CERERE PRIVIND STABILIREA SUMEI REPREZENTÂND TIMBRUL 
DE MEDIU PENTRU AUTOVEHICULE 
 
Subsemnatul/Subscrisa ................................................................................................................... 
(numele  şi  prenumele  persoanei  fizice/denumirea  contribuabilului),  cu  domiciliul  fiscal  în 
localitatea ............................................, str. ........................................................  nr. ....., bl. .......,  
sc.  ......,  ap.  .......,  județul/sectorul  ........................................,  având  C.N.P./C.I.F. 
.............................................,  în  temeiul  prevederilor  art.  4  din  Ordonanța  de  urgență  a 
Guvernului nr. 9/2013 privind timbrul de mediu pentru autovehicule, solicit/solicităm calculul 
sumei  reprezentând  timbrul  de  mediu  pentru  autovehiculul  categoria  ........,  marca 
................................................................,  tipul/varianta  ......................................................, 
echipat  cu  motor  cu  aprindere  prin  scânteie/cu  aprindere  prin  comprimare,  fabricat  în  anul 
............,  având  serie  şasiu/număr  de  identificare  .............................................................număr 
de  omologare....................................................,  seria  cărții  de  identitate  ................. 
.................................. . 
 Anexez/anexăm, în copie şi original, următoarele documente : 
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................... 
      
   Solicitantul/Reprezentantul legal al contribuabilului, 
                      ...................................................... 
                                       (numele şi prenumele) 
 
                                             Semnătura 
                                  ............................. 
                                               L.S. 
                                  ............................. 
                                               Data 
                                  ............................. 
 
     
 
 
cod 14.13.02.50/c