more accurate interpretation of a patient’s psychometric
performance.
 MEXICAN NORMS FOR THE MMSE, THE FCSRT AND THE IST 1017

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 C. Normes et propriétés de détection de la démence du test des gobelets, un
test de mémoire visio-spatiale adapté au sujet âgé de bas niveau d’études.

Mokri, H., Matharan, F., Pérès, K., Bouisson, J., Dartigues, J.F., Amieva, H., Dubois, B.

(2013). Le test des gobelets : normes et propriétés de détection d’un trouble cognitif chez des

sujets sélectionnés en population générale. (The Goblets test: Norms in elderly population and

properties in the detection of cognitive impairment in elderly individuals selected from

general population). Revue Neurologique. In Press.

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 Résumé

Le test des gobelets : normes et propriétés de détection d’un trouble cognitif chez des sujets

sélectionnés en population générale.

Dans le cas de la MA, l’évaluation clinique à visée diagnostique repose principalement

sur la mise en évidence d’un déficit prédominant de la mémoire, notamment épisodique.

Parmi les fonctions mnésiques altérées, la mémoire visuo-spatiale serait particulièrement

touchée. Nombreuses sont les épreuves permettant l’évaluation de la mémoire visuo-spatiale.

Cependant, soit elles ne rendent pas compte des capacités d’apprentissage et de rappel différé,

soit elles nécessitent le traitement d’une quantité importante d’informations et un temps de

passation conséquent. De ce fait, elles sont peu adaptées à l’évaluation du sujet âgé. Ainsi, il

semble nécessaire d’élaborer un test de mémoire visuo-spatiale adapté à l’évaluation du sujet

âgé qui permet d’apprécier les capacités d’apprentissage et de rappel différé et qui surtout,

peut être intégré à un bilan de routine. Le test des gobelets a été conçu spécifiquement pour

explorer de manière rapide les capacités de mémoire visuo-spatiale. Cet outil se présente sous

la forme d’un triangle dessiné sur une feuille A4 et composé de six cercles de taille égale. Le

clinicien montre, trois fois de suite, une séquence, durant laquelle, il touche cinq cercles sur

six dans un ordre précis. (1, 2, 3, 4, 5)

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Dans un premier temps, durant la phase d’encodage, le sujet doit apprendre la

séquence et effectuer un rappel immédiat de celle-ci. Il a jusqu’à huit essais pour reproduire

correctement la séquence. Cinq minutes après cette première étape, durant la phase de rappel

différé, le sujet doit effectuer, en un seul essai, un rappel de la séquence apprise. L’utilisation

de ce test en pratique clinique implique au préalable une étude de validation d’une part, et

l’établissement de données normatives d’autre part, permettant au clinicien d’identifier les

forces et les faiblesses d’un individu par rapport à une population de référence et ainsi, une

meilleure interprétation de ses performances. Du fait de son support qui ne requiert pas

d’acquis scolaires, de sa consigne simple et de sa rapidité de passation, le test des gobelets

semble être un outil adapté à l’évaluation de la mémoire visuo-spatiale chez le sujet âgé de

bas niveau d’études.

Concernant l’élaboration des normes pour le test des gobelets, l’échantillon d’analyse

était constitué de 795 sujets non déments avec un niveau d’études globalement bas puisque

près de la moitié n’a pas obtenu le CEP. Au vu de l’absence d’effet du genre sur le score au

test des gobelets, les normes ont été établies en fonction de l’âge (65-74 ans, 75 ans et plus) et

du niveau d’études (CEP non validé versus CEP validé versus niveau supérieur au CEP).

͹ͻ

Deux scores ont été considérés. Pour les normes de la phase d’encodage, les indices utilisés

sont les percentiles et pour les normes de la phase de rappel différé où un seul essai est

possible, nous avons calculé le taux de réussite. Pour la phase d’encodage, les résultats

montrent que plus le niveau d’études augmente et moins le nombre d’essais nécessaires pour

encoder la séquence est élevé et que le nombre d’essais nécessaires pour encoder la séquence

augmente avec l’âge. La même tendance est observée pour les normes de la phase de rappel

différé puisque le taux de réussite augmente avec le niveau d’études et baisse avec l’âge.

Concernant l’étude de validité du test des gobelets dans la détection de la démence,

l’échantillon d’analyse est le même que pour celui des normes à l’exception que l’on y a

inclus les sujets déments (N=110) parmi lesquels 76 sont diagnostiqués MA. Ainsi, les

analyses ont été réalisées sur un échantillon de 912 sujets. Afin d’évaluer la validité de cette

épreuve dans la détection de la démence, nous avons utilisé les indices de sensibilité,

spécificité, Valeur Prédictive Positive et Valeur Prédictive Négative (VPN). L’indice de

Youden a également été calculé, nous permettant de déterminer le score seuil pour lequel il

existe le meilleur compromis entre la sensibilité et la spécificité. Les résultats ont montré que

le nombre d’essais pour encoder la séquence au-delà duquel un sujet pouvait être considéré

comme suspect de démence était de deux avec une sensibilité de 75,0 p.100 et une spécificité

de 83,0 p.100. Par ailleurs, les résultats ont montré que pour la phase d’encodage, impliquant

la mémoire de travail, le test des gobelets est globalement plus spécifique que sensible avec

une VPN élevée. En revanche, concernant la phase de rappel différé du test, faisant quant à

elle appel à la mémoire épisodique, la sensibilité est plus élevée (81,8 p. 100).

En conclusion, le test des gobelets présente des qualités psychométriques suffisantes

pour exclure la présence d’un syndrome démentiel en cas de réussite. En revanche, seul, il ne

ͺͲ

suffit pas pour poser un diagnostic et doit donc être associé à d’autres outils permettant une

évaluation cognitive plus globale du sujet.

ͺͳ

NEUROL-1095; No. of Pages 8

revue neurologique xxx (2013) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Mémoire

Le test des gobelets : normes et propriétés de détection d’un

trouble cognitif chez des sujets sélectionnés en population
générale
The Goblets test: Norms in the elderly population and properties in
the detection of cognitive impairment in elderly individuals selected
from the general population

H. Mokri a,*, F. Matharan a, K. Pérès a, J. Bouisson b, J.-F. Dartigues a,

H. Amieva a, B. Dubois c
a
Inserm U897, université Victor-Segalen Bordeaux-II, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France
b
EA 4139, université Victor-Segalen, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France
c
Inserm UMR S975, hôpital de la Salpêtrière, bâtiment ICM, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

info article r é s u m é

Historique de l’article : Introduction. – Les outils actuels explorant les capacités de mémoire visuospatiale sont peu
Reçu le 29 juin 2012 adaptés au sujet âgé ; soit ils ne rendent pas compte des capacités d’apprentissage et de
Reçu sous la forme révisée le rappel différé, soit ils nécessitent le traitement d’une quantité importante d’informations.
4 décembre 2012 Le test des gobelets permet une évaluation rapide des processus de mémoire visuospatiale et
Accepté le 21 janvier 2013 explore les capacités d’apprentissage et de stockage. L’objectif de cette étude est d’établir
des scores normatifs du test des gobelets et d’étudier sa validité dans la détection de la
démence et de la maladie d’Alzheimer (MA).
Méthode. – Cette étude a été réalisée à partir des données de la cohorte AMI. Le sous-
Mots clés : échantillon analysé pour les normes inclut 795 sujets âgés non déments ; celui de l’étude de
Mémoire visuospatiale validité inclut 912 sujets dont 76 MA et 802 normaux.
Normes Résultats. – Les normes ont été établies en fonction de l’âge (65–74 ans et 75 ans et plus) et du
Démence niveau d’études (certificat d’étude primaire [CEP] non validé versus CEP validé versus niveau
Maladie d’Alzheimer supérieur au CEP). Concernant la validité, le test des gobelets semble être plus spécifique que
Sujet âgé sensible et présente des valeurs prédictives négatives élevées.
Conclusion. – Le test des gobelets est un outil simple et rapide qui peut être proposé en
Keywords: clinique dans une démarche de détection de la MA.
Visuospatial memory # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Norms
abstract
Dementia
Alzheimer’s disease
Introduction. – Most current tools exploring visuospatial memory abilities are poorly adapted
Elderly population
to the elderly population. The Goblets test allows a brief evaluation of visuospatial memory

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : hind.mokri@isped.u-bordeaux2.fr (H. Mokri).
0035-3787/$ – see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neurol.2013.01.626

Pour citer cet article : Mokri H, et al. Le test des gobelets : normes et propriétés de détection d’un trouble cognitif chez des sujets sélectionnés en
population générale. Revue neurologique (2013), doi:10.1016/j.neurol.2013.01.626
NEUROL-1095; No. of Pages 8

2 revue neurologique xxx (2013) xxx–xxx

abilities through an encoding phase in which the participant has to learn a particular
sequence and a further delayed recall phase. The aim of the present work was to produce
normative scores for this test and to study its properties in the detection of dementia.
Methods. – Data were collected in a sample of 1002 agricultural retirees aged 65 years and
over included in the AMI study, a population-based cohort study conducted in Gironde
(southwestern France). The sample analyzed to establish normative data included 795 non-
institutionalized and non-demented participants. Regarding the validity study, the sample
analyzed included 912 participants of whom 76 subjects with a diagnosis of Alzheimer’s
disease.
Results. – Normative scores were calculated according to age (65–74 years and 75 years and
over) and educational level (primary school level not validated by a diploma, primary school
level validated by a diploma and more than a primary school level). The normative scores of
the learning phase were described using the percentiles while rates of success were reported
for the delayed recall. Regarding the properties of the test, the Goblets test seemed to be
more specific than sensitive and presented high negative predictive values. The Youden
index showed that the better cut-off score was two trials (with 75.0% sensitivity and 83.0%
specificity).
Conclusion. – The Goblets test can be a helpful tool in screening for dementia. Nevertheless,
like many other simple and quick cognitive tests, it cannot be used alone to establish the
diagnosis of dementia. This test has the advantage to be easy to administer in clinical
situations; the normative scores presented in this study could be used as an aid to interpret a
patient’s performance.
# 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction capacités d’apprentissage de manière spécifique ni le rappel

La démence est un problème majeur de santé publique. Même
si diverses conditions pathologiques peuvent conduire à ce
syndrome, la maladie d’Alzheimer (MA) demeure l’étiologie la
plus fréquente (Ramaroson et al., 2003). Elle se caractérise par
l’apparition progressive de dépôts amyloı̈des débutant dans
les régions hippocampiques et s’étendant vers les zones
d’associations du cortex pariéto-temporales et frontales
(Braak et Braak, 1991). L’évaluation clinique à visée diag-
nostique repose principalement sur la mise en évidence d’un
déficit prédominant de la mémoire, notamment épisodique,
même si d’autres fonctions cognitives comme les fonctions
exécutives sont également touchées. Parmi les fonctions
mnésiques altérées, la mémoire visuospatiale sous-tendue
par les régions périrhinales et entorhinales, où apparaı̂traient
précocement les dégénérescences neurofibrillaires serait
particulièrement touchée (Barbeau et al., 2004 ; Viggiano
et al., 2008 ; Westerberg et al., 2006). À l’heure actuelle, la
mémoire est communément évaluée chez le sujet suspect de
présenter des troubles d’origine neurodégénérative au moyen
du test de mémoire épisodique RL/RI-16 items (Grober et al.,
1988 ; Petersen et al., 1994 ; Grober et Kawas, 1997 ; Van Der
Linden et al., 2004 ; Amieva et al., 2007). Cette épreuve verbale
renseigne le clinicien sur l’intégrité des processus d’appren-
tissage, d’encodage, de stockage et de récupération.
Concernant la mémoire visuospatiale, différentes épreuves
permettent de l’évaluer. Toutefois, les épreuves les plus
communément utilisées explorent généralement peu les
capacités d’apprentissage et de rappel différé. Par exemple,
l’épreuve des blocs de Corsi (1972) et l’épreuve de recon-
naissance visuelle de Benton (1965), qui évaluent la mémoire
de travail visuospatiale, ne permettent d’apprécier ni les
différé. Lorsque ces épreuves comportent une phase de
rappel différé, si l’on exclut le test des cinq dessins (Croisile
et al., 2009), la plupart de ces épreuves sont complexes et
requièrent un temps de passation relativement long durant
lequel il est nécessaire de traiter et de mémoriser une grande
quantité d’informations, comme par exemple, l’épreuve de la
Ruche (Violon et Wijins, 1984) ou le test de rappel spatial (Rao,
1990). Pour ce qui est de la seconde partie de l’épreuve de la
figure de Rey, elle peut également renseigner sur les capacités
de mémoire visuospatiale (Osterrieth, 1944 ; Rey, 1941).
Cependant, cette épreuve est largement multicomposite et
fait appel non seulement à la mémoire visuospatiale mais
aussi aux capacités visuoperceptives et visuoconstructives.
Enfin, il existe également le test du DMS-48 (Barbeau et al.,
2004), mais celui-ci s’avère être davantage un test de
reconnaissance visuelle. Soulignons, en outre, les modalités
de passation très disparates de ces tests dans lesquels
l’apprentissage repose tantôt sur l’observation, tantôt sur la
reproduction et le rappel différé, tantôt sur la reproduction,
tantôt sur la reconnaissance.
Aujourd’hui, il paraı̂t nécessaire d’élaborer des outils
d’évaluation des capacités de mémoire visuospatiale adaptés
au sujet âgé suspect de troubles cognitifs, pouvant être
aisément intégré à un bilan de routine. Ainsi, le test des
gobelets a été conçu spécifiquement pour explorer de manière
rapide les capacités de mémoire visuospatiale. Dans cette
épreuve, le clinicien montre une séquence dans laquelle il
touche cinq cercles parmi six, dans un ordre précis. Le sujet
doit apprendre cette séquence et effectuer un rappel différé de
celle-ci après cinq minutes. Cette épreuve explore les
capacités d’apprentissage et de stockage de l’information
visuospatiale à travers la mesure du nombre d’essais

Pour citer cet article : Mokri H, et al. Le test des gobelets : normes et propriétés de détection d’un trouble cognitif chez des sujets sélectionnés en
population générale. Revue neurologique (2013), doi:10.1016/j.neurol.2013.01.626
NEUROL-1095; No. of Pages 8
revue neurologique xxx (2013) xxx–xxx
nécessaires à l’apprentissage de la séquence et de la capacité à
rappeler cette information après un certain délai. Le test des
gobelets a deux composantes : il implique la mémoire de
travail visuospatiale dans sa phase d’encodage et la mémoire
épisodique visuospatiale dans sa phase de rappel différé.
L’utilisation de ce test en pratique clinique implique au
préalable une étude de validation, d’une part, et l’établisse-
ment de données normatives, d’autre part, de manière à
fournir au clinicien des indications sur les performances d’un
sujet à ce test par rapport à une population de référence et
l’aider à déterminer si ces performances doivent être
considérées comme normales ou pathologiques. Ces normes
doivent être établies à partir d’échantillons de taille suffi-
samment importante pour pouvoir tenir compte de la
variabilité inter-individuelle.
L’objectif de cette étude est donc d’établir des scores
normatifs pour le test des gobelets et d’étudier sa capacité à
discriminer des sujets âgés déments de sujets âgés
normaux. Pour répondre à ces objectifs, le test des gobelets
a été introduit dans une batterie de tests neuropsycholo-
giques utilisée dans la cohorte Approche Multidisciplinaire
Intégrée (AMI – Agrica, MSA, IFR de Santé Publique), une
étude épidémiologique sur le vieillissement menée sur
une population de retraités agricoles vivant en milieu rural
en Gironde.
2. Méthode
2.1. Description de la population
La cohorte AMI est une étude épidémiologique sur le
vieillissement menée en Gironde auprès de retraités agricoles.
Il s’agit d’une étude longitudinale dont la phase d’inclusion a
débuté en 2007 et s’est terminée en 2009. Durant cette phase,
1935 sujets âgés de plus de 65 ans vivant dans 270 communes
de Gironde ont été contactés, après tirage au sort, sur les bases
de données de la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Parmi ces
sujets, 1002 ont accepté de participer à l’étude (soit un taux de
participation de 52,0 %). Les données ont été recueillies à
domicile en plusieurs étapes. Dans un premier temps, un
psychologue a effectué un bilan cognitif complet constitué
d’un questionnaire de plainte mnésique (Thomas Antérion
et al., 2003) et de différentes épreuves : le Mini-Mental State
Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975), le RL/RI-16 items
(Grober et Buschke, 1987), le DMS-48 (Barbeau et al., 2004), les
sous-tests des similitudes et des codes de la WAIS (Wechsler,
1981), l’épreuve de mémoire de récit de Wechsler (Wechsler et
Stone, 1945), le set test d’Isaacs (Isaacs et Kennie, 1973) et le
test des gobelets. Durant cette première visite, d’autres
données ont été recueillies telles que la symptomatologie
anxiodépressive, recueillies au moyen de la State-Trait
Anxiety Inventory (STAI) (Spielberger, 1983 ; Bruchon-Schwei-
tzer et Paulhan, 1993) et de la Center for Epidemiologic
Studies—Depression Scale (CES-D) (Fuhrer et Rouillon, 1989),
la dépendance dans les activités de la vie quotidienne,
recueillie à l’aide des IADL (Lawton et Brody, 1969) et
l’environnement de vie, l’accès aux soins et aides et le niveau
d’études, recueillis à l’aide d’un questionnaire. Dans un
second temps, une infirmière a recueilli des informations
Pour citer cet article : Mokri H, et al. Le test des gobelets : normes et propriétés de détection d’un trouble cognitif chez des sujets sélectionnés en
population générale. Revue neurologique (2013), doi:10.1016/j.neurol.2013.01.626
3
1
2 5
4 3
A. B.
Fig. 1 – Le test des gobelets.
concernant les habitudes alimentaires, la consommation de
tabac et d’alcool, la pression artérielle, les caractéristiques
anthropométriques. En cas de suspicion de syndrome
démentiel, cette visite était réalisée par un gériatre, également
à domicile, permettant de confirmer ou d’infirmer le diag-
nostic et d’en préciser l’étiologie. Enfin, une commission,
constituée de neurologues experts, statuait sur l’ensemble des
cas diagnostiqués dans la cohorte. Les résultats présentés
dans ce travail portent sur les données recueillies durant la
phase d’inclusion de la cohorte AMI constituée au total de
1002 participants.
2.2. Description de la tâche
Le test des gobelets nécessite un support-papier (type feuille
A4) sur lequel est représenté un triangle constitué de six
cercles de taille égale (Fig. 1A). L’épreuve se déroule en deux
phases :
 une phase d’encodage durant laquelle l’examinateur mon-
tre, à trois reprises, une séquence où il touche cinq cercles
selon un ordre précis. La séquence à reproduire est la même
pour tous les participants ; l’ordre dans lequel l’examinateur
touche les cinq cercles est décrit (Fig. 1B). Les consignes
énoncées sont les suivantes : « Sur cette feuille, il y a des
ronds. Regardez bien car je vais les toucher dans un certain
ordre. Faites bien attention car je vous demanderai de les
retoucher dans le même ordre ». Ensuite, le sujet doit
effectuer un rappel immédiat de cette séquence. Le nombre
d’essais nécessaires au sujet pour rappeler correctement la
séquence est noté. Au-delà de huit essais le test est arrêté et
considéré comme un échec du sujet ;
 une phase de rappel est réalisée cinq minutes après la phase
d’encodage durant laquelle il est demandé au sujet de
reproduire la séquence apprise. La consigne est la suivante :
« Pouvez-vous retoucher les ronds dans le même ordre que
tout à l’heure ? ». Le sujet ne dispose que d’un essai pour
rappeler la séquence.
2.3. Variables
Pour l’encodage, la variable considérée correspond au nombre
d’essais nécessaires pour encoder correctement la séquence,
sachant qu’au-delà de huit essais, le test est considéré comme
échoué. Pour le rappel différé, la variable considérée corres-
pond au rappel réussi ou échoué de la séquence.
NEUROL-1095; No. of Pages 8

4 revue neurologique xxx (2013) xxx–xxx

2.4. Analyses statistiques Tableau 1 – Caractéristiques générales de l’échantillon

d’étude (n = 795).
Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Caractéristiques n (%)
Statistical Analysis System (SAS) version 9.11. Une stratifica-
Sexe
tion de la population a été effectuée en fonction de l’âge (65– Hommes 495 (62,3)
74 ans, 75 ans et plus) et du niveau d’études (trois classes : Femmes 300 (37,7)
certificat d’étude primaire [CEP] non validé versus CEP validé
Âge (ans)
versus niveau supérieur au CEP). Le genre n’étant pas 65–74 419 (52,7)
significativement associé au score au test des gobelets, les  75 376 (47,3)
analyses n’ont pas été stratifiées selon le genre. Pour les
Niveau d’études
normes de la phase d’encodage, les indices utilisés sont les Pas de diplôme 390 (49,1)
percentiles partageant la distribution des scores observés en CEP 251 (31,6)
100 parties égales. Par exemple, le 95e percentile est la valeur Niveau supérieur au CEP 154 (19,4)
pour laquelle 5 % des observations sont les plus faibles. Ces
MMSE moyen (ET) 25,9 (2,8)
indices ont l’avantage d’être adaptés aux données ne suivant
MMSE : Mini-Mental State Examination ; CEP : certificat d’étude
pas une loi normale ce qui est généralement le cas des scores
primaire.
aux tests cognitifs et permettent au clinicien de situer les
performances d’un patient par rapport à celles obtenues par
des sujets normaux. Ainsi, le 95e percentile, le 90e percentile, le l’âge et du niveau d’études. Plus le nombre d’essais est élevé et
75e percentile, la médiane et le 25e percentile ont été calculés plus le sujet présente des difficultés à encoder la séquence. Les
pour le test des gobelets en fonction de l’âge et du niveau résultats montrent un effet plafond avec une médiane de 1 et
d’études. Pour les normes de la phase de rappel différé, un seul ce, quels que soient l’âge et le niveau d’études. Les sujets les
essai est possible ; soit le rappel est réussi, soit il est échoué. moins performants se situent au 95e percentile et les plus
Ainsi, pour cet indice, nous avons calculé le taux de réussite en performants au 25e percentile. Par exemple, parmi les sujets
fonction de l’âge et du niveau d’études. âgés de 65 à 74 ans n’ayant aucun diplôme, 5 % n’ont pas pu
La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive encoder la séquence, c’est-à-dire qu’ils étaient en échec au
(VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) ont été calculées huitième essai. Globalement, plus le niveau d’études aug-
afin d’évaluer la validité de cette épreuve dans le diagnostic de mente et moins le nombre d’essais nécessaires pour encoder
MA. L’indice de Youden a également été calculé. Cet indice la séquence est élevé. Par ailleurs, le nombre d’essais
permet de déterminer le score seuil pour lequel il existe le nécessaires pour encoder la séquence augmente avec l’âge.
meilleur compromis entre la sensibilité et la spécificité. Concernant la phase de rappel différé, les résultats ont montré
que les performances varient en fonction de l’âge et du niveau
scolaire mais ne varient pas en fonction du genre (résultats
3. Résultats non présentés). Ainsi, le Tableau 3 rapporte les normes
relatives à la phase de rappel différé en fonction de l’âge et du
3.1. Normes niveau d’études. De même que pour le score d’encodage,

De l’échantillon initial de la cohorte AMI, ont été exclus les

sujets déments (n = 122), les sujets confinés au lit (n = 2), les
sujets qui présentent une incapacité physique à réaliser le test Tableau 2 – Nombre d’essais pour encoder correctement
(n = 16) et les sujets vivant en institution (n = 37). Parmi les la séquence du test des gobelets en fonction de l’âge et
personnes éligibles, ont été exclus les sujets présentant des du niveau d’études.
données manquantes au test des gobelets (n = 56) parmi Classe d’âge Niveau d’études
lesquels trois ont répondu à la phase d’encodage mais pas à la
Pas de CEP Niveau supérieur
phase de rappel différé du test. Le test des gobelets a été réalisé diplôme au CEP
dans sa totalité par 93,4 % des sujets inclus ; ceux qui
65–74 ans
présentaient des données manquantes au test avaient un
n 185 124 110
niveau d’études plus faible (74,6 % n’ont pas de diplôme versus 95e percentile >8 3 3
49,1 % pour les répondants) et un score au MMSE plus bas 90e percentile 4 2 2
(24,1 versus 25,9). Il n’y a pas de différence significative entre 75e percentile 2 2 1
les répondants et les non-répondants au niveau de l’âge et du Médiane 1 1 1
sexe. L’échantillon d’analyse était donc constitué de 795 sujets 25e percentile 1 1 1

(les caractéristiques générales de l’échantillon sont rapportées  75 ans

dans le Tableau 1). L’âge moyen de la population étudiée est de n 205 127 44
75,2 ans (ET = 6,1) et 37,7 % sont des femmes. Le niveau 95e percentile >8 5 4
90e percentile 5 3 3
d’études est globalement bas puisque 49,1 % n’ont pas obtenu
75e percentile 2 2 2
le CEP, 31,6 % ont validé le CEP et 19,4 % ont un niveau scolaire
Médiane 1 1 1
supérieur au CEP. Au niveau cognitif, le score moyen obtenu au 25e percentile 1 1 1
MMSE est de 25,9 (ET = 2,8). Le Tableau 2 présente les normes
CEP : certificat d’étude primaire.
de la phase d’encodage pour le test des gobelets en fonction de

Pour citer cet article : Mokri H, et al. Le test des gobelets : normes et propriétés de détection d’un trouble cognitif chez des sujets sélectionnés en
population générale. Revue neurologique (2013), doi:10.1016/j.neurol.2013.01.626
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revue neurologique xxx (2013) xxx–xxx 5

Tableau 3 – Taux de réussite à la phase de rappel différé du test des gobelets en fonction de l’âge et du niveau d’études.
Classe d’âge Niveau d’études

Pas de diplôme CEP Niveau supérieur au CEP

n (%) n (%) n (%)

65–74 ans 118/185 (63,8) 94/124 (75,8) 88/110 (80,0)
 75 ans 119/205 (58,0) 81/127 (63,8) 28/44 (63,6)
CEP : certificat d’étude primaire.

globalement, on observe que le taux de réussite augmente présentés dans le Tableau 6 montrent que la tendance est
avec le niveau d’études et baisse avec l’âge. inversée puisque le test des gobelets est plus sensible (81,8 %)
que spécifique (66,1 %) avec également une VPN élevée
3.2. Étude de validité (96,4 %).

L’étude de validité du test des gobelets dans la détection d’un

trouble cognitif a été réalisée sur un échantillon total de
912 sujets. L’échantillon d’analyse pour la phase de validité est
le même que pour celui des normes à l’exception que l’on y a
inclus les sujets déments (n = 110) parmi lesquels 76 sont
diagnostiqués MA et les sujets institutionnalisés (n = 37). Les
caractéristiques générales de l’échantillon sont présentées
dans le Tableau 4. Les sujets présentant une pathologie
démentielle sont plus âgés, 84,6 % sont âgés de 75 ans et plus
versus 47,6 % (x2 = 52,81, p < 0,0001) et de plus faible niveau
d’études, 70,4 % sont sans diplôme versus 49,1 % (x2 = 20,42,
p < 0,0001) ; il n’y a pas de différence significative entre les
sujets déments et les sujets non déments au niveau du sexe.
Leur score moyen au MMSE est de 17,2 (ET = 7,3). Le Tableau 5
présente les valeurs de sensibilité et de spécificité, la VPP, la
VPN et l’indice de Youden pour chaque essai de la phase
d’encodage. On observe que globalement, le test des gobelets
est plus spécifique que sensible et qu’il présente des VPN
élevées. L’indice de Youden (0,59) a permis d’établir pour le
score d’encodage la valeur seuil pour laquelle il existe le
meilleur compromis entre la sensibilité (75,0 %) et la spécificité
(83,0 %) : ce seuil correspond à un score de deux essais. En
revanche, concernant la phase de rappel différé, les résultats
4. Discussion
Les objectifs de ce travail étaient d’établir des normes pour le
test des gobelets et d’étudier sa capacité à discriminer des
sujets âgés déments de sujets âgés normaux.
Les normes du test des gobelets ont été établies à partir
d’un large échantillon de près de 800 sujets âgés de 65 ans et
plus, vivant à domicile et ne présentant ni démence ni troubles
visuels ou auditifs majeurs pouvant biaiser la passation du
test. Ces normes ont été établies sous forme de quantiles ayant
l’avantage d’être adaptés autant aux distributions suivant une
loi normale qu’à celles ne la suivant pas. Le test est composé
de deux phases : une phase d’encodage et une phase de rappel
différé pour lesquels les scores ont été rapportés. Ces scores
correspondent, pour la phase d’encodage, au nombre d’essais
nécessaires pour apprendre la séquence spatiale et pour la
phase de rappel différé après un délai de cinq minutes, au
pourcentage de réussite. Les résultats ont montré que les
performances dans les deux phases varient en fonction de
l’âge et du niveau d’études mais ne varient pas en fonction du
genre (résultats non présentés). En effet, elles diminuent avec
l’avancée en âge et augmentent avec le niveau scolaire. Ainsi,

Tableau 4 – Caractéristiques générales de l’échantillon d’étude pour l’étude de la validité du test des gobelets (n = 912).
Caractéristiques Total Non dements Dements MA
(n = 912) (n = 802) (n = 110) (n = 76)

n (%) n (%) n (%) x2 p n (%) x2 p

Sexe 0,01 0,94 1,42 0,23
Hommes 567 (62,2) 499 (62,2) 68 (61,8) 42 (55,3)
Femmes 345 (37,8) 303 (37,8) 42 (38,2) 34 (44,7)

Âge (ans) 52,81 < 0,0001 37,17 < 0,0001

65–74 437 (47,9) 420 (52,4) 17 (15,4) 12 (15,8)
 75 475 (52,1) 382 (47,6) 93 (84,6) 64 (84,2)

Niveau d’étude 20,42 < 0,0001 13,38 0,001

Pas de diplôme 469 (51,5) 393 (49,0) 76 (70,4) 52 (68,4)
CEP 280 (30,8) 254 (31,7) 26 (24,1) 20 (26,3)
Niveau supérieur au CEP 161 (17,7) 155 (19,3) 6 (5,6) 4 (5,3)

MMS moyen (ET) 24,8 (4,6) 25,9 (2,8) 17,2 (7,3) t = 12,36 < 0,0001 17,8 (6,9) 10,09a < 0,0001
MA : maladie d’Alzheimer ; CEP : certificat d’étude primaire.
a
t-test.

Pour citer cet article : Mokri H, et al. Le test des gobelets : normes et propriétés de détection d’un trouble cognitif chez des sujets sélectionnés en
population générale. Revue neurologique (2013), doi:10.1016/j.neurol.2013.01.626
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6 revue neurologique xxx (2013) xxx–xxx

Tableau 5 – Sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative et indice de Youden
correspondant à chacun des scores possibles de la phase d’encodage du test des gobelets, pour la démence et la maladie
d’Alzheimer.
Essais Se Sp VPP VPN Indice de Youden

% (IC 95 %) % (IC 95 %) % (IC 95 %) % (IC 95 %)

Déments MA Déments MA Déments MA Déments MA Déments MA

1 85,5 84,2 63,6 63,6 24,4 18,0 97,0 97,7 0,49 0,48
(78,9–92,0) (76,0–92,4) (60,3–66,9) (60,3–66,9) (20,1–28,6) (14,0–22,0) (95,5–98,4) (96,4–99,0)
2 75,5 75,0 83,0 83,0 37,9 29,5 96,1 97,2 0,58 0,58
(67,4–83,5) (65,3–84,7) (80,5–85,6) (80,5–85,6) (31,5–44,3) (23,1–36,0) (94,7–97,5) (96,0–98,5)
3 67,3 67,1 90,0 90,0 48,1 38,9 95,3 96,7 0,57 0,57
(58,5–76,0) (56,5–77,7) (88,0–92,1) (88,0–92,1) (40,2–55,9) (30,6–47,3) (93,7–96,8) (95,4–97,9)
4 62,7 61,8 92,3 92,3 52,7 43,1 94,8 96,2 0,55 0,54
(53,7–71,8) (50,9–72,8) (90,4–94,1) (90,4–94,1) (44,1–61,2) (33,8–52,4) (93,2–96,3) (94,9–97,6)
5 60,0 57,9 94,5 94,5 60,0 50,0 94,5 96,0 0,55 0,52
(50,9–69,2) (46,8–69,0) (92,9–96,1) (92,9–96,1) (50,9–69,2) (39,6–60,5) (92,9–96,1) (94,6–97,3)
6 59,1 56,6 95,3 95,3 63,1 53,1 94,4 95,9 0,54 0,52
(49,9–68,3) (45,4–67,7) (93,8–96,7) (93,8–96,7) (53,8–72,4) (42,2–64,0) (92,9–96,0) (94,5–97,2)
7 58,2 56,6 95,4 95,4 63,4 53,8 94,3 95,9 0,54 0,52
(49,0–67,4) (45,4–67,7) (93,9–96,8) (93,9–96,8) (54,0–72,8) (42,8–64,7) (92,7–95,9) (94,5–97,3)
8 58,2 56,6 95,4 95,4 63,4 53,8 94,3 95,9 0,54 0,52
(49,0–67,4) (45,4–67,7) (93,9–96,8) (93,9–96,8) (54,0–72,8) (42,8–64,7) (92,7–95,9) (94,5–97,3)
Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; IC : intervalle de confiance ; MA : maladie
d’Alzheimer.

les normes ont été établies selon deux classes d’âges (65–
74 ans et 75 ans et plus) et trois niveaux d’études (CEP non
validé, CEP validé et niveau supérieur au CEP).
L’étude de validité du test des gobelets a été réalisée sur un
échantillon de 912 sujets. Parmi eux, 110 souffraient d’une
pathologie démentielle et 802 étaient non déments. Pour
l’ensemble de l’échantillon, l’indice de Youden a été appliqué
afin de déterminer le seuil pour lequel la spécificité et la
sensibilité s’équilibrent le mieux. L’analyse a donc montré que
le nombre d’essais pour encoder la séquence au-delà duquel un
sujet pouvait être considéré comme suspect de présenter un
trouble cognitif compatible avec une pathologie démentielle
était de deux avec une sensibilité de 75,0 % et une spécificité de
83,0 %. Par ailleurs, les résultats ont montré que pour la phase
d’encodage, impliquant la mémoire de travail, le test des
gobelets est plus spécifique que sensible et qu’il présente une
VPN élevée. En d’autres termes, lorsqu’il est réussi, le test des
gobelets indique qu’un sujet ne présente pas de pathologie
démentielle avec une probabilité d’erreur relativement faible.
Lorsqu’il n’est pas réussi, en revanche, la probabilité de détecter
à tort une personne qui ne s’avère pas démente est plus élevée.
Lorsque l’on considère la phase de rappel différé du test, faisant
quant à elle appel à la mémoire épisodique, il est important de
souligner que la sensibilité du test est clairement améliorée
(81,8 %). À titre de comparaison, le test des cinq mots (Dubois
et al., 2002), permettant une évaluation rapide des déficits de
mémoire épisodique verbale et souvent utilisé comme outil de
dépistage, présente une sensibilité et une VPP qui sont
respectivement de 63 % et de 11 % (Cowppli-Bony et al.,
2005). Le test des gobelets s’avère donc être aussi fiable – voire
plus – que le test des cinq mots.
Ce test présente plusieurs avantages parmi lesquels, un
support simple et une consigne facilement compréhensible.
De plus, la quantité d’informations à traiter est moins
importante que dans la plupart des épreuves similaires
habituellement utilisées telles que la Ruche (Violon et Wijins,
1984) ou le test de rappel spatial (Rao, 1990) peu adaptés aux
sujets âgés. De même, le rappel différé est réalisé cinq minutes
après la phase d’encodage alors que le délai pour la plupart
des autres épreuves est bien plus élevé. En outre, pour le test
des gobelets, la réalisation de la tâche repose sur l’apprentis-
sage de la position des cercles désignés et sur l’exécution du
geste nécessaire pour désigner ces mêmes cercles. Ainsi, la
composante motrice permet un encodage sensori-moteur

Tableau 6 – Sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative et indice de Youden
correspondant à chacun des scores possibles de la phase de rappel différé du test des gobelets pour la démence et la
maladie d’Alzheimer.
Se Sp VPP VPN Indice de Youden

% (IC 95%) % (IC 95 %) % (IC 95%) % (IC 95 %)

Déments 81,8 (74,6–89,0) 66,1 (62,8–69,4) 24,9 (20,4–29,3) 96,4 (94,8–97,9) 0,48
MA 84,2 (76,0–92,4) 66,1 (62,8–69,4) 19,1 (14,9–23,3) 97,8 (96,6–99,0) 0,50
Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; IC : intervalle de confiance ; MA : maladie
d’Alzheimer.

Pour citer cet article : Mokri H, et al. Le test des gobelets : normes et propriétés de détection d’un trouble cognitif chez des sujets sélectionnés en
population générale. Revue neurologique (2013), doi:10.1016/j.neurol.2013.01.626
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revue neurologique xxx (2013) xxx–xxx
surajouté à l’encodage visuospatial qui favorise la constitution
de la trace mnésique (Karlsson et al., 1989).
Le test des gobelets est une épreuve dont la passation est
très rapide et pourrait donc constituer un outil simple,
utilisable en routine par des médecins généralistes ou des
neurologues. Son usage est d’autant plus aisé qu’il ne
nécessite pas de matériel sophistiqué. Aussi, cette tâche peut
avoir un intérêt supplémentaire dans le fait d’être adaptée à
des patients aphasiques.
Cette étude présente toutefois des limites qui méritent d’être
soulignées parmi lesquelles la particularité de l’échantillon. En
effet, la population sélectionnée dans la cohorte AMI est
exclusivement rurale avec un niveau scolaire relativement
bas. De fait, même s’il n’est pas représentatif de la population
générale, cet échantillon a l’avantage de minimiser un biais très
courant dans les études sur le vieillissement dû à l’inclusion de
sujets volontaires « hyper sélectionnés » généralement de haut
niveau socio-éducatif, conduisant à une surestimation des
scores attendus dans la population et à une augmentation du
risque de détection de faux-positifs lié à des normes biaisées par
les caractéristiques même de l’échantillon. Par ailleurs, il peut
également être noté une limite en lien avec les conditions même
de passation. En effet, il faut souligner que les performances des
sujets obtenues dans ce cadre peuvent être sous-estimées étant
donné les conditions de passation du test et un moindre
investissement de leur part, par rapport à une consultation dans
un centre mémoire réalisée dans une démarche de demande de
diagnostic. Dans le même temps, l’évaluation à domicile peut
s’avérer moins anxiogène. Enfin, lorsque les répondants et les
non-répondants au test des gobelets sont comparés, les non-
répondants présentent des scores au MMSE moins élevés, on
peut donc supposer que les non-répondants auraient obtenu
des performances plus basses au test des gobelets.
En conclusion, le test des gobelets est un test de mémoire
visuospatiale présentant des qualités psychométriques suffi-
santes pour exclure la présence d’une pathologie démentielle
en cas de réussite, en raison de sa VPN élevée. En revanche,
comme beaucoup d’épreuves simples et rapides, seul, du fait de
sa faible VPP, il ne suffit pas pour poser un diagnostic et doit
donc être associé à d’autres outils permettant une évaluation
cognitive plus globale du sujet. Ce test peut donc être utile dans
une démarche de détection d’un trouble cognitif compatible
avec une étiologie démentielle chez le sujet âgé car l’avantage
principal de celui-ci réside dans le fait que, au même titre que le
test des cinq mots, il peut être proposé facilement lors d’une
consultation chez le médecin généraliste ou lors d’un examen
neurologique de routine et peut amorcer une évaluation plus
approfondie de l’efficience cognitive du patient.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Remerciements
L’étude AMI est conduite grâce à un partenariat entre l’Inserm
et l’université Bordeaux Segalen. Ont participé au financement
Pour citer cet article : Mokri H, et al. Le test des gobelets : normes et propriétés de détection d’un trouble cognitif chez des sujets sélectionnés en
population générale. Revue neurologique (2013), doi:10.1016/j.neurol.2013.01.626
7
de cette étude : AGRICA (CAMARCA, CRCCA, CCPMA PRE-
VOYANCE, CPCEA, AGRI PREVOYANCE), la Mutualité Sociale
Agricole de Gironde (MSA) et la Caisse centrale de la Mutualité
Sociale Agricole de Gironde (CCMSA). Les auteurs souhaitent
remercier particulièrement la Fondation Médéric Alzheimer
pour son soutien.
r é f é r e n c e s
Amieva H, Carcaillon L, Rouze L’Alzit-Schuermans P, Millet X,
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Pour citer cet article : Mokri H, et al. Le test des gobelets : normes et propriétés de détection d’un trouble cognitif chez des sujets sélectionnés en
population générale. Revue neurologique (2013), doi:10.1016/j.neurol.2013.01.626
 D. Prédiction de la démence au moyen de scores corrigés et non corrigés pour
l’âge et le niveau d’études.

Mokri, H., Meillon, C., Helmer, C., Bouisson, J., Barberger-Gateau, P., Dartigues, J.F.,

Amieva, H. Is dementia prediction better with age and educational level corrections? The

PAQUID cohort study. Journal of American Geriatrics Society. (Soumis)

ͻͲ

 Résumé

Is dementia prediction better with age and educational level corrections?

The PAQUID cohort study.

Comme évoqué à de nombreuses reprises, il existe un effet important du niveau

d’éducation sur les scores cognitifs, mais également, un impact bien connu de l’âge sur les

performances aux tests. Ainsi, afin de ne pas considérer les scores de sujets très âgés ou de

bas niveau d’études comme étant systématiquement déficitaires, il est très courant en pratique

clinique, de procéder à des corrections pour l’âge et le niveau d’études. Cependant, dans le

cas de la démence, l’âge et le niveau d’éducation sont deux facteurs de risque majeurs et

l’utilisation de scores standardisés sur ces deux variables pour établir un diagnostic de

démence peut être remise en question. En effet, les travaux de O'Connell et collaborateurs

montrent que, dans le cas de la détection de la démence, l’utilisation de scores corrigés

n’améliore pas la qualité de détection et augmente le risque de détecter des sujets dits « faux

positifs ». Suivant le même raisonnement, à savoir, la probabilité de développer une

pathologie démentielle étant plus élevée lorsqu’un individu est très âgé ou de bas niveau

d’études, l’utilisation de scores non corrigés devrait être davantage indiquée pour identifier

ces sujets qui vont développer, à court terme, un syndrome démentiel. A notre connaissance

aucune étude n’a testé cette hypothèse dans la prédiction de la démence. De ce fait, l’objectif

de ce travail est de comparer la qualité de prédiction de la démence en utilisant des scores

cognitifs corrigés et non corrigés pour l’âge et le niveau d’études. Pour ce travail, parmi les

nombreux outils utilisés pour le bilan cognitif dans la cohorte PAQUID, nous avons choisi

d’utiliser les scores obtenus à l’IST pour plusieurs raisons. Tout d’abord, il a été montré que

l’IST est un marqueur précoce du déclin cognitif chez le sujet âgé (Amieva et al, 2008).

Ensuite, de tous les tests utilisés pour l’évaluation cognitive dans la cohorte, c’est celui qui

ͻͳ

présente le moins de données manquantes. Pour ce travail, les analyses ont été réalisées sur

trois temps de suivi : V3, V8 et V10. Dans un premier temps, nous avons calculé pour l’IST,

des cut-offs corrigés et non corrigés pour l’âge et le niveau d’éducation. Ainsi, nous avons

utilisé les scores obtenus à l’IST durant le suivi V3. Pour les analyses, ont été exclus de

l’échantillon de population du suivi V3, les sujets institutionnalisés (N= 85) mais aussi les

sujets diagnostiqués déments à tous les temps de suivi entre l’inclusion et V8 (N= 382). Ainsi,

les analyses ont été effectuées à partir d’un échantillon comprenant 3347 sujets âgés. Pour les

cut-offs corrigés, l’échantillon de population a été stratifié sur l’âge (< 80 ans versus 80 ans et

plus) et le niveau d’études (sans CEP versus CEP et plus). Ces cut-offs corrigés correspondent

aux scores moyens à l’IST-1,5 ET calculés dans chacune des strates. En revanche, le cut-off

non corrigé correspond au score moyen à l’IST-1,5 ET, calculé sur l’ensemble de

l’échantillon sans aucune stratification. La seconde étape de ce travail consistait à étudier la

qualité de prédiction de la démence au moyen de scores corrigés et non corrigés sur l’âge et le

niveau d’études en utilisant les indices de sensibilité et de spécificité. Les analyses ont été

réalisées à partir de l’échantillon de population du suivi V8 stratifié sur l’âge (< 80 ans versus

80 ans et plus) et le niveau d’études (sans CEP versus CEP et plus). A partir des 1124 sujets

non déments de V8, 95 ont été diagnostiqués déments deux ans après, au suivi V10.

Les résultats ont montré que, pour les sujets les plus âgés (80 ans et plus) et les sujets

de bas niveau scolaire (qui n’ont pas de CEP), la démence est prédite avec une meilleure

spécificité lorsque les scores sont corrigés pour l’âge et le niveau d’études mais avec une

meilleure sensibilité lorsque les scores ne sont pas corrigés. En revanche, pour les sujets de

haut niveau d’études, lorsque les scores sont corrigés, la démence est prédite avec une

meilleure sensibilité pour les sujets les plus jeunes (moins de 80 ans) et avec une meilleure

spécificité pour les sujets les plus âgés. Cependant, lorsque les scores ne sont pas corrigés, la

démence est prédite avec une meilleure spécificité pour les sujets les plus jeunes et avec une
ͻʹ

meilleure sensibilité pour les sujets les plus âgés. Enfin, quels que soit l’âge et le niveau

d’étude, les sujets qui développent une démence et ceux qui n’en développent pas dans un

intervalle de deux ans, sont mieux classés lorsque les scores ne sont pas corrigés que lorsque

les scores sont corrigés pour l’âge et le niveau d’études.

En conclusion, ces résultats rejoignent ceux présentés dans la littérature concernant la

détection et peuvent remettre en question l’utilisation de normes corrigées pour l’âge et le

niveau d’études. Cependant, les normes classiques utilisées sont essentielles à l’interprétation

des scores cognitifs. Elles permettent de mettre en avant les forces et les faiblesses d’un

individu par rapport à son groupe de référence. En revanche, lorsque l’on est dans une

démarche diagnostique ou pronostique, leur utilisation devient délétère. Sliwinski et

collaborateurs (Sliwinski et al., 1997) ont différencié les « normes comparatives », qui sont

des normes corrigées pour des variables démographiques et les « normes diagnostiques », qui

ne le sont pas. Ainsi, il serait souhaitable pour une interprétation plus précise des

performances cognitives d’avoir à disposition les deux scores, corrigés et non corrigés.

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 IV. DISCUSSION

L’évaluation neuropsychologique du sujet âgé de bas niveau d’études est un challenge

important pour les cliniciens. La première difficulté réside dans la notion même de sujet de

très bas niveau d’études. Un sujet de très bas niveau d’éducation est-il un sujet qui a été

scolarisé très peu de temps, voire jamais scolarisé ? Est-ce un sujet totalement analphabète ?

Du point de vue psychométrique, y a-t-il une différence entre un individu illettré et un sujet

analphabète ? Dans le premier travail de cette thèse, nous nous sommes intéressés à

l’influence du simple fait de savoir lire et écrire sur les performances cognitives

indépendamment du niveau de scolarisation puisque, grâce à la cohorte de Coyoacán, nous

avons pu avoir accès à un échantillon conséquent de personnes âgées n’ayant jamais été

scolarisées. Ainsi, nous avons montré que des sujets qui n’avaient jamais été scolarisés mais

qui avaient acquis de manière informelle des notions rudimentaires de lecture ou d'écriture,

avaient des performances plus élevées à certains tests que des sujets n’ayant aucune notion de

lecture ou d’écriture. Au-delà de l’effet bien connu du niveau d’études sur les performances

aux tests, ce travail met ainsi en exergue l’effet propre du fait de savoir lire et écrire, même à

minima, sur les performances cognitives et montre que du point de vue psychométrique, il

convient de distinguer un sujet illettré d’un sujet analphabète. La seconde difficulté à laquelle

sont confrontés les cliniciens est celle de l’interprétation des performances cognitives de ces

sujets de très bas niveau d’études. A l’heure actuelle, force est de constater que les scores

normatifs à la disposition des cliniciens ne tiennent pas suffisamment compte de cette

population. Ainsi, dans un deuxième travail dans cette même cohorte mexicaine, nous avons

établi des normes pour la population âgée mexicaine peu scolarisée pour trois outils

fréquemment utilisés dans le bilan du sujet âgé : le MMSE, le RL/RI 16 et l’IST. Par ailleurs,

ͳͳ͵

un deuxième travail de normalisation a été réalisé pour un nouvel outil, le test des gobelets,

présentant des caractéristiques intéressantes pour une population de bas niveau d’études et

normé dans un échantillon de retraités agricoles ayant une forte proportion de sujets de bas

niveau scolaire. Ces normes sont essentielles en pratique clinique. Elles permettent de prendre

en compte l’effet du niveau d’études afin de ne pas interpréter à tort, la performance faible

d’un sujet de bas niveau scolaire comme étant pathologique alors qu’elle est simplement due à

son niveau d’éducation. Cependant, le niveau d’études étant un des facteurs de risque majeurs

de démence, le dernier travail de cette thèse attire notre attention sur une troisième

difficulté qui est la suivante : dans une optique de prédiction de la démence, la correction des

scores neuropsychologiques pour le niveau d’étude, n’améliore pas la qualité prédiction de la

démence. Ce dernier travail illustre l’intérêt de disposer de normes comparatives et de normes

diagnostiques.

La question centrale, que pose ce travail, est celle de savoir comment optimiser

l’évaluation cognitive du sujet âgé de bas ou très bas niveau d’éducation. L’évaluation

actuelle est-elle peu adaptée parce que les outils dont nous disposons sont fortement

influencés par le niveau d’études ou bien parce que nous ne disposons pas de normes

adaptées ? En d’autres termes : qu’est-ce qu’un outil adapté à l’évaluation cognitive du sujet

âgé de bas niveau d’études ? Est-ce un outil conçu pour échapper à l’effet du niveau d’étude ?

Ou, est-ce un outil – quel qu’il soit - pour lequel nous disposons de normes établies

spécifiquement pour cette population ?

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 A. Un outil adapté aux sujets de bas niveau est-il un outil qui échappe à
l’effet du niveau d’études ?

Face à l’influence importante du niveau d’études sur les performances aux tests

cognitifs, une première stratégie est d’adapter les tests afin d’éliminer ou de réduire au

maximum cet effet, ou bien encore, de construire des tests qui ne seraient pas « pollués » par

l’effet du niveau d’éducation. Ce fut la démarche de la commission « illettrisme » du GRECO

(Groupe de Réflexion sur les Evaluations COgnitives), le GREC-ill. La commission du

GREC-ill, dirigée par Anne-Marie Ergis, Catherine Belin et Didier Maillet, a eu pour objectif

principal d’élaborer et de valider des outils permettant l’évaluation des sujets analphabètes,

illettrés, de bas niveau d’études, provenant de milieux culturels différents et ne maitrisant pas

la langue française, mais aussi d’établir des normes pour ces outils. Deux tests ont ainsi été

élaborés spécifiquement pour l’évaluation de la mémoire chez les sujets âgés ayant un faible

niveau d’éducation : le Test des Neuf Images – TNI-93 et le Test de Mémoire Associative –

TMA-93 (Dessi et al., 2009). Une fois mis au point, ces deux tests ont été administrés à un

échantillon de sujets normaux, recrutés dans un centre d’examens de santé de la caisse

primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis. Par ailleurs, afin d’étudier leur validité

dans la détection de la démence, ces tests ont été administrés dans un échantillon clinique de

patients recrutés dans plusieurs Centres Mémoire en France mais aussi, au suivi à deux ans de

la cohorte AMI, menée dans des communes rurales de la région bordelaise. Le TNI-93 est un

test de mémoire épisodique dans lequel l’examinateur présente une planche composée de neuf

images appartenant à neuf catégories sémantiques différentes. Inspiré du RL/RI-16, il est

composé d’une phase d’encodage-dénomination, de rappel immédiat, de rappel libre et indicé

et d’un rappel spatial différé.

x Phase d’encodage-dénomination : Durant cette phase, le sujet doit nommer les neuf

images à partir des indices sémantiques fournis par l’examinateur et mémoriser leur
ͳͳͷ

 emplacement sur la planche. La consigne est la suivante : « Quel est le nom de l’animal, du

moyen de transport, de l’instrument de musique, du légume, de la partie du corps, du

meuble, du fruit, du vêtement, de l’ustensile de cuisine ».

x Phase de rappel immédiat : Durant cette phase, le sujet effectue un rappel immédiat

des neuf images. Le rappel se fait à partir des indices que l’examinateur fournit au sujet.

Au total, le sujet a jusqu’à trois essais pour rappeler correctement les neuf images.

x Tâche interférente : Cette tâche correspond à une tâche de calcul mental durant

laquelle il est demandé au sujet d’effectuer une série de soustractions à partir de 40 et ce,

de 3 en 3, durant 20 secondes. En cas d’échec, le sujet nomme les jours de la semaine à

l’envers.

x Rappel libre/indicé : Durant cette phase, le sujet effectue un rappel libre des neuf

images. Pour les images qui n’ont pas été correctement rappelées, le sujet réalise alors un

rappel indicé.

x Phase de rappel spatial différée : Pour cette phase, l’examinateur présente au sujet les

neuf images, une à une. L’ordre de présentation est différent de celui de la phase

d’encodage-dénomination. Il est demandé au sujet de retrouver l’emplacement de chacune

des images sur la planche.

Un score à chacune des phases est obtenu. Le score maximum de la phase d’encodage-

dénomination est de 9. Pour la phase de rappel immédiat, 2 scores sont considérés, d’une part,

le score total des trois essais, qui est également sur 9 et le nombre d’essais pour rappeler

correctement les neuf images allant de 0, lorsque les neuf images n’ont pas été rappelées, à 3

lorsque le sujet a nécessité les trois essais pour rappeler correctement toutes les images. Pour

la phase d’interférence, le score maximum est de 5. Durant 20 secondes, le sujet doit effectuer

ͳͳ͸

 au minimum cinq soustractions correctes ou citer à l’envers, au minimum, cinq jours de la

semaine sans se tromper. Concernant la phase de rappel libre et indicé, le score maximum est

de 9 pour chacun des deux rappels. Enfin, le dernier score considéré est celui de la phase de

rappel différé, également sur 9. De manière intéressante, l’étude de Dessi et al (2009) a

montré qu’il n’y avait pas d’effet significatif du niveau d’études sur les scores au TNI-93.

Ainsi, ce test est présenté comme étant exempt de l’effet du niveau d’études et donc adapté à

l’évaluation de la mémoire dans une population analphabète, illettrée, de bas niveau d’études

et multiculturelle. Concernant l’étude de validité dans la détection de la démence, des

analyses dans la cohorte AMI montrent que le TNI-93 est un outil qui présente d’assez bonnes

qualités psychométriques en tant que test de dépistage (article en cours de rédaction). Le test

est globalement plus spécifique que sensible avec des VPN élevées. Par ailleurs, des scores

seuils ont été calculés pour la détection de la démence. Les scores qui présentent le meilleur

compromis entre la sensibilité et la spécificité sont le score au rappel libre et le score au

rappel total. Ainsi, un sujet qui présente un score au rappel libre inférieur à 6 ou un score au

rappel total (libre et indicé) inférieur à 9, peut être suspecté de démence. Tout comme dans

l’étude de Dessi et al. (2009), on ne retrouve pas d’effet du niveau d’études sur les

performances dans la cohorte AMI. Toutefois, les résultats montrent qu’il présente un effet

plafond important. De fait, il est légitime de se demander si l’absence d’effet du niveau

d’études sur ce test ne serait pas un artefact lié à ses propriétés psychométriques, en

particulier son effet plafond.

Le second test mis au point par le GREC-ill est le TMA-93, un test de mémoire

associative dont le support est également imagé. Le TMA-93 se déroule en deux phases. Durant

la première phase, l’examinateur présente dix paires d’images associées sémantiquement que le

sujet doit dénommer et mémoriser. Durant la seconde phase, l’examinateur présente une image

sur deux pour chacune des 10 paires et le sujet doit retrouver l’image manquante. Le sujet a
ͳͳ͹

jusqu’à 3 rappels pour retrouver toutes les images. L’étude de Dessi et al. (2009) montre que

contrairement au TNI-93, il existe un effet significatif du niveau d’études sur ce test élaboré

spécifiquement pour la population de bas niveau d’éducation. Cet effet significatif du niveau

d’études est également retrouvé dans la cohorte AMI.

Un troisième test a été élaboré dans le cadre du GREC-ill : Le Test d’Efficience

Globale – TEG.fr. Il s’agit d’un test permettant une appréciation de l’efficience cognitive

globale qui a été inspiré du MoCA - The Montreal Cognitive Assessment (Nasreddine et al.,

2005). Cet outil permet d’explorer les capacités d’orientation dans le temps et l’espace, la

mémoire de travail, la mémoire épisodique, les fonctions exécutives, l’attention, le langage, les

praxies visuo-constructives et les capacités d’abstraction. Concernant la validation de ce test, le

recueil de données est actuellement en cours.

Au-delà des travaux du GREC-ill, il existe peu d’outils élaborés spécifiquement pour

les sujets de bas niveau d’études. Parmi eux, citons la batterie neuropsychologique espagnole

Prueba Cognitiva de Leganés (PCL - Yébenes et al., 2003) évaluant l’orientation et la

mémoire ou encore la batterie mexicaine NEUROPSI (Ostrosky et al. 1997) évaluant la

mémoire, le langage et les fonctions exécutives. Cependant, dans ces cas aussi il semble y

avoir un biais du niveau d’études puisque pour la PCL, les analyses statistiques présentées par

Yébenes et al. (2003) ne permettent pas d’exclure clairement l’effet du niveau d’études et

pour la NEUROPSI, les travaux d’Ostrosky-Solís et al. (1999) montrent qu’il y a un effet du

niveau d’éducation sur les scores cognitifs.

Ainsi, très peu de tests échappent à l’effet de l’éducation. C’est le cas y compris de

tests mis au point spécifiquement pour l’évaluation des sujets de bas niveau d’étude. Le TNI-

93 serait une des rares exceptions mais son effet plafond interroge sur cette absence d’effet.

ͳͳͺ

Pour autant, ces tests sont-ils définitivement à exclure de l’évaluation des sujets de bas niveau

d’éducation ? Le postulat selon lequel seul un test non influencé par le niveau d’éducation est

un test adapté aux sujets de bas niveaux est-il vrai ? Et finalement, ce test existe-t-il ?

B. Un test adapté aux sujets de bas niveau est-il un outil ayant des normes
adaptées à la population de bas niveau d’éducation ?

Une seconde stratégie consiste à considérer qu’un test utilisable chez des sujets de bas

niveau, ne doit pas, nécessairement, être indépendant du niveau d’éducation, mais devra

impérativement avoir été normé dans un échantillon représentatif de cette population.

Prenons l’exemple des épreuves de fluence verbale sémantique telles que le Set test

d’Isaacs (IST – Isaacs & Kennie, 1973). Cet outil présente de nombreux avantages qui font de

lui un bon candidat dans l’évaluation du sujet de bas niveau. Il repose sur une consigne simple

(citez le plus de noms d’animaux possibles), facilement compréhensible, y compris, par des

sujets analphabètes ou de très bas niveau scolaire. Il est rapide, ce qui est également un

avantage pour des sujets qui ne seraient pas habitués à fournir un effort cognitif sur une

longue durée. Il ne fait pas appel à des connaissances académiques mais écologiques, ce qui

ne met pas d’emblée le sujet de bas niveau en situation d’échec. Caramelli et al. (2007) ont

exploré les qualités de détection de la maladie d’Alzheimer d’une épreuve de fluence

catégorielle chez des sujets n’ayant jamais été scolarisés et chez des sujets de bas et de haut

niveau d’études. Les résultats ont montré qu’avec des cut-offs spécifiques pour chaque niveau

d’éducation, l’épreuve de fluence catégorielle permet de classer les cas de maladie

d’Alzheimer aussi bien chez les sujets n’ayant jamais été scolarisés que chez les sujets de bas

et de haut niveau d’études. Par ailleurs, dans le cadre de notre premier travail (Mokri et al,

2012) réalisé à partir de données recueillies auprès d’une population âgée mexicaine et

n’ayant jamais été scolarisée, nous avons vu que les performances à l’IST ne sont pas

ͳͳͻ

influencées par le fait de savoir lire ou écrire, contrairement à d’autres tests comme le MMSE,

le RL/RI 16 ou le test de l’horloge. Enfin, des normes pour des sujets de bas niveau existent

pour ce test. Ces normes ont été établies à partir de la cohorte PAQUID, une étude

épidémiologique ayant inclus des sujets « tout-venants » (Lechevallier-Michel et al., 2004).

Ainsi, le travail de normalisation de ce test dans la cohorte PAQUID a permis d’établir des

scores normatifs pour une catégorie non négligeable de sujets n’ayant pas atteint le certificat

d’études primaire (échantillon de 488 sujets). Par conséquent, les épreuves de fluence verbale

sémantique, bien qu’indéniablement influencées par le niveau d’éducation, auraient toute leur

place dans le bilan neuropsychologique d’un sujet de bas niveau.

Dans la même lignée, prenons un deuxième exemple : le test des gobelets. Il n’a pas

été élaboré spécifiquement pour des sujets de bas niveaux d’études, et il est influencé par le

niveau scolaire. Néanmoins, tout comme l’IST, il réunit plusieurs caractéristiques qui font de

lui un test intéressant chez les sujets ayant un bas niveau d’éducation. Il repose sur une

consigne simple ; la réponse est non verbale ; il est rapide et ne fait pas appel à des

connaissances académiques. Dans un des travaux présentés dans cette thèse (Mokri et al.,

2013b), nous avons proposé des normes pour ce test, y compris pour des sujets ayant été peu

ou pas scolarisés puisque ce test a été administré dans la cohorte AMI en milieu rural où la

proportion des sujets de bas niveaux est plus élevée qu’en population générale (A titre de

comparaison, la proportion de participants n’ayant pas obtenu le CEP est de 53% dans l’étude

AMI, 35% dans l’étude PAQUID et 9% dans l’étude 3C). Dans ce même travail, nous avons

montré que ce test permettait de détecter la démence aussi bien chez les sujets de haut niveau

d’études que chez les sujets ayant un faible niveau scolaire. Ainsi, même si le test des

gobelets n’a pas été construit pour répondre à la problématique de l’évaluation des sujets de

bas niveau d’éducation et qu’il est influencé par le niveau scolaire, il s’avère être un test

intéressant pour ce type de population.

ͳʹͲ

 On ne peut donc qu’encourager les travaux de normalisation prenant en compte les

sujets de bas niveau d’éducation. Pour cette raison, une partie de notre travail de thèse a

consisté à élaborer des normes pour des populations majoritairement de bas niveau

d’éducation. Idéalement, des normes stratifiées sur le niveau d’études dans chaque pays

devraient exister car, outre l’effet du niveau d’éducation, des différences culturelles

empêchent de transposer les normes de sujets de bas niveau scolaire établies dans un pays,

dans un autre pays, y compris pour ceux partageant la même langue (Fernandez &

Marcopulos, 2008). Ainsi, ayant eu accès aux données de la cohorte de Coyoacán, et dans la

mesure où il n’existait pas de normes pour la population âgée mexicaine du MMSE, RL RI 16

ou l’IST, il nous a paru pertinent d’effectuer ce même travail de normalisation pour cette

population, majoritairement de bas niveau d’éducation (Mokri et al, 2013a). Si ces normes

prennent en compte le faible niveau d’éducation et même l’absence de scolarité, elles

n’intègrent pas le niveau de littératie. Notre première étude ayant montré que les sujets

n’ayant jamais été scolarisés, mais qui ont des notions de lecture et d’écriture, présentent de

meilleures performances que les participants qui n’ont jamais été scolarisés et qui ne savent ni

lire ni écrire, il aurait été intéressant de pouvoir intégrer cette variable et proposer des normes

stratifiées sur le niveau d’études mais aussi, sur la capacité à lire et à écrire. Cependant, même

si la proportion de sujets n’ayant jamais été scolarisés est importante dans la cohorte de

Coyoacán, la stratification sur la variable littératie aurait eu pour conséquence de diminuer

considérablement les effectifs dans certaines strates (notamment chez les hommes).

Des normes prenant en compte davantage les individus n’ayant pas été scolarisés ou

peu scolarisés et même leur niveau de littératie sont donc essentielles pour une meilleure

évaluation de ces sujets. De telles normes, dites comparatives, permettent au clinicien de

situer les performances d’un sujet de bas niveau d’éducation par rapport à un échantillon de

sujet qui lui est comparable.

ͳʹͳ

 C. La fin des normes corrigées pour le niveau d’études ?

Dans cette logique de contrôler l’effet du niveau scolaire sur les performances

cognitives, en clinique, la pratique qui s’est imposée est celle de corriger les scores pour le

niveau d’études ainsi que pour l’âge. Or, dans le cas précis de la démence, nous sommes face

à un paradoxe puisque, tout comme l’âge, le niveau d’études est un facteur de risque majeur

de démence. Plus un sujet est âgé et plus le risque de démence augmente. De même et comme

l’ont montré de nombreuses études, les sujets ayant un faible niveau d’éducation ont un risque

plus élevé de présenter une pathologie démentielle (e.g. Katzman et al., 1989; Zhang et al.,

1990; Dartigues et al., 1991 ; Stern et al, 1994, 1999 ; Ott et al., 1995 ; Cobb et al. 1995 ;

Callahan et al.,1996 ; Schmand et al., 1997 ; Letenneur et al., 1999 ; Qiu et al., 2001; Anttila

et al., 2002; Karp et al., 2004). De ce fait, à l’heure de formuler une hypothèse diagnostique

de démence, considérer un score en ajustant sur ces variables revient à ajuster sur deux

facteurs qui ont une influence directe sur le risque de présenter une pathologie démentielle.

Prenons l’exemple du sujet de 85 ans ayant été très peu scolarisé. Corriger son score en

fonction de son âge et de son niveau d’études nous prive d’une information essentielle à

savoir que, parce que ce sujet est très âgé et a un faible niveau scolaire, il est, de fait, plus à

risque de présenter ou de développer un syndrome démentiel que le sujet « moyen ». Cet

apparent paradoxe nous conduit à poser la question suivante : « Des scores corrigés

améliorent-ils réellement la détection de la démence ? »

C’est une question qu’ont également posé O’connell et Tuokko (2010) concernant la

variable « âge ». Dans leur étude, ils tentent de répondre à la question de savoir si corriger des

scores neuropsychologiques pour l’âge, améliore la détection de la démence. En comparant la

qualité de détection de la démence au moyen de scores corrigés pour l’âge et des scores non

corrigés, les auteurs ont montré que la correction pour cette variable ne permet pas de classer

ͳʹʹ

les sujets déments avec plus d’efficacité. Au contraire, l’utilisation de scores corrigés pour

l’âge augmente le risque de détecter des sujets dits « faux-positifs ». D’autres travaux de

O’connell et al. (2011) vont dans le même sens. Les auteurs ont montré que les corrections

pour l’âge mais aussi pour le niveau d’études ne permettent pas d’améliorer la qualité de

détection de la démence, en particulier, lorsque la distribution des scores présente un

important effet plafond/plancher.

Ce même raisonnement pour la détection de la démence, est également valable dans

une démarche de prédiction. Ainsi, la probabilité de développer une pathologie démentielle

étant plus élevée lorsqu’un sujet est très âgé ou de bas niveau d’études, l’utilisation de scores

non corrigés devrait être préconisée pour identifier des sujets à risque d’évoluer à court terme

vers un syndrome démentiel. A notre connaissance, aucune étude n’avait testé cette hypothèse

dans la prédiction de la démence. De ce fait, dans la dernière étude réalisée de cette thèse

(Mokri et al., soumis), nous avons comparé la qualité de prédiction de la démence avec des

scores corrigés pour l’âge et le niveau d’éducation versus des scores non corrigés. Les

résultats corroborent ceux relatifs à la détection puisque globalement, les sujets « futurs »

déments sont classés avec une meilleure spécificité lorsque les scores sont corrigés mais

surtout avec une meilleure sensibilité lorsque les scores ne sont pas corrigés pour l’âge et le

niveau d’éducation. Ainsi, globalement, les participants qui vont développer une démence

dans un intervalle de deux ans et ceux qui ne vont pas développer de démence, sont mieux

identifiés lorsque les scores ne sont pas corrigés que lorsque les scores le sont pour l’âge et le

niveau d’études.

Ces résultats, ajoutés à ceux de O’connell et al. (2010, 2011) nous conduisent à nous

poser la question la suivante : « Devons-nous continuer à utiliser les normes corrigées pour

les variables démographiques dans notre pratique clinique? ».

ͳʹ͵

 Les travaux de Sliwinski et al. (1997) distinguent deux types de normes, les normes

comparatives et les normes diagnostiques, apportent des éléments de réponse. Les normes

comparatives sont les normes classiques, telles que nous les connaissons, corrigées pour les

variables démographiques et qui permettent de situer les performances cognitives d’un

individu par rapport à un groupe de pairs, équivalant en âge et en niveau d’études. En pratique

clinique, les normes comparatives permettent de répondre à la question suivante : Compte-

tenu de l’âge et du niveau d’études de ce patient, où se situent ses performances cognitives

par rapport aux sujets de son âge et de son niveau d’éducation ? Ses performances sont-elles

équivalentes à celles d’une minorité de sujets appartenant à une même classe d’âge et de

niveau d’études hautement performants (10% des sujets les plus performants si l’on considère

le 10ème percentile supérieur) ? Ses performances sont-elles équivalentes à celles d’une

minorité de sujets appartenant à une même classe d’âge et de niveau scolaire, faiblement

performants (10% des sujets les moins performants si l’on considère le 10ème percentile

inférieur) ? Ses performances sont-elles équivalentes à celles de la majorité des sujets

appartenant à une même classe d’âge et de niveau d’éducation (80% des sujets qui se situent

entre le 10ème percentile supérieur et le 10ème percentile inférieur) ? Les normes comparatives

servent à répondre à ces questions, et ce faisant, permettent au clinicien d’identifier les forces

et les faiblesses d’un individu sur le plan cognitif. Cependant, comme nous l’avons vu, les

corrections pour l’âge et le niveau d’études qui définissent les normes comparatives, privent

le clinicien d’une information importante concernant la probabilité qu’un individu puisse

présenter une pathologie démentielle contenue dans ces deux variables socio-

démographiques. Pour cette raison, Sliwinski et al. (1997) ont introduit le concept de normes

« diagnostiques ». En pratique clinique, les normes diagnostiques permettent de répondre à la

question suivante : « Compte-tenu du score cognitif de ce patient - et uniquement du score -

quelle est sa probabilité de présenter une pathologie démentielle ? ». Alors que les normes

ͳʹͶ

comparatives sont calculées dans différentes strates d’âge et de niveau d’éducation, les

normes diagnostiques correspondent à un score seuil brut, non corrigé et calculé dans un

échantillon de population sans aucune stratification. Ce score seuil permet de discriminer les

sujets déments des sujets non déments. Ce sont ces normes qui permettent de classer avec le

plus d’efficacité des sujets déments ou à risque de développer une démence.

Loin d’être exclusives l’une de l’autre, ces deux types de normes sont au contraire

complémentaires. Ainsi, dans le cadre d’un bilan neuropsychologique à visée diagnostique, la

procédure idéale serait d’utiliser d’une part, les normes comparatives, corrigées pour l’âge et

le niveau d’études, afin d’identifier les forces et les faiblesses d’un individu sur le plan

cognitif, et d’autre part, les normes diagnostiques, non corrigées, pour déterminer la

probabilité qu’a cet individu de présenter un syndrome démentiel.

ͳʹͷ

 V. CONCLUSION GENERALE et PERSPECTIVES

Alors qu’au cours de notre pratique clinique antérieure, nous nous apprêtions à réaliser

le bilan neuropsychologique d’un patient analphabète, d’origine marocaine et ne maitrisant

pas le français, nous étions alors confrontés au manque cruel d’outils adaptés à l’évaluation de

ce patient, ou à défaut de normes issues de populations comparables permettant d’utiliser les

outils existants. Ce travail de thèse est ainsi né de difficultés de terrain. Les différentes études

réalisées dans le cadre de ce travail ont tenté de répondre à cette question : comment optimiser

l’évaluation neuropsychologique des sujets ayant un faible niveau d’éducation ?

Face au constat selon lequel, il parait difficile de concevoir qu’un outil soit totalement

exempt de l’effet du niveau d’études, il est primordial de favoriser l’élaboration de normes

qui prennent davantage en compte cette population ayant un faible niveau d’éducation.

Plusieurs outils qui ont montré leur utilité dans le diagnostic d’une démence, peuvent être

utilisés pour l’évaluation cognitive des sujets de bas niveau d’études, à condition d’être

accompagnés de normes qui intègrent suffisamment ces sujets de bas niveau d’études

permettant aux cliniciens d’avoir une référence au moment d’interpréter les scores de ces

sujets. Un bilan cognitif adapté est le premier pas pour une meilleure prise en charge de ces

patients. A première vue, la population de sujets âgés de très bas niveau d’éducation peut

paraitre marginale de nos jours. Dans les faits, elle ne l’est pas. Si l’on cumule les personnes

nées en France dans les années 40, ayant souvent quitté tôt l’école pour des raisons sociales

ou économiques (rappelons que selon les statistiques de l’INSEE, 20% des sujets âgés ont des

difficultés pour lire un texte simple), et les sujets âgés issus des populations immigrées des

pays comme l’Espagne ou le Portugal dans les années 60, puis des pays maghrébins plus tard

dans les années 70, il devient évident que cette proportion n’est pas si marginale (A titre

ͳʹ͸

d’exemple, la population d’origine marocaine vivant en France représente près de 12% de la

population immigrée totale). Du reste, même si l’on peut espérer que la proportion de

personnes analphabètes ou illettrées diminue dans les années à venir, elle n’est pas amenée à

disparaitre pour autant. Un rapport de l’INSEE en 2004 rapporte que 7% des 18-29 ans n’ont

obtenu aucun diplôme et parmi eux 55% sont en grande difficulté dans les domaines

fondamentaux de l’écrit (la lecture de mots, l’écriture de mots et la compréhension d’un texte

simple). Ainsi, l’évaluation neuropsychologique de cette population particulière restera

encore dans les années à venir une préoccupation de santé publique.

Cette thèse illustre l’importance d’avoir des outils et des normes adaptées intégrant ces

populations de bas niveau d’éducation et de confronter des normes comparatives et

diagnostiques afin de mieux prendre en compte l’effet du niveau d’études. Elle n’aborde

toutefois pas à une problématique qui est presqu’indissociable : celle de la prise en compte

des différences inter-culturelles. A l’exception du test de MoCA qui compte des versions

traduites dans plus de vingt langues, des tests traduits dans les règles de l’art et validés au

regard des versions originales sont trop peu nombreux. S’il parait aberrant de tester une

personne illettrée avec un test de Wisconsin ou Trail making test, cela devient encore plus

aberrant d’imaginer ces mêmes tests proposés à une personne de bas niveau d’éducation et ne

parlant pas, ou mal, le français.

L’influence de la culture est aussi, voire plus importante, que l’effet du niveau

d’études sur les performances cognitives. En pratique clinique, au moment de réaliser le bilan

cognitif d’un sujet âgé, analphabète, issu de l’immigration et ne parlant pas français, nous

nous heurtons rapidement, au problème de la compatibilité des tests avec les origines

culturelles de notre patient. Un questionnaire ne renvoie pas aux mêmes types de réponses

suivant que notre patient soit d’origine européenne ou maghrébine. Suivant l’origine

ͳʹ͹

culturelle, certaines questions peuvent sembler très intrusives. Un sujet peut rapidement se

sentir jugé. Prenons l’exemple de certaines questions posées dans le cadre de nos études et qui

abordent des thématiques culturellement « taboues ». Parmi les données recueillies, nous

posons la question de la consommation d’alcool. Ainsi, lorsque nous sommes face à un

participant, dont la religion et les traditions interdisent la consommation d’alcool, celui-ci, par

peur d’être jugé, préférera donner une réponse qui lui paraitra « socialement correcte ». Par

ailleurs, afin de contourner ce biais dû à la culture, on peut privilégier des outils qui font appel

à un support imagé. Cependant, ceux-là aussi sont influencés par la culture, puisque, certains

items nécessitent d’être changés d’un pays à l’autre. Par exemple, aux épreuves de

dénomination, l’image d’un piano est facilement reconnue dans certaines cultures, mais, elle

peut ne pas l’être dans d’autres. Ainsi, il est essentiel de tenir compte de cet élément dans

l’interprétation des scores, car, toute la difficulté réside dans le fait de distinguer ce qui est de

l’ordre de la culture de ce qui est de l’ordre d’un réel déficit. Enfin, si la situation d’évaluation

peut être vécue différemment suivant que la personne soit de haut ou de bas niveau d’études,

elle peut également être perçue différemment en fonction de l’origine culturelle du patient.

Dans certaines cultures, copier une figure, rappeler des mots…peut n’avoir aucun sens ;

retirant tout intérêt du sujet pour l’évaluation, ce qui peut être à l’origine d’une moindre

motivation et d’un moindre investissement pour réaliser correctement les tests ; ce qui pose,

encore une fois, la question de la validité des scores. Plusieurs études, notamment, nord-

américaines (e.g. Berry et al., 2011), comparent les performances cognitives, d’individus issus

de différentes communautés, montrant de meilleures scores chez les populations dites

« caucasiennes » par rapport aux populations « afro-américaines » ou « hispaniques ». Mais,

au vu de l’influence de la culture sur les scores aux tests, il n’est pas surprenant que les sujets

n’appartenant pas à la culture d’où est issu le test, soient habituellement moins performants.

ͳʹͺ

 Pour cette raison, dans la lignée de ce travail, il nous parait important d’investir ce

domaine. Au cours de cette thèse, une batterie de quatre tests ont été traduits en arabe

dialectal marocain et adaptés culturellement, afin de constituer un outil simple utilisable en

consultation mémoire ou en gériatrie pour les sujets âgés illettrés ou analphabète ne parlant

pas français. Ces outils sont : le MMSE, l’IST, l’épreuve de fluence catégorielle alternée, et le

TNI-93. Hormis l’IST, certaines adaptations ont été apportées aux tests:

x Pour le MMSE, les items d’orientation dans l’espace ont été modifiés puisque nous

avons remplacé le département par le pays et le rappel des trois mots a également été

changé puisque « citron », qui a un double sens en arabe, a été remplacé par « banane ».

Le calcul a été facilité et adapté aux activités de la vie quotidienne. La soustraction se fait

de trois en trois et est présentée comme étant une opération financière : le sujet doit

imaginer qu’il a 20 euros (ou tout autre type de monnaie en fonction du pays dans lequel

vit le sujet d’origine marocaine) et qu’il doit nous en donner 3 ; nous lui demandons

alors, combien d’argent il va lui rester et ainsi de suite jusqu’à réaliser cinq soustractions.

En ce qui concerne le langage, l’item de répétition a été modifié en respectant

relativement le sens de la « phrase ». L’item « Fermez les yeux » qui nécessite des

capacités de lecture, a été remplacé par l’image des yeux fermés et il est demandé au

sujet de mimer ce qu’il voit. L’écriture de la phrase étant impossible, nous demandons

alors au sujet de se présenter, le but étant de l’amener à formuler une phrase complète.

Enfin, les praxies visuo-constructives sont évaluées par la construction d’une figure

simplifiée à l’aide de petits bâtons et non plus par la copie nécessitant l’utilisation d’une

feuille et d’un crayon.

x Pour l’épreuve de fluence catégorielle alternée, nous avons choisi des catégories en

arabe permettant une fluence plus riche dans la langue : les légumes et les meubles.

ͳʹͻ

 x Pour le TNI-93, nous avons changé certaines images afin de l’adapter culturellement.

Par exemple, nous avons remplacé la guitare par le luth. Aussi, la catégorie « moyen de

transport » étant difficile à traduire, nous l’avons remplacée par la catégorie « métier ».

Ces tests ont fait l’objet d’une traduction puis d’une rétro-traduction. Du fait de cette

traduction rigoureuse, on peut concevoir que ces tests soient administrés au patient sous la

supervision du psychologue, avec l’aide d’un membre de l’équipe soignante (infirmier, aide-

soignant, secrétaire…) voire, un membre de la famille parlant marocain. L’objectif

maintenant est de tester les propriétés diagnostiques de cette batterie au sein de cette

population. Pour cela, nous collaborons avec le Centre Mémoire de Ressources et de

Recherches de Bordeaux afin de constituer un groupe de taille suffisante pour étudier cette

question. A ce jour, 25 sujets ont été vus. L’étude se poursuit actuellement.

Enfin, la collaboration active avec l’Institut National de Nutrition et Sciences

Médicales de Mexico comptant une file active importante de patients venant consulter pour

une plainte mnésique, parmi lesquels nombre d’entre eux sont peu scolarisés, nous laisse

envisager l’opportunité de nous intéresser aux outils pragmatiques, mis au point localement,

comme la batterie mexicaine NEUROPSI qu’il semblera important de valider au regard

d’outils standards.

ͳ͵Ͳ

 Ce travail de thèse a donné lieu aux publications suivantes

- Mokri, H., Meillon, C., Helmer, C., Bouisson, J., Barberger-Gateau, P., Dartigues, J.F.,
Amieva H. Is dementia prediction better with age and educational level corrections? The
PAQUID cohort study. (Soumis-JAGS)
- Mokri, H., Matharan, F., Peres, K., Dartigues, J. F., Dubois, B., Amieva, H. Le test des
gobelets : validité dans la détection de la maladie d’Alzheimer et normes en population
générale. (In Press-Revue Neurologique)
- Mokri, H., Ávila-Funes, J.A., Meillon, C., Gutiérrez Robledo, L. M., Amieva, H. (2013)
Normative data for the Mini Mental State Examination, the Free and Cued Selective
Reminding Test and the Isaacs Set Test for elderly Mexican population: The Coyoacán cohort
study. The clinical Neuropsychologist, 27(6):1004-1018
- Mokri, H., Ávila-Funes, J.A., LeGoff, M., Ruiz-Arregui, L., Gutiérrez Robledo, L. M.,
Amieva, H. (2012). Self-reported reading and writing skills in elderly who never attended
school influence cognitive performances: results from the Coyoacán cohort study. J Nutr
Health Aging, 16(7):621-4.

Autres publications
- Amieva, H., Mokri, H., Le Goff, M., Meillon, C., Jacqmin-Gadda, H., Foubert-Samier, A.,
Orgogozo, J.M., Stern, Y., Dartigues, J.F. Compensatory mechanisms in higher-educated
subjects: a study of 20 years of cognitive decline. (Soumis-Brain)
- Rullier, L., Matharan, F., Barbeau, E., Mokri, H., Bergua, V., Dartigues, J. F., Peres, K.,
Amieva, H. Test du DMS 48: Normes et propriétés de détection en population générale.
(Soumis – Gériatrie et Psychologie Neuropsychologie du vieillissement)

ͳ͵ͳ

 Ce travail de thèse a donné̗ lieu aux communications orales et affichées suivantes :
Communications orales

- Mokri, H. Evaluación neuropsicológica del adulto mayor de baja escolaridad. 2° Congreso

Anual de la Sociedad de Geriatras de México, México DF, 23 Aout 2013.

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