Ministerul Sănătății Muncii și Protecției

Sociale Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
”Nicolae Testemiţanu ”
Clinica Boli Infecțioase la Copii

Lector: asistent universitar Știrbu Tatiana

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele, prenumele, vîrsta pacientului: Pușcaș Alexei, 5 ani

Diagnosticul clinic: Gripa .
Encefalopatie toxiinfecțioasă gr.1

Curator: Bînzari Elena, anul VI, gr.1316

Nota:
 I. DATE GENERALE
Numele, Prenumele pacientului: Pușcaș Alexei
Vârsta: 5 ani
Școala: Nu frecventează grădinița
Domiciliul: mun. Chișinău, Botanica, strada V.Crucii 22-239
Data şi ora spitalizării: 11.01.2019
Diagnosticul de trimitere: IRVA.Otită acută
Diagnostic la internare: IRVA.Otită acută
Diagnosticul clinic: Gripa. Encefalopatie toxiinfecțioasă gr.1

II. ACUZELE LA INTERNARE

Sdr febril: 36,9 grade Celsius (după administrarea de antipiretice)
Sdr. dolor: dureri localizate la nivelul nazofaringelui și a conductului auditiv bilateral
Sdr. neurotoxic: somnolență , agitație psihică, fotofobie, apatie,iritabilitate,inapetență,astenie,cefalee

III. ACUZELE BOLNAVULUI ÎN ZIUA CURAȚIEI

(2-a zi de boală)
Sdr. febril : 38,0 grade Celsius
Sdr. dolor: dureri localizate la nivelul nazofaringelui, odinofagie, dureri la nivelul conductelor auditive
bilateral.
Sdr. neurotoxic: astenie, fatigabilitate,somnolența, inapetență,apatie, iritabilitate.

IV. ISTORICUL BOLII ACTUALE

Se considera bolnav de pe data de 10.01.19, cînd prima data, ziua, a apărut cefalee, apoi febră înaltă
39-40 grade Celsius, tuse repetate,agitație psihică,inapetență, iritabilitate.I s-a administrat sirop Ibufen
- 5ml și Paracetamol 125mg în supozitorii la domiciliu.Mama a solicitat serviciul de AMU. Copilul a
fost transportat spre Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase pentru Copii pentru diagnostic și
tratament.

V. ANAMNESTICUL EPIDEMIOLOGIC
Contact cu bolnavi infecțioși neagă. Vaccinările nu s-au făcut toate conform Programului Național de
Vaccinări. Contact cu bolnavi de tuberculoză neagă.

VI. ANAMNESTICUL VIEŢII

Nascut la termen - 40 saptamâni, II -a naștere, II-a sarcină cu greutatea de 3300g. Dezvoltarea neuro-
psihică și fizică conform vîrstei.Condițiile de viață satisfăcătoare.
Antecedente patologice: Boli suportate: amigdalite, bronsite, bronhopneumonii, IRA.
Premorbidul neurologic - epilepsie simptomatică,convulsii febrile.
Sub evidența medicului neurolog și psihiatru.

VII. ANAMNESTICUL ALERGOLOGIC

Prezintă recții alergice la produsele chimice de uz casnic.
Intoleranță la vaccinuri, din care cauză după vîrsta de 2 luni i-au fost contraindicate.

VIII. DATE OBIECTIVE ÎN ZIUA CURAȚIEI

A. EXAMEN GENERAL
Starea generală: gravitate medie
Temperatura: 38,0 grade Celsius, transpirații - lipsesc
Conștiința: clară
Poziția bolnavului: active
Constituția: astenic, masa corpului 18kg
Tegumentele: culoarea palidă, elasticitatea - păstrată, pielea uscată;
Erupţii cutanate, leziuni de grataj, ulcere, cicatrice, pigmentare, steluțe vasculare, prurit - absente;
Mucoasele: culoare – roz-pale. Sclere: nu sunt injectate, conjunctive: roze, fără hiperemie, membrane
albicioase sau secreții purulente. Mucoasa orofaringelui – hiperemiata. Amigdalele – hipertrofiate
gradul 1-2 hiperemiate, fără depuneri.Granulația peretelui posterior a faringelui.
Părul – blond, cu luciu, nu e fragil, fără regiuni de alopecie; unghiile – semiovale, roz-pale, puls
capilar absent;
Ţesutul conjunctivo-adipos: Starea de nutriție: satisfăcătoare. Grosimea plicii adipose-cutanate
deasupra spatiului Traube 1 cm. Elasticitatea pielii la nivelul plicii ombilicale păstrată.
Edeme: absente
Sistemul muscular: dezvoltarea satisfăcătoare (corespunde vârstei);
Tulburări de dezvoltare musculară (atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze, paralizii) – absente.
Sistemul osteo-articular:
Dureri la percuția oaselor, deformări – absente
Articulațiile: forma pastrată, mișcări în volum deplin, indolore, fără tumefiere, fără hiperemie si
crepitații.
Capul: proportional; palparea și percuția deasupra orbitelor, sinusurilor maxilare, proceselor
mastoid – indolore; fontanelele – închise.
Gîtul: proportional, fără edem; pulsația vaselor sangvine, tumefacții – absente.
Ganglionii limfatici periferici: nu se palpează.
Glandele salivare: parotide, sublinguale – nu se palpează, submaxilare – se palpeaza, nedureroase.
Mușchii: bine dezvoltați, tonusul păstrat; indurații, dureri – absente.

B. APARATUL RESPIRATOR
Date subiective:
Obstrucția nazală, eliminări – absente. Dureri la baza nasului, în regiunea sinusurilor – absente.
Tuse uscată, preponderent nocturnă.
Date obiective:
Inspecţia:
Respirația nazală liberă, aripile nazale nu participă în actul de respirație.
Herpes labial, secreții nazale – absente.
Toracele: forma normală, respirații profunde, ritmice, FR 22/min. Tirajul cutiei toracice - absent.
Palpaţia: elasticitatea toracelui păstrată, palparea nedureroasă.
Freamătul vocal – din ambele parti, în regiuni simetrice este uniform.
Percuţia
Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor în zonele simetrice ale cutiei toracice- clar;
Auscultaţia:
Murmur vezicular aspru pe toata aria pulmonara, raluri absente.
Bronhofonia pe regiuni simetrice se ausculta uniform.

C. APARATUL CARDIOVASCULAR
Date subiective: dureri, palpitații – absente.
Date obiective:
Inspectia: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor, reţeaua venoasă – absente;
Ghebul cardiac, şocul cardiac, pulsaţia epigastrică – absente;
Palpatia: şocul apexian (spatiul intercostal IV, pe linia medioclaviculara stingă, lăţimea 2 cm2, înalt,
rezistent, ritmic, sincron cu pulsul); semnul „torsului pisicii” – absent.
Pulsul la nivelul arterelor: temporală, carotidă, brahială, cubitală, radială, femurală, poplitee, tibială
posterioară, dorsalis pedis – prezent bilateral.
Pulsul pe artera radială – 110 băt/minut, simetric, amplitudine înaltă, ritmic, sincron.
Percuţia: limitele matităţii relative cardiace corespuzătoare vîrstei.
Auscultaţia: zgomotelor cardiace – clare, ritmice.
Frecventa cardiaca – 110 bat/min.
Sufluri cardiace si frotaţia pericardică – absente.

D. APARATUL DIGESTIV
Date subiective: nu prezinta acuze
Date obiective:
Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa - umedă, curată, roz-pala;
Ulcerații, afte, pete Filatov-Koplik, depuneri, semnul Moursou – absente.
Limba - saburală, umedă, modificări de relief – absente;
starea papilelor linguale – fără modificări patologice;
Gingii: roze, fără hiperemie, ulcerații, necroze.
Vălul palatin – mucoasa hiperemiata, depuneri granulare pe peretele posterior a faringelui.
Inspecţia abdomenului: forma cilindrica;
Modificari de volum absente, tulburări circulatorii (circulaţia colaterală) – absente;
Participa în actul de respiraţie;
Diastaza muşchilor drepţi abdominali – absenta; starea ombilicului – fara modificari patologice.
Palparea superficială a abdomenului: moale, indolor la palpare
Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko:
- colonul sigmoidian – cilindru, neted, nedureros, mobil;
- cecul – cilindru, neted, nedureros, mobil;
- partea terminală a ileonului – cilindru, neted, nedureros, mobil;
- colonul ascendent şi descendent – cilindru, neted, nedureros, mobil;
- colonul transvers – cilindru arcuit, neted, nedureros, mobil.
Percuţia abdomenului: indolor
Ascită, simptomul de balotare – absente.
Auscultaţia: se ausculta garguiment intestinal.
Ficatul: indolor, nu este marit.
Splina – nedureroasă, nu se palpează.
Pancreasul – nu se palpează.

E. APARATUL URO-GENITAL
Date subiective: dureri lombare, în regiunea suprapubiană - absente.
Micțiuni libere, indolore.
Date obiective:
Inspecţia: edeme periorbitale, gambiene - absente;
Palparea: rinichii nu se palpează;
Percuția: Semnul Giordano – Pasternaţki – negativ bilateral.
Urina: galbena, transparenta, fara mucus, fara puroi, fara sediment.

F. SISTEMUL ENDOCRIN
Sete, poliurie, apetit exagerat/scăzut, alimentație exagerată/scăzută, prurit tegumentar/anal –
absente.
Furunculoza, hiperpigmentare, pilozitate – absente.
Starea glandei tiroide – fără modificări patologice;

G. SISTEMUL NERVOS
Starea psihică: contactul cu bolnavul, dispoziția în normă. Iritabilitate, apatir, euforie – absente.
Somnul nedereglat. Mersul normal.
Sfera senzitivă: miros, văz, auz – fără modificări patologice. Nistagm, strabism – absente.
Dureri pe parcursul nervilor – absente.
Semne de iritație a meningelui (Kernig, Brudzinskii, redoare occipitală) – negative.
Convulsii- febrile.Epilepsie simptomatică.

X. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
În baza:
ACUZELE LA INTERNARE (Sdr. febril: 36,9 grade Celsius; Sdr. dolor: dureri localizate la nivelul
nazofaringelui și a conductelor auditive bilateral;
sdr.neurotoxic:somnoleța,inapetență,astenie,apatie, iritabilitate,cefalee)
ACUZELE BOLNAVULUI ÎN ZIUA CURAȚIEI (2-a zi de boală) (Sdr. dolor: dureri localizate la
nivelul nazofaringelui, odinofagie, dureri la nivelul conductelor auditive bilateral; Sdr.febril:febra-
38,0 grade Celsius; Sdr. neurotoxic: somnolența,inapetenta,iritabilitate, apatie)
ISTORICUL BOLII ACTUALE: (Se considera bolnava de pe data de 10.01.19, cînd prima data,
ziua, a apărut cefalee, apoi febă înaltă 39-40 grade Celsius, tuse repetate,manifestari de intoxicație
generală). I s-a administrat sirop Ibufen -5ml și supozitoriu Paracetamol 125mg.
Mama a solicitat serviciul de AMU. Copilul a fost transportat spre Spitalul Clinic Municipal de
Boli Contagioase pentru Copii pentru diagnostic și tratament.
EXAMEN GENERAL (Mucoasa orofaringelui – hiperemiata. Amigdalele – hipertrofiate gradul 1-2,
hiperemiate, cu depuneri granulare pe peretele posterior a faringelui.Glandele submaxilare – se
palpeaza, nedureroase)
Stabilim diagnosticul prezumtiv de IRVA . Gripa.
 XI. PLANUL DE INVESTIGAȚII DE LABORATOR ȘI
INSTRUMENTALE
 Analiza generală a sîngelui (leucocitoză cu deviere spre stînga, VSH accelerat)
 Analiza generală a urinei (norma)
 Analiza biochimică a sîngelui (ALAT,ASAT, alfa-amilaza, urea, creatinine, ionograma –Na,
Ca, K, Cl )
 Frotiu din nazofaringe , cultura si antibioticograma
 Consultatia medicului ORL(angini în anamneză, semen locale de Amigdalită cronică )
 Consultatia medicului pediatru (excluderea patologiilor concomitente)
 Consultația neurologului(epilepsia simptomatică în anamneză)

XII. REZULTATELE CU CONCLUZII

ANALIZA GENERALĂ A SÎNGELUI 11.10.19

Hb – 110 g/l
Eritrocite – 4,05 x 1012/l
Indice de culoare – 0,86
Hematocrit – 41.0%
Trombocite – 286 x 109/l
Leucocite – 22 x 109/l
Neutrofile segmentate – 67 %
Limfocite – 18 %
Monocite – 10%
VSH – 15 mm/h

Concluzie: Leucocitoza cu deviere spre stinga,VSH accelerat.

EXAMENUL BIOCHIMIC AL SÎNGELUI 11.01.19

Ureea- 3,91 mmol/l
Creatinina - 62,1 mmol/l
Bilirubina totală- 9,1 mcmol/l
Bilirubina liberă -9,1 mcmol/l
ALAT -12,0 u/l
ASAT - 29,5 u/l
A-amilaza -19,0 u/l

Concluzie: Indici în limitele normei

EXAMENUL SUMAR AL URINEI 11.01.19
Culoarea – galbenă
Densitatea – 1020
Reactia – acidă
Transparenta – transparenta
Proteine –negativ
Glucoza – negativ
Bilirubina – negativ
Corpi cetonici – negativ
Nitrați – negativ
Urobilinoizi – negativ
Epiteliu plat – 1-2 în c/v
Leucocite – 2-3 în c/v
Eritrocite – 0 în c/v
Cilindri – negativ
Săruri – negativ

Concluzie: modificări patologice nu s-au depistat.

XIII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Semnele Gripa Paragripa Adenoviroza
Agentul etiologic Virusul gripal -A,B,C Virusul paragripal-5 Adenovirus -49
seroviante serovariante
Perioada de De la câteva ore-3 2-7 zile 4-14 zile
incubație (zile) zile
Debut boil Acut, insidios Acut Acut
Evoluția Acută Subacută Trenantă
Sindromul clinic Toxic Catar respirator Catar respirator
predominant
Sindromul toxic Pronunțat Slab pronunțat sau Moderat
moderat
Durata intoxicației 2-5 zile 1-3 zile 8-10 zile
(zile)
Febra 39 și mai mult, 37-38 38,5-39
Plate fi sufebrilă
Semene de catar Moderate ,la a 2-3 zi Prezente evident din Prezente puternic
respirator a bolii primele zile a bolii din prima zi a bolii
,voce răgușită (component
exudativ-cataral)
 Semnele Gripa Paragripa Adenoviroza
Rinita Obstrucție Obstrucție nazală, Secreție nazală
nazală,senzație de senzație de nas seroasă abundentă.
nas înfundat, secreții înfundat Obstrucția nazală se
seroase, apoi instalează brusc.
mucopurulente in
50% cazuri

Tusea Seacă , chinuitoare, Seacă , lătrătoare, se Productivă

cu dureri poate menține timp
retrosternale, până îndelungat (până la
la a 7-10a zi a 12-21 zile)
bolii,din a 3-a zi -
productivă
Mucoasa Hiperemiată Hiperemiată Hiperemiată
orofaringiană moderat moderat moderat, hiperplazia
foliculilor

Auscultativ în Lipsesc.În bronșita- Lipsesc Lipsesc. În bronșita-

pulmoni raluri uscate raluri uscate
diseminate diseminate
Sindromul Traheită Laringită, Rinofaringită,
respirator prevalent Laringită laringotraheită conjunctivită și/sau
stenozantă (crup) tonsilită
Tumefierea Lipseste Retrooccipitali și Poliadenopatie
ganglionilor submandibulari
limfatici rareori submaxilari
Hepatomegalie Lipseste Lipseste Se poate întîlni

XIV. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV

În baza: ACUZELE LA INTERNARE (Sdr febril: 36,9 grade Celsius, după administrarea de
anteperetice;Sdr. dolor: dureri localizate la nivelul nazofaringelui,a conductelor auditive bilateral);
sdr. neurotoxic- cefalee,astenie, apatie ,iritabilitate, inapetență,fotofobie,agitație
 psihică,somnolență;) ACUZELE BOLNAVULUI ÎN ZIUA CURAȚIEI (2-a zi de boală) (Sdr. Dolor:
dureri localizate la nivelul nazofaringelui, odinofagie; Sdr. Febril -38.0 grade celsius;
Sdr.neurotoxic-somnolența, astenie , inapetență,iritabilitate, apatie, cefalee,agitație psihică);
ISTORICUL BOLII ACTUALE: (Se considera bolnav de pe data de 10.01.19, cînd prima data, ziua,
a apărut cefalee, apoi febră înaltă-39-40 grade Celsius, tuse repetate,convulsii febrile în
anamneză,epilespsie siptomatică); EXAMEN GENERAL (Mucoasa orofaringelui – hiperemiata.
Amigdalele – hipertrofiate gradul 1-2, hiperemiate, cu depuneri granulare pe peretele posterior a
faringelui); ANALIZA GENERALĂ A SÎNGELUI 11.01.2019 Leucocite – 22 x 109/l,VSH – 15
mm/h; Stabilim diagnosticul clinic de Gripa . Encefalopatie toxiinfecțioasă gr.1

XV. PLANUL DE TRATAMENT

Tratamentul administrat:
TRATAMENT NEMEDICAMENTOS
Regim la pat 3-4 zile + 2 zile după cedarea febrei
Igiena cavității bucale-(clătituri cu bicarbonat de sodiu 2%)
Aport suficient de lichide în doze fracționate.
Dieta cu alimente bogate in vitamine

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Antipiretice/Anelgezice (febra 38,5 - 39)
Sol Metamizol 50%- 0,1ml/an. i.m
Sol. Difenhidramină 1%- 0,1ml/an. i.m
Sol. Papaverină 2% - 0,1ml/an i.m.
Sau
Ibuprofen 5-10 mg/kg (doza unică)- per os Sau
Paracetamol 500mg -10-15mg/kg (doza unică) per os

Antivirale
Oseltamivir 12mg/ml (suspensie orală)- 45 mg de 2 ori/zi - 5 zile

Antitusive
Pertusină 5-10 ml(1-2 lingurițe) x 3ori/zi - 5 zile

Anticonvulsivante (la necesitate)

Diazepam 0,5%- 0.1-0.2 ml/an (doza unică)

Vitamine
Acid ascorbic 50-100 mg de 2-3 ori/zi -5 zile

XVI. AGENDELE
11.01.19
Starea generală de gravitate medie.
Acuzele: slăbiciuni generale, somnolență, inapetență,adinamic,apatic.
Obiectiv: febra 38.0 grade Celsius
Aparatul respirator: murmur vezicular pe toată aria pulmonara, raluri nu se auscultă, FR=20/min.
Aparatul cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, clare. Puls=100 bat/min.
Sistemul digestiv: abdomenul moale, indolor. Ficatul și splina nu se palpează.
Aparatul urogenital: semnul Giordani negativ bilateral, micțiuni indolore, libere.
Se recomandă continuarea tratamnetului conform foii de indicații.

14.01.19
Starea generală a copilului fară agravare, afebril la moment.
Acuzele: slăbiciuni generale, copilul apatic, adinamic, somnolent.
Obiectiv: febra 37.8 grade Celsius
Aparatul respirator: murmur vezicular pe toată aria pulmonara, raluri nu se auscultă, FR=20/min.
Aparatul cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, clare. Puls=124 bat/min.
Sistemul digestiv: abdomenul moale, indolor. Ficatul și splina nu se palpează.
Aparatul urogenital: semnul Giordani negativ bilateral, micțiuni indolore, libere.
Se recomandă continuarea tratamnetului conform foii de indicații.
15.01.19
Starea generală de gravitate medie.
Acuzele: slăbiciuni generale,puseuri febrile dese pe parcursul zilei
Obiectiv: febra 38.0 grade Celsius la moment
Aparatul respirator: murmur vezicular pe toată aria pulmonara, raluri nu se auscultă, FR=24/min.
Aparatul cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, clare. Puls=118 bat/min.
Sistemul digestiv: abdomenul moale, indolor. Ficatul și splina nu se palpează.
Aparatul urogenital: semnul Giordani negativ bilateral, micțiuni indolore, libere.
Se recomandă : administrarea sup.Paracetamol i/r, aport de lichide, dezbrăcarea și racirea copilului,
termometria în continuare.

16.01.19
Starea generală de gravitate medie, cu tendință spre ameliorare.
Acuzele: slăbiciuni generale.
Obiectiv: febra 36.7 grade Celsius
Aparatul respirator: murmur vezicular pe toată aria pulmonara, raluri nu se auscultă, FR=21/min.
Aparatul cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, clare. Puls=108 bat/min.
Sistemul digestiv: abdomenul moale, indolor. Ficatul și splina nu se palpează.
Aparatul urogenital: semnul Giordani negativ bilateral, micțiuni indolore, libere.
Se recomandă continuarea tratamentului conform foii de indicație.

XVII. PROGNOSTICUL
Este favorabil.

XVIII. EPICRIZA
Pacientul Pușcaș Alexei a fost internat pe data de 11.01.2019 în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase
pentru Copii cu urmatoarele acuze: astenie,cefalee,apatie, iritabilitate ,febra 39-40,durere la nivelul
orofaringelui cu prezența odinofagiei și durerii la nivelul conductelor auditive bilateral. Obiectiv s-a
stabilit: mucoasa faringiană hiperemiată; hipertrofia și hiperemia amigdalelor palatine -gr 1-2;
depuneri granuloase la nivelul peretelui posterior a faringelui. S-a afectuat examenul paraclinic:
analiza generală a sîngelui (Leucocite-22 x 109/l VSH - 15 mm/h), analiza generală a urinei, examenul
biochimic a singelui – fără midificări patologice.
S-a stabilit diagnosticul de Gripa.Encefalopatie toxicoinfecțioasă gr.1
S-a administrat urmatorul tratament:
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Antipiretice/Anelgezice (febra 38,5 - 39)
Sol Metamizol 50%- 0,1ml/an. i.m
Sol. Difenhidramină 1%- 0,1ml/an. i.m
Sol. Papaverină 2% - 0,1ml/an i.m.
Sau
Ibuprofen 5-10 mg/kg (doza unică)- per os Sau
Paracetamol 500mg -10-15mg/kg (doza unică) per os

Antivirale
Oseltamivir 12mg/ml (suspensie orală)- 45 mg de 2 ori/zi - 5 zile

Antitusive
Pertusină 5-10 ml(1-2 lingurițe) x 3ori/zi - 5 zile

Anticonvulsivante (la necesitate)

Diazepam 0,5%- 0.1-0.2 ml/an (doza unică)

Vitamine
Acid ascorbic 50-100 mg de 2-3 ori/zi -5 zile

Pacientul s-a externat pe data de 19.01.19 cu următoarele recomandări:

Limitarea maximal posibil a contactului cu persoane bolnave de infecții acute respiratorii
Evitarea contactului cu produse biologice a persoanelor bolnave (saliva, strănut, tuse)
Creșterea imunității prin vitaminoterapie (fructe, legume)
Evitarea suprarăcelii